Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II KENDARI
Jalan W.R. Supratman No. 02 Kendari Sulawesi Tenggara 93127
Telepon : (0401) 3121651 email kkpkendari@yahoo.co.id; kkpkendari@gmail.com

FORMULIR USULAN PEMELIHARAAN PERAWATAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN

Lokasi/Inventaris Unit Kerja :


Type Kendaraan :
Merk Kendaraan :
No. Polisi :
Tanggal Pembuatan :
No. Rangka :
No. Mesin :

UNTUK MENDAPATKAN PERAWATAN/PERBAIKAN SEBAGAI BERIKUT ;

No. Jenis Perawatan / Perbaikan Keterangan

Pomalaa, 2023
Pemohon, Telah diverifikasi oleh,

……………………….. ………………………..
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Kantor

dr. Laode Muhammad Hajar Dony


NIP. 197303222002121003

Anda mungkin juga menyukai