RENEWAL NOTICE

March 3, 2023

PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT NUSA UTARA

Jl. Kasuratan, Buha Kec. Mapanget

Kota Manado
SULAWESI UTARA - 95121
Indonesia

Attention: Mr/Ms/Mrs

This is to advice that your insurance policy with details as follow:

Dengan ini kami memberitahukan bahwa polis asuransi saudara dengan data sebagai berikut:

TYPE OF INSURANCE : CASH IN SAFE POLICY

JENIS PERTANGGUNGAN

POLICY NUMBER : 030.1050.801.2022.000002.00

NOMOR POLIS

INTEREST INSURED : Money in locked safe and/or cash register and/or strong-room at
OBYEK PERTANGGUNGAN Insureds premises which detail as attached whilst during office
hours and off/out of office hours (including damage to safe cash
register/strong-room as consequence of attempt of theft)

TOTAL SUM INSURED : LIMIT OF LIABILITY : IDR 250,000,000.00

TOTAL HARGA PERTANGGUNGAN

Will be expired on : March 10, 2023

Akan berakhir pada tanggal

Please fill in and sign reply form below as to confirm whether you agree / disagree to renew this insurance policy.
Silahkan mengisi dan menandatangani form di bawah ini sebagai konfirmasi saudara untuk memperpanjang / tidak
memperpanjang polis asuransi tersebut.

If you need any further information of this expiring policy, please contact our staff
Jika saudara membutuhkan informasi lebih lanjut berkaitan dengan polis jatuh tempo, silahkan menghubungi staff
kami

Marketing Name : Lasmawati

Nama Marketing

Branch Name / Phone No. : Cabang Manado / 0431-847428

Nama Cabang / No Telp.

Thanks and Regards,

Terima Kasih

PT. ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.801.2022.000002.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TLP NO .0431-847428 FAX NO .0431-864432 Page 1 / 3
PT. ASURANSI WAHANA TATA

PT. ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.801.2022.000002.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TLP NO .0431-847428 FAX NO .0431-864432 Page 2 / 3
RENEWAL NOTICE - REPLY FORM

Policy Number : 030.1050.801.2022.000002.00

Nomor Polis

Expiry Date : March 10, 2023

Tanggal Jatuh Tempo

**
TELEPHONE FACSIMILE MAILING ADDRESS e-MAIL ADDRESS

0431-847428 0431-864432 JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO

MANADO
95112

Yes! I agree to renew

Ya! Saya setuju untuk memperpanjang

I prefer not to renew

Saya memilih untuk tidak memperpanjang

Additional request
Catatan tambahan

* Please state your additional request you wish to apply for the next renewal policy
Berikan catatan tambahan yang diinginkan untuk polis perpanjangan.

................................, .............., ....................., ................

(City) (Date) (Month) (Year)

Name
Nama

** Please fax /mail the completed form or contact our staff to follow up

PT. ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.801.2022.000002.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TLP NO .0431-847428 FAX NO .0431-864432 Page 3 / 3