DIISI OLEH IBUBAPA/PENJAGA

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Kepada :
Guru besar,
SK Paloh Pintu Gang,
15100 Kota Bharu,
Kelantan. Tarikh:__________________

Adalah saya : ................................................................................................................

Nombor K/P :……………………………………ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang
bernama……………………………………………………………………………………
Nombor K/P :…………………………………….. dengan ini memberi pengakuan bahawa
saya * ( membenarkan/ tidak membenarkan ) anak saya/anak jagaan saya seperti
nama tersebut di atas untuk menyertai AKTIVITI SEGAK PERINGKAT SEKOLAH
TAHUN 2022 yang berlangsung mulai …
TARIKH: 19 JULAI 2022 (TAHUN 6), 20 JULAI 2022 ( TAHUN 5), 21 JULAI 2022 (TAHUN 4)
MASA :7.45 PAGI-10.45 PAGI

Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak
akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang/makhamah terhadap
pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang ujian ini berjalan.

Saya dengan ini *( memberi kebenaran/ tidak memberi kebenaran ) kepada pihak
sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak
jagaan jika didapati perlu.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga : Tandatangan Saksi :

………………………………………. …………………………………..
Nama :…………………………………………. Nama :………………………….
Tarikh : ……………………… I/C :……………………………..
Tarikh : ………………………...

*SILA GARIS/POTONG MANA-MANA BERKENAAN