PERGURUAN PENCAK SILAT

BELADIRI TANGAN KOSONG

KOLAT BARU
JAKARTA TIMUR

Nomor :- Jakarta, 21 November 2022

Klasifikasi : Penting
Lampiran :1
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Keluarga Besar Merpati Putih Kolat Baru
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubung dengan diadakannya pelaksanaan Uji Coba yang wajid diikuti oleh seluruh
anggota Merpati Putih sebagai syarat kenaikan tingkat, bersama ini kami beritahukan kepada
seluruh anggota Merpati Putih Kolat Baru untuk ikut serta dalam kegiatan tersebut. Adapun
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 11 Desember 2022
Pukul : 06.30 s.d selesai
Tempat : Skadik 304
Adapun biaya yang dapat diserahkan kepada Mas Arya, Mas Ilham, dan Mba Cut sesuai dengan
tingkatan masing-masing sebagai berikut :
• Dasar 1 : Rp.140.000,- (Seratus empat puluh ribu rupiah)
• Dasar 2 : Rp.120.000,- (Seratus dua puluh ribu rupiah)
• Balik 1 : Rp.175.000,- (Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
NOTE : Batas pembayaran uji coba paling lambat tanggal 2 Desember 2022.
Adapun hal-hal yang menjadi syarat mengikuti kegiatan uji coba sebagai berikut :
- Menyerahkan surat izin orangtua yang tertera pada lampiran dan diserahkan paling
lambat tanggal 2 Desember 2022 pada saat kegiatan latihan berlangsung.
- Anggota yang belum memiliki seragam Merpati Putih dapat memakai seragam olahraga
sekolah.
Demikian surat pemberitahuan yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Merpati Putih Kolat Baru

Bapak Susaeri
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Orang tua/wali dari siswa : ……………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Kelas / Sekolah : ……………………………………………………………

Dengan ini memberi (izin/tidak mengizinkan*) para putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan
uji coba.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Yang diberi izin Yang memberi izin

(…………………….) (…………………….)