TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen Revisi Halaman

HPK/011/RSUDCil 0 1/3
Ditetapkan oleh
Standar DIREKTUR
Prosedur
Operasional Tanggal Terbit
2 Januari 2018
dr. Netty Siahaan, M.K.M. MARS
NIP. 196104241987112001
Informed consent adalah penentuan pengambilan keputusan tentang pelayanan
Pengertian yang di butuhkan oleh pasien Rumah Sakit yang diberikan oleh dokter atau
perawat kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang mengandung resiko.
Agar pasien/keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk dapat
Tujuan
mengambil keputusan atas terapi atau tindakan yang akan dilakukan.

1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

Nomor 002.03/SK-RSUDCil/VII/2018 Tentang Pelayanan Rumah Sakit
Kebijakan
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing Nomor
001.03/SK-RSUDCil/VII/2018 Tentang Hak Pasien dan Keluarga

1. Petugas dokter, perawat dan bidan menyapa pasien dan memperkenalkan diri.
2. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya diberi formulir
Informed consent untuk dibaca dan dipahami.
3. Tindakan yang memerlukan informed consent :
 Pencabutan Gigi Dewasa

Prosedur  Tindakan Ortho Dengan Pencabutan

 Tindakan Pembuatan Protesa
 Tindakan Endodontik
 Pemasangan Spiral
 Pencabutan Spiral
 Pengambilan/Sampling Biopsi Endometrian Atau Cervix
 TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Standar Prosedur No. Dokumen Revisi Halaman

Operasional HPK/011/RSUDCil 0 2/3
Prosedur
 Pemasangan Pessarium
 Pencabutan Pessarium
 Pungsi Pleura
 Pungsi Cairan Asites
 Pungsi Sendi
 Injeksi Intratikular
 Pasang Ngt
 Pasang Foley Cetheter
 Ektraksi Korpus Alienum
 Operasi Katarak
 Insisi Hordeolum
 Ekstirpasi Kalazion
 Avulsi Pteregium (Bar Sclera)
 Avulsi Pteregium Dengan Konungtival Limbal Graft
 Irigasi Mata
 Repair Ruptur Palpebra
 Repair Ruptur Konjungtiva
 Ektirpasi Tumor Dan Kista
 Infus (Pemasang)
 Hecting
 Pemasangan Dower Catheter
 Pemasangan Ngt Ogt
 Cross Excisi
 Intubasi
 Inhalasi
 Ekstraksi Kuku
 Rjp
 Wound Toilet
 Irigasi Mata
  Semua Jenis Pemberian Obat (Iv/Im) Tanpa Melalui Akses Infus

TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Standar Prosedur No. Dokumen Revisi Halaman

Operasional HPK/011/RSUDCil 0 3/3
 Kuratase

Prosedur  Induksi Persalinan

 Pengambilan/Sampling Darah Untuk Pemberian Label

1. Intalasi Gawat Darurat

2. Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Rawat Inap
4. Rawat Bersalin