FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAIL DATA KLINIS Nama: fn. A (nama inisial saja) No. Rek, Medis:_6tugot Usia th. Tinggi Badan___em BB. kg (Aktual/Perkiraan) IMT La Suhu_36" Nadi CKuat)__Lemah__Teratur_Tak teratur Tekanan Darah: Lengan Kanan" Lengan Kiri ___Duduk __Berbaring Tonggal Masuk RS®//2.__ Waktu Kedatangan ‘Orang yang dihubungi 205 twa _T Catatan Kedatangan; _% __Kursi roda_ Ambulans _¥% _Brankar_* ‘Tanggal Pengkajian : _@ Novewter aca» Diagnosa Meals: ON A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pemah dirawat dengan kasussckarang) RURGA , Selneg Weroratakt jor 2 han (au, bidak ada yang dilakuvan untyl _Sheyptarnya. Kata tabi tele berturpes Kien ditown Fe fi THT Riwayat Keluhan Sekarang (aubjel edlun teu lecumbat toron , Felinga, Karan berate, tan Wien mergeuhuan Feta tarag lea ewer’ lien Sign snerlivan erdenyacnn, edt cetrony, en terthat_getoa meetin’, Madi epatydan Ken 4 Nor em lr anny erly 3. Riwayat Reschatan Penyakit yang pemnah diderita Sitelym iti Wien therdenta fla batik, dan Jars rnankersrhan Penyakit keturunan Lita _medyptavan tal ada ferypbit Wetaeungn cpgech Or, hipaterv, potas di Riwayat pemah dirawat: Wav Plena dayoat sebdy veer fede tes tidal Wir, © Tanggal __ Alasan/ © Tanggal Alasan ‘Obat-obatan yang pernah di konsumsi Dosis Dosis teakhir Frekuensi ResepiObat Bebas) | et (jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien) Adal ¢ 080. teyoq ari Ch erent prt Hin titan, em Wengen Ware bat Ws Mah fy dt des thnk Genogram (silsilah keluarga) > 3 turunan di Ws pasienB. POLA FUNGSIONAL GORDON 1, POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsiterhadap ponyakit: fasten $ Lene PENGGUNAAN: ‘Tembakau: ____Fidak)_Berhemt (Tanggal) Pipa Corutu <1 bks/hari 1-2 bksthari____>2 bksvhari__ Riayat bkstahun Alkobol: ida) Jenis/Jurnah Mari ‘ming lan bat lain Yo, Jeni Penggunaan [Alergi(obat-obatan, makanan, plster, zat war): Wal ada_alt-H __Reaksi Obat-obatan herbaltanpa resep dokter:_ tear fyrtal epic Phe, wilany, Inara (de 2. POLA NUTRISI/METABOLISME, Diet/Suplemen Khusus tak oda diek kalori__bentuk, Instruksi Diet Sebetamnya: Ya Nasu makan : Normal > Meningkat__Menurun _Penurunan Sensasi Kecap__ Mual____Muntah__Stomatitis Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: Chak ada)__ke. Peningkatan/Penurunan kg Kesulitan Menelan (Disfagia): a_i Kesulitan Makanan Padat___Kesulitan Makan Cair Gigi ‘tas: (Parsial Lengkap. Bawah (Parsial __Lengkap )Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Ada_ Taka) _ Penyembuhan AbNormal___ Ruam_Kering Keringat berlebihan Gambaran dict pasien dalam schari © Makan Pagi a. Dirumah ». Dirumah sakit Makan Siang: a. Dirumah b. Dirumah sakit ' Makan Malam: a. Dirumah ’. Dirumah sakit Pantangan/Alergi: fal ada ale Taner, akan cers Goaangn, tatun ofa fetunran mujra Maka cary ravit ,Alrebaan AYER. fener alan 2x Neha 3. POLA ELIMINASL Kebiasaan defeckasi vas 2648 — 4 Defekasitari 7” eatr Tel defekasiterakhir Bentuk Bau Wamma Konstipast___ Dia Ouomi: ade lak) _Jels_ Kart soma Kebiasaan Berkemih: ro Frekuensi™™" Wama __Disuria__Nokturia_ Hematuria Inkontinensi _Ya___Total__Siang Hari_Malamm Hari Kadang-kadang ___Kesulitan menahan berkemih Alat Bantu Kateterisasi intermitten __Kateter indwelling Keteter Eksternal Jenis implantasi penisBalance cairan: Gitan tidak kerk Intake Output : Balance : Lain-tain, 4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA Kemampuan Perawatan Diri: (0 Mandiri 2.= Bantuan dari orang lain 4= tergantung/tdk mampa 1 = Dengan Alat Bantu = Bantuan peralatan dan orang lain vias 6 al 273] 44 Makan/Minum ‘Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi di Tempat Tidur Berpindah Berjalan ‘Menaiki Tangea Berbelanja (oars ¥ay “Memasak (Rugt tenaok) erty Pemeliharaan Rumah Coty) elelale |< fel eis ALAT BANTU: des Kruk ___ Pispot ditempat tidur Walker___Tongkat__Bela/Mitela Kursi roda_Kekuatan Oto Keluhan saat beraktifitas : 5, POLAISTIRAHAT TIDUR Kebiasaan menjelang tidur : Naat oda. Jumilah tidur: malam jam _tidur siang_2 jam Tidur sore Merasa segar setelah tidur @_ Tidak Masala tdur: Tidak ads Terbangu) _Terbangundini_ Insomnia Lain-lain; —_watlu salit 2 hae yen ta thin merggliton _teliagn fatat Seat Mralaen dan seen _terbars 6. POLA KOGNITIF -PERSEPSI Status mental GCS_{6_Koperatif_/ _Afasia eseptif_Menginga cerita buruk ‘Terorintasi___Kelam Pikir_Kombatif_Tak responsi vicar) Tak ti Gagan Nn chap Bahasa scar-hais Indonesia Dera) Laitain_ Kemampuan membaca bahasa Indonesia(Y3) Tidak Kemampuan Berkomunikasi(V) Tidak Kemampuan Memahami pembicaraan(V3)___ Tidak “Tingkat Ansietas: Ringan edang)__—_Rerat___—Panik_— Keterampilan ners Tepa) Lain-lain Pendens CTerganggs)__ Tidak oe ‘Keluar cairan_¥ (Kanan ¥_ Kiri_x ) ‘Tuli (Kanan_¥ Kiri <__) Alat bantu dengar _x Tinnitus Penglihatan a Kerusokan_% Kanan___Kiri__Buta_Kanan_KiriKatarak____-Kanan__Kiri__Glaukoma __Protesis_Kanan_Kiri_Ya _ Tidak Vertigo: Ketidak nyamanan/Nyeri: @ Tidak ada ‘Ak Kro Deskrips P= Niuyes_thabhan Och Iftar dan megan Hor. Ayes Feroentoh Gila ‘tee fagaed QE Nye fea epecth diturut / Gt R=NyoR fee feta ela Su Hie Si tho ewes 4 T2_Nugn teuevat_secara fens tenends,dan (ebih NyerT Cant velar. Penatalaksanaan Nyeri: Orarntia farien Wenytver babion fanen ditberr phat pared tye Lain Jain — 7. POLA PERAN HUBUNGAN Pekerjaan: Pelajar Cfekolah Pasar) Status Pekerjaan: Bekerja_v Tidak Bekerja __ Ketidakmampuan jangka pendek Ketidakmampuan jan Sistem Pendukung: a panjang Pasay ‘Tetangga/Teman Tidak ada_ (CKetuarga serumaloaay Keluarga tinggal berjauhan “Masala Keluarga berkenaan dengan perawatan dirumal sak Ae ada _enagalan Yang berbenaan dengan PS a Kegiatan sosial: Klien fat oda mengitats fegiaten Sosal Lain-tlain: _—8. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): Ket mash ann. anak belum Wlenc fue ‘Masalah Menstruasi: Ya Tidak Pap Smear Terakhir: Tay geeah Steen aT ‘Mandisi Butanan: Ya__% ‘Masalah Seksual B/D Penyakit: Wa). ada _tacalah Aiton ada _iacalahs Lainain: — 9, POLA KOPING-TOLERANSI STRES Perhatian tama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan di): Kehil Hil yang dilakukan saat ada masa Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: Tide _ad Keadaan emosi dalam shar harigGamtai)__tegang__ Iain-lain:_— 10 POLA KEVAKINANAILAL sewn Gan) ati Rone Post _ Hinds _s Pantangan Keagamaan: Ya (uraikan) Pengaruh agama dalam kehidupan: Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya —Cia_C, PEMERIKSAAN PENUNJANG. iagnostik (EKG/rontgen/Kultur/CT Scan, dll) Thdak ada pemerttfaan fenunjany Cact Ini" (Cantumkan Hasilnya) Laboratorium (darah/urin/sputum, all) ae Tidae ada Pements dan Laboatisium.D. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi > jika ibutuhkan) | Gambaran umum pasien | Tanda Vital | qostage ater S967 | N: 108 Ps 80x /tenit eo Insp: tuor wait tertnab Gate | Peckusi: ~ | ot | ener: | Trakea Insp: Cae | Perkusi: | Palpas: | vena Ineps tat Peckusi Palpast: Kelenjar Tioid Insp: Wat 0 periens tban Lainnya Perkusi Palpasi: Dada/Paru Insp: Doda fri8 Karan, ftir 3 HU ada vem Perkusi: ~ Palpasi: ‘Auskultasi: Stara cajas tegulee gear Jantung Insp: = | Perks: = | Palpasi:~ | ‘Auskultasi: Bung anny. ene PMIData Subjeltfdan Objekt 1. |0 Analisa Data ‘Mas eee ao ih Keperawatan dos len tomy mennas = Men Geigh = Wen fyut Bue = Feeuees cai Wien meniryeat = Sto nue | DSS therdenscrkan fw2en tuan a Nuew Atak Penyebab Poe feeders fx ms (inflam an): Vaany Kidae oe ~ Gepeap Selah mendényyeSerwes | Ganmsuan Renee Aetiogs Kanan Geagors perdengaran Do: ~ Respoos Elian Gangovon fender an Ds = When wrengeuh suit be 2 id pur dor ‘tear wake atop « Gargyuan. pola Kidue. = HEH reNGCUN gery KeeTaQe NyewLampiran 3. Nama Pasien Diagnosa Medis : Ruang Rawat, FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (No | SDKL 'SLKT SieT te [Ngee peut Ga. | Type Myers > SebRlah ots a | Jogen poncedecg |Atileykan Noakes eye i i ner filo walon, dtwce Frown tigtat: | ~ [entree . leer ‘aye eran Jengan Wena] ~ °C fetter Memperbect » empennzen basil er | Vetuhan nyeer MERU) Ferg | sys enue = Botan ene pengac macho Uy MED4 ~ Gta menue Wary: case myer (nape dalar) = fosters Hicarat # fue. ~ Petirbaryan, Jens & Sumber nyer = Selastan Maene Mnereatan Oyen | Tears verkalderr mertensar [Fay Beskat Yemampycn emruniteas \2 eon ee fertan twang + Aprkan tte enpranahan | a telamn | 7 Pepnseuer Shean] #he emp eran: | ie ° ‘emt 5 || fedeapres coe oe dengan ferehen dan | | | = Lelabous femneabeann Felinge 1 |Jeeta ditatutan bilaan, epenuaten 2% 24 Jeune thracptan Whale dengan eater lain = Feluian suletéidue nen \~ Veluhan Sting feu ~ Fetitan bdek. pruas Kadue Wreenin - Fearon (eat dak COB, menue g Garsoas ots Hue me- Dieungen ttac blervax Hook eon pits ale Ldennyitas fatitor = Ldentrq arr Obnt ecpeab + = Moait¥any URINE = Lalas peor yy mening ka ear Kangra Seruar can Padus) PRs aq bat lin tay frrdaean wy EMSS Wut dur heegagps paver dao hdr Renagoae dae tidur Yo di bon re