TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen Revisi Halaman

011/RSUDCil 0 1/3
Standar Ditetapkan oleh
Prosedur DIREKTUR
Tanggal Terbit
Operasional
05 Agustus 2022
drg. Evi Marni Nasril,MKM
NIP197001291999032002
Informed consent adalah penentuan pengambilan keputusan tentang
pelayanan yang di butuhkan oleh pasien Rumah Sakit yang diberikan oleh
Pengertian
dokter atau perawat kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang
mengandung resiko.
Agar pasien/keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup untuk

Tujuan dapat mengambil keputusan atas terapi atau tindakan yang akan
dilakukan.

1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

Nomor 002.03/SK-RSUDCil/VII/2018 Tentang Pelayanan Rumah Sakit
Kebijakan
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
Nomor 001.03/SK-RSUDCil/VII/2018 Tentang Hak Pasien dan
Keluarga
Prosedur
1. Petugas dokter, perawat dan bidan menyapa pasien dan
memperkenalkan diri.
2. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan pelayanan yang akan
diberikan kepada pasien yang membutuhkan tindakan medis,
sebelumnya diberi formulir Informed consent untuk dibaca dan
dipahami.
3. Tindakan yang memerlukan informed consent :
 Pencabutan Gigi Dewasa
 Tindakan Ortho Dengan Pencabutan
 Tindakan Pembuatan Protesa
 Tindakan Endodontik
 Pemasangan Spiral
 Pencabutan Spiral
  Pengambilan/Sampling Biopsi Endometrian Atau Cervix

TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Standar
No. Dokumen Revisi Halaman
Prosedur
011/RSUDCil 0 2/3
Operasional
Prosedur  Pemasangan Pessarium
 Pencabutan Pessarium
 Pungsi Pleura
 Pungsi Cairan Asites
 Pungsi Sendi
 Injeksi Intratikular
 Pasang Ngt
 Pasang Foley Cetheter
 Ektraksi Korpus Alienum
 Operasi Katarak
 Insisi Hordeolum
 Ekstirpasi Kalazion
 Avulsi Pteregium (Bar Sclera)
 Avulsi Pteregium Dengan Konungtival Limbal Graft
 Irigasi Mata
 Repair Ruptur Palpebra
 Repair Ruptur Konjungtiva
 Ektirpasi Tumor Dan Kista
 Infus (Pemasang)
 Hecting
 Pemasangan Dower Catheter
 Pemasangan Ngt Ogt
 Cross Excisi
 Intubasi
 Inhalasi
 Ekstraksi Kuku
 Rjp
 Wound Toilet
  Irigasi Mata
 Semua Jenis Pemberian Obat (Iv/Im) Tanpa Melalui Akses Infus

TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Standar
No. Dokumen Revisi Halaman
Prosedur
011/RSUDCil 0 3/3
Operasional
 Kuratase

Prosedur  Induksi Persalinan

 Pengambilan/Sampling Darah Untuk Pemberian Label

1. Intalasi Gawat Darurat

2. Rawat Jalan
Unit Terkait
3. Rawat Inap
4. Rawat Bersalin