PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMOBITO
Jl. Raya Sumobito No. 568 Kecamatan Sumobito
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61483 Telp. (0321) 4890041
Email : puskesmassumobito@gmail.com

BENDEL 1
BERKAS KEPEGAWAIAN

NAMA : dr. Dewi Rachmawati

NIP : 198709212014122001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / IIId
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Muda

1. Surat Pengantar
2. F.C Karpeg
3. F.C SK CPNS
4. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. F.C SK PNS
6.
F.C SK Jabfung Terakhir
7.
F.C PAK Terakhir
8.
F.C SK Jabatan dari Gubernur
9.
F.C SK NIP Baru
10.
F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
11.
F.C Sertifikat Kompetensi ( untuk yang alih jenjang dan alih kategori)
12.
F.C SKP 2 TAHUN TERAKHIR
13.
F.C ijasah Terakhir
14.
F.C STR dan SIP
Untuk Yang Alih Kategori menyertakan :
1. Peta Jabatan
2. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
3. Surat ketersedianan Formasi
4. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
5. SPMT melaksanakan dari Dinas Kesehatan
Mengetahui,
PJ. Tata Usaha
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMOBITO
Jl. Raya Sumobito No. 568 Kecamatan Sumobito
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61483 Telp. (0321) 4890041
Email : puskesmassumobito@gmail.com

BENDEL III

NAMA : dr. Dewi Rachmawati

NIP : 198709212014122001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / IIId
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Muda

KEGIATAN PELAYANAN :

UNSUR PELAYANAN
1.
DUPAK REKAP
( Mulai tahun pembuatan sd tahun terakhir pembuatan
dijilid ) TAHUNAN
2.
DUPAK
( Rekapan setiap tahun dijilid )
3. Laporan bulanan ( dijilid )
4. Laporan harian ( dijilid )
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT

1. Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat

2. Surat tugas kegiatan

UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

1.
Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya
tulis, makalah, jurnal dll
2. Surat pernyataan membuat pengembangan profesi

Mengetahui,
PJ. Tata Usaha
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMOBITO
Jl. Raya Sumobito No. 568 Kecamatan Sumobito
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61483 Telp. (0321) 4890041
Email : puskesmassumobito@gmail.com

BENDEL IV
UNSUR PENUNJANG

NAMA : dr. Dewi Rachmawati

NIP : 198709212014122001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / IIId
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Muda

KEGIATAN PENUNJANG :

1 F.C Sertifikat Pelatihan dan Seminar

F.C Surat Tugas sebagai peserta, moderator / narasumber / pelatih
2.
seminar
3. F.C Kartu organisasi
4. F.C Kartu Iuran Anggota Organisasi

4. F.C SK sebagai anggota komite / sub komite keperawatan

5. F.C Tim penilai Jabatan Fungsional

6. F.C Piagam kehormatan Satya Lencana dari Presiden

7. F.C SK CI / Pembimbing klinik

8. F.C Ijazah dan surat ijin belajar dari kesarjanaan lain / non linier

9. Surat Rekom dari Organisasi Profesi

Karya Tulis Ilmiah Untuk Alih Jenjang dari Trampil ke mahir ,penyelia
10
. atau keahlian ( III.a , III.b , III.c , III.d ,IV.a, IV.b,IV.c, )

Mengetahui,
PJ. Tata Usaha