FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian :
Ruang / Kelas : Diagnosa Medis :

A. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama/ Inisial : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Status perkawinan : ................................................................................
Suku Bangsa : ................................................................................
No. Registrasi : ................................................................................

b. Indentitas Penanggung Jawab

Nama/ Inisial : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Hubungan dengan pasien : ................................................................................
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama (Pada Saat Pengkajian)
a. Keluhan / gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan saat
awal dilakukan pengkajian pertama kali
b. Karakteristiknya
c. Waktunya
2. Riwayat Penyakit saat ini (jabaran dari keluhan utama)
a. Kronologi kejadian saat ini
b. Pengaruh penyakit terhadap pasien
c. Bagaimana sifat gejala : mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang
timbul.
d. Lokasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana : menjalar, menyebar,
berpindah-pindah, atau menetap.
e. Bagaimana berat ringanya keluhan
f. Lamanya keluhan berlangsung
g. Upaya apa saja yang telah dilakukan
h. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita

a. Pengalaman dirawat sebelumnya
b. Pengobatan terakhir

4. Riwayat Penyakit yang pernah diderita keluarga

a. Apakah ada yang menderita penyakit serupa?
b. Apakah ada yang menderita penyakit menular dan menurun?
c. Bagaimana efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota keluarga yang
sakit?

Genogram

5. Riwayat Alergi
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
C. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Merokok?Alkohol?
b. Pemeriksaan kesehatan rutin?
c. Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
d. Persepsi pasien tentang berat ringannya
e. Persepsi tentang tingkat kesembuhan
2. Pola aktivitas dan latihan
a. Rutinitas kebersihan sehari-hari (mandi, pakaian dll)
b. Aktivitas sehari-hari (jenis pekerjaan, lamanya, dll)
c. Kemampuan perawatan diri
Penilaian kemampuan aktivitas :
Aktivitas Skor Aktivitas Skor
Feeding Bladder
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin)
5 (dibantu dengan dipotong, 5 (tidak mampu mengontrol)
dihaluskan) 10 (mampu mengontrol)
10 (Mandiri)
Bathing Toilet Use
0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian dapat
dilakukan secara mandiri)
10 (mandiri)
Grooming Transfer
0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak memiliki
5 (Mandiri cuci muka,gosok gigi dan keseimbangan)
keramas) 5 (membutuhkan bantuan 1-2
orang)
10 (Membutuhkan bantuan berupa
intruksi)
15 (mandiri)
Dressing Mobility
0 (dibantu) 0 (tidak mampu mobilisasi)
5 (dibantu, tapi sebagian dapat 5 (menggunakan kursi roda)
dilakukan secara mandiri) 10 (Berjalan dengan bantuan 1
 10 (mandiri) orang atau intruksi)
15 (mandiri tapi dapat juga dengan
menggunakan alat bantu)
Bowels Stairs
0 (inkontinensia atau butuh enema) 0 (tidak mampu)
5 (tidak mampu) 5 ( butuh bantuan)
10 (mampu untuk mengontrol) 10 (mandiri)
1-20 (dependen total)
21-40 (dependen berat)
41-60 (dependen sedang)
61-90 (dependen ringan)
91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel :
3. Pola istirahat dan tidur
a. Pola istirahat dan tidur
b. Waktu tidur, lama, kualitas (sering terbangun)
Istirahat/tidur : jam/hari
Gangguan tidur :( ) Ya ( ) Tidak , Jelaskan :
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pola kebiasaan makan : gambaran dan kebiasaan makan di rumah
b. Makanan yang disukai dan tidak disukai
c. Nafsu Makan :( ) Baik ( ) Menurun
d. Mual :( ) Muntah : ( ) ket : cc/ hari
e. Frekuensi makan : x/hari
f. Porsi Makan :( ) Habis ( ) Tidak Ket :
g. Minum : cc/hari Jenis :
h. Mulut dan Tenggorokan
1) Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau
2) Mukosa :( ) Lembab ( ) Kering ( )
Stomatitis
3) Tenggorokan :( ) Sakit menelan/nyeri tekan ( )
Kesulitan menelan
i. BB sebelum sakit : Kg BB saat sakit : Kg
 Tinggi Badan : Cm IMT/ BMI:
5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB
1) Frekuensi : x/ hari
2) Kesulitan BAB : ada/tidak ada darah
3) Konsistensi :
4) Warna :
b. Kebiasaan BAK
1) Frekuensi : x/hari
2) Bau :
3) Warna :
4) kesulitan BAK : ( )disuria ( ) nokturia ( ) inkontinensia
5) Jumlah Urine : cc/24 Jam
c. Insensible Water Loss (IWL) : cc/ 24 Jam
6. Pola kognitif dan perceptual
a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
b. GCS ; E : ........... M : ............. V: .............. Total :
c. Kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Sopor ( ) Spoor-comatous ( ) Coma

d. Refleks Fisiologis: ( ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps, lain-lain:

e. Refleks Patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) kernig, lain-lain:
f. Fungsi panca indra
1) Penglihatan (mata)
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor , lain-lain:
Sclera/Konjugtiva :( ) Anemia ( ) Ikterus, lain-lain:
2) Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
3) Penciuman (Hidung)
Bentuk :( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:

g. Kemampuan bicara :
h. Kemampuan membaca :
7. Pola konsep diri
 a. Bagaimana pasien memandang dirinya
b. Hal-hal apa yang disukai pasien mengenai dirinya?
c. Apakah pasien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada
pada dirinya?
d. Hal-hal apa yang dapat dilakukan pasien secara baik?
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap kekerasan
d. Pandangan terhadap masa depan
e. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
9. Pola seksual-reproduksi
a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
b. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
10. Pola peran berhubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah pasien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan
d. Apakah pasienikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan pasien?
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Apakah pasien menganut suatu agama?
b. Menurut agama pasien bagaimana hubungan manusia dengan penciptan-
Nya?
c. Dalam keadaan sakit apakah pasien mengalami hambatan dalam ibadah?

D. Pemeriksaan Fisik
1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah
Tanda-tanda vital :
 Suhu : …….0 C
 Pulse : …… x/menit
 RR : …… x/menit
  TD : …… mmHg
Tinggi badan : ....... cm
Berat badan sebelum : ..... kg Berat badan setelah : ......kg
Keadaan Kulit
Warna :
Turgor :
Kelembaban :
Edema :
Kelainan :

2. Pemeriksaan Kepala dan leher

a. Kepala
Bentuk kepala :
Bola Mata : ( ) Normal ( ) Eksopthalamus ( ) Srabismus ( ) lainnya .....
Kelopak Mata : ( ) Lesi ( ) Cekung ( )edema ( ) lainnya .....
Konjungtiva : ( ) Anemia ( ) an anemia
Sklera : ( ) Ikterus ( ) anikterus
Pupil : Ukuran .... Reflek ( ) isokor ( ) anisokor
Fungsi penglihatan :
Penggunaan alat bantu :
Fungsi pendengaran :
Bentuk :
Kebersihan :
Nyeri telinga :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau
Mukosa :( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Keadaan bibir :( ) Lembab ( ) Kering
Warna lidah :
b. Leher
Bentuk :
 Peningkatan JVP :
Pembesaran tyroid :
Pembesaran Kelenjar getah bening :
Pembesaran tonsil :
nyeri waktu menelan :
3. Dada
a. Inspeksi :
Bentuk dada :
Kelainan bentuk dada,
Retraksi dinding dada :
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Jenis Nafas : ( ) Dyspnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes, lain-lain:
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Ronchi, lain-lain:
Sesak Nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Sputum : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Palpasi :
Ekspansi dada saat bernafas : ( ) simetris ( ) asimetris
nyeri tekan :
Massa :
Taktil fremitus :
c. Perkusi : ( ) Timpani ( ) Datar ( ) Pekak
d. Auskultasi :
suara nafas :
suara tambahan : ( )Ronkhi ( ) Krepitasi / rales ( ) Whezing
JANTUNG:
a. Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
b. Palpasi : Nyeri Dada :( ) Ya ( ) Tidak
c. Perkusi : batas jantung
d. Auskultasi : Bunyi Jantung ( ) Normal ( ) Murmur ( ) Gallop, lain-
lain
CRT :( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Akral : ( ) Hangat ( ) Panas ( ) Dingin kering ( ) Dingin
 PAYUDARA :
Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
4. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
b. Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
c. Perkusi :( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) Pekak
d. Palpasi :
Hati : ( )tidak teraba ( ) teraba nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak
Lien : ( )tidak teraba ( ) teraba nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak

5. Genetalia
a. Kebersihan :( ) Bersih ( ) Kotor
b. Alat bantu (kateter ) dan lain-lain
: .......................................................................
c. Kandung kencing
Membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nokturia ( ) Lain-Lain :

6. Anus dan Rektum

Pembesaran vena : ( ) Ya ( ) Tidak
Atresia Ani :( ) Ya ( ) Tidak
Peradangan : ( ) Ya ( ) Tidak Lain lain :

7. Ektremitas
a. Otot
Kemampuan pergerakan sendi :( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan Otot :

b. Tulang
Inspeksi : Bentuk : ( ) Nornal ( ) deformitas ( ) Bengkak
Peradangan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Palpasi : ( ) Normal ( ) Krepitasi ( ) masa
Lain lain :
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Data Penunjang
Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
Hasil :
Kesan :

Khusus pemeriksaan lab (hematologi)

Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2. Therapi
Tanggal / Shift :

Jam Nama Dosis Cara Golongan Keterangan/

Obat Pemberian Obat Indikasi
Tanggal :
Gizi / Diet
 ANALISA DATA

Tanggal : No. RM :
Ruangan : Nama :
Diagnosa Medis : Tanggal lahir :

No Data Etiologi Masalah keperawatan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. .....................................................................................................................................
.............
2. .....................................................................................................................................
.............
3. .....................................................................................................................................
.............
4. .....................................................................................................................................
.............
5. .....................................................................................................................................
.............
6. .....................................................................................................................................
.............
7. .....................................................................................................................................
.............
8. Dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. …………………………………………………………………………….............................
...
2. …………………………………………………………………………….............................
...
3. …………………………………………………………………………….............................
...
4. …………………………………………………………………………….............................
...
5. …………………………………………………………………………….............................
...
6. …………………………………………………………………………….............................
...
7. …………………………………………………………………………….............................
...
8. Dst
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal : No. RM :
Ruangan : Nama :
Diagnosa Medis : Tanggal lahir :

No Data Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : No. RM :
Ruangan : Nama :
Diagnosa Medis : Tanggal lahir :
Nomor Nama &
Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi
Diagnosa Tanda tangan Perawat