DAFTAR USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA

1. Tempat Pekerjaan :

1.1 Kantor : Puskesmas Batu Tangga

1.2 Direktorat :

1.3 Biro/Bagian :

1.4 Tempat Kedudukan : Kecamatan Batang Alai Timur

2. Nama dan Usia :

2.1 Nama : Sya’biatul Fitriah, A.Md.Kes

2.2 NIP : 19971207 201903 2 002

2.3 Usia/Tanggal Lahir : 24 tahun / 07 Desember 1997

3. Pangkat :

3.1 Pangkat lama : II c

Sejak tanggal : 01 Maret 2019

3.2 Pangkat yang diusulkan : II d

Mulai tanggal : 01 April 2023

4. Uraian Tentang Tugas Pekerjaan/Jabatan :

4.1 Tugas Pekerjaan dalam : Sanitarian Terampil

Jabatan Pangkat Lama

4.2 Tugas Pekerjaan dalam : Sanitarian Terampil

Pangkat yang diusulkan
4.3 Dalam menjalankan pekerjaan dalam JABATAN PANGKAT
jabatan baru, pegawai ybs bersangkutan
bertanggung jawab/ melapor langsung Kepala Puskesmas Batu
IV a
kepada Tangga

4.4 Dalam menjalankan pekerjaan dalam : JUMLAH PEGAWAI PANGKAT TERTINGGI

jabatan baru, pegawai ybs memimpin
langsung pegawai sebesar/sebanyak

5. Lowongan :
Golongan/ruang yang akan diisi dan diatasinya :

6 Uraian tentang alasan-alasan untuk mutasi : Masa kerja untuk kenaikan pangkat yang akan diminta oleh
. mutasi, promosi dan lain sebagainya ybs telah terpenuhi yakni :
1. Masa kerja primer : 7 th 1 bl
2. Masa kerja sekunder : 4 th 1 bl

Keterangan-keterangan lain (tentang pendidikan dsb)

7
.
a. SDN Tahun
b. SMP Tahun
c. SMA Tahun
d. D.III Tahun 2018
e. S.1 Tahun

Barabai, 23 November 2022

Kepala SKPD,

H. MURSALIN,SKM.MS
NIP.19680715 198912 1 001
 USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL
JENIS KENAIKAN PANGKAT : FUNGSIONAL

NAMA : Sya’biatul Fitriah, A.Md.Kes

N I P : 19971207 201903 2 002
JABATAN : Sanitarian Terampil
SKPD / UNIT KERJA : Dinkes HST/Puskesmas Batu Tangga
ALAMAT RUMAH : Abung RT 07/ RW 03 Kec.Limpasu, Kab.HST
NOMOR TELPON / HP : 0853 8889 0958
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT LAMA : Pengatur/ II c / 01 Maret 2019
PANGKAT/ GOL.RUANG / TMT BARU : Pengatur Tingkat I / II d / 01 April 2023
ATASAN LANGSUNG TERAKHIR :
NAMA : H. Hermansyah, S.Kep.,Ns
NIP : 19701127 199202 1 001
PANGKAT : Pembina/ IV a
JABATAN : Kepala Puskesmas Batu Tangga

Cek Les Pangkat :

Ada / Paraf Paraf Petugas
No Kelengkapan Berkas Tdk Kepegawaian BKPSDMD
Ada SOPD
1. Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) PNS (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama )
2. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya untuk Kenaikan
Pangkat Pertama )
3. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil PNS (Hanya untuk Kenaikan Pangkat
Pertama )
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy sah Ijazah/STTB terakhir
6. Fotocopy sah SKP 2021 dan SKP 2022 (sesuai Permenpan No. 06 Tahun
2022) terdiri dari Sasaran Kerja, Penilaian Sasaran Kerja, Penilaian Perilaku,
Penilaian Prestasi Kerja PNS dan SKP Konversi.
a. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Januari s/d Juni 2021 pada
setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada penilaian kualitas/mutu, nilai capaian
masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai rata-ratanya sekurang-
kurangnya bernilai 76 (Tujuh Puluh Enam) sebutan BAIK untuk dapat
memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS.
b. Pencapaian Sasaran Kerja untuk SKP 2021 periode Juli s/d Desember 2021
dan SKP 2022 pada setiap kegiatan tugas jabatan yaitu pada nilai capaian
kinerja, penilaian perilaku kerja masing-masing kegiatan tugas jabatan dan nilai
rata-ratanya sekurang-kurangnya bernilai 90 (Sembilan Puluh) sebutan BAIK
untuk dapat memenuhi syarat usul kenaikan pangkat PNS
7. Fotocopy sah SPMT CPNS bagi PNS yang yang pertama kali usul Kenaikan
Pangkat
8. Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
9. Fotocopy PAK (Penilaian Angka Kredit) lama sebagaimana yang tercantum pada
SK Kenaikan Pangkat Terakhir bagi yang menduduki Jabatan Fungsional
10. Asli PAK (Penilaian Angka Kredit) harus nyambung sampai dengan terakhir. Angka
Kredit dari Pendidikan/ Pelatihan dan Pengembangan Profesi harus disertai dengan
bukti fisiknya.
11. Fotocopy Sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) jika ada dan belum tercantum
dalam SK Pangkat akhir.
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin bagi PNS yang Usul
Kenaikan Pangkatnya lebih dari 4 tahun dalam pangkat terakhir.
13. SK Kenaikan Jabatan Fungsional bagi PNS yang juga berubah/kenaikan Jabatan
fungsionalnya
14. Fotocopy Sah Sertifikat Lulus Uji Kompetensi bagi Penyuluh Pertanian, Penilik dan
Pengawas Sekolah yang Alih Jenjang.
15. Untuk naik/alih jenjang Kesehatan semua harus melampirkan Fotocopy Sah
Sertifikat Lulus Uji Kompetensi (Untuk Bidan Sertifikat Diklat Kenaikan Jenjang)
16. Bagi yang Tugas Belajar, lampirkan fotokopy / salinan sah SK Tugas Belajar,
fotokopy / salinan sah SK Pembebasan sementara, fotokopy / salinan sah SK
Pengangkatan Kembali, fotokopi / salinan sah ijazah
17. Fotocopy Sah Sertifikat Diklat Kenaikan Jenjang untuk Bidan yang Alih Jenjang.
18. Daftar Usul Mutasi Promosi dan Lain sebagainya ditanda tangani oleh Kepala
SKPD
keterangan :
 : ada x : tdk ada -- : kosong