RENEWAL NOTICE

March 3, 2023

Toko Tarloda Florist

Jln. Piere Tendean Kompleks Ruko Marina M-Walk Blok RA No. 28 & No. 28
SULAWESI UTARA - 95111
Indonesia

Attention : Mr/Ms/Mrs

This is to advice that your insurance policy with details as follow:

Dengan ini kami memberitahukan bahwa polis asuransi saudara dengan data sebagai berikut:

TYPE OF INSURANCE POLIS STANDAR GEMPA BUMI INDONESIA

JENIS PERTANGGUNGAN :

POLICY NUMBER 030.1050.202.2022.000005.00

NOMOR POLIS :

RISK LOCATION Jln. Piere Tendean Kompleks Ruko Marina M-Walk Blok RA No. 28 & No. 28
LOKASI RISIKO : Kota Manado
SULAWESI UTARA, Indonesia (95111)
Jln. Piere Tendean Kompleks Ruko Marina M-Walk Blok RA No. 28 & No. 28
Kota Manado
SULAWESI UTARA, Indonesia (95111)

INTEREST INSURED D
OBYEK PERTANGGUNGAN :

DECLARE VALUE IDR 3,500,000,000.00

DECLARE VALUE :

FIRE POLICY REFERENCE 030.1050.201.2022.000199.00

REFERENSI POLIS FIRE :

Will be expired on
Akan berakhir pada tanggal March 8, 2023
:

Please fill in and sign reply form below as to confirm whether you agree / disagree to renew this insurance policy.
Silahkan mengisi dan menandatangani form di bawah ini sebagai konfirmasi saudara untuk memperpanjang / tidak
memperpanjang polis asuransi tersebut.

If you need any further information of this expiring policy, please contact our staff.
Jika saudara membutuhkan informasi lebih lanjut berkaitan dengan polis jatuh tempo, silahkan menghubungi staff k

Marketing Name : Lasmawati

Nama Marketing

Branch Name / Phone No. : Cabang Manado / 0431-847428

Nama Cabang / No Telp.

Thanks and Regards,

Terima Kasih

PT.ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.202.2022.000005.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TELP. 0431-847428. FAX. 0431-864432 Page 1 / 3
PT. ASURANSI WAHANA TATA

PT.ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.202.2022.000005.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TELP. 0431-847428. FAX. 0431-864432 Page 2 / 3
 RENEWAL NOTICE - REPLY FORM

Policy Number 030.1050.202.2022.000005.00

Nomor Polis :
Will be expired on March 8, 2023
Akan berakhir pada tanggal :

**
TELEPHONE FACSIMILE MAILING ADDRESS e-MAIL ADDRESS
0431-847428 0431-864432 JL. DIPONEGORO NO. 8,
MANADO
Manado
95112

Yes! I agree to renew

Ya! Saya setuju untuk memperpanjang
I prefer not to renew
Saya memilih untuk tidak memperpanjang

Additional request
Catatan tambahan

* Please state your additional request you wish to apply for the next renewal policy
Berikan catatan tambahan yang diinginkan untuk polis perpanjangan.

............................., ..........., ....................., ................

(City) (Date) (Month) (Year)

Name:
Nama

** Please fax / mail the completed form or contact our staff to follow up

PT.ASURANSI WAHANA TATA CABANG MANADO 030.1050.202.2022.000005.00

JL. DIPONEGORO NO. 8, MANADO TELP. 0431-847428. FAX. 0431-864432 Page 3 / 3