BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI CALON PENERIMA

MANFAAT KEGIATAN KEMASLAHATAN BPKH-LAZISNU

Bahwasanya pada saat ini :

Hari : Sabtu

Tanggal : 14 Maret 2021

LAZISNU dalam hal ini : Telah dilaksanakan verifikasi dan validasi kepada calon penerima manfaat

kegiatan kemaslahatan BPKH.

Yayasan/Lembaga : Pondok Pesantren Al Hemaz Karangwareng

Alamat : Jl. Raya K.H Zaenal Arifin No. 71 Desa Karangwareng, Kec. Karangwareng,

Kab. Cirebon

PenaggungJawab : Dra. Rosdania Mustafa, M.Pd

NoTelpon / WA : 081324280028

Dengan hasil sebagai berikut
: Pondok Pesantren Al Hemaz berdiri sejak Tahun 2009 yang terletak di
Jl. Raya K.H Zaenal Arifin No. 71 Desa Karangwareng, Kec.
Karangwareng, Kab. Cirebon, Jawa Barat. Pondok Pesanten Al Hemaz
dipimpin oleh Ibu Dra. ROSDANIA MUSTAFA, M.Pd, Pondok Pesantren Al
Hemaz untuk saat ini masih kekurangan asrama putri guna untuk
menampung santri, untuk pembangunan asrama putri rencana akan di
laksanakan di lahan kosong milik Pondok Pesantren Al Hemaz sebelah
barat SMK HEMAZ Karangwareng.

Catatan/Kekurangan : - Kekurangan asrama putra dan putri ( masing-masing 1 lokal )karena

meningkatnya daya minat santri Yang mau belajar di pondok.
- Ruang belajar santri putra dan putri ( masing-masing 1 lokal ).
- Ruang serba guna.

RencanaTindakLanjut : Dana bantuan dari BPKH yang melalui NUCARE Lazis Nu akan
Dipergunakan untuk pembangunan Asrama, ruang belajar dan ruang
serba guna Putra dan Putri Pondok Pesantren Al Hemaz.

………………………………………………., ………………….. 2021

Calon Penerima Manfaat Verifikasi

……………………………………………… ………………………………………………
 FORMULIR VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KEMASLAHATAN

KABUPATEN : CPM :
KECAMATAN : JENIS KEGIATAN:
DESA/KEL : TA :

No. ASPEK YANG DIVERIFIKASI Penilaian Kelayakan CATATAN (PENYEMPURNAAN)

A. ASPEK LEGALITAS Ya Tidak
Apakah Pengajuan Riil/bukan fiktif ? (foto lokasi)
1

Apakah Lembaga/Yayasan Definitig ? (Akte

2
Pendirian, Badan Hukum
Apakah Pengurus Definitif ? (di buktikan
3 dengan KTP yang sesuai dengan pengajuan
proposal : Ketua, Sekretaris, Bendahara)
Apakah Calon Penerima Manfaat sudah memiliki
akta kepemilikan tanah lokasi pembangunan atau
4
dokumen lain yang dipersamakan atas nama
Lembaga/Yayasan?
Apakan Calon Penerima Manfaat sedang
5
menerima bantuan dari APBN/APBD?
Dalam hal Calon Penerima Manfaat merupakan
organisasi kemasyarakatan,apakah sudah terdaftar
6
pada Bakesbangpollinmas sejak tiga
tahunterakhir?
B. ASPEK TEKNIS
Apakah sudah ada gambar teknis desain
1
rencana bangunan?
2 Apakah sudah ada rencana anggaran biaya?

Apakah luas tanah memungkinkan untuk

3
didirikan bangunan cukup stabil?

Apakah tanah tempat akan didirikan bangunan

4
cukup stabil?
5 Apakah akses ke lokasi cukup terjangkau?
C. ASPEK MANFAAT
Berapa orang yang akan mendapatkan manfaat
1
dari kegiatan ini?
2 Apakah lembaga memiliki dana operasional?
Apakah lembaga memiliki visi keberlanjutan
3
program?
Tanggal Verifikasi :………………………………………..
Nominal yang direkomendasikan Rp. …………………………………. Dari usulan Rp. ……………………………
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
NAMA YANG MEMVERIFIKASI TANDA TANGAN REKOMENDASI HASIL
VERIFIKASI
1. Verifikator 1 ………………………………. 1. ………………….. 1. Layak

2. Verifikator 2 ………………………………. 2. ………………….. 2. Layak dengan catatan

3. Verifikator 3 ………………………………. 3. ………………….. 3. Tidak Layak