FEDERASI OLAH RAGA KARATE DO INDONESIA (FORKI)

KARATE – DO GOJUKAI INDONESIA

KOMISARIAT DAERAH : DAERAH ISTIMEWA YOGAKARTA
CABANG : BANTUL
Sekretariat : Pulokadang RT.02, Canden, Jeits, Bantul HP/WA: 089672234419

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Mohon untuk di ikut sertakan dalam Ujian Kenaikan Tingkat Karate – Do Gojukai Indonesia Komda
D.I.Yogyakarta :
Periode Ujian : 2024
Asal Dojo : ……………………………………………..
Nama : …………………………………………….. Kyu : ………………..
Tempat / Tgl.Lahir : ……………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………..

Biaya Ujian :
- Kyu 10 (Sabuk Putih) Rp 200.000 - Kyu 5 (Sabuk Biru) Rp 170.000
- Kyu 9 (Sabuk Kuning) Rp 190.000 - Kyu 4 (Sabuk Biru) Rp 170.000
- Kyu 8 (Sabuk Kuning) Rp 190.000 - Kyu 3 (Sabuk Coklat) Rp 160.000
- Kyu 7 (Sabuk Hijau) Rp 180.000 - Kyu 2 (Sabuk Coklat) Rp 160.000
- Kyu 6 (Sabuk Hijau) Rp 180.000 - Kyu 1 (Sabuk Coklat) Rp 100.000

Tanggal Pelaksanaan : 28 Januari 2024

Tempat : GOR Pendowoharjo, Cepit, Bantul
Jam : 08.00 WIB - sampai selesai

Catatan :
- Mengumpulkan Pas foto Karate berwarna 3 x 4 : 2 lembar
- FC Akta Kelahiran : 1 lembar
- Menunjukkan Kartu SPP sampai bulan Januari 2024 (bagi yang mengikuti Dojo Umum)
- Paling lambat dikumpulkan tanggal 21 Januari 2024

Yogyakarta, Desember 2023

Pelatih / Pengurus Dojo Calon Peserta Ujian

( ) ( )