PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LAPORAN INSPEKSI MEROKOK

JUMLAH PEGAWAI/
NO HARI TANGGAL JAM LOKASI
PEROKOK PENGUNJUNG

1 Selasa 21 Januari 2020 9.00 - 10.00 Depan IGD 2 Pengunjung

2 Selasa 21 Januari 2020 9.00 - 10.00 Belakang Kantin 4 Pegawai

3 Selasa 21 Januari 2020 9.00 - 10.00 Belakang Kantin 2 Pengunjung

Dibuat Oleh,
Komandan Regu

(__________________________)
OVINSI JAWA BARAT
ESEHATAN
SAKIT JIWA
N DAN KESEHATAN KERJA

PEKSI MEROKOK

TINDAK LANJUT PETUGAS INSPEKSI

Memberikan teguran, informasi, dan arahan

Ade Taufik contoh
untuk mematikan rokok

Mengingatkan untuk tidak merokok Rini contoh

Memberikan teguran, informasi, dan arahan

untuk mematikan rokok Rini contoh

Mengetahui,
Koordinator

(__________________________)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LAPORAN INSPEKSI KEAMANAN

BULAN ; APRIL 2022
DAMPAK KEJADIAN
NO HARI TANGGAL JAM TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGIS KEJADIAN (ADA KORBAN/KERUSAKAN/
KEHILANGAN)

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Mengetahui,
Ketua Komite K3RS

( Ade Kurnia Surawijaya, dr, SpKJ)

MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ORAN INSPEKSI KEAMANAN

TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN PETUGAS YANG

MELAPORKAN

NIHIL NIHIL

Dibuat Oleh,
Koordinator Keselamatan Keamanan

( DEDI MAHDI )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN

HARI / TANGGAL : Kamis, 6 Februari 2020

SHIFT : Shift 1 (Pagi)

WAKTU SHIFT : 07.00 - 14.00

NO JAM KEGIATAN HASIL KEGIATAN

- Pembagian area kerja

1 07.00-07.30 Briefing tim security - Operan shift malam ke shift pagi
- Kejadian pada shift sebelumnya
- Absensi jumlah anggota pada shift

- Terdapat pengunjung yang merokok di kantin 2 orang

2 07.30-08.30 Patroli area kerja - R. Gelatik membutuhkan bantuan security untuk penanganan pasien gelisah
- Petugas terkena pukul saat membantu penanganan pasien
- dll...

Dibuat Oleh,
Komandan Regu

(__________________________)
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
E KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

APORAN HARIAN KEGIATAN

TINDAK LANJUT PELAKSANA

- 2 orang melakukan patroli, inspeksi lingkungan kerja dan merokok

- 1 orang berjaga di gedung sekertariat
- 2 orang berjaga di pos depan Seluruh anggota
- 2 orang berjaga di IGD, dll...
- Ada pasien mengamuk pada pukul 20.00 di IGD, dapat tertangani
- Jumlah anggota shift pagi berjumlah 10 orang

- Menengur pengunjung dan mengarahkan untuk merokok diluar lingkungan RSJ

- Menghubungi anggota lain yang dapat bersama-sama membantu penanganan Peri Arisandi
pasien
- dll...

Mengetahui,
Koordinator

(__________________________)