Anda di halaman 1dari 68

9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

Penilaian Kinerja Penyelenggara


Pelayanan Publik PemKab Jombang
Penilaian Kinerja 

untuk Meningkatkan Kualitas Pelayanan Publik

* Wajib

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 1/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

1. Pilih Unit Penyelenggara Pelayanan Publik *


Pilih salah satu Unit Penyelenggara Pelayanan Publik yang dinilai

Tandai satu oval saja.

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

BADAN PENDAPATAN DAERAH

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

BAGIAN HUKUM

BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT

BAGIAN ORGANISASI

BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA

BAGIAN PEREKONOMIAN

BAGIAN PERENCANAAN DAN KEUANGAN

BAGIAN PROTOKOL DAN KOMUNIKASI PIMPINAN

BAGIAN TATA PEMERINTAHAN

BAGIAN UMUM

DINAS KEPEMUDAAN, OLAH RAGA DAN PARIWISATA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

DINAS KESEHATAN

DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERIKANAN

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA,


PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 2/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN

DINAS PERHUBUNGAN

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

DINAS PERTANIAN

DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

DINAS PETERNAKAN

DINAS SOSIAL

DINAS TENAGA KERJA

INSPEKTORAT

KECAMATAN BANDARKEDUNGMULYO

KECAMATAN BARENG

KECAMATAN DIWEK

KECAMATAN GUDO

KECAMATAN JOGOROTO

KECAMATAN JOMBANG

KECAMATAN KABUH

KECAMATAN KESAMBEN

KECAMATAN KUDU

KECAMATAN MEGALUH

KECAMATAN MOJOAGUNG

KECAMATAN MOJOWARNO

KECAMATAN NGORO

KECAMATAN NGUSIKAN

KECAMATAN PERAK

KECAMATAN PETERONGAN

KECAMATAN PLANDAAN

KECAMATAN PLOSO

KECAMATAN SUMOBITO

KECAMATAN TEMBELANG

KECAMATAN WONOSALAM

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA KENCANA

PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA SEGER

PERUSAHAAN DAERAH BPR BANK JOMBANG


https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 3/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang
PERUSAHAAN DAERAH BPR BANK JOMBANG
PERUSAHAAN DAERAH PERKEBUNAN PANGLUNGAN

PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO

PUSKESMAS BARENG

PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO

PUSKESMAS BLIMBING GUDO

PUSKESMAS BLIMBING KESAMBEN

PUSKESMAS BRAMBANG DIWEK

PUSKESMAS CUKIR DIWEK JOMBANG

PUSKESMAS DUKUHKLOPO PETERONGAN

PUSKESMAS GAMBIRAN MOJOAGUNG

PUSKESMAS JABON JOMBANG

PUSKESMAS JAPANAN MOJOWARNO

PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO

PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG

PUSKESMAS JELAKOMBO JOMBANG

PUSKESMAS JOGOLOYO SUMOBITO

PUSKESMAS KABUH

PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

PUSKESMAS KESAMBEN

PUSKESMAS KESAMBEN NGORO

PUSKESMAS MAYANGAN JOGOROTO

PUSKESMAS MEGALUH

PUSKESMAS MOJOAGUNG

PUSKESMAS MOJOWARNO

PUSKESMAS PERAK

PUSKESMAS PETERONGAN

PUSKESMAS PLANDAAN

PUSKESMAS PLUMBONGAMBANG GUDO

PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG

PUSKESMAS PULOREJO NGORO

PUSKESMAS SUMOBITO

PUSKESMAS TAMBAKREJO JOMBANG

PUSKESMAS TAPEN KUDU


https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 4/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang
PUSKESMAS TAPEN KUDU
PUSKESMAS TEMBELANG

PUSKESMAS WONOSALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

SEKRETARIAT DPRD

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN
Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 5/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

2. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.1] *


INDIKATOR 1. Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam


pemberian pelayanan kepada publik  

Standar Pelayanan adalah acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik
sesuai asas dan komponen standar pelayanan publik yang berlaku. Pelayanan Publik yang
dimaksud dalam kuesioner ini adalah yang bersifat PELAYANAN LANGSUNG kepada
masyarakat.

Tandai satu oval saja.

Tidak ada ketentuan standar pelayanan penyelenggaraan pelayanan publik.

Standar Pelayanan telah dibuat terhadap seluruh atau sebagian jenis pelayanan
yang ditetapkan, namun belum dilakukan penetapan.

Penetapan ketentuan Standar Pelayanan telah dibuat terhadap sebagian jenis


pelayanan yang ditetapkan, namun tidak sesuai asas serta komponen standar pelayanan
publik yang berlaku.

Penetapan ketentuan Standar Pelayanan telah dibuat terhadap seluruh jenis


pelayanan yang ditetapkan, namun tidak sesuai asas serta komponen standar pelayanan
publik yang berlaku.

Penetapan ketentuan Standar Pelayanan telah dibuat terhadap sebagian jenis


pelayanan yang ditetapkan, dan sesuai asas serta komponen standar pelayanan publik
yang berlaku.

Penetapan ketentuan Standar Pelayanan telah dibuat terhadap semua jenis


pelayanan yang ditetapkan, dan sesuai asas serta komponen standar pelayanan publik
yang berlaku.

3. Bukti Dukung Pertanyaan 1 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 1

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 6/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

4. [Kode 1.a.K1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 1 


(silahkan diabaikan)
Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

5. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.2] *


INDIKATOR 2. Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam


pemberian pelayanan kepada publik (Per Jenis Layanan)

SP yang menjadi acuan adalah SP yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan


pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan kepada masyarakat. Pelayanan Publik
yang dimaksud dalam kuesioner ini adalah yang bersifat PELAYANAN LANGSUNG kepada
masyarakat

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia Standar Pelayanan perjenis pelayanan

Jumlah Standar Pelayanan perjenis pelayanan <20% dari jumlah pelayanan

Jumlah Standar Pelayanan perjenis pelayanan 21-40% dari jumlah pelayanan

Jumlah Standar Pelayanan perjenis pelayanan 41-60% dari jumlah pelayanan

Jumlah Standar Pelayanan perjenis pelayanan 61-80% dari jumlah pelayanan

Jumlah Standar Pelayanan perjenis pelayanan >80% dari jumlah pelayanan

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 7/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

6. Bukti Dukung Pertanyaan 2 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 2

7. [Kode 1.a.K2] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 2 


(silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 8/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

8. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.3] *


INDIKATOR 3. 
Sistem Antrian  

Sistem antrian yaitu mekanisme urutan penerima layanan yang mendapat giliran dilayani di
loket pelayanan.

Tandai satu oval saja.

Tidak ada sistem antrian

Tidak ada penomoran, antrian dengan sistem baris/geser tempat duduk langsung
menuju ke setiap jenis layanan

Sistem antrian secara non elektronik. Nomor antrian dipanggil.

Sistem antrian secara elektronik. Nomor antrian hanya ditampilkan (di layar antrian)

Sistem antrian secara elektronik. Nomor antrian ditampilkan (di layar antrian) dan
diarahkan ke loket yang dituju, serta dipandu melalui pengeras suara

Sistem antrian secara elektronik dan dibagi setiap jenis layanan / atau
dikelompokkan bagi setiap jenis layanan yang serumpun. Nomor antrian ditampilkan (di
layar antrian) dan diarahkan ke loket yang dituju, serta dipandu melalui pengeras suara.

9. Bukti Dukung Pertanyaan 3 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 3

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 9/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

10. [Kode 1.a.K3] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 3 


(silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN
Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 10/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

11. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.4] *


INDIKATOR 4. 
Proses penyusunan SP telah melibatkan masyarakat dan
pihak terkait (stakeholder)

SP yang melibatkan masyarakat dan pihak terkait adalah:

penyusunan dan penetapan SP yang melibatkan warganegara maupun penduduk sebagai


orang perseorangan, kelompok, maupun badan hukum yang berkedudukan sebagai
penerima manfaat pelayanan publik, baik secara langsung maupun tidak langsung. Pihak
terkait merupakan pihak yang dianggap kompeten dalam memberikan masukan terhadap
penyusunan SP

Tandai satu oval saja.

Penyusunan SP tanpa keterlibatan unsur masyarakat dan tidak memanfaatkan


masukan hasil SKM dan pengaduan masyarakat.

Penyusunan SP tidak mengikutsertakan masyarakat tetapi memanfaatkan


masukan hasil SKM dan pengaduan masyarakat.

Penyusunan SP mengikutsertakan masyarakat yang mewakili minimal satu unsur


point (1). Tetapi tidak memanfaatkan masukan hasil SKM dan pengaduan masyarakat.

Penyusunan SP mengikutsertakan masyarakat yang mewakili minimal dua unsur


point (2). Serta memanfaatkan masukan hasil SKM dan pengaduan masyarakat.

Penyusunan SP mengikutsertakan masyarakat yang mewakili minimal tiga unsur


point (3). Serta memanfaatkan masukan hasil SKM dan pengaduan masyarakat.

Penyusunan SP mengikutsertakan masyarakat yang mewakili berbagai unsur dan


profesi antara lain: (1) tokoh masyarakat (2) akademisi, (3) dunia usaha, dan (4)
lembaga swadaya masyarakat. Serta memanfaatkan masukan hasil SKM dan
pengaduan masyarakat .

12. Bukti Dukung Pertanyaan 4 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 4

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 11/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

13. [Kode 1.a.P] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 4 


(silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 12/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

14. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.5] *


INDIKATOR 5.  Tersedia dokumentasi tentang SP yang ditetapkan, dan


dipublikasikan. 

Rubrik tentang SP yang ditetapkan adalah informasi tentang SP yang dapat dijadikan
bahan acuan oleh masyarakat.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia dokumentasi tentang SP yang ditetapkan.

SP yang ditetapkan, hanya didokumentasikan.

SP yang ditetapkan telah didokumentasikan dan dipublikasikan hanya di area


ruang pelayanan (leaflet/pamflet/brosur, poster/banner, buku saku/katalog).

SP yang ditetapkan telah didokumentasikan dan dipublikasikan di area ruang


pelayanan (leaflet/pamflet/brosur, poster/banner, buku saku/katalog) dan media
informasi (baliho/billboard).

SP yang ditetapkan telah didokumentasikan dan dipublikasikan hanya di area


ruang pelayanan (leaflet/pamflet/brosur, poster/banner, buku saku/katalog), media
informasi (baliho/billboard) dan media cetak.

SP yang ditetapkan telah didokumentasikan dan dipublikasikan hanya di area


ruang pelayanan (leaflet/pamflet/brosur, poster/banner, buku saku/katalog), media
informasi (baliho/billboard), media cetak dan website/media sosial

15. Bukti Dukung Pertanyaan 5 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 5

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 13/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

16. [Kode 1.a.T] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 5


(silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 14/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

17. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.6] *


INDIKATOR 6. SP telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan


yang berlaku.

SP yang digunakan sesuai dengan tolok ukur sebagai kewajiban dan janji penyelenggara
kepada masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia SP

SP yang ditetapkan tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang


berlaku

SP yang ditetapkan telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang


berlaku, namun tidak disosialisasikan dan tidak melibatkan masyarakat dalam
penyusunannya.

SP yang ditetapkan telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang


berlaku, telah disosialisasikan namun tidak melibatkan masyarakat dalam
penyusunannya

SP yang ditetapkan telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang


berlaku, telah disosialisasikan, dan melibatkan masyarakat dalam penyusunannya,
namun tidak melakukan monev berkelanjutan.

SP yang ditetapkan telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang


berlaku, telah disosialisasikan, dan melibatkan masyarakat dalam penyusunannya, serta
melakukan monev berkelanjutan.

18. Bukti Dukung Pertanyaan 6 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 6

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 15/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

19. [Kode 1.a.Ak] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 6 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 16/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

20. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.7] *


INDIKATOR 7. Informasi atas Standar Pelayanan dapat diakses dengan


mudah untuk diketahui dan dipahami oleh masyarakat.

Informasi SP yang terbuka adalah rangkaian kegiatan yang meliputi penyimpanan, dan
pengelolaan informasi serta mekanisme penyampaian informasi dari penyelenggara
kepada masyarakat dan dari masyarkat kepada penyelenggara.

Tandai satu oval saja.

SP tidak dapat diakses.

Informasi tentang SP dapat diakses dengan bertanya kepada petugas secara tatap
muka.

Informasi tentang SP dapat diakses dengan bertanya kepada petugas secara tatap
muka dan membaca di lokasi tempat layanan.

Informasi tentang SP dapat diakses dengan bertanya kepada petugas secara tatap
muka, membaca di lokasi tempat layanan, dan melalui media sms/telepon.

Informasi tentang SP dapat diakses dengan bertanya kepada petugas secara tatap
muka, membaca di lokasi tempat layanan, melalui media sms/telepon, dan email.

Informasi tentang SP dapat diakses dengan bertanya kepada petugas secara tatap
muka, membaca di lokasi tempat layanan, melalui media sms/telepon, email,
website/media sosial.

21. Bukti Dukung Pertanyaan 7 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 7

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 17/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

22. [Kode 1.a.As] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 7 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

23. KELOMPOK 1 : STANDAR PELAYANAN [1.1.8] *


INDIKATOR 8. Tersedia SP yang tepat guna. (Substansi/Isi SP)

SP yang tepat guna adalah standar pelayanan yang memberikan kemudahan dan
kenyamanan bagi para pihak, baik pengguna layanan maupun penyelenggara dan
pelaksana layanan

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia SP.

SP yang ditetapkan tidak memberikan kemudahan persyaratan layanan.

SP yang ditetapkan tidak memberikan kemudahan prosedur layanan.

SP yang ditetapkan telah memberikan kemudahan persyaratan, prosedur, namun


tidak memberikan kepastian layanan (waktu, biaya, produk layanan) serta pengelolaan
konsultasi dan pengaduan.

SP yang ditetapkan telah memberikan kemudahan persyaratan, prosedur, dan


kepastian layanan ( waktu, biaya, produk layanan) namun tidak tersedia pengelolaan
konsultasi dan pengaduan.

SP yang ditetapkan telah memberikan kemudahan persyaratan, prosedur, dan


kepastian layanan (waktu, biaya, produk layanan) serta pengelolaan konsultasi dan
pengaduan

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 18/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

24. Bukti Dukung Pertanyaan 8 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 8

25. [Kode 1.a.B] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 8 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 19/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

26. KELOMPOK 2 : MAKLUMAT PELAYANAN [1.2.1] *


INDIKATOR 9. Tersedia Maklumat Pelayanan yang dipublikasikan kepada


seluruh lapisan masyarakat.

Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan rincian kewajiban
dan janji
pemberi layanan untuk memenuhi SP, serta kesiapan menerima sanksi bila
melanggar.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia Maklumat Pelayanan.

Maklumat Pelayanan yang ditetapkan hanya didokumentasikan, tidak


dipublikasikan

Maklumat Pelayanan dipublikasikan di media informasi di dalam ruangan


(poster/banner)

Maklumat Pelayanan dipublikasikan di media informasi di dalam ruangan


(poster/banner, leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, media cetak).

Maklumat Pelayanan dipublikasikan di media informasi di dalam ruangan


(poster/banner, leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, media cetak) dan media
sosial atau website

Maklumat Pelayanan dipublikasikan di media informasi di dalam ruangan


(poster/banner, leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, media cetak) media sosial
atau website dan area pemerintahan lainnya (baliho/billboard).

27. Bukti Dukung Pertanyaan 9 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 9

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 20/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

28. [Kode 1.b.T] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 9 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 21/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

29. KELOMPOK 3 : SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT [1.3.1] *


INDIKATOR 10. Tingginya
keterlibatan
pengguna layanan
dalam pengisian
SKM   

Tingkat partisipasi pengguna layanan adalah keterlibatan pengguna layanan dalam


memberikan masukan
(kritik dan saran) dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
melalui survei pelanggan dengan berbagai
cara (secara langsung dan/atau online) meliputi
pengisian kuesioner secara tatap muka, pengisian
mandiri termasuk surat, e-
survei/internet, FGD, wawancara mendalam (PermenPANRB 16/2014).

Tandai satu oval saja.

Tidak melakukan survei secara langsung dan/atau online.

Pengisian Kuesioner oleh pelanggan/survei hanya dilakukan secara periodik


setahun sekali secara langsung dan/atau online.

Pengisian Kuesioner oleh pelanggan/survei hanya dilakukan secara periodik enam


bulan sekali secara langsung dan/atau online.

Pengisian Kuesioner oleh pelanggan/survei hanya dilakukan secara periodik tiga


bulan sekali.

Pengisian Kuesioner oleh seluruh pengguna layanan baik secara langsung


dan/atau online, hanya yang permohonannya disetujui.

Pengisian Kuesioner oleh seluruh pengguna layanan baik secara langsung


dan/atau online, baik yang permohonannya disetujui maupun ditolak.

30. Bukti Dukung Pertanyaan 10 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 10

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 22/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

31. [Kode 1.c.P] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 10 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN
Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

32. KELOMPOK 3 : SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT [1.3.2] *


INDIKATOR 11. Informasi Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) yang


diketahui seluruh lapisan masyarakat 

Keterbukaan informasi SKM adalah tersedianya informasi terkait metode, proses, dan hasil
SKM untuk
diketahui seluruh lapisan masyarakat

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia dokumentasi Informasi SKM.

Informasi SKM yang ditetapkan hanya didokumentasikan sebagai arsip dan tidak
dipublikasikan

Informasi SKM didokumentasikan dan dipublikasikan hanya di area ruang


pelayanan (leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, poster).

Informasi SKM tersedia di area ruang pelayanan dan dipublikasikan di media


informasi (baliho/banner, leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, poster).

Informasi SKM tersedia di area ruang pelayanan, dan dipublikasikan di media


informasi (website, leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, poster).

Informasi SKM tersedia dan dipublikasi di berbagai tempat dan media informasi
(tersedia di area ruang pelayanan, media sosial, website, baliho/banner,
leaflet/pamflet/brosur, buku saku/katalog, poster dan media cetak)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 23/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

33. Bukti Dukung Pertanyaan 11 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 11

34. [Kode 1.c.T] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 11 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 24/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

35. KELOMPOK 3 : SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT [1.3.3] *


INDIKATOR 12. Tindak lanjut hasil SKM dan kedalaman ruang lingkup.

Tindak lanjut Hasil SKM adalah hasil survei yang diolah, dianalisis yang menghasilkan
rekomendasi yang
kemudian dijadikan referensi kebijakan perbaikan layanan.
Ruang
lingkup SKM meliputi : persyaratan, prosedur, waktu, produk pelayanan, biaya, kompetensi,
perilaku dan maklumat pelayanan serta pengelolaan pengaduan (PermenPANRB
16/2014). 

# Cara mengukur prosentase: dihitung dari jumlah jenis pelayanan yang memiliki SKM yang
ditindak
lanjuti dibagi dengan seluruh jenis pelayanan yang ditetapkan dikali 100%.

Tandai satu oval saja.

SKM tidak ditindaklanjuti.

Hasil SKM 20% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 40% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 60% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 80% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM seluruh jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

36. Bukti Dukung Pertanyaan 12 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 12

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 25/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

37. [Kode 1.c.Ak] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 12 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Pertama dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


ASPEK 1. KEBIJAKAN
Publik berisi 13 Indikator
PELAYANAN (30%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 26/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

38. KELOMPOK 3 : SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT [1.3.4] *


INDIKATOR 13. Kecepatan tindak lanjut hasil SKM seluruh jenis pelayanan.

Kecepatan tindak lanjut Hasil SKM adalah progresifitas waktui dalam merespon saran,
kritik, rekomendasi
hasil SKM dalam ukuran waktu tertentu atas kasus-kasus yang muncul
di seluruh jenis pelayanan.  

Tandai satu oval saja.

SKM tidak ditindaklanjuti.

Hasil SKM 20% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 40% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 60% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM 80% jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

Hasil SKM seluruh jenis pelayanan dalam bentuk saran dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dipergunakan sebagai acuan perbaikan layanan dan kebijakan
layanan oleh pimpinan daerah maupun pimpinan penyelenggara.

39. Bukti Dukung Pertanyaan 13 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 13

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 27/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

40. [Kode 1.c.B] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 13 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 28/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

41. KELOMPOK 1 : KOMPETENSI [2.1.1] *


INDIKATOR 14. Tersedia Pelaksana Layanan dengan kompentensi sesuai


kebutuhan jenis layanan.

Kompetensi SDM adalah latar belakang pendidikan, pengalaman, keterampilan/keahlian,


dan pengetahuan produk yang dimiliki pelaksana layanan sesuai dengan jenis pelayanan.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan.

Ketersediaan pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan, ≤20% dari nomenklatur ditetapkan.

Ketersediaan pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan, 21% - 40% dari nomenklatur ditetapkan.

Ketersediaan pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan, 41% - 60% dari nomenklatur yang ditetapkan

Ketersediaan pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan, 61% - 80% dari nomenklatur ditetapkan.

Ketersediaan pelaksana layanan dengan kompetensi sesuai kebutuhan jenis


layanan, >80% dari nomenklatur ditetapkan.

42. Bukti Dukung Pertanyaan 14 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 14

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 29/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

43. [Kode 2.a.Ak] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 14 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 30/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

44. KELOMPOK 2 : RESPONSIFITAS [2.2.1] *


INDIKATOR 15. Pelaksana layanan yang responsif waktu. 

Responsif waktu yaitu penyesuaian waktu pelayanan yang memberikan keleluasaan bagi
pengguna layanan.

Tandai satu oval saja.

tidak ada ketetapan/kejelasan waktu pelayanan.

Jam kerja layanan harian dari 08.00 – 16.00 dengan jeda waktu istirahat
pelayanan.

Jam kerja layanan harian dari 08.00 – 16.00 tanpa jeda waktu istirahat pelayanan,
untuk layanan informasi, konsultasi dan pengaduan (istirahat bergilir bagi pegawai
tanpa menghentikan pelayanan bagi publik saat istirahat).

Jam kerja layanan harian dari 08.00 – 16.00 tanpa jeda waktu istirahat pelayanan,
untuk Customer Service (istirahat bergilir bagi pegawai tanpa menghentikan pelayanan
bagi publik saat istirahat).

Jam kerja layanan harian dari 08.00 – 16.00 tanpa jeda waktu istirahat pelayanan,
baik untuk layanan informasi,konsultsi dan pengaduan serta Customer Service (dengan
sistem istirahat bergilir bagi pegawai tanpa menghentikan pelayanan bagi publik saat
istirahat).

Jam kerja layanan harian dari 08.00 – 16.00 tanpa jeda waktu istirahat pelayanan,
baik untuk layanan informasi, konsultasi dan pengaduan serta Customer Service
(dengan sistem istirahat bergilir bagi pegawai tanpa menghentikan pelayanan bagi
publik saat istirahat). Adanya penambahan waktu ekstra pelayanan misal;
Sabtu/Minggu/Loket Malam.

45. Bukti Dukung Pertanyaan 15 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 15

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 31/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

46. [Kode 2.b.Ak.1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 15 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

47. KELOMPOK 2 : RESPONSIFITAS [2.2.2] *


INDIKATOR 16. 
Kesigapan pelaksana
dalam memberikan layanan
(kecepatan).  

Kesigapan petugas yaitu kecepatan dalam memberikan respon pelayanan secara cepat
dan benar ketika berhadapan dengan pengguna layanan.

Tandai satu oval saja.

Sangat Buruk (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : <25 point)

Buruk (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : 25-64,99 point)

Cukup Buruk / Kurang Baik (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : 65-69,99
point)

Cukup Baik (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : 69,99-76,60 point)

Baik (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : 76,61-88,30 point)

Sangat Baik (Nilai SKM Unsur Kompetensi Pelaksana : 88,31-100 point)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 32/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

48. Bukti Dukung Pertanyaan 16 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 16

49. [Kode 2.b.Ak2] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 16 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 33/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

50. KELOMPOK 3 : KODE ETIK [2.3.1] *


INDIKATOR 17. Tersedia Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan adalah pedoman sikap, perilaku,
perbuatan, tulisan dan ucapan pegawai , serta hak dan kewajiban pelaksana layanan dalam
menjalankan tugas-tugas pelayanan kepada pengguna layanan.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia aturan perilaku dan kode etik.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan hanya meliputi hak dan
kewajiban.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan meliputi hak kewajiban, dan
larangan KKN.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan meliputi hak dan kewajiban,
larangan KKN, dan larangan diskriminasi.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan meliputi hak dan kewajiban,
larangan KKN, larangan diskriminasi, dan sanksi.

Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan meliputi hak dan kewajiban,
larangan KKN, larangan diskriminasi, sanksi dan penghargaan.

51. Bukti Dukung Pertanyaan 17 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 17

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 34/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

52. [Kode 2.d.K] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 17 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

53. KELOMPOK 4 : PENGHARGAAN DAN SANKSI [2.4.1] *


INDIKATOR 18. 
Pemberian penghargaan.   

Penghargaan adalah media apresiasi terhadap prestasi luar biasa bagi pelaksana layanan
yang telah menjalankan kewajibannya secara konsisten.

Tandai satu oval saja.

Tidak terdapat ketentuan terkait pemberian penghargaan dan penerapan kepada


pelaksana layanan.

Pemberian penghargan diberikan kepada pegawai setiap 1 (satu) tahun.

Pemberian penghargan diberikan kepada pegawai setiap 6 (enam) bulan.

Pemberian penghargan diberikan kepada pegawai setiap 4 (empat) bulan.

Pemberian penghargan diberikan kepada pegawai setiap 3 (tiga) bulan.

Pemberian penghargan diberikan kepada pegawai setiap 1 (satu) bulan.

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 35/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

54. Bukti Dukung Pertanyaan 18 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 18

55. [Kode 2.e.K1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 18 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 36/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

56. KELOMPOK 4 : PENGHARGAAN DAN SANKSI [2.4.2] *


INDIKATOR 19. 
Pemberian Sanksi.  

Sanksi adalah media pembinaan terhadap bentuk pelanggaran pelaksana layanan sebagai
kendali penegakan disiplin berupa teguran sampai dengan pemecatan terhadap kelemahan
pelaksana layanan dalam menjalankan tugas dan kewajibannya.

Tandai satu oval saja.

Pemberian sanksi kepada pegawai melebihi 1 (satu) tahun sejak ditetapkan


melanggar.

Pemberian sanksi diberikan kepada pegawai antara 6 (enam) bulan sampai dengan
1 (satu) tahun sejak ditetapkan melanggar.

Pemberian sanksi diberikan kepada pegawai antara 4 (empat) sampai dengan 6


(enam) bulan sejak ditetapkan melanggar.

Pemberian sanksi diberikan kepada pegawai antara 3 (tiga) sampe 4 (empat) bulan
sejak ditetapkan melanggar.

Pemberian sanksi diberikan kepada pegawai antara 1 (satu) sampai 3 (tiga) bulan
sejak ditetapkan melanggar.

Pemberian sanksi diberikan kepada pegawai selambatnya 1 (satu) bulan sejak


ditetapkan melanggar.

57. Bukti Dukung Pertanyaan 19 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 19

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 37/68
9/29/22, 3:11 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

58. [Kode 2.e.K2] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 19 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 2. Aspek Kedua dalam Penilaian Kinerja Pelayanan


PROFESIONAL SDM Publik berisi 7 Indikator

(18%)

59. KELOMPOK 5 : BUDAYA PELAYANAN [2.5.1] *


INDIKATOR 20. 
Budaya Pelayanan  

Budaya Pelayanan yaitu ekspresi, komitmen dan perilaku dalam menghadapi pengguna
layanan, baik berupa tindakan langsung maupun atribut.

Tandai satu oval saja.

Tidak menerapkan budaya layanan.

Pelaksana layanan tidak berseragam khusus dan mengenakan Identitas Nama.

Pelaksana layanan mengenakan pakaian seragam khusus.

Pelaksana layanan mengenakan pakaian seragam khusus, Identitas Nama.

Pelaksana layanan mengenakan pakaian seragam khusus, Identitas Nama,


PIN/Atribut/logo unit pelayanan.

Pelaksana layanan mengenakan pakaian seragam khusus, Identitas Nama,


PIN/Atribut/logo unit pelayanan, mempraktekkan 5S (Senyum, salam, sapa, sopan dan
santun)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 38/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

60. Bukti Dukung Pertanyaan 20 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 20

61. [Kode 2.g.Ak] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 20 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 39/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

62. KELOMPOK 1 : PARKIR DAN RUANG TUNGGU [3.1.1] *


INDIKATOR 21. Tersedia tempat parkir yang aman, nyaman dan mudah


diakses.

Sarana tempat parkir adalah fasilitas dan petugas khusus yang memberikan layanan
tempat, keamanan kendaraan, serta kenyamanan kepada masyarakat, dengan akses yang
mudah dan perlakuan yang sama, tidak diskriminatif, dan ada perlakuan khusus bagi
kelompok rentan.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia tempat parkir/parkir sembarangan di pinggir jalan.

Tersedia tempat parkir khusus di luar area kantor dengan petugas parkir dengan
tarif berbayar.

Tersedia tempat parkir khusus di luar area kantor dengan petugas parkir dan gratis.

Tersedia tempat parkir yang luas di dalam area kantor dengan petugas parkir,
pemeriksaan karcis/kartu parkir dan STNK, serta ada perlakuan khusus bagi kelompok
rentan.

Tersedia tempat parkir yang luas di dalam area kantor dengan petugas parkir,
pemeriksaan karcis/kartu parkir dan STNK, terpisah antara kendaraan roda dua dan
roda empat serta ada perlakuan khusus bagi kelompok rentan.

Tersedia tempat parkir yang luas di dalam area kantor dengan petugas parkir,
dilengkapi CCTV, pemeriksaan karcis/kartu parkir dan STNK, terpisah antara kendaraan
roda dua dan roda empat dengan tarif gratis serta ada perlakuan khusus bagi kelompok
rentan.

63. Bukti Dukung Pertanyaan 21 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 21

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 40/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

64. [Kode 3.a.As] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 21 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

65. KELOMPOK 1 : PARKIR DAN RUANG TUNGGU [3.1.2] *


INDIKATOR 22. Tersedia sarana ruang tunggu yang nyaman.

Sarana ruang tunggu yang nyaman adalah fasilitas layanan ruang tunggu yang bersih
tertata rapi dan
menyediakan seluruh kebutuhan dasar kpd masyarakat dalam aktifitas
menunggu dengan perlakuan yang
sama, tidak diskriminatif, dan perlakuan khusus bagi
kelompok rentan

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia ruang tunggu.

Tersedia ruang tunggu tanpa fasilitas apapun.

Sarana ruang tunggu dilengkapi fasilitas televisi, bahan bacaan.

Sarana ruang tunggu dilengkapi fasilitas televisi, bahan bacaan AC/sirkulasi udara.

Sarana ruang tunggu dilengkapi fasilitas televisi, bahan bacaan, AC/sirkulasi udara,
air minum.

Sarana ruang tunggu dilengkapi fasilitas televisi, bahan bacaan, monitor antrian,
AC/sirkulasi udara, air minum, dan fasilitas penunjang (hotspot/wifi, area merokok
terisolasi, serta tersedia ruang ibadah baik menyatu ataupun terpisah).

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 41/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

66. Bukti Dukung Pertanyaan 22 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 22

67. [Kode 3.b.K1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 22 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 42/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

68. KELOMPOK 1 : PARKIR DAN RUANG TUNGGU [3.1.3] *


INDIKATOR 23. Tersedia sarana toilet khusus pengguna layanan yang


bersih, sehat dan memadai

Sarana toilet khusus pengguna layanan bersih, sehat dan memadai adalah fasilitas toilet
yang
diperuntukkan khusus bagi pengguna layanan yang senantiasa terjaga bersih dengan
ketersediaan air
bersih dan toiletres yang cukup memadai serta memperhatikan privacy.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia toilet

Tersedia toilet yang tidak terpisah antara pria dan wanita

Toilet disediakan terpisah antara pria dan wanita tanpa ada pilihan kloset duduk
maupun jongkok

Toilet disediakan terpisah antara pria dan wanita serta ada pilihan kloset duduk
maupun jongkok

Toilet disediakan terpisah antara pria dan wanita serta ada pilihan kloset duduk
maupun jongkok dilengkapi wastafel

Toilet disediakan terpisah antara pria dan wanita serta ada pilihan kloset duduk
maupun jongkok dilengkapi wastafel dan toiletres

69. Bukti Dukung Pertanyaan 23 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 23

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 43/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

70. [Kode 3.b.As] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 23 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

71. KELOMPOK 2 : SARPRAS BAGI YANG BERKEBUTUHAN KHUSUS [3.2.1] *


INDIKATOR 24. Tersedia sarana prasarana bagi pengguna layanan yang


berkebutuhan khusus.

Sarana prasarana bagi pengguna layanan yang berkebutuhan khusus adalah fasilitas yang
disediakan khusus untuk memenuhi kebutuhan dasar pengguna layanan berkebutuhan
khusus dalam menjalani aktifitas pengurusan layanan

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia fasilitas khusus bagi pengguna kursi roda/difabel/lansia/ibu


hamil/berkebutuhan khusus lainnya.

Tersedia loket khusus difabel/lansia/ibu hamil/berkebutuhan khusus lainnya.

Tersedia step lobby/ramp bagi pengguna kursi roda.

Tersedia step lobby bagi pengguna kursi roda, tersedia loket khusus
difabel/lansia/ibu hamil/berkebutuhan khusus lainnya.

Tersedia step lobby/ramp bagi pengguna kursi roda, tersedia toilet khusus difabel,
tersedia loket khusus difabel/lansia/ibu hamil/berkebutuhan khusus lainnya.

Tersedia step lobby/ramp bagi pengguna kursi roda, tersedia toilet khusus difabel,
tersedia loket khusus difabel/lansia/ibu hamil/berkebutuhan khusus lainnya serta ada
petugas khusus yang membantu.

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 44/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

72. Bukti Dukung Pertanyaan 24 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 24

73. [Kode 3.c.K] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 24 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 45/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

74. KELOMPOK 3 : SARANA PENUNJANG LAIN [3.3.1] *


INDIKATOR 25. Tersedia sarana prasarana penunjang lainnya: Ruang


Laktasi/nursery, arena bermain anak, kantin/fotocopy/toko ATK

Sarana prasarana penunjang lainnya adalah fasilitas khusus bagi pengguna layanan yang
tidak langsung terkait pengurusan perijinan.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia kantin, fotocopy, toko ATK, Ruang Laktasi/nursery, arena bermain
anak.

Tersedia fotocopy.

Tersedia kantin dan fotocopy

Tersedia kantin, fotocopy, toko ATK.

Tersedia kantin, fotocopy, toko ATK , Ruang Laktasi/nursery.

Tersedia kantin, fotocopy, toko ATK , Ruang Laktasi/nursery, arena bermain anak.

75. Bukti Dukung Pertanyaan 25 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 25

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 46/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

76. [Kode 3.d.As1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 25 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 47/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

77. KELOMPOK 4 : SARANA FRONT OFFICE [3.4.1] *


INDIKATOR 26. Tersedia sarana front office untuk layanan konsultasi dan


informasi tatap muka langsung.

Sarana Front Office layanan konsultasi adalah fasilitas/tempat khusus untuk layanan
konsultasi tatap muka langsung di kantor pelayanan. Dapat berupa ruang khusus atau
meja layanan khusus.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia sarana front office layanan

Tersedia sarana Front Office untuk layanan konsultasi dan informasi berupa meja
khusus (dapat digabung dengan pengaduan dan informasi) yang tidak terpisah dari
layanan lainnya.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan konsultasi dan informasi berupa meja
khusus (dapat digabung dengan pengaduan dan informasi) yang terpisah dari layanan
lainnya, namun tidak di bagian depan kantor/tidak terlihat/tidak mudah diakses.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan konsultasi dan informasi berupa meja
khusus (dapat digabung dengan pengaduan dan informasi) di bagian depan
kantor/terlihat/mudah diakses yang terpisah dari layanan lainnya.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan konsultasi dan infromasi berupa
ruangan khusus (dapat digabung dengan pengaduan dan informasi) namun tidak di
bagian depan kantor/tidak terlihat/tidak mudah diakses.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan konsultasi dan infromasi berupa
ruangan khusus (dapat digabung dengan pengaduan dan informasi) di bagian depan
kantor/terlihat/mudah diakses yang terpisah dari layanan lainnya.

78. Bukti Dukung Pertanyaan 26 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 26

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 48/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

79. [Kode 3.e.As2] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 26 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

ASPEK 3. SARANA Aspek Ketiga dalam Penilaian Kinerja


PRASARANA PELAYANAN Pelayanan Publik berisi 7 Indikator

PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 49/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

80. KELOMPOK 4 : SARANA FRONT OFFICE [3.4.2] *


INDIKATOR 27. Tersedia sarana front office untuk layanan pengaduan tatap


muka langsung

Sarana Front Office layanan pengaduan adalah fasilitas/tempat khusus untuk layanan
pengaduan tatap muka langsung di kantor pelayanan. Dapat berupa ruang khusus atau
meja layanan khusus.

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia sarana Front Office layanan pengaduan.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan pengaduan berupa meja khusus (dapat
digabung dengan informasi dan konsultasi) yang tidak terpisah dari layanan lainnya.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan pengaduan berupa meja khusus (dapat
digabung dengan informasi dan konsultasi) yang terpisah dari layanan lainnya, namun
tidak di bagian depan kantor/tidak terlihat/tidak mudah diakses.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan pengaduan berupa meja khusus (dapat
digabung dengan informasi dan konsultasi) di bagian depan kantor/terlihat/mudah
diakses yang terpisah dari layanan lainnya.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan pengaduan berupa ruangan khusus
(dapat digabung dengan informasi dan konsultasi) namun tidak di bagian depan
kantor/tidak terlihat/tidak mudah diakses.

Tersedia sarana Front Office untuk layanan pengaduan berupa ruangan khusus
(dapat digabung dengan informasi dan konsultasi) di bagian depan
kantor/terlihat/mudah diakses yang terpisah dari layanan lainnya.

81. Bukti Dukung Pertanyaan 27 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 27

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 50/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

82. [Kode 3.e.As4] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 27 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keempat dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 4. SISTEM INFORMASI Pelayanan Publik berisi 5 Indikator
PELAYANAN PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 51/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

83. KELOMPOK 1 : SISTEM INFORMASI ELEKTRONIK [4.1.1] *


INDIKATOR 28. 
Sistem informasi pelayanan publik untuk informasi publik.  

Sistem informasi pelayanan publik untuk informasi publik adalah sistem informasi yang
sekurangkurangnya meliputi profil penyelenggara, pelaksana, standar pelayanan,
maklumat pelayanan, pengelolaan pengaduan dan penilaian kinerja lembaga, yang
disajikan untuk kebutuhan publik. (UU No.25/2009)

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia sistem informasi pelayanan publik baik elektronik maupun non
elektronik.

Tersedia sistem informasi pelayanan publik non elektronik

Sistem informasi pelayanan publik elektronik belum online hanya bisa diakses di
tempat layanan namun hanya sebagian informasi diantaranaya meliputi unsur profil
penyelenggara dan profil pelaksana.

Sistem informasi pelayanan publik telah online/website hanya sebagian dan


memenuhi unsur profil penyelenggara, pelaksana, standar pelayanan, maklumat
pelayanan, pengelolaan pengaduan dan penilaian kinerja lembaga.

Sistem informasi pelayanan publik sudah elektronik tetapi tidak online/hanya bisa
diakses di tempat layanan namun telah memenuhi unsur profil penyelenggara,
pelaksana, standar pelayanan, maklumat pelayanan, pengelolaan pengaduan dan
penilaian kinerja lembaga

Sistem informasi pelayanan publik telah online dan telah memenuhi unsur profil
penyelenggara, pelaksana, standar pelayanan, maklumat pelayanan, pengelolaan
pengaduan dan penilaian kinerja lembaga.

84. Bukti Dukung Pertanyaan 28 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 28

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 52/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

85. [Kode 4.a.T] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 28 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keempat dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 4. SISTEM INFORMASI Pelayanan Publik berisi 5 Indikator
PELAYANAN PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 53/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

86. KELOMPOK 1 : SISTEM INFORMASI ELEKTRONIK [4.1.2] *


INDIKATOR 29. Sistem informasi pelayanan publik pendukung operasional


pelayanan.

Sistem informasi pelayanan publik pendukung operasional pelayanan adalah sistem


informasi yang mengintegrasikan dan mensinkronisasikan sistem data dan informasi yang
menunjang menkanisme kerja antar unit pelayanan dalam instansi

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia sistem informasi pendukung operasional pelayanan publik.

SIPP dikembangkan meliputi sistem data informasi, Aplikasi otomasi proses kerja
(bussiness process).

SIPP dikembangkan meliputi sistem data informasi, Aplikasi otomasi proses kerja
(bussiness process), Keuangan.

SIPP dikembangkan meliputi sistem data informasi pelayanan, Aplikasi otomasi


proses kerja (bussiness process), Keuangan, sistem pengelolaan pengaduan.

SIPP dikembangkan meliputi sistem data informasi pelayanan, Aplikasi otomasi


proses kerja (bussiness process), Keuangan, sistem pengelolaan pengaduan) dan SKM.

SIPP dikembangkan meliputi sistem data informasi pelayanan, Aplikasi otomasi


proses kerja (bussiness process), Keuangan, sistem pengelolaan pengaduan), SKM dan
SDM.

87. Bukti Dukung Pertanyaan 29 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 29

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 54/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

88. [Kode 4.a.B] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 29 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keempat dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 4. SISTEM INFORMASI Pelayanan Publik berisi 5 Indikator
PELAYANAN PUBLIK (15%)

89. KELOMPOK 1 : SISTEM INFORMASI ELEKTRONIK [4.1.3] *


INDIKATOR 30. Kepemilikan situs dan Pengelola Situs 

Kepemilikan situs dan pengelola situs unit pelayanan adalah kepemilikan terhadap domain
yang memuat informasi atau aplikasi sistem informasi yang dikelola petugas.

Tandai satu oval saja.

Tidak terhubung dengan dunia maya

Tidak memiliki situs hanya memanfaatkan/akun di media sosial

Situs merupakan milik situs komersil non pemerintah, unit pelayanan hanya
memiliki alamat (CMS/Content Management System seperti, blogspot, wordpress, dll)
yang menumpang pada situs komersial tersebut.

Situs merupakan milik SKPD lain di lingkungan pemda, unit pelayanan hanya
menjadi sub domain dari situs skpd lain tersebut

Situs merupakan milik pemda, unit pelayanan hanya menjadi sub domain dari situs
pemda tersebut

Situs merupakan milik unit pelayanan dan dikelola langsung

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 55/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

90. Bukti Dukung Pertanyaan 30 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 30

91. [Kode 4.a.Ak1] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 30 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keempat dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 4. SISTEM INFORMASI Pelayanan Publik berisi 5 Indikator
PELAYANAN PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 56/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

92. KELOMPOK 1 : SISTEM INFORMASI ELEKTRONIK [4.1.4] *


INDIKATOR 31. Pemutakhiran data dan informasi situs.

Pemutakhiran data dan informasi situs adalah pembaruan data, informasi dan aplikasi
yang disajikan dalam situs unit pelayanan.

Tandai satu oval saja.

Tersedia informasi pelayanan publik yang tidak dimutakhiran.

Pemutakhiran informasi pelayanan publik telah dilakukan setiap tahun.

Pemutakhiran informasi pelayanan publik telah dilakukan setiap semester.

Pemutakhiran sistem informasi pelayanan publik setiap bulan.

Pemutakhiran sistem informasi pelayanan publik dilakukan setiap minggu.

Pemutakhiran informasi pelayanan publik dilakukan secara terus menerus setiap


hari.

93. Bukti Dukung Pertanyaan 31 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 31

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 57/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

94. [Kode 4.a.Ak2] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 31 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keempat dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 4. SISTEM INFORMASI Pelayanan Publik berisi 5 Indikator
PELAYANAN PUBLIK (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 58/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

95. KELOMPOK 2 : SISTEM INFORMASI NON ELEKTRONIK [4.2.1] *


INDIKATOR 32. Tersedia informasi non elektronik yang mendukung


pelayanan yang diketahui seluruh lapisan masyarakat

Informasi non elektronik yaitu informasi berupa poster / spanduk / leaflet / buku /
dokumen / bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll bagi
masyarakat yang tidak memiliki akses IT atau tidak melek IT

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia informasi non elektronik

Informasi non elektronik berupa poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen /


bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll didokumentasikan
dan dipublikasikan hanya di area ruang pelayanan

Informasi non elektronik berupa poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen /


bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll didokumentasikan
dan dipublikasikan di area ruang pelayanan dan ruang publik (contoh alun-alun,
perempatan jalan dll).

Informasi non elektronik berupa poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen /


bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll didokumentasikan
dan dipublikasikan di area ruang pelayanan, ruang publik (contoh alun-alun, perempatan
jalan dll) dan perpustakaan daerah.

Informasi non elektronik berupa poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen /


bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll didokumentasikan
dan dipublikasikan di area ruang pelayanan, ruang publik (contoh alun-alun, perempatan
jalan dll), perpustakaan daerah dan kantor pemerintah yang lain

Informasi non elektronik berupa poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen /


bahan cetak lain yang berisi profil penyelenggara, profil pelaksana dll didokumentasikan
dan dipublikasikan di area ruang pelayanan, ruang publik (contoh alun-alun, perempatan
jalan dll), perpustakaan daerah, kantor pemerintah yang lain, dan didistribusikan ke
stakeholder.

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 59/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

96. Bukti Dukung Pertanyaan 32 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 32

97. [Kode 4.b.T] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 32 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Kelima dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 5. KONSULTASI DAN Pelayanan Publik berisi 4 Indikator
PENGADUAN (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 60/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

98. KELOMPOK 1 : KONSULTASI [5.1.1] *


INDIKATOR 33. Tersedia sarana dan media konsultasi layanan yg bisa


dimanfaatkan semua lapisan masyarakat.
Sarana dan media konsultasi adalah fasilitas dan petugas khusus yang memberikan
layanan konsultasi kpd masyarakat dengan perlakuan yang sama, tidak diskriminatif, dan
perlakuan khusus bagi kelompok rentan.

Tandai satu oval saja.

Tidak ada sarana dan petugas.

Tidak ada petugas khusus dan konsultasi hanya bersifat tatap muka.

Ada petugas khusus untuk konsultasi langsung

Petugas khusus dan ruang khusus konsultasi, tatap muka dan telepon.

Petugas khusus dan pemberian konsultasi melalui website, media telepon dan
tatap muka di ruang khusus

Sarana dan petugas lengkap (media sosial, email, surat, telepon, tatap muka,
tempat khusus, dan petugas khusus).

99. Bukti Dukung Pertanyaan 33 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 33

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 61/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

100. [Kode 5.1.a.K] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 33 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Kelima dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 5. KONSULTASI DAN Pelayanan Publik berisi 4 Indikator
PENGADUAN (15%)

101. KELOMPOK 1 : KONSULTASI [5.1.2] *


INDIKATOR 34.  Tersedia rubrik, dokumentasi , dan publikasi konsultasi


yang mudah diakses.
Rubrik, dokumentasi dan publikasi hasil konsultasi adalah arsip proses konsultasi
sebelumnya yang dapat dijadikan referensi.

Tandai satu oval saja.

Tidak ada dokumentasi.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip manual.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip dengan bentuk softcopy dan hardcopy.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip berbasis IT dan manual, dan dapat diakses


berdasarkan permintaan.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip IT dan manual dan dapat diakses secara


langsung.

Arsip proses konsultasi terdokumentasi dan mudah diakses di website, majalah,


dokumen/arsip lainnya.

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 62/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

102. Bukti Dukung Pertanyaan 34 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 34

103. [Kode 5.1.a.As] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 34 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Kelima dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 5. KONSULTASI DAN Pelayanan Publik berisi 4 Indikator
PENGADUAN (15%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 63/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

104. KELOMPOK 1 : PENGADUAN [5.2.1] *


INDIKATOR 35.  Tersedia sarana dan media pelayanan pengaduan yg bisa


dimanfaatkan semua lapisan masyarakat

Sarana dan media pengaduan adalah fasilitas dan petugas khusus yang memberikan
layanan pengaduan kpd masyarakat dengan perlakuan yang sama, tidak diskriminatif, dan
perlakuan khusus bagi kelompok rentan

Tandai satu oval saja.

Tidak ada sarana dan petugas pelayanan pengaduan

Terdapat sarana pelayanan pengaduan (kotak pengaduan) di lokasi pelayanan


namun tidak ada petugas khusus yang menangani pengaduan.

Terdapat sarana pelayanan pengaduan dan petugas khusus yg menangani


pengaduan maupun menerima pengaduan langsung

Terdapat sarana pelayanan pengaduan melalui media/publikasi lokal dan petugas


khusus yg menangani pengaduan

Terdapat media pelayanan pengaduan berbasis online dan petugas khusus yg


menangani pengaduan.

Terdapat lengkap sarana dan petugas pelayanan pengaduan (online, media sosial,
email, surat, telpon, kotak pengaduan, tatap muka, tempat khusus, dan petugas
khusus).

105. Bukti Dukung Pertanyaan 35 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 35

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 64/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

106. [Kode 5.2.a.K] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 35 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Kelima dalam Penilaian Kinerja


ASPEK 5. KONSULTASI DAN Pelayanan Publik berisi 4 Indikator
PENGADUAN (15%)

107. KELOMPOK 1 : PENGADUAN [5.2.2] *


INDIKATOR 36.  Tersedia rubrik, dokumentasi, dan publikasi proses/hasil


pengaduan yang mudah diakses.

Rubrik, dokumentasi dan publikasi proses/hasil pengaduan adalah arsip proses/hasil


pengaduan sebelumnya yang dapat dijadikan referensi.

Tandai satu oval saja.

tidak ada dokumentasi.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip manual.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip dengan bentuk softcopy dan hardcopy

terdapat sistem dokumentasi/arsip berbasis IT dan manual, dan dapat diakses


berdasarkan permintaan.

Terdapat sistem dokumentasi/arsip IT dan manual dan dapat diakses secara


langsung.

Arsip proses/hasil pengaduan terdokumentasi dan mudah diakses di website,


majalah, dokumen/arsip lainnya

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 65/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

108. Bukti Dukung Pertanyaan 36 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 36

109. [Kode 5.2.a.As] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 36 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Aspek Keenam dalam Penilaian Kinerja Pelayanan Publik


ASPEK 6.
berisi 1 Indikator
INOVASI (7%)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 66/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

110. KELOMPOK 1 : INOVASI [6] *


INDIKATOR 37.  Tersedia Inovasi

Inovasi pelayanan publik adalah terobosan jenis pelayanan baik yang merupakan
gagasan/ide kreatif orisinal dan/atau adaptasi/modifikasi yang memberikan manfaat
bagi masyarakat, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Inovasi ini merupakan kesatuan indikator dari berbagai


prinsip. Dengan demikian Inovasi
bisa merupakan upaya
yang meliputi satu atau gabungan beberapa prinsip dalam
satu
kesatuan inovasi. Inovasi ini merupakan aspek
sekaligus indikator yang berupaya
menerapkan prinsipprinsip pelayanan publik namun belum terpotret secara
spesifik
dalam indikator yang diperlakukan sama
sebagaimana kelompok indikator/pada aspek I
sampai V.  

Catatan: 
Inovasi seharusnya memenuhi unsur: 
1. Kebaruan dan keunikan 
2. Dampak dan manfaat 
3. Keberlanjutan 
4. Dapat direplikasi   

Tandai satu oval saja.

Tidak tersedia inovasi

Tersedia inovasi, dilaksanakan kurang dari 1 tahun

Tersedia inovasi, dilaksanakan lebih dari 1 tahun dan memberi manfaat pada
masyarakat, namun tidak berkelanjutan

Tersedia inovasi, dilaksanakan lebih dari 1 tahun dan memberi manfaat pada
masyarakat, berkelanjutan

Tersedia inovasi, dilaksanakan lebih dari 1 tahun dan memberi manfaat pada
masyarakat, berkelanjutan, dapat atau sudah direplikasi

Tersedia inovasi, dilaksanakan lebih dari 1 tahun dan memberi manfaat pada
masyarakat, berkelanjutan, dapat atau sudah direplikasi serta sudah diikutsertakan
dalam Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik / sudah mendapat penghargaan
(nasional/internasional)

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 67/68
9/29/22, 3:12 PM Penilaian Kinerja Penyelenggara Pelayanan Publik PemKab Jombang

111. Bukti Dukung Pertanyaan 37 *


Masukkan link folder yang berisi bukti dukung pertanyaan 37

112. [Kode 6] Klaim Tim Penilai untuk Pertanyaan 37 (silahkan diabaikan)

Pernyataan ini untuk Tim Penilai 

Tandai satu oval saja.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1rvwdlQxPNN-nx9ntrDqlY5HdGz_jobDRN38sKVwez88/edit 68/68

Anda mungkin juga menyukai