KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT & KP
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta Kode Pos 57126
Telp/Fax : 0271-634004; Websitehttp://ikm.fk.uns.ac.id ; E-mail : ikm@fk.uns.ac.id atau fkunsikm@gmail.com

CHECKLIST KELENGKAPAN PPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT-KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
NAMA LENGKAP : ...........................................................................................................................

NIM : ..........................................................................................................................

KELOMPOK : ...........................................................................................................................

PERIODE : ..........................................................s/d .........................................................

NO SYARAT LENGKAP *) TANGGAL TANDA

YA TIDAK TANGAN
1. Kelengkapan administrasi :
 Stopmap arsip (1 buah untuk masing-masing
kelompok kecil)
 Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar
(satu lembar untuk buku biodata, dan satu
lembar untuk log book)
 Mengisi buku biodata
2 Pretest dan bimbingan administratif bagian IKM-KP
FK UNS (*dengan koordinator pendidikan)
3 Pengesahan log book (cap institusi, kecuali untuk
pembimbing fakultas pemecahan masalah, K3L, dan
FOME)
4 Hardfile laporan akhir yang telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan urutan : DKK, RSUD, PHC,
pemecahan masalah, K3L, FOME
(1 buah untuk masing-masing kelompok kecil)
5 Softfile laporan akhir kegiatan dikumpul dalam
bentuk CD (1 buah untuk 1 kelompok besar)
6 Tugas lain-lain dari pembimbing/ bagian IKM-KP
(contoh : poster, video kegiatan, dsb.)
7 Nilai akhir dari stase Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
8 Nilai akhir dari stase RSUD Kabupaten/ Kota

9 Nilai akhir dari stase Puskesmas

10 Nilai akhir dari kegiatan pemecahan masalah

11 Nilai akhir dari kegiatan FOME

12 Nilai akhir dari kegiatan K3L

13 Nilai ujian tertulis (postest)

14 Buku dengan topik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Surakarta, .................................................
Mengetahui,
Kepala/ Sekretaris Bagian IKM-KP FK UNS

.................................................................................
NIP .........................................................................

Keterangan :
*) Kelengkapan ditunjukkan dengan paraf pembimbing yang bersangkutan/ petugas administratif