BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

Pada hari ini, Senin, tanggal 17 Oktober 2022, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANISSA SETYONINGTHIAS, SE.MM.

NIK/NPK : PK2021147
Nama Perusahaan : PT. AWAL BROS PUTRA MEDIKA / RS AWAL BROS PEKANBARU
NPP : DD001149000
Jabatan : MANAGER SDM
Nomor Handphone : 087887055759

Menyatakan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja terhadap karyawan kami sebagai berikut:
Nama Tenaga Kerja : CHRISTINE NATALIA SIANTURI
Nomor Referensi : 12033619722
Tanggal Lahir : 25 DESEMBER 1989
Jabatan : PERAWAT
Tanggal & Jam Kejadian : 23 AGUSTUS 2022 / 08.00 WIB
Ruang Lingkup Kerja : Berangkat Kerja / Pulang Kerja/ Perjalanan Dinas/ Sedang Kerja

Kronologis : Pada tanggal 17 Oktober 2022 saya sedang dinas diruangan Kamar Bedah RS Awal Bros
Pekanbaru, setelah selesai melakukan bongkar besar di ruangan Kamar Bedah saya ingin mencuci tangan di
bagian scrubbing. Karena keadaan lantai yang licin, setelah selesai mencuci tangan saya terpeleset dan terjatuh
dengan posisi tangan menahan beban badan. Lalu saya merasa nyeri pada bagian lengan sampai pergelangan
tangan kanan saya. Selanjutnya saya ke UGD RS Awal Bros Pekanbaru untuk melakukan pemeriksaan awal.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 18 Oktober 2021

Yang Membuat, Saksi I, Saksi II,

ANISSA SETYONINGTHIAS,SE.MM.
Manager SDM
* Jika dalam perjalanan dinas/ lembur mohon dilampirkan surat perintah dinas/ lembur
** Lampirkan surat keterangan domisili jika alamat tempat tinggal tenaga kerja berbeda dengan alamat KTP

RS Awal Bros Pekanbaru

Jl. Jend. Sudirman No. 117 Pekanbaru – Riau 28282
Telp. 0761-47333 Fax. 0761-47222
Email: mkt.pku@awalbros.com