Anda di halaman 1dari 1

Klinik Utama Inter Medika

Pelayanan Umum 24 jam, Spesialis, Laboratorium, Apotek, Persalinan, USG 4D/3D


Jalan KH Hasyim Asyari No.57 RT 001/RW 007
Buaran Indah, Kota Tangerang, Banten 15119
Reservasi 081-3808-9998; 021-2226-5837
info@intermedika.co.id

FORMULIR PENGAWASAN KHUSUS

No.RM : ........................................................ DPJP Utama : ....................................................


Nama : ........................................................ Tanggal Rawat Inap : ....... / ....... / ...............
Tgl lahir : ....... / ....... / ............... Keterangan klinis : ....................................................
....................................................
(Laki-laki/Perempuan)
Nomor pemeriksaan : ....................................................
(tempelkan label pasien)
Ruangan : .................................................... (tanda tangan)

Tgl & Observasi Catatan Observasi


Jam
Kes TD N P S Sat
02

ver 1.0/2023

Anda mungkin juga menyukai