Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth,

Plt.Kepala Dinas Kesehatan ,


Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kabupaten Nunukan
Di -
Nunukan

Nama Lengkap : drg. Muh. Arfah Rachman, Sp.BM

Alamat Praktek : Jl. Ujang Fatimah Rt.04 Desa Binusan

Pendidikan terakhir : Program Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial

Universitas Indonesia

Nama tempat praktek : Apotek Kasih Ibu

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter Spesialis
Bedah Mulut dan Maksilofasial.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :


a. Salinan STR
b. Fotokopi Ijazah terakhir
c. Surat rekomendasi PDGI Nunukan
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar berlatar belakang
merah.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, 09 Desember 2022

Yang bermohon,

drg Muh. Arfah Rachman, Sp.BM

Anda mungkin juga menyukai