FORMAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK TEGANGAN RENDAH

Pemeriksaan Kesesuaian Dokumen Pendukung dengan Instalasi Terpasang

1. Dokumen spesifikasi teknik material : sesuai/tidak (coret salah satu)
2. Gambar instalasi yang terdiri atas
diagram satu garis (single line diagram) : sesuai/tidak (coret salah satu)
tata letak instalasi : sesuai/tidak (coret salah satu)
sistem pembumian : sesuai/tidak (coret salah satu)

Pemeriksaan Peralatan/Instalasi Terpasang

1. Kelengkapan peralatan proteksi
proteksi arus lebih dan hubung singkat : ada/tidak (coret salah satu)
proteksi arus sisa : ada/tidak (coret salah satu)
proteksi bahaya kebakaran akibat listrik : ada/tidak (coret salah satu)
proteksi bahaya impuls petir : ada/tidak (coret salah satu)
proteksi interferensi : ada/tidak (coret salah satu)
2. Kelengkapan penghantar pembumian
saluran utama (masuk) : ada/tidak (coret salah satu)
saluran cabang/akhir : ada/tidak (coret salah satu)
kotak kontak : ada/tidak (coret salah satu)
3. Penghantar pembumian dan netral di perlengkapan hubung bagi (PHB)
terdapat penghantar pembumian : ya/tidak (coret salah satu)
terdapat penghantar netral : ya/tidak (coret salah satu)
dihubungkan di terminal perlengkapan
hubung bagi : ya/tidak (coret salah satu)
4. Tipe sistem pembumian : (TT/TN-C/TN-S/TN-C-S) (pilih salah satu)
5. Pemenuhan standar nasional Indonesia pada peralatan terpasang
gawai proteksi : ada/tidak (coret salah satu)
penghantar : ada/tidak (coret salah satu)
kotak kontak : ada/tidak (coret salah satu)
sakelar : ada/tidak (coret salah satu)
6. Kesesuaian polaritas peralatan terpasang
kotak kontak : sesuai/tidak (coret salah satu)
sakelar : sesuai/tidak (coret salah satu)
fiting lampu : sesuai/tidak (coret salah satu)
7. Kesesuaian pemasangan instalasi khusus
pemasangan kotak kontak : sesuai/tidak (coret salah satu)
jenis kotak kontak : putar/tutup/biasa/lainnya (pilih salah satu)
pemasangan sakelar : sesuai/tidak (coret salah satu)
8. Pemasangan penghantar
menempel/tertanam : (pilih salah satu)
NYA dalam pipa/NYM diklem/NYA dengan insulator rol (pilih salah satu)
jarak antarklem :.......................cm
rapi/tidak rapi : (pilih salah satu)
sambungan penghantar di dalam kotak : ya/tidak (coret salah satu)
kesinambungan sirkuit awal sampai dengan akhir : baik/tidak (coret salah satu)

9. Jenis dan warna insulasi penghantar

Sirkuit utama
Jenis
warna insulasi phasa
warna insulasi netral (N)
warna insulasi pembumian
Sirkuit Cabang
Jenis
warna insulasi phasa
warna insulasi netral (N)
warna insulasi pembumian
: NYA dalam pipa/NYA/NYY/lainnya (pilih salah satu)
: ................................
: ................................
: ................................
: NYA dalam pipa/NYA/NYY/lainnya (pilih salah satu)
: ................................
: ................................
: ................................
 Sirkuit Akhir
jenis : NYA dalam pipa/NYA/NYY/lainnya (pilih salah satu)
warna insulasi phasa : ................................
warna insulasi netral (N) : ................................
warna insulasi pembumian : ................................

Pengukuran dan Pengujian Instalasi Terpasang

1. Tinggi perlengkapan hubung bagi (PHB) dari lantai
perlengkapan hubung bagi (PHB) utama :..................................cm
perlengkapan hubung bagi (PHB) cabang :..................................cm
2. Tinggi kotak kontak terendah dari lantai :.................................cm
3. Jenis kotak kontak terendah dari lantai : ……………..…
4. Nilai tahanan isolasi penghantar :................................Ohm
5. Nilai tahanan pembumian :................................Ohm
6. Gawai proteksi pada perlengkapan hubung bagi : ada/tidak(coret salah satu)
gawai proteksi :...............................A
sakelar :...............................A
jumlah sirkuit cabang :...............................buah
jenis dan ukuran penghantar sirkuit cabang n : …………X...........mm2
gawai proteksi cabang n :...............................A
jumlah sirkuit akhir :................................buah
jenis dan ukuran penghantar sirkuit akhir n : ………. X...............mm2
gawai proteksi sirkuit akhir n :.................................A
jumlah perlengkapan hubung bagi cabang :.................................buah
7. Gawai proteksi pada perlengkapan
hubung bagi cabang : ada/tidak (coret salah satu)
gawai proteksi :.................................A
sakelar :.................................A
jumlah sirkuit akhir :.................................buah
jenis dan ukuran penghantar
sirkuit akhir n : ………....X...............mm2
gawai proteksi sirkuit akhir n :..................................A
8. Pengujian pembebanan : sesuai/tidak (coret salah satu)

Dokumentasi Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian

1. Foto Tenaga Teknik di lokasi instalasi
2. Foto Instalasi
3. Polaritas peralatan
4. Tanda standar nasional Indonesia pada peralatan
5. Terminal di perlengkapan hubung bagi
6. Pemasangan penghantar
7. Gawai proteksi
8. Foto situasi instalasi
9. Foto hasil pengukuran
-Tahanan isolasi penghantar
-Tahanan pembumian

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian instalasi pemanfaatan tenaga listrik tegangan
rendah sebagaimana tercantum di atas, dengan ini instalasi dinyatakan : telah laik operasi/tidak laik operasi.
(coret salah satu)

Saran dan Rekomendasi

….…………………………………………………………………………………………………
Lembar Pengesahan
Pemeriksa instalasi Pembantu pemeriksa Saksi/Pemilik instalasi
ttd. ttd. ttd.
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap