SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNSIONAL KESEHATAN

TINGKAT PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : SELMIN YANSON , S.Tr.Keb

2. Nip : 19760814 200604 2 033
3. Jenis Jabatan fungsional : Bidan Ahli
4. Jenjang Jabatan fungsional Sekarang : Bidan Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat /Tanggal lahir : .............., 14 -18-1976
7. Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
8. No Hp : 0853 9848 7017
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas kesehatan , Pengendalian penduduk dan KB
Kab, Banggai Laut
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya
c. Alamat : Jl.Simpang Tiga Pelingsolit
d. Kabupaten/Kota : Banggai Laut
e. Provinsi : Sulawesi Tengah
f. No Tlp. Instansi :-

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Dangkalan , ........November 2022

Peserta uji kompetensi

Jabatan fungsional Kesehatan

SELMIN YANSON , S.Tr.Keb

Nip. 19760814 200604 2 033

Mengetahui,
1. Kasubag Umum , Kepegawaian Dan hukum

NINA A.HASAN , SKM

NIP.19751125 200604 2 002

2. Kepala UPTD Puskesmas Banggai Timur Raya

MAIMUNAH Hi.USMAN HAMID , A.Md.Kep

NIP. 19840115 201101 2 009