Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (Rs2228570) Dan Kadar Vitamin D Plasma Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara

HUBUNGAN POLIMORFISME GEN RESEPTOR VITAMIN D
FOK-1 (rs2228570) DAN KADAR VITAMIN D PLASMA

TERHADAP PROLIFERASI SEL (Ki-67)
PADA KANKER PAYUDARA
TESIS
Oleh :
ASTRID SISKA PRATIWI
NIM: 147008007
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
Universitas Sumatera Utara

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Biomedik
Dalam Program Studi Magister (S2) Biomedik pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh :
ASTRID SISKA PRATIWI
NIM: 147008007

FAKULTAS KEDOKTERAN
MEDAN
2018

PERNYATAAN ORIGINALITAS
Judul Tesis
“HUBUNGAN POLIMORFISME GEN RESEPTOR VITAMIN D

PADA KANKER PAYUDARA”
Dengan ini penulis menyatakan bahwa tesis ini disusun sebagai syarat
untuk memperoleh gelar master Biomedik pada Program Studi Ilmu Biomedik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil
karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian
tertentu dari hasil karya orang lain dalam penulisan tesis ini, telah penulis
cantumkan sumbernya secara jelas sesuai dengan norma, kaidah, dan etika
penulisan ilmiah.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian tesis ini
bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian-bagian
tertentu, penulis bersedia menerima sanksi pencabutan gelar akademik penulis
yang penulis sandang dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Medan, 20 Agustus 2018
Penulis
i
Astrid Siska Pratiwi
Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)

Dan Kadar Vitamin D Plasma Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67)
Pada Kanker Payudara
Abstrak:
Pendahuluan: Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan serius

pada wanita. Dalam aktivitasnya reseptor vitamin D bersama ligannya vitamin D
berperan di dalam kanker payudara. Fok-1 merupakan salah satu polimorfisme
reseptor vitamin D pada area start codon di exon 2, yaitu adanya konversi basa
(C>T) sehingga menghasilkan produk protein dengan panjang yang berbeda.
Perubahan pada reseptor vitamin D dapat menyebabkan perubahan sinyal seluler
oleh vitamin D yang dapat mempengaruhi progresivitas dari sel tumor yang
dinilai berdasarkan proliferasi sel Ki-67 pada kanker payudara
Tujuan: untuk mengetahui hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-
1(rs2228570) dan kadar vitamin D plasma terhadap proliferasi sel (Ki-67) pada
kanker payudara
Metode: sampel darah diambil dari 50 orang pasien kanker payudara kasus baru
dan belum pernah menjalani kemoterapi sejak Oktober 2017 hingga Februari 2018
di RSUP H. Adam Malik Medan. Isolasi DNA dan amplifikasi gen diperiksa
dengan teknik PCR. Polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 diperiksa dengan
teknil PCR-RFLP. Kadar 25(OH)D diperiksa menggunakan teknik ELISA.
Hubungan antar variabel diuji dengan Fisher exact (p<0,05).
Hasil: frekuensi genotipe dan alel RVD Fok-1 adalah CC (42%), CT (42%), TT
(16%). Jumlah alel C (63%) dan alel T (37%). Rerata kadar vitamin D pada
subjek penelitian adalah sebesar 28,16 (27,93(±8,69)) ng/ml. Frekuensi subjek
penelitian berdasarkan kategori defisiensi (14%), insufisiensi (38%) dan sufisiensi
(48%). Rerata indeks proliferasi sel (Ki-67) sebesar 21,7(±14,48)%, dengan
frekuensi masing-masing kelompok grade +/-(18%); Grade 1+ (50%); grade
2+(30%), grade 3+ (2%). Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara ketiga
variabel : (1) Polimorfisme Fok-1 dengan kadar 25(OH)D (p=0,139); (2) Kadar
25(OH)D dengan indeks proliferasi imunohistokimia Ki-67 (p=0,082); (3)
Polimorfisme Fok-1 dengan indeks proliferasi imunohistokimia Ki-67 ( p=0,285)
Kesimpulan: tidak terdapat hubungan yang signifikan antara polimorfisme gen
reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan kadar vitamin D plasma terhadap
proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara
Kata Kunci: Kanker Payudara, Polimorfisme RVD-Fok-1, Vitamin D, Proliferasi

Sel, Ki-67
ii
Association of Vitamin D Receptor Gene Polymorphism Fok-1 (rs2228570)
and Vitamin D Plasma Levels to Proliferation of
Breast Cancer Cell (Ki-67)
Abstract:
Introduction: Breast cancer is one of the serious health problems in women. In its
activity vitamin D receptor along with its vitamin D ligand plays a role in breast
cancer. Fok-1 is one of the vitamin D receptor polymorphisms in start codon area
in exon 2, the conversion of bases (C> T) to produce a protein product of different
lengths. Changes in vitamin D receptors may cause cellular changes by vitamin D
that may affect the progression of tumor cells measured by cell prolifereation (Ki-
67) in breast cancer
Objective: to determine the association of vitamin D receptor gene polymorphism
Fok-1 (rs2228570) and plasma vitamin D levels to proliferation ) of breast cancer
cell (Ki-67)
Methods: blood samples taken from 50 new cases of breast cancer patients and
have not had chemotherapy since October 2017 to February 2018 at RSUP H.
Adam Malik Medan. DNA isolation and gene amplification were examined by
PCR technique. The polymorphism of the vitamin D receptor gene Fok-1 was
examined by PCR-RFLP technique. Levels of 25(OH)D were examined using
ELISA techniques. Relationships between variables were tested with Fisher exact
(p <0.05).
Results: genotypic frequency and RVD Fok-1 alleles were CC (42%), CT (42%),
TT (16%). Number of C allele (63%) and T allele (37%). The mean vitamin D
level in the study was 28.16 (27.93 (± 8.69)) ng/ml. Frequency of study subjects by
category of deficiency (14%), insufficiency (38%) and sufisiensi (48%). The mean
value of cell proliferation (Ki-67) was 21,7 (± 14,48)%, with frequency of each
group: Grade +/- (18%); Grade 1+ (50%); grade 2+ (30%), grade 3+ (2%).
There was no significant relationship between the three variables: (1) Fok-1
polymorphism with levels of 25(OH)D (p=0.139); (2) 25(OH)D levels with
immunohistochemical expression of Ki-67 (p=0.082); (3) Fok-1 polymorphism
with cell proliferation (Ki-67) (p 0.285)
Conclusion: there is no significant association of vitamin D receptor gene
polymorphism Fok-1 (rs2228570) and plasma vitamin D levels to proliferation )
of breast cancer cell (Ki-67)
Keywords: Breast Cancer, VDR Polymorphism- Fok-1, Vitamin D, Cell

Proliferation, Ki-67
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan ridhoNya sehingga tesis yang berjudul “Hubungan Polimorfisme
Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan Kadar Vitamin D Plasma
Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker Payudara” dapat terselesaikan.
Ribuan kata terimakasih dengan tulus penulis sampaikan kepada orang-
orang yang telah berjasa membantu, mendukung serta membimbing penulis :
1. Yang terhormat Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H, M.Hum, selaku Rektor
Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti Pendidikan Magister Ilmu Biomedik di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2. Yang terhormat Dr.dr.Aldy Safruddin Rambe,Sp.S (K), selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan
kepada penulis untuk mengikuti Pendidikan Magister Ilmu Biomedik di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
3. Yang terhormat Dr.med.dr. Yahwardiah Siregar, selaku Ketua Program Studi
Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan
pembimbing pertama dalam penelitian ini yang telah memberikan saran dan
pemahaman yang jelas kepada penulis, membantu serta sepenuh hati
membimbing penulis untuk menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini
iv
4. Yang terhormat Dr. dr. Kamal Basri Siregar, M.Ked (Surg), Sp.B, K(Onk),
FINACS selaku pembimbing Kedua yang dengan penuh perhatian, kesabaran
dan ketelitian dalam memberikan bimbingan, arahan dan petunjuk hingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini
5. Yang terhormat Dr.rer.Medic.dr.M.Ichwan,M.Sc sebagai sekretaris Program
Studi Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang telah memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal
administrasi serta masukan-masukan yang sangat membantu peneliti dalam
memahami alur penyelesaian dari tesis ini
6. Yang terhormat Dr.rer.physiol.dr.Septelia Inawati Wanandi selaku penguji
pertama yang memberikan masukan serta bimbingan atas penyempurnaan
tesis ini.
7. Yang terhormat dr.Betty,M.Ked(PA),Sp.PA selaku penguji kedua yang
memberikan masukan serta bimbingan atas penyempurnaan tesis ini.
8. Yang terhormat dr.Putri C. Eyanoer, Ms.Epi, PhD sebagai konsultan statistik
dan metodologi penelitian yang telah banyak memberikan masukan dan
bimbingan terhadap analisis data dari hasil penelitian hingga penulis dapat
menyelesaikan tesis ini.
9. Yang terhormat dr. Ginanda Putra Siregar, Sp.U selaku Kepala Laboratorium
Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah
memberikan izin peneliti untuk melakukan penelitian di lab tersebut
10. Yang tersayang Kak Mardiyah Nst dan Kak Lavarina Winda sebagai laboran
di Laboratorium Terpadu Universitas Sumatera Utara yang telah banyak
v
memberikan waktunya untuk mengarahkan dan mendampingi penulis dalam
melaksanakan penelitian di lab dengan penuh perhatian dan kesabaran.
11. Yang terhormat seluruh staf pengajar Program Magister Ilmu Biomedik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan ilmu
pengetahuan yang bermanfaat selama penulis mengikuti pendidikan
12. Secara khusus terimakasih yang tak terhingga penulis persembahkan atas
perhatian, dukungan baik moral maupun materil kepada ibunda terkasih
Harnining Tiyastuti dan semangat jarak jauh dari almarhum bapak tercinta
Drs. Sutara Madianto serta seluruh keluarga yang selalu memberi semangat
dan motivasi penulis untuk menyelesaikan penelitian dan tesis ini
13. Terimakasih penulis ucapkan kepada seluruh anggota “Breast Cancer Team”
kak ika, kak ira, tante sansan, pak zaki yang bersama-sama dengan tekat yang
kuat menyelesaikan penelitian ini. Terimakasih juga penulis ucapkan kepada
semua teman-teman BIOMEDIK 2014 yang memberi kritik dan saran yang
selalu membangun.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun akan sangat
membantu penulis dalam penyempurnaan tesis ini. Akhir kata penulis ucapkan
terimakasih.
Medan, 20 Agustus 2018

Penulis
vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Astrid Siska Pratiwi

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 04 September 1992
Agama : Islam
Alamat : Jln. Beringin Psr.VII Tembung Gg. Pisang No.5
Tlp. : 082274437663
Nama Orang Tua : (Alm) Drs. Sutara Madianto
Harnining Tiastuti
E-mail : astridsiska92@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN:
SD Swasta Sabilina : Tahun 1998 - Tahun 2004
SMP Negeri 12 Medan : Tahun 2004 - Tahun 2007
SMU Negeri 18 Medan : Tahun 2007 – Tahun 2010
S1 Biologi Universitas Negeri Medan : Tahun 2010 – Tahun 2014
vii
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak. .............................................................................................. i
Abstract. ............................................................................................. ii
Kata Pengantar. ................................................................................. iii
Daftar Riwayat Hidup. ...................................................................... vi
Daftar Isi. ........................................................................................... vii
Daftar Tabel. ...................................................................................... x
Daftar Gambar................................................................................... xii
Daftar Lampiran. ............................................................................... xiv
Daftar Singkatan. ............................................................................... xv
Bab I Pendahuluan. ........................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................. 8
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................... 8
1.3.1 Tujuan Umum.............................................................. 8
1.3.2 Tujuan Khusus............................................................. 9
1.4 Hipotesis Penelitian ........................................................... 9
1.5 Manfaat Penelitian ............................................................. 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA. ....................................................... 11

2.1 Anatomi Payudara .............................................................. 11
2.2. Kanker Payudara ............................................................... 12
2.2.1 Definisi Kanker Payudara........................................... 12
2.2.2 Epidemiologi Kanker Payudara.................................. 12
2.2.3 Faktor Risiko Kanker Payudara.............................. .. 17
2.2.4 Patofisiologi Kanker Payudara.................................. 20
2.2.5 Tanda dan Gejala Klinis Kanker Payudara............... 31
2.2.6 Jenis dan Tipe Kanker Payudara.............................. . 32
2.2.7 Klasifikasi Stadium Kanker Payudara....................... 33
2.2.8 Diagnosis dan Pemeriksaan Kanker Payudara.......... 36
2.2.9 Penanganan Kanker Payudara................................... 40
2.3. Vitamin D .......................................................................... 43
2.3.1 Struktur, Sumber dan Metabolisme Vitamin D ........ 43
2.4 Reseptor Vitamin D ........................................................... 48
2.4.1 Hubungan Struktur dan Fungsi DNA Binding
Domain pada Reseptor Vitamin D ......................... 50
2.4.2 Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D ................... 52
2.5. Aktivitas Biologi Vitamin D. ............................................. 55
viii
2.5.1 Peran dan Hubungan Vitamin D terhadap Kanker
Payudara................................................................... 57
2.5.2 Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin
D (Fok-1) terhadap Kadar Vitamin D........................ 64
2.5.3 Pengaruh Polimorfisme Fok-1 terhadap Kanker
Payudara. ........................................................................... 65
2.6. Marker Proliferasi Sel (Ki-67) ............................................ 66
2.6.1. Biologi Dari Ki-67 ................................................... 66
2.6.2. Ki-67 pada Kanker Payudara .................................... 68
2.6.3. Hubungan Vitamin D Terhadap Ki-67 ...................... 71
2.6. Kerangka Teori .................................................................. 72
2.7. Kerangka Konsep .............................................................. 73
BAB III METODOLOGI PENELITIAN. ........................................ 74

3.1 Desain Penelitian .............................................................. 74
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian............................................. 74
3.2.1 Lokasi Penelitian ..................................................... 74
3.2.2 Waktu Penelitian ..................................................... 74
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian......................................... 75
3.3.1 Populasi Penelitian ................................................... 75
3.3.2 Sampel Penelitian..................................................... 75
3.3.2.1 Kriteria Inklusi ............................................ 75
3.3.3 Besar Sampel Penelitian ........................................... 75
3.3.4 Metode Pemilihan Sampel ........................................ 76
3.4 Variabel Penelitian ............................................................ 77
3.5 Definisi Operasional .......................................................... 77
3.6 Metode Penelitian .............................................................. 80
3.6.1 Alur Penelitian .......................................................... 80
3.6.2 Isolasi DNA ............................................................... 80
3.6.3 Amplifikasi Isolat DNA dengan metode PCR
(Polymerase Chain Reaction) .................................. 82
3.6.4. Visualisasi Hasil PCR dengan Elektroforesis Gel
Agarose .................................................................... 84
3.6.5. Digesti Amplifikat DNA dengan Enzim Restriksi ..... 85
3.6.6. Visualisasi Hasil RFLP dengan Elktroforesis Gel
Agarose .................................................................... 87
3.6.7. Pemeriksaan Kadar Vitamin D Plasma 25(OH)D .... 89
3.6.8. Prosedur penilaian Proliferasi Sel (Ki-67) dengan
Metode Imunohistokimia ........................................ 92
3.6.9. Kerangka Operasional .............................................. 95
3.7 Analisis Data........................................................................ 98
BAB IV HASIL PENELITIAN ......................................................... 99

4.1. Hasil Penelitian. .................................................................. 99
4.2. Karakteristik Subjek Penelitian. .......................................... 100
4.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Faktor
Risiko . ................................................................... 100
ix
4.2.2. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan
Histopatologi dan Klinis Kanker Payudara . ........... 102
4.3. Pemeriksaan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
(rs2228570). ....................................................................... 104
4.3.1. Gambaran Elektroforesis Produk PCR dan RFLP. ... 104
4.3.2. Analisis Distribusi Frekuensi Genotipe dan Alel
Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) pada
Kanker Payudara. ................................................... 106
4.3.3. Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE). ..................... 107
4.4. Distribusi Frekuensi dan Rerata Kadar 25(OH)D pada
Kanker Payudara. ............................................................... 108
4.5. Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker
Payudara. ............................................................................ 109
4.6. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
(rs2228570) Dengan Kadar 25(OH)D Plasma pada
Kanker Payudara. ............................................................... 111
4.7. Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel
(Ki-67) pada Kanker Payudara. ........................................... 112
4.8. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
(rs2228570) dengan Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker
Payudara. ........................................................................... 114
BAB V PEMBAHASAN. ................................................................... 116

5.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan faktor
risiko pada kanker payudara ............................................... 116
5.2. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan
Histopatologi dan Klinis Pada Kanker Payudara. ................ 120
5.3. Distribusi Frekuensi Genotipe Dan Alel Gen Reseptor
Vitamin D Fok-1 pada Kanker Payudara. ............................ 122
5.4. Distribusi Frekuensi dan Rerata Kadar 25(OH)D pada
Kanker Payudara. ............................................................... 124
5.5. Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker
Payudara. .......................................................................... 129
5.6. Hubungan Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin
D (Fok-1) Terhadap Kadar 25(OH)D pada Kanker
Payudara. ............................................................................ 131
5.7. Hubungan Kadar 25(OH)D Terhadap Proliferasi Sel
(Ki-67) pada Kanker Payudara. ........................................... 134
5.8. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D
(Fok-1) dengan Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker
Payudara. ............................................................................ 137
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN............................................. 138

6.1. Kesimpulan . ....................................................................... 138
6.2. Saran Penelitian .................................................................. 139
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................... 141
x
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Estimasi Insiden dan Mortalitas Kanker Payudara
Berdasarkan Negara di Kawasan Asia Tenggara, 2012 ......... 14
Tabel 2.2 Kasus Baru dan Kematian Akibat Kanker Payudara
di RS Kanker Dharmais Tahun 2010-2015.............................. 15
Tabel 2.3 Prevalensi Dan Estimasi Jumlah Penderita Kanker
Payudara Menurut Provinsi Tahun 2013 ............................... 16
Tabel 2.4 Faktor- Faktor Risiko Penyebab Kanker Payudara ................ 18
Tabel 2.5 Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan Subtipe
Molekuler Berdasarkan Konsensus St Gallen 2013.............. 33
Tabel 2.6 Klasifikasi TNM Berdasarkan AJCC 2017 ............................ 34
Tabel 2.7 Pengelompokan Stadium Kanker Payudara Berdasarkan
AJCC 2017 ......................................................................... 36
Tabel 2.8 Kadar Vitamin D .................................................................. 48
Tabel 2.9 Ekspresi Reseptor Vitamin D di berbagai Jaringan. .............. 50
Tabel 3.1 Perhitungan Besar Sampel ................................................... 76
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Karakteristik subjek Penelitian
Berdasarkan Faktor Risiko pada Kanker Payudara (N=50). .. 101
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Karakteristik Subjek Penelitian
Berdasarkan Histopatologi dan Klinis pada Kanker
Payudara (N=50). ................................................................. 103
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Genotipe dan Frekuensi Alel gen
Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) pada Kanker
Payudara (N=50). ................................................................. 107
Tabel 4.4 Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE) Polimorfisme
Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) pada Kanker
Payudara (N=50). ................................................................ 107
Tabel 4.5 Rerata Kadar 25(OH)D Pada Kanker Payudara (N=50). ....... 108
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Kadar 25(OH)D pada Kanker
Payudara (N=50). ................................................................. 108
Tabel 4.7 Distribusi proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker Payudara
(N=50)................................................................................ 109
Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel (Ki-67) Berdasarkan
Cut Off Point Pada Kanker Payudara (N =50) .................... 110
Tabel 4.9 Hubungan Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin
D Fok-1 (Rs228570) Dengan Kadar 25(Oh)D Plasma Pada
Kanker Payudara (N=50)...................................................... 111
Tabel 4.10 Nilai Rata-rata Kadar 25(OH)D pada Varian Genotipe
Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (N=50). ....... 112
xi
Tabel 4.11 Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel
(Ki-67) Pada Kanker Payudara (N=50). ............................. 113
Tabel 4.12 Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel (Ki-67)
Berdasarkan Cut Off Point Pada Kanker Payudara (N=50) . 113
Tabel 4.13 Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D

Fok-1 (rs2228570) dengan proliferasi Sel (Ki-67) pada
Kanker Payudara (N=50). ................................................... 114
Tabel 4.14 Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
(rs2228570) Dengan Proliferasi Sel (Ki-67) Berdasarkan
Cut Off Point Pada Kanker Payudara (N=50) ..................... 115
Tabel 5.1 Distribusi Frekuensi Genotipe Gen Reseptor Vitamin D
Fok-1 (rs2228570) di Beberapa Negara. ............................... 123
xii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Anatomi Payudara Manusia .............................................. 12
Gambar 2.2 Dua Tahapan Utama dari Mutasi yang dapat Mengawali
Perkembangan Kanker ...................................................... 21
Gambar 2.3 Model Multi-Step Karsinogenesis pada Kanker Payudara . 22
Gambar 2.4 Jalur PI3K/Akt/Mtor......................................................... 24
Gambar 2.5 Keterlibatan cMyc dalam Mempengaruhi Progresifitas
Kanker ............................................................................. 25
Gambar 2.6 Siklus Sel dan Implikasinya Terhadap Genetik pada
Kanker ............................................................................. 26
Gambar 2.7 Peran BRCA1 dan BRCA2 di dalam Repair DNA ............... 27
Gambar 2.8 Sinyal Estrogen Terhadap Perkembangan Kanker ............. 29
Gambar 2.9 Hubungan HIF1α dan VEGF Dalam Proses Angiogenesis 31
Gambar 2.10 Struktur Vitamin D2 dan Vitamin D3 ............................. 43
Gambar 2.11 Metabolisme Vitamin D ................................................. 45
Gambar 2.12 Struktur Fungsional Reseptor Vitamin D ........................ 49
Gambar 2.13 Skematik Asam Amino dari Reseptor Vitamin D
manusia berdasarkan mutasinya secara alami ................ 51
Gambar 2.14 Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D ......................... 53
Gambar 2.15 Posisi Polimorfisme gen Reseptor Vitamin D Fok-1........ 54
Gambar 2.16 Aktivitas 1α,25(OH)2D3 Dalam Memediasi
Regulasi Transkripsi ........................................................ 55
Gambar 2.17 Jalur Target Signaling 1α,25(OH)2D3 Terhadap Kanker. 58
Gambar 2.18 Peranan Kalsitriol Terhadap Sintesis Estrogen pada
Sel Kanker Payudara ...................................................... 63
Gambar 2.19 mRNA Ki76 ................................................................... 67
Gambar 2.20 Ekspresi Ki-67 pada Siklus Sel........................................ 68
Gambar 2.21 Peran Ki-67 Sebagai Target Molekul Dalam Diagnosis
Kanker. .......................................................................... 69
Gambar 2.22 Skema Kerangka Teori.................................................... 72
Gambar 2.23 Skema Kerangka Konsep ................................................ 73
Gambar 3.1 Skema Kerangka Operasional ......................................... 96
Gambar 4.1. Elektroforesis Produk PCR gen Reseptor Vitamin D Fok-1. 104
Gambar 4.2 Elektroforesis Produk RFLP gen Reseptor Vitamin D Fok-1. 105
Gambar 4.3 Proliferasi Sel Ki-67 Pada Kanker Payudara (A) Ki-67+1
(Intensitas Lemah); (B) Ki-67+2 (Intensitas Sedang);
(C) Ki-67+3 (Intensitas Kuat) ......................................... 110
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Persetujuan Komisi Etik. .................................................. 159
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik. .............................................................................. 160
Lampiran 3. Surat Izin Penelitian dari Direktorat Jendral Pelayanan
Kesehatan RSUP H. Adam Malik. ................................... 161
Lampiran 4. Surat Izin Penelitian di Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran USU. ............................................................ 162
Lampiran 5. Surat Keterangan Selesai Penelitian.................................. 163
Lampiran 6. Informed Consent. ............................................................ 166
Lampiran 7. Formulir Status Penelitian Pasien. .................................... 169
Lampiran 8. Output SPSS Karakteristik Subjek Penelitian
Berdasarkan Faktor Risiko. .............................................. 171
Lampiran 9. Output SPSS Distribusi Frekuensi, Polimorfisme Fok-1,
Vitamin D, Ekspresi Ki-67, serta Rerata Kadar Vitamin
D dan rerata Ekspresi Ki-67. ............................................ 173
Lampiran 10. Output Analisis Data Penelitian (SPSS, dan HWE)......... 175
Lampiran 11. Dokumentasi Penelitian. ................................................. 181
xiv
DAFTAR SINGKATAN
AJCC : American Joint Comitte on Cancer

Akt : Protein Kinase B
APC : Adenomatous Polyposis Coli; regulator that control beta-
catenin concentration
BAX : Bcl-2 Associated X Protein as a Pro-apoptotic
Bcl-2 : B-cell Lymphoma as an Anti-apoptotic
BRCA1/BRCA2 : Breast Cancer Genes 1 and 2
CBP : CREB Binding Protein
CCND1 : Gene Code Cyclin D1
CDK : Cyclin Dependent Kinase
CDKN1A : Cyclin Dependent Kinase Inhibitor A
c-Myc : Protooncogen
COX2 : Cyclooxygenase-2
CTE : Carboxy Terminal Extention
CYP24A1 :24-Ohase
CYP27B1 :1α-Ohase
CYP2R1 : 25-Ohase
DBD : DNA Binding Domain
DBP : Vitamin D Binding Protein
DP1 : Transcription Factor DP1
DRIPs : Vitamin D Receptor Interacting Protein
EGF : Epidermal Growth Factor
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor
ER : Estrogen Receptor
ERBB2/ HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 /
Proto Oncogen
ERK : Extracellular Signal Regulated Kinase
GPCRs : G Protein Coupled Receptor
HATs : Histone Acetyltransferase
HDAC : Histone Deacetylase
HIF-1 : Hipoxia Induced Factor 1
IGF-1 : Insulin like Growth Factor 1
IGFBP3 : Insulin- Like Growth Factor Binding Protein 3
IHC : Immuno Histo Chemistry
LBD : Ligand Binding Domain
MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase
mTOR : Mechanistic Target Of Rapamycin
NcoA62-SKIP : Nuclear co Activator-62kDa/Ski-Interacting
Protein
NF-kβ : Nuclear Factor-Kappa Beta
xv
p15 : Cyclin Dependent Kinase Inhibitor 2B encoded by
CDKN2B gene as a tumor suppressor
p21 : Cyclin Dependent Kinase Inhibitor 1A encoded by
CDKN1A gene
p27 : Cyclin Dependent Kinase Inhibitor 1B encoded by
CDKN1B gene
p53 : Tumor Suppressor p53
PARG : Poly ADP-Ribose Glycohidrolase
PBAF SWI/ SNF : Poly-bromo And SWI-2 Related Gene 1 Associated
Factor
PDGF : Platelet Derived Growth Factor
PI3K : Phosphatidylinositol-3-Kinase
PKA : Protein Kinase A
PKC : Protein Kinase C
pRB : Retinoblastoma
PTEN : Phosphatase and Tensin Homolog (tumor suppressor)
PTH : Parathyroid Hormone
Raf : Rapidly Accelerated Fibrosarcoma
Ras : Single subunit small GTPase
RNA Pol II : RNA Polymerase II
RTK : Receptor Tyrosine Kinase
RVD : Reseptor Vitamin D
RXR : Retinoid Acic Receptor
SKP2 : S-Phase Kinase Associated Protein 2
SMADs : Intraceluler Protein that transduce signal from
TGF beta to the nucleus where they actiate downstream
gene transcription
SNPs : Single Nucleotide Polymorphisms
SOC : Store Operated Ca2+
SPP1 : Secreted Phosphoprotein 1
SRCs : Steroid Receptor Coactivator
TCF1 : Transcription Factor1
TERT : Telomerase Reverse Transcriptase
TF2B : Transcription Factor 2B
TGFβ : Transforming Growth Factor Beta
TNBC : Triple Negative Breast Cancer
VDIR : VDR Interacting Receptor
VDR : Vitamin D Receptor
VDREs : Vitamin D Respone Element
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
WHO : World Health Organization
WINAC : Chromatin Remodeling Complex
Wnt : Protooncogene
xvi
xvii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan yang serius dan
paling sering dijumpai pada wanita. Lebih dari 1,5 juta wanita di seluruh dunia
menderita kanker payudara. Terbukti pada tahun 2015, sekitar 570.000 wanita
mengalami kematian akibat kanker payudara (WHO, 2015).
Berdasarkan data survei America Cancer Society terhitung pada 1 Januari
2016 lebih dari 3,5 juta wanita Amerika hidup sebagai penderita kanker payudara,
dan pada tahun 2017 terdapat 252.710 kasus baru invasive breast cancer dan
63.410 kasus baru in situ breast carcinoma. Tercatat sebanyak 40.610 wanita
Amerika mengalami kematian yang diakibatkan oleh kanker payudara (American
Cancer Society, 2017).
Berdasarkan data dari WHO, kanker payudara dijumpai pada wanita baik
di negara maju maupun negara yang sedang berkembang (WHO, 2013). Angka
kematian akibat kanker payudara di negara berkembang relatif lebih tinggi bila
dibandingkan dengan angka kematian di negara maju. Sebagai perbandingan
insiden kanker payudara di Eropa mencapai 90 per 100.000 wanita per tahun
sedangkan insiden di Negara Afrika 30 per 100.000 wanita per tahun. Namun
angka kematiaan dari keduanya relatif sama yaitu 15 per 100.000 wanita per tahun
(Ferlay et al., 2015).
Berdasarkan data GLOBOCAN (2012) kanker payudara merupakan jenis
kanker paling utama yang diderita wanita Indonesia dengan persentase insiden

kanker payudara (30,5%) dan kematian (21,5%). Selain itu, berdasarkan Data
Riset Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan RI pada tahun 2013 prevalensi
kanker payudara menempati urutan kedua (0,5%) setelah kanker serviks (0,8%).
Provinsi D.I. Yogyakarta merupakan wilayah dengan prevalensi kanker payudara
tertinggi yaitu sebesar (2,4%) dan prevalensi di Sumatera Utara sebesar 0,4%
(2.682 jiwa) (Kemenkes, 2015). RSUP H.Adam Malik Medan mencatat dari tahun
2011 sampai 2015 terdapat 1.356 pasien kanker payudara yang telah ditangani
dengan rata-rata 600 kasus baru pertahunnya.
Terdapat beberapa faktor risiko yang turut berperan dalam mencetuskan
dan meningkatkan terjadinya kanker payudara. Beberapa diantaranya yaitu faktor
usia, faktor hormonal endogen dan eksogen, faktor reproduksi, riwayat kanker
pada keluarga, paparan radiasi, obesitas, faktor diet, peningkatan densitas
payudara, serta genetik seperti BRCA1/ BRCA2 (Green, 2016; National Breast
And Ovarian Cancer Center, 2009; Oemiati et al,. 2011). Henderson dan
Fiegelson berpendapat bahwa gen-gen yang terlibat dalam metabolisme hormon
steroid dan transportasinya dapat berperan bersamaan untuk meningkatkan risiko
kanker payudara. Variasi gen-gen ini memungkinkan adanya modifikasi risiko
kanker payudara melalui hubungan antara gen dengan gen atau hubungan antara
gen dengan faktor lingkungan (Henderson & Fiegelson et al,. 2000).
Dalam perkembangannya, vitamin D yang tidak hanya berfungsi sebagai
vitamin saja, vitamin D juga berstatus sebagai hormon dengan efek sistemik yang
luas pada penyakit kanker. Vitamin D dan analognya mampu bertindak sebagai
onkoprotektif melalui berbagai mekanisme kerja seperti: anti-inflamasi, anti-
proliferasi, pro-diferensiasi, menghambat angiogenesis dan metastasis, pro-

apoptosis, meregulasi ekspresi mRNA dan memodulasi signaling Hedgehog
(Merchan et al,. 2017; Feldman et al,. 2014; Ingraham et al,. 2008; Narvaez et al,.
2014; Voulo et al,. 2012).
Terdapat banyak penelitian kasus-kontrol yang mengaitkan peranan
vitamin D terhadap kanker payudara. Kadar vitamin D pada kelompok sehat
diketahui lebih tinggi (17,83 ng/mL) bila dibandingkan dengan kelompok kasus
(9,13 ng/mL) (Elsoud et al., 2016). Di dalam hasil penelitiannya Imtiaz et al.
menjelaskan bahwa (95,6%) pasien kanker payudara mengalami defisiensi
vitamin D. Selain itu kadar serum vitamin D pada kanker payudara dengan
stadium III (8,49 ng/mL) serta IV (9,86 ng/mL) lebih rendah dibandingkan pasien
dengan stadium I (12,75 ng/mL) (Imtiaz et al., 2012).
Dalam aktivitas kerjanya bentuk aktif dari vitamin D (1α,25-
dihydroxyvitamin D3) dimediasi oleh reseptor vitamin D (RVD). RVD merupakan
anggota dari kelompok hormon steroid dari reseptor nuklear yang dapat bertindak
sebagai faktor transkripsi. Aktivasi RVD oleh ligannya (1α,25-dihydroxyvitamin
D3) menghasilkan heterodimerisasi dengan Reseptor Retinoid X (RXR). Bersama
dengan koaktivator, korepresor dan berbagai protein inti, reseptor kompleks
beserta ligannya ini menginduksi atau merepresi gen target (Pike et al., 2010;
Welsh et al., 2003).
RVD berperan dalam proses pertumbuhan dan diferensiasi sel pada
jaringan normal maupun jaringan kanker payudara. RVD diekspresikan pada sel-
sel epitel, stromal dan sel-sel imun dari glandula mamae. Bahkan RVD juga
ditemukan di nukleus pada beberapa kasus karsinoma infiltrasi, hal ini

memastikan bahwa ekspresi RVD juga terdapat pada sampel jaringan kanker
payudara. (Ditsch et al., 2012).
Variasi genetik pada RVD berupa polimorfisme mampu mempengaruhi
aktivitas terhadap ligannya (1,25dihydroxyvytamin D) (Alimirah et al., 2011).
Gen RVD memiliki beberapa polimorfisme (Single Nucleotide Polymorphisms
(SNPs)) yang telah diidentifikasi serta diketahui memiliki pengaruh yang berbeda-
beda terhadap peningkatan risiko kanker payudara. Beberapa diantaranya seperti
Fok-1, Cdx2, Bsm1, Taq1, Apa1 dan Poly(A) (Yang et al., 2014; McCullough et
al,.2009).
Fok-1 merupakan polimorfisme RVD pada area start codon di exon 2,
yaitu adanya konversi basa cytosine (C) menjadi timin (T) (ACG > ATG) (Gross
et al.,1996). Pada polimorfisme Fok-1, terdapat 2 potensi lokasi dimulainya
translasi (ATG). Konversi C menjadi T (C > T) berpengaruh terhadap panjang dan
pendeknya produk protein RVD yang dihasilkan. Kehadiran polimorfisme Fok-1
menyebabkan terbentuknya produk protein yang lebih panjang yaitu 427 asam
amino (alel f, untuk nukleotida T). Ketidakhadiran polimorfisme Fok-1
menyebabkan terbentuknya protein RVD yang lebih pendek yaitu 424 asam amino
(alel F, untuk nukleotida C). Hal ini disebabkan karena individu yang memiliki
polimorfisme Fok-1 (alel f, untuk nukleotida T) akan memulai inisiasi translasi
pada start codon yang pertama, sebaliknya apabila tidak ditemukan polimorfisme
Fok-1 (alel F, untuk nukleotida C) akan memulai inisiasi translasi pada posisi
ATG yang kedua (Colombini et al., 2014; Li et al., 2007; Whitfield et al., 2001).
Penting untuk diketahui bahwa perubahan jumlah asam amino pada RVD ini
mempengaruhi fungsinya (Arai et al., 1997), yaitu polimorfisme gen RVD Fok-1

dengan asam amino yang lebih pendek (424 asam amino) diketahui memiliki sifat
yang lebih aktif dan efisien sebagai faktor transkripsi pada gen target bila
dibandingkan RVD Fok-1 dengan asam amino yang lebih panjang (427 asam
amino) (Uitterlinden et al., 2004; McCullough et al., 2009; Chen et al., 2005).
Penelitian mengenai polimorfisme gen RVD Fok-1 yang dihubungkan
terhadap risiko kanker payudara sudah dilakukan sejak 1999 sampai 2016 di
berbagai populasi dan masih menunjukkan hasil yang berbeda (Curran et al.,
1999; Shaikh et al,. 2016). Banyak penelitian kasus-kontrol dengan jumlah
sampel terbatas hingga besar telah dilakukan pada populasi Eropa maupun
campuran (seperti ras Kaukasian, wanita Amerika Latin, wanita Jerman, Afrika-
Amerika (Hispanic dan non-Hispanic, wanita Spanyol) namun tidak menunjukkan
adanya hubungan yang signifikan antara polimorfisme RVD Fok-1 terhadap
peningkatan risiko kanker payudara (Anderson et al., 2011; McCullough et al.,
2009; Ingles et al., 2000; Guy et al., 2004; Brethorton et al., 2001; Abbas et al.,
2008; John et al., 2007; Engel et al., 2012; Rollison et al., 2012; Fuhrman et al.,
2013). Penelitian meta-analisis yang menghimpun 21 hasil penelitian mengenai
hubungan polimorfisme RVD (Apa1, Taq1, Bsm1 dan Fok-1) terhadap risiko
kanker payudara pada ras Kaucasian oleh Yang et al. dengan jumlah kasus 38,151
wanita yang menderita kanker payudara dan kontrol 47,546 wanita normal
menunjukkan bahwa tidak adanya hubungan (Yang et al., 2014). Begitu juga pada
populasi Asia (Iran) tidak menunjukkan adanya hubungan tersebut, bahkan pada
kelompok pasien laki-laki dengan kanker payudara (Shahbazi et al., 2013;
Kizildag et al., 2011).

Namun sebaliknya beberapa penelitian menunjukkan polimorfisme Fok-1
berhubungan erat terhadap peningkatan risiko kanker payudara (Alimirah et al.,
2011; Zhang et al., 2014). Penelitian yang dilakukan pada populasi Kaukasian
dengan jumlah 1234 kasus dan 1676 kontrol menunjukkan bahwa wanita dengan
genotipe ff dapat meningkatkan risiko kanker payudara (OR= 1,34) bila
dibandingkan dengan mereka yang memiliki genotipe FF (Chen et al., 2005).
Senada dengan penelitian Sinnnote et al., (2008) pada populasi orang Kanada
dengan 718 kasus dan 1596 kontrol dan Mckay et al., (2009) pada populasi Eropa
yang tergabung dalam National Cancer Institute Breast and Prostate Cancer
Cohort Consortium dengan jumlah kasus kanker payudara >6300 dan kontrol
8100. Pada populasi campuran (Afrika-Amerika) dengan jumlah sampel 232 dan
control 349 menunjukkan bahwa wanita dengan fenotif ff memiliki risiko terkena
kanker payudara (1,9 kali) dibandingkan pada jenis polimorfisme lainnya (Mishra
et al., 2013). Selain itu hasil penelitian lain yang dilakukan pada wanita Mesir
memperlihatkan bahwa wanita dengan polimorfisme RVD FokI varian genotipe Ff
memiliki peningkatan risiko kanker payudara yang signifikan (Elsoud et al.,
2016).
Variasi genetik pada gen RVD dapat mempengaruhi aktivitasnya terhadap
ligan (1,25dihydroxyvytamin D). Perubahan aktivitas ini dapat mempengaruhi
aktivitas seluler vitamin D salah satunya sebagai anti proliferasi sel (Alimirah et
al., 2011). Proliferasi merupakan salah satu kunci utama untuk mengetahui
progresifitas dari sel tumor (Urruticoechea et al., 2005). Protein Ki-67 merupakan
marker selular untuk proliferasi sel kanker termasuk kanker payudara. Ki-67
merupakan protein nuklear yang diekspresikan pada sel yang berproliferasi selama

fase G1 menuju fase M pada siklus sel, namun tidak terdeteksi pada sel yang tidak
berproliferasi. Ekspresi Ki-67 di deteksi dengan imunohistokimia dan merupakan
indikator yang terpercaya untuk status proliferasi pada sel kanker (Dowsett et al.,
2011).
Berkaitan dengan peran Vitamin D sebagai anti proliferasi, terdapat
beberapa penelitian yang menunjukkan hubungan antara serum vitamin D
terhadap ekspresi Ki-67 pada berbagai jenis penyakit kanker. Ekspresi Ki-67
berkaitan erat dengan pertumbuhan dan invasi dari kanker payudara: positif Ki-67
pada kanker payudara lebih aktif tumbuh, lebih agresif dalam berinvasi dan
bermetastasis. Cheang et al., (2009) mengintegrasikan ekspresi Ki-67 sebagai
sebuah faktor prognosis terhadap tipe molekular dan mereka menunjukkan bahwa
pasien kanker payudara Luminal B yang positif nodus limfa aksila (ER dan/atau
PR positif, HER-2 positif dengan sel positif Ki-67 ≥14%) memiliki 10 tahun free
survival rate berulang yang lebih buruk (64% vs 47%) dan overall survival rate
yang lebih buruk (74% vs 59%) ketika dibandingkan dengan pasien kanker
payudara Luminal B (ER dan/atau PR positif, HER2 negatif, dan ekspresi Ki-67
<14%). Pada kanker payudara setiap penurunan satu unit kadar vitamin D
meningkatkan proliferasi tumor payudara sebanyak 5% dan hal ini mendukung
hipotesis bahwa vitamin D menekan proliferasi dari sel tumor payudara (Clark et
al., 2014). Penelitian eksperimental secara in vivo dan in vitro menggunakan
model tikus MMTV-PyMT yang diperfusi dengan 25(OH)D atau 1,25(OH)2D
eksogen menunjukkan bahwa kedua metabolit ini mampu menghambat proliferasi
sel secara signifikan yang ditunjukkan melalui penurunan ekspresi Ki-67 pada
tumor (Rossdeutscher et al., 2015). Pada pasien kanker kolon, ekspresi Ki-67

paling sedikit 50% dari seluruh sel, kadar vitamin D rata-rata 6,27ng/mL, namun
sebaliknya pasien dengan ekspresi Ki-67 lebih rendah dari 50% dari seluruh sel,
memiliki kadar vitamin D dua kali lipat 13,42ng/mL (Juniku-Shkolollia et al.,
2015).
Berdasarkan uraian sebelumnya peneliti melihat adanya hubungan antara
polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan kadar vitamin D
plasma terhadap proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara, namun hasil
penelitian- penelitiam sebelumnya masih menunjukkan perbedaan. Penelitian dan
informasi mengenai hal ini di Asia masih sedikit dan di Indonesia belum
diperoleh, oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui lebih lanjut mengenai
polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok1 dan kaitannya dengan kadar vitamin D
plasma serta proliferasi sel (Ki-67) pada pasien kanker payudara.
1.2.Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas maka rumusan masalahnya adalah: Apakah
terdapat hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan
kadar vitamin D plasma terhadap proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara?
1.3.Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan polimorfisme gen
reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan kadar vitamin D plasma terhadap
proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara

1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik subyek penelitian berdasarkan faktor risiko (usia
terdiagnosa, usia menarche, status menopause, usia menopause, usia
kehamilan pertama, riwayat menyusui, penggunaan kontrasepsi hormonal,
riwayat kanker payudara pada keluarga, Indeks Massa Tubuh) dan
karakteristik subyek penelitian berdasarkan histopatologi dan klinis (Stadium,
grading histologi, dan tipe kanker payudara)
2. Mengetahui distribusi frekuensi polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1
pada penderita kanker payudara
3. Mengetahui distribusi frekuensi dan rerata kadar 25(OH)D pada pendeita
kanker payudara
4. Mengetahui distribusi frekuensi proliferasi sel (Ki-67) pada penderita kanker
payudara
5. Menganalisa hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 terhadap
kadar 25(OH)D pada penderita kanker payudara
6. Menganalisa hubungan kadar 25(OH)D terhadap ekspresi imunohistokimia
Ki-67 pada penderita kanker payudara
7. Menganalisa hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1
(rs2228570) terhadap proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara
1.4. Hipotesis Penelitian
Ha: Ada hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan
kadar vitamin D plasma terhadap proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara

1.5.Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi ilmiah mengenai hubungan antara polimorfisme gen
RVD Fok-1 terhadap kadar vitamin D dan proliferasi sel Ki-67 pada kanker
payudara
2. Sebagai dasar penelitian selanjutnya mengenai polimorfisme gen RVD Fok-1
terhadap proliferasi sel Ki-67
3. Apabila terbukti adanya hubungan antara polimorfisme gen RVD terhadap
kadar vitamin D dan ekspresi Ki-67 sebagai marker proliferasi sel pada, hal
ini dapat menjadi pertimbangan untuk klinisi agar melakukan pemeriksaan
berkala kadar vitamin D pada pasien kanker payudara.
10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Payudara
Jaringan payudara pada manusia terdiri dari glandula (sekretori) dan
jaringan adipose (lemak), serta ditopang oleh sebuah rangka untuk payudara
disebut ligament Coopers. Setiap payudara terdiri dari 15 - 20 lobulus yang terdiri
dari 10-100 alveoli dengan diameter 0,12mm. Masing-masing kelenjar
tubuloalveolar memiliki saluran ke puting susu yang disebut duktus laktiferus.
Setiap lobules terdiri dari sel asini yang terdiri dari sel-sel epitel kubus dan sel
mioepitel yang terletak di antara sel epitel dan membrane basalis. Saluran dan
lobules payudara dikelilingi oleh jaringan penghubung yang terdiri dari pembuluh
darah dan pembuluh limfatik, saraf, adipose, dan jaringan ikat yang mensuplai
nutrisi. Sistem aliran darah payudara terutama berasal dari cabang anterior (a
perforantes anterior) dan posterior dari ateri mamari interna (60%) dan cabang
mamari lateral dari arteri torak lateral (30%). Jaringan kelenjar payudara sendiri
dipersarafi oleh saraf simpatik. Aliran limfe dari payudara sekitar 75% menuju ke
aksila dan sisanya menuju ke kelenjar parasternal dan interpektoralis (Hassiotou
& Geddes, 2012). Anatomi payudara normal akan dipaparkan pada Gambar 2.1.
11

Gambar 2.1. Anatomi payudara manusia (Ali et al., 2002).
2.2. Kanker Payudara
2.2.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara dimulai
ketika sel-sel pada payudara tumbuh dengan tidak terkontrol. Sel-sel tersebut
terkadang membentuk tumor yang dapat dilihat pada sinar-X atau terlihat seperti
gumpalan. Tumor tersebut dikatakan kanker jika sel-selnya dapat tumbuh dengan
menyerang dan mengelilingi jaringan atau menyebar (metastasis) ke berbagai area
di dalam tubuh (American Cancer Society, 2017).
2.2.2. Epidemiologi Kanker Payudara
Permasalahan global mengenai kanker terus berkembang dan meningkat
secara luas akibat penuaan dan pertumbuhan populasi di dunia yang diiringi
12

dengan perubahan gaya hidup berupa perilaku yang dapat memicu terjadinya
kanker di negara-negara yang sedang berkembang (Jemal et al., 2011).
WHO memiliki sebuah lembaga khusus yang menyediakan informasi
mengenai estimasi sementara terhadap insiden, mortalitas, dan prevalensi dari
berbagai jenis kanker yang menghimpun 184 negara di dunia termasuk Indonesia.
Lembaga yang bernama International Agency for Research of Cancer (IARC)
melaporkan data estimasi tersebut dalam GLOBOCAN.
Berdasarkan GLOBOCAN (2012) kanker payudara merupakan jenis
kanker kedua yang paling banyak diderita oleh wanita diseluruh dunia dengan
estimasi mencapai 1,7 juta kasus kanker baru (25% dari seluruh total kanker). Bila
dibandingkan dengan negara yang sudah lebih maju (794.000 kasus) insiden
kanker payudara lebih banyak ditemui pada negara yang baru dan sedang
berkembang (883.000 kasus). Selain itu pada tahun 2012 kanker payudara
menduduki ranking ke-5 sebagai penyakit penyebab kematian dari seluruh
kematian yang diakibatkan oleh kanker (522.000 kematian) dan bersamaan
dengan itu kanker payudara sekaligus menjadi penyebab kematian paling utama
pada wanita pada negara yang perkembangannya masih rendah (320.000
kematian; 14,3% dari total kematian) (GLOBOCAN, 2012).
Setiap tahunnya The American Cancer Society juga melakukan survei
dalam mengestimasi jumlah kasus kanker baru dan kematian yang akan terjadi di
Amerika Serikat termasuk kanker payudara. Jumlah estimasi kasus baru kanker
payudara pada wanita meningkat sebesar 1% dari tahun 2016-2017 (246.660
menjadi 252.710 wanita) dan kematian yang akan terjai akibat kanker payudara
dari tahun 2016-2017 sebesar 14% (40.450 menjadi 40.610 kematian) (Siegel et
13

al., 2016; Siegel et al., 2017). Data insiden dan kematian akibat kaner payudara di
kawasan Asia Tenggara dipaparkan pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1. Estimasi insiden dan mortalitas kanker payudara di beberapa negara
kawasan Asia Tenggara
Insiden Mortalitas
Negara di Kawasan
Kasus ASR Kasus ASR
Asia Tenggara
107.545 34,8 43.003 14,1
Brunai 83 48,6 18 11,3
Kamboja 1.255 19,3 585 9,3
Indonesia 48.998 40,3 19.750 16,6
Laos 472 19,0 222 9,3
Malaysia 5.410 38,7 2.572 18,9
Myanmar 5.648 22,1 2.792 11,3
Filipina 18.327 47,0 6.621 17,8
Singapore 2.524 65,7 628 15,5
Thailand 13.653 29,3 5.092 11,0
Timor-Leste 108 32,6 52 16,4
Vietnam 11.067 23,0 4.671 9,9
Keterangan : ASR, Age Standardised rate/ 100,000
Sumber: (GLOBOCAN, 2012)
Data lain menyebutkan bahwa kanker payudara menjadi penyebab
kematian terbesar ke-4 pada wanita di kawasan Asia-Pasifik, dan diprediksi
menjadi penyebab kematian yang utama pada beberapa negara Asia seperti
Indonesia (Youlden et al., 2014)
Kanker payudara menempati urutan pertama penyakit kanker yang
ditangani oleh Instalasi Deteksi Dini dan Promosi kesehatan RS Kanker Dharmais
dengan jumlah kasus baru dan kematian yang terus meningkat dari tahun ketahun.
Jumlah kasus baru dan jumlah kematian akibat kanker payudara di RS Kanker
Dharmais dari tahun 2010-2015 dipaparkan pada Tabel 2.2.
14

Tabel 2.2. Kasus baru dan kematian akibat kanker payudara di RS Kanker
Dharmais Tahun 2010-2015
Jumlah
Jumlah Kasus
Tahun Kematian
Baru (jiwa)
(jiwa)
2010 711 93
2011 769 120
2012 809 150
2013 819 217
2014 1.290 227
2015 1.114 241
Sumber: (Kemenkes, 2016)
Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 Kementerian Kesehatan RI melaporkan
angka prevalensi yang cukup tinggi untuk kanker payudara di Indonesia yang
menempati urutan kedua kanker terbanyak dengan prevalensi 0,5%. Prevalensi
tertinggi terdapat pada provinsi DI Yogyakarta sebesar 0,24%. Prevalensi kanker
payudara di Sumatera Utara sebesar 0,04% (Kemenkes, 2015). Data prevalensi
penderita kankermpayudara di berbagai Provinsi di Indonesia dipaparkan pada
Tabel 2.3.
15

Tabel 2.3. Prevalensi dan estimasi jumlah penderita kanker payudara menurut
provinsi Tahun 2013
Estimasi Jumlah
No Provinsi Prevalensi (%)
Absolut
1 Aceh 0,08 1.869
2 Sumatera Utara 0,04 2.682
3 Sumatera Barat 0,09 2.285
4 Riau 0,03 894
5 Jambi 0,06 977
6 Sumatera selatan 0,02 772
7 Bengkulu 0,08 705
8 Lampung 0,03 1.148
9 Kep Bangka Belitung 0,03 194
10 Kep Riau 0,04 378
11 DKI Jakarta 0,08 3.946
12 Jawa Barat 0,03 6.701
13 Jawa Tengah 0,07 11.511
14 DI Yogyakarta 0,24 4.325
15 Jawa Timur 0,05 9.688
16 Banten 0,04 2.252
17 Bali 0,06 1.233
18 Nusa Tenggara Barat 0,02 479
19 Nusa tenggara Timur 0,05 1.252
20 Kalimantan Barat 0,02 441
21 Kalimantan Tengah 0,01 112
22 Kalimantan Selatan 0,07 1.328
23 Kalimantan Timur 0,1 1.879
24 Sulawesi Utara 0,03 346
25 Sulawesi Tengah 0,03 408
26 Sulawesi Selatan 0,07 2.975
27 Sulawesi Tenggara 0,05 590
28 Gorontalo 0,02 111
29 Sulawesi Barat 0,03 188
30 Maluku 0,02 165
31 Maluku Utara 0,04 218
32 Papua Barat 0,02 80
33 Papua 0,03 466
INDONESIA 0,05 61.682
Sumber: (Kemenkes, 2015)
16

2.2.3. Faktor Risiko Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan penyakit yang multifaktorial dan kompleks.
Sekitar satu sampai tiga wanita menopause menderita kanker payudara
diakibatkan oleh faktor perilaku hidup yang berubah seperti obesitas pada wanita
menopause, kurangnya aktivitas fisik, menggunakan kombinasi hormon estrogen
dan progestin, konsumsi alkohol dan tidak menyusui. Terdapat beberapa faktor
risiko yang berkaitan dengan paparan hormon terhadap jaringan payudara
sepanjang hidup (menstruasi dini, terlambat menopause, obesitas). Peranan
hormon dalam mempengaruhi peningkatan risiko kanker payudara melalui
peningkatan proliferasi sel, peningkatan kerusakan DNA, dan juga memicu
pertumbuhan sel kanker. Selain itu waktu antara menstruasi dan juga kehamilan
pertama memiliki pengaruh terhadap peningkatan risiko kanker payudara (Tamimi
et al., 2016; Barnard et al., 2015; Abdulkareem, 2013; Dall et al,. 2017). Terdapat
berbagai faktor risiko yang dapat meningkatkan seseorang berisiko beberapa kali
lipat untuk terkena kanker payudara bila dibandingkan dengan individu yang tidak
memiliki faktor tersebut seperti faktor genetik (BRCA1, BRCA2, p53 dan PTEN)
(Turnbull & Rahman, 2008). Beberapa faktor risiko terjadinya kanker payudara
pada wanita dipaparkan pada Tabel 2.4.
17

Tabel. 2.4. Faktor- faktor Risiko Penyebab Kanker Payudara
No Kategori Faktor Risiko

1. Riwayat keluarga dan - Jenis kelamin (wanita)
Karakteristik Personal - Usia (<65 tahun vs >65– 80 tahun)
- Riwayar Keluarga
- Predisposisi Genetik (mutasi BRCA1 dan
BRCA2)
- Riwayat Kanker Payudara Personal
(awal menderita <40 tahun)
- DCIS dan LCIS
- Benign breast disease
- Densitas Payudara
- Tinggi Badan (lebih tinggi)
- Siklus Menstruasi (usia menstruasi <12
tahun)
- Densitas Mineral Tulang
- Kadar hormon endogen
2. Faktor Reproduksi - Kehamilan
- Fertility Drugs
- Menyusui (tidak pernah menyusui)
- Penggunaan alat Kontrasepsi
- Terapi hormonal
3. Obesitas, Aktivitas - Penambahan berat badan setelah
Fisik dan Diet menopause
- Merokok
- Konsumsi Alkohol
- Konsumsi tinggi lemak
3. Faktor Lingkungan - Paparan radiasi
dan risiko lain - Paparan Diethylstilbestrol (DES)
- Bahan kimia industri, polutan
lingkungan seperti dichlorodiphenyl-
trichloroethane atau DDT)
- Shift Kerja Malam
Sumber: (American Cancer Society, 2017)
Menjadi seorang wanita merupakan faktor paling berisiko untuk menderita
kanker payudara. Meskipun pria dapat menderita kanker payudara, namun sel-sel
payudara wanita selalu berubah dan bertumbuh akibat pengaruh hormon estrogen
dan progesteron. Di negara berkembang 99% penderita kanker payudara adalah
wanita, hanya sekitar 5-15% pria yang menderita kanker payudara. Meskipun
18

demikian prognosis pada pria jauh lebih buruk dibandingkan wanita (Lakhsmi et
al., 2012).
Usia berpengaruh terhadap peningkatan risiko kanker payudara. Umumnya
ditemukan pada wanita usia menopause dan secara signifikan frekuensinya rendah
pada wanita <45 tahun. Berdasarkan analisa terdapat peningkatan risiko kanker
payudara pada wanita dengan rentang usia 40-59 tahun dan secara drastis
menurun pada wanita 70 tahun atau lebih (Kaminska et al., 2015).
Wanita yang memiliki riwayat kanker payudara pada keluarganya
(terutama keluarga kandung) memiliki peningkatan risiko terjadinya kanker
payudara. Bila dibandingkan wanita yang tidak memiliki riwayat penyakit pada
keluarganya, wanita yang memiliki satu riwayat kanker payudara pada
keluarganya (first degree relative) memiliki risiko kanker payudara 2 kali lebih
tinggi dan 3- 4 kali lebih berisiko pada wanita yang memiliki lebih dari satu (first
degree relative) (American Cancer Society, 2017).
Perubahan genetik pada gen BRCA1 dan BRCA2 menyebabkan terjadinya
kanker payudara pada sekitar 5%-10% wanita, 5%-20% pada pria, dan 15%-20%
pada familial kanker payudara (Turnbull & Rahman, 2008).
Densitas payudara merupakan indikator mammografi dari sejumlah
glandula dan jaringan penghubung ke jaringan lemak. Bila dibandingkan wanita
yang memiliki densitas payudara 11%-25%, wanita dengan 26%-50% atau lebih
dari 50% memiliki risiko terkena kanker payudara 1,6-2,3 kali lebih tinggi (Harris
et al., 2011).
Gadis yang mestruasi <11 tahun memiliki risiko 20% lebih tinggi bila
dibandingkan dengan yang memulai pada usia 13 tahun. Selain itu, wanita yang
19

mengalami menopause pada usia 55 tahun atau lebih memiliki risiko 12% lebih
tinggi bila dibandingkan dengan wanita yang manepause pada usia 50 tahun
hingga 54 tahun. Peningkatan ini terjadi dimungkinkan karena lamanya paparan
hormon reproduksi. (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer, 2012; Anderson et al., 2014)
2.2.4. Patofisiologi Kanker Payudara
Umumnya kanker diawali dari perubahan sel-sel normal menjadi sel
kanker yang melibatkan progresi akumulasi genetik dan perubahan epigenetik
gen-gen yang mengontrol pembelahan sel, perlekatan sel, dan apoptosis sel
tersebut. Seiring berjalannya waktu, sel-sel tumor yang baru terbentuk dapat
berubah menjadi kanker diakibatkan adanya perubahan yang bersifat multiple,
yaitu perubahan yang terjadi setidaknya pada onkogen, kehilangan dua atau lebih
gen-gen tumor suppressor dan kehilangan kontrol mekanisme repair DNA pada
sel. Selanjutnya untuk dapat bermetastasis sel-sel kanker memanipulasi molekul
perlekatan dan integrin serta menghancurkan lapisan basal untuk masuk ke dalam
matriks ekstraselular. Selanjutnya sel-sel kanker menskresikan metalloproteinase
dan kolagenase untuk mendegradasi matriks ekstraselular supaya menjadi pintu
masuk sel kanker ke aliran limfa dan pembuluh darah untuk beredar dan
menyebar ke organ lain (Awada et al., 2001). Tahapan klasik tumorgenesis
dijelaskan pada Gambar 2.2.
20

Gambar 2.2. Dua tahapan utama dari mutasi yang dapat mengawali
perkembangan kanker (Kastan et al., 2004).
Selanjutnya pada kanker payudara secara klasik proses tumorgenesis
dijelaskan melalui model multi-step progression yang diawali dengan proses
transformasi sel-sel normal menjasi sel atipik dan karsinoma insitu (step1) dan
dapat berkembang menjadi karsinoma invasif (step2) serta dapat menyebar ke
organ lain/ bermetastasis (step3) (Kenemans et al., 2003; Beckmann et al., 1997).
Multistep terbentuk dan berkembangnya kanker payudara dijelaskan pada Gambar
2.3.
21

Gambar 2.3. Model Multi-Step karsinogenesis pada kanker payudara
(Beckmann et al., 1997)
Gen-gen yang berkontribusi dalam proses karsinogenesis payudara:

a. Onkogen
 ErbB2
Gen ErbB2 (yang juga diiketahui sebagai HER2 atau neu) merupakan
glikoprotein transmembran dengan 185-kDa yang merupakan anggota dari
Epidermal Growth Factor Receptor Superfamily. ErbB2 merupakan reseptor
tirosin kinase. EGFR family pada mamalia terdiri atas empat reseptor (EGFR,
ErbB2, ErbB3 dan ErbB4). ErbB2 merupakan satu-satunya keluarga EGFR yang
tidak memiliki ligan. Hal ini dibuktikan dengan struktur unik domain
ekstraselulernya, yang tidak menguntungkan untuk ligannya. Sejak diketahui
22

bahwa ErbB2 memiliki domain ekstraselular yang selalu memiliki konformasi
yang terbuka, ErbB2 memungkinkan berikatan dengan semua jenis reseptor
ErbB. Perlekatan ErbB2 dengan reseptor ErbB lainnya menyebabkan peningkatan
potensi signal dimerisasi reseptor sehingga dapat meningkatkan afinitas ligan,
meningkatkan signal molekul lain serta menurunkan laju internalisasi reseptor.
ErbB2 berperan penting dalam perkembangan sel menjadi malignan pada
manusia. Gen ErbB2 teramplifikasi atau overekspresi sekitar 30% pada kanker
payudara manusia dan berbagai kanker lainnya. Overekspresi gen ini
menyebabkan gangguan kontrol normal dari sel yang menyebabkan peningkatan
agresifitas sel tumor. Pasien kanker payudara yang mengalami overekspresi gen
ini memiliki laju survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan . Selain itu
overekspresi ErbB2 meningkatkan metastasis kanker payudara (Tan & Yu, 2013).
 Jalur PI3K/Akt/mTOR
Mekanisme Phosphoinositide 3 kinase (PI3K/Akt) target rampamicyn
(mTOR) berperan dalam mengawali pertumbuhan sel dan proliferasi sel-sel tumor
dan berperan secara signifikan dalam resisten endokrin pada kanker payudara
(Paplomata et al., 2014). PI3K akan berinteraksi dengan domain intraselular dari
Receptor Tyrosine Kinase yang selanjutnya akan diteruskan oleh mTOR
kompleks untuk memaksimalkan aktivitas Akt. Akt merupakan efektor utama dari
jalur ini. Akt bertugas menghambat beberapa protein yang berperan sebagai
inhibitor siklus sel seperti p27 dan p21 serta meningkatkan protein c-Myc &
cyclin D1 yang menyebabkan proliferasi selular. Akt ini juga memperngaruhi
protein anti apoptotik seperti Bcl-2 family sehingga membatasi proses apoptosis
23

sel. Aktivasi berlebihan dari PI3K/Akt/mTor pathway berkontribusi terhadap
perkembangan dan progresi dari kanker payudara (Samar et al. 2011; Hennessy,
2005). Jalur signaling PI3K/Akt/mTOR digambarkan pada Gambar 2.4.
Gambar 2.4. Jalur PI3K/Akt/mTOR (Paplomata et al., 2014)
 cMYC
cMYC merupakan regulator kunci dari pertumbuhan sel, proliferasi,
metabolism, diferensiasi dan apoptosis sel. Deregulasi cMYC berkontribusi
terhadap pembentukan dan progresi kanker payudara serta berhubungan dengan
outcome yang buruk. Overekspresi cMYC menyebabkan agrisifitas kanker
payudara meningkat (Xu et al., 2010). Berbagai mekanisme deregulasi cMYC
yang terlibat dalam mengakibatkan kehilangan kemampuan tumor supresor serta
aktivasi jalur oncogenic tersaji pada Gambar 2.5.
24

Gambar 2.5 Keterlibatan cMyc dalam mempengaruhi progresifitas kanker
(Tansey, 2014)
 CCND1( mengkode cyclin D1)
Umumnya penyebab utama yang mendasarnya terjadinya kanker adalah
kehilangan kontrol serta regulasi siklus sel. Siklus sel terdiri dari beberapa fase
yaitu, fase G1 (Growth), fase S (Replikasi DNA), fase G2 (Pertumbuhan dan
persiapan mitosis), fase M (Mitosis). Cyclin-dependent kinases merupakan
keluarga dari protein treonin atau serin kinase yang mengontrol siklus sel. Cyclin
merupakan regulator subunit dari CDK yang berfungsi sebagai checkpoint kinase
yang merupakan protein spesifik pengatur siklus sel. Dalam proses siklus sel
Cyclin akan berikatan dengan Cyclin dependent kinase. Kompleks ini akan
mengawali terjadinya siklus sel dari fase istirahat (G0) menuju fase pertumbuhan
(G1), melalui fase replikasi DNA (S) dan akhirnya menuju fase mitosis (M).
CCND1 yang merupakan oncogene yang mengkode cyclin D1 ditemukan
overekspresi lebih dari 50% pada kanker payudara manusia dan menyebabkan
25

kanker mamae pada mencit transgenik. Disregulasi dari ekspresi gen cyclin D1
ataupun fungsinya berkontribusi dalam menyebabkan kehilangan fungsi normal
siklus sel dalam tumorigenesis (Velasco-Velazquez et al., 2011;
Mohammadizadeh et al., 2013). Penelitian berpendapat bahwa cyclin D1
mungkin secara langsung menyebabkan maturasi dan diferensiasi dari sel-sel
tumor (Mohammadizadeh et al., 2013). Cyclin–dependent kinase inhibitor (CKI),
merupakan protein yang dapat menghambat aktivitas Cdk dengan cara mengikat
Cdk atau kompleks cyclin- Cdk. Cyclin–dependent kinase inhibitor terdiri dari
dua kelompok protein yaitu INK4 (p15, p16, p18, dan p19) dan CIP/KIP (p21,
p27, p57). Mutasi pada gen-gen ini yang mengawali terjadinya pembentukan
tumor. Siklus sel dan pengaruhnya terhadap kanker digambarkan pada Gambar
2.6.
Gambar 2.6. Siklus sel dan implikasinya terhadap genetik pada kanker
(Eric, 2017)
26

b. Gen Tumor Supressor
 BRCA1 dan BRCA2
Sebagai tumorsupesor gen BRCA1/ BRCA2 bertindak sebagai faktor yang
memelihara stabilitas genomik, dan DNA repair, serta mengontrol siklus sel,
transkripsi dan berfungsi dalam diferensiasi terminal dari sel epitel payudara.
Mutasi dapat berupa insersi, delesi, frameshift, substitusi basa (Kenemans et al.,
2003). Jika terjadi mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2 ini maka DNA yang
rusak tidak bisa diperbaiki, dan menyebabkan risiko terjadinya kanker. Dalam
proses perbaikan kerusakan DNA BRCA1 akan berinteraksi dengan beberapa
protein lain seperti RAD51, RAD50, BRCA2. BRCA1 juga berinteraksi dengan
beberapa cyclin, CDK yang akan mengaktivasi CDK inhibitor. P21WAF1 dan
p53 yang terlibat dalam siklus sel terutama pada fase “check point” (Malumbres
et al., 2001; Celik et al., 2015). Keterlibatan gen BRCA1 dan BRCA2 di dalam
repair DNA dijelaskan pada Gambar 2.7.
Gambar 2.7 Keterlibatan gen BRCA1 dan BRCA2 di dalam Repair DNA
(Arnold et al., 2017)
27

 P53
Protein p53 yang dikodekan oleh gen tumorsupresor TP53 merupakan
stress marker pada sel manusia. Mutasi p53 pada kanker payudara berhubungan
dengan agresifitas penyakit dan kegagalan pasien untuk bertahan. Diperkirakan
sekitar 50% kanker payudara terjadi salah satunya akibat mutasi gen p53
(Walerych et al. 2012).
c. Gen Apoptosis
Disregulasi atau kegagalan mekanisme apoptosis pada sel-sel normal dapat
memicu karsinogenesis dengan menciptakan kondisi lingkungan genetik yang
tidak stabil dan mengakumulasi mutasi gen, menyebabkan kegagalan sistem imun
dalam mengeliminasi kerusakan, menyebabkan ketidak patuhan pada check point
di dalam siklus sel untuk menginduksi apoptosis, memfasilitasi faktor
pertumbuhan dan ketahanan sel untuk tetap hidup hingga dapat bertahan untuk
bisa bermetastasis, serta menciptakan sel yang resisten terhadap obat anti kanker
dan radiasi. Pada kanker payudara dilaporkan terjadi overekspresi dari Bcl-2
(protein antiapoptosis) sebanyak 40-80% dan hal ini berhubungan dengan
resistensi kemoterapi (Nahta et al. 2003).
d. Reseptor Steroid
Reseptor estrogen (ERα dan ERβ) merupakan reseptor faktor pertumbuhan
yang digunakan dalam karsinogenesis payudara yang bergantung pada hormon.
Estrogen berperan sebagai inisiator tumor dengan cara merusak DNA secara
langsung dengan menginduksi aktfitas mitosis dari sel-sel yang mengalami
kerusakan DNA, estrogen menyebabkan fenotif malignan (Kenemans et al.,
2003). Reseptor estrogen meregulasi ekspresi gen melalui dua cara estrogen-
28

dependen dan estrogen-independet yang menyebabkan aktivasi transkripsi seperti
kontrol siklus sel. Proses ini menyebabkan proliferasi sel. Overekspresi dari ERα
lebih banyak ditemukan pada kanker payudara pada stadium awal (Hayashi et al.,
2003; Cullen et al., 2001), sedangkan ERβ lebih sedikit dan dapat ditemukan
pada sel normal maupun jaringan kelenjar mamae yang ganas (Cullen et al.,
2001). Sinyal estrogen terhadap perkembangan kanker dijelaskan pada Gambar
2.8.
Gambar 2.8 Sinyal estrogen terhadap perkembangan kanker

(Zhou et al., 2014)
e. Gen Invasi Dan Molekul Adhesi
Invasi, sel perlekatan dan homing dari sel-sel tumor merupakan tahap
penting dalam proses metastasis dari sel kanker. Beberapa gen-gen yang berperan
dalam proses ini seperti N-CAM, integrin, E-Cadherin, cathepsinD, CD44, NME1
dan metaloprotease (Kenemans et al., 2003).
29

f. Gen Angiogenesis
Angiogenesis merupakan proses pembentukan pembuluh darah baru yang
berperan penting dalam pertumbuhan tumor dan seberapa jauh sel kanker
bermetastasis. Penelitian laboratorium menjelaskan bahwa angiogenesis berperan
penting pada perkembangan kanker payudara, invasi dan metastasis.
Angiogenesis mengakibatkan transformasi mamae yang mengalami hiperplasia
menjadi kanker ganas. Hypoxia merupakan kunci utama dalam menginduksi
angiogenesis. Hypoxia-inducible factor (HIF-1 dan HIF-2, subunit α dan β)
berperan dalam meningkatkan progresi jaringan payudara normal menjadi
hyperplasia menjadi ductal carcinoma in situ menjadi invasive ductal carcinoma.
HIF1-α berasosiasi dengan estrogen reseptor dan VEGF (Bos et al., 2001). VEGF
dan PDGF akan menginisiasi sinyal yang menghasilkan beberapa respon selular
seperti: survival, mitogenesis, migrasi, proliferasi dan differensiasi. Aktivitas
VEGF akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular sehingga
menyebabkan perpindahan progenitor endothelial cell dari sumsum tulang ke
sirkulasi perifer (Board et al., 2005). Penelitian menunjukkan overekspresi dari
VEGFR berhubungan secara positif terhadap Her-2 positif dan berhubungan
secara negatif pada ekspresi ER/PR. VEGFR mungkin dapat menjadi biomarker
yang baru pada kanker payudara (Siregar, 2016). Hubungan HIF1α dan VEGF
pada proses angiogenesis dijelaskan pada Gambar 2.9.
30

Gambar 2.9. Hubungan HIF1-α dan VEGF dalam proses angiogenesis
(Rahimi, 2012)
2.2.5. Tanda dan Gejala Klinis Kanker Payudara
Mengetahui keadaan payudara yang terlihat dan terasa normal merupakan
bagian terpenting dari kesehatan payudara. Mengetahui kanker payudara sejak
dini mampu memberikan kesempatan besar untuk bisa sembuh dan mendapatkan
kesuksesan dalam pengobatan. Gejala kanker payudara yang paling umum adalah
benjolan dan massa baru. Masa yang keras dan tidak menyakitkan serta memiliki
tepi yang tidak beraturan lebih mungkin menjadi kanker, namun begitu kanker
payudara bisa saja lunak atau membulat. Mereka bahkan bisa menjadi sangat
menyakitkan. Gejala lain yang mungkin muncul meliputi:

-
Pembengkakan seluruh atau sebagian payudara (bahkan jika tidak ada
benjolan yang jelas dirasakan

-
Iritasi kulit (terkadang terlihat seperti kulit jeruk)
-
Nyeri payudara atau putting
31

-
Nipple retraction (memutar ke dalam)
-
Kemerahan, penebalan putting atau kulit payudara
-
Nipple discharge (selain ASI)
Terkadang kanker payudara dapat menyebar ke nodus limfa dibawah
lengan atau disekitar ketiak dan dapat menyebabkan pembengkakan disana,
bahkan sebelum tumor asli di payudara cukup besar untuk dirasakan (American
Cancer Society, 2017).
2.2.6. Tipe Kanker Payudara
Tipe kanker payudara berdasarkan lokasi origin tumor sebagai berikut :
1. Ductal carsinoma in situ
Merupakan kanker preinvasif dimana sel-sel kanker hanya terdapat atau
terbatas di dalam membrane basal duktus. DCIS dikategorikan sebagai grade
rendah, sedang dan tinggi berdasarkan kombinasi antara morfologi sel,
arsitektur dan ada atau tidaknya nekrosis. DCIS yang tinggi memiliki nukleus
pleomorfik, tidak beraturan, kontur inti yang tidak teratur, kromatin kasar,
nukleolus menonjol dan laju mitosis tinggi (Barnes et al., 2012).
2. Lobular carcinoma in situ
Juga disebut lobular neoplasia. Sel terlihat seperti sel kanker yang tumbuh pada
lobus kelenjar payudara namun pertumbuhannya tidak menembus dinding lobulus
3. Invasive (infiltrating) ductal carcinoma
Terminologi invasive ductal carcinoma, no otherwise specified (NOS) (2003)
terlah berubah menjadi invasive carcinoma of no special type (NST) (2012).
Kelompok kanker payudara ini terdiri dari semua tumor tanpa ciri pembeda
32

spesifik yang menjadi ciri kategori kanker payudara lainnya. Merupakan tipe
yang paling sering, pertumbuhan sel dimulai dari duktus, menembus dinding
duktus dan berkembang hingga ke jaringan lemak dari payudara
4. Invasive (infiltrating) lobular carcinoma
Pertumbuhan sel dimulai dari lobus payudara dan menyebar kebagian
payudara yang lain (Kemenkes RI, 2010). Sel-sel berukuran kecil,
monomorfik dan kurang kohesi, dengan inti bulat atau seperti telur dan
memiliki sitoplasma yang tipis. Lumen intrasitiplasma terdiri dari mucin
(Reed et al., 2015).
Kanker payudara juga dibedakan berdasarkan subtipe molekuler/
oncotype. Dari subtipe ini dapat diketahui prognosis dan juga menentukan rencana
pengobatan (Dai et al. 2015). Klasifikasi kanker payudara berdasarkan subtipe
molekuler sesuai dengan konsensus St Gallen 2013 tersaji pada Tabel 2.5.
Tabel 2.5 Klasifikasi kanker payudara berdasarkan subtipe molekuler berdasarkan

konsensus St Gallen 2013
Subtipe Molekuler ER PR Her2 Ki-67

Luminal A + ≥20% - <20%
Luminal B-Like ( Her2-negatif) + <20% _ ≥20%
Luminal B-Like ( Her2-Positif) + Any + Any
Her-2 positif - - + Any
Triple negatif - - - Any
Sumber : (Fulawka et al., 2017)
33

2.2.7. Klasifikasi Stadium Kanker Payudara
Klasifikasi stadium kanker payudara berdasarkan American Joint Comitte
on Cancer (AJCC) 2017 tersaji pada Tabel 2.6.
Tabel 2.6. Klasifikasi TNM berdasarkan AJCC 2017
Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ
Tis ( Paget) Paget’s disease pada puting payudara tidak dihubungkan dengan
karsinoma invasif atau karsinoam insitu (DCIS) yang bersala dari parenkim
payudara. karsinoma pada jaringan parenkim payudara yang dihubungkan dengan
paget disease dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik dari parenkim
disease meskipun keberadaan paget disease masih diperhatikan.
T1 Tumor ≤20 mm pada dimensi terbesar
T1mi Tumor ≤1 mm pada dimensi terbesar
T1a Tumor > 1 mm tetapi ≤5 mm pada dimensi terbesar
T1b Tumor > 5 mm tetapi ≤ 10mm pada dimensi terbesar
T1c Tumor > 10 mm tetapi ≤ 20mm pada dimensi terbesar
T2 Tumor > 20 mm tetapi ≤ 50mm pada dimensi terbesar
T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan/atau
kulit (Ulserasi atau nodul makroskopis), hanya invasi kedermis tidak termasuk T4
T4a Ekstensi ke dinding dada, invasi atau perlekatan pada otot
pectoralis dan tidak invasi ke struktur dinding dada tidak
dikategorikan sebagai T4.
T4b ulserasi dan/atau satelite nodul makroskopis ipsilateral
dan/atau edema (termasuk peau d’orange) dari kulit yang
tidak ditemukan kriteria untuk karsinoma inflamatory.
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)- kriteria klinis

cNx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
cN0 Tak ada metastasis KGB regional (Dengan imaging atau pemeriksaan
klinis)
cN1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat
digerakkan
cN1mi Mikrometastasis ( kira-kira 200sel, >0,2 mm < 2
mm)
cN2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak
terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
cN2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu
sama lain (matted ) atau terfiksir pada struktur lain
cN2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna jika tidak
tertdapat metastase pada KGB aksila.
cN3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang
terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila
secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
34

dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
cN3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
cN3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
cN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)- kriteria patologi

pNx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
pN0 Tak ada metastasis KGB regional atau hanya ITCs
pN0 (i+) Hanya ITCs ( kelompok sel malignan yang tidak
lebih besar dari 0,2mm) pada KGB regoinal
pN0 (mol+) terdapat molekul positif denga RT-PCR, ITCs tidak
ditemukan
pN1 Mikrometastasis atau metastasis pada 1-3KGB aksila dan /atau secara
klinis negatif mikrometastase KGB mamaria interna atau
makrometastase dengan biopsi sentinel
pN1mi Mikrometastasis ( kira-kira 200sel, >0,2 mm < 2
mm)
pN1a Metastasis pada1 -3 KGB aksila, paling sedikit 1
metastase lebih besar dari 2mm
pN1b Metastasis KGB mamaria interna dengan sentinel
node biopsy tidak termasuk ITCs
pN1c kombinasi pN1a dan pN1b
pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau positif pada KGB mamaria
interna dengan imaging jika tidak terdapat metastasis KGB aksila
secara klinis.
pN2a metastasis pada 4 -9 KGB aksila paling sedikit 1
deposit tumor lebih besar dari 2mm
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna
yang terdekteksi secara klinis dengan atau tanpa
konfirmasi secara mikroskopis, dengan secara
patologi tidak terdapat metastasis KGB aksila secara
klinis.
pN3 Metatstasis pada 10 atau lebih KGB Aksila atau pada KGB
infraklavikula (Aksila level III atau Positif KGb mamaria interna
dengan imaging pada 1 atau lebih positif KGB aksila level I,II atau
lebih dari III KGB aksila dan mikrometastasis dan makrometastasis
dengan sentinel biopsi jika secara klinis tidak ditemukan metastasis
pada KGB mamaria interna ipsilateral atau KGB supraklavikula
ipsilateral.
pN3a Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling sedikit 1
deposit tumor lebih besar dari 2mm)atau metastasis pada
infraklavikula ( KGB aksila level III) a
pN3b pN1a atau pN2a jika ada cN2b( KGB mamaria interna positif
dengan imaging) atau pN2a jika ada pN1b
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
Metastasis Jauh (M)

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0 Tak ada metastasis jauh
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh jika tumor sel
atau deposit sel tidak lebih besar dari 0,2mm yang dideteksi secra
mikroskopis atau dengan teknik molekuler pada sirkulasi darah, sum-
sum tulang atau jaringan nodus non regional pada pasien tanpa gejala
atau tanda dari metastasis
35

cM1 Terdapat Metastasis jauh yang dideteksi secara klinis dan radiogarfi
pM1 Apapun secara histologi yang membuktikan metastase jauh pada organ, atau
Sumber: (Menen & Thesome, 2018)
Tabel 2.7. Pembagian Stadium Kanker Payudara Berdasarkan AJCC 2017
No Stadium TNM
1 Stadium 0 Tis,N0,M0
2 Stadium IA T1, N0,M0
Stadium IB T0/T1, N1mi,M0
3 Stadium IIA T0/T1,N1,M0 atau T2,N0,M0
Stadium IIB T2,N1,M0 atau T3,N0,M0
4 Stadium IIIA T0-T2,N2,M0 atau T3,N1/N2,M0
Stadium IIIB T4, N0-N2,M0
Stadium IIIC Semua T,N3,M0
5 Stadium IV Semua T,semua N, M1
Sumber: (Menen & Thesome, 2018)
2.2.8. Diagnosis dan Pemeriksaan Kanker Payudara
Standar Baku Emas kanker payudara yaitu dengan pemeriksaan
histopatologi, dengan ini diketahui jenis histologinya (tipe), subtipenya dan
gradingnya. Namun, terdapat beberapa cara lain yang dapat mengarahkan
diagnosa kepada kanker payudara; mulai dari pemeriksaan fisik yang disertai
dengan analisis riwayat penyakit dan faktor-faktor resiko.
a. Mamografi
Sebuah mammogram merupakan gambaran X-ray dari payudara. Tehnik
ini dapat menemukan masa tumor yang sangat kecil yang sukar/tidak teraba secara
pemeriksaan fisik. Program mamografi berdampak kepada hasil terapi dan
mortalitas serta morbiditas yang semakin rendah. Mamografi pada wanita di usia
50-65 tahun dan wanita usia 35-65 tahun menunjukkan penurunan mortalitas
36

kanker payudara 70% dan 50% dan terjadi penurunan mortalits 30-40%.
Diagnosis imaging mamografi, mempunyai kriteria tersendiri untuk kecurigaan
kanker payudara, yang dibagi dalam tanda- tanda mayor dan tanda minor.
Ketepatan mamografi saaat ini dapat mencapai 85-95% pada tumor yang
teraba. Pada wanita muda, dibawah 35 tahun tidak dianjurkan oleh karena
kepadatan jaringan payudara sehingga sukar menilai tanda mayor dan minor untuk
keganasan itu (Ramli, 2015; Nounou et al., 2015).
b. Ultrasonografi
Penggunaan ultrasonografi; dapat membedakan lesi padat (solid) atau lesi
kistik atau variasi antara keduanya (campuran). Pada pemeriksaan ultrasonografi
ini sulit membedakan lesi jinak atau ganas, namun dapat membuat kecurigaan
ganas apabila:
1. Bentuk lesi yang irreguler (poly murph) yang kadang disertai gambaran
spekular
2. Ekostruktur tidak homogen
3. Terdapat bayangan (acoustic shadow) dibawah nodul
Sedangkan lesi jinak memberi gambaran :
1. Nodul bisa hipo atau hiper berbentuk bulat atau oval dengan struktur yang
teratur dan homogen,
2. Bayangan hiperehoik dibawah nodul disertai dua kali bayangan hipoehoik
dikedua samping nodul,
3. Jaringan lemak sub kutis masih normal.
37

Kombinasi mamografi dan ultrasonografi dikatakan dapat meningkatkan
akurasi ketepatan pemeriksaan (Ramli, 2015).
c. MRI (Magnetic Resanance Imaging)
Keterbatasan akurasi mamografi pada pemeriksaan payudara wanita usia
lebih muda yang lebih (padat) dapat diatasi dengan menggunakan MRI. Dengan
MRI ini dapat ditemukan lesi-lesi yang kecil pada payudara yang densitasnya
tinggi (usia muda) (Nounou et al., 2015).
d. Sitologi
 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)/ Biopsi Jarum Halus.
Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan sitologi dimana sampel yang
diperiksa diambil dengan aspirasi jarum halus. Yang dinilai dari sitologi ini adalah
sitoplasma dan inti sel. Ketepatan pemeriksaan sitology ini 89-95%. Biopsi jarum
ini dapat pula dilakukan dengan “core needle biopsy“ untuk mengambil spesimen
jaringan.
Apabila pemeriksaan klinis curiga ganas, pemeriksaan mamografi juga
menyatakan adanya keganasan dan cytology juga menyatakan keganasan,maka
nilai ketiga pemeriksaan ini sama dengan gold standard. Jadi apabila Triple
diagnosis positif; berarti terapi dapat dilakukan. Apabila salah satu faktor dalam
triple diagnostik tidak menunjukan keganasan, diagnosa histopatologi perlu
ditegakkan dengan menghunakan (Frozen section) (Ramli, 2015).
38

e. Imunohistokimia
Imunohistokimia merupakan istilah yang mencakup banyak metode untuk
penentuan konstituen pada jaringan (antigen) dengan menggunakan antigen
spesifik yang dapat divisualisasikan melalui pewarnaan. Secara umum prinsip
kerja untuk mencari antigen dengan tekhnik imunohistokimia terdiri dari dua
tahap yaitu perlekatan antibodi utama ke antigen yang diinginkan, kedua
mendeteksi ikatan antigen antibodi. Ikatan antigen antibody dapat divisualisasikan
dengan menggunakan enzim Horseradish Peroxidase (HRP) dan Alkaline
Phospatase (AP) dan chromogen yang berbeda-beda. Secara garis besar prosedur
pemeriksaannya dilalui dengan tahapan: (1) persiapan slide (fiksasi spesimen dan
proses jaringang) dan tahapan yang harus dilalui adalah (pengambilan antigen,
memblok peroksidase endogen, inkubasi antibodi primer, revealing dan
pewarnaan serta pemasangan serta penyimpanan slide); (2) interpretasi dan
kuantifikasi dari hasil yang diekspresikan. Interpretasi ekspresi imunohistokimia
secara umum bersifat kualitatif dengan subjektifitas yang tinggi. Namun seiring
peningkatan akan kebutuhan hasil IHC dalam menentukan keputusan diagnostik
berdasarkan ada atau tidaknya partikel molekular pada sel yang ingin dijumpai
dikembangkan beberapa macam metode untuk menentukan ekspresi kompartemen
sel dengan imunohistikimia. Salah satunya dengan metode semi-kuantitatif yang
di dasarkan pada score intensitas pewarnaan dengan persentase populasi sel yang
positif terwarnai. Selain itu terdapat metode kuantitatif dengan perkiraan ekspresi
melalui imunostaining Ki-67 (MIB-1) yang menghitung secara sederhana
kuantitas dari sel-sel normal dan sel-sel neoplastik. Metode dengan hasil yang
konsisten dan relevan (de Matos et al., 2010).
39

2.2.9. Penanganan Kanker Payudara
Prinsip pengobatan kanker payudara terdiri dari :
1. Pembedahan
Pembedahan payudara merupakan tindakan awal yang dilakukan dalam
menangani kanker payudara lokal. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan tanda
tumor jinak maka operasi diselesaikan, namun jika hasil menunjukan tumor ganas
operasi dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Terdapat beberapa jenis
pembedahan pada kanker payudara seperti mastektomi (mastektomi radikal
modifikasi, mastektomi radikal klasik, mastektomi dengan teknik onkoplastik,
mastektomi simple, mastektomi subkutan), Breast Conserving Therapy (BCT)
yang merupakan pembedahan dengan mempertahankan bentuk payudara, dengan
atau tanpa dibarengi rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi
disertai diseksi kelenjar getah bening (Nounou et al., 2015); Ganesh et al,. 2010).
2. Radioterapi
Setelah operasi umumnya diikuti dengan pemberian terapi adjuvant untuk
mempercepat proses recovery sekaligus meminimalisir metastasis. Sel-sel kanker
yang tidak dapat diangkat secara keseluruhan dengan pembedahan dapat diatasi
dengan radiasi. Radioterapi merupakan suatu proses yang melibatkan paparan
radiasi tinggi terhadap sel kanker. Umumnya radioterapi dikombinasikan dengan
kemoterapi. Terdapat beberapa efek samping radioterapi seperti rasa tidak
nyaman, kemerahan, panas, berair pada bagian payudara (Nounou et al., 2015;
Sjamsuhidajat et al., 2004; Ganesh et al., 2010).
40

3. Kemoterapi
Tidak semua penderita kanker payudara membutuhkan kemo, namun ada
situasi yang mengharuskan mereka melakukannya. Kemoterapi dianjurkan
dilakukan saat:
a. Setelah operasi (kemoterapi adjuvant) ; yang bertujuan untuk membunuh sel-
sel kanker yang mungkin bersembunyi atau tidak ditemukan saat operasi
meskipun sudah dites dengan pencitraan. Sebab jika sel-sel ini lepas dan
tumbuh, sel-se akan berkembang pada bagian yubuh yang lain. Kemoterapi
adjuvant dapat menurunkan risiko terjadinya kanker payudara kembali.
b. Sebelum operasi (kemoterapi neoadjuvant): digunakan untuk mengecilkan
masa tumor agar dapat dihilangkan dari tubuh dengan mengurasi bekas
sayatan operasi sekaligus membunuh banyak sel kanker serta member
informasi kepada dokter bagaimana kanker tersebut memberikan respon
terhadap pengobatan.
c. Untuk penderita kanker yang sudah stadium lanjut: bertujuan pengobatan
utama bagi penderita kanker dengan metastasis. Beberapa jenis obat adjuvant
dan neoadjuvan yang digunakan adalah: anthracyclines (doxorubicin,
epirubicin), taxanes (paclitaxel, decotaxel), 5-fluorouracil,
cycliphospophamide, carboplatin) (American Cancer Society, 2018).
Terdapat beberapa biomarker yang dapat digunakan untuk menilai respon
kemoterapi diantaranya kadar Tumor infiltrating Lymphocytes yang tinggi
menandakan respon kemoterapi neoadjuvan yang baik (Siregar, 2017) serta
peningkatan ekspresi caspase 3 secara signifikan sesudah kemoterapi pada pasien
Triple negative (Siregar et al., 2017).
41

4. Hormonal
Terapi hormonal diberikan setelah pasien diketahui status reseptor
hormonalnya (ER+/-, PR+/-) dan diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi.
Terapi hormon diberikan sebagai adjuvan kepada pasien setelah menopause yang
uji reseptor estrogen positif dan pada pemeriksaan histopatologi ditemukan
kelenjar aksila berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah antiestrogen
tamoksifen atau inhibitor aromatase. Terapi hormon dapat digunakan untuk
mengecilkan ukuran tumor dan sangat efisien digunakan pada pasien dengan
locally advance atau metastasis (Sjamsuhidajat et al., 2004; Nounou et al., 2015).
5. Targeting Therapy
Kanker payudara merupakan kelompok penyakit heterogen, targeting
terapy merupakan terapi spesifik terhadap molekul yang terlibat dalam
patogenesis kanker payudara. Molekul-molekul tersebut berperan dalam proses
pertumbuhan sel, migrasi, invasi, metastasis, apoptosis, progresivitas siklus sel
dan angiogenesis. Agen terapetik yang sudah diterima antara lain :
- Trastuzumab & Lapatinib : menghambat HER2
- Bevacizumab : Menghambat VEGF
Agen lain yang sedang dalam uji preklinis dan klinis antara lain:
- Inhibitor EGFR
- Inhibitor EGFR & HER2
- Inhibitor VEGF/VEGFR
- Agen yang berhubungan dengan signaling pathway PI3K/AKT/mTOR
dan RAS/MEK/ERK
42

- Inhibitor Poly ADP Ribose polimerase
-
Inhibitor matrix metalloprotein (Radha et al., 2011; Mohamed et al.
2013).
-
2.3.Vitamin D
2.3.1. Struktur, Sumber dan Metabolisme Vitamin D
Vitamin D merupakan sebuah prekursor hormon yang hadir dalam dua
bentuk. Ergocalciferol (Vitamin D2) yang berasal dari tumbuhan dan beberapa
jenis ikan dan Cholecalciferol (Vitamin D3) yang disintesis di dalam kulit dengan
bantuan sinar matahari. Manusia dapat memenuhi kebutuhannya terhadap Vitamin
D dengan cara mengkonsumsi berbagai jenis makanan atau berjemur di bawah
sinar matahari (Kulie et al., 2009). Struktur vitamin D2 dan vitamin D3 dijelaskan
pada Gambar 2.10.
Gambar 2.10. Struktur Vitamin D2 dan Vitamin D3 (Holick, 2003)
43

Sintesis fotokemikal dari vitamin D3 (cholecalciferol) terjadi didalam kulit
dimana provitamin D3 (7-dehidrokolesyetol) dikonversi menjadi previtamin D3
(pre-D3) akibat respon terhadap paparan radiasi sinar UV B (dengan panjang
spectrum 290-315 nm) dari cahaya matahari (Holick, 2007). Vitamin D3 diperoleh
dari isomerisasi pre-vitamin D3 di dalam lapisan basal epidermis atau absorbsi
intestinal dari sumber makanan yang mengandung vitamin D secara alami
maupun makanan fortifikasi dan suplemen. Vitamin D2 dan D3 di dalam aliran
darah akan berikatan dengan Vitamin D Binding Protein (DBP) dan
ditransportasikan ke dalam hepar. Vitamin D3 kemudian mengalami 25-
hidroksilasi oleh enzim sitokrom P450 yang terdapat di hepar 25-hidroksilase (25-
Ohase) (CYP2R1, CYP2D11 dan CYP2D25) untuk membentuk 25-
hydroxycholecalciferol (25(OH)D3) atau calcidiol. Calcidiol merupakan bentuk
utama yang bersirkulasi di dalam darah. Selanjutnya 25-hydroxycholecalciferol
(25(OH)D3) akan dibawa oleh DBP menuju ke ginjal. Di dalam ginjal, 25(OH)D3
yang membentuk kompleks dengan DBP akan difiltrasi melalui glomerulus dan di
reabsorbsi di dalam tubulus proximal oleh reseptor Endositik Megalin (LDL
reseptor superfamily). Selanjutnya di dalam tubulus proximal 25(OH)D3
mengalami 1,25-hidroksilasi pada posisi 1α oleh enzim sitokrmo 450 25-
hydroxyvitraminD3-1α-hydroxilase (1 α-Ohase) (CYP27B1). Hasilnya adalah
bentuk aktif secosteroid yaitu 1α,25(OH)2D3 (Kalsitriol) yang memiliki berbagai
efek berbeda pada berbagai target jaringan (Jeon & Shin, 2018; Christakos et al.,
2010).
Di dalam ginjal selain memproduksi 1,25(OH)2D3, juga diproduksi 24,25-
dihydroxyvitaminD3 (24,25(OH2D3) dengan bantuan enzim 24-hydroxilase (24-
44

Ohase). 24,25(OH)2D3 relatif inaktif bila dibandingkan dengan 25(OH)D3 dan
1,25(OH)2D3. 24-Ohase membatasi jumlah 1,25(OH)2D3 di jaringan target melalui
dua mekanisme yaitu dengan mempercepat laju katabolisme 1α,25(OH)2D3
menjadi 1α.24.25(OH)2D3 (asam calcitroid) dan degradasi 25(OH)D3 yang tersedia
melalui hidroksilasi oleh 25-hydroxyvitamin D 24-hydroxylase (24-Ohase) yang
dikodekan oleh gen CYP24A1 menjadi 24.25(OH)D3 untuk diekskresikan
sehingga mengurangi jumlah 25(OH)D3 yang tersedia untuk proses 1α-
hydroksilasi (Deeb et al., 2007; Bikle, 2014). Metabolisme vitamin D dijelaskan
pada Gambar 2.11.
Gambar 2.11. Metabolisme Vitamin D (Jeon & Shin, 2018)
Bentuk aktif Vitamin D (1α,25(OH)2D3) memiliki pengaruh yang sangat
luas sehingga membutuhkan sistem regulasi yang baik. Secara klasik regulasi
hormonal dari metabolisme vitamin D terjadi melalui:
45

1. Mekanisme negative feedback.
Kalsitriol selain sebagai hormon ternyata mampu melakukan self
regulation dengan cara mempengaruhi transkripsi pada gen target. Enzim yang
menginaktifasi bentuk aktif vitamin D “CYP24A1” merupakan target
transkripsional yang sangat kuat dari kompleks vitamin D-RVD-RXR. Bagian
promoter dari CYP24A1 memiliki dua VDREs pada posisi 150 dan 250-bp bagian
upstream dari posisi awal transkripsi yang menyebabkan induksi kuat terhadap
CYP24A1 oleh Kalsitriol. Selain itu Kalsitriol dapat meningkatkan ekspresi
CYP24A1 dengan menarik histon H4 acetyltransferase dan RNA polymerase II
menuju posisi 50 sampai 70-bp bagian downstream dari gen CYP24A1 manusia.
Selanjutnya Kalsitriol dapat menghambat transkripsi dari CYP27B1 di ginjal
melalui serangkaian mekanisme kompleks yang melibatkan modifikasi epigenetic
pada bagian promoternya (Jeon & Shin, 2018).
2. Regulasi metabolisme vitamin D dipengaruhi oleh dua hormon.
Hormon paratiroid (PTH) dan fibroblast growth factor-23 (FGF-23) yang
keduanya berperan penting dalam mengatur keseimbangan kalsium dan fosfat.
Kadar kalsium yang rendah menstimulasi yang diekspresikan di permukaan sel-
sel paratiroid menyebabkan sekresi hormon paratiroid. PTH menstimulasi
ekspresi CYP27B1 di ginjal dengan melibatkan mekanisme cAMP-dependent
transcription atau upregulasi dari nuclear orphan receptor NR4A2- dependent
transcription, menyebabkan peningkatan produksi Kalsitriol. Meskipun
peningkatan Kalsitriol dapat meregulasi degradasinya sendiri dengan menginduksi
ekspresi CYP24A1, ternyata PTH dapat mempertahankan kadar Kalsitriol dengan
46

menginduksi degradasi dari mRNA CYP24A1 melalui aktivasi jalur cAMP-PKA di
ginjal. Hasilnya kadar kalsium yang tinggi oleh induksi Kalsitriol yang
dipertahankan dapat meregulasi secara negatif sekresi dari PTH melalui ikatannya
dengan CaSRs di dalam kelenjar paratiroid sebagai mekanisme feedback negatif.
FGF-23 yang disekresikan oleh osteoblas dan osteosit dalam merespon tingginya
kadar serum fosfat dan kadar Kalsitriol. FGF-23 memfasilitasi ekskresi fosfat
dengan menghambat ekspresi dari sodium-phosphate cotransporter 2 (NPT2)
yang berlokasi di membrane apikal dari tubulus proximal ginjal dengan berikatan
pada FGF receptor-Klotho complexes di membran sel. Selain itu, FGF-23 dapat
mereduksi kadar serum Kalsitriol dengan menghambat ekspresi CYP27B1,
sebaliknya menstimulasi ekspresi CYP24A1 di ginjal (Jeon & Shin, 2018).
Selain di dalam ginjal, produksi 1α,25(OH)2D3 ditemukan pada ≥10 organ
ekstrarenal yang memiliki enzim 1α hydroxylase seperti kolon, sel dendritik, sel
endotel, otak manusia, payudara, sel pancreas, kelenjar paratiroid, plasenta,
prostat dan kulit. Konsekuensinya jaringan ini dapat memproduksi sendiri bentuk
aktif dari Vitamin D yang dapat digunakan untuk proses biologi jaringan tersebut
(Norman, 2008).
Konsentrasi 25(OH)D3 di dalam darah merupakan indikator klinis
ketersediaan dan aksi vitamin D di dalam tubuh, sebaliknya 1α,25(OH)2D3 tidak
begitu baik digunakan sebagai indikator klinis konsentrasi vitamin D dalam tubuh
bila tidak dalam kondisi tertentu yang spesifik (misalnya gagal ginjal dan
gangguan hati, hipoparatiroid dan malabsorbsi) (Voulo et al., 2012). 25(OH)D3
merupakan bentuk vitamin D yang bersirkulasi dengan waktu paruh 2-3 minggu
dibandingkan dengan 1α,25(OH)2D3 yang hanya 4 jam. Konsentrasi 25(OH)D3
47

dalam sirkulasi 1000 kali lebih tinggi dibandingkan dengan 1α,25(OH)2D3
dikarenakan regulasinya yang dipengaruhi secara ketat oleh PTH, kalsium, dan
fosfat sehingga 1α,25(OH)2D3 tidak merefleksikan ketersediaan vitamin D dalam
tubuh akibatnya tidak ditekomendasikan sebagai materi monitoring status vitamin
D seseorang (Holick et al., 2011). Kategori status vitamin D seseorang disajikan
pada Tabel 2.8.
Tabel 2.8. Kadar Vitamin D

Status Vitamin D 25(OH)D dalam (ng/mL)
Defisiensi ≤ 20ng/mL
Insufisiensi 21-29 ng/mL
Sufisiensi ≥ 30 ng/mL
Sumber: (Holick et al. 2011)
2.4. Reseptor Vitamin D
Aksi biologis dari 1,25(OH)2D3 dimediasi oleh RVD yang berada di
dalam inti sel (Norman, 2008). RVD merupakan protein reseptor yang berikatan
dengan bentuk aktif vitamin D secara selektif dan afinitas yang tinggi (Haussler et
al., 2011).
Lokasi gen yang mengkode reseptor vitamin D yaitu 12q13.11; terletak di
disepanjang lengan (q) dari kromosom 12 pada posisi 13.11. Terdiri dari bagian
promoter dan regulator. Gen ini memiliki 9 exon dan 3 intron dengan panjang
kira-kira 75kb. Bagian non coding pada 5”UTR terdiri dari exon 1a,1b dan 1c,
sedangkan exon 2-9 mengkode bagian struktural dari reseptor vitamin D. Exon 2
mengandung 2 coding sequence yaitu kodon inisiasi translasi, dan N terminal dari
DNA binding Zn++ finger module. Exon 3 mengkode second DNA-binding zinc
module. Exon 4-6 berkelompok, exon 4 dan 5 mengkode bagian hinge antara DNA
48

dengan bagian ikatan steroid pada reseptor, Exon 6 mengkode bagian pertama dari
steroid binding domain. Terakhir exon 7-9 berkelompok mengkode ujung
terminal C dari reseptor vitamin D (Uitterlinden et al., 2004; Miyamoto et al.,
1997).
RVD terbentuk dari 427 asam amino dengan ukuran 50 kDa. Struktur
protein RVD memiliki 3 bagian yakni sebuah N-terminal dual zinc finger DNA
Binding Domain (DBD), sebuah C-terminal Ligand Binding Domain (LBD) dan
wilayah yang tidak berstruktur yang menghubungkan 2 domain penting dari
protein ini secara bersamaan (hinge domain). DBD akan berinteraksi langsung
dengan DNA respon element, sedangkan LBD secara dimer akan berikatan dengan
reseptor retinoid, LBD juga merupakan tempat dimana vitamin D akan berikatan
dan tempat terjadinya proses fosforilisasi. DBD dan LBD akan dihubungkan oleh
hinge domain, hinge domain juga merupakan perluasan carboxy-terminal
extention (CTE) dari DBD yang memiliki peran penting dalam aktivitas
transkripsional (Haussler et al., 2013; Christakos et al., 2016; Pike et al., 2010).
Struktur fungsional reseptor vitamin D digambarkan pada Gambar 2.12.
Gambar 2.12. Struktur Fungsional Reseptor Vitamin D (Orlov et al., 2012;

Haussler et al., 2013)
49

Berdasarkan penelitian dengan mengukur kelimpahan mRNA gen reseptor
vitamin D diketahui bahwa RVD diekspresikan pada berbagai jaringan tersaji pada
Tabel 2.9.
Tabel 2.9. Ekspresi Reseptor Vitamin D Di Berbagai Jaringan
Jaringan
Adrenal Paru-paru Jantung
Appendix Nodus limfatik Ginjal
Sumsum tulang Ovarium Hepar
Otak Pancreas Payudara
Kolon Prostat Testis
Duodenum Kelenjar saliva Kelenjar tiroid
Endometrium Kulit Kantung urin
Esofagus Usus halus Sel-sel imun (B dan T)
Adiposa Limpa Kantung empedu
Lambung
Sumber :(Fagerberg, et al., 2014; Holick, 2007).
2.4.1. Hubungan Struktur dan Fungsi DNA-Binding Domain pada Reseptor
Vitamin D
Reseptor vitamin D merupakan faktor transkripsi yang sangat bergantung
pada 1,25(OH)2D3 untuk mengontrol ekspresi gen dengan heterodimerisasi
terhadap RXR dan berhubungan khusus dengan VDREs pada gen target. Fungsi
domain dari hVDR (humanVDR) berpengaruh terhadap aksinya yang meliputi
hormonal ligand binding, heterodimerisasi, DNA binding/nuclear localization dan
aktivitas transkripsional. Secara alamiah terdapat 18 point mutation pada hRVD
dimana bila lima dari perubahan genetic ini menyebabkan mutasi nonsense (X)
50

atau framshift (f) yang menjelaskan adanya stop codon yang premature di dalam
reseptor sehingga menyebabkan RVD yang truncated yang mengurangi kapasitas
perlekatan baik hormon, DNA binding/ heterodimerisasi bahkan mengganggu
stabilitas mRNA (Haussler et al., 1998).
Gambar.2.13 Skematik Asam Amino Reseptor Vitamin D Manusia

Berdasarkan Mutasinya Secara Alami (Haussler et al., 1998)
Dalam hal ini DNA binding domain dari RVD memiliki bentuk yang detail.
DNA binding domain RVD terdiri dari dua zinc finger dan sebuah C-terminal
extension (CTE), dan pada setiap C-terminal terdiri sebuah struktur α-helix. Pada
struktur zinc finger yang pertama mengambil peran dalam membentuk sebuah
dimer 9-cis RXR, di sisi lain juga berperan dalam ikatan dengan VDRE. Pada
struktur zinc finger kedua mengambil peran penting dalam struktur homodimer
RVD dengan bagian downstream dari pasangan RVD yang membentuk jembatan
penghubung dengan DNA binding Domain. T-box dari CTE berperan dalam
perlekatan heterodimerisasi dan heterodimer-VDRE. Unligan RVD dapat
berikatan dengan respon elemen sebagai homodimer dan saat berikatan dengan
ligan RVD akan berheterodimerisasi dengan RXR untuk memainkan peranannya.
Saat 1,25(OH)2D3 mengaktifkan signalingnya maka heterodimer RVD-RXR akan
51

berikatan pada DR3-type VDRE dan ER9-type VDRE yang secara langsung
menyebabkan transaktivasi gen sekaligus heterodimer RVD-RXR juga dapat
berikatan dengan DR3-liked nVDRE yang secara langsung menyebabkan represi
gen target. Sehingga saat berikatan dengan 1,25(OH)2D3, RVD dapat melakukan
transaktivasi dan transrepresi gen target sesuai dengan motif perlekatan DNA nya.
Sehingga dalam hal ini perubahan/mutasi dari asam amino pada DNA binding
domain dari RVD dapat menurunkan kemampuannya untuk berikatan dengan
VDRE atau nVDRE. Dan pada akhirnya dapat menggangu aktivitas transkripsi
dari RVD dan ligannya pada gen target (Wan et al., 2015).
2.4.2. Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D
Polimorfisme merupakan variasi di dalam sekuensi DNA yang terjadi di
dalam sebuah populasi dengan frekuensi 1% atau lebih. SNPs merupakan contoh
termudah dari polimorfisme yang sering dijumpai pada setiap 1000 pasang basa di
dalam genom manusia dan ditemukan pada area coding pada gen, daerah yang
menjadi perlekatan microRNA yang berperan dalam ekspresi gen/protein.
Meskipun demikian SNPs dapat terjadi pada sekuensi koding, intron, atau wilayah
intergenik (Karki et al., 2015). Reseptor vitamin D telah diketahui memiliki
beberapa jenis SNPs, diantaranya Cdx2, Fok1, Bsm1, Tru9I, EcoRV, ApaI, TaqI,
BgII, poly(A). Bsm1 yang berhubungan erat dengan polimorfisme Apa1, Taq1, dan
polyA. Polimorfisme ini menghasilkan perbedaan wilayah non coding sehingga
tidak merubah struktur dari protein. Selain itu terdapat polimorfisme pada start
codon yaitu Fok-1 yang berpengruh terhadap penambahan panjang atau
52

pemendekan produk protein dari reseptor vitamin D (McCullough et al., 2009;
Yang et al., 2014; Li et al., 2007).
Gambar 2.14. Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D (Colagar et al., 2015)
Polimorfisme Fok-1 (rs2228570) merupakan polimorfisme yang berlokasi
pada posisi 10 bp bagian upstream area coding 5’ dari exon 2 pada bagian DNA
Binding Domain. Polimorfisme ini menghasilkan posisi inisiasi translasi yang
berbeda pada reseptor vitamin D. Adanya konversi basa cytosine (C) menjadi
timin (T) pada posisi start codon (ACG → ATG) menghasilkan variasi protein
reseptor vitamin D dengan jumlah asam amino yang lebih panjang atau lebih
pendek. Genotipe dari Fok-1 dianalogikan dengan huruf kecil (alel f, untuk
nukleotida T) yang menyatakan kehadiran posisi restriksi dan dengan huruf besar
(alel F, untuk nukleotida C) yang menyatakan ketidakhadiran posisi restriksi dari
polimorfisme Fok-1. Kehadiran polimorfisme Fok-1 (alel f, untuk nukleotida T)
menyebabkan inisiasi terjadi pada sekuens ATG yang pertama maka akan
menghasilkan produk RVD dengan protein yang lebih panjang yaitu 427 asam
53

amino. Ketidakhadiran polimorfisme Fok-1 (alel F, untuk nukleotida C)
menyebabkan inisiasi translasi akan terjadi pada posisi ATG yang kedua sehingga
menghasilkan protein reseptor vitamin D yang lebih pendek yaitu 424 asam amino
pada bagian NH2 terminus. (Colombini et al., 2014). Dan hanya polimorfisme ini
yang diketahui mampu menghasilkan produk protein RVD yang berbeda
(Whitfield et al. 2001).
Gambar 2.15. Posisi Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1

(Whitfield et al. 2001)
Penting untuk diketahui bahwa protein RVD yang lebih pendek memiliki
peranan sebagai aktivator transkipsional yang lebih efektif bila dibandingkan
dengan varian lainnya pada gen target vitamin D (Arai et al., 1997). Jurutka et al.
mengidentifikasi bahwa varian VDRFF memiliki afinitas yang kuat untuk
berikatan pada faktor transkripsi IIB yang mengindikasikan mekanisme yang
membedakan pengaruh kedua varian terhadap aktivitas percepatan transkripsi
(Jurutka et al., 2000). Letak polimorfisme Fok-1 berbeda dengan polimorfisme
gen reseptor vitamin D lainnya, sehingga merupakan satu-satunya yang diketahui
tidak memiliki linkage disequilibrium (LD) dengan polimorfisme lainnya
(Uitterlinden et al., 2004).
54

2.5. Aktivitas Biologis Vitamin D
Aktivitas biologi vitamin D terjadi melalui dua jalur yaitu jalur genomik
dan non-genomik. Untuk menimbulkan efek genomik vitamin D akan berikatan
dengan RVD yang terdapat di dalam nukleus sel sedangkan untuk memberikan
efek non-genomik vitamin D akan melakukan mekanismenya melalui caveola
yang terdapat pada membrane sel dan merupakan aksi respon cepat (Voulo et al.,
2012). Aktivitas 1α,25(OH)2D3 di jelaskan pada Gambar 2.14.
Gambar 2.16 Aktivitas 1α,25(OH)2D3 Memediasi Regulasi Transkripsi

(Deeb et al., 2007)
Aktivitas klasik/genomik dari 1α,25(OH)2D3 dimediasi melalui perlekatan
dengan kompleks RVD dan ligannya 9-cis- reseptor asam retinoid (RXR) yang
akan menempati posisi spesifik pada untai DNA yaitu vitamin D response element
(VDREs). Dalam aktivitasnya terdapat berbagai macam jenis gen yang berespon
terhadap Vitamin D. Proses aktivasi transkripsi yang melibatkan co-aktivator,
coaktivator reseptor steroid (SRCs), nuclear coactivator-62-kDa-Ski-interacting
55

protein (NcoA62-SKIP) dan histon acetiltransferase (HATs), CREB binding
protein (CBP)-p 300 dan polybromo- dan SWI-2-related gene 1 associated factor
(PBAF- SNF) menyebabkan aktivasi aselitasi histon untuk menekan kromatin.
Selain itu, perlekatan dari vitamin D receptor- interacting protein 205 (DRIP205)
ke fungsi aktivasi 2 (AF2) dari RVD (dan RXR) menarik sebuah mediator
kompleks yang berisi receptor interacting protein (DRIPs) agar menjadi jembatan
penghubung antara kompleks VDR-RXR-NcoA652-SKIP-DRIP205 dengan faktor
transkripsi 2B (TF2B) dan RNA polimerase II (RNA Pol II) untuk menginisiasi
proses transkripsi. Kehadiran dari kompleks multiprotein tersebut memfasilitasi
peningkatan transkripsi gen - gen seperti CDKN1A (yang mengkode cyclin-
dependent kinase inhibitor p21), CYP24A1 (yang mengkode 24-Ohase) dan SPP1
(yang mengkode osteopontin) (Voulo et al., 2012).
Selanjutnya mekanisme represi transkripsi juga melibatkan heterodimer
RVD-XRX yang berasosiasi dengan VDR- interacting receptor (VDIR) dan
berikatan pada E-box-type negative VDREs (nVDREs), diasosiasi oleh HAT co-
activator dan pengambilan co-repressor histon deasetilasi (HDAC). Selanjutnya
faktor transkripsi William Sindrom Transcription Factor (WSTF) meningkatkan
laju represi gen dengan membentuk interaksi multifungsional dengan ATP-
dependent chromatin-remodelling complex (WINAC) dan kromatin (Fujiki et al.
2005). Hal ini mengawali terjadinya represi gen seperti CYP27B1 (yang
mengkodekan 1α-Ohase) dan PTH (yang mengkodekan hormon paratiroid).
Sedangkan, efek non-genomik terjadi dengan cara 1α,25(OH)2D3
berinteraksi dengan caveolae yang terdapat pada permukaan sel yang
mengaktifkan cascade Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK)-extracellular
56

signal regulated kinase (ERK) 1 dan 2, melalui fosforilasi (P) dan aktivasi Raf
oleh protein kinase C (PKC) oleh adanya influx Ca2+ melalui saluran store-
operated Ca2+ (SOC). Sinyal pada mekanisme non genomik ini sangatlah cepat
karena tidak bergantung pada proses transkripsi ataupun secara tidak langsung
mempengaruhi transkripsi melalui komunikasi silang dengan sinyal interselular
yang lain. Selanjutnya, 1α,25(OH)2D3 akan menstimulasi influx Ca2+ melalui
SOC pada sel-sel otot dengan yang menstimulasi sistem messenger Ca2+ seperti
PKC. PKC yang diaktivasi dapat memfosforilasi RVD. 1α,25(OH)2D3 berikatan
dengan G-protein coupled receptor (GPCRs) yang mengaktivasi jalur
phospolipase Cγ(PLCγ), Ras, phosphatidylinositol 2-kinase (PI3K) dan protein
kinase A (PKA), dan menginduksi signal MAPK-ERK1 dan 2. Aktivasi Raf-
MAPK-ERK mungkin mengambil bagian didalam jalur silang pada jalur klasik
RVD untuk memodulasi ekspresi gen (Deeb et al., 2007)
2.5.1. Peran dan Hubungan Vitamin D terhadap Kanker Payudara
Beberapa dekade terakhir penelitian mengenai Vitamin D menunjukkan
adanya peranan ekstraskeletal baru dari hormon ini yang menunjukkan fungsinya
di dalam pembentukan, peningkatan dan prognosis dari beberapa penyakit kronis
seperti kardiovaskular, diabetes mellitus dan kanker. Beberapa hasil penelitian
mendukung adanya hubungan antara vitamin D dan kanker: (1) kadar vitamin D
yang rendah dalam sirkulasi berhubungan dengan peningkatan risiko dari
perkembangan kanker, (2) intake vitamin D yang tinggi berhubungan dengan
reduksi risiko kanker, (3) agresifitas kanker lebih rendah pada saat musim panas
ketika produksi vitamin D lebih tinggi, (4) polimorfisme dari gen-gen dang
57

mengkode protein yang dibituhkan dalam jalur signal vitamin D berpengaruh
terhadap peningkatan risiko dari perkembangan kanker. Penelitian klinis, preklinis
maupun penelitian epidemiologi menunjukkan adanya peranan vitamin D dan
reseptornya sebagai oncoprotektif, meskipun peranan tersebut lemah saat kanker
sudah pada stadium lanjut. Peranan viamin D sebagai oncoprotektif melalui
kerjanya dalam memodulasi inflamasi, proliferasi sel, dferensiasi sel,
angiogenesis, invasi dan metastasis, apoptosis, regulasi ekspresi miRNA dan
memodulasi jalur signaling Hedgehog (Merchan et al., 2016; Feldman et al.,
2014; Ingraham et al., 2008; Narvaez et al., 2014; Voulo et al., 2012). Jalur
signaling 1α,25(OH)2D3 dijelaskan pada Gambar 2.15.
Gambar 2.17. Jalur Target Signaling 1α,25(OH)2D3 Terhadap Kanker

(Deeb et al., 2007)
58

Peran vitamin D dalam mempengaruhi proses vital dari pembentukan
penyakit kanker yang melibatkan berbagai gen-gen target melalui berbagai jalur,
seperti:
1. Efek Anti Proliferasi
Aktivitas anti proliferasi vitamin D terhadap sel kanker dilakukan dengan
cara meningkatkan ekspresi Cyclin Dependent Kinase (CDK) Inhibitor seperti p21
dan p27, serta menurunkan aktivitas CDK yang menyebabkan terjadinya
deposforilasi protein retinoblas (Rb) dan menghentikan siklus sel pada fase
G0/G1. Selain itu vitamin D juga menghambat signal mitogen oleh faktor
pertumbuhan seperti IGF-1 dengan cara meningkatkan ekspresi dari IGF binding
protein2 (IGFBP3) dan epidermal growth factor (EGF), maupun dengan
meningkatkan ekspresi faktor inhibitor pertumbuhan misalnya Transforming
Growth Factorβ (TGF-β). Vitamin D juga memodulasi jalur kinase intraselular
seperti p38, MAPK, ERK, dan PI3K serta menekan MYC yang bertindak sebagai
proto-oncogen. Selanjutnya vitamin D dan analognya mampu menghambat
tingginya aktivitas telomerase pada sel-sel kanker manusia dengan menurunkan
ekspresi mRNA Telomerase Reserve Transcriptase (TERT). Selain itu induksi
miR-498 oleh vitamin D berakibat pada downregulasi dari mRNA TERT pada
berbagai jenis sel kanker (Feldman et al., 2014).
2. Menstimulasi Diferensiasi Sel
Vitamin D berpotensi merubah fenotipe beberap sel-sel malignan,
meningktkan maturasi dan diferensiasi sel. Beberapa hasil penelitian yang
membuktikan hal tersebut seperti peningkatan marker-marker diferensiasi pada
59

sel-sel kanker payudara seperti protein adhesi, casein dan droplet lemak. Selain itu
meningkatkan ekspresi prostat-specific antigen (PSA), bone morphogenetic
protein 6 (BMP6) dan E-cadherin paa sel-sel kanker prostat. Viamin D mampu
menginduksi diferensiasi sel-sel myeloid leukemia menjadi monosit dan makrofag
yang merupakan pemeriksaan pertama dari pengaruh vitamin D sebagai anti
kanker. Selain itu menginduksi diferensiasi biomarker sel-sel epitel kolon pada sel
malignan kolon. Kalsitriol meregulasi molekul-molekul yang berimplikasi
didalam cascade pro-diferensiasi seperti JUN N-terminal kinase, β-catenin,
Nuclear Factor-Κβ(NF- κβ) dan PI3K. Kalsitriol juga mengontrol aktivitas faktor
transkripsi seperti CCAAT/ enhancer-binding protein (C/EBP) dan kompleks
protein activator-1 (Merchan et al., 2016).
3. Menginduksi Apoptosis
Vitamin D memiliki peranan dalam menginduksi apoptosis beberapa jenis
sel kanker. Seperti penelitian yang dilakukan pada tikus (Vdr)-null, menunjukkan
adanya perlambatan apoptosis pada epitel mamae dan hal ini sekaligus
menekankan adanya fungsi fisiologis vitamin D terhadap perkembangan normal
kelenjar mamae tikus tersebut. Selain itu vitamin D juga menstimulasi apoptosis
berbagai macam sel kanker melalui mekanisme spesifik meliputi aktivasi
mekanisme atau jalur intrinsik apoptosis melalui supresi gen anti-apoptosis seperti
Bcl-2 dan menstimulas gen pro-apoptosis seperti Bax (Feldman et al., 2014).
60

4. Efek Anti-inflamasi
Proses inflamasi berkontribusi di dalam pembenukan dan perkembangan
berbagai jenis kanker. Kalsitriol menunjukkan peranannya sebagai anti-inflamasi
melalui beberapa mekanisme. Kalsitriol menghambat sintesis prostaglandin
(dengan cara menekan ekspresi cyclooxygenase 2 (COX2)) dan signaling
prostaglanding (dengan meningkatkan ekspresi enzim katabolic 15-
hydroxyprostaglandin dehydrogenase dan menurunkan ekspresi reseptor
prostaglandin). Kalsitriol juga menekan signalin p38 stress kinase melalui
upregulasi MAPK phosphatase 5 (DUSP10) dan selanjutnya menghambat
produksi sitokin pro-inflamasi. Selain itu vitamin D juga menghambat signaling
NF- κβ (Feldman et al., 2014).
5. Menghambat Invasi Dan Metastasis
Penelitian mengenai vitamin D menyimpulkan bahwa Kalsitriol dapat
meregulasi ekspresi molekul-molekul yang berperan dalam proses metastasis dan
invasi sel-sel tumor. Kalsitriol berpotensi meningkatkan ekspresi tumor-supressor
gen yaitu E-cadherin, yang berkorelasi negatif dengan potensi metastasis. Selain
itu vitamin D juga berperan dalam menekan ekspresi dari molekul-molekul yang
terlibat dalam proses metastasis seperti tenascin C, β4 integrin dan α6 integrin.
Kalsitriol melakukan regulasi negatif terhadap molekul-molekul yang berperan
dalam metastasis lainnya seperti NF- κβ dan STAT3 yang memediasi Epithelial-
mesenchymal transition (EMT) oleh aktivasi gen TWIST dan juga sitokin seperti
IL-6 dan IL-1.Pada sel kanker pankreas analog kalsitriol (MART-10) dan kalsitriol
itu sendiri mengganggu EMT dengan cara menurunkan ekspresi Slug, Snail dan
61

Vimentin yang secara keseluruhan menyebabkan penurunan migrasi dan invasi
sel-sel tumor. Selain itu kalsitriol juga berpotensi meregulasi sistem aktivasi
Matrix metalloproteinase (MMPS) dan plasminogen dengan cara menekan
aktivitas MMP9 dan meningkatkan inhibisi ekspresi metalloproteinase 1 (TIMP1)
pada jaringan (Merchan et al., 2016).
6. Menghambat Angiogenesis
Vitamin D berperan dalam menghambat angiogenesis dengan cara
menekan ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) melalui represi
transkripsi dari Hypoxia Inducible Factor 1 alpha (HIF1A) dan IL-8 sebagai
pengatur yang bergantung pada NF- κβ. Selain itu peningkatkan ekspresi faktor-
faktor pro-angiogenik seperti HIF1α, VEGF, angiopoietin 1 dan Platelet Derived
Growth Factor (PDGF) pada sel tumor mencit dengan Vdr-null menjelaskan
adanya regulasi molekul-molekul ini oleh kalsitriol-RVD. Selain itu kalsitriol
memiliki aksi langsung sebagai anti proliferasi pada sel-sel endotelial tumor.
Selain itu secara tidak langsung vitamin D menekan COX2 yang menghasilkan
prostaglandin E2 (PGE) yang merupakan penyebab angiogenesis dengan cara
meningkatkan sintesis HIF1α didalam sel kanker (Feldman et al., 2014).
7. Menghambat Sintesis dan Signal Estrogen
Kalsitriol data menghambat sintesis dan aktivitas biologis estrogen yang
merupakan stimulator utama pertumbuhan sel kanker payudara. Kalsitriol
menekan jalur estrogen dengan merepresi ekspesi gen yang mengkode enzim
aromatase (CYP19A1) yang merupakan enzim pengkatalis sintesis estrogen dari
62

prekursor androgen. Ovarium prinsipnya merupakan tempat penghasil estrogen
yang bersirkulasi pada wanita premenopause. Namun pada manusia terdapat
beberapa jaringan termasuk payudara yang juga dapat menghasilkan estrogen
secara lokal akibat diekspresikannya aromatase. Akibatnya sintesis estrogen
secaara lokal merupakan sumber estrogen yang bersirkulasi pada wanita
menopause. Aromatase ditemukan lebih tinggi pada sel kanker payudara
dibandingkan sel payudara normal. Kalsitriol mampu menurunkan ekspresi
aromatase pada sel kanker payudara manusia (ER+ dan ER-) melalui mekanisme
represi langsung oleh kalsitriol terhadap trnskripsi aromatase melalui promoter II
pada VDREs. Selain itu supresi ekspresi aromatase secara tidak langsung di
pengaruhi oleh penurunan PGE2 oleh kalsitriol. Selain mengakibatkan
downregulasi terhadap hormon estrogen, kalsitriol juga langsung merepresi
transkripsi reseptor Eα pada bagian promoter, sehingga keduanya bekerja untuk
menurunkan stimumalasi proliferasi dari sel kanker payudara (Krishnan et al.,
2010). Peran kalsitriol dalam sintesis estrogen pada sel kanker payudara
dijelaskan pada Gambar 2.16.
Gambar 2.18. Peran Kalsitriol Dalam Sintesis Estrogen Pada Sel Kanker
Payudara (Krishnan et al., 2010)
63

Peranan vitamin D terlihat sangat besar terhadap pertumbuhan dan
perkembangan sel kanker melalui berbagai mekanisme. Terdapat banyak hasil
penelitian yang menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D berhubungan secara
signifikan terhadap peningkatan risiko munculnya sel kanker payudara. Park et al.
melaporkan bahwa pada wanita Korea (populasi Asia) kadar vitamin D pada
kelompok kasus lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam hal
ini disimpulkan bahwa vitamin D memberikan efek protektif terhadap
peningkatan risiko kanker payudara (Park et al., 2015).
Palmieri et al. mencoba membandingkan kadar serum vitamin D pada
keseluruhan kelompok kasus, dengan membedakan kelompok stadium awal dan
stadium lanjut dari penyakit kanker payudara. Hasil yang didapatkan adalah kadar
serum pada penerita kanker payudara dengan stadium lanjut lebih rendah bila
dibandingkan pada penderita stadium awal (Palmieri et al., 2006).
Penurunan kadar vitamin D juga terbukti berpengaruh terhadap parameter
klinikopatologi penderita kanker payudara. Kadar vitamin D (<32 ng/mL)
ditemukan pada kelompok kasus dengan progrosis yang buruk, stadium yang
tinggi, positif nodal, dan ukuran tumor yang besar. Hal ini menyimpulkan bahwa
penurunan kadar vitamin D mampu meningkatkan progresifitas kanker payudara
untuk bermetastasis (Thanasitthichai et al., 2015).
2.5.2. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D (Fok-1) Terhadap
Kadar Vitamin D 25(OH)D
Pada kasus kanker payudara belum ditemukan hubungan dan pengaruh
polimorfisme Fok-1 terhadap intake dan kadar vitamin D dalam darah
64

(McCullough et al., 2009; Abbas et al., 2008; Guy et al., 2004). Namun pada
penyakit TB terdapat hubungan yang signifikan antara polimorfisme Fok-1 dan
kadar 25(OH)D3 dalam darah. Individu yang memiliki kada vitamin D normal
(>20 ng/mL) memiliki genotipe VDRff (Park et al., 2015). Selain itu penelitian
pada pria yang mengalami kanker prostat menunjukkan adanya hubungan antara
varian VDRff dan kadar 25(OH)D3 yang rendah meningkatkan risiko kanker
prostat (Li et al., 2007).
2.5.3. Hubungan Gen Reseptor Vitamin D (Fok-1) Terhadap Kanker
Payudara
Alimirah et al. dalam penelitian in vitro menjelaskan dengan baik
mengenai fungsi polimorfisme Fok-1 terhadap peningkatan risiko terjadinya
kanker payudara pada manusia. Penelitian yang menggunakan kultur sel kanker
payudara manusia (MCF-7) menunjukkan bahwa overekspresi VDRFF
menghasilkan protein RVD dengan 0.4kDA lebih pendek dibandingkan varian
VDRff dan hal ini konsisten dengan hasil penelitian sebelumnya. Selain itu
ditemukan adanya perbedaan kemampuan 1,25(OH)D3 dalam menghamat
pertumbuhan sel pada kedua varian yang berbeda. Kemampuan daya hambat
1,25(OH)D3 terhadap pertumbuhan sel pada sel yang mengalami overekspresi
VDRFF lebih besar bila dibandingkan kemampuan menghambat pada varian
VDRff. VDRFF juga efektif menekan signaling yang dimediasi oleh reseptor
estrogen. Diketahui bahwa pertumbuhan kanker payudara pada ER positif
bergantung pada estrogen dan kemampuan 1,25(OH)D3 dalam melakukan
downregulasi ERα. Ekspresi protein ERα paling besar di downregulasi pada
65

varian VDRFF (62%) bila dibandingkan varian lain. Selain itu overekspresi VDRff
pada kultur sel menunjukkan upegulasi dari beberapa gen-gen pro-inflamasi
(COX-2, IL-8, CCL2) dan juga gen supresor apoptosis BIRC-3/cIAP2
dibandingkan pada varian VDRFF (Alimirah et al., 2011).
2.6. Marker Proliferasi Sel (Ki-67)
2.6.1. Biologi dari Ki-67
Proliferasi sel yang tidak terkontrol merupakan awal atau pertanda adanya
malignansi. Ki-67 merupakan marker dari proliferasi sel dan overekspresi pada
banyak kanker payudara (Santiesteban, et al., 2010).
Ki-67 merupakan antigen yang mulanya diidentifikasi oleh Gerdes et al.
pada awal 1980an dengan menggunakan sebuah tikus antibody monoclonal yang
diberi antigen nuklear dari sel lymphoma Hodgkin. Protein non-histon ini dinamai
sesuai dengan lokasi peneliti, Ki untuk universitas Kiel Jerman, dan 67 yang
menunjukkan nomor klon pada sumur plate ke 86 (Gerdes et al., 1983). Tidak
diekspresikannya Ki-67 pada fase diam sel dan terekspresikannya Ki-67 pada
jaringan yang berproliferasi menjadikannya sebagai marker proliferasi yang
potensial (Van Dierendonck et al.,1989).
Lokus gen utuh dari protein Ki-67 berada pada kromosom 10 lengan q
(10q25). Gen Ki-67 terdiri dari 15 exon dan 14 intron. Pada bagian intron berisi
gandaan yang homolog dari “Alu-repeats”. Exon 13 pada bagian tengah dari gen
ini berisi 16 segmen homolog yang disebut Ki-67 repeats, dan diantara elemen
yang berulang ini terdapat sebuah sekuen dengan 22 asam amino disebut Ki-67
motif. Dua isoform protein Ki-67 yang dihasilkan dari alternatif splicing mRNA
66

dengan berat molekul 345 dan 395 KDa telah berhasil diidentifikasi. Kedua varian
mRNA ini disebut sebagai tipe panjang dan tipe pendek yang ditentukan oleh
kehadiran atau ketidak hadiran exon 7. Protein tersebut umumnya ditemukan pada
bagian korteks nukleolar dan di dalam komponen padat fibrillar dari nucleolus
selama proses interfase. Selama mitosis protein ini berasosiasi pada bagian tepi
dari kromosom yang dipadatkan (Ntzeros et al., 2015).
Gambar.2.19. mRNA Ki-67 (Ntzeros et al., 2015)
Ekspresi Ki-67 bervariasi pada keseluruhan siklus sel. Penelitian
menunjukkan bahwa kadar Ki-67 rendah selama fase G1 dan pada fase awal S
terjadi peningkatan hingga mencapai puncaknya pada fase mitosis. Penurunan
secara tajam dari ekspresinya dimulai pada fase anaphase dan telofase dan tidak
diekspresikan pada fase G0 (Sobecki et al., 2017). Secara seluler kemunculan dan
lokasi dari protein Ki-67 pada siklus sel tidaklah homogen. Pada tahap awal G1,
protein ini ditemukan umumnya dengan pewarnaan yang lemah dengan ciri-ciri
khusus yaitu protein diekspresikan disepanjang karyoplasma sel. Kemudian
selama fase G1 akhir protein ini semakin memadat di dalam granul perinukleolar
yang luas Selama fase S dan G2, umumnya protein ini ditemukan berasosiasi
dengan area nukleolar didalam foci yang luas maupun dengan beberapa area
heterokromatin. Ketika membrane nucleus membelah saat tahap awal mitosis, Ki-
67 muncul dengan ekspresi yang intens dan berhubungan dengan bagian
67

permukaan dari kromosom yang memadat di dalam sitoplasma. Dan ekspresinya
secara cepat menghilang pada anaphase dan telofase (Li et al., 2015).
Gambar. 2.20. Ekspresi Ki-67 pada Siklus Sel (Takahashi et al., 2016)
Jaringan payudara sehat dapat mengekspresikan Ki-67 dalam kadar yang
rendah (<3%). Beberapa hasil investigasi menunjukkan bahwa eksprei reseptor
steroid dan antigen Ki-67 dideteksi di dalam kumpulan sel-sel yang berproliferasi
pada epitelium payudara manusia sehat dengan Ki-67 diekspresikan secara khusus
pada sel-sel ER negatif. Sel-sel ER positif tidak berproliferasi pada jaringan
payudara manusia sehat. Terdapat sebuah korelasi antara ekspresi Ki-67 dan
densitas payudara maupun pada lesi pre-kanker (Zhou et al., 2009; Harvey et al.,
2008).
2.6.2. Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker Payudara
Ekspresi Ki-67 sangat terkait dengan proliferasi dan pertumbuhan sel
tumor, dan secara luas telah digunakan dalam pemeriksaan patologi rutin sebagai
marker proliferasi dan alat diagnosis. Ki-67 merupakan indikator prognostik dan
68

prediktif untuk penilaian proliferasi sel yang dibiopsi dari pasien kanker (Li et al.,
2015).
Gambar 2.21. Peran Ki-67 Sebagai Target Molekul Dalam Diagnosis

Kanker (Li et al., 2015)
Telah banyak penelitian yang menunjukkan adanya korelasi yang
signifikan antara ekspresi Ki-67 pada sel-sel tumor dan hasil klinis pada analisis
univariat maupun multivariat (Kotzoglou et al., 2013). Ekspresi Ki-67
berhubungan dengan beberapa parameter histopatologi tumor pada penyakit
kanker payudara, namun korelasi yang paling kuat didapatkan apabila
dipasangkan dengan grading tumor payudara (p<0,001). Selain itu eskpresi Ki-67
merupakan parameter prognosis yang independen dari overall survival (OS) (Ki-
67 (26-35%); HR= 1,71; p=0.017; Ki-67 (36-45%; HR= 2.05; p=0.011; Ki-67
(>45%); HR= 2.06; p=0.002) dan disease free survival (DFS) (Ki-67: > 45%;
HR= 1.96; p=0.001) (Inwald et al., 2013).
Selain itu ekspresi Ki-67 berhubungan dengan metastasis yang lebih awal
pada system saraf pusat (Ishihara et al., 2013). Pada Triple Negative Breast
69

Cancer (TNBC) ekspresi Ki-67 dapat digunakan untuk mengklasifikasikan TNBC
kedalam dua tipe, dengan prognosis yang berbeda (Keam et al., 2011). Ekspresi
gen Ki-67 pada pasien kanker payudara setelah di kemoterapi dengan neoadjuvant
dapat dijadikan prognosis dari penyakit yang berulang dan kematian (Tanei et al.,
2011). Angka prognosis dari ekspresi Ki-67 juga terdapat pada sampel tumor yang
didapatkan melalui fine needle aspirate dengan akurasi yang dapat dibandingkan
dengan keakurasian bila di evaluasi dengan histopatologi (Konofaos et al., 2013).
Apoptosis atau kematian sel yang terprogram merupakan penyemimbang
utama dari pertumbuhan sel menuju proliferasi dan secara konsisten berhubungan
secara positif dengan ekspresi Ki-67 (Lipponen, 1999). Bcl-2 merupakan protein
antiapoptosis diketahui memiliki hubungan yang berlawanan dengan kadar Ki-67
(Bottini et al., 2001), Oncogene p53 secara frekuensi bermutasi atau overekspresi
pada kanker payudara dan kedua perubahan ini menunjukkan laju proliferasi yang
tinggi dan diketahui berdasarkan Ki-67 yang diekspresikan (Pietilainen et al.,
1996). Terdapat hubungan antara Ki-67 dan ekspresi Her2, dan hasilnya
menunjukkan adanya korelasi yang positif (Elkablawy et al., 2016).
Ekspresi Ki-67 ditentukan dengan memeriksa KI-67 labeling index (LI),
menggunakan antibody monoklona MIB-1. Ki-67 labelling index dapat digunakan
setelah jaringan melalalui proses formalin, parafin dan embedding dan setelah
dipanaskan dengan antigen retrival (Awadelkarim et al., 2012).
Sel yang mengekspresikan Ki-67 terlihat berwarna coklat pada inti sel.
Penilaian aktivitas proliferasi Ki-67 dibuat berdasarkan analisis persentase sel
tumor yang terpulas positif dihitung pada minimal 500 sel pada perbesaran 400X.
perhitungan dilakukan pada lima lapangan pandang yang menunjukkan
70

pewarnaan dengan densitas terpadat (hot spot) menggunakan mikroskop elektrik
dengan perbesaran 400X [HPF: field diameter 0,50 mm, field area 0,274 mm]
(Darmayani et al., 2018). Ekspresi Ki-67 dinilai dalam bentuk aktivitas proliferasi
(indeks) yang diberi skor sebagai berikut:
1. Grade0 (negatif)
2. Grade+/-(1-5%)
3. Grade1+ (6-25%)
4. Grade2+ (26-50%)
5. Grade3+ (≥50%) (Bartos, et al. 2012)
2.6.3. Hubungan Vitamin D terhadap Proliferasi Sel (Ki-67)
Peningkatan kadar vitamin D dapat menekan proliferasi dari sel-sel tumor
payudara. Hal ini dibuktikan oleh Clark et al. yang menjelaskan adanya hubungan
yang berlawanan antara kadar vitamin D dengan ekspresi Ki-67 yaitu setiap
penurunan satu unit kadar vitamin D menyebabkan peningktan odd rasio sebanyak
5% pada sel tumor dengan laju proliferasi tinggi (Ki-67 > 10%) (Clark et al.,
2014).
Selain itu terdapat hubungan antara suplementasi 1,25(OH)D terhadap
penurunan imunoekspresi Ki-67. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien pre-
dan post- suplementasi vitamin D memiliki perbedaan imunoekspresi Ki-67 secara
signifikan yaitu median pre (15,7%) dan median post (10,2%) (Urata et al., 2014).
71

2.7.Kerangka Teori
Polimorfisme Gen
RVD-Fok-1 pada
Exon II yaitu adanya
7-dehydrocholesterol konversi basa C/T pada
area start kodon (ACG /
UVB + Enzim DHRC-7 ATG)
Vitamin D3 & Vitamin D2

 Mempengaruhi
Enzim 25-hidroksilase kemampuan
25(OH)D transaktivasi reseptor
vitamin D sebagai
faktor transkripsi
Enzim 1α hidroksilase  Varian dengan 427
asam amino kurang
1,25 (OH)2D Reseptor Vitamin D efektif berinteraksi
dengan faktor
transkripsi (TFIIB)
dan memiliki
Mekanisme Genomik aktivitas transkripsi
dan non genomik yang lebih rendah
pada gen target
Regulasi Transkripsi gen  Menginduksi dan

merepresi gen target
Efek Antikanker :
1. Proliferasi
2. Differensiasi
3. Apoptosis Meningkatkan proliferasi
4. Inflamasi sel (Ki-67)
5. Invasi dan metastasis
6. Angiogenesis
7. Sintesis & sinyal estrogen
Gambar 2.22. Skema Kerangka teori
72

2.8.Kerangka Konsep
Polimorfisme Gen Reseptor

Vitamin D Fok-1
Proliferasi Sel (Ki-67)
Kadar Vitamin D
Keterangan :
: Variabel bebas
: Variabel terikat
Gambar 2.23. Skema Kerangka Konsep
73

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1.Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah cross sectional dengan jenis analitik
observasional, yaitu peneliti hanya melakukan observasi atau pengukuran variabel
pada satu saat tertentu (satu kali) (Sastroasmoro et al., 2014).
3.2.Lokasi dan Waktu Penelitian
3.2.1. Lokasi Penelitian
1. Pengambilan data rwkam medic dan wawancara dilakukan di Poliklinik Rawat
Jalan Bedah Onkologi RSUP H.Adam Malik, Medan,
2. Pengambilan sampel darah pasien kanker payudara dilakukan di
Laboratorium Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik, Medan.
3. Analisis polimorfisme reseptor vitamin D (Fok-1) yang diawali dengan isolasi
DNA, amplifikasi DNA, digesti enzim restriksi serta pemeriksaan kadar
vitamin D (25(OH)D) plasma dilakukan di Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Pemeriksaan imunohistokimia Ki-67 dilakukan di Laboratorium Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.2.2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dari bulan Januari 2017 - Agustus 2018 yang
Lama penelitian terhitung mulai dari pengajuan judul, penelusuran kepustakaan,
penyusunan dan pembacaan proposal, pengumpulan dan pengolahan data,
74

penyusunan dan pembacaan hasil. Pengumpulan sampel penelitian berlangsung
selama 5 bulan terhitung sejak Oktober 2017 – Maret 2018.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1. Populasi Penelitian
1. Populasi target pada penelitian ini yaitu wanita yang terdiagnosis kanker
payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
2. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah wanita yang berobat ke rawat
jalan di instalasi bedah onkologi dan baru terdiagnosis sebagai kanker
payudara secara histopatologi
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah sebagian dari populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria inklusi
3.3.2.1. Kriteria Inklusi
1. Wanita penderita kanker payudara yang baru terdiagnosa secara histopatologi
2. Pasien kanker payudara yang belum mendapatkan kemoterapi
3. Pasien kooperatif dan bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani
informed consent
3.3.3. Besar Sampel Penelitian
Besar sampel ditentukan berdasarkan jenis penelitian cross sectional:
Zα2 × P × Q
𝑛=
d2
75

Zα = tingkat kepercayaan (1,96; CI 95%)
Q = 1-P
d = tingkat kepercayaan absolut yang diinginkan (0,14)
P = proporsi dari penelitian terdahulu
a. Proporsi varian Fok-1 pada penderita kanker payudara
b. Proporsi kadar vitamin D pada penderita kanker payudara
c. Proporsi ekspresi Ki-67 pada penderita kanker payudara
Tabel 3.1. Perhitungan Besar Sampel
Variabel Proporsi Jumlah Sampel

Polimorfisme a. CC (FF) 0.885 45
Fok-1 (Chen et b. CT (Ff) 0.959 49
al. 2005) c. TT (ff) 0.542 28
a. Defisiensi
0.849 43
Kadar (≤ 20ng/mL)
25(OH)D b. Insufisiensi
0.835 43
(Hatse et al. (21-29 ng/mL)
2012) c. Suffisiensi
0.885 45
(≥30ng/mL)
a. Overekspresi
Ekspresi Ki-67 0.942 48
(≥14%)
(Al-Sarraf et al.
b. Ekspresi
2015) 0.936 48
(<14%)
Berdasarkan perhitungan besar sampel dari masing-masing variabel maka
besar sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 50 orang.
3.3.4. Metode Pemilihan Sampel
Pemilihan sampel penelitian menggunakan prinsip non-probability
sampling dengan teknik consecutive sampling yaitu sampel yang memenuhi
kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian hingga jumlah sampel yang
diperlukan terpenuhi.
76

3.4.Variabel Penelitian
1. Variabel Independen :
a. Gen reseptor vitamin D (varian (FokI)
b. Kadar 25(OH)D plasma
2. Variabel Dependent:
a. Proliferasi sel (Ki-67)
3.5.Definisi Operasional
No Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala

Ukur
1 Usia Usia saat Kuisioner Wawancara 1. ≤ 40 th Ordinal
pasien 2. >40, <50 th
terdiagnosa 3. ≥ 50 th
kanker (Sun et al., 2015)
payudara
2 Usia Usia pasien Kuisioner Wawancara 1. ≤ 13 tahun Ordinal
menarche saat pertama 2. > 13 tahun
kalimendapat (Kamath et al., 2013)
menstruasi
3 Status Pasien masih Kuisioner Wawancara 1. Belum Menopause Nominal
menopause atau tidak 2. Menopause
lagi (Surakasula et al.,
mengalami 2014)
menstruasi
4 Usia Usia pasien Kuisioner Wawancara 1. < 45 tahun Ordinal
Menopause saat terakhir 2. ≥ 45 tahun
menstruasi (Surakasula et al.,
2014)
5 Usia saat Usia pasien Kuisioner Wawancara 1. < 20 tahun Ordinal
kehamilan saat 2. ≥ 20 tahun
pertama mengandung 3. Tidak pernah hamil
anak pertama (Khalis et al., 2018)
6 Riwayat Lamanya Kuisioner Wawancara 1. ≤ 11 bulan Ordinal
menyusui masa 2. ≥ 11 bulan
menyusui 3. Tidak menyusui
dimulai dari (Khalis et al., 2018)
kehamilan
pertama
hingga
terakhir
7 Penggunaan Ada tidaknya Kuisioner Wawancara 1. Ya Nominal
kontrasepsi pasien 2. Tidak
hormonal menggunaka (Surakasula et al.,
n kontrasepsi 2014)
hormonal
8 Riwayat Ada tidaknya Kuisioner Wawancara 1. Ada Nominal
77

kanker anggota 2. Tidak
payudara pada keluarga (Surakasula et al.,
keluarga dalam satu 2014)
keturunan
yang
menderita
kanker
payudara
9 Indeks Masa Korelasi Timbangan Mengikuti protocol Indeks Masa Ordinal
Tubuh antara berat dan pita pemeriksaan berat Tubuh (kg/m2):
badan dan ukur badan dan tinggi 1. (Severe thinness)
tinggi badan badan <17,0
dengan 2. (Underweight)
menggunaka 17,0- 18,4
n rumus BB 3. (Normal) 18,5- 25
(Kg)/TB 4. (Pre-obese) 25,1-
(cm)2 27
5. (Obese) >27,0
(Damayanti et al.,
2017)
10 Stadium Derajat Penilaian Menilai TNM Stadium: Ordinal
Kanker progresifitas fisik dan berdasarkan AJCC A) Early Breast
Payudara kanker imaging Cancer (EBC)
payudara - Stadium I
- Stadium IIA
- Stadium IIB
B) Locally Advance
Breast Cancer
(LABC)
- Stadium IIIA
- Stadium IIIB
- Stadium IIIC
C) Metastatic Breast
Cancer (MBC)
- Stadium IV
11 Grading Penanda Rekam Mencatat data 1. Grade I Ordinal
Histologi diferensiasi medis pemeriksaan 2. Grade II
sel di dalam histopatologi melalui 3. Grade III
tumor rekam medis (Elston & Ellis, 1991)
12 Tipe Kanker Melihat Rekam Mencatat data Tipe kanker payudara: Ordinal
Payudara polimorfisme medik pemeriksaan 1. Ductal Carcinoma
gen RVD histopatologi melalui In Situ
dengan rekam medis 2. Lobular Carcinoma
tekhnik PCR- In Situ
RFLP pada 3. Invasive Ductal
genom carcinoma
dengan 4. Invasive Lobular
menggunaka Carcinoma
n enzim (Makki, 2015)
pemotong
(restriction
enzyme) Fok-
1
13 Kadar Kadar ELISA-kit Protokol ELISA kit Nilai kadar vitamin Ordinal
Vitamin D 25(OH)D dengan menggunakan D
Vitamin D 25(OH) vitamin D 1. Defisiensi :
dalam Elisa Kit ≤ 20ng/mL
plasma 2. Insufisiensi : 21-
78

29ng/mL
3. Suffisiensi :
≥ 30 ng/mL
(Holick et al. (2011)
14 Polimorfisme Melihat PCR- Ekspresi polimorfisme Terbentuknya tiga Nominal
gen Fok-1 polimorfisme RFLP gen RVD Fok-1 pada fragmen dengan
(rs2228570) gen RVD PCR-RFLP panjang basa :
dengan 1. Homozigot CC
tekhnik PCR- menghasilkan pita
RFLP pada pada 265bp
genom 2. Heterozigot CT
dengan meghasilkan pita
menggunaka pada 265 bp, 196bp
n enzim dan 69bp
pemotong 3. Homozigot TT
(restriction menghasilkan pita
enzyme) Fok- pada 196bp, dan 69bp
1 (Annamaneni et al.
(2011)
15 Proliferasi sel Penilaian Review Hasil pulasan - Kategori indeks Ordinal
( Ki-67) protein Ki-67 ulang oleh imunohistokimia Ki- proliferasi sel:
yang terpulas dua 67 adalah tampilan 1. Grade0 (negatif)
berwarna observer pulasan warna coklat 2. Grade +/-
coklat (spesialis pada inti sel epitel (1-5%)
dengan patologi yang dinyatakan 3. Grade 1+
pengecatan anatomi) dengan : Negatif : bila (6-25%)
Immuno tidak berhasil 4. Grade 2+
Histo menampilkan warna (26-50%)
Chemistry coklat, dimana saat 5. Grade3+ (≥50%)
Staining proses yang sama (Bartos, et al. 2012)
(IHC) dari kontrol (+)
blok paraffin menampilkan warna - Cut Off Point
specimen coklat dengan 14%
biopsy tumor pewarnan kromogen 1. <14%
primer DAB 2. ≥14%
Positif: bila terlihat
tampilan pulasan (Goldhrisch, et al.,
warna coklat pada inti 2011)
sel epitel tumor
dengan menggunakan
mikroskop cahaya
perbesaran 400x pada
seluruh sel yang
terwarnai dan pada
saat yang sama kontrol
(+) juga menampilkan
warna yang sama
79

3.6.Metode Penelitian
3.6.1. Alur Penelitian
1. Meminta persetujuan ethical clearance dari komisi etik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
2. Meminta izin pelaksanaan penelitian kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik untuk dapat melakukan penelitian (Poliklinik
Onkologi, Rawat Inap Bedah Onkologi, Divisi Patologi Klinik, Divisi Patologi
Anatomi, Pelayanan Rekam Medik)
3. Meminta izin penelitian kepada Kepala Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk melakukan penelitian di
Laboratorium Biomolekuler dan Laboratorium Imunologi
4. Menyeleksi dan memita persetujuan pada setiap sampel penelitian yang sesuai
dengan kriteria inklusi dan bersedia mengikuti penelitian ini di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik.
3.6.2. Isolasi DNA
Alat dan Bahan :
Alat yang digunakan dalam proses isolasi DNA dari darah yaitu:
microcentrifuge tube 1,5mL, Pipet-Lite XLS 100 µl -1000µl, pipette tips 1000µl,
alat centrifuge Biofuge Pico Heraeus, alat Centrifuge 5430 Eppendorf, alat Vortex
V-1 plus Biosan, gunting, tissue, kulkas 4ᵒC dan -20ᵒC.
Bahan yang digunakan dalam proses isolasi DNA dari darah yaitu: 3cc
darah, Kit Isolasi DNA sampel whole blood dari Wizard® Genomic DNA
Purification Kit, Promega, Ethanol 70%, isopropanol.
80

Prosedur kerja:
1. Dipersiapkan microcentrifuge tube 1,5 mL yang diberi label sesuai nomor
sampel pada bagian tutup tabung
2. Disentrifius darah dalam tabung EDTA dengan kecepatan 3500rpm selama 10
menit, kemudian memisahkan plasma dari bufficoat dan memasukkannya ke
dalam microcentrifuge tube
3. Disimpan tabung berisi plasma kedalam kaltis -80ᵒC
4. Diambil 400 µl bufficoat dengan menggunakan ujung tips biru yang sudah
terpotong dan memasukannya ke dalam microcentrifuge tube 1,5mL yang
baru
5. Ditambahkan 900 µl Cell Lysis Solution kedalam tabung tersebut, kemudian
memvortex tabung hingga tercampur merata ± 20 detik… (A)
6. Diinkubasi campuran di dalam kulkas 4ᵒC selama 10 menit…(B)
7. Disentrifugasi hasil inkubasi selama 3 menit dengan kecepatan 13.000rpm.(C)
8. Dibuang supernatant…(D)
9. Diulangi langkah A s/d D ± 3-5 kali, sampai larutan jernih
10. Selanjutnya pellet yang tersisa divortex sampai terbongkar
11. Ditambahkan 300 µl Nuclei Lysis Solution
12. Dibolak-balikkan tabung sampai cairan viscous
13. Ditambahkan 100 µl Protein Precipitation Solution, selanjutnya memvortex
kembali ±1 menit
14. Disentrifius larutan selama 3 menit dengan kecepatan 13.000 rpm
15. Diambil supernatant dan memindahkannya kedalam microcentrifuge tube
1,5mL yang baru dan telah berisi 300 µl isopropanol
81

16. Dibolak-balikkan tabung (akan terlihat benang-benang DNA)
17. Disentrifius kembali selama 1 menit dengan kecepatan 13.000rpm
18. Dibuang supernatant dan menyisahkan pellet DNA
19. Selanjutnya Ditambahkan 300 µl Etanol 70% kedalam tabung
20. Disentrifius kembali selama 1 menit dengan kecepatan 13.000 rpm
21. Dibuang supernatant dan menyisahkan pellet DNA
22. Dikeringkan pellet DNA dengn cara meletakkan tabung dalam keadaan
terbalik diatas tissue selama 1 jam
23. Ditambahkan 100 µl DNA Rehydration Solution dan menyimpan DNA pada
4ᵒC selama 1 malam
24. Keesokan harinya DNA disimpan kedalam kulkas -20ᵒC
3.6.3. Amplifikasi Isolat DNA dengan metode PCR (Polymerase Chain
Reaction)
Alat dan Bahan
Alat yang digunakan dalam proses PCR yaitu : microcentrifuge tube 1,5
mL, PCR Tubes with Flat Caps 0,2 mL, Finnpipette Thermoscientific 5-50µl,
Pipet-Lite XLS 0.5-10µl, 10-100µl, 100-1000µl, pipette tips 1000µl, 20-200 µl,
0.5-10 µl, alat PCR Applied Biosystems Veriti 96 well Thermal Cycler,
multichannel reagent reservoirs, PCR plate cooler.
Bahan yang digunakan dalam proses PCR yaitu: DNA, Go Taq® Green
Master Mix (Promega,USA), nucleus free water, TE Buffer, Primer Fok-1 by
Integrated DNA Technologies:
82

Sequence Fok-1 F 5’-AGC TGG CCC TGG CAC TGA CTC TGC TCT-3’;
Sequence Fok-1 R 5’-ATG GAA ACA CCT TGC TTC TTC TCC CTC- 3’
(Annamaneni et al. 2011)).
Prosedur Kerja:
1. Tabung PCR disusun dan dilabel sebanyak jumlah sampel pada PCR plate
cooler yang sebelumnya sudah dimasukkan kedalam freezer.
2. Dibuat mix solution untuk reaksi PCR yang volumenya disesuaikan dengan
banyaknya sampel yang akan diperiksa. Mix solution terdiri dari 1 µl Primer
Reverse dan 1 µl Primer Forward dengan konsentrasi masing masing 10 µM,
Go Taq® Green Master Mix yang berisi reaction buffer pH 8,5, masing-
masing 400 µM dATP, dGTP, dCTP, dTPP, 3mM MgCl2, Taq DNA
polymerase dan loading dye (Promega, USA) serta Nuclease Free Water.
Adapun perhitungan untuk total volume mix solution setiap sampel DNA
sebagai berikut:
a. GoTaq mastermix 12,5 µl

b. Nucleus free water 8,5 µl
c. Primer Reverse 1 µl
d. Primer Forward 1 µl +
Mix Solution 23 µl
3. Didistribusikan 23 µl mix solution kedalam masing-masing tabung PCR dan
Ditambahkan sebanyak 2 µl DNA dari sampel yang ada.
a. Mix Solution 23 µl
b. DNA masing-masing sampel 2 µl +
c. Volume total per tabung PCR 25 µl
Disediakan satu tabung PCR sebagai kontrol negatif yang hanya berisi mix
solution tanpa ditambah DNA
83

4. Diletakkan tabung PCR ke dalam Thermal Cycler dan mengatur program
untuk dijalankan PCR berdasarkan (Annamaneni, et al., 2011) :
Initial
94ºC 5 menit
Denaturation
Denaturation 94ºC 45 detik 35
Anneling 60ºC 45 detik siklus
Extension 72ºC 45 detik
Final extension 72ºC 5 menit
5. Dielektroforesis hasil amplifikasi (PCR) menggunakan agar 2% dan diperoleh
pita DNA pada 265bp.
3.6.4. Visualisasi Hasil PCR dengan Elektroforesa Gel Agarosa
Alat dan Bahan:
Alat yang digunakan dalam proses ini yaitu: timbangan digital, gelas ukur,
microwave, Alumunium foil, Gel Casting Tray, Gel Comb, Gel Documentation,
Power Supply (Bio Rad), alat Elektroforesis, Pipet-Lite XLS 0.5-10µl, pipette tips
0.5-10 µl.
Bahan yang digunakan dalam proses ini yaitu: Produk PCR, Agarose-
Molecular Biology Grade (Invitrogen by life technologies), Aquadest, 50X TAE
Buffer (Bio Rad), Ethidium Bromida, DNA Leader 100bp.
Prosedur Kerja:
1. Dibuat larutan TAE Buffer 1X sebanyak 1000mL. TAE Buffer yang tersedia
adalah TAE 50X. Untuk membuat TAE 1X membutuhkan campuran sebanyak
20mL TAE 50X ditambah 980mL aquadest.
2. Diatur posisi gel casting tray dan well comb dengan tepat.
84

3. Dibuat agarose 2% Untuk kapasitas casting tray 130 mL diperlukan campuran
2,6gr agarose ditambah TAE Buffer 1X hingga 130mL.
4. Dipanaskan larutan menggunakan microwave hingga larutan mendidih dan
larutan terlihat bening serta tidak terlihat gelembung udara.
5. Didinginkan agarose hingga ±60ᵒC.
6. Ditambahkan 1µL Ethidium Bromida kedalam larutan agarose
7. Dituangkan agarose kedalam casting tray secara perlahan agar tidak
membentuk gelembung udara pada agarose
8. Diangkat well comb setelah agarose memadat, sehingga terbentuk sumur
untuk meletakkan produk PCR.
9. Diletakkan gel di dalam tank elektroforesis dengan benar, serta menambahkan
TAE Buffer 1X hingga agarose terendam seluruhnya.
10. Dimasukkan 5 µL DNA Ladder kedalam sumur pertama, kemudian
dimasukkan 7 µL kontrol negatif pada sumur kedua, dan memasukkan 7 µL
masing-masing produk PCR kedalam sumur selanjutnya.
11. Alat elektroforesis dinyalakan dan diatur waktu selama 60 menit serta
tegangan sebesar 80 Volt, kemudian “Run”
12. Setelah waktunya selesai selanjutnya alat elektroforesis dimatikan “Stop Run”
dan agarrose dikeluarkan serta dimasukkan kedalam alat Gel Documentation
(UV reader, Uvitec), dan diperoleh visualisasi pita DNA pada 265bp.
3.6.5. Digesti Amplifikat DNA dengan Enzim Restriksi
Alat yang digunakan dalam proses PCR-RFLP yaitu : microcentrifuge
tube 1,5 mL, PCR Tubes with Flat Caps 0,2 mL, Finnpipette Thermoscientific 5-
85

50µl, Pipet-Lite XLS 0.5-10µl, 10-100µl, 100-1000µl, pipette tips 1000µl, 20-
200 µl, 0.5-10 µl, multichannel reagent reservoirs, PCR plate cooler, styrofom,
water bath.
Bahan yang digunakan dalam proses PCR-RFLP yaitu: DNA Produk PCR,
Enzim restriksi FastDigest Fok-1 (Thermo Scientific)
Prosedur Kerja:
Untuk melihat adanya polimorfisme pada produk PCR maka dilakukan tahap
selanjutnya yaitu: RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) dengan
menggunakan enzim restriksi endonuklease dan produk PCR yang sudah
diperoleh dari tahap sebelumnya. Sekuensi yang dikenali oleh enzim ini sebagai
restriction site adalah:
1. Dibuat campuran reaksi RFLP untuk setiap tabung sampel yang volumenya
disesuaikan dengan banyaknya sampel yang akan diperiksa sebagai berikut:
a. FD Buffer 1µL
b. Enzim FastDigest Fok-1 0,5 µL
c. N.F water 3,5 µL+
Total campuran reaksi RFLP 5 µL
2. Tabung PCR disusun dan dilabel sebanyak jumlah sampel pada PCR plate
cooler yang sebelumnya sudah dimasukkan kedalam freezer
3. Dimasukkan seluruh campuran ke dalam satu buah microcentrifuge tube 1,5
mL kemudian divortex dan disentrifuse ±30 detik
86

4. Didistribusikan sebanyak 5 µL campuran reaksi RFLP kedalam masing
masing tabung PCR serta ditambahkan 5 µL produk PCR dari masing masing
sampel kedalamnya.
a. Campuran reaksi RFLP 5 µL
b. Produk PCR 5 µL+
Total volume untuk RFLP 10 µL
5. Disusun tabung campuran reaksi RFLP tersebut ke Styrofoam dan diinkubasi

di dalam water bath dengan suhu 37ᵒC selama 1 jam. Selanjutnya dilakukan
elektroforesis untuk memvisualisasikan hasil RFLP.
3.6.6. Visualisasi Hasil RFLP dengan Elektroforesa Gel Agarosa
Alat dan Bahan:
Alat yang digunakan dalam proses ini yaitu: timbangan digital, gelas ukur,
microwave, Alumunium foil, Gel Casting Tray, Gel Comb, Gel Documentation,
Power Supply (Bio Rad), alat Elektroforesis, Pipet-Lite XLS 0.5-10µl, pipette tips
0.5-10 µl.
Bahan yang digunakan dalam proses ini yaitu: Produk PCR, Agarose-
Molecular Biology Grade (Invitrogen by life technologies), Aquadest, 50X TAE
Buffer (Bio Rad), Ethidium Bromida, DNA Leader 25bp, loading dye.
Prosedur Kerja:
1. Dibuat larutan TAE Buffer 1X sebanyak 1000mL. TAE Buffer yang tersedia
adalah TAE 50X. Untuk membuat TAE 1X membutuhkan campuran sebanyak
20mL TAE 50X ditambah 980mL aquadest. (Membuat TAE Buffer 1X
disesuaikan dengan banyaknya volume yang dibutuhkan)
2. Diatur posisi gel casting tray dan well comb dengan tepat.
87

3. Dibuat agarose 4%. Untuk kapasitas casting tray 120 mL diperlukan campuran
4,8gr agarose ditambah TAE Buffer 1X hingga 120mL.
4. Dipanaskan larutan menggunakan microwave hingga larutan mendidih dan
larutan terlihat bening serta tidak terlihat gelembung udara.
5. Segera ditambahkan 1,5µL Ethidium Bromida kedalam larutan agarose
6. Sesegera mungkin dituangkan agarose kedalam casting tray secara perlahan
agar tidak membentuk gelembung udara pada agarose
7. Diangkat well comb setelah agarose memadat, sehingga terbentuk sumur
untuk meletakkan produk RFLP.
8. Diletakkan gel di dalam tank elektroforesis dengan benar, serta ditambahkan
TAE Buffer 1X hingga agarose terendam seluruhnya.
9. Dimasukkan seluruh produk RFLP-PCR ke dalam masing-masing sumur
dengan urutan sebagai berikut :
10. Comb pertama : Marker DNA (5 µL DNA Ladder + loading dye 2 µL)
11. Comb kedua : 5 µL Uncut (produk PCR tanpa enzim restriksi Fok-1)
12. Comb ketiga : 10 µL Produk RFLP-PCR sampel 1, dan seterusnya hingga
seluruh sampel
13. Dinyalakan alat elektroforesis dan mengatur waktu selama 70 menit serta
tegangan sebesar 100 Volt, kemudian “Run”
14. Setelah waktunya selesai selanjutnya mematikan alat elektroforesis “Stop
Run” dan mengeluarkan agarrose serta dimasukkan kedalam alat Gel
Documentation (UV reader, Uvitec), dan diperoleh visualisasi pita DNA
homozigot CC akan menghasilkan 1 pita berukuran 265 bp, homozigot TT
88

akan menghasilkan 2 pita (196 bp dan 69 bp), sedangkan untuk heterozigot TC
menghasilkan 3 pita ( 265 bp, 196 bp, 69 bp).
3.6.7. Pemeriksaan Kadar Vitamin D Plasma 25(OH)D
Alat dan Bahan :
Alat yang digunakan dalam prosedur Elisa yaitu: gelas kaca/tabung kaca,
multichannel pipette, sentrifuge, vortex, microcentrifuge tube 1,5mL, Pipet-Lite
XLS 10-100µl, 100-1000µl, pipette tips 1000µl, 20-200 µl, alat centrifuge Biofuge
Pico Heraeus, alat Vortex V-1 plus Biosan, multichannel reagent reservoirs,
microplate reader.
Bahan yang digunakan dalam prosedur Elisa yaitu: Human 25-
Hydroxyvitamin D (25(OH)D) (DBC, USA) yang terdiri dari (Anti-25(OD)D
Antibody Coated Break-Apart Well MIcroplate; 25(OH)D-Biotin Conjugate
Concentrate; Streptavidin-HRP Conjugate Concentrate; 25(OH)D Calibrators;
Control; Incubation Buffer; Assay Buffer; Wash Buffer Concentrate; TMB
Substrate; Stoping Solution), Aquabidest steril, 2cc sampel darah .
Prosedur Kerja:
A) Persiapan sampel
Sampel yang digunakan adalah darah vena pasien baru kanker payudara
sebanyak 3cc. Sampel darah yang sebelumnya telah didapatkan kemudian
disentrifugasi selama 10 menit dengan kecepatan 3500rpm untuk memisahkan
plasma dari sel-sel darah. Plasma yang telah terpisah kemudian diambil dan
dimasukkan kedalam microcentrifuge tube 1,5mL dan disimpan di dalam Kaltis
89

dengan suhu -80ᵒC untuk digunakan dalam pemeriksaan kadar vitamin D plasma
menggunakan metode ELISA.
B) Pemeriksaan kadar Vitamin D
Pemeriksaan kadar 25(OH)D menggunakan metode ELISA. Hasil
pemeriksaan dalam satuan ng/mL. Defisiensi vitamin D dinyatakan bila kadar
25(OH)D serum ≤ 20ng/mL; Insufisiensi 20-29 ng/mL ; dan Optimal ≥30ng/mL
(Holick et al. 2011).
1. Dimasukkan 25 µL larutan kalibrator, kontrol (Low dan High) dan sampel
plasma yang akan diperiksa kedalam sumur (well) menggunakan mikropipet
ujung tips kuning, dan selalu mengganti mikropipet dengan yang baru untuk
setiap sampel yang digunakan.
2. Dimasukkan 150 µL larutan Incubation Buffer kedalam masing –masing well
menggunakan multichannel pipette, kemudian tepuk atau ketuk microplate
dengan perlahan selama 10 detik untuk mencampurkan isi di dalam well.
3. Ditutup semua dengan microplate dark lid dan dilapisi dengan aluminium foil
dan diinkubasi selama 60 menit diruang gelap pada suhu ruang (tanpa
shaking).
4. Selama inkubasi berjalan, disiapkan wash solution 10X untuk 96 sumur
(30mL Wash Buffer + 270 mL Aquabidest steril).
5. Selama inkubasi disiapkan larutan konjugat untuk 96 well (12,3 mL Assay
Buffer + 123µL 25(OH)D-Biotin Conjugate Concentrate + 123µL
Streptavidin-HRP Conjugate Concentrate) lalu diletakkan dalam gelas/tabung
90

kaca yang bertutup rapat kemudian divortex untuk homogenisasi dan disimpan
pada tempat yang gelap.
6. Microplate dicuci dengan menggunakan alat automatic strip washer yang
telah dialiri larutan pencuci (Wash Buffer). Setiap sumur dicuci dengan Wash
Buffer sebanyak 300µL untuk 3 kali pencucian.
7. Ditambahkan 150µL Working Conjugate Solution yang telah dipersiapkan
sebelumnya ke dalam setiap well menggunakan multichannel pipette,
kemudian tepuk atau ketuk microplate secara perlahan dengan tangan selama
10 detik untuk mencampurkan larutan didalam setiap well.
8. Ditutup microplate dengan microplate dark lid dan dilapisi dengan aluminium
foil kemudian diinkubasi selama 30 menit diruang gelap pada suhu ruang
(tanpa shaking).
9. Dicuci kembali microplate menggunakan alat automatic strip washer yang
telah dialiri larutan pencuci (Wash Buffer). Setiap sumur dicuci dengan Wash
Buffer sebanyak 300µL untuk 3 kali pencucian.
10. Ditambahkan 150µL TMB Substrate kedalam setiap well menggunakan
multichannel pipette kemudian tepuk atau ketuk microplate secara perlahan
dengan tangan selama 10 detik untuk mencampurkan larutan didalam setiap
well
11. Ditutup kembali microplate dengan microplate dark lid dan dilapisi dengan
aluminium foil kemudian diinkubasi selama 10-15 menit diruang gelap pada
suhu ruang (tanpa shaking).
91

12. Ditambahkan 50 µL Stopping Solution kedalam setiap well dan campurkan
seluruhnya dengan hentakan atau ketukan perlahan-lahan menggunakan
tangan selama 10 detik untuk mencampurkan isi well dengan tepat.
13. Diukur absorbansi masing-masing well (disarankan 0-20 menit setelah
ditambahkan Stopping Solution) dengan menggunakan Microplate Reader
pada panjang gelombang 450nm.
3.6.8. Prosedur Penilaian Proliferasi Sel (Ki-67) Dengan Metode
Imunohistokimia
Alat dan Bahan:
Alat yang digunakan dalam penentuan Ekspresi Ki-67 yaitu: mikrotom,
waterbath, hot plate, freezer, inkubator, staining jar, rak kaca, kaca objek, rak
inkubasi, pap pen, pipet mikro, timbangan bahan kimia, kertas saring, timer, gelas
erlenmeyer, gelas beker, tabung sentrifuge, microwave, thermolyte stirrer, entelan
dan mikroskop cahaya.
Bahan yang digunakan yaitu: Formalin buffer 10%, alkohol 95%, 80%,
70%, alkohol absolut, xylol, H2O2 0,5% dalam methanol, Phosphat Buffer Saline
(PBS), parafin cair, envision, Chromogen Diamino Benzidine (DAB), Lithium
Carbonat jenuh, Tris EBTA, Hematoxylin, aqua destilata, antibodi Ki-67 (Anti-
Human Ki-67 [EP5](BioGenex).
Hasil pulasan imunohistokimia Ki-67 adalah tampilan pulasan berwarna
coklat pada inti sel epitel yang dinyatakan dengan :
92

Negatif (-): apabila tidak memperlihatkan adanya warna cokelat pada inti sel,
dimana saat proses yang sama kontrol (+) menampilkan warna coklat dengan
pewarnaan kromogen DAB.
Positif (+): apabila memperlihatkan adanya warna cokelat pada inti sel
dengan menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400X pada 5 lokasi lapangan
pandang dan pada saat yang sama kontrol (+) juga menampilkan warna yang
sama.
Prosedur Kerja:
1. Preparasi setelah memotong jaringan (sediaan/slide): sediaan dipanaskan di
dalam microwave high level selama 5 menit
2. Diakukan deparafinasi dengan xylol I, xylol II, dan xylol III masing-masing
selama 5 menit
3. Dicuci dengan air mengalir selama 5 menit
4. Selanjutnya blocking peroksidase endogen (H2O2 0.5% dalam methanol)
selama 30 menit
5. Dicuci kembali dengan air mengalir selama 5 menit
6. Diberi Tris EDTA untuk pretreatment di dalam microwave:
 Cook I : power level tinggi selama 5 menit
 Cook II : power level medium selama 5 menit
 Lalu di didinginkan selama kurang lebih 45 menit
7. Dicuci dengan phosphate buffered saline (PBS) pH 7.4 selanjutnya
membatasi jaringan dengan Pap-Pen
8. Blocking aktivitas nonspesifik dengan serum normal selama 20 menit
93

9. Diinkubasi sediaan dengan antibody primer Ki-67 selama 1 malam di dalam
suhu 4ᵒC (dalam kulkas)
10. Dicuci kembali dengan PBS pH 7.4
11. Selanjutnya diinkubasi dengan Envision selama 30 menit
12. Dicuci dengan PBS pH 7.4 –Twin 20 lalu PBS masing-masing selama 5
menit
13. Selanjutnya sediaan diberi chromogen 3,3’diaminobenzidine (DAB) agar
berwarna selama lebih kurang 5 menit
14. Selanjutnya dicuci dengan air mengalir
15. Dilakukan counter stain dengan Hematoxylin Lilie Mayers
16. Dicuci dengan air mengalir
17. Dilakukan tacha bluing dengan Lithium Carbonate jenuh (5% dalam
aquadest) selama 1-2 menit
18. Dicuci dengan air mengalir
19. Didehidrasi dengan alcohol bertingkat 80%, 96%, alcohol absolute I dan II
masing-masing 5 menit
20. Dilakukan clearing (Xylol I, Xylol II, Xylol III) masing-masing selama 5
menit
21. Ditutup dengan Entellan dan cover glass
22. Dilakukan penilaian gambaran imunohistokimia dengan mikroskop
94

3.6.9. Kerangka Operasional
Penelitian ini diawali dengan meminta persetujuan dari Majelis Komisi
Etik Penelitian (Ethical Clearance) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Selanjutnya melakukan permohonan izin penelitian dan pengambilan data
sampel di RSUP H. Adam Malik Medan Sumatera Utara. Selanjutnya meminta
persetujuan dari Kepala Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara untuk melakukan penelitian di Laboratorium Terpadu.
Pasien baru suspek kanker payudara yang datang ke poli onkologi RSUP
H. Adam Malik Medan akan di anamnesa dan diperiksa secara klinis secara
radiologis untuk menentukan karakteristik klinisnya. Pasien akan dijadwalkan
biopsy (insisional biopsy ataupun mastektomi) pada minggu berikutnya. Hasil
histopatologi selesai satu minggu setelah pelaksanaan biopsy di minggu
sebelumnya. Untuk 1 pasien membutuhkan waktu selama 2-3 minggu untuk
mendapatkan kepastian diagnosis kanker payudara. Apabila hasil histopatologi
positif kanker payudara maka pasien dimasukkan berdasarkan kriteria inklusi.
Berdasarkan kriteria inklusi penelitian, selanjutnya ditetapkan subjek penelitian
yang sebelumnya telah dijelaskan dan menandatangani informed consent.
Melakukan wawancara mengenai data karakteristik subjek penelitian yang
meliputi (usia terdiagnosis, usia menarche, status menopause, usia menopause,
usia saat kehamilan pertama, riwayat menyusui, riwayat penggunaan kontrasepsi,
riwayat kanker payudara pada keluarga, serta mengukur indeks masa tubuh.
Selanjutnya dilakukan pengambilan darah sebanyak 3cc dan memisahkan plasma
untuk penentuan kadar 25(OH)D plasma melalui metode ELISA. Bufficoat
sebagai sumber DNA subjek diisolasi dan diukur konsentrasinya. DNA yang
95

memiliki konsentrasi yang cukup selajutnya diamplifikasi dengan metode PCR
yang pada tahap akhir akan dipotong menggunakan enzim restriksi Fok-1
menggunakan metode PCR-RFLP. Hasil RFLP divisualisasikan dengan gel doc
dan seluruh data yang diperoleh dianalisis menggunakan uji statistic yang sesuai.
Selanjutnya untuk data proliferasi sel yang dinilai berdasarkan ekspresi
imunohistokimia Ki67 diperoleh dari hasil pemeriksaan imunohistokimia di
Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
untuk dilakukan proses review ulang oleh dua orang Dokter Spesialis Patologi
Anatomi sebagai observer.
96

Meminta persetujuan Majelis Komisi Etik Penelitian (Ethical Clearance)
Meminta izin penelitian kepada Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan
Meminta izin penelitian kepada Kepala Laboratorium Terpadu Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Menentukan Populasi Penelitian

Berdasarkan
kriteria Inklusi
Menentukan Sampel Penelitian
Meminta Persetujuan dari Subject Penelitian dengan mengisi Informed consent
Melakukan wawancara
Melakukan kepada subyek dan Melakukan
pengambilan sampel review ulang
pencatatan rekam medik
darah sebanyak 3cc untuk data karakteristik ekspresi
subyek penelitian imunohistokimia
Ki-67
Melakukan pemisahan sampel darah (Plasma +

Bufficoat) di Lab. Terpadu
Melakukan
pemeriksaan
Plasma: disimpan Bufficoat: langsung
ekspresi Ki-67
sementara di dalam mengisolasi DNA
dengan metode
Kaltis (-80ᵒC) untuk kemudian DNA yang
IHC oleh 2 orang
digunakan saat ELISA telah diisolasi disimpan
observer, Sp.PA
sementara di dalam
freezer (-20ᵒC)
Melakukan
pemeriksaan kadar Melakukan PCR dan
vitamin D dengan memeriksa polimorfisme
metode ELISA gen reseptor vitamin D
Fok-1dengan metode PCR-
RFLP
Analisis Data
Gambar 3.1. Skema Kerangka Operasional
97

3.7.Analisis Data
Data dianalisis secara statistik secara komputerisasi. Analisis data
dilakukan melalui analisis univariat dan analisa bivariate. Analisis univariat
digunakan untuk mendeskripsikan distribusi frekuesi masing-masing variabel
(dependen dan independen). Sedangkan analisis bivariate digunakan untuk
menguji hubungan polimorfisme gen reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan
kadar Vitamin D plasma terhadap proliferasi sel Ki-67 pada kanker payudara. Uji
tersebut dilakukan dengan menggunakan uji Chi-square jika memenuhi syarat
atau Fisher Exact jika tidak memenuhi syarat. Batas kemaknaan yang ditetapkan
adalah sebesar 5% sehingga adanya hubungan polimorfisme gen reseptor vitamin
D Fok-1 dan kadar plasma vitamin D terhadap ekspresi Ki-67 dinyatakan
bermakna jika nilai p<0.05. untuk menilai perbedaan rerata kadar vitamin D pada
kelompok polimorfisme Fok-1 digunakan uji ANOVA dengan batas kemaknaan
5%.
Uji statistik untuk mengetahui apakah terdapat polimorfisme pada gen
reseptor vitamin D pada populasi penelitian dilakukan perhitungan dengan
menggunakan asas Hardy-Weinberg (Hardy-Weinberg Equilibrium) digunakan
alat test online (web tool HWE Tesing Calculator). Interpretasinya adalah jika di
dapat nilai p>0.05 berarti terdapat polimorfisme pada populasi penelitian atau
sesuai dengan asas Hardy-Weinberg Equilibrium.
98

BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. Hasil Penelitian
Telah dilakukan penelitian menggunakan metode cross sectional dengan jenis
observasional analitik, yang bertujuan untuk menganalisis hubungan polimorfisme
gen reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan kadar vitamin D plasma terhadap
proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara. Penelitian ini telah mendapatkan
persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Sebanyak 50 pasien wanita yang baru didiagnosa
menderita kanker payudara serta belum pernah menerima tindakan kemoterapi
terlibat di dalam penelitian ini. Pasien yang terlibat adalah pasien yang
mengunjungi Poliklinik Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan terhitung
sejak Oktober 2017 - Maret 2018.
Seluruh subjek penelitian dipilih secara consecutive sampling dan telah
memenuhi kriteria inklusi penelitian serta bersedia secara sukarela mengikuti
penelitian dengan menandatangani pernyataan persetujuan (Informed concent)
yang sebelumnya telah dijelaskan mengenai tujuan, manfaat, prosedur, serta risiko
dari penelitian ini.
Penelitian ini terdiri dari pengambilan sampel darah pasien sebanyak 3cc,
isolasi DNA, pemeriksaan polimorfisme gen dengan metode PCR-RFLP dan
divisualisasikan dengan elektroforesis serta pemeriksaan kadar Vitamin D dari
sampel plasma darah yang semuanya telah dilakukan di Laboratorium Terpadu
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Selain itu pemeriksaan kembali/
99

review ulang imunohistokimia Ki-67 dilakukan oleh dua orang observer (dokter
patologi anatomi) di Laboratorium Patologi Anatomi Universitas Sumatera Utara.
4.2. Karakteristik Subjek Penelitian
4.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Faktor Risiko
Sebanyak 50 orang subjek yang ikut dalam penelitian ini merupakan
wanita yang baru didiagnosa menderita kanker payudara dan belum pernah
menerima tindakan kemoterapi di Polikilinik Bedah Onkologi Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Karakteristik subjek penelitian dikelompokkan berdasarkan faktor risiko
dan data histopatologi. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan faktor risiko
terdiri dari usia saat terdiagnosa, usia menarche, status menopause, usia saat
menopause, usia kehamilan anak pertama, riwayat menyusui, riwayat penggunaan
kontrasepsi hormonal, riwayat kanker payudara pada keluarga, dan indek masa
tubuh. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan faktor risiko tersaji pada Tabel
4.1.
100

Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan
Faktor Risiko Pada Kanker Payudara (N=50)
Karakteristik Penelitian Frekuensi (n) Persentase (%)
Usia Terdiagnosa
≤ 40 tahun 8 16%
>40, <50 tahun 20 40%
≥ 50 tahun 22 44%
Usia menarche
≤ 13tahun 29 58%
>13 tahun 21 42%
Status menopause
Belum menopause 26 52%
Menopause 24 48%
Usia menopause
< 45 tahun 4 8%
≥45 tahun 20 92%
Usia kehamilan anak pertama
<20 tahun 10 20%
≥20 tahun 33 66%
Tidak pernah hamil 7 14%
Riwayat menyusui
<11 bulan 17 34%
≥11bulan 22 44%
Tidak menyusui 11 22%
Penggunaan kontrasepsi hormonal
Ya 24 48%
Tidak 26 52%
Riwayat kanker payudara dalam
keluarga
Ada 9 18%
Tidak ada 41 82%
Indeks Masa Tubuh (kg/m2 )
< 17,0 (Severe thinness) 1 2%
17,0- 18,4 (Underweight) 1 2%
18,5- 25 (Normal) 22 44%
25,1- 27 (Pre-obese) 8 16%
>27,0 (Obese) 18 36%
 Data karakteristik subjek penelitian merupakan data kelompok milik bersama
dengan peneliti lain (Ika Waraztuty, Melya Susanti, Ira Astuti, Zakirullah)
Berdasarkan Tabel 4.1. dipaparkan karakteristik subjek penelitian
berdasarkan faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi.
Pada kelompok faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi ditemukan bahwa
penderita kanker payudara dalam penelitian ini paling banyak memiliki usia > 40
101

tahun (44%) saat terdiagnosa dan hanya 16% memiliki usia dibawah 40 tahun.
Selain itu 58% subjek penelitian mengalami menarche pada usia ≤13 tahun.
Terdapat 48% subjek penelitian yang sudah mengalami menopause dan 92%
mereka mengalami menopause pada usia ≥ 45 tahun. Pada penelitian ini diperoleh
bahwa sebanyak 82% subjek penelitian tidak memiliki riwayat atau sejarah
penyakit kanker payudara pada keluarganya.
Pada kelompok faktor risiko yang masih dapat dimodifikasi diketahui
bahwa dari keseluruhan sampel lebih dari setengah jumlah subjek penelitian
(66%) mengalami kehamilan penuh yang pertama pada usia ≥20 tahun dan
terdapat 14% subjek penelitian yang belum pernah hamil. Sebanyak 44% subjek
penelitian memiliki riwayat menyusui selama ≥11 bulan dan selebihnya kurang
dari 11 bulan bahkan tidak pernah menyusui. Selain itu terdapat 52% subjek
penelitian tidak memilih untuk menggunakan kontrasepsi hormonal dan.
Berdasarkan hasil penelitian 44% subjek penelitian memiliki indeks masa tubuh
normal yaitu diantara 18,5-25 kg/m2 dan 36% diantaranya memiliki indeks masa
tubuh >27,0 kg/m2.
4.2.2. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Histopatologi dan Klinis
pada Kanker Payudara
Karakterisitik subjek penelitian berdasarkan histopatologi kanker
payudara terdiri dari stadium, grade, tipe kanker payudara. Karakteristik subjek
penelitian berdasarkan histopatologi kanker payudara tersaji pada Tabel 4.2.
102

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan
Histopatologi Dan Klinis Pada Kanker Payudara (N=50)
Karakteristik Frekuensi Persentase (%)

(n)
Stadium
Early Breast Cancer (EBC)
IIA 4 8%
IIB 7 14%
Locally Advance Breast Cancer (LABC)
IIIA 7 14%
IIIB 17 34%
Metastatic Breast Cancer (MBC)
IV 15 30%
Grade
I 8 16%
II 26 52%
III 16 32%
Tipe kanker payudara
Karsinoma duktal invasif 48 96%
Karsinoma lobular invasif 2 4%
 Data karakteristik subjek penelitian merupakan data kelompok milik bersama
dengan peneliti lain (Ika Waraztuty, Melya Susanti, Ira Astuti, Zakirullah)
Berdasarkan Tabel 4.2. dipaparkan hasil penelitian berupa karakteristik
subjek penelitian berdasarkan histopatologi dan klinis pada kanker payudara.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa subjek penelitian datang pertama
kali untuk memeriksakan dirinya pada saat mereka berada pada stadium Locally
Advance Breast Cancer (LABC) IIIB (34%) selanjutnya 30% datang dengan
stadium Metastatic Breast Cancer (MBC) IV. Dan hanya 8% yang datang dengan
stadium Early Breast cancer (EBC) IIA. Selain itu 50% subjek penelitian
terdiagnosa kanker payudara pada grade II, 34% pada grade III, dan 16% dengan
grade I. Hampir seluruh subjek penelitian (96%) memiliki tipe kanker payudara
karsinoma duktal invasif.
103

4.3. Pemeriksaan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)
4.3.1. Gambaran Elektroforesis Produk PCR dan RFLP
Pemeriksaan genotip polimorfisme gen reseptor vitamin D (RVD) Fok-1
pada pasien kanker payudara di Poliklinik Bedah Onkologi RSUP Haji Adam
Malik Medan yang baru didiagnosa dan belum pernah mengalami tindakan
kemoterapi dilakukan dengan teknik PCR-RFLP pada DNA yang sudah diisolasi.
Tahapannya diawali dengan isolasi DNA, dilanjutkan dengan melakukan
PCR yang bertujuan untuk mengamplifikasi gen reseptor vitamin D Fok-1.
Selanjutnya produk PCR divisualisasikan melalui elektroforesis dan membentuk
pita DNA. Gambaran elektroforesis produk PCR akan terlihat pada gambar 4.1.
Gambar 4.1 Elektroforesis Produk PCR Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
Gambar 4.1. menyajikan visualisasi hasil elektroforesis dari gen reseptor
vitamin D Fok-1 dengan pita DNA pada posisi 265bp. Dalam proses ini digunakan
100bp DNA Step Ladder yang diletakkan pada posisi sumur gel agarose pertama,
dilanjutkan dengan kontrol negatif pada sumur gel agarose kedua, dan dilanjutkan
dengan mengisi produk PCR dari sampel pada posisi sumur selanjutnya. Dari
104

hasil penelitian pada semua subjek terbentuk pita DNA pada posisi 265bp yang
berada di antara step ladder 200-300bp, sehingga dapat diketahui bahwa semua
sampel DNA teramplifikasi dengan baik.
Tahapan selanjutnya yaitu proses RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphism), yang pada prinsipnya memberikan enzim restriksi pada produk
PCR dengan menggunakan enzim FastDigest Fok-1. Selanjutnya gambaran
elektroforesis hasil RFLP produk PCR genotip gen reseptor vitamin D Fok-1
tampak pada gambar 4.2.
Gambar 4.2 Elektroforesis produk RFLP gen reseptor vitamin D Fok-1
Gambar 4.2. menjelaskan apabila terdapat polimorfisme gen reseptor
vitamin D Fok-1 maka visualisasi gen RVD pada DNA sampel akan menunjukkan
adanya potongan menjadi dua sepanjang 196bp dan 69bp. Subjek penelitian
dengan genotipe homozigot dominan CC (FF) akan memberikan gambaran hasil
elektroforesis dengan pita tunggal pada posisi 265bp. Sementara subjek yang
105

memiliki genotipe homozigot resesif TT (ff) akan memberikan gambaran hasil
elektroforesis pita DNA yang keseluruhannya terpotong pada 196bp dan 69bp.
Pada subjek penelitian yang memiliki genotipe heterozigot CT (Ff), maka pita
DNA yang akan terlihat sebagian terpotong dan sebagian tidak oleh enzim
restriksi. Sehingga yang tampak pada hasil elektroforesis adalah tiga jenis pita
dengan panjang yang berbeda yaitu 265bp, 196bp, dan 69bp.
Pada elektroforesis produk RFLP ini, digunakan ladder step dengan
kelipatan 25bp (25-300bp) yang diletakkan pada sumur gel agarose pertama.
Selanjutnya pada sumur gel agarose kedua diisi dengan produk PCR uncut.
Produk PCR uncut merupakan produk PCR tanpa enzim restriksi sehingga hanya
akan membentuk satu pita tunggal dengan panjang 265bp. Pada sumur gel agarose
yang ketiga diisi dengan produk RFLP dari sampel. Dari hasil penelitian
ditemukan ketiga jenis genotipe yaitu CC (FF), CT (Ff), dan TT (ff).
4.3.2. Analisis Distribusi Frekuensi Genotipe dan Alel Gen Reseptor
Vitamin D Fok-1 (rs2228570) pada Kanker Payudara
Pada penelitian ini, distribusi genotipe dari gen reseptor vitamin D Fok-1
untuk seluruh sampel adalah 21 orang (42%) memiliki genotipe CC (FF), 21
orang (42%) memiliki genotipe CT (Ff), dan 8 orang (16%) memiliki genotipe TT
(ff). Distribusi frekuensi alel gen reseptor vitamin D Fok-1 untuk seluruh sampel
pada penelitian ini adalah 63 alel (63%) merupakan alel C (F) dan 37 alel (37%)
merupakan alel T (f). Perbandingan frekuensi genotipe pada penelitian ini
disajikan pada Tabel 4.3
106

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Genotipe Dan Frekuensi Alel Gen Reseptor
Vitamin D Fok-1 (rs2228570) Pada Kanker Payudara (N=50)
Genotipe/ Alel
Frekuensi (n) Persentase (%)
Genotipe
CC 21 42
CT 21 42
TT 8 16
Alel
C 63 63
T 37 37
4.3.3. Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE)
Hardy-Weinberg Equilibrium merupakan suatu konsep matematis untuk
memprediksi sejauh mana frekuensi gen akan diturunkan dari satu generasi
kegenerasi dengan frekuensi alel dan genotip pada populasi akan tetap konstan.
Untuk membuktikan bahwa gen Fok-1 (rs2228570) merupakan suatu
polimorfisme pada populasi yang diteliti maka dilakukan perhitungan HWE ini.
Perhitungan tersebut melalui Perhitungan Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE)
polimorfisme gen Fok-1 menggunakan kalkulator HWE pada link berikut
https://www.researchgate.net/ (Michael H. Court 2005-2008). Nilai p pada hukum
Hardy-Winberg Equilibrium (HWE) yang disajikan pada Tabel 4.4.
Tabel 4.4 Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE) Polimorfisme Gen Reseptor

Vitamin D Fok-1 (rs2228570) Pada Kanker Payudara (N =50)
Genotipe Expected Observed
CC 19,8 21
CT 23,3 21
TT 6,8 8
X2= 0,491 p =0,483
107

Tabel 4.4. menunjukkan nilai p yang diperoleh (p = 0,483) sehingga dapat
disimpulkan bahwa varian gen Fok-1 (rs2228570) adalah suatu polimorfisme
karena sesuai dengan hukum Hardy-Winberg Equilibrium (HWE) yaitu (p> 0,05).
4.4. Distribusi Frekuensi dan Rerata Kadar 25(OH)D pada Kanker
Payudara
Vitamin D dinyatakan defesiensi bila kadar 25(OH)D ≤20ng/ml ;
Insufisiensi 21-29ng/ml; dan suffisien ≥30ng/ml. Distribusi frekuensi dan rata-rata
kadar 25(OH)D pada subjek penelitian ini disajikan pada Tabel 4.5.
Tabel 4.5. Rerata Kadar 25(OH)D pada Kanker Payudara (N =50)

Kadar N Min Maks Rerata (95%;CI)
25(OH)D 50 9,05 52,90 27,93(±8,69)
Berdasarkan Tabel 4.5. diketahui bahwa rata-rata kadar 25(OH)D pada
seluruh subjek dalam penelitian ini masuk kedalam kategori insufisiensi
(27,93ng/ml). Selanjutnya distribusi frekuensi kadar 25(OH)D disajikan pada
tabel 4.6.
Tabel 4.6. Distribusi Frekuensi Kadar 25(OH)D Pada Kanker Payudara (N =50)
Kadar 25(OH)D Frekuensi Persentase (%)
(n)
≤20ng/ml
7 14
( Defisiensi )
21-29ng/ml
19 38
( Insufisiensi)
≥30ng/ml
24 48
( Sufisiensi)
Total 50 100
108

Berdasarkan Tabel 4.6. diketahui bahwa pada seluruh subjek penelitian
hanya 14% saja yang memiliki kadar 25(OH)D defisiensi dan umumnya subjek
penelitian memiliki range kadar 25(OH)D dari insufisiensi (38%) hingga
sufisiensi (48%).
4.5. Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel ( Ki-67 ) pada Kanker Payudara
Proliferasi sel (Ki-67) dinyatakan dalam persentase sel tumor yang
terpulas positif pada keseluruhan sel dengan perbesaran 400X dan dinilai dalam
bentuk indeks proliferasi yang diberi skor sebagai berikut : selanjutnya
dikategorikan kedalam beberapa grade. Grade 0 (negatif); Grade +/-(1-5%);
Grade 1+ (6-25%); Grade 2+ (26-50%); Grade 3+ (≥50%). Distribusi frekuensi
proliferasi sel Ki-67 untuk seluruh sampel disajikan pada Tabel 4.7.
Tabel 4.7. Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara
(N=50)
Ekspresi Ki-67 Frekuensi (n) Persentase (%) Rata-rata
proliferasi sel
(Ki-67) (%)
Grade 0 (negatif) 0 0
Grade +/- (1-5%) 9 18
Grade 1+ (6-25%) 25 50
21,7 (±14,48)
Grade 2+ (26-50%) 15 30
Grade 3+ (≥50%) 1 2
Total 50 100
Berdasarkan Tabel 4.7 paling banyak (50%) subjek penelitian memiliki
persentase proliferasi sel ( Ki-67) (Grade 1; 6-25%). Rata-rata proliferasi sel (Ki-
67) pada seluruh subjek penelitian adalah 21,7%. Selanjutnya distribusi frekuensi
proliferasi Sel (Ki-67) berdasarkan Cut Off Point 14 % pada kanker payudara
disajikan pada Tabel 4.8
109

Tabel 4.8. Distribusi Frekuensi Proliferasi Sel (Ki-67) Berdasarkan Cut Off Point
Pada Kanker Payudara (N =50)
Ki67Cut Off Point Frekuensi Persentase

(14%) (n) (%)
<14% 18 36
≥14% 32 64
Berdasarkan Tabel 4.8 sebanyak 64% subjek penelitian memiliki Ki-67
dengan kategori overekspresi (≥14%).
Gambar 4.3. dibawah ini menunjukkan gambaran imunohistokimia Ki-67
dengan berbagai kategori. Penentuan score pada gambar dibawah ini di dasarkan
pada penentuan populasi (%) sel yang positif terwarnai serta intensitas warna sel-
sel yang terwarnai.
(A). Ki-67 Positif 1 (Lemah) (B). Ki-67 Positif 2 (Sedang)
(C). Ki-67 Positif 3 (Kuat)
Gambar 4.3. Proliferasi sel Ki-67 pada Kanker Payudara (A) Ki-67 +1 (intensitas
Lemah); (B) Ki-67+2 (Intensitas Sedang); (C) Ki-67 +3 (Intensitas Kuat)
110

4.6. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)
dengan Kadar 25(OH)D Plasma Pada Kanker Payudara
Untuk menganalisa apakah terdapat hubungan antara polimorfisme gen
reseptor vitamin D Fok-1 dan kadar 25(OH)D pada pasien kanker payudara yang
menjadi subjek penelitian digunakan uji statistik, namun terlebih dahulu dilakukan
uji normalitas data dengan uji Shapiro-Wilk.didapatkan p=0,117 (p> 0,05) yang
berarti bahwa data kadar 25(OH)D tersebut berdistribusi normal, sehingga uji
staistik yang digunakan adalah Chi-square. Setelah pengujian didapatkan hasil
yang tidak memenuhi syarat uji Chi-square. sehingga dilakukan uji alternatif Chi-
square yaitu uji Fisher Exact. Hubungan antara keduanya disajikan pada Tabel
4.9.
Tabel 4.9. Hubungan Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1

(rs2228570) Dengan Kadar 25(OH)D Plasma Pada Kanker Payudara
(N =50)
Kadar 25(OH)D
Defisiensi Insufisiensi Suffisiensi Total P*
≤20ng/ml 21-29ng/ml ≥30ng/ml
(n) 3 7 11 21
CC
(%) 6 14 22 42
Polimorfisme (n) 1 11 9 21
CT
Fok-1 (%) 2 22 18 42
1 8 0,139
(n) 3 4
TT
(%) 6 2 8 16
(n) 7 19 24 50
Total
(%) 14 38 48 100
*Uji Fisher Exact
Berdasarkan Tabel 4.9. setelah dianalisa dengan menggunakan uji Fisher
Exact di dapatkan nilai p= 0,139 yang berarti tidak terdapat hubungan yang
signifikan antara polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 terhadap kadar
vitamin D plasma pada kanker payudara. Nilai rata-rata kadar 25(OH)D pada
111

setiap varian genotipe pada polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 disajikan
pada Tabel 4.10
Tabel 4.10. Nilai Rata-Rata Kadar 25(OH)D Pada Varian Genotipe Polimorfisme
Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (N =50)
Varian Rata-Rata ng/mL

Frekuensi (n) p
genotipe (mean ± SD)
CC 21 27,73 ± 1,64
CT 21 29,44 ± 1,88 0,395
TT 8 24,49 ± 4,06
Pada Tabel 4.10 terlihat bahwa terdapat perbedaan yang tidak terlalu jauh
pada nilai rata-rata kadar 25(OH)D setiap varian genotipe pada polimorfisme gen
reseptor vitamin D Fok-1 (rs2228570). Nilai rata-rata kadar vitamin D yang
paling tinggi didapatkan pada varian genotipe CT (Ff) (29,44 ng/mL ± 1,88),
kemudian diikuti varian CC (FF) (27,73 ng/mL ± 1,64), dan yang paling rendah
pada varian TT (ff) (24,49 ng/mL ± 4,06). Selain itu tidak terdapat perbedaan yang
signifikan antara kelompok rerata kadar vitamin D pada genotipe polimorfisme
Fok-1 (p = 0, 395).
4.7. Hubungan Kadar 25(OH)D dengan Proliferasi sel (Ki-67) pada Kanker
Payudara
Berdasarkan analisa statistik dengan menggunakan uji Fisher Exact
didapatkan nilai p= 0,082 yang berarti tidak terdapat hubungan yang signifikan
antara kadar 25(OH)D dengan proliferasi sel (Ki-67) pada grade yang berbeda
pada kanker payudara. Hubungan kadar 25(OH)D dan proliferasi sel Ki-67 tersaji
pada Tabel 4.11.
112

Tabel 4.11. Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel (Ki-67) Pada
Kanker Payudara (N =50)
Proliferasi Sel (Ki-67)

Grade 0 Grade +/- Grade 1 Grade 2 Grade 3 Total P*
(negatif) (1-5%) (6-25%) (26-50%) (≥50%)
Defisiensi (n) 0 0 5 1 1 7
≤20ng/ml (%) 0 0 10 2 2 14
Kadar Insufisiensi (n) 0 3 12 4 0 19
25(OH)D 21-29ng/ml (%) 0 6 24 8 0 38
6 10 0 24 0,082
Suffisiensi (n) 0 8
≥30ng/ml (%) 0 12 16 20 0 48
(n) 0 9 25 15 1 50
Total
(%) 0 18 50 30 1 100
*Uji Fisher Exact
Berdasarkan Tabel 4.11 diketahui bahwa tidak mutlak kadar 25(OH)D
yang mempengaruhi grade proliferasi sel (Ki-67). Terbukti bahwa meskipun
terdapat 20% subjek penelitian yang memiliki kadar 25(OH)D sufisiensi mereka
justru memiliki grade Ki-67 yang tertinggi (26-50%). Selanjutnya hubungan kadar
25(OH)D dengan proliferasi sel (Ki-67) berdasarkan Cut Off Point 14 % pada
kanker payudara tersaji pada Tabel 4.12
Tabel 4.12. Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel (Ki-67)

Berdasarkan Cut Off Point Pada Kanker Payudara (N =50)
Proliferasi Sel p*
Cut Off Point
Total
(14%)
<14% ≥14%
Defisiensi (n) 3 4 7
≤20ng/ml (%) 6 8 14
Kadar Insufisiensi (n) 6 13 19
25(OH)D 21-29ng/ml (%) 12 26 38
0,852
Suffisiensi (n) 9 15 24
≥30ng/ml (%) 18 30 48
(n) 18 32 50
Total
(%) 36 64 100
113

Berdasarkan Tabel 4.12 tidak terdapat hubungan yang signifikan antara
antara kadar 25(OH)D dengan proliferasi sel (Ki-67) berdasarkan Cut Off Point 14
% pada kanker payudara (p=0,852)
4.8.Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)
dengan Proliferasi sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara
Untuk menganalisa apakah terdapat hubungan antara polimorfisme gen
reseptor vitamin D Fok-1 dan proliferasi sel (Ki-67) pada subjek penelitian
digunakan uji Chi-square. Namun, setelah pengujian didapatkan hasil yang tidak
memenuhi syarat uji Chi-square, sehingga dilakukan uji alternatif yaitu uji Fisher
Exact. Berdasarkan analisa statistik diperoleh nilai (p= 0,285), yang berarti tidak
terdapat hubungan yang signifikan antara polimorfisme gen reseptor vitamin D
Fok-1 dengan proliferasi sel (Ki-67) pada kanker payudara. Hubungan
polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 dengan proliferasi sel (Ki-67) tersaji
pada Tabel 4.13.
Tabel 4.13. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (s2228570)

Dengan Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara (N=50)
Proliferasi sel (Ki-67)

Grade 0 Grade +/- Grade 1 Grade 2 Grade 3 P*
(negatif) (1-5%) (6-25%) (26-50%) (≥50%)
(n) 0 3 9 9 0
CC
(%) 0 6 18 18 0
Polimorfisme (n) 0 4 13 4 0
CT
Fok-1 (%) 0 8 26 8 0
2 2 1 0,285
(n) 0 3
TT
(%) 0 4 6 4 2
(n) 0 9 25 15 1
Total
(%) 0 18 50 30 2
*Uji Fisher Exact
114

Berdasarkan Tabel 4.13 diketahui bahwa hanya terdapat 1(2%) subjek
penelitian yang memiliki proliferasi sel (Ki-67) ≥50% dan ia memiliki varian
genotipe TT (ff). Selain itu pada penelitian ini 26% subjek penelitian dengan
varian genotipe CT (Ff) memiliki grade proliferasi sel (Ki-67) 6-25%. Selanjutnya
hubungan polimorfisme gen reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) dengan
proliferasi sel (Ki-67) berdasarkan Cut Off Point 14 % pada kanker payudara
tersaji pada Tabel 4.14
Tabel 4.14. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)

Dengan Proliferasi Sel (Ki-67) Berdasarkan Cut Off Point Pada
Kanker Payudara (N =50)
Proliferasi Sel
Cut Off Point
Total P*
(14%)
<14% ≥14%
(n) 7 14 21
CC
(%) 14 28 42
Polimorfisme (n) 7 14 21
CT
FOK-1 (%) 14 28 42
0,683
(n) 4 4 8
TT
(%) 8 8 16
(n) 18 32 50
Total
(%) 36 64 100
Berdasarkan Tabel 4.14 Berdasarkan analisa statistik diperoleh nilai
(p=0,683), yang berarti tidak terdapat hubungan yang signifikan antara
polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 dengan proliferasi sel (Ki-67)
berdasarkan Cut Off Point 14 % pada kanker payudara.
115

BAB V
PEMBAHASAN
5.1. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Faktor Risiko Pada
Kanker Payudara
Penelitian ini menghimpun subjek penelitian dengan rentang usia 31 tahun
hingga 86 tahun. Frekuensi terbanyak ditemukan pada usia ≥50 tahun (44%) dan
paling sedikit ditemukan pada usia ≤40 tahun (16%). Meskipun demikian
berdasarkan hasil penelitian ini terdapat wanita yang sudah menderita kanker
payudara pada usia muda (31 tahun). Sejalan dengan penelitian yang dilakukan
oleh Zou et al. pada populasi China bahwa insiden kanker payudara rendah pada
rentang usia < 30 tahun tetapi kemudian meningkat dengan cepat pada rentang
usia 50- 55 tahun (Zou et al., 2017). Namun berbeda pada penelitian yang
dilakukan Eugenio et al. yang menyatakan bahwa kasus paling banyak
terdiagnosa pada pasien kanker payudara di Brazil dengan usia < 40 tahun dengan
rata-rata berusia 34 tahun (Eugeni et al., 2016).
Midlife merupakan suatu periode kehidupan ketika prevalensi dari
berbagai faktor risiko terjadinya penyakit meningkat tajam dalam mempengaruhi
laju insidensi penyakit salah satunya kanker payudara. Usia merekam durasi
paparan dari akumulasi berbagai macam faktor risiko penyebab kanker. Terdapat
sembilan tanda penuaan yang menjadi penanda terjadinya kanker diantaranya:
ketidakstabilan genomic, perubahan epigenetic, pemendekan telomer, kehilangan
kemampuan proteostatis, deregulasi nutrient sensing, disfungsi mitokondria,
penuaan sel (cellular senescence), kelelahan sel-sel punca, perubahan komunikasi
antar sel (López-Otín et al., 2013). Proses yang multifaktorial dalam perubahan
116

sel-sel normal menjadi sel kanker (termasuk akumulasi kerusakan DNA , mutasi
onkogen, kegagalan repair DNA serta sistem regulasi pertumbuhan sel)
berpengaruh sebagai pencetus kanker (Vijg & Suh, 2013; Hanahan et al., 2011).
Usia sangat mempengaruhi kadar vitamin D di dalam tubuh seseorang, hal
tersebut dapat terjadi dikarenakan:
1. Penurunan produksi 1,25(OH)2D di ginjal akibat penuaan ginjal
Pada usia tua terjadi penurunan fungsi ginjal yaitu adanya penurunan
aktivitas enzim 1α-hidroksilase di ginjal yang mengkonversi 25(OH)D menjadi
1,25(OH)2D. selain itu Glomerular Function Rate (GFR) berpengaruh terhadap
kadar vitamin D. penurunan GFR <50mL/min berpengaruh terhadap penurunan
produksi 1,25(OH)2D (Gallagher, 2013).
2. Defisiensi substrat vitamin D
Usia mempengaruhi metabolisme vitamin D, karena kurangnya atau
terbatasnya suplai substrat untuk pembentukan 25(OH)D dan 1,25(OH)2D.
Terjadi penurunan konsentrasi 7-dehydrocholesterol di dalam epidermis pada usia
tua. Selain itu terjadi penurunan respon kulit terhadap paparan UV menyebabkan
terjadinya penurunan 50% pembentukan previtamin D3 (Gallagher, 2013).
Keterbatasan pergerakan di usia tua menyebabkan kurangnya paparan sinar
matahari. Selain itu kurannya asupan sumber vitamin D akibat penurunan nafsu
makan pada usia tua berisiko terhadap defisiensi vitamin D pada usia tua
(Boucher, 2012).
Pada penelitian ini didapatkan indek masa tubuh subjek penelitian paling
banyak pada batas normal18,5-25 kg/m2 yaitu sebanyak (44%). Hasil penelitian
ini sama dengan hasil penelitian Damayanti et al. yang mendapatkan hasil yang
117

bahwa hampir seluruh penderita kanker payudara dari subjek penelitianya
memiliki indeks masa tubuh yang normal (Damayanti et al., 2017). Obesitas
bukan hanya merupakan faktor risiko independen terhadap terjadinya kanker
payudara pada wanita yang sudah menopause, namun juga pada wanita dengan
(ER+/PR+). Banyak penelitian menunjukkan bahwa obesitas yang ditentukan
berdasarkan indeks masa tubuh berhubungan dengan outcome dari kanker
payudara. Kematian akibat obesitas pada kanker payudara ditingkatkan setiap kali
terjadi peningkatan satu unit indeks massa tubuh pada pre-dan pos menopause
yaitu sekitar 8-29% (Chan et al., 2015; Picon-ruiz et al., 2017). Peningkatan risiko
kanker payudara yang berkaitan dengan obesitas dapat dihubungkan dengan
beberapa faktor lainnya seperti rendahnya konsentrasi Sex Hormone-Binding
Globulin (SHBG) yang meningkatkan jumlah hormon steroid bebas, memicu
peningkatkan ekspresi aromatase yang sekaligus menyebabkan sintesis estrogen;
selain itu terjadi peningkatan sekresi leptin oleh jaringan adipose (White Adipose
Tissue/ WAT) yang menstimulasi proliferasi sel; rendahnya konsentrasi
adiponektin (yang merupakan adipokin yang dapat menghambat proliferasi sel
dan angiogenesis serta mampu menginduksi apoptosis); obesitas mampu
meningkatkan konsentrasi insulin dalam darah yang menginduksi pelepasan faktor
pertumbuhan (IGF-1) yang dapat menstimulasi proliferasi sel (Gonzales et al.,
2018).
Terdapat beberapa hal yang yang menyebabkan obesitas mampu
mempengaruhi kadar vitamin D di dalam tubuh seseorang, diantaranya:
1. Perubahan kebiasaan hidup pada orang obesitas mempengaruhi kadar vitamin
D. Kuragnya aktivitas diluar ruangan, perubahan gaya busana, dan kurangnya
118

paparan sinar matahari menyebabkan terjadi penurunan paparan sinar
matahari (Vanlint, 2013).
2. Konsentrasi Vitamin D Binding protein (VDBP) dan albumi di dalam serum
berpengaruh terhadap kadar 25(OH)D yang diakibatkan adanya variasi genetic
VDBP yang menyebabkan perbedaan afinitas perlekatan dari VDBP. Selain itu
laju metabolisme 25(OH)D pada orang obesitas lebih cepat dan waktu-
paruhnya lebih singkat (Walsh et al., 2017).
3. Volumetric dilution dari 25(OH)D pada orang obesitas jauh lebih besar.
25(OH)D terdistribusi di serum, jaringan lemak, otot, hepar, dan organ lain,
dan semua kompartemen ini meningkat pada orang obesitas. Sehingga
berpengaruh terhadap kadar 25(OH)D pada orang obesitas bila dibandingkan
orang dengan berat normal (Walsh et al., 2017).
4. Sel adiposit mengekspresikan enzim 1α-hydroxylase dan 24-hydroxylase. Pada
orang obesitas terjadi perubahan aktivitas enzim ini sehingga dapat
mempengaruhi kadar 25(OH)D (Walsh et al., 2017).
Berkaitan dengan polimorfisme gen RVD Fok-1 terhadap obesitas
ditemukan hubungan yang signifikan antara keduanya (Ruiz-Ojeda et al., 2018)
diketahui individu dengan varian CC (FF) secara signifikan berhubungan terhadap
penurunan ketebalan kulit seseorang, penurunan % total lemak tubuh, dan
penurunan lingkar pinggang (Bienertova-Vasku et al., 2017). Selain itu seseorang
dengan alel T(f) berhubungan terhadap peningkatan fat-free mass (Roth et al.,
2004).
119

5.2. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Histopatologi Dan Klinis
Pada penelitian ini (48%) subjek penelitian didiagnosa pada stadium lanjut
Locally Advance Breast Cancer (IIIA dan IIIB), (30%) subjek penelitian
didiagnosa dengan metastasis Metastatic Breast Cancer (IV) dan hanya (22%)
subjek penelitian dengan stadium awal Early Breast Cancer (IIA dan IIB). Hasil
penelitian ini sejalan dengan Maffuz-Aziz et al. yang menemukan bahwa paling
banyak subjek penelitian didiagnosa pada stadium Locally Advanced Stages (IIB,
IIIA, IIIB, dan IIIC) (Maffuz-Aziz et al., 2017). Berbeda hasil dengan populasi
wanita di Amerika Serikat yang pada umumnya pasien kanker payudara
terdiagnosa pada stadium awal (stadium I) (Iqbal et al., 2015). Permasalahan
kanker payudara di Indonesia adalah rendahnya kesadaran masyarakat untuk
melakukan deteksi dini, sehingga 60-70% penderita datang dalam stadium III-IV
(stadium lanjut) sehingga sudah sulit untuk diatasi (Kemenkes, 2016).
Kadar vitamin D secara signifikan berhubungan dengan progresifitas
kanker payudara. Diketahui bahwa pasien kanker payudara dengan stadium awal
memiliki kadar vitamin D yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien
stadium lanjut atau yang sudah metastasis (Janbabai et al., 2016). Berkaitan
dengan polimorfisme gen RVD Fok-1 diketahui bahwa seseorang dengan alel T(f)
secara signifikan berhubungan terhadap peningkatan stadium tumor (Yiallourou et
al., 2014).
Grade pada tumor merupakan salah satu informasi penting untuk
menegakkan diagnosa, menentukan jenis terapi serta prognosis pada kanker
120

payudara. Grade pada tumor mengindikasikan bagaimana sel-sel terlihat dan
menjelaskan bagaimana kecepatan dari kanker untuk tumbuh dan berkembang
serta menyebar. Grade pada tumor dibagi menjadi tiga kategori (grade I, II dan
III) (American Cancer Society, 2018). Pada penelitian ini (52%) subjek penelitian
memiliki grade II. Sejalan dengan penelitian lainnya bahwa subjek penelitian pada
awal diagnosa memiliki grade II (Nguyen et al., 2016; Wei, et al., 2014).
Kadar vitamin D secara signifikan juga berhubungan dengan grading pada
kanker payudara. Kadar vitamin D yang rendah secara signifikan berhubungan
terbalik terhadap peningkatan grade baik pada wanita pos-menopause, pre-
menopause dan triple negative (Janbabai et al., 2016). Berkaitan dengan
polimorfisme gen RVD Fok-1 diketahui bahwa seseorang dengan alel T(f) secara
signifikan berhubungan terhadap peningkatan grading tumor (Yiallourou et al.,
2014).
Pada penelitian ini (96%) subjek penelitian memiliki tipe karsinoma duktal
invasif. Lebih dari 80% kanker payudara adalah invasif atau infiltrasi yang artinya
sel kanker mampu menembus dan merusak dinding kelenjar atau duktus sehingga
sel-sel kanker dapat tumbuh dan menyebar di jaringan payudara (America Cancer
Society, 2017). Sejalan dengan penelitian lain yang mendapatkan bahwa paling
banyak subjek penelitiannya memiliki tipe invasive ductal carcinoma (Nguyen et
al., 2016; Maffuz-Aziz et al., 2017).
121

5.3. Distribusi Frekuensi Genotipe Dan Alel Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
Pada penelitian ini DNA yang digunakan untuk pemeriksaan polimorfisme
gen RVD Fok-1 tidak berasal dari jaringan payudara melainkan sel darah putih
(Buffy coat). Isolasi DNA dengan menggunakan Buffy coat dikarenakan beberapa
alasan yaitu:
 Dari berbagai literatur, kecenderungan penelitian menggunakan buffy coat
sebagai sumber DNA. Salah satu alasannya adalah buffycoat dapat digunakan
dalam waktu jangka panjang sebagai sumber DNA, dapat disimpang hingga 9
tahun pada suhu -80ᵒC dan menyediakan materi DNA yang sangat banyak
untuk kepentingan penelitian genome wide association, analisis berulang serta
digunakan dalam metode SNPs (Mychaleckyj et al., 2011).
 Keterbatasan sampel jaringan di lapangan. Sebagian jaringan payudara pasien
dalam penelitian ini hanyak mencukupi untuk diagnostik saja dan tidak
tersedia untuk digunakan sebagai materi dalam penelitian
Distribusi frekuensi genotipe dari gen reseptor vitamin D Fok-1 untuk
seluruh sampel pada penelitian ini adalah 42% memiliki genotipe CC (FF), 42%
memiliki genotipe CT (Ff), 16% memiliki genotipe TT (ff). Persentase frekuensi
alel dalam penelitian ini yaitu 63% alel C (F) dan 37% alel T (f), terdapat
perbedaan distribusi frekuensi genotipe pada berbagai hasil penelitian di beberapa
negara yang berbeda dan tersaji dalam Tabel 5.1.
122

Tabel 5.1 Distribusi Frekuensi Genotipe Gen Reseptor Vitamin D Fok-1
(rs2228570) Di Beberapa Negara
Frek.Genotipe n/(%) Frek. Alel n/(%)
Penelitian Negara N
CC CT TT C T
Talaneh et al., Iran 95 16 8 71 40 150
2017 (16,84) (8,42) (74,73) (21,05) (78,94)
Bhanushali et Indian 143 85 51 7 221 65
al., 2009 (59,44) (35,66) (4,8) (77,27) (22,72)
Mishra et al., Amerika 232 95 110 27 300 164
2013 (40,94) (47,41) (11,63) (64,65) (35,34)
Chen et al,. Turki 1234 440 587 207 1467 1001
2005 (35,65) (47,56) (16,77) (59,44) (40,55)
Abbas et al., Jerman 1390 566 606 218 1738 1042
2008 (40,71) (43,59) (15,68) (62,51) (37,48)
Rollison et al., US. 2317 662 807 268 2131 1343
2012 Southwest (28,57) (34,7) (11,56) (61,34) (38,65)
Rashid et al., Pakistan 463 284 159 20 727 199
2015 (61,33) (34,34) (4,31) (78,50) (21,49
Sinnote et al., Kanada 859 290 411 158 991 727
2008 (33,76) (47,84) (18,39) (57,68) (42,31)
BrethertonWatt UK 241 86 116 39 288 194
et al., 2001 (35,68) (48,13) (16,18) (59,75) (40,24)
Curran et al., Australia 135 40 74 21 154 116
1999 (29,62) (58,81) (15,55) (57,03) (42,96)
Penelitian ini Indonesia 50 21 (42) 21 (42) 8 (16) 63 (63) 37(37)
2018
Berdasarkan Tabel 5.1 dapat digambarkan bagaimana variasi distribusi
frekuensi genotipe serta alel dari polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 di
berbagai egara di belahan dunia. di egara-negara Eropa (Amerika, Jernam,
Us.Southwest, Kanada, Australia) varian genotipe heterozigot CT (Ff) paling
banyak dijumpai pada populasi penelitian. Sedangkan di Negara Asia seperti
(Indian, Pakistan, Indonesia) varian genotipe CC (FF) paling banyak dijumpai
pada populasi penelitian. Dan berdasarkan Tabel diatas ditemukan bahwa
distribusi frekuensi genotipe TT (ff) paling sedikit dijumpai dan hanya pada
penelitian Talaneh et al. pada populasi Iran yang menyebutkan bahwa varian
genotipe TT (ff) paling banyak dijumpai. Perbedaan hasil yang ditemukan dari
123

berbagai penelitian terdahulu menjelaskan bahwa genotipe dari reseptor vitamin D
didasarkan pada perbedaan etnik (Uitterlinden et al., 2004).
Variasi dalam urutan DNA yang terjadi dalam populasi dengan frekuensi
1% atau lebih tinggi disebut sebagai polimorfisme. Insiden yang lebih tinggi
dalam populasi menunjukkan bahwa polimorfisme terjadi secara alami, dengan
memberi efek netral atau menguntungkan. SNP mencontohkan polimorfisme yang
paling umum, diduga muncul setiap 1.000 pasangan basa di genom manusia, dan
biasanya ditemukan di daerah yang mengapit gen penyandi protein daerah yang
dikenal penting untuk mengikat dan pengaturan ekspresi microRNA dalam
mengatur ekspresi gen / protein. Namun, SNPs juga bisa terjadi dalam daerah
coding, intron, atau di wilayah intergenik. SNPs digunakan sebagai tanda tangan
genetik dalam populasi untuk mempelajari kecenderungan untuk sifat-sifat
tertentu, termasuk penyakit (Karki et al., 2015). Pada penelitian ini keseimbangan
Hardy Weinberg menunjukkan hasil p>0,483. Hal ini menunjukkan bahwa
populasi pada penelitian ini memiliki genotipe yang sesuai dengan keseimbangan
Hardy-Weinberg.
5.4. Distribusi Frekuensi Dan Rerata Kadar 25(OH)D Pada Kanker
Payudara
Penelitian ini menjadikan kadar 25(OH)D sebagai penentu kadar vitamin
D di dalam plasma pada subjek penelitian dikarenakan:
a. Waktu paruh 25(OH)D lebih lama dibandingkan bentuk aktifnya (2-3
minggu);
124

b. Kadar 25(OH)D lebih direkomendasikan sebagai bahan untuk memonitoring
status vitamin D seseorang
c. Keterbatasan penelitian dalam menyediakan kit untuk memeriksa bentuk aktif
vitamin D serta berdasarkan literatur sebelumnya penelitian lain menggunakan
25(OH)D dalam mengaitkan hubungan kadar vitamin D dan polimorfisme gen
RVD Fok-1.
Pada penelitian ini didapatkan frekuensi paling banyak ditemukan pada
kelompok sufisiensi (cukup) yaitu sebesar (48%), kemudian (38%) masuk dalam
kategori insufisiensi dan yang paling sedikit (14%) masuk kedalam kategori
defisiensi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa 86% subjek dalam penelitian ini
memiliki kadar vitamin D sufisiensi dan insufisiensi. Rata-rata kadar vitamin D
pada seluruh subjek penelitian ini masuk dalam kategori insufisiensi
(27,93ng/ml). Berbeda dengan penelitian Alco et al. yang menyatakan bahwa
dalam sampel penelitiannya 70% memiliki kadar vitamin D defisiensi dan
insufisiensi (Alco et al., 2014). Selain itu penelitian oleh Basharat et al.
menunjukkan bahwa subjek penelitian yang paling banyak memiliki status kadar
vitamin D defisiensi di temukan pada kelompok kasus (92%) dibandingkan pada
kelompok kontrol (63%) (Basharat et al., 2014).
Telah banyak penelitian yang menguji hubungan antara kadar vitamin D
dan risiko kanker payudara, yang secara umum menunjukkan adanya hubungan
yang berkebalikan (Atoum & Alzoughool, 2017). Prevalensi insufisiensi vitamin
D pada berbagai populasi kanker payudara yang berbeda telah banyak dilaporkan
pada penelitian sebelumnya. Vitamin D insufisiensi terlihat sebanyak 95,6%
penderita kanker payudara di India (Imtiaz et al., 2012). Di United States 50- 70%
125

penderita kanker payudaramengalami insufisiensi vitamin D (Khan & Fabian,
2010). Di Saudi Arabia 60% dan di China 96% penderita kanker payudara
mengalami insufisiensi vitamin D (Yousef et al., 2013; Chen et al., 2013). Hasil
penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Hatse et al.
yang menghimpun 1800 pasien kanker payudara dengan stadium awal dan
mendapatkan rata-rata kadar vitamin D insufisiensi (Hatse et al., 2012).
Perbedaan kadar vitamin D pada berbagai penelitian yang sebelumnya
dapat disebabkan oleh banyak faktor. Gaya hidup yang meliputi etnik dan gaya
berbusana, kebiasaan makan yang kurang komposisi Vitamin D serta aktivitas
diluar ruangan. Selain itu musim, letak geografis, penggunaan sunscreen juga
berpengaruh terhadap produksi vitamin D dari kulit (Alco et al., 2014).
Dari 50 subjek penelitian yang dihimpun di dalam penelitian ini terdapat
24 orang subjek penelitian memiliki kadar 25(OH)D tinggi/ sufisiensi (26,90 –
52,90 ng/mL) dan hanya 7 orang subjek penelitian yang memiliki kadar 25(OH)D
rendah/ defisiensi (9,05-19,20 ng/mL). Ketidakseimbangan proporsi ini
mempengaruhi keseluruhan rata-rata kadara vitamin D, sehingga kadar vitamin D
cenderung menjadi sufisiensi. Sehingga perlu ditelusuri lebih lanjut mengenai
hubungan kadar vitamin D terhadap faktor lain seperti (aktivitas fisik diluar
ruangan, paparan sinar matahari, asupan nutrisi yang mengandung vitamin D,
warna kulit serta pemakaian sunscreen). Terdapat beberapa kemungkinan
sehingga kadar vitamin D pada subjek penelitian tinggi diantaranya:
126

1. Faktor diet
Sumber vitamin D secara alami ditemukan pada berbagai jenis makanan.
Di Indonesia sumber makanan yang mengandung vitamin D mudah di dapatkan.
Sumber makanan hewani yang mengandung vitamin D dan dikonsumsi olah
wanita Indonesia seperti telur, sosis, ikan kembung, margarine, buah-buahan
sumber vitamin D (jeruk), dan sayuran (bayam) (Yosephin et al., 2016).
2. Faktor Paparan Sinar Matahari
Sumber utama kadar vitamin D di dalam tubuh adalah paparan sinar
matahari. Indonesia merupakan Negara tropis dengan dua musim (kemarau, dan
hujan). Hal ini menyebabkan Indonesia memperoleh sinar matahari yang cukup
sepanjang tahun sehingga mempengaruhi status vitamin D. Letak geografis
Sumatera Utara, berada di garis lintang 1° - 4° Lintang Utara dan 98° - 100° Bujur
Timur (BPS Provinsi Sumatera Utara, 2014) dengan rata-rata suhu ± 320C (900F)
memiliki paparan UVB yang efisien untuk penyerapan dan menghasilkan jumlah
vitamin D yang cukup (Sari et al., 2017), berbeda dengan daerah dengan
ketinggian yang tinggi dengan sudut sinar matahari yang miring sehingga
menghasilkan produksi vitamin D yang rendah. Ada hubungan antara faktor
geografi seperti garis lintang, ketebalan awan, total ozon, permukaan dan
ketinggian suatu daerah dengan produksi vitamin D di kulit (Engelsen, 2010).
3. CYPs
Tiga tahapan utama dalam metabolisme vitamin D, 25-hidroksilasi, 1α-
hidroksilasi dan 24-hidroksilasi yang keseluruhannya dimediasi oleh aktivitas
enzim-enzim cytochrome P450. Lokasi enzim-enzim ini berada di retikulum
127

endoplasma (CYP2R1) atau di dalam mitokondria (CYP27A1, CYP27B1, dan
CYP24A1).
 25-hydroxylase (CYP2R1, CYP27A1)
Berperan penting dalam proses pembentukan vitamin D menjadi bentuk
aktif. CYP2R1 berperan dalam menghidroksilasi vitamin D3 pada c-25, proses ini
terjadi di hati. Selain CYP2R1 ada beberapa sitokrom lain di hati yang terlibat
dalam metabolisme vitamin D. Sitokrom tersebut antara lain CYP2J3, CYP2J2,
CYP3A4, CYP27A1 (Jones et al. 2014). CYP27A1 terlibat dalam 25-hidroksilasi,
namun percobaan pada binatang menunjukkan gangguan pada CYP27A1
mengurangi pembentukan asam empedu namun tidak mempengaruhi kadar
25(OH)D3 dalam plasma. CYP2R1 adalah sitokrom yang terlibat dalam 25-
hidroksilasi pada vitamin D3 dan vitamin D2, perubahan pada basa nukleotida ini
tidak merubah ekspresi mRNA, namun menyebabkan penurunan aktivitas enzim
25-hydroxylase sehingga menyebabkan jumlah 25(OH)D3 yang terbentuk menjadi
berkurang. Padahal 25(OH)D3 adalah substrat untuk pembentukan vitamin D
yang aktif. Hal ini menjelaskan kenapa terjadi penurunan kadar vitamin D plasma
pada polimorfisme gen CYP2R1 (Lafi et al., 2015).
 25-hydroxyvitamin D-1α-hydroxylase (CYP27B1)
CYP27B1 berperan dalam hidroksilasi 25(OH)D menjadi bentuk aktif
vitamin D 1,25(OH)D. Peningkatan aktivitas enzim ini meningkatkan kadar
bentuk aktif vitamin D pada spesifik jaringan lokal. Adanya SNPs (A129T dan
V374A) pada enzim ini menyebabkan penurunan aktivitas CYP27B1. Namun
128

berbedan dengan SNP lain (V166L) yang justru meningkatkan aktivitas CYP27B1
saat 25(OH)D tinggi kadarnya. Hal ini menjelaskan bahwa variasi genetik dari
CYP27B1 mempengaruhi aktivitasnya sebagai salah satu enzim yang meregulasi
konsentrasi vitamin D dalam bentuk aktif (Jacobs et al., 2013).
 24-Hydroxylase (CYP24A1)
CYP24A1 merupakan enzim kunci yang berperan dalam mengatur
sirkulasi dan konsentrasi selular dari bentuk aktif vitamin D 1,25(OH)D.
CYP24A1 menghidroksilasi 1,25(OH)D pada posisi c24 untuk membentuk
1,24,25(OH)D yang merupakan metabolit yang lebih rendah aktivitasnya
dibandingkan 1,25(OH)D dengan RVD, selain itu merupakan bentuk rombakan
sebagai produk ekskresi. Lemahnya aktivitas CYP24A1 menyebabkan
meningkatan konsentrasi 1,25(OH)D pada jaringan. CYP24A1 juga
menghidroksilasi 25(OH)D untuk dikatabolisme sehingga dapat membatasi
pembentukan vitamin D dalam bentuk aktif (Jacobs et al., 2013).
5.5. Distribusi Frekuensi proliferasi sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara
Pada penelitian ini 50% subjek penelitian memiliki proliferasi sel (Ki-
67) pada kategori Grade1+ (6-25%). Selanjutnya 30% subjek penelitian memiliki
proliferasi sel (Ki-67) pada Grade 2+ (26-50%), 18% memiliki proliferasi sel (Ki-
67) sebesar 1-5%. Dan hanya 2% saja yang memiliki proliferasi sel (Ki-67) lebih
besar dari 50%. Rata-rata nilai Ki-67 pada penelitian ini adalah 21,7%. Hasil
penelitian ini berbeda dengan penelitian lain yang mendapatkan frekuensi
terbanyak subjek penelitiannya memeiliki indeks proliferasi imunohistokimia Ki-
129

67 ≥25% (populasi Saudi Arabia, Libya, dan Nigeria) (Elkablawvy et al., 2016;
Ermiah et al., 2012; Agboola et al., 2013).
Selain itu setelah ekspresi Ki67 dikelompokkan berdasarkan Cut Off
Point 14 % , hasil yang diperoleh 64% subjek penelitian memiliki overekspresii
Ki67 (≥14%). Penelitian menyebutkan bahwa score Ki67 yang tinggi berkaitan
dengan progression-free survival yang lebih pendek bila dibandingkan kelompok
pasien yang memiliki ekspresi Ki67 yang rendah (Niikura et al., 2014).
Berdasarkan hubungan antara Ki67 dan kanker payudara diketahui
bahwa proliferasi indeks yang tinggi pada Ki67 secara signifikan berhubungan
dengan buruknya prognosis beberapa parameter clinicopathological seperti usia,
grade tumor yang tinggi, dan metastasis pada nodus limfatik (Ermiah et al., 2012;
Haroon et al., 2013). Selain itu tingginya Ki67 merupakan risiko terhadap
peningkatan terhadap kekambuhan serta kelangsungan hidup pada early breast
cancer (de Azambuja et al., 2007). Hal ini sejalan dengan hipotesis bahwa secara
prinsip biologi pada sel kanker, ketika sel-sel memiliki laju proliferasi yang tinggi
maka laju diferensiasinya akan berkurang (Pathmanathan & Balleine, 2013).
Ki-67 diketahui berperan penting dalam proliferasi sel. Dan saat ini
selain diketahui dapat mengontrol proliferasi sel secara langsung Ki-67 juga
berperan dalam mengatur heterokromatin dalam proliferasi sel. Downregulasi Ki-
67 dapat menurunkan laju pertumbuhan sel tumor. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa selain berpengaruh terhadap proliferasi sel, Ki-67 juga dapat menginisiasi
terjadinya tumorigenesis (Sobecki et al., 2017).
Perbedaan penentuan cutoff point dapat mempengaruhi angka persentase
Ki-67. Terlepas dari data yang konsisten pada Ki-67 sebagai penanda prognostik
130

pada kanker payudara dini, perannya dalam manajemen kanker payudara masih
belum pasti. Seperti yang ditunjukkan oleh Urruticoechea et al. yang
mendapatkan bahwa 17 dari 18 studi yang melibatkan lebih dari 200 pasien
menunjukkan adanya hubungan yang signifikan secara statistik antara Ki-67 dan
prognosis kanker payudara, hal ini menyediakan bukti kuat untuk hubungan
biologi antar keduanya, tetapi cutoff untuk membedakan "Ki-67 tinggi" dan "Ki-
67 rendah" sangat bervariasi mulai dari 1% sampai 28,6%, dengan demikian
sangat membatasi kegunaan klinisnya (Urruticoechea et al., 2005; Dowsett et al.,
2011).
5.6. Hubungan Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D (Fok-1)
Dengan Kadar 25(OH)D Pada Kanker Payudara
Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya hubungan yang signifikan
antara polimorfisme Fok-1 terhadap kadar vitamin D (p=0,139). Perbedaan rerata
kadar vitamin D pada varian genotipe yang berbeda juga tidak jauh berbeda yaitu
29,44(± 1,88)ng/mL untuk varian CT (Ff) dan 24,49(± 4,06)ng/mL untuk varian
TT (ff). Pada penelitian ini rerata kadar vitamin D paling tinggi terdapat pada
kelompok varian CT (Ff).
Hasil penelitian ini bertentangan dengan hasil penelitian Mohseni et al.
yang menyatakan bahwa subjek penelitian dengan varian ff/Ff secara signifikan
memiliki kadar 25(OH)D lebih rendah dibandingkan dengan subjek yang
memiliki varian FF. Mereka berpendapat bahwa jalur signaling RVD mungkin
mampu mengontrol kadar 25(OH)D yang diberikan secara oral dibandingkan
vitamin D yang dihasilkan oleh sistesis pada kulit (Mohseni et al., 2017).
131

Penelitian lain juga menyebutkan terdapat hubungan yang signifikan antara
polimorfisme Fok-1 dan 25(OH)D, laki-laki penderita kanker prostat dengan
kadar 25(OH)D yang rendah serta memiliki varian ff memiliki peningkatan risiko
kanker prostat 2.5 kali bila dibandingkan dengan laki-laki dengan kadar 25(OH)D
medium dengan varian genotipe FF dan Ff (Li et al., 2007). Penelitian lain juga
menjelaskan bahwa tidak ada hubungan langsung antara Fok-1 dan kaner
payudara, dan tidak juga pada 25(OH)D (Abbas et al., 2008), namun Guy et al.
menemukan bahwa polimorfisme Fok-1 mampu memodulasi peningkatan risiko
kanker payudara dari genotipe RVD yang berbeda (bb/LL ; genotipe Bsm1: alel b;
poly(A): alel L) yang dengan caranya menguasai satu atau lebih alel F yang
bersamaan dengan genotipe bb/LL dalam meningkatkan risiko kanker payudara
(Guy et al., 2004).
Polimorfisme Fok-1 merupakan satu-satunya polimorfisme reseptor
vitamin D yang mempengaruhi produk protein yang dibentuk (Colombini et al.
2014). Penting untuk diketahui bahwa protein RVD yang lebih pendek memiliki
peranan sebagai aktivator transkipsional yang lebih efektif bila dibandingkan
denan varian lainnya pada gen target vitamin D (Arai et al. 1997). Jurutka et al.
mengidentifikasi bahwa varian VDRFF memiliki afinitas yang kuat untuk
berikatan pada faktor transkripsi IIB yang mengindikasikan mekanisme yang
membedakan pengaruh kedua varian terhadap aktivitas percepatan transkripsi
(Jurutka et al. 2000). Kemampuan ini mungkin berkaitan dengan pengaruh RVD
beserta ligannya dalam mengaktivasi dan merepresi beberapa gen yang mengatur
kadar vitamin D di dalam tubuh. Salah satu gen yang diaktivasi adalah CYP24A1
yang menghode enzim 24-hidrosilase. Enzim ini berfungsi untuk
132

mengkatabolisme vitamin D. Selain itu kompleks vitamin D mampu merepresi
gen CYP27B1 yang mengkode 1α hidroksilase yang bertanggung jawab
mengubah vitamin D menjadi bentuk yang aktif (Deeb et al., 2007). Penelitian
menemukan adanya perbedaan kemampuan 1,25(OH)D3 dalam menghamat
pertumbuhan sel pada kedua varian yang berbeda. Kemampuan daya hambat
1,25(OH)D3 terhadap pertumbuhan sel pada sel yang mengalami overekspresi
VDRFF lebih besar bila dibandingkan kemampuan menghambat pada varian
VDRff. Selain adanya hasil yang berbeda dalam proses penghambatan
pertumbuhan sel kanker, perbedaan hasil juga di tunjukkan pada gen-gen
pengkode enzim yang meregulasi kadar vitamin D (CYP24A1). Penelitian
menunjukkan bahwa sel-sel yang memiliki ekspresi RVD CC/FF mampu
menginduksi pembentukan mRNA dari CYP24A1 1.8 kali lebih tinggi
dibandingkan sel dengan varian ff setelah di beri perlakuan 1,25(OH)D3. Hal ini
mengindikasikan bahwa RVD memainkan peranan penting di dalam memediasi
1,25(OH)D3 untuk menghambat pertumbuhan sel serta mengatur ekspresi gen-gen
yang terlibat di dalam metabolisme vitamin D (Alimirah et al., 2011).
Genotipe Fok-1 mempengaruhi kapasitas transaktivasinya tergantung pada
gen targetnta. Hal ini terlihat dalam penelitian yang menemukan bahwa bentuk
RVD yang panjang dan pendek memiliki interaksi yang berbeda dengan VDRE’s
pada gen target yang juga berbeda. Interaksi spesifik pada gen target antara RVD
dan VDRE juga dimungkinkan karena adanya SNPs di dalam recognition element.
SNP dengan frekuensi yang rendah pada populasi Amerika-Afrika di bagian
VDRE dari promoter CYP24A1 menunjukkan bahwa terjadi penurunan
kemampuan RVD untuk berikatan dan menginduksi ekspresi dari gen tersebut. Hal
133

ini memungkinkan bahwa adanya SNPs VDRE juga dapat memberikan pengaruh
transaktivasi yang berbeda pada spesifik gen target (O’Neill et al., 2013).
5.7. Hubungan Kadar 25(OH)D Dengan Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker
Payudara
Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara
antara kadar 25(OH)D dengan proliferasi sel (Ki-67) ( p= 0,082). Di dalam hasil
penelitian diketahui bahwa tidak mutlak kadar 25(OH)D yang mempengaruhi
ekspresi imunohistokimi Ki-67. Terbukti bahwa meskipun terdapat 20% subjek
penelitian yang memiliki kadar 25(OH)D sufisiensi mereka justru memiliki
proliferasi sel (Ki-67) yang tertinggi (26-50%). Dan pada penelitian ini
kecenderungan subjek penelitian dengan kelompok overekspresi Ki-67 justru
memiliki kadar vitamin D yang insufisi-sufisiensi. Penelitian ini sejalan dengan
Kermani et al. yang tidak menemukan adanya hubungan yang signifikan antara
kadar 25(OH)D terhadap ekspresi Ki-67 (Kermani et al., 2011).
Pada pasien kanker kolon, eksprei Ki-67 paling sedikit 50% dari seluruh
sel, kadar vitamin D rata-rata 6.27ng/mL, namun sebaliknya pasien dengan
ekspresi Ki-67 lebih rendah dari 50% dari seluruh sel, memiliki kadar vitamin D
dua kali lipat 13.42ng/mL (Juniku-Shkolollia et al., 2015). Penelitian meta
analisis yang menghimpun 12.155 pasien menunjukkan bahwa Ki-67 positif
berhubungan terhadap risiko berkembangnya kanker dan memperburuk survival
rate pada pasien yang baru terdiagnosa kanker payudara (de Azambuja et al.,
2007). Penelitian lain yang melakukan suplementasi Kalsitriol pada wanita yang
sudah menopause menunjukkan penurunan indeks proliferasi dari Ki-67 (Urata et
134

al., 2014). Penelitian lain menyebutkan bahwa pada penderita kanker payudara
dengan kadar 25(OH)D defisiensi dan insufisiensi secara signifikan berhubungan
dengan tingginya proliferasi index dari Ki-67. Untuk setiap penurunan satu unit
kadar vitamin D maka akan meningkatkan proliferasi tumorpayudara sebesar 5%
(Clark et al., 2014).
Pada penelitian ini rata-rata kadar vitamin D 27,93ng/mL. Berdasarkan
peneitian Mohr et al. kadar ini belum mencukupi untuk memberikan efek
perlindungan dalam menurunkan risiko terjadinya kanker payudara (47ng/mL)
(Mohr et al., 2011).
Proliferasi sel yang tidak terkontrol merupakan salah satu karakteristik
dari sel-sel kanker. Untuk menentukan indeks proliferasi dapat menggunakan
metode imunohistokimia Ki-67. Ki-67 merupakan marker proliferasi sel yang
terdapat pada semua fase siklus sel kecuali fase G0. Ki-67 juga merupakan faktor
prognosis pada kanker payudara yang berperan dalam menentukan managemen
dari kanker payudara tersebut (Dowsett et al., 2011; Nishimura et al., 2010).
Vitamin D terbukti mampu bertindak sebagai anti-proliferasi dan prodiferensiasi
baik dalam keadaan sel normal maupun ganas. Anti-proliferasi vitamin D
dimediasi oleh beberapa mekanisme termasuk pengaturan faktor pertumbuhan,
siklus sel. Vitamin D meningkatkan ekspresi protein insulin-like growth factor
(IGF)-binding protein 3 dan cyclin-dependent kinase (CDK) inhibitor, p21 dan
p27, serta menghambat ekspresi CDK2, menyebabkan penghambatan sel IGF-1-
dan IGF-2- yang berperan menstimulasi proliferasi dan perkembangan siklus sel.
Sebagai tambahan, Kalsitriol menghambat jalur Wnt/β-catenin dengan
menurunkan pembentukan faktor transkripsi 4-β-catenin, (TCF4-β)-catenin
135

kompleks atau meningkatkan ekspresi antagonis Wnt, Dickkopf-1 (DKK-1). Selain
itu, vitamin D juga mengaktifkan faktor transkripsi forkhead box O3/4
(FoxO3/4), yang memicu transkripsi gen-gen target yang terlibat dalam
penghentian siklus sel dan anti-proliferasi, dengan menginduksi deasetilasi dan
defosforilasi dalam sel neuroblastoma. Vitamin D juga terbukti menghambat
aktivitas telomerase dengan mengurangi ekspresi telomerase reverse transcriptase
(TERT) melalui microRNA-49892 dan menginduksi ekspresi transforming growth
factor β (TGFβ), serta reseptornya, yang menyebabkan penghambatan
pertumbuhan sel. Induksi diferensiasi oleh vitamin D dikaitkan dengan sifat anti-
proliferasi dan pengaturan beragam jalur sinyal intraseluler, seperti
phosphatidylinositol 3 kinase/AKT, MAPK, NF-kB, dan Ca2 + signaling (Joen &
Shin, 2018).
Di dalam penelitian ini status kadar vitamin D yang rata-rata sufisiensi
justru memiliki ekspresi Ki-67 yang tinggi. Hal ini di mungkinkan oleh faktor lain
yang terlibat dalam metabolisme 25(OH)D menjadi bentuk aktif yang merupakan
ligan dari RVD sbagai faktor transaktivasi untuk gen target yang spesifik dalam
peranannya sebagai anti proliferasi. Hubungan yang tidak signifikan antara kadar
vitamin D dan Ki-67 pada penelitian ini menunjukkan bahwa vitamin D bukanlah
satu-satunya faktor utama yang mempengaruhi proliferasi sel (Ki-67). Sehingga
perlu dilakukan penelitian lain yang mengeksplor peranan vitamin D langsung
kepada gen targetnya.
136

5.8. Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D (Fok-1) Dengan
Proliferasi sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara
Proliferasi merupakan salah satu kunci utama untuk mengetahui
progresifitas dari sel tumor (Urruticoechea et al., 2005). Protein Ki-67 merupakan
indikator yang terpercaya untuk status proliferasi pada sel kanker (Scholzen et al.,
2000). Dalam aktivitas kerjanya bentuk aktif dari vitamin D (1α,25-
dihydroxyvitamin D3) dimediasi oleh reseptor vitamin D (RVD). Perubahan pada
reseptor vitamin D dapat menyebabkan perubahan sinyal seluler yang diakibatkan
oleh vitamin D dan dapat mempengaruhi progresivitas dari sel tumor pada kanker
payudara (Elsoud et al., 2016; Alimirah et al., 2011).
Belum ada penelitian yang langsung menghubungkan polimorfisme Fok-1
dengan ekspresi Ki-67. Pada penelitian ini didapatkan bahwa tidak adanya
hubungan antara polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 terhadap proliferasi
sel (Ki-67) pada kanker payudara (p=0,285). Pada penelitian ini subjek dengan
varian CT (Ff) dan CC (FF) justru memiliki index proliferasi yang lebih tinggi
dibandingkan subjek yang memiliki varian TT (ff). Hasil penelitian ini sangat
berbeda dengan penelitian pada populasi orang Eropa menyebutkan kemampuan
vitamin D sebagai antiproliferasi justru tidak difasilitasi/dimediasi dengan baik
pada wanita yang memiliki varian genotipe ff (Chen et al., 2005). Selain itu
berkaitan dengan pengaruh polimorfisme gen Fok-1 terhadap proliferasi sel
kanker ditemukan bahwa varian FF mampu memfasilitasi vitamin D sebagai
antiproliferasi melalui mekanisme signal estrogen sebagai pro-proliferasi sel
kanker dengan cara menurunkan ekspresi ERα bila dibandingkan dengan varian ff.
Alimirah et al. juga menjelaskan bahwa pada sel kanker yang memiliki
137

overekspresi ff menunjukkan peningkatan ekspresi mRNA BIRC-3 yang
merupakan gen anti-apoptosis pada sel kanker (Alimirah et al., 2011).
Perbedaan hasil ini dapat diakibatkan karena Fok-1 merupakan
polimorfisme RVD yang tidak mempengaruhi ekspresi RVD bahkan kadar protein
RVD melainkan mempengaruhi transaktivasi RVD yang juga sangat bergantung
pada spesifik gen targetnya. Selain itu terhadap faktor lain yang terlibat seperti
adanya SNP pada VDRE yang juga memungkinkan terjadinya perbedaan aktivitas
transkripsional dari vitamin D dan reseptornya dalam mempengaruhi proliferasi
sel (O’Neill et al., 2013). Selain itu perubahan/mutasi dari asam amino pada DNA
binding domain dari RVD dapat menurunkan kemampuannya untuk berikatan
dengan VDRE atau nVDRE. Dan pada akhirnya dapat menggangu aktivitas
transkripsi dari RVD dan ligannya pada gen target (Wan et al., 2015). Interaksi
yang berbeda ini menyebabkan pengaruh yang berbeda pada setiap individu.
Dengan kata lain dapat disimpulkan bahwa polimorfisme Fok-1 bukan merupakan
faktor tunggal dalam kejadian kanker payudara terutama dalam hal proliferasi sel.
138

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan faktor risiko antara lain usia
terdiagnosis paling banyak pada usia ≥50 tahun (44%), usia menarche ≤13
tahun (58%), belum menopause (52%), usia menopause ≥ 45 tahun (87,5%),
usia kehamilan anak pertama ≥20 tahun (66%), riwayat menyusui ≥11 bulan
(44%), tidak menggunakan kontrasepsi (52%), tidak ada riwayat kanker
payudara pada keluarga (82%), IMT dengan kategori Normal (44%),
berdasarkan Histopatologi dan klinis antara lain stadium IIIB (34%), Grade II
(52%), tipe karsinoma duktal invasif (96%))
2. Berdasarkan varian genotipe gen Fok-1 ditemukan varian polimorfisme Fok-1
genotipe CC/FF sebanyak 21 orang (42%), CT/Ff 21 orang (42%), TT/ff 8
orang (16%). Diperoleh jumlah alel C/F (63%) dan alel T/f (37%)
3. Rata-rata kadar vitamin D pada seluruh subjek penelitian adalah (27,93 ng/ml).
Subjek yang termasuk kedalam status defisiensi sebanyak 7 orang (14%),
insufisiensi sebanyak 19 orang (38%) dan sufisiensi sebanyak 24 orang (48%)
4. Berdasarkan proliferasi sel (Ki-67) didapatkan rerata indeks proliferasi (Ki-67)
sebesar (21,7%). Terdapat 9 orang (18%) dengan Grade +/-, 25 orang (50%)
dengan Grade 1+, 15 orang (30%) dengan Grade 2+, dan 1 orang (2%)
dengan Grade 3+
5. Tidak terdapat hubungan polimorfisme Fok-1 dengan kadar 25(OH)D pada
pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian (p=0,139).
139

6. Tidak terdapat hubungan antara kadar 25(OH)D dengan proliferasi sel (Ki-67)
pada pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian (p=0,082).
7. Tidak terdapat hubungan antara polimorfisme Fok-1 dengan proliferasi sel
(Ki-67) pada pasien kanker payudara yang menjadi subjek penelitian
(p=0,285)
6.2 Saran penelitian
1. Untuk mengetahui apakah ada perbedaan genotipe Fok-1 pada jaringan kanker
payudara, perlu dilakukan isolasi DNA langsung dari jaringan kanker
payudara.
2. Untuk mengetahui pengaruh polimorfisme Fok-1 terhadapproliferasi sel (Ki-
67) pada tingkat molekul, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap ekspresi gen
target Vitamin D dan reseptor vitamin D serta signalingnya
3. Melakukan penelitian lanjutan untuk mencari tahu mengapa kadar vitamin D
sufisiensi namun ekspresi Ki-67 tinggi serta faktor apa saja yang
menyebabkan kadar vitamin D pada populasi yang diteliti sufisiensi (diet,
paparan sinar matahari, peranan CYP: CYP27B1 dan CYP24A1)
140

DAFTAR PUSTAKA
[CGHFBC] Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. 2012.

Menarche, menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-
analysis, including 118 964 women with breast cancer from 117
epidemiological studies. The Lancet Oncology. 13(11): 1141–1151.
Abbas, S., Nieters, A., Linseisen, J., Slanger, T., Kropp, S., Mutschelknauss, E. J.
et al. 2008. Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms And Haplotypes
And Postmenopausal Breast Cancer Risk. Breast Cancer Res. 10(3): 1-11
Abdulkareem, I. H. 2013. Aetio-Pathogenesis Of Breast Cancer. Review. Nigerian
Medical Journal. 54(6) : 371-375
Agboola, A.O., Banjo, A.A., Anunobi, C.C., Salami, B., Agboola, M.D., Musa,
A.A., Nolan, C.C. et al. 2013. Cell Proliferation (KI-67) Expression Is
Associated with Poorer Prognosis in Nigerian Compared to British Breast
Cancer Women. ISRN Oncol. 675051
Alco, G., Igdem, S., Dincer, M., Ozmen, V., Saglams, Selamoglu, D., et al. 2014.
Vitamin D Level In Patients With Breast Cancer : Importance Of Dressing
Style. Asian Pac J Cancer Prev. 15(3): 1357-1362.
Ali, S. and Coombes, R. C. 2002. Endocrine Responsive Breast Cancer And
Strategies For Combating Resistance. Review. Nature. 21: 101-115
Alimirah, F., Peng, X., Murillo, G., Mehta, R. G. 2011. Functional Significance
Of Vitamin D Receptor Foki Polymorphism In Human Breast Cancer
Cells. Public Library Of Science One. 6(1): E16024
Al-Sarraf, F. S., Hussien, I. A. 2015. Evaluation Of The Proliferation Marker Ki-
67 As A Prognostic Factor In Patients With Breast Carcinoma. Fac Med
Baghdad. 57(2): 151-155
American Cancer Society. 2017. Breast Cancer Signs and Symptoms. [Disitasi 20
juni 2018]; Available: https://www.cancer.org/cancer/breast-
cancer/about/breast-cancer-signs-and-symptoms.html.
American Cancer Society. 2018. Breast cancer grade. [Disitasi 20 jun 2018];
Available: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understanding-a-
breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-grades.html
American Cancer Society. 2018. Chemotherapy for Breast Cancer. . [Disitasi 20
jun 2018]; Available: https://www.cancer.org/cancer/breast-
cancer/treatment/chemotherapy-for-breast-cancer.html
American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figure 2017-2018. Atlanta:
American Cancer Society, Inc. 2017. [Disitasi 8 Juni 2018]; Available:
https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-
figures/cancer-facts-figures-2018.html
141

Anderson, K.N, Schwab, R.B., Martinez, M.E. 2014. Reproductive risk factors
and breast cancer subtypes: a review of the literature. Breast Cancer Res
Treat. 144: 1-10.
Anderson, L.N., Cotterchio, M., Cole, D. E. C., Knight, J.A. 2011. Vitamin D-
Related Genetic Variants, Interactions With Vitamin D Exposure, And
Breast Cancer Risk Among Caucasian Women In Ontario. Cancer
Epidemiol Biomrker Prev. 20(8):1708-1717
Annamaneni, S., Bindu, K.H., Reddy, K.P., Vishnupriya, S. 2011. Association of
Vitamin D Receptor Gene Start Codon (Fok-1) Polymorphisms With High
Myopia. Oman J Ophthalmol. 4(2): 54-62
Arai, H., Miyamoto, K.I., Taketani, Y., Yamamoto, H., Iemori, Y., Morrite, K. et
al. 1997. A Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms In The Translation
Initiation Codon: Effect On Protein Activity And Relation To
Boneminerale Density In Japanese Women. Journal Of Bone And
Minerale Research. 12(6): 915-921
Arnold, M. A., Goggins, M. The Role of BRCA1 and BRCA2 in DNA Repair.
[Disitasi 20 juni 2018]; Available:
http://journals.cambridge.org/fulltext_content/ERM/ERM3_14/S14623994
0100309Xsup004.htm.
Atoum, M. and Alzoughool, F. 2017. Vitamin D and breast cancer: Latest
Evidence and Future steps. Breast Cancer (Auckl). 11
Awada, A., Piccart, M. J. 2001. New Biological Approaches To The Treatment
Cancer, With A Focus On Breast Cancer. Medscape. www.medscape.com
Awadelkarim, K. D., Mariani-Costantini, R., Osman, I., Barberis, M. C. 2012. Ki-
67 Labeling index in Primary Invasive Breast Cancer from Sudanese
Patients: A Pilot Study. ISRN Pathology.
Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara.2014. https://sumut.bps.go.id/
Barnard, M.E., Boeke, C.E. and Tamimi, R.M. 2016. Established Breast Cancer
Risk Factors and Risk of Intrinsic Tumor Subtypes. Biochim Biophys Acta.
1856(1): 73-85
Barnes, N.P., Ooi, J.L., Yarnold, J.R., Bundred, N.J. 2012. Ductal Carcinoma in
situ of Breast. BMJ. 344:e797
Bartos, V., Adamicova, K., Kullova, M., Pec, M. 2012. Immunohistochemical
Evaluation of Proli-ferative Activity (Ki-67 Index) in Different
Histological Types of Cutaneus Basal Cell Carcinoma. Section Cellular
and Molecular Biology. 67: 610-15
Basharat, I., Zia, N., Murad, F., Malik, A.Z., Mahmood, N. 2014. Vitamin D
deficiency as a risk factor of breast cancer. Journal of Rawalpindi Medical
College (JRMC). 18(2):199-201
142

Beckmann, M. W., Niederacher, D., Schnurch, H.G., Guesterson, B.A., Bender,
H.G. 1997. Multistep Carcinogenesis Of Breast Cancer And Tumor
Heterogeneity. Review. J Mol Med. 75: 429-439
Bhanushali, A.A., Laipal, N., Kulkarni, S.S., Chavan, S.S., Baqadi, S.S, Das, B.R.
2009. Frequency of Fok-1 and Taq1 Polymorphism of Vitamin D Reseptor
Gene in Indian Population and Its Association With 25-hydroxyvitamin D
level. Indian J Hum Genet. 15(3): 108-113
Bikle, D.D. 2014. Vitamin D Metabolism, Mechanism of Action, and Clinical
Applications. Chem Biol. 21(3): 319-329
Bienertova-Vasku, J., Zlamal, F., Pohorala, A., Mikes, O., Goldbergova-Pavkova,
M., Novak, J., et al. 2017. Allelic variants in Vitamin D receptor gene are
associated with adiposity measures in the central-European population.
BMC Med Genet. 18(1): 90
Board, R. and Jayson, G.C. 2005. Platelet-Derived Growth Factor Receptor
(PDGFR): A Target for Anticancer Therapeutics. Drug Resist Update.
8(12): 75-83
Bos, R., Zhong, H., Hanrahan, C.F., et al. 2001. Level Of Hypoxia Inducible
Factor-1 Alpha Dring Breast Carcinogenesis. J Natl Cancer Inst. 93: 309-
314
Bottini, A., Berruti, A., Bersiga, A., Brizzi, M.P., Bruzzi, P., Aguggini, S., et al.
2001. Relationship Between Tumour Shrinkage And Reduction In Ki-67
Expression After Primary Chemotherapy In Human Breast Cancer. Br J
Cancer. 85(8): 1106-1112
Boucher, B., J. 2012. The problems of vitamin D insufficiency in older people.
Aging Dis. 3(4): 313-329
Bretherton-Watt, D., Wilson, R.G., Mansi, J.L., Thomas, V., Colston, K.W. 2001.
Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms are Associated with Breast
Cancer Risk in A UK Caucasian Population. British Journal of Cancer.
85(2): 171-175
Celik A., Acar, M., Erkul, C. M., Gunduz, E., Gunduz, M. 2015. Relationship Of
Breast Cancer With Ovarian Cancer, A Concise Review Of Molecular
Pathology Of Breast Cancer. [Disitasi 8 Maret 2017]. Available:
http://www.intechopen.com/books/ a concise review of molecular
pathology of breast cancer/ Relationship of breast cancer with ovarian
cancer.
Chan, D.S. and Norat, T. 2015. Obesity and breast cancer: not only a risk factor
of the disease. Curr Treat Options Oncol. 16(5): 2
Cheang, M.C.U., Chia, S.K., Voduc, D., Gao, D., Leung, S., Snider, J. et al. 2009.
Ki-67 Index, HER2 Status, and Prognosis of Patients With Luminal B
Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 101(10): 736-750
143

Chen, P., Li, M., Gu, X., Liu, Y., Li, X., Li, C. et al. 2013. Higher Blood
25(OH)D Level May Reduce the Breast Cancer Risk: Evidence from a
Chinese Population Based Case-Control Study and Meta-Analysis of the
Observational Studies. PLoS One. 8(1): e49312.
Chen, W.Y., Bertone-Johnson, E.R., Hunter, D.J., Willett, W.C., and Hankinson,
S.E. 2005. Associations Between Polymorphisms In The Vitamin D
ReceptorAnd Breast Cancer Risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 14:
2335-2339
Christakos, S., Ajibade, D.V., Dhawan, P., Fehner, A.J., Mady, L.J. 2010.
Vitamin D: Metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 39(2): 243-253
Christakos, S., Puneet, D., Annemieke, V., Lieve, V. and Geert, C. 2016. Vitamin
D : Metabolism, Molecular Mechanism Of Action And Pleiotropic Effect.
Physiol Rev. 96: 365-408
Clark, A.S., Chen, J., Kapoor, S., Friedman, C., Mies, C., Esserman, L., et al.
2014. Pretreatment Vitamin D Level and Response to Neoadjuvant
Chemotherapy in Woman with Breast Cancer on The I-SPY Trial (CA16B
150007/150015/ ACRIN6657). Cancer Medicine. 3(3): 693-701
Colagar, A., H., Firouzjah, H.,M., Halalkhor, S. 2015. Vitamin D receptor
Poly(A) microsatellite polymorphism and 25-Hydroxyvitamin D
serumlevel: Association with suspectibility to breast cancer. Journal of
Breast Cancer. 18(2): 119-125
Colombini, A., Brayda-Bruno, M., Lombardi, G., Croiset, S.J., Vrech, V.,
Maione, V. et al. 2014. Fok-1 Polymorphism In The Vitamin D Receptor
Gene (VDR) And Its Association With Lumbar Spine Pathologies In The
Italian Population: A Case Control Study. PLOS ONE. 9(5): e97027.
Cullen, R., Maguire, T.M., McDermott, E.W., Hill, A.D., O’Higgins, N.J., Duffy,
M.J. 2001. Studies On Oestrogen Receptor-alpha and –beta mRNA In
Breast Cancer. Eur J Cancer. 37:1118–22
Curran, J.E., Vaughan, T., Lea, R.A., Weinstein, S.R., Morrison, N.A., Griffiths,
L.R. 1999. Association of A Vitamin D Receptor Polymorphism with
Sporadic Breast Cancer Development. Int. J. Cancer. 83: 723-726
Dai, X., Li, T., Bai, Z., Yang, Y., Liu, X., Zhan, J. et al. 2015. Breast Cancer
Intrinsic Subtype Classification, Clinical Use and Future Trends. Am J
Cancer Res. 5(10): 2929-43
Dall, G.V. and Britt, K.L. 2017. Estrogen Effect on the Mammary Gland in Early
and Late Life and Breast Cancer Risk. Front Oncol. 7: 110
Damayanti, A.Y., Indarto, D., Wasita, B., Ardyanto, T.D. 2017. Indeks massa
tubuhn, asupan vitamin D, dan serum 25-hydroxyvitamin D pada pasien
kanker payudara. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 14(2): 56-63
144

Darmayani, P.,R., Susraini, A., Moestikaningsih. 2018. Indeks mitosis dan indeks
proliferasi Ki-67 lebih tinggi pada karsinoma sel basal tipe agresif
dibandingkan tipe non agresif. Majalah Patologi. 27(1)
de Azambuja, E., Cardoso, F., de Castro, G. Jr., Colozza, M., Mano, M.S.,
Durbecq, V. et al. 2007. Ki-67 as prognostic marker in early breast cancer:
a meta-analysis of published studies involving 12,155 patients. Br J
Cancer. 96(10):1504-13
de Matos, L.L., Trufelli, D.C., de Matos M.G.C., da Silvia, M.A. 2010.
Imunohistochemistry as an Important Tool in Biomarkers Detection and
Clinical Prakcite. Biomark Insight. 5: 9-20
Deeb, K.K., Trump, D.L., Johnson, C.S. 2007. Vitamin D Signalling Pathways In
Cancer: Potential For Anticancer Therapeutics. Nat Rev Cancer. 7:684-
700.
Ditsch, N., Toth, B., Mayr, D., Lenhard, D., Gallwas, J., Weissenbacher, T. et al.
2012. The Association between Vitamin D Receptor Expression and
Prolonged Overall Survival in Breast Cancer. J Hystochem Cytochem.
60(12): 121-129
Divisi Bedah Onkologi. 2013. RSUP H Adam Malik Medan
Dowsett, M., Nielsen, T.O., A’Hern, R., Barlett ,J., Coombes ,R.C., Cuzick, J. et
al. 2011. Assessment of Ki-67 in breast cancer: recommendations from the
international Ki-67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst.
103(22): 1656-1664
Edge, S.B., Compton, C.C. 2010. The American Joint Committee on Cancer: the
7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual And The Future of TNM.
Ann Surg Oncol. 17(6):1471-4
Elkablawvy, M.A., Albasri, A.M., Mohammed, R.A., Hussainy, A.S., Nouh,
M.M., Alhujaily, A.S. 2016. Ki-67 expression in breast cancer- Correlation
with prognostic marker and clinicopathological parameters in Saudi
patients. Saudi Med J. 37(2): 137–141.
Elsoud, M.R.A., Siyam, A.H.A., Demian, S.R., Mersal, B.H. 2016. Study Of
Relationship Between Vitamin D Receptor Gene Polymorphism
Expression (Bsm-1 & Fok-1), Serum Levels Of Vitamin D And The Risk
Of Breast Cancer In Egyptian Females, Correlation With The
Clinicopathological Features Of The Disease. International Journal Of
Basic And Applied Medical Sciences. 6(2) : 89-99
Elston, C.,W, Ellis, I. 1991. Pathological prognostic factor in breast cancer, the
value of histopatological grade in breast cancer: Experience from a large
study with long term follow up. Histopatology. 19 : 403-401
Engel, L.S., Orlow, I., Sima, C.S., Satagopan, J., Mujumdar, U., Roy, P. et al.
2012. Vitamin D Receptor Gene Haplotypes and Polymorphisms and Risk
145

of Breast Cancer: A Nested Case-Control Study. Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention. 21(10): 1856-1867.
Engelsen, O. 2010. The relationship between ultraviolet radiation exposure and
vitamin D status. Nutrient. 2: 428-495
Eric, W. 2017. Introduction to Neoplasia. McMaster Pathophysiology. Review.
[Disitasi 20 jun 2018]; Available: http://www.pathophys.org.
Ermiah, E., Buhmeida, A., Abdalla, F., Khaled, B.R., Salem, N., Pyrhönen, S. et
al. 2012. Prognostic value of proliferation markers: immunohistochemical
ki-67 expression and cytometric s-phase fraction of women with breast
cancer in libya. J Cancer. 3:421-31.
Eugenio, D.S.G., Souza, J.A., Chojniak, R., Bitencourt, A.G.V, Graziano, L.,
Souza, E.F. 2016. Breast cancer features in women under the age of 40
years. Rev. Assoc Med Bras. 62(8): 755-761
Fagerberg, L., Hallstrom, B.M., Oksvold, P., Kampf, C., Djureinovic, D.,
Odeberg, J. et al. 2014. Analysis of the human tissue-specific expression
by genome-wide integration of transcriptomics and antybody-based
proteomics. Mol Cell Proteomics. 13(2): 397-406
Feldman, D., Krishnan, A.V., Swami, S., Giovannucci, E., Feldman, B.J. 2014.
The Role Of Vitamin D In Reducing Cancer Risk And Progression.
Review. Nature Review Cancer
Ferlay, J., Soerjomtaram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mather, C., Rebelo, M., et al.
2015. Cancer Incidence And Mortality Worldwide: Source, Methods And
Major Patterns In GLOBOCAN 2012. International Journal Of Cancer.
1;136(5):E359-386
Fuhrman, B.J., Freedman, M., Bhatti, P., Doody, M.M., Fu, Y.P., Chang, S.C., et
al. 2013. Sunlight, Polymorphisms of Vitamin D-related Genes and Risk
of Breast Cancer. Anticancer Res. 33(2): 543-551
Fujiki, R. et al. 2005. Ligand-induced transrepression by VDR through
association of WSTF with acetylated histones. EMBO J. 24, 3881–3894
Fulawka, L. and Halon, A. 2017. Ki-67 evaluation in breast cancer: The daily
diagnostic practice. Indian journal of pathology & microbilogy. 6(2): 177-
184
Gallagher, J.,C. 2013. Vitamin D and Aging. Endocrinol Metab Clin North Am.
42(2):319-332
Ganesh, S.N., Dave, S., Sharma, K.K. 2010. Various Type And Management Of
Breast Cancer : An Overview. Journal of Advanced Pharmaceutical
Technology and Research. 1(2) : 109-126
Gerdes, J., Schwab, U., Lemke, H., Stein, H. 1983. Production Of A Mouse
Monoclonal Antibody Eactive With A Human Nuclear Antigen Associated
With Cell Proliferation.Int J Cancer. 31(1): 13-20
146

GLOBOCAN. 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality And Prevalence
Worldwide In 2012. International Agency For Research On Cancer. WHO.
2012. [Disitasi 5 Feb 2017]; Available From:
Http://Globocan.Iarc.Fr/Default.Aspx
Goldhrisch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann A, Senn HJ, et al.
2011. Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer:
highlights of the St Gallen International Expert Consensus of the Primary
Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 22(8): 1736-1747
González-González, A., Mediavilla, M.D., Sánchez-Barceló, E.J. 2018.
Melatonin: A Molecule for Reducing Breast Cancer Risk. Molecules.
23(2). pii: E336
Green, V.L. 2016. Mammographic Breast Density And Breast Cancer Risk:
Implications Of The Breast Density Legislation For Health Care
Practitioners. Clin Obstet Gynecol. 59(2):419-138
Gross, C., Eccleshal, T.R., Malloy, P.J., Villa, M.L., Marcus, R., Fieldman, D.
1996. The Presence Of Polymorphism At The Translation Initiation Site
Of The Vitamin D Receptor Gene Is Associated With Low Bone Minerale
Density In Postmenopausal Mexican-American Women. Journal Of Bone
And Mineral Research. 11(12): 1850-1855
Guy, M., Lowe, L.C., Watt, D.B., Mansi, J.L., Peckitt, C., Bliss, J. et al. 2004.
Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms And Breast Cancer Risk.
Clinical Cancer Research. 10(16): 5472-5481
Hanahan, D. and Weinberg, R. 2011. Hallmarks of cancer: the next generation.
Cell. 144:646–74
Haroon, S., Hashmi, A.A., Khurshid, A., Kanpurwala, M.A., Mujtuba, S., Malik,
B., Faridi, N. 2013. Ki67 index in breast cancer: correlation with other
prognostic markers and potential in pakistani patients. Asian Pac J Cancer
Prev. 14(7):4353-8.
Harris, H.R., Tamimi, R.M., Willett, W.C., Hankinson, S.E., Michels, K.B. 2011.
Body Size Across the Life Course, Mammographic Density, and Risk of
Breast Cancer. Am J Epidemiol. 174(8): 909-918
Harvey, J.A., Santen, R.J., Petroni, G.R., Bovjerg, V.E., Smolkin, M.E., Sheriff,
F.S. et al. 2008. Histologic Changes In The Breast With Menopausal
Hormone Therapy Use; Correlation With Breast Density, Estrogen
Receptor, Progesterone Receptor, And Proliferation Index. Menopause.
15(1): 67-73
Hassiotou, F., and Geddes, D. 2012. Anatomy of The Human Mammary Gland:
Current Sttus of Knowledge. Review. Clinical Anatomy. 00: 000-000
Hatse, S., Lambrechts, D., Verstuyf, A., Smeets, A., Brouwers, B., Vandope, T.,
et al. 2012. Vitamin D Status Of Breast Cancer Diagnosis: Correlation
With Tumour Characteristics, Disease Outcome, And Genetics
147

Determinants Of Witamin D Insufficiency. Carcinogenesis. 33(7): 1319-
1326
Haussler, M.,R., Whitfield, G.,K., Haussler, C.,A., Hsieh, J.,C., Thompson, P.,D
et al. 1998. The nuclear vitamin D receptor: Biological and Molecular
Regulatory Properties Revealed. Review. Journal of Bone and Mineral
Researc. 13(3)
Haussler, M.,R., Jurutka, P.,W., Mizwicki, M., Norman, A.,W. 2011. Vitamin D
Receptor (VDR) mediated action of 1α-25(OH)2D3: genomic and
nongenomic mechanisms best practice and research. Clinical
Endocrinology and Metabolism. 25(4): 543-559
Haussler, M.R., Whitfield, G.K., Kaneko, I., Haussler, C.A., Hsieh, D., Hsieh,
J.C. et al. 2013. Molecular Mechanisms of Vitamin D action. Calcif Tissue
Int. 92: 77-98
Hayashi, S.I., Eguchi, H., Tanimoto, K. et al. 2003. The Expression And Function
Of Estrogen Receptor Alpha And Beta In Human Breast Cancer And Its
Clinical Application. Endocr Relat Cancer. 10:193–202
Henderson, B.E., Feigelson, H.S. 2000. Hormonal Carcinogenesis.
Carcinogenesis. 21(3): 427–33
Hennessy, B.T. 2005. Exploiting The PI3K/AKT Pathway For Cancer Drug
Discovery. Nat Rev Drug Discovery. 4(12): 988-1004
Holick, M.F. 2003. Vitamin D: A Millenium Perspective. Journal of Cellular
Biochemistry. 88: 296-307
Holick, M.F. 2007. Vitamin D Deficiency. New England Journal Of Medicine.
357: 266-81
Holick, M.F., Neil, C.B., Heike, A.B., Catherine, M.G., David, A.H., Robert,
P.H., et al. 2011. Evaluation, Treatment And Prevention Of Vitamin D
Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Jounal
of Clinical Endocrinology & Metabolism. 96 (7). 1911-1930
Imtiaz, S., Neelam, S., Muhammad, A. 2012. Vitamin D Deficiency In Newly
Diagnosed Breast Cancer Patient. Indian Journal Endocrinology And
Metabolism. 16(3): 409-413
Ingles, S.A., Garcia, D.G., Wang., Nieters, A., Henderson, B.E., Kolonel, L.N. et
al. 2000. Vitamin D Receptor Genotype and Breast Cancer in Latinas
United States). Cancer Causes and Control. 11: 25-30
Ingraham, B.A., Ragdon, B., Nohe, A. 2008. Molecular Basis Of The Potential Of
Vitamin D To Prevent Cancer. Review. Current Medical Research and
Opinion. 24(1): 139-149
Inwald, E.C., Klinkhammer-Schalke, M., Hofstadter, F., Zeman, F., Koller, M.,
Gerstenhauer, M. et al. 2013. Ki-67 Is A Prognostic Parameter In Breast
Cancer Patients: Results Of A Large Population- Based Cohort Of A
Cancer Registry. Breast Cancer Res Tret. 139: 539-552
148

Iqbal, J., Ginsburg, O., Rochon, PA., Sun, P., Narod, SA. 2015. Differences in
breast cancer stage at diagnosis and cancer specific survival by race and
ethnicity in the united states. JAMA. 313(2): 165-173
Ishihara, M., Mukai, H., Nagai, S., Onozawa, M., Nihei, K., Shimada, T. et al.
2013. Retrospective Analysis Of Risk Factor For Central Nervous System
Metastases In Operable Breast Cancer: Effects Of Biologic Subtype And
Ki-67 Overexpression On Survival. Oncology. 84: 135-140
Jacobs, E.,T., Pelt, C.,V., Forster, R.,E., Zaidi, W., Hibler, E.,A., Gallingan, M.A.
et al., 2013. CYP24A1 and CYP27B1 polymorphisms modulate vitamin D
metabolism in colon cancer cells. Cancer Res. 73(8): 2563-2573
Janbabai, G., Shekarriz, R., Hassanzadeh, H., Aarabi, M., Borhani, S.S. 2016. A
survey on the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D level and
tumor characteristics in patients with breast cancer. Int J Hematol Oncol
Stem Cell Res. 10(1): 30-6
Jemal, A.D.V.M., Bray, F., Center, M.M., Ferlay, J., Ward, E. et al. 2011. Global
Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN. 61(2) : 69-90
Jeon, S.M. and Shin, E.A. 2018. Exploring vitamin D metabolism and function in
cancer. Experimental& molecular medicine. 50: 20
John, E.M., Schwartz, G.G., Koo, J., Wang, W., Ingles, S.A. 2007. Sun Exposure,
Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms And Breast Cancer Risk In A
Multirthnic Population. American Journal Of Epidemiology. 166(12):
1409-1419
Jones, G., Prosser, D.E., Kaufmann, M. 2014. Cytochrome P450-mediated
metabolism of vitamin D. Journal of Lipid Research. 55
Juniku-Shkolollia, Manxhuka-Kerliu, S., Ahmetaj, H., Khare, V., Sekaj, S. 2015.
Expression of Immunohistochemical Markers Of Progression In Pre-
Cancerous and Cancerous Human Colon: Correlation with Serum Vitamin
D Levels. Anticancer Research. 35: 1513-1520
Jurutka, P.W., Remus, L.S., Whitfield, G.K., Thompson, P.D., Hsieh, J.C., et al.
2000. The polymorphic N Terminus In Human Vitamin D Receptor
Isoforms Influences Transcriptional Activity By Modulating Interaction
With Transcription Factor IIB. Mol Endocrinol. 14: 401-420
Kamath, R., Mahajan, K.S., Ashok, L., Sanal, T.S. 2013. A study on risk factors
of breast cancer among patients attending the tertiary care hospital, in
udupi district. Indian J Community Med. 38(2):95-9
Kaminska, M., Ciszewski, T., Miotta, P. 2015. Breast cancer risk factor.
Menopause Review. Prz Menopauzalny. 14(3): 196-202
Karki R., Pandya D., Elston RC., Ferlini C. 2015. Defining “mutation” and
“polymorphism” in the era of personal genomics. BMC Medical
Genomics. 8:37
149

Kastan, M.B., Bartek, J. 2004. Cell Cycle Checkpoints And Cancer. Nature. 432:
316- 323
Keam, B., Im, S.A., Lee, K.H., Han, S.W., Oh, D.Y., Kim, J.H., et al. 2011. Ki-67
Can Be Used For Futher Classification Of Triple Negative Breast Cancer
Into Two Subtypes With Different Respone And Prognosis. Breast cancer
Researc. 13(2): R22
Kemenkes RI. 2010. Acuan Pedoman Praktik Klinis KANKER Payudara.
Available: http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf
Kemenkes RI. 2015. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI- Stop
Kanker. [Disitasi 5 Feb 2017]; Available: http://www.depkes.go.id
Kemenkes RI. 2016. Kanker payudara. [Disitasi 5 Feb 2017]. Available:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara
Kenemans, P., Bosman, A. 2003. Breast Cancer And Post-Menopausal Hormone
Therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 17:123–37
Kermanil, I.A., Kojidil HT., Gharamalekil JV., Sanaat Z., Ziaeil JE., Esfahanil A.
et al. 2011. Association of Serum Level of 25 Hydroxy-Vitamin D with
Prognostic Factors for Breast Cancer. Asian Pacific Journal of Cancer
Prevention. 2
Khalis, M., Charbotel, B., Chajes,V., Rinaldi, S., Moskal, A., Biessy, C. et al.
2018. Menstrual and reproductive factors and risk of breast cancer: A
case-control study in the Fez region, Morocco. PLoS ONE. 13(1):
e0191333.
Khan, Q.J. and Fabian, C.J. 2010. How I Treat Vitamin D Deficiency. J ONcol
Pract. 6(2): 97-101
Kizildag, S., Gulsu, E., Bagci, O., Yuksel, E., Canda, T. 2011. Vitamin D
Receptor Gene Polymorphisms And Male Breast Cancer Risk In Turkish
Population. Journal Of BOUN. 16(4): 640-645
Konofaos, P., Kontzoglou, K., Parakeva, P., Kittas, C., Margari, N., Giaxnaki, E.,
et al. 2013. The Role Of Thinprep Cytology In The Investigation of Ki-67
index, p53 and Her-2 Detection In Fine-Needle Aspirates Of Breast
Tumours. J BOUN. 18(2): 352-8
Kontzoglou, K., Palla, V., Karaolanis, G., Karaiskos, L., Alexiou, L., Pateras, L.
et al. 2013. Correlation Between Ki-67 And Breast Cancer Prognosis.
Oncology. 84: 219-225
Krishnan, A.V., Swami, S., Feldman, D. 2010. Vitamin D And Breast Cancer:
Inhibition Of Estrogen Synthesis And Signaling. J Steroid Biochem Mol
Biol. 121(1-2):343–348
Kulie, T., Groff, A., Redmer, J., Hounsbell, J., Scbrager, S. 2009. Vitamin D: An
Evidence-Based Review. Review. JABFM. 22(6): 698-706
150

Lafi, Z.,M., Irshaid, Y.M., El-Khateeb, M., Aljouni, K.M., Hyassat, D. 2015.
Association of rs7041 and rs4588 polymorphisms of vitamin D binding
protein and the rs10741657 polymorphism of CYP2R1 with Vitamin D
status among Jordanian patients. Genet Test Mol Biomarkers. 19(11): 629-
36
Lakshmi, R., Athira, R., Mary, J.T., Vijayalakshmi, S. 2012. Breast Cancer Risk
Factors: Preventable and Non-Preventable. IRJP. 3(10): 48-52
Li, H., Stampfer, M.J., Hoilis, J.B.W., Mucci, L.A., Gaziano, J.M., Hunter, D., et
al. 2007. A Prospective Study Of Plasma Vitamin D Metabolites, Vitamin
D Receptor Polymorphisms And Prostate Cancer. Plos Medicine. 4(3)
Li, L.T., Jiang, G., Chen, Q., Zheng, JN. 2015. Ki-67 is a promising molecular
target un the diagnosis of cancer (Review). Molecular Medicine Reports.
11: 1566-1572
Lipponen, P. 1999. Apoptosis In Breast Cancer: Relationship With Other
Pathological Parameters. Endocr Relat Cancer. 6(1): 13-16
López-Otín, C., Blasco, M.A., Partridge, L., Serrano, M., Kroemer, G. 2013. The
hallmarks of aging. Cell. 153(6):1194–217
Maffuz-Aziz, A., Labastida-Almendaro, S., Espejo-Fonseca, A., Rodriguez-
Cuevas, S. 2017. Clinical and pathological features of breast cancer in a
population of Mexico. Cirugia y Cirujanos. 85(3): 201-207
Makki. 2015. Diversity of Breast Carcinoma; Histological Subtype and clinical
relevance. Clinical Medicine Insight. Pathology 8 : 23-31
Malumbres, M., Barbacid, M. 2001. To Cycle Or Not To Cycle: A Critical
Decision In Cancer. Nat Rev Cancer. 1:222-231.
McCullough, M.L., Bostick, R.M., Mayo, T.L. 2009. Vitamin D Gene Pathway
Polymorphism And Risk Of Colorectal, Breast And Prostate Cancer.
Annual Review Of Nutrition. 29: 111-132
Mckay, J.D., Mccullough, M.L., Ziegler, R.G., Kraft, P., Saltzman, B.S., Riboli.
E. et al. 2009. Vitamin D Receptor Polymorphisms And Breast Cancer
Risk Result From The National Center Institute Breast And Prostate
Cancercohort Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 18(1):
297-305
Menen, R.,S. and Teshome, M. 2018. Chapter 2 Invasive Breast Cancer. In: The
MD Anderson Surgical Oncology Handbook. Sixth Edition, ed. Fieg BE
and Ching CD, Wolter Kluwer, Philadelphia, 81-85
Merchan, B.B., Morcillo, S., Martin- Nunez, G., Tinahones. F.J., Macias-
Gonzales, M. 2017. The Role Of Vitamin D And VDR In Carcinogenesis:
Through Epidemiology And Basic Sciences. Review. Journal of Steroid
Biochemistry & Molecular Biology. 167:203-218
Michael, H. Court (2005-2008). A simple calculator to determine whether
observed genotype frequencies are consistent with Hardy-Weinberg
151

equilibrium Χ 2 = Χ 2 test P value = 1. [Disitasi 20 jun 2018]; Available:
https://www.researchgate.net/
Mishra, D.K., Wu, Y., Sarkissyan, M., Sarkissyan, S., Chen, Z., Shang, X. et al.
2013. D Receptor Gene Polymorphisms And Prognosis Of Breast Cancer
Among African-American And Hispanic Women. Public Library Of
Science One. 8(3): E57967
Miyamoto, K.I., Robert, A.K., Hironori, Y., Yutaka, T., Eri, N., Sawako, T., et al.
1997. Structural Organization Of The Human Vitamin D Reseceptor
Chromosomal Gene And Its Promoter. Journal of Molecular
Endocrinology. 11 (8) : 1165-1179
Mohammadizadeh, F., Hani, M., Bagheri, M. 2013. role of cyclin D1 in breast
carcinoma. Journal of Research in Medical Science: The Official Journal
of Isfahan University of Medical Sciences. 18(12)
Mohamed, A., Krajewski, K., Cakar, B., Ma, C.X. 2013. Review. Targeted
Therapy for Breast Cancer. Am J Pathol. 183: 1096-1112
Mohr, S.B., Gorham, E.D., Alcaraz, J.E. et al. 2011. Serum 25-hydroxyvitamin D
and prevention of breast cancer: pooled analysis. Anticancer Res.
31:2939–2948.
Mohseni, H., Hosseini, S.A., Amani, R., Ekrami, A., Ahmadzadeh, A., Latifi,
S.M. et al. 2017. Circulating 25-Hydroxy Vitamin D Relative to Vitamin
D Receptor Polymorphism after Vitamin D3 Supplementation in Breast
Cancer Women: A Randomized, Double-Blind Controlled Clinical Trial.
Asian Pac J Cancer Prev. 18(7): 1953–1959.
Mychaleckyj, J.C., Farber, E., A., Chmielewski, J., Artale, J., Light, L., S.,
Bowden, D.,W. et al. 2011. Buffy coat specimens remain viable as a DNA
source for highly multiplexed genome-wide genetic test after long term
storage. J Transl Med. 9: 91
Nahta, R. and Esteva, F.J. 2003. Bcl-2 Antisense Oligonucleotide: A Potential
Novel Strategy For The Treatment Of Breast Cancer. Journal Oncology.
30(16): 143-149
Narvaez, C.J., Matthews, D., LaPorta, E., Simmons, K.M., Beaudin, S., Welsh, J.
2014. The Impact Of Vitamin D In Breast Cancer, Genomics, Pathways,
Metabolism. Review. Frontiers in Physiology. 5(213): 1-10
National Breast And Ovarian Cancer Centre. 2009. Breast Cancer Risk Factors: A
Review Of The Evidence. National Breast And Ovarian Cancer Centre,
Surry Hills, NSW
Nguyen, J., Le, Q.H., Doung, B.H., Sun, P., Pham, H.T., Ta, V.T. et al. 2016. A
Matched Case-Control Study of Risk Factor for Breast Cancer Risk in
Vietnam. International Journal of Breast Cancer. Article ID 7164623
152

Niikura, N., Masuda, S., Kumaki, N., Xiaoyan, T., Terada, M., Terao, M. et al.
2014. Prognostic Significance of the Ki-67 Scoring Categories in Breast
Cancer Subgroups. Clinical Breast Cancer. 14(5): 323-29
Nishimura, R., Osakom T., Okumura, Y., Hayashi. M., Toyozumi. Y., Arima, N.
2010. Ki-67 as a prognostic marker according to breast cancer subtype and
a predictor of recurrence time in primary breast cancer. Exp Ther Med.
1(5):747-754.
Norman, A.W. 2008. From vitamin D to hormone D: Fundamentals Of The
Vitamin D Endocrine System Essential For Good Health. The American
Journal of Clinical Nutrition. 88(2): 491-499
Nounou, M.I., Elamrawi, F., Ahmed, N., Abdelraouf, K., et al. 2015. Breast
Cancer: Conventional Diagnosis and Treatment Modalities and Recent
Patents and Technologies. Breast Cancer: Basic and Clinical Research.
9(S2): 17-34
Ntzeros, K., Stanier, P., Mazis, D., Kritikos, N., Rozis, M., Anasidis, E., et al.
2015. MKi-67 (marker of proliferation Li-67). Atlas of genetics and
cytogenetics in oncology and Haematology. 19(2): 105-116
Oemiati, R., Rahajeng, E., Kristanto, A.Y. 2011. Prevalensi Tumor Dan Beberapa
Faktor Yang Mempengaruhinya Di Indonesia. Bul Penelit Kesehat. 39(4):
190 – 204
O’Neill, V., Asani, F., F., Jefffery, Y., J., Saccone, D.,S., Bornman, L. 2013.
Vitamin D Receptor Gene Expression and Function in A South African
Population: Ethnicity, Vitamin D and Fok1. PLoS ONE. 8(6): e67663
Orlov, L., Rochel, N., Moras, D., Klaholz, B.P. 2012. Structure of The Full
Human RXR/VDR Nuclear Receptor Heterodimer Complex With Its DR3
target DNA. EMBO J. 31(2): 291-300
Palmieri, C., MacGregor, T., Girgis, S., Vigushin, D. 2006. Serum 25-
hydroxyvitamin D levels in early and advanced breast cancer. J Clin
Pathol. 59: 1334-6
Paplomata, E., O’Regan, R. 2014. The PI3K/Akt/mtor Pathway In Breast Cancer:
Targets, Trial And Biomarkers. The Adv Med Oncol. 6(4): 154-166
Park, S., Lee, D.H., Jeon, J.Y., Ryu, J., Kim, S., Kim, J.Y. et al. 2015. Serum 25-
hydroxyvitamin D Deficiency And Increased Risk Of Breast Cancer
Among Korean Women: A Case-Control Study. Breast cancer Res Treat.
152: 147-154.
Pathmanathan, N. and Balleine, R.L. 2013. Review Ki67 and proliferation in
breast cancer. J Clin Pathol. 66(6):512-6.
Picon-Ruiz, M., Morata-Tarifa, C., Valle-Goffin, J.J., Friedman, E.R.,
Slingerland. J.M. 2017. Obesity and adverse breast cancer risk and
outcome: Mechanistic insights and strategies for intervention. CA Cancer
J Clin. 67(5):378-397
153

Pietilainen, T., Lipponen, P., Aaltomaa, S., Eskelinen, M., Kosma, V.M.,
Syrjanen, K. 1996. The important prognostic value of KI-67 Expression
As Determined By Image Analysis In Breast Cancer. J Cancer Res Clin
Oncol. 122(11): 687-692
Pike, J.W., Meyer, M.B. 2010. The Vitamin D Receptor: New Paradigm For The
Regulation Of Gene Expression By 1,25-Dihydroxyvitamin D3.
Endocrinol Metab Clin North Am. 39(2): 255-269
Radha, M., Aqil, F., Gupta, G.C. 2011. Promising Molekular Targeted Therapies
In Breast Cancer. Indian Journal of Pharmacology. 43(3): 236-245
Rahimi, N. 2012. The Ubiquitin-Proteasome System Meets Angiogenesis. Review.
Mol Cancer Ther. 11(3): 538-48
Ramli, M. 2015. Update Breast Cancer Management Diagnostic And Treatment.
Majalah kedokteran andalas. 38(1)
Rashid, M.U., Muzaffar, M., Khanm F.A., Kabisch, M., Muhammad, N., Faiz, S.,
et al. 2015. Association between the BsmI Polymorphism in the Vitamin D
Receptor Gene and Breast Cancer Risk: Results from a Pakistani Case-
Control Study. PLoS ONE. 10(10): e0141562
Reed, A.E.M., Kutasovic, J.R., Lakhani, S.R., Simpson, P.T. 2015. Invasive
lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and ‘omics.
Breast Cancer Research. 17:12
Rollison, D.E., Code, A.L., Tung, K.H., Sattery, M.L., Bumgartner, K.B., Byers,
T. et al. 2012. Vitamin D Intake, Vitamin D Receptor Polymorphisms, and
Breast Cancer Risk Among Women Living in The Southwestwern U.S.
Breast Cancer Res Treat. 132(2): 683-691
Rossdeutscher, L., Li, J., Luco, A.L., Fadhil, L., Ochietti, B., Camirand, A. et al.
2015. Chemoprevention Activity of 25-Hydroxyvitamin D in The MMTV-
PyMT Mouse Model of Breast Cancer. Cancer Prev Res. 8(2): 1-9
Roth, S., M., Zmuda, J., M., Cauley, J.,A., Shea, P., R., Ferrell, R.E. 2004.
Vitamin D receptor genotype is associated with fat-free mass and
sarcopenia in elderly men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 59(1): 10
Samar, A. and Ayman, A. H. 2011. Sinyal Transduction Pathways In Breast
Cancer- Drug Target And Challenges. Breast Cancer-carcinogenesis, cell
growth and signaling pathways. In Tech. [Disitasi 20 jun 2018]; Available:
: http:// www.intechopen.com/books/ Breast Cancer-carcinogenesis, cell
growth and signaling pathways./ signal transduction pathways in breast
cancer- drug target and challenges.
Santiesteban, M., Reynolds, C., Barr Fritcher, E.G., Frost, M.H., Vierkant, R.A.,
Anderson, S.S. et al. 2010. Ki-67: a time-varying biomarker of risk of
breast cancer in atypical hyperplasia. Breast Cncer Res Treat. 121(2): 431-
437
154

Sari, D., K., Tala, Z.,Z., Lestari, S., Hutagalung, S.,V., Ganie, R., A.Harum, D., S.
2017. Analysis of lifestyle, knowledge, attitude, and knowledge of women
aged 20-50 years old with vitamin D deficiency-Insufficiency in North
Sumatera, Indonesia. Advances in Health Sciences Research. 1: 222-228
Sastroasmoro, S. and Sofyan, I. 2014. Dasar- Dasar Metodologi Penelitian Klinis.
Sagung Seto. Jakarta: 130-144
Scholzen, T. and Gerdes, J. 2000. The Ki-67 Protein: From The Known And The
Unknown. Journal of Cellular Physiology. 182: 311-322
Shahbazi, S., Alavi, S., Majiidzadehm, A.K., GhaffarPour, M., Soleimani, A.,
Mabdian, R. 2013. Bsm1 but Not Fok-1 of VDR Gene Is Contributed In
Breast Cancer. Medical Oncology. 30(1): 393
Shaikh, F., Baig, S., Jamal, Q. 2016. Do VDR Gene Polymorphisms Contribute to
Breast Cancer? Mini Review. Asian Pac J Canceer Prev. 17(2): 479-483
Siegel, R.L., Miller, K.D., Jemal, A. Cancer Statistic 2016. CA CANCER J CLIN.
2016 Feb. 66(1) : 7-30
Siegel, R.L., Miller, K.D., Jemal, A. Cancer Statistic. 2017. CA CANCER J CLIN.
2017 Feb. 67(1) : 7-30
Sinotte, M., Rousseau, F., Ayotte, P., Dewailly, E., Diorio, C., Giguere, Y. et al.
2008. Vitamin D Receptor Polymorphisms (Fok-1, Bsm1) And Breast
Cancer Risk: Association Replication In Two Case-Control Studies Within
French Canadian Population. Endocrine Relate Cancer. 15:975-983
Siregar, K.,B. 2016. VEGFR Overexpression As A Promising Predictive And
Prognostic Biomarker For Breast Cancer. JUMMEC. 19(2)
Siregar, K.,B., Pane, J., Siburian, R. 2017. Correlation between tumor infiltrating
lymphosites and pathological response in locally advanced breast cancer
hospital. Case Report in Oncology. 10: 699-705
Siregar, K.,B., Manuaba, T.,W., Lubis, N.,H.,D., Sembiring, R.,J. 2017. Caspase 3
as prognostic marker for triple negative breast cancer chemotherapy. Asian
Journal of Pharmaceutical and clinical research. 10(11): 304
Sjamsuhidajat, R. dan Wim, J. 2004. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta. EGC
Sobecki, M., Mrouj, K., Colinge, J., Gerbe, F., Jay, P., Krasinska, L. et al. 2017.
Cell-cycle Regulation Accounts for Variability in Ki-67 Expression Level.
Cancer Res. 77(10)
Sun, J., Chen, C., Wei, W., Zheng, H., Yuan, J., Tu, Y.I. et al. 2015. Associations
and indications of Ki-67 expression with clinicopathological parameters
and molecular subtypes in invasive breast cancer: A population-based
study. Oncol Lett. 10(3):1741-1748
Surakasula, A., Nagarjunapu, G.C., Raghavaiah, K.V. 2014. A comparative study
of pre- and post-menopausal breast cancer: Risk factors, presentation,
characteristics and management. J Res Pharm Pract. 3(1):12-8
155

Takahashi, Y., Fukui, T., Kishimoto, M., Suzuki, R., Mitsuyama, T., Sumimoto,
K. et al. 2016. Phosphorylation of Smad 2/3 At The Specific Linker
Threonine Residue Indicate Slow Cycling Esophageal Stem Like Cells
Before Re-Entry To The Cell Cycle. Diseases of the esophagus. 00: 1-8
Talaneh, S., Ghorbani, A., Bhakshaiesh, T.,O., Jafari, B. 2017. Fok1 and Bsm1
Polymorphisms of VDR Gene and Breast Cancer Risk. Multidiciplinary
Cancer Investigation. 1(1)
Tamimi, R.M., Spiegelman, D., Smith-Warner, S.A., Wang, M., Pazaris,
M.,Willett, W.C. et al. 2016. Population Attributable Risk of Modifiable
and Nonmodifiable Breast Cancer Risk Factor in Postmenopausal Breast
Cancer. Am J Epidemiol. 184(12): 884-893
Tan, M. and Yu, D. 2013. Molecular mechanisms of ErbB2-Mediated Breast
Cancer Chemoresistance. Madame Curie Bioscience Database. Bookshelf.
Corresponding Author: The University of Texas M.D. Anderson Cancer
Center, Houston, Texas 77030. [Disitasi 20 jun 2018]; Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6194/
Tanei, T., Shimomura, A., Shimazu, K., Nakayama, T., Kim, S.J., Iwamoto, T., et
al. 2011. Prognostic significance of KI-67 index after neoadjuvant
chemotherapy in breast cancer. EJSO. 37(2): 155-161
Tansey, W.WP. 2014. Mammalian MYC Protein and Cancer. Review. New
Journal of Science
Thanasitthichai, S., Chaiwerawattana, A., Prasitthipayong, A. 2015. Association
of Vitamin D Level with Clinicopathological Features in Breast Cancer.
Asian Pac J Cancer Prev. 16(12):4881-3.
Turnbull, C. and Rahman, N. 2008. Genetic Predisposition to Breast Cancer: Past,
Present, and Fitire. Annu Rev Genomics Hum Genet. 9: 321-45
Uitterlinden, A.G., Fang, Y., Meuss, J.B.J., Pols, H.A.P., Leeuwen, J.P.T.M.
2004. Genetics And Biology Of Vitamin D Receptor Polymorphisms.
Review. Gene. 338(2): 143-156
Urata, Y.N., de Lyra, E.C., Katayama, M.L.H., Basso, R.A., de Assis, P.E.Z.,
Cardoso, A.P.T., et al. 2014. Calcitriol Supplementation Effect On Ki-67
Expression And Transcriptional Profil Of Breast Cancer Specimens From
Post-Menopausal Patients. Clinical Nutition. 33: 136-142
Urruticoechea, A., Smith, I.E., Dowsett, M. 2005. Proliferation Marker Ki-67 in
Early Breast Cancer. J Clin Oncol. 23: 7212-7220
van Dierendonck, J.H., Kejizer, R., Vandevelde, C.J., Cornelisse, C.J. 1989.
Nuclear Distribution Of The Ki-67 Antigen During The Cell Cycle:
Comparison With Growth Fraction In Human Breast Cancer Cells. Cancer
Res. 49(11): 2999-3006
Vanlint, S. 2013. Vitamin D and Obesity. Nutrients. 5(3): 949-956
156

Velasco-Velazquez, M.A., Li, Z., Casimiro, M., Loro, E., Homsi, N., Pestell, R.G.
2011. Examining the role of cyclin D1 in breast cancer. Future oncol. 7(6):
753-65
Vijg, J. and Suh, Y. 2013. Genome instability and aging. Annu Rev Physiol.
75(1):645-68
Voulo, L., Somma, C.D., Faggiano, A., Colao, A. 2012. Vitamin D and Cancer.
Review. Endocrinology. 3(58): 1-13
Walerych, D., Napoli, M., Collavin, L., DelSal, G. 2012. The Rebel Angel:
Mutant P53 As The Driving Oncogene In Breast Cancer. Carcinogenesis.
33(11): 2007-2017
Walsh, J., S., Bowles, S., Evans, A., L. 2017. Vitamin D in obesity. Review. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 24: 00
Wan, L.,Y., Zhang, Y.,Q., Chen, M.,D., Liu, C.,B., Wu, J.,F. 2015. Relationship
of Structure and Function of DNA-Binding Domain in Vitamin D
Receptor. Review. Molecules. 20: 12389-12399
Wei, J.T., Huang, W.H., Du, C.W., Qiu, S.Q., Wei, X.L., Liu, J. et al. 2014.
Clinicopathological features and prognostic factors of young breast
cancers in eastern Guangdong of china. Scientific Report. 4: 5360
Welsh, J., Wietzke, J.A., Zinser, G.M., Byrne, B., Smith, K., Narvaez, C.J. 2003.
Vitamin D-3 Receptor as Target for Breast Cancer Prevention. The
Journal of Nutrition. 133:S2425
Whitfield, G.K., Remus, L.S., Jurutka, P.W., Zitzer, H., Oza, A.K. et al. 2001.
Functionally Relevant Polymorphisms In The Human Nuclear Vitamin D
Receptor Gene. Mol Cell Endocrinol. 177: 145-159
WHO. 2013. Breast Cancer: Prevention and Control. [Disitasi 20 juni 2018];
Available:
http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html
WHO . 2015. Breast Cancer, World Health Organization. [Disitasi 20 juni 2018];
Available:http://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-
screening/breast-cancer/en/
Xu, J., Chen, Y., Olopade, O.L. 2010. MYC and Breast Cancer. Gene& Cancer.
1(6)
Yang, B., Liu, S., Yang, X., Wang, Y., Zhao, X., Zheng, D. et al. 2014. Current
Evidence on The Four Polymorphisms of VDR and Breast Cancer Risk in
Caucasian Women. Meta Gene. 2: 41-49
Yiallourou, A.,L., Ekonomou, E., Tsamadias, V., Nastos, K., Karapanos, K.,
Papaconstantinou, I. 2014. Association of Fok1 and Pvull polymorphisms
with breast cancer staging and survival among Caucasian women: a
prospective study. J BUON. 19(3): 633-42
157

Yosephin, B., Anwar, F., Riyadi, H., Khomsan, A., Elly, N. 2016. Food sources of
vitamin D and its deficiency in worker women. 4 th Asian Academic
Society International Conference (AASIC)
Youlden, D.R., Cramb, S.M., Yip, C.H., Baade, P.D. 2014. Incidence And
Mortality Of Female Breast Cancer In The Asia- Pacific Region. Cancer
Biol Med. 11: 101-115
Yousef, F.M., Jacobs, E.T., Kang, P.T., Hakim, I.A., Going, S., Yousef, J.M. et al.
2013. Vitamin D status and breast cancer in Saudi Arabian women: case
control study. Am J Clin Nutr. 98(1):105-10
Zhang, K. and Song, L. 2014. Association Between Vitamin D Receptor Gene
Polymorphisms And Breast Cancer Risk: A Meta-Analysis Of 39 Studies.
PLOS ONE. 9(4): e96125
Zhou, C.J., Zhang, Q.H., Zhang, T.G., Sun, S.Z., Li, H., Wang, Y. et al. 2009.
Expression of ER, Ki-67 And Cyclin D1 In The Pre-Cancerous Breast Of
Cjinese Patients. Pathol Oncol Res. x 15(2): 153-158
Zou, T.T., Zheng ,R.S., Zeng, H.M., Zhang, S.W., Chen, W.Q. 2017. Female
breast cancer incidence and mortality in China, 2013. Thoracic Cancer. 8:
214-218
158

Lampiran 1. Persetujuan Komisi Etik
159

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan
160

Lampiran 3. Surat Izin Penelitian dari Direktorat Jendral Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
161

Lampiran 4. Surat Izin Penelitian di Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran USU
162

Lampiran 5. Surat Keterangan Selesai Penelitian
163

Lampiran 6. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.Telp./ HP :
No. CM :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai

penelitian yang berjudul ” Hubungan Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin
D Fok-1 Terhadap Kadar Vitamin D Plasma Dan Ekspresi Imunohistokimia Ki-67
Pada Kanker Payudara “ dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko
yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan
sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan
yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak
melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.
Yang menyatakan, Peneliti,
(...............................) (Astrid Siska Pratiwi)
Saksi,
(...............................)
164

KEMENTERIANRISET, TEKNOLOGI dan DIKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Dr. Mansur No. 5 Medan 20155 - INDONESIA
Telp. +61-8210555; Fax. +62-8216264
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
Untuk bahan tersimpan dan penggunaannya di masa mendatang
Jika bahan (sampel) yang digunakan dalam penelitian ini masih bersisa hingga
penelitiannya sudah selesai, maka: (silahkan diberi tanda  pada pilihan berikut).
Saya berharap bahan tersebut dimusnahkan segera.
Saya berharap bahan tersebut dimusnahkan setelah ....tahun.
Saya mengizinkan bahan tersebut disimpan dalam waktu tak

terbatas
Jika bahan tersebut disimpan, maka:

Saya menyetujui bahan tersebut disimpan dan digunakan untuk
penelitian mendatang dengan ruang lingkup yang sama dengan penelitian
ini, yaitu penelitian yang berjudul : Hubungan Antara Polimorfisme Gen
Reseptor Vitamin D Fok-1 Terhadap Kadar Vitamin D Plasma Dan
Ekspresi Imunohistokimia Ki-67 Pada Kanker Payudara

penelitian mendatang yang ruang lingkupnya berbeda dengan
penelitian ini tetapi disetujui oleh Komisi Etik Kesehatan/Kedokteran

penelitian mendatang kecuali penelitian
mengenai.............................................................
Kemudian:
Saya ingin identitas saya tidak disertakan pada bahan tersebut.
Saya ingin identitas saya tetap disertakan pada bahan tersebut.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
165

Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.Telp./ HP :
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya

mengenai penelitian yang berjudul “: Hubungan Antara Polimorfisme Gen
Reseptor Vitamin D Fok-1 Terhadap Kadar Vitamin D Plasma Dan Ekspresi
Imunohistokimia Ki-67 Pada Kanker Payudara “ dan setelah saya diberi
kesempatan bertanya serta jawaban yang diberikan telah saya pahami, dengan
ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela dan mengizinkan
bahan (sampel) saya disimpan dengan cara dan ditujukan untuk hal seperti
ketentuan diatas.
Medan, Agustus 2017
Peneliti Yang menyatakan
(Astrid Siska Pratiwi)

(.............................)
Saksi
(..............................)
CATATAN:
Jika subjek penelitian buta huruf, maka seorang saksi menyampaikan

penjelasan kepada subjek tersebut dan subjek membubuhkan cap
jempolnya serta saksi menandatangani informed consent nya.
Saya yang bertandatangan dibawah ini telah menjelaskan dan menjadi

saksi atas subjek penelitian diatas dan juga telah memberi kesempatan
kepada subjek untuk bertanya. Saya menyatakan bahwa subjek tersebut
telah menyetujui hal-hal diatas tanpa dipaksa siapapun.
Medan, Agustus 2017
(Nama dan T.tangan saksi) (Cap jempol subjek)
166

PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN:
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
AssalammualaikumWr. Wb.
Selama pagi/ siang Ibu/ Saudari
Nama saya Astrid Siska Pratiwi, akan melakukan penelitian dengan judul: “Hubungan
Antara Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 Terhadap Kadar Vitamin D
Plasma Dan Ekspresi Imunohistokimia Ki-67 Pada Kanker Payudara “. Penelitin ini bertujuan
untuk mengetahui hubungan antara variasi gen reseptor vitamin D terhadap kadar
vitamin D dalam darah dan kemunculan Ki-67 pada jaringan payudara sebagai molekul
penanda adanya pembelahan sel.
Vitamin D merupakan vitamin yang juga berstatus sebagai hormon. Kerja

vitamin D sangat luas di dalam tubuh, tidak hanya berperan dalam mengatur kadar
kalsium untuk pertumbuhan tulang dan gigi, vitamin D juga berperan pada berbagai
jenis penyakit dan salah satunya kanker payudara. Vitamin D di dalam tubuh hanya
dapat bekerja apabila berikatan dengan reseptornya. Variasi genetik dari reseptor
vitamin D diketahui mempengaruhi aktivitas kerjanya saat berikatan dengan vitamin D,
sehingga kadar vitamin D diteliti bersama dengan reseptornya.
Penelitian ini bermanfaat untuk memberikan pengetahuan mengenai adanya

hubungan antara variasi genetik reseptor vitamin D terhadap kadar vitamin D dan
hubungannya dengan ekspresi Ki-67 pada kanker payudara. Selain itu informasi yang
didapatkan mengenai kadar vitamin D dalam darah dapat menjadi dasar pertimbangan
bagi Ibu/Saudari apakah harus mendapatkan tambahan asupan vitamin D atau tidak,
baik secara alami (papaan sinar matahari) maupun melalui makanan dan suplementasi.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan wawancara dan pengambilan darah vena sebanyak ½ sendok teh dan hanya 1
kali. Selanjutnya dari darah tersebut akan diperiksa kadar vitamin D. pemeriksaan yang
dilakukan umumnya tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Ibu/Sauari,
namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh tidakan dan
perlakuan di dalam penelitian ini, maka Ibu/ Saudari dapat menghubungi saya melalui
alamat dibawah ini.
167

Selain itu saya juga ingin memohon izin dari Ibu/ Saudari agar kiranya data- data
pribadi maupun fisik yang ada pada saya dapat disimpan dan dipergunakan dengan baik
oleh saya sendiri maupun oleh penelitian lain dalam rangka melanjutkan penelitian yang
terkait khususnya dalam bidang genetik.
Ibu/ Saudari sekalian berhak untuk menyatakan keberatan pada penelitian

tertentu yang tidak diharapkan atau tidak diinginkan. Sementara ini data dan bahan
yang ada hanya akan digunakan pada penelitian saya, namun apabila nantinya hasil
penelitian tersebut perlu disampaikan, maka saya akan memberitahukan Ibu/Saudari.
Penting untuk diketahui bahwa tidak ada sedikitpun data dan bahan tersebut akan
dikomersilkan dan penelitian selanjutnya yang menggunakan bahan dan data tersebut
tetap akan diawasi dan dinilai oleh Komisi Etik Penelitian.
Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Ibu/Saudari dalam penelitian ini

karena selain bermanfaat untuk diri sendiri juga bermanfaat untuk orang lain. Selama
penelitian ini, Ibu/Saudari tidak dibebankan biaya apapun. Semua data/ keterangan dari
Ibu/ Saudari bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan, Ibu/Saudari
bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, dan jika keberatan untuk penggunaan
dimasa mendatang, Ibu/Saudari dapat menghubungi saya:
Nama : Astrid Siska Pratiwi

Alamat rumah : Jln. Beringin Gg.Pisang No.5 Psr. VII Tembung, Percut
Sei Tuan, Deli Serdang, Sumatera Utara, 20371
Hp : 082274437663
Apabila terdapat hal-hal yang masih kurang jelas atau terdapat hal yang ingin ditanyakan
silahkan Ibu/Saudari sekalian mengajukan pertanyaan. Apakah ada yang mau
ditanyakan?
Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Ibu/Saudari dapat
mengisi lembar persetujuan (Informed Consent)
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil penelitian ini bermanfaat bagi kita
semua.
Medan, Agustus 2017
Peneliti,
168

Lampiran 7. Formulir Status Penelitian Pasien

FORMULIR STATUS PENELITIAN PASIEN
I. IDENTITAS
No.CM : ................................................................................
Nama : .................................................................................
Initial : ................................................................................
Tempat/tgl Lahir :..............................................................................
Agama : ................................................................................
Suku : ................................................................................
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum Menikah
Pendidikan : 1. SD 2.SMP 3. SMA 4. S1 5.S2
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat/ Hp : ..................................................................................
...................................................................................
BB/TB : ............kg/ ................. cm
Lingkar Pinggang :..........cm
Lingkar Pinngul :...........cm
169

II. DATA FAKTOR RISIKO
1. Usia saat terdiagnosis .............th
kanker payudara
2. Usia Menarch .............th
3. Status Menopause 1. Sudah

2. Belum
4. Usia Menopause ...........th
5. Usia Saat kehamilan pertama ...........th
6. Jumlah Anak ..........orang
7. Lama masa menyusui ..........bulan/ tahun
8. Penggunaan kontrasepsi 1. Ada (Jenis :........................................)

hormonal 2. Tidak
9. Riwayat kanker payudara 1. Ada ( Siapa?.....................................)

dalam keluarga 2. Tidak
10. Riwayat kanker lain dalam 1. Ada ( Kanker Apa?.........................)
Keluarga 2. Tidak
III. DATA HISTOPATOLOGI
1. Stadium
2. Grading Histologi
3. KI-67
170

Lampiran 8. Output SPSS Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan
Faktor Risiko
Usia Terdiagnosa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
<= 40 8 16.0 16.0 16.0
40-49 20 40.0 40.0 56.0
Valid
>= 50 22 44.0 44.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Usia Menarche Kategorik

Percent
< =13 29 58.0 58.0 58.0
Valid > 13 21 42.0 42.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Status Menopause
Percent
Belum 26 52.0 52.0 52.0
Valid Sudah 24 48.0 48.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Usia Menopause
Percent
0 26 52.0 52.0 52.0
<45 4 8.0 8.0 60.0
Valid
>=45 20 40.0 40.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Usia Kehamilan
Percent
Tidak Hamil 7 14.0 14.0 14.0
< 20 Tahun 10 20.0 20.0 34.0
Valid
> 20 Tahun 33 66.0 66.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Lama Menyusui
Percent
0 11 22.0 22.0 22.0
< 11 Bulan 17 34.0 34.0 56.0
Valid >= 11 Bulan 22 44.0 44.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
171

Penggunaan Kontrasepsi
Percent
Tidak 26 52.0 52.0 52.0
Valid Ada 24 48.0 48.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Riwayat Kanker Payudara

Percent
Tidak Ada 41 82.0 82.0 82.0
Valid Ada 9 18.0 18.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
BMI
Percent
< 17 1 2.0 2.0 2.0
17-18.4 1 2.0 2.0 4.0
18.5-25 22 44.0 44.0 48.0
Valid 25.1-27 8 16.0 16.0 64.0
>27 18 36.0 36.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
172

Lampiran 9. Output SPSS Distribusi Frekuensi, Polimorfisme Fok-1,
Vitamin D, Ekspresi Ki-67, serta rerata kadar vitamin D dan
ekspresi Ki-67
Polimorfisme FOK-1
Percent
CC/FF 21 42.0 42.0 42.0
CT/Ff 21 42.0 42.0 84.0
Valid
TT/ ff 8 16.0 16.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Vitamin D
Percent
<= 20 7 14.0 14.0 14.0
21-29 19 38.0 38.0 52.0
Valid
>= 30 24 48.0 48.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Ki-67 grade baru

Percent
1%-5% 9 18.0 18.0 18.0
6%-25% 25 50.0 50.0 68.0
Valid 26%-50% 15 30.0 30.0 98.0
>=50% 1 2.0 2.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Proliferasi Sel Berdasarkan Cut Off Point (14%)

Percent
<14% 18 36.0 36.0 36.0
Valid >14% 32 64.0 64.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
173

Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
KI-67 50 5.00 55.00 21.7000 14.48469
vit D numerik 50 9.05 52.90 27.9350 8.69124
Valid N (listwise) 50
174

Lampiran 10. Output Analisis Data Penelitian (SPSS, dan HWE)
Crosstabs Polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 dengan kadar

25(OH)D
Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Polimorfisme FOK-1 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%
* Vitamin D
Polimorfisme FOK-1 * Vitamin D Crosstabulation

Vitamin D Total
<= 20 21-29 >= 30
Count 3 7 11 21
CC/
Expected Count 2.9 8.0 10.1 21.0
FF
% of Total 6.0% 14.0% 22.0% 42.0%
Count 1 11 9 21
Polimorfisme
CT/ Ff Expected Count 2.9 8.0 10.1 21.0
FOK-1
% of Total 2.0% 22.0% 18.0% 42.0%
Count 3 1 4 8
TT/ ff Expected Count 1.1 3.0 3.8 8.0
% of Total 6.0% 2.0% 8.0% 16.0%
Count 7 19 24 50
Total Expected Count 7.0 19.0 24.0 50.0
% of Total 14.0% 38.0% 48.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Point
(2-sided) (2-sided) Sig. (1- Probability
sided)
Pearson Chi-Square 7.276a 4 .122 .119
Likelihood Ratio 7.087 4 .131 .166
Fisher's Exact Test 6.583 .139
Linear-by-Linear .505b 1 .477 .497 .284 .084
Association
N of Valid Cases 50
a. 5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
1.12.
b. The standardized statistic is -.710.
175

Crosstabs kadar 25(OH)D dengan ekspresi imunohistokimia Ki-67

Cases
Valid Missing Total
Vitamin D * Ki-67 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%
grade baru
Vitamin D * Ki-67 grade baru Crosstabulation

Ki-67 grade baru Total
1%-5% 6%-25% 26%-50% >=50%
Count 0 5 1 1 7
<= 20 Expected Count 1.3 3.5 2.1 .1 7.0
% of Total 0.0% 10.0% 2.0% 2.0% 14.0%
Count 3 12 4 0 19
Vitamin
21-29 Expected Count 3.4 9.5 5.7 .4 19.0
D
% of Total 6.0% 24.0% 8.0% 0.0% 38.0%
Count 6 8 10 0 24
>= 30 Expected Count 4.3 12.0 7.2 .5 24.0
% of Total 12.0% 16.0% 20.0% 0.0% 48.0%
Count 9 25 15 1 50
Total Expected Count 9.0 25.0 15.0 1.0 50.0
% of Total 18.0% 50.0% 30.0% 2.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Point
(2-sided) (2-sided) Sig. (1- Probability
sided)
Pearson Chi- 12.914a 6 .044 .035
Square
Association
N of Valid Cases 50
a. 8 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .14.
176

Crosstabs kadar 25(OH)D dengan ekspresi imunohistokimia Ki-
67Berdasarkan Cutt Off Point (14%)
Vitamin D * Proliferasi Sel Crosstabulation

Proliferasi Sel Total
<14% >=14%
Count 3 4 7
Expected 2.5 4.5 7.0
<= 20
Count
% of Total 6.0% 8.0% 14.0%
Count 6 13 19
Vitamin Expected 6.8 12.2 19.0
21-29
D Count
% of Total 12.0% 26.0% 38.0%
Count 9 15 24
Expected 8.6 15.4 24.0
>= 30
Count
% of Total 18.0% 30.0% 48.0%
Count 18 32 50
Expected 18.0 32.0 50.0
Total
Count
% of Total 36.0% 64.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Exact Sig. Exact Point
Sig. (2- (2-sided) Sig. (1- Probability
sided) sided)
a
Pearson Chi-Square .327 2 .849 .852
Likelihood Ratio .327 2 .849 .852
Fisher's Exact Test .458 .852
b
Linear-by-Linear .002 1 .961 1.000 .558 .161
Association
N of Valid Cases 50
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
2.52.
b. The standardized statistic is .049.
177

Crosstabs Polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 dengan ekspresi
imunohistokimia Ki-67

Cases
Valid Missing Total
Polimorfisme FOK-1 * 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%
Ki-67 grade baru
Polimorfisme FOK-1 * Ki-67 grade baru Crosstabulation

Ki-67 grade baru Total
1%-5% 6%-25% 26%- >=50%
50%
Count 3 9 9 0 21
CC/
Expected Count 3.8 10.5 6.3 .4 21.0
FF
% of Total 6.0% 18.0% 18.0% 0.0% 42.0%
Count 4 13 4 0 21
Polimorfis CT/
Expected Count 3.8 10.5 6.3 .4 21.0
me FOK-1 Ff
% of Total 8.0% 26.0% 8.0% 0.0% 42.0%
Count 2 3 2 1 8
TT/ ff Expected Count 1.4 4.0 2.4 .2 8.0
% of Total 4.0% 6.0% 4.0% 2.0% 16.0%
Count 9 25 15 1 50
Total Expected Count 9.0 25.0 15.0 1.0 50.0
% of Total 18.0% 50.0% 30.0% 2.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Exact Sig. Exact Sig. Point
Sig. (2- (2-sided) (1-sided) Probability
sided)
Pearson Chi- 8.765a 6 .187 .181
Square
Association
N of Valid Cases 50
a. 8 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .16.
178

Crosstabs Polimorfisme gen reseptor vitamin D Fok-1 dengan Proliferasi Sel
(Ki-67) Berdasarkan Cut Off Point (14%)

Cases
Valid Missing Total
Polimorfisme 50 100.0% 0 0.0% 50 100.0%
FOK-1 *
Proliferasi Sel
Polimorfisme FOK-1 * Proliferasi Sel Crosstabulation

Proliferasi Sel Total
<14% >=14%
Count 7 14 21
CC % of 14.0% 28.0% 42.0%
Total
Count 7 14 21
Polimorfisme
CT % of 14.0% 28.0% 42.0%
FOK-1
Total
Count 4 4 8
TT % of 8.0% 8.0% 16.0%
Total
Count 18 32 50
Total % of 36.0% 64.0% 100.0%
Total
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Exact Sig. Exact Sig. Point
Sig. (2- (2-sided) (1-sided) Probability
sided)
Pearson Chi-Square .810a 2 .667 .789

Likelihood Ratio .784 2 .676 .789
Fisher's Exact Test .900 .683
Linear-by-Linear .469c 1 .494 .545 .314 .127
Association
McNemar-Bowker . . .b
Test
N of Valid Cases 50
a. 1 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.88.
b. Computed only for a PxP table, where P must be greater than 1.
c. The standardized statistic is -.685.
179

Hardy-Weinberg Equilibrium (HWE)
180

Lampiran 11. Dokumentasi Saat Penelitian
a. Isolasi DNA
Sampel darah yang dibawa ke lab Disentrifugasi untuk

memisahkan plasma dan sel darah
Plasma yang sudah Dipisahkan Disimpan di Dalam Kaltis-80ᵒC
Reagen Isolasi DNA Tahap Awal isolasi
DNA yang sudah terisolasi
181

b. Proses PCR
Tahap persiapan sampel DNA, reagen, dan primer
Memasukkan sampel ke dalam thermal cycler Pengaturan suhu anneling
182

c. PCR-RFLP
persiapan sampel produk PCR Persiapan enzim FastDigest Fok-1
Waterbath produk PCR+ Enzim Persiapan proses

Elektroforesis produk RFLP
Elektroforesis Produk RFLP dengan DNA Ladder 25bp
183

d. ELISA
Persiapan sampel Plasma di suhu ruang Persiapan Kit ELISA
Tahapan Washing secara otomatis Hasil ELISA yang akan di

baca
184

Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (Rs2228570) Dan Kadar Vitamin D Plasma Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (Rs2228570) Dan Kadar Vitamin D Plasma Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67) Pada Kanker Payudara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HUBUNGAN POLIMORFISME GEN RESEPTOR VITAMIN D

FOK-1 (rs2228570) DAN KADAR VITAMIN D PLASMA

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Universitas Sumatera Utara

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Universitas Sumatera Utara

“HUBUNGAN POLIMORFISME GEN RESEPTOR VITAMIN D

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil

karya penulis sendiri.

Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian

tertentu, penulis bersedia menerima sanksi pencabutan gelar akademik penulis

yang penulis sandang dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlaku.

Medan, 20 Agustus 2018

Hubungan Polimorfisme Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570)

Pendahuluan: Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan serius

Kata Kunci: Kanker Payudara, Polimorfisme RVD-Fok-1, Vitamin D, Proliferasi

Keywords: Breast Cancer, VDR Polymorphism- Fok-1, Vitamin D, Cell

rahmat dan ridhoNya sehingga tesis yang berjudul “Hubungan Polimorfisme

Gen Reseptor Vitamin D Fok-1 (rs2228570) dan Kadar Vitamin D Plasma

Terhadap Proliferasi Sel (Ki-67) pada Kanker Payudara” dapat terselesaikan.

Ribuan kata terimakasih dengan tulus penulis sampaikan kepada orang-

orang yang telah berjasa membantu, mendukung serta membimbing penulis :

Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada

penulis untuk mengikuti Pendidikan Magister Ilmu Biomedik di Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2. Yang terhormat Dr.dr.Aldy Safruddin Rambe,Sp.S (K), selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan

kepada penulis untuk mengikuti Pendidikan Magister Ilmu Biomedik di

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

3. Yang terhormat Dr.med.dr. Yahwardiah Siregar, selaku Ketua Program Studi

Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan

pemahaman yang jelas kepada penulis, membantu serta sepenuh hati

membimbing penulis untuk menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini

FINACS selaku pembimbing Kedua yang dengan penuh perhatian, kesabaran

dan ketelitian dalam memberikan bimbingan, arahan dan petunjuk hingga

penulis dapat menyelesaikan tesis ini

5. Yang terhormat Dr.rer.Medic.dr.M.Ichwan,M.Sc sebagai sekretaris Program

Studi Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara yang telah memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal

administrasi serta masukan-masukan yang sangat membantu peneliti dalam

memahami alur penyelesaian dari tesis ini

6. Yang terhormat Dr.rer.physiol.dr.Septelia Inawati Wanandi selaku penguji

pertama yang memberikan masukan serta bimbingan atas penyempurnaan

7. Yang terhormat dr.Betty,M.Ked(PA),Sp.PA selaku penguji kedua yang

memberikan masukan serta bimbingan atas penyempurnaan tesis ini.

8. Yang terhormat dr.Putri C. Eyanoer, Ms.Epi, PhD sebagai konsultan statistik

dan metodologi penelitian yang telah banyak memberikan masukan dan

menyelesaikan tesis ini.

Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah

memberikan izin peneliti untuk melakukan penelitian di lab tersebut

di Laboratorium Terpadu Universitas Sumatera Utara yang telah banyak

melaksanakan penelitian di lab dengan penuh perhatian dan kesabaran.

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan ilmu

pengetahuan yang bermanfaat selama penulis mengikuti pendidikan

perhatian, dukungan baik moral maupun materil kepada ibunda terkasih

dan motivasi penulis untuk menyelesaikan penelitian dan tesis ini

kuat menyelesaikan penelitian ini. Terimakasih juga penulis ucapkan kepada

Medan, 20 Agustus 2018

Astrid Siska Pratiwi

Nama : Astrid Siska Pratiwi

Bab I Pendahuluan. ........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. ....................................................... 11