FORMULIR PERSYARATAN UJIAN HASIL SKRIPSI KDM

Nama : Farina Meidita

NIM : 1811102413062
Peminatan : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Pembimbing : Sri Sunarti, S.KM., M.PH
Penguji : Drs. Suprayitno, M.Kes

Tanda Tangan
No. Uraian
dan Stempel
Sertifikat TOEFL dari Laboratorium Bahasa Inggris UMKT (score minimal 420)
1
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Lembar Pengesahan Proposal Sebagai Persyaratan Ujian
2
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Surat Permohonan Bersedia Revisi Bermaterai 10.000
3
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Surat Pernyataan Keaslian Penelitian Bermaterai 10.000
4
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Biodata Peserta Ujian
5
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Lembar Konsultasi Pembimbing
6
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Surat Permohonan Pengajuan Penguji
7
Ditandatangani dan di stempel koordinator skripsi
Bukti Keterangan Lunas Biaya Pendidikan
8
Ditandatangani dan di stempel bendahara UMKT
Keterangan Lulus Semua Mata Kuliah
9
Ditandatangani dan di stempel Kaprodi
Keterangan Bebas Peminjaman Alat Laboratorium
10
Ditandatangani dan di stempel Kaprodi
Bukti Bebas Peminjaman Perpustakaan UMKT
11
Ditandatangani dan di stempel Perpustakaan UMKT
Bukti Bebas Peminjaman Perpustakaan Daerah
12
Ditandatangani dan di stempel Perpustakaan Daerah

Samarinda, 27 Juni 2022

Calon Peserta,

FARINA MEIDITA
NIM: 1811102413062

Keterangan:
1. Formulir yang telah ditandatangani dan stempel diajukan kepada koordinator skripsi
2. Penyerahan formulir minimal 3 hari sebelum pelaksanaan ujian proposal skripsi KDM
JUDUL : HUBUNGAN ANTARA SIKAP DAN SARANA TERHADAP PHBS DISEKOLAH PADA SISWA
SMA NEGERI 2 TENGGARONG

HARI :
TANGGAL :
JAM :
ID ZOOM :
PASSWORD :

Samarinda, 27 Juni 2022

Koordinator Skripsi

Kresna Febriyanto, M.PH

NIDN. 1120029301
1. Sertifikat TOEFL dari Laboratorium Bahasa Inggris UMKT
2. Lembar Pengesahan Proposal Sebagai Persyaratan Ujian
3. Surat Permohonan Bersedia Revisi Bermaterai 10.000
4. Surat Pernyataan Keaslian Penelitian Bermaterai 10.000
5. Biodata Peserta Ujian
6. Lembar Konsultasi Pembimbing
7. Surat Permohonan Pengajuan Penguji
8. Bukti Keterangan Lunas Biaya Pendidikan
9. Keterangan Lulus Semua Mata Kuliah
10. Keterangan Bebas Peminjaman Alat Laboratorium
11. Bukti Bebas Peminjaman Perpustakaan UMKT
12. Bukti Bebas Peminjaman Perpustakaan Daerah