KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI KUPANG

Kampus I : Jl. Adisucipto PO. BOX. 139 Kupang - NTT
Kampus II : Jl. Prof. Dr. Herman Johanes, Lasiana Klp. Lima Kupang - NTT
Telp. (0380) 881245, 881246, 8031590 ; Fax. (0380) 881245, 881246

LAMPIRAN 2. SURAT REKOMENDASI KETUA PROGRAM STUDI/DEPARTEMEN

SURAT REKOMENDASI
No………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
NIP/NIDN/NIDK : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………….

Memberikan rekomendasi/persetujuan kepada:

Nama : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Semester / IPK : …………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………….
Perguruan Tinggi : …………………………………………………….
Nomor Telepon (HP) : …………………………………………………….

untuk mengikuti Program Wirausaha Merdeka Tahun 2022. Surat Rekomendasi digunakan
sebagai salah satu persyaratan konversi/pengakuan nilai setelah mahasiswa menyelesaikan dan
memenuhi ketentuan Program Wirausaha Merdeka Tahun 2022.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal Pembuat Pernyataan

Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi Ketua Program Studi/Ketua Departemen

Ttd+stempel PT Ttd

Nama Nama
NIP/NIDN/NIDK. NIP/NIDN/NIDK.