SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA KLINIK MITRA SEHAT CINYAWANG DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARA AN PE LAY ANAN KESEHAT AN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Nomor: …………………………

Nota Kesepahaman ini dibuat pada tanggal 25 Mei 2022 , antara:

Nama :
Ja batan :
Ins tansi :
Ala m at :

Selanjutn a disebut PIHAK PERTAMA !

Nama :
"e #erjaan :
A lamat :

Selanjutn a disebut PIHAK KEDUA !

Selanju tna PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA se$ara bersama%sama disebut
&PARA PIHAK ' dan se$ara sendiri%sendiri disebut & PIHAK '!

( ah)a "ara "iha# a#in bah)a a#an menguntung#an untu# mela#u#an perundingan
lebih lanjut diantara "ara "iha#, mengenai ren$ana #erjasama untu# men elenggara#an
pelaanan #esehatan bagi peserta ( "JS Kesehatan di *asilitas #esehatan ting#at
pertama!

( ah)a "ara "iha# ber#einginan untu# mengada#an dis#usi, untu# #epentingan bersama
dan untu# tujuan%tujuan ang disebut#an dalam Nota Kesepahaman ini!
"ara "iha# sepa#at atas hal % hal beri#ut:

Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bu#an merupa#an perjanjian mengi#at se$ara hu#um antara "ara "iha#
+#e$uali #etentuan mengenai #erahasiaan ang din ata#an di ba)ah  dan tida# ada
perjanjian ang berla#u sebelum "ara "iha# mela#u#an negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan%tujuan ang disepa#ati dan diterima oleh "ara "iha#!

Pasal 
JANGK A !A KTU
 Nota ini berla#u seja# ditandatangani dan a#an bera#hir sampai jang#a )a#tu 1 +satu
tahun seja# ditandatangani oleh "ara "iha#! Apabila dalam jang#a )a#tu 1 +satu tahun tida#
ada perjanjian tertulis antara "ara "iha# mengenai perpanjangan Nota Kesepahaman ini, ma#a
Nota ini a#an bera#hir dengan sendirina dan tida# ada tanggung ja)ab ang dibeban#an
#epada masing%masing piha#!,,,,,,

Pasal "
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alas an ang )ajar, masing%masing piha# dapat menga#hiri

Nota ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, #epada piha# lain paling sedi#it -0 +tiga
puluh hari sebelumna, dan tida# ada satu piha# pun ang dapat memba)a piha# lain suatu
tuntutan hu#um atau gugatan atau tinda#an hu#um lainna disebab#an #arena pemutusan
tersebut!

Pasal #
PERUNDINGAN

"ara "iha# sepa#at untu# bersungguh%sungguh mela#u#an perundingan untu#

men$apai tujuan sesuai dengan ang disebut#an di dalam Nota ini dan hasil perundingan
tersebut a#an dituang#an di dalam perjanjian tertulis ang a#an ditandatangani oleh "ara
"iha#!

Pasal $
RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini dituju#an untu# mendiri#an suatu #erjasama antara "ara "iha#, dan "ara "iha#
sepa#at untu# mendis#usi#an dan menelusuri hal%hal beri#ut:

1! "emberian "elaanan Kebidanan #epada "eserta ("JS Kesehatan di .asilitas Kesehatan

/ing#at "ertama!
2! "elaanan "ersalinan dila#u#an di /empat "ra#ti# (idan Jejaring!
-! "IAK K3A )ajib menerah#an seluruh ber#as persaratan administrasi untu# #laim
#epada "IAK "4/AA paling lambat 6 + /ujuh  hari setelah
persalinan!
7! "IAK "4/AA menerah#an ber#as tersebut #e piha# ("JS Kesehatan untu#
mendapat#an #laim atas Jasa "ersalinan!
5! "embaaran Jasa "ersalinan a#an dibaar#an "IAK "4/AA #epada
"IAK K3A setelah "IAK "4/AA mendapat#an uang #laim Jasa
"ersalinan dari "iha# ("JS Kesehatan!
 8! (iaa pengganti Jasa "ersalinan ang dibaar#an "IAK "4/AA #epada "IAK K3A
sebesar R%& $''&'''() * Lima Ratus Ribu Rupiah + per pasien!

Pasal ,
KERAHASIAAN

Semua in*ormasi ang dipertu#ar#an antara "ara "iha# ang ber#aitan dengan
Nota ini atau setiap dis#usi ang dila#u#an "ara "iha# adalah rahasia bagi masing% masing
piha#! an tida# boleh diung#ap#an #epada piha# #etiga selama jang#a )a#tu Nota ini dan 8 +
nam  bulan sesudah bera#hirna Nota ini, #e$uali:

1! engan persetujuan tertulis "iha# lain!

2! Ji#a diharus#an se$ara ho#um untu# diung#ap#an!
-! (erhubungan dengan proses ho#um ang dila#u#an oleh badan peradilan ang
ber)enang!

Pasal -
PERUBAHAN

/ida# ada penambahan modi*i#asi atau perubahan atas setiap #etentuan dalam
Nota ini a#an berla#u #e$uali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari "ara
"iha#!

Pasal .
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap seng#eta atau perselisihan ang timbul sehubungan dengan Nota ini a#an
diselenggara#an melalui perundingan dengan iti#ad bai# antara "ara "iha#, dan ji#a "ara "iha#
gagal untu# men$apai #esepa#atan dalam penelesaian tersebut, ma#a Nota ini a#an
bera#hir dengan sendirina, dan /ida# ada "iha# ang berha# untu# memba)a seng#eta
tersebut #epada pengadilan, arbitrasi usaha dan penelesaian seng#eta manapun!

PIHAK P ERTAMA PIHAK K EDUA

* + * +