ORIGINAL

SURAT PERINTAH
UNTUK MELAKSANAKAN ISOLASI MANDIRI

Rumah Sakit Mayapada Hospital Menyatakaan Pasien :

Nama Lengkap : Ayu Bulan Ganesya
Nik : 3175024804900007
Alamat : Jl. Tebet timur dalam III E No. 44, Kel. Tebet timur kec. Tebet, Jakarta Selatan

Setelah Pemeriksaan PCR-SARS-Cov-2 (Covid-19) Dilakukan Terhadap Pasien Yang Disebut

Di Atas Dan Hasil Dinyatakan Positif.
Maka Pihak Kami Selaku Rumah sakit Pemeriksa Dan yang Mengeluarkan Hasil Tersebut
Menghimbau Pasien Untuk Bersedia :
 Selama 14 Hari Kedepan Harus Melaksanakan Isolasi Mandiri Di Rumah Atau Di Tempat
Karantina Terdekat
 Berhenti Beraktivitas Di Lingkungan Umum Selama Isolasi Mandiri Dilakukan
 Bersedia Test Pcr-Sars-Cov-2 Minimal 10 Hari Setelah Isolasi Di Lakukan.
 Bersedia Menandatangani Surat Pernyataan Bersedia Isolasi Mandiri Yang Diberikan Oleh
Pihak Rumah Sakit.

Demikian Perintah Ini Di Buat Dengan Sebenar-Benar Nya.

Jakarta, 29 Maret 2021

Diotorisasi Oleh,

( Dr. Intan Fransiska )

Jl. H. R. Rasuna Said No No.Kav C-17, RW.5, Karet Kuningan, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah
Khusus Ibukota Jakarta 12940