PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON PEMBCNAPROGRAM PEMBINAAN

TAHFIDZAL-QUR'AN DI KABUPATEN BOGOR.

Nomor: 002/PAN-PENDFTR!POKJA-RS/2023

Dalam upaya mewujudkan program Panca Karsa khususnya Karsa Berkeadaban, Pemerintah
Kabupaten Bogor mengundang Warga Kabupaten Bogor untuk menjadi Calon Pembina
Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur'an di Kabupaten Bogor.

A. PERSYARATAN
I. Beragama Islam;
2. Penduduk Kabupaten Bogor;
3. Telah mendapat vaksin Covid-19 Lengkap;
4. Merniliki hafalan Al-Qur'an minimal 10 (Sepuluh) Juz;
5. Mengajar Tahfidz Al-Quran pada lembaga pendidikan yang menyelenggarakan
program tahfidz dan mempunyai santri mukim;
6. Berbadan Sehat; dan
7. Bersedia Membina peserra paling sedikit 10 ( Sepulub) orang.
8. Memiliki prestasi yang berkaitan dengan hafalan Al-Qur'an

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Formulir pendaftaran;
2. Fotocopy KTP;
3. Surat Keterangan Domisili
4. Kartu Vaksin Covid-19 Lengkap (Dosis I dan 2)
5. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lernbar;
6. Surat pemyataan yang menyatakan memiliki hafalan Al-Qur'an paling sedikit 10
(sepuluh) Juz atau Syahadab hafalan Al-Qur'an;
7. Surat keterangan sebagai pengajar Tahfidz Al-Qur'an pada Jembaga pendidikan yang
menyelenggarakan Program Tahfidz Al-Qur'an dan mempunyai santri mukim;
8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah; dan
9. Surat pemyataan bersedia untuk membina peserta paling sedikit sebanyak 10 orang.
10. Sertifikat atau piagam penghargaan dalam bidang bafalan AI-Qur'an
C. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran diajukan secara tertulis ditujukan kepada Pokja Rekruitmen dan Seleksi
Program Tahfidz Al-Qur'an dengan melampirkan dokurnen:
a. Fotocopy KTP ( NIK tercatat Warga Kabupaten Bogor);
b. Surat Keterangan Domisi di Wilayah kabupaten Bogor;
c. Kartu Vaksin Covid- 19 Lengkap ( Dosis 1,2 dan booster);
d. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar;
e. Surat pemyataan yang menyatakan memiliki bafalan Al-Qur'an paling sedikit 10
(sepuluh) Juz atau Syahadah hafalan Al-Qur'an;
f Surat keterangan sebagai pengajar Tahfidz Al-Qur'an pada lembaga pendidikan
yang menyelenggarakan Program Tahfidz Al-Qur'an dan mempunyai santri
mukim;
g. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintab; dan
b. Surat pemyataan bersedia uotuk membina peserta paling sedikit sebanyak .IO
orang.
Catatan : Format surat permobonan dan surat pernyataan sebagaimaoa
dimaksud pada huruf e, f, g dan h dapat diunduh di laman website
bttps://bogorkab.go.id.

2. Pendaftaran dimulai tanggal 11 Januari s.d. 17 Januari 2023, setiap hari kerja Pukul
08.00 WIB s.d. 15.00 WIB.
3. Berkas pendaftaran dapat disampaikan deogan cara :
a. Diantar langsung ke alamat :
SEKRETARIAT POKJA REKRUITMEN DAN SELEKSI PROGRAM
TAHFIDZ AL-QUR' AN DI KABUPATEN BOGOR.
BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SETDA KABUPATEN BOGOR
JL. TEGARBERlMAN-CIBINONG 16914; atau
b. Dikirimkan file pdf melalui pengisran google form
https://bit.ly/CAWNPEMBINA disertai bukti screenshoot apabila telah
mengisi google form (apabila lulus seleksi administrasi maka dokumen asli
dibawa pada saat pelaksanaan seleksi kompetensi).
D. TAHAP AN PELAKSANAAN SELEKSJ
1. Seleksi administrasi.
Pada tanggal 18 Januari 2023 Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai di Ruang KesraKabupaten
Bogor.
2. Seleksi kompetensi Hafalan dan Wawancara.
Pada tanggal 23 Januari 2023 Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai di Gedung Serbaguna 1
SETDA Kabupaten Bogor.
E. KETENTUAN LAIN
l. Berkas lamaran yang diterima POKJA Rekruitmen Dan Seleksi Program Tahfidz Al-
Qur'an tidak dikembalikan.
2. Selama proses seleksi, Peserta Calon Pembina tidak dipungut biaya serta POKJA
Rekruitmen dan Seleksi Program Tahfidz Al-Qur'an tidak menanggung biaya yang
telah dikeluarkan oleh Peserta Caton Pembina.
3. Keputusan POKJA Rekruitmen dan Seleksi Program Tahfidz Al-Qur'an bersifat final
dan tidak dapat diganggu gugat.

Bogor, 10 Januari 2023.

KEP ALA BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
 FORMULIRPENDAFTARAN
CALON PEMBINA PROGRAM PEMBINAAN TAHFIDZ AL-QUR'AN
DIKABUPATENBOGOR

Kepada Yth.
Ketua Poltja Rekruitmen dan Seleksi
Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur'an .
di-
Cibinong.

Assalamu 'alaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang saya dapatkan dari ,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
NIKKTP
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Lengkap

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Saat ini
HP /No. Kontak

Dengan ini saya mendaftar menjadi Calon Pembina Program Tahfidz A1-Qur'an di
Kabupaten Bogor. Untuk kelengkapan administrasi pendaftaran bersama ini
dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Fotocopy KTP;
2. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lemba:r;
3. Surat pernyataan yang menyatakan memiliki hafalan Al-Qur'an paling sedikit 10
(sepuluh) Juz atau Syahadah hafalan Al-Qur'an;
4. Surat keterangan memiliki dan/atau sebagai pengajar Tahfidz Al-Qur'an pada
lembaga pendidikan yang menyelenggarakan Program Tahfidz Al-Qur'an dan
mempunyai santri mukim;
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
6. Surat pernyataan bersedia untuk membina peserta paling sedikit sebanyak 10
orang.
7. Sertifikat/Piagam Penghargaan dalam Hafalan Al-Qur'an.

Bersama dengan permohonan ini, saya menyatakan bahwa saya berseclia mengikuti
proses seleksi dan tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi serta
menerima hasil seleksi yang dilaksanakan oleh Pokja Rekruitmen dan Seleksi
Program Pembinaan TahficlzAl-Qur'an di Kabupaten Bogor.

Demikian surat permohonan ini saya buat secara sadar dan dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamu 'alaikum warrahmatullahi wabarakatuh.

....................
, ..... / ..... / .....
Pendaftar Calon Pembina,
 KOPLEMBAGA

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI LEMBAGA PENDIDIKAN
YANG MENYELENGGARAKAN PROGRAM TAHFIDZ

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap .
Jenis Kelamin
. ···································································
NIKKTP
. ···································································
Tempat, Tanggal Lahir . ···································································
Alamat Lengkap . ···································································
Pendidikan Terakhir . ···································································
Pekerjaan Saat ini . ···································································
HP/Kontak . ···································································
Dengan ini menyatakan :
Bahwa lembaga pendidikan beralamat di
································································································· adalah milik saya
sebagaimana tercantum dalam akta notaris :

Nomor . ··············································
Tanggal
Notaris . ··············································
Apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
berhenti atau diberhentikan sebagai Pembina Program Tahfidz Al-Qur'an di Kabupaten
Bogor.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

. , / / .
Yang Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI HAFALAN AL-QUR'AN
PALING SEDIKIT 10 (SEPULUH) JUZ

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Jenis Kelamin

NIK KTP

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Lengkap

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Saat ini

HP/Kontak

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki

hafalan paling sedikit 10 (sepuluh) Juz atau sampai dengan saat ini telah
mencapai hafalan pada Juz ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . surat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ayat

Apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
berhenti atau diberhentikan sebagai Pembina Program Pembinaan Tahfidz Al-
Qur'an di Kabupaten Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

······· , / / .
Yang Membuat Pemyataan,

Materai 10000
 KOPLEMBAGA

SURAT KETERANGAN
PENGAJAR TAHFIDZ AL-QUR'AN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap .
NIKKTP

Jabatan

Alamat Lengkap

....................................................................
No. HP/Kontak

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap ..
Jenis Kelamin

NIKKTP

Tempat, Tanggal Lahir .. .

Alamat Lengkap

Adalah benar sebagai Pengajar Tahfidz Al-Qur'an pada :

Lembaga
Alamat

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

.. , / / .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10000
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MEMBINA PESERTA PROGRAM PEMBINAAN
TAHFIDZ AL-QUR' AN DI KABUPATEN BOGOR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap ....................................................................

Jenis Kelamin . ···································································
NIK KTP . ···································································
Tempat, Tanggal Lahir . ···································································
Alamat Lengkap . ···································································
Pendidikan Terakhir ....................................................................
Pekerjaan Saat ini . ···································································
HP/Kontak . ···································································

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk membina peserta Program
Pembinaan Tahfidz Al-Qur'an di Kabupaten Bogor paling sedikit sebanyak 10
(Sepuluh) Orang dengan sungguh-sungguh dan penuh dengan rasa tanggungjawab.

Apabila di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
berhenti atau diberhentikan sebagai Pembina Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur'an
di Kabupaten Bogor.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

.. , / / .
Yang Membuat Pemyataan,

Matet'ro 10000