RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Jl. A. Yani No. 2 By Pass

Jakarta Pusat – 10510
Telp. (021) 4211911 Fax. 4211913

FORMULIR IZIN

Kepada :
Dari : Lantai 2

Perihal Permohonan izin tindakan/pemberian obat non standar/alkes non standar/obat mahal di RSPJ
Permohonan izin tindakan di RSPJ/RS Lain
Permohonan konsul dokter (konsulen bebas)/konsul dokter di RSPP/RSPJ/RS Lain
Permohonan izin pindah kelas perawatan/menempati kelas yang tidak sesuai haknya

Dengan ini kami sampaikan bahwa pasien a.n.

Nama JOHNY KAOTJIL

Anak/Istri/Suami dari

Nomor Pekerja/Nomor Polis dan Golongan

Nomor File 0310196613

Tgl. Lahir

Kelas/Ruang perawatan/Poliklinik Rawat Inap Lt. 2

Perusahaan Penanggung PENSIUNAN PERTAMINA (KAPITASI)

Diagnosis Syok sepsis perbaikan

Retensi secret ec pneumonia, ARDS

long term mechanical ventilation

Post SNH lama

BPH dengan retensi urin post sistostomi

Resume Medis On trakeos, masih banyak dahak (+) gagal weaning

Rencana Tindakan Resfar 1x5 g selama perawatan

Tanggal Tindakan/Pelaksanaan Pemberian 3 Juni 2023

Anestesi General/Lokal (bila operasi) -

Alasan TIndakan/Alasan Konsul/Alasan Pemberian Terapi

Obat/Alasan Pemeriksaan/Alasan Pindah Kamar

Rencana Tindak Lanjut Prognosis Dubia

Dokter Konsulen Yang Menangani dr. Merlynda, Sp.PD

Rumah Sakit Yang Dituju RSPJ

 Estimasi Biaya 1. Rp. 218.681

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 2 Juni 2023

Rumah Sakit Pertamina Jaya

Dokter yang merawat

dr. Merlynda, SpPD/dr. algi