LKI

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA 02

LEMBAR KERJA INVENTARISASI
PERALATAN
BARANG MILIK DAERAH DAN MESIN

NAMA SKPD : Dinas Pendidikan

UNIT KERJA/ UPTD/ UPT : SD Negeri Jatisura III
KODE LOKASI : 1 2 1 0 0 9 0 8 0 1 2 2 0

1 IDENTITAS BMD
KODE REGISTER : 0001-0021
KODE BMD : 1 3 2 0 5 0 1 0 4 0 3 0 0 0 2 0
NAMA BMD : Lemari Arsip Kayu
OBYEK BMD : Alat Besar Alat Eksplorasi
Alat Angkutan Alat Pengeboran
Alat Bengkel & Alat Ukur Alat Produksi,Pengolahan/Pemurnian
Alat Pertanian Alat Bantu Eksplorasi
V Alat Kantor & Rumah Tangga Alat Keselamatan Kerja
Alat Studio, Komunikasi & Pemancar Alat Peraga
Alat Kedokteran Peralatan Proses/Produksi
Alat Laboratorium Rambu - Rambu
Alat Persenjataan Peralatan Olah Raga
Komputer

SATUAN : Buah / Unit / Set (lingkari salah satu)

MERK : ………………………………………..
TIPE : ………………………………………..
PABRIK : ………………………………………..
BAHAN : Kayu
NOMOR POLISI :
NOMOR RANGKA :
NOMOR MESIN :
ISI SILIDER : CC KAPASITAS : …………….
WARNA : ………………………………………..
BAHAN BAKAR : ………………………………………..

KONDISI : Baik Rusak Ringan V Rusak Berat Hilang Tidak Ditemukan

2 PEROLEHAN BMD
TAHUN PEROLEHAN : 1 9 8 0
ASAL USUL PEROLEHAN : Hibah
DOKUMEN PEROLEHAN : ………………………………………..
HARGA PEROLEHAN : Rp. 500.000,-
3 STATUS BMD
PENGGUNAAN : V SKPD Idle (tidak dipergunakan)
NO. BERITA ACARA PEMAKAI : ………………………………………..
NAMA PEMAKAI : ………………………………………..
 JABATAN : ………………………………………..
ALAMAT PEMAKAI : ………………………………………..

PENGUASAAN : V SKPD/ Unit Kerja Pemerintah Provinsi …………..

Pemerintah Pusat Pemerintah Desa……………….

PEMANFAATAN : Disewakan Kerjasama pemanfaatan …………..

Pinjam pakai BGS/BGS

DOKUMEN PEMANFAATAN : ……………………………………….. TANGGAL : / /

BERLAKU SAMPAI DENGAN TANGGAL : / /
NAMA PEMAKAI : ………………………………………..
JABATAN : ………………………………………..
ALAMAT PEMAKAI : ………………………………………..
DOKUMEN LAINNYA : ………………………………………..
TANGGAL SURAT :

4 FOTO BMD

5 INFORMASI LAINNYA TENTANG BMD

TANGGAL PENDATAAN : 30 / 0 1 / 2023 Tanda

PETUGAS PENDATAAN 1. SUKIMAN, S.Sos NIP 19710212 199403 1 002 ……..

2. ANDI GUNADI NIP 19780213 201408 1 001 ……..

3. SOBIRIN NIP 19840512 201406 1 001 ……..

4. KUN AHMAD KURNIA, A.Md NIP 19821025 201408 1 001 ……..

5 NOFI DWI AFIANI, SE NIP - ……..

6. SRI DEWI HERAWATI, S.Pd. NIP 19830402 202221 2 020 ……..

Kepala Dinas Pendidikan

Kepala Sekolah Negeri Jatisura III
 Kabupaten Majalengka Pengguna Barang

(Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd) (Hj. YAYAH ATOILAH, S.Pd.)

NIP. 19640730 198512 2 001 NIP. 19680915 199003 2 007

Sebagai Lampiran :
1 Fotocopy BPKB
2 Fotocopy STNK
3 Fotocopy Dokumen Pemakai (KTP, Surat Tugas/ BA Pemakai)
4 Fotocopy Dokumen Pendukung Lainnya
 LKI
02
PERALATAN
DAN MESIN

olahan/Pemurnian

g Tidak Ditemukan
Tanda

……..

……..

……..

……..

……..

……..