Nama dan alamat

Perusahaan
Formulir :
SURAT IJIN BEKERJA PADA KETINGGIAN 1
(dibuat untuk memenuhi ketentuan Permenaker No 9 Tahun 2016)
No. : ............................
A. PEMOHON

No. Lisensi 2
No. Nama Tugas utama Nomor KTP Nomor Berlaku s/d
Kepala .Regu,
1
pemanjat
Pemanjat /
2
pembantu
Pemanjat /
3 pembantu
Pemanjat /
4
pembantu
Pemanjat /
5
pembantu
Pemanjat /
6
pembantu
B. URAIAN PEKERJAAN 3
Nomor surat perintah kerja / kontrak :
Nama pemberi kerja :
Jenis pekerjaan :
Alamat pekerjaan :
Ketinggian lantai kerja : ................... meter dari permukaan tanah/air ................ meter DPL.
Jalan menuju / keluar dari lantai kerja kerja pd ketinggian : tangga, struktur bangunan, tali Hari,
tanggal dan jam mulai bekerja :
Hari, tanggal dan jam selesai bekerja :
C. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIAN 4
Uraian Potensi Peniaian risiko
Risiko Rencana pengendalian risiko
kegiatan bahaya Peluang Akibat Tingkat

Acuan
Akibat
1= Tidak Cidera, 2 = Cidera Ringan, 3 = Hilang hari kerja / kerugian material, 4= Cacat. 5 = Kematian
Peluang
1 2 3 4 5
A = Hampir pasti terjadi Tinggi Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
B = Cenderung untuk terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
C = Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
D = Kecil kemungkinan terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi
E = Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi
1
Pasal 5, ayat (5.b), 2
Pasal 31
3
Pasal 4
4
Pasal 5, ayat (1)
 Nama dan alamat
Perusahaan
D. KESIAPSIAGAAN DAN RENCANA TANGGAP DARURAT 5
No. Uraian
1. Kotak P3K disediakan Ya/Tidak/TS
2. Nama, alamat dan nomor telepon, rute rumah sakit terdekat dibuat Ya/Tidak/TS Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Jarak dari lokasi : ........... Km /.............. menit perjalanan

3. Nomor telepon, alamat : Satuan Pemadam Kebakaran / Rescue

4. Nomor telepon, dan nama personel pemberi kerja :

5. Nomor telepon, dan alamat pihak berwajib :

6. Nomor telepon, dan alamat Disnaker / Pengawas Norma K3 setempat

7. Prosedur penyelamatan dan pertolongan
a. Pastikan situasi dan kondisi tempat kejadian aman buat penolong.
b. Korban tergantung diupayakan segera di evakuasi turun
c. Waspada dan beri pertolongan tepat cepat pada kondisi korban terancam jiwa ( tidak sadar tidak bernapas / perdarahan hebat
/ cidera tulang belakang, /shock atau kesedak
d. Evakuasi korban ke rumah sakit terdekat untuk pertolongan lanjutan.
e. Kondisi korban tidak mengancam jiwa ditangani sebagaimana mestinya.
f. Amankan lokasi kejadian dan peralatan yang dipakai korban untuk investigasi.
g. Buat dan sampaikan Laporan Kecelakaan Kerja.
E. RENCANA LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEKERJAAN 6
1. Persiapan
a. Dapatkan Surat Perintah Kerja
b. Melakukan Temu Bahas Masalah (TBM) awal.
c. Periksa kecukupan dan kelayakan K3: Alat Pelindung Diri
, Alat Pelindung Jatuh Perorangan /Kolektif peralatan kerja, ( Beri tanda X = tidak
sesuai √ yang sesuai )
□ tali pembatas gerak
□ tali penahan jatuh ulur tarik
□ tali pemanjatan terpandu
□ alat penahan jatuh bergerak ver0kal
□ alat penahan jatuh bergerak horisontal
□ perangkat penahan jatuh kolek0f
□ alat penaik ( ascender )
□ alat penurun ( decender )
d. Pembatasan wilayah kerja dan pemasangan rambu peringatan7
e. Penghilangan / pengamanan sumber bahaya lingkungan ( listrik, binatang liar dsb. )
f. Pengisian dan pengajuan Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.
g.
2. Pelaksanaan pekerjaan
a. Periksa dan pastikan Surat Ijin Bekerja pada ketinggian sudah diperoleh dan benar.
b. Memakai daan APJP memeriksa kebenaran pemakaian APD dan APJP sebelum memanjat.
c. Melakukan pemanjatan dan bekerja dengan benar dan baik.
d. Melakukan komunikasi atas-bawah dan sebaliknya secara berkesinambungan.
e. Apabila melakukan pengangkatan beban yang beratnya > 50Kg dengan katrol dilakukan dengan Surat Ijin Pengangkatan Beban
terpisah dari Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian ini.
f. ( isi yang sesuai )
g.
3. Selesai bekerja
a. Memeriksa kecukupan, kelayakkan APD, APJP dan peralatan kerja, dibersihkan dan disimpan secara baik dan benar.
b. Melepaskan tanda pembatas wilayah kerja dan rambu peringatan.
c. Melakukan Temu Bahas Masalah Akhir.
d. Mengisi dan menyampaikan Laporan / Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.

5
Pasal 9
6
Pasal 5, ayat (3)
7
Pasal 7 dan 8
Nama dan alamat
Perusahaan
e. ( Isi yang sesuai )
f.
g.
F. PENGESAHAN

Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan upaya kendali dalam daftar diatas telah
dilaksanakan dengan efektif

_ Tanggal
Nama, jabatan dan tandatangan pemohon

Saya telah melakukan evaluasi terhadap permohonan ini dan puas atas tindakan kendali diperlukan yang
telah dilakukan dengan efektif

_ Tanggal
Nama, jabatan dan tandatangan Ahli K3
Saya mengijinkan pelaksanaan pekerjaan pada ketinggian sesuai dengan kondisi dan durasi waktu yang diyatakan
dalam surat ijin ini.

_ Tanggal
Nama, jabatan dan tandatangan Manajer Area

G. PENYELESAIAN

Pekerjaan Pada Ketinggian telah: Tanggal/Jam:

Selesai
Dihentikan karena ijin kadaluarsa
Keterangan:
Dihentikan karena perubahan kondisi

Saya konfirmasikan bahwa area kerja telah dikembalikan pada kondisi semula dengan kondisi tidak terdapat sumber
bahaya baru

_ Tanggal

Nama, jabatan dan tandatangan Pemohon