RENEWAL NOTICE

March 8, 2023

PT. Conch International Trade Indonesia

Jln. R. E. Martadinata
Perum Citraland Blok B3/12
Kel. Tondo Kec. Mantikulore
PALU
SULAWESI TENGAH
Indonesia

Attention: Mr/Ms/Mrs Clarisa Sarwan

This is to advice that your insurance policy with details as follow:

Dengan ini kami memberitahukan bahwa polis asuransi saudara dengan data sebagai berikut:

TYPE OF INSURANCE : ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

JENIS PERTANGGUNGAN

POLICY NUMBER : 030.4050.301.2022.000032.00

NOMOR POLIS
INTEREST INSURED : TOYOTA HILUX 2.5G DOUBLE CABIN (4x4) M/T / Double Cabin
OBYEK PERTANGGUNGAN DP 8856 BA/MRDKS8CD7F1031928/DP8856BA
2500 cc / MT
PRIBADI/DINAS
2015 / Hitam

TOTAL SUM INSURED : IDR 155,867,500.00

TOTAL HARGA PERTANGGUNGAN

Will be expired on : April 15, 2023

Akan berakhir pada tanggal

Please fill in and sign reply form below as to confirm whether you agree / disagree to renew this insurance policy.
Silahkan mengisi dan menandatangani form di bawah ini sebagai konfirmasi saudara untuk memperpanjang / tidak
memperpanjang polis asuransi tersebut.
If you need any further information of this expiring policy, please contact our staff
Jika saudara membutuhkan informasi lebih lanjut berkaitan dengan polis jatuh tempo, silahkan menghubungi
staff kami
Marketing Name : Halim Mamonto
Nama Marketing

Branch Name / Phone No. : Cabang Manado / 0431-847428

Nama Cabang / No Telp.

Thanks and Regards,

Terima Kasih
PT. ASURANSI WAHANA TATA

PT. ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.4050.301.2022.000032.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TLP NO.0431-847428 FAX NO.0431-864432 Page 1 / 2
RENEWAL NOTICE - REPLY FORM
Policy Number : 030.4050.301.2022.000032.00
Nomor Polis

Expiry Date : April 15, 2023

Tanggal Jatuh Tempo

**
TELEPHONE FACSIMILE MAILING ADDRESS e-MAIL ADDRESS

0431-847428 0431-864432 JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO

MANADO
95112

Yes! I agree to renew

Ya! Saya setuju untuk memperpanjang

I prefer not to renew

Saya memilih untuk tidak memperpanjang

Additional request
Catatan tambahan

* Please state your additional request you wish to apply for the next renewal policy
Berikan catatan tambahan yang diinginkan untuk polis perpanjangan.

.................................., ..........., ....................., ................

(City) (Date) (Month) (Year)

Name
Nama

** Please fax /mail the completed form or contact our staff to follow up

PT. ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.4050.301.2022.000032.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TLP NO.0431-847428 FAX NO.0431-864432 Page 2 / 2