Ada / Tidak ada

HPK EP INSTRUMEN SURVEI Evidence Unit Terkait Keterangan Ada / Tidak ada versi paparan
HPK 1

Regulasi dan bukti tentang penerapan tentang hak dan

Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
1 keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) - d)
pada gambaran umum dan peraturan
peundangundangan
kewajiban pasien dan keluarga sesuai regulasi ,
meliputi : a. Panduan Pemberian Informasi
a) mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan
hak pasien. Admisi Rawat Inap Rawat inap, Loket, rekam medis Hak dan Kewajiban / Tanggung a. ada b. tidak ada c. ada
b) Menginformasikan pasien tentang hak-hak merek. Jawab Pasien b. Leaflet hak pasien
c) Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam c. Ttd general consent
keputusan tentang perawatan pasien.
d) Mendapatkan persetujuan (Informed Consent)

Bukti dokumen proses identifikasi penetapan pihak

yang diijinkan pasien untuk berpartisipasi dalam
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
2
pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Admisi Rawat Inap Rawat inap, Loket, rekam medis Panduan Penjelasan dan
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam a) Staf klinis.
pengambilan keputusan terkait perawatannya
Persetujuan Umum
b) Staf pendaftaran.
c) Pasien dan keluarga

Ada bukti dokumen proses persetujuan pasien tentang

informasi mengenai perawatan pasien yang dapat
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan diberikan keluarga/pihak lain termasuk situasi tertentu
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi (contoh : keadaan pasien kritis atau terkait penyakit Rawat inap, Loket, rekam medis, PEDOMAN Pelaksanaan
3 meluar) IGD Ruang khusus, Bersalin, Oka
apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran
kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa. a) Staf klinis.
b) Staf pendaftaran.
c) Pasien dan keluarga

Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang proses

dan peran dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka pasien dan keluarga dalam perawatan , meliputi TOR,
4 dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, Tim HPK Semua UNIT Pelayanan
keluarga dalam perawatan sertifikasi.
a) Kepala diklat.
b) Staf klinis.
Soal HPK untuk semua unit pelayanan

HPK1.1

Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan serta

menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan
1 proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam dan pelayanan perawatan. pendaftaran rm loket admisi form catatan edukasi terintegrasi
mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan a) Staf admisi.
b) Staf klinis.
c) Pasien/keluarga.

Bukti tentang dokumen pemberian informasi terkait

aspek perawatan dan tata laksana medis pasien
diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis
2 pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien. pendaftaran rm loket admisi form catatan edukasi terintegrasi
pasien
a) Staf admisi.
b) Staf klinis.
c) Pasien/keluarga.

Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi

mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang
di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap
pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap bahasa yang dipahami pasien.
3 pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa pkrs ruangan pelayanan akrilik tiap lantai, tv dukasi
- Lihat informasi mengenai hak dan tanggung jawab
yang dipahami pasien
pasien terpampang si area rumah sakit.
a) Staf admisi.
b) Pasien/keluarga.

HPK 1.2

a) Staf klinis.
b) Pasien/keluarga
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan
1 dengan memperhatikan harkat dan martabat pasien - Simulasi tentang pelaksanaan memberikan simulasi unit pelayanan foto/vidio
perawatan yang penuh penghargaan dengan
memperhatikan harkat dan martabat pasien

Bukti tentang identifikasi untuk menghormati

keyakinan spriritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya yang dianut pasien. unit pelayanan ranap, igd, icu, sk binroh, panduan/pedoman bimbingan
2 pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien unit rawat inap ruang khusus, ranap rohani
a) Staf klinis.
b) Pasien/keluarga

Ada bukti rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien

terhadap bimbingan rohani berupa :
1) Bukti kerjasama rohaniawan.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap 2) Bukti permintaan pelayanan rohani. unit pelayanan ranap, igd, icu,
3 bimbingan rohani 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani. unit rawat inap ruang khusus, ranap bukti bimbingan rohani, form

a) Staf klinis.
b) Pasien/keluarga

HPK 1.3

Ada bukti rumah sakit menjamin kebutuhan privasi

pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah
sakit.

Bukti implementasi rumah sakit menjamin kebutuhan

1 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di admisi admisi
perawatan dan pengobatan di rumah sakit
rumah sakit

a) Staf admisi
b) Staf klinis
c) Pasien/keluarga
panduan/pedoman privasi pasien

Bukti tentang pelaksanaan kerahasiaan informasi

pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan
2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan admisi pasien dan admisi
perundangan
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga
general consern
 Ada bukti rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait pemberian informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan
3 pasien terkait pemberian informasi admisi/loket
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga
general consern

Ada bukti rumah sakit memiliki proses untuk

memberikan pasien akses terhadap informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien ekases kesehatan mereka
4 terhadap informasi kesehatan mereka admisi/loket/costumer service
a) Staf klinis
b) Pasien /keluarga
general consern

HPK 1.4

Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan Regulasi tentang penetapan proses untuk mencatat
1 dan melindungi serta pertanggungjawaban terhadap scurity unit pelayanan pasien. Igd/poli/ra panduan/pedoman barang milik pasien
melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien
harta benda pasien

Ada bukti pasien mendapat informasi mengenai

tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah
2 sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka benda pribadi mereka scurity unit pelayanan pasien. Igd/poli/ra form barang milik pasien
Tempat penyimpanan barang milik pasien

HPK 1.5

Bukti penerapan proses untuk melindungi semua pasien

dari serangan fisik dan verbal
1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk scurity unit pelayanan form monitoring cctv
melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal
a) Staf terkait
b) Pasien/keluarga

Regulasi tentang populasi yang memiliki risiko lebih

2 Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko tinggi untuk mengalami serangan, misalnya : bayi, scurity unit pelayanan
lebih tinggi untuk mengalami serangan
pasien koma, pasien dengan kelemahan fisik
panduan/pedoman kekerasan fisik

Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah

Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil/terisolasi/rawan, seperti : pengawasan
3 scurity unit pelayanan
terpencil berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam
kunjungan memakai identitas, dsb form monitoring cctvdan form ronde
scurity buku pengunjun/tamu luar

HPK 2

Bukti tentang penerapan proses untuk mendukung

pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam
proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien
1 dan keluarga terlibat dan berpatisipasi dalam proses igd rajal ranap ok bersalin form persetujuan dan penolakan tindakan
perawatan dan dalam pengambilan keputusan a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga

Lihat juga HPK 4.1 EP a, KE 4 EP b

Bukti tentang penerapan proses untuk memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan
2 kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, terapi yang diberikan igd rajal ranap ok bersalin
diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga

ke ep 2/ catatan terintegrasi

Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi

mengenai hasil perawatan yang diharapkan dan tata
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan laksana yang direncanakan
3 tata laksana yang diharapkan igd rajal ranap ok bersalin catatan terintegrasi
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga

Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi

mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang diantisipasi dari terapi dan perawatan
4 igd dokter therapi catatan terintegrasi
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga

Bukti tentang pelaksanaan rumah sakit memfasilitasi

Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari permintaan pasien untuk memperoleh (second opinion)
5 pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan igd ranap form second opinion
perawatannya selama didalam atau luar rumah sakit mempengaruhi perawatannya selama didalam atau
luar rumah sakit

HPK 2.1

Bukti rumah sakit menerapkan proses mengenai

Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian penghentian pelayanan resusitasi dan penghentian
1 pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang terapi penunjang kehidupan untuk pasien igd ranap ruang khusus
kehidupan untuk pasien
a) Staf klinis
form resusitasi/ DNR

Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang
2 mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat ranap ranap ruang khusus igd
terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi
dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan dijadikan pilihan
a) Staf klinis
form resusitasi/ DNR

HPK 2.2

Bukti penerapan proses untuk menghargai dan

mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan pengelolaan nyeri
1 mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan ranap ranap khusus/ranap/igd
pengelolaan nyeri a) DPJP/PPJA/PPA lainnya
b) Staf klinis keperawatan
c) Pasien
form nyeri dan pengkajian assesmen

Bukti penerapan proses untuk menghargai dan

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian
dan pengolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang
2 mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan akhir hayat icu rawat inap/igd
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat
a) DPJP/PPJA/PPA lainnya
b) Staf klinis keperawatan form menjelang akhir hayat dan
pengkajian assesmen
HPK 3

Bukti pasien diberikan informasi mengenai proses

untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konfik/perbedaan
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pendapat pada proses perawatan
1 tim handling komplain
pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses a) Staf pendaftaran
perawatan
b) Staf klinis
c) Customer service
d) Pasien/keluarga
panduan handling komplain, bukti
laporan handling komplain

Bukti dokumentasi keluhan, konflik, dan perbedaan

pendapatan tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan
alur/proses spesifik
2 diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung jawab tim handling komplain
melalui sebuah alur/proses spesifik
a) Staf klinis
b) customer service
c) Pasien/keluarga
form uman dokumen handling komplain

Bukti dokumentasi pasien dan keluarga berpartisipasi

dalam proses penyelesaian keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat
Pasien dan keluarga berpatisipasi dalam proses penyelesaian
3 keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tim handling komplain
a) Staf klinis
b) Customer service
c) Pasien/keluarga
form uman dokumen handling komplain

HPK 4

Bukti dokumen persetujuan umum

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan
1 a) Staf admisi admisi/loket loket humas
umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien b) Staf rekam medis
c) Pasien/keluarga
general concern

Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga

diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai dan pengobatan yang memerlukan informed consent
2 pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan igd ranap rajal igd
informed consent a) DPJD
b) PPJA/staf klinis
c) Pasien/keluarga
inform concern

Bukti pasien menerima informasi mengenai

keumingkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa,
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan residen traine dan fellow yang berpartisispasi dalam
3 keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan admisi/loket
fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan proses perawatan
a) Staf admisi
b) Pasien/keluarga
custumer service loket general concern

HPK 4.1

Bukti penerapan proses bagi pasien untuk memberikan

informed consent (persetujuan tindakan kedokteran
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
1 mendapatkan informed consent a) DPJP igd
b) Dokter anastesi
c) Staf klinis
d) Pasien/keluarga
ranap/ruang khusus/rajal form persetujuan tindakan

Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan oleh staf

yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang yang mudah dipahami pasien
2 kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah igd
dipahami pasien
a) DPJP
b) Staf klinis
igd ranap ruang khusus rajal inform concern

Rumah sakit memiliki dafta tindakan invasif, pemeriksaan dan Regulasi tentang daftar tindakan invasif, pemeriksaan
3 terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar ranap
terpisah persetujuan terpisah panduan/pedoman persetujuan dan
igd rajal ruang khusus penolakan tindakan kedokteran

HPK 4.2

Bukti penerapan proses proses untuk pemberian

informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
Rumah sakit menerpakan proses untuk pemberian informed
1 consent oleh orang lain selain pasien seusai peraturan ranap
perundangan yang berlaku a) DPJD
b) Dokter anastesi
c) Staf klinis
d) Pasien/keluarga
igd/rajal/khusus inform concern

Bukti dalam rekam medis mencantumkan (satu atau

lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama
2 individu yang menyatakan persetujuan ranap
a) Staf klinis
b) Pasien/keluarga
rm persetujuan/penolakan tindakan

TKRS 14