Nomor Kuesioner : (diisi petugas) Tanggal :

Lokasi Desa survei :

Identitas Responden Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :
DAFTAR PERTANYAAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
PETUNJUK :

1. Mohon diisi sesuai dengan keadaan bapak/ibu yang sebenarnya, dengan memberi satu tanda
silang (X) atau lingkaran pada pilihan jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu.

No.
Ruang Lingkup Pertanyaan Jawaban
1. Persyaratan Bagaimana persyaratan yang harus dipenuhi dalam a. Sangat Mudah
pengurusan pelayanan, baik persyaratan teknis maupun b. Mudah
administratif di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil c. Cukup Mudah
Kabupaten Grobogan? d. Sulit
2. Prosedur Menurut Bpk/Ibu/Sdr bagaimana prosedur/tata cara a. Sangat Baik
pelayanan, termasuk pengaduan di Dinas Kependudukan b. Baik
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan? c. Cukup Baik
d. Tidak Baik
3. Waktu Bagaimana jangka waktu pelayanan yang diperlukan untuk a. Sangat Cepat
Pelayanan menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis b. Cepat
pelayanan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil c. Cukup Cepat
Kabupaten Grobogan. d. Lambat/lama
4. Biaya/Tarif Menurut Bpk/Ibu/Sdr, bagaimana biaya yang dikenakan a. Sangat Murah
kepada penerima layanan dalam mengurus dan/atau b. Murah
memperoleh pelayanan di Dinas Kependudukan dan c. Cukup Murah
d. Mahal
Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan?

5. Produk Menurut Bpk/Ibu/Sdr, bagaimana hasil pelayanan yang a. Sangat

Spesifikasi diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah Memuasakan
Jenis ditetapkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil b. Memuaskan
Pelayanan c. Cukup Memuaskan
Kabupaten Grobogan?
d. Tidak Memuaskan
6. Kompetensi Menurut Bpk/Ibu/Sdr, bagaimana kemampuan a. Tidak Mampu
Pelaksana (pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan b. Kurang Mampu
c. Mampu
Pengalaman) para pegawai/petugas di Dinas d. Sangat Mampu
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Grobogan?
7. Perilaku Bagaimana sikap petugas/pegawai di Dinas Kependudukan a. Sangat Baik
Pelaksana dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan dalam b. Baik
memberikan pelayanan? c. Cukup Baik
d. Tidak Baik
8. Maklumat Menurut Bpk/Ibu/Sdr, bagaimana tentang pernyataan a. Sangat
Pelayanan kesanggupan dan kewajiban dari para petugas/pegawai di Memuasakan
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten b. Memuaskan
Grobogan dalam memberikan pelayanan sesuai dengan c. Cukup Memuaskan
standar pelayanan? d. Tidak Memuaskan
9. Penanganan Menurut Bpk/Ibu/Sdr, bagaimana penanganan pegaduan, a. Sangat Baik
Pengaduan, saran dan masukan, serta tindak lanjutnya di Dinas b. Baik
Saran dan Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten c. Cukup Baik
Masukan Grobogan? d. Tidak Baik