Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN PERUBAHAN DATA DUK –CAPIL

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Imelda

TTL : Kampung Rendah, 12- 01 - 1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pasaman Barat

No STR lama : 03 01 5 2 1 16-1103649

No Hp : 081261286853

Menyatakan bahwa saya telah melakukan perubahan data duk capil pada tanggal 22 Maret 2021 dan
data di e-KTP saya sekarang telah disesuaikan dengan data sesuai dengan data di STR lama.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya Buat Untuk dapat digunakan Seperlunya.

Atas perhatiannya Saya Ucapkan Terima Kasih.

Pasaman Barat, 12 April 2021

Yang Menyatakan

( Imelda )

Anda mungkin juga menyukai