KELUARGA SILAT NASIONAL INDONESIA

“ PERISAI DIRI”
SMK NEGERI 1 DUKUHTURI
Jalan Karanganyar No.17 Kotak pos 8 Telp ( 0283 ) 351533

No : 02/PD/2014 12 Januari 2014

Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth.Bapak / ibu orang tua/wali siswa
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan Telah Dilaksanakankanya Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) yang di laksanakan
pada tanggal 6 oktober 2013,kami akan mengadakan kegitan pelantikan ujian kenaikan tingkat dan
sekaligus pelantikan anggota baru yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Minggu 19 Januari 2014

Waktu : 07.00 WIB – Selesai
Tempat : Cacaban kab .Tegal

Adapun persyaratan yang harus di penuhi yaitu :

1. Mendapat Izin dari orang tua

2. Membayar iuran Administrasi Rp.20.0000/anak

Sehubungan dengan ini,kami mohon pada bapak/ibu untuk mengizinkannya. Demikian

permohonan ini kami sampaikan, terima kasih.

Pembina Ketua

Drs.Akhmad Yani Hidayah Eka Pratiwi

NIP.19690215 200312 1 003 NIS.11638

Mengetahui
Kepala sekolah

Drs.Samsul Mutasodirin,MM
NIP.19620829 198803 1 007

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini kami memberitahukan bahwa :
Nama : ..............................................................................
Kelas : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Di izinkan / tidak di izinkan mengikuti acara tersebut.
Hormat Kami,

_______________