Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pihak pertama :
Nama : FITRIADI Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Kampung Baru, RT 25, RW 06
Dengan surat ini memberikan kuasa pada pihak kedua :
Nama : BUDI IRAWAN Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Swasta Alamat :
Agar mengambilkan surat BPKB Motor dengan rincian sebagai berikut :
Atas nama : Merk Motor : Warna : No. Rangka : Tahun : CC Motor : No. Polisi : No. Mesin :
Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun. Dan semoga diguakan sebagaimana mestinya. Saya ucapkan terima kasih atas segala perhatiannya.