Formulir 12

TANDA TERIMA PERMOHONAN

PENYESUAIAN IZIN PRODUKSI KOSMETIKA
SESUAI PERMENKES NOMOR 1175/MENKES/PER/VIII/2010

Telah diterima permohonan penyesuaian izin produksi kosmetika dari :

Nama perusahaan : PT. Setia Ningrat

Alamat perusahaan : Jl. Kebun Jeruk, No.37, Jakarta
Nama direktur : Putri Kusuma Ningrum
Nama penanggungjawab teknis : Ervina Setiani
No.izin produksi lama : 22022022
Keterangan : LENGKAP *

*: coret yang tidak perlu

Pemohon, Penerima,

Alister Albetnezer Putri Kusuma Ningrum

No. telp.089966557721 No. telp. 082233557788

Surat tanda terima ini dapat dipergunakan sebagai pengganti izin produksi kosmetika untuk
melakukan notifikasi sampai dengan tanggal 31 Desember 2014.

Jakarta, 23/02/2022
Menyetujui,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian
Kesehatan

..................................................
NIP.
 Formulir 13

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama perusahaan : PT. Setia Ningrat
Alamat perusahaan : Jl. Kebun Jeruk, No.37, Jakarta
Nama direktur : Putri Kusuma Ningrum
Nama penanggungjawab teknis : Ervina Setiani
No.izin produksi lama : 22022022

Akan melengkapi :
1. Persyaratan administratif sampai dengan tanggal 02 bulan 03 tahun 2022
2. Menyelesaikan renovasi bangunan sampai dengan tanggal 05 bulan 02 tahun 2023

Jakarta, 23/02/2022
Direktur

Materai
Tanda tangan dan cap

Nama jelas