YAYASAN SAHABAT MUSLIM INDONESIA

SMP IT SMART KIDS

Jl. Hasanuddin, Kel. Pasar Sentral, Kec. Mimika Baru, Kab. Mimika - Papua
NPSN : 69962752 | Email : smpitsmartkids@gmail.com | HP. 082334348086

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. DATA SISWA
S
1. Jalur Masuk : ◻ Reguler

NAMA PESERTA KELOMPOK

1. Angga

2. Rakasiwa

2. Nomor Pendaftaran :
3. Nama Lengkap : Angga Rakasiwa Rosandi Irbandinata
4. NISN : 19187
5. Nomor Peserta Ujian : 938373828227
6. NIK : 193872829119
7. Tempat, Tanggal Lahir : jl. Galaxy Antariksa, 12 Januari 2002
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Agama : Islam
10. Kewarganegaraan : WNI
11. Suku : Sunda
12. Berkebutuhan Khusus : Ya
Saya Buta
13. No. Telp/HP : 085211037017
14. Alamat : Jalan Megantara
15. Kelurahan / Desa : Timika
16. Kecamatan / Distrik : Papua
17. Anak Ke : 1
18. Tinggal Dengan : Ortu
19. Moda Transportasi : Sepeda
20. Asal SD : Yapis

B. PERIODIK SISWA
21. Tinggi dan Berat Badan : 172 Cm / 64 Kg
22. Lingkar Kepala : 360 Cm
23. Golongan Darah : A
24. Jumlah Saudara Kandung : 5
25. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Lebih dari 1 Km

Head Office: SD - SMP IT SMART KIDS

Jl. Hasanuddin Timika-Papua
1
 YAYASAN SAHABAT MUSLIM INDONESIA
SMP IT SMART KIDS
Jl. Hasanuddin, Kel. Pasar Sentral, Kec. Mimika Baru, Kab. Mimika - Papua
NPSN : 69962752 | Email : smpitsmartkids@gmail.com | HP. 082334348086

C. DATA AYAH KANDUNG

26. Nama Ayah : Dudu
27. Tempat, Tanggal Lahir : Galaxy, 12 Januari 1977
28. Agama : Islam
29. Pendidikan : Yapis
30. Pekerjaan : Penyelamat bumi
31. Penghasilan Perbulan : < Rp 1.000.000
32. Berkebutuhan Khusus : Tidak

D. DATA IBU KANDUNG

33. Nama Ibu : Ibu
34. Tempat, Tanggal Lahir : Mamah, 12 Januari 1986
35. Agama : Islam
36. Pendidikan : Sma
37. Pekerjaan : Ibu rumah galaxy
38. Penghasilan Perbulan : < Rp 1.000.000
39. Berkebutuhan Khusus : Tidak

E. DATA WALI
40. Nama :
41. Tempat Tanggal Lahir : ,
42. Agama :
43. Pendidikan :
44. Pekerjaan :
45. Penghasilan Perbulan :
46. Berkebutuhan Khusus :

Timika, 12 Januari 2023

Orang Tua /Wali Murid Kepala Sekolah,

( Dudu ) AZIZUDDIN, S.Pd

Head Office: SD - SMP IT SMART KIDS

Jl. Hasanuddin Timika-Papua
2