PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Soetomo No. 75-77 Telp. / Fax. (0321) 866197

JOMBANG

Jombang, 4 Januari 2023

Nomor : 440/32/415.17/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas se-
Lampiran : 9 ( Sembilan ) berkas Kab.Jombang
Hal : Daftar Usulan PAK Jabatan
Fungsional Periode 01 di
Februari 2023 JOMBANG

Berkenan dengan proses Kenaikan Pangkat Jabatan Fungsional Periode

01 Oktober 2023 Golongan Ruang II s/d IV yang akan diteruskan ke Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM )
Kabupaten Jombang, Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) ditutup
bulan Desember tahun 2022. Untuk pendaftaran dilakukan secara online
ke https://forms.gle/Lfuna2kjJFSr5hry5 dan akan di tutup
tanggal : 16 Januari 2023. Pengiriman berkas Daftar Usul Penetapan Angka
Kredit (DUPAK) Kenaikan Pangkat paling lambat diterima di Seksi SDMK Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang tanggal 16 Januari 2023.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Ditandatangani secara elektronik

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

NIP. 196312131989031006
LAMPIRAN I

PENILAIAN ANGKA KREDIT RUMPUN KESEHATAN

Berkenan dengan proses Kenaikan Pangkat Jabatan Fungsional Periode 01 Oktober 2023
Golongan Ruang II s/d IV yang akan diteruskan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia ( BKPSDM ) Kabupaten Jombang, maka pengumpulan berkas Daftar
Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Kenaikan Pangkat harus sudah diterima di Seksi
SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang paling lambat 16 Januari 2023.

Berkas yang harus disetor dipisahkan perbendel sesuai dengan daftar isian perbendel dan
disesuaikan dengan pengajuan Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit ( DUPAK ) . Lampiran
bendel yang harus dipenuhi seperti yang terlampir . Untuk semua berkas dimasukan
dalam tas plastik dan diberi ceklis kelengkapan berkas sesuai pengajuan PAK. ( missal :
Ceklis pengajuan PAK Pemeliharan ,Alih Kategori, Alih Jenjang atau Kenaikan Pangkat /
Jabatan / Temporer, dengan contoh ceklis terlampir ). Ceklis Pengajuan Dupak harus
diverifikasi oleh PJ.TU Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang.

PENDAFTARAN PENILAIAN ANGKA KREDIT KLIK LINK BERIKUT

https://forms.gle/Lfuna2kjJFSr5hry5
LAMPIRAN II

KOP INSTANSI
BENDEL I
BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :

KELENGKAPAN KEPEGAWAIAN

1. Surat Pengantar
2. F.C Karpeg
3. F.C SK CPNS
4. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. F.C SK PNS
6.
F.C SK Jabfung Terakhir
7.
F.C PAK Terakhir
8.
F.C SK Jabatan dari Gubernur
9.
F.C SK NIP Baru
10.
F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
11.
F.C Sertifikat Kompetensi ( untuk yang alih jenjang dan alih kategori)
12.
F.C SKP 2 TAHUN TERAKHIR
13.
F.C ijasah Terakhir
14.
F.C STR dan SIP
Untuk Yang Alih Kategori menyertakan :
1. Peta Jabatan
2. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
3. Surat ketersedianan Formasi
4. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
5. SPMT melaksanakan dari Dinas Kesehatan

KOP INSTANSI
 BENDEL II

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN :

1.
1. STTPL (Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ) :
a. STTPL Prajabatan
b. STTPL Diklat Fungsional ( untuk PNS baru dan Alih Kategori )
c. STTPL Jabatan Fungsional sesuai dengan fungsionalnya.
2. 2. Surat Tugas
TUGAS BELAJAR DAN ATAU IJIN BELAJAR
( Untuk yang Alih Kategori atau penyesuaian dan pengakuan
Ijasah )
4. Surat permohonan yang bersangkutan
5. Surat ijin dari instansi terkait
6.
Surat penerimaan dari sekolah tujuan
7.
Surat pernyataan pejabat ( yang diberi kuasa )Tetap melaksanakan
tugas bagi yang bekerja
8.
Surat ijin dari BKD
9.
Surat pengembalian lulusan dari sekolah
10.
Ijazah dilegalisir
11.
SPMT setelah lulus (sebagai apa / di ruang mana )
Tambahan bagi yang mengikuti pendidikan secara reguler / lebih 6
bulan
1.
SK pemberhentian sementara dari Jabfung
2.
SK pengangkatan kembali dalam Jabfung
3.
Formasi dan surat pernyataan dari Kepala Puskesmas

KOP
INSTANSI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :

KEGIATAN PELAYANAN :

UNSUR PELAYANAN
1. DUPAK REKAP
( Mulai tahun pembuatan sd tahun terakhir pembuatan dijilid )
2. DUPAK TAHUNAN
( Rekapan setiap tahun dijilid )
3. Laporan bulanan ( dijilid )
4. Laporan harian ( dijilid )
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT
1. Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
2. Surat tugas kegiatan
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
1. Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya tulis, makalah,
jurnal dll
2. Surat pernyataan membuat pengembangan profesi

KOP
INSTANSI
 UNSUR PENUNJANG

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :

KEGIATAN PENUNJANG :

1 F.C Sertifikat Pelatihan dan Seminar

F.C Surat Tugas sebagai peserta, moderator / narasumber /
2.
pelatih seminar
3. F.C Kartu organisasi
4. F.C Kartu Iuran Anggota Organisasi

4. F.C SK sebagai anggota komite / sub komite keperawatan

5. F.C Tim penilai Jabatan Fungsional

6. F.C Piagam kehormatan Satya Lencana dari Presiden

7. F.C SK CI / Pembimbing klinik

8. F.C Ijazah dan surat ijin belajar dari kesarjanaan lain / non linier

9. Surat Rekom dari Organisasi Profesi

Karya Tulis Ilmiah Untuk Alih Jenjang dari Trampil ke mahir ,penyelia atau
10
. keahlian ( III.a , III.b , III.c , III.d ,IV.a, IV.b,IV.c, )
 CH E C K L I S T
KENAIKAN PANGKAT / JABATAN / TEMPORER/ PEMELIHARAAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.

1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir legalisir
3. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA sumpah
JF
4.
Fotokopi SK PAK Terakhir
5
Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
5.
Fotokopi Kartu Pegawai
6.
SKP ( Sasaran Kerja Pegawai ) 2 (dua) tahun terakhir
7.
Fotokopi Ijazah terakhir
8.
Telaah Tim dari Instansi
9.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
12.
Dupak Tahunan
13.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Wajib untuk kenaikan jenjang jabatan tertentu)
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
16.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
17.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18.
Karya Tulis/ Makalah
19.
STR dan SIP
20.
Sertifikat Kompetensi / UKOM ( untuk alih jenjang )

…………….., ……………………2022
PJ.TU

CHECK LIS T
PENGANGKATAN PERTAMA

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.

1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK CPNS legalisir
3.
Fotokopi SK PNS legalisir
4.
Fotokopi Kartu Pegawai
5. SKP / Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan pertama) /
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7,
Fotokopi Sertifikat Prajabatan
8.
Fotokopi Ijazah terakhir
9.
Telaah Tim dari Instansi
10.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
11.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
12.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
13.
Dupak Tahunan
14.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
16.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
17.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
18.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
19.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
21.
STR/SIP
22.
SK Jabatan Fungsional Pertama
…………….., ……………………2021
Tim Penilai

------------------------------------

CHECK LIS T
PERPINDAHAN JABATAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.

1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK CPNS legalisie
3.
Fotokopi SK PNS legalisir
4.
Fotokopi Kartu Pegawai legalisir
5. Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan pertama) /
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7,
Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
8.
Telaah Tim dari Instansi
9.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
12.
Dupak Tahunan
13.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
16.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
17.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
21.
STR dan SIP
22.
SK Jabatan Fungsioanal terakhir
…………….., ……………………2021
Tim Penilai

------------------------------------

CH E C K L I S T
ALIH KATEGORI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.

1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA sumpah
JF
4.
Fotokopi SK PAK Terakhir
5.
Fotokopi Kartu Pegawai
6.
Sasaran Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir
7.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
8.
Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
9.
Fotokopi SK Tugas Belajar / Ijin Belajar legalisir
10.
Telaah Tim dari Instansi
11.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
12.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
13.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
14.
Dupak Tahunan
15.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
16.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
17.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
18.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
19.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
20.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional Ketrampilan dan Keahlian
21.
STR dan SIP
25.
1. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
 jabatan
2. Surat ketersediaan Formasi
3. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
4. SPMT melaksanakan keahlian dari Dinas Kesehatan