Surat Dir AM - Penyampaian SE DJCK Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan IBM + Lampiran - Compressed - Compressed PDF

PEDOMAN UMUM
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
LAMPIRAN.............................................................................................................................. iii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR................................................................................................................. iv
DAFTAR SINGKATAN.............................................................................................................v
BAB 1. PENDAHULUAN...................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.2 Manfaat Pedoman ........................................................................................... 2
1.3 Pengguna Pedoman ....................................................................................... 2
1.4 Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas ..................................................... 3
BAB 2. TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN PENDEKATAN ........................................ 5
2.1 Tujuan ............................................................................................................. 5
2.2 Sasaran ........................................................................................................... 5
2.2.1 Sasaran Kegiatan ................................................................................. 5
2.2.2 Sasaran Lokasi ..................................................................................... 5
2.3 Strategi, Pendekatan dan Prinsip.................................................................... 6
2.3.1 Strategi.................................................................................................. 6
2.3.2 Pendekatan ........................................................................................... 7
2.3.3 Prinsip ................................................................................................... 7
2.4 Kondisi yang Diharapkan ................................................................................ 8
2.5 Landasan Hukum ............................................................................................ 8
BAB 3. PENGELOLA PAMSIMAS..................................................................................... 12
3.1 Pengelola Pamsimas Tingkat Pusat ............................................................. 13
3.1.1 Tim Pelaksana Kegiatan IBM Direktorat Air Minum ............................ 13
3.1.2 Satker Tingkat Pusat........................................................................... 14
3.2 Pengelola Pamsimas Tingkat Provinsi .......................................................... 14
3.2.1 Pokja AMPL/Pokja PPAS/PKP Provinsi.............................................. 15
3.2.2 Balai Prasarana Permukiman Wilayah ............................................... 15
3.3 Pengelola Pamsimas Tingkat Kabupaten/Kota ............................................. 17
3.3.1 Pokja AMPL/Pokja PPAS/PKP Kabupaten/Kota ................................ 17
3.3.2 Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan.............................................. 18
3.3.3 Tim Kecamatan ................................................................................... 19
3.4 Pengelola Pamsimas Tingkat Desa/Kelurahan ............................................. 20
3.5 Pengelola Pamsimas Tingkat Masyarakat .................................................... 20
3.5.1 Kelompok Masyarakat ........................................................................ 20
3.5.2 Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM) ....... 21
3.6 Tim Pendukung Pengelola Pamsimas .......................................................... 22
3.6.1 Konsultan Pendamping ....................................................................... 22
3.6.2 Tenaga Pendamping Masyarakat ....................................................... 22
BAB 4. PENGELOLAAN PAMSIMAS ............................................................................... 24
4.1 Dukungan Penyediaan Jenis-Jenis Bantuan/Layanan.................................. 24
PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

ii
PAMSIMAS 2023
4.2 Kegiatan Pokok Penyelenggaraan Pamsimas .............................................. 24

4.3 Pengadaan Barang/Jasa .............................................................................. 25
4.4 Sistem Pengelolaan Keuangan .................................................................... 25
4.5 Rencana Tindak Anti Korupsi ....................................................................... 25
4.6 Pengamanan Sosial dan Lingkungan ........................................................... 26
4.6.1 Kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial ................................ 26
4.6.2 Perlindungan Daerah Tangkapan Air ................................................. 27
4.6.3 Rencana Pengamanan Air Minum ...................................................... 27
4.7 Rencana Tindak Kesetaraan Gender ........................................................... 28
4.8 Operasi dan Pemeliharaan ........................................................................... 28
4.9 Pemantauan ................................................................................................. 29
4.9.1 Jenis Kegiatan Pemantauan dalam Pamsimas .................................. 29
4.9.2 Instrumen Pemantauan Kegiatan Pamsimas ..................................... 30
4.9.3 Pemantauan Indikator Capaian Pamsimas ........................................ 32
4.10 Evaluasi Pamsimas ...................................................................................... 32
4.11 Pelaporan ..................................................................................................... 33
BAB 5. PENDANAAN PAMSIMAS .................................................................................... 34
5.1 Sumber Dana ................................................................................................ 34
5.1.1 Dana Rupiah Murni ............................................................................. 34
5.1.2 Dukungan Pendanaan dari Sumber Pemerintah dan
Non-Pemerintah ................................................................................. 35
5.1.3 Dana Pinjaman Perbankan ................................................................. 35
5.2 Penanganan Pengelolaan Keuangan ........................................................... 36
5.2.1 Pembukuan dan Akuntansi ................................................................. 36
5.3 Mekanisme Penyaluran Dana Pamsimas Di Tingkat Masyarakat ................ 37
5.3.1 Bentuk dan Tujuan Bantuan Pemerintah............................................ 37
5.3.2 Pemberi Bantuan Pemerintah ............................................................ 37
5.3.3 Penerima Bantuan Pemerintah .......................................................... 38
5.3.4 Alokasi Anggaran dan Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah ............. 39
5.3.5 Tata Cara Penyaluran dan Pertanggungjawaban Bantuan
Pemerintah ......................................................................................... 39
5.3.6 Monitoring dan Evaluasi ..................................................................... 40
5.4 Audit .............................................................................................................. 41
5.4.1 Internal Audit ...................................................................................... 41
5.4.2 External Audit ..................................................................................... 41
LAMPIRAN
Lampiran 1. Rencana Tindak Anti Korupsi ............................................................................ 43
Lampiran 2. Rencana Tindak Kesetaraan Gender ................................................................ 54
Lampiran 3. Rencana Tindak Konvensi Hak Penyandang Disabilitas .................................. 56

iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Pedoman ........................................................................... 3
Tabel 4.1. Pemantauan Indikator Capaian Kunci Pamsimas ................................................. 32
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 1.1. Struktur Pedoman Pamsimas .............................................................................. 4
Gambar 3.1. Struktur Organisasi Pengelola dan Pelaksana Pamsimas ................................ 12

iv
PAMSIMAS 2023
DAFTAR SINGKATAN
ACAP : Anti Coruption Action Plan
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
Balai PPW : Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Bappeda : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Bappenas : Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
BPM : Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat
BOP : Biaya Operasional Program
BPD : Badan Permusyawaratan Desa
BUMD/Des : Badan Usaha Milik Daerah/Desa
CD : Community Development
CDD : Community Driven Development
CLTS : Community Led Total Sanitation
CSR : Corporate Sosial Responsibility / Tanggungjawab Sosial Perusahaan
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
DED/RRK : Detailed Engineering Design / Rancangan Rinci Kegiatan
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya
DRA : Demand Responsive Approach
FM : Fasilitator Masyarakat
FGD/DKT : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
HU : Hidran Umum
MIS : Management Information System
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
Kemen PUPR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
LIP : Layanan Informasi dan Pengaduan
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
MDGs : Millennium Development Goals
MPA : Methodology for Participatory Assessment
MIS : Management Indormation System
NGO : Non Government Organization
ODF : Open Defecation Free

v
2023 PAMSIMAS
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
P-DTA : Perlindungan Daerah Tangkapan Air
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PHAST : Participatory Higiene and Sanitation Transformation
PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pokja AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPP/PSPM : Penguji Pembebanan dan Pejabat Penandatanganan SPM
PT/KU : Public Tap / Kran Umum
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RISPAM : Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum
RKA-KL : Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga
RKA-SKPD : Rencana Kerja dan Anggaran – Satuan Kerja Perangkat Daerah
RKM/CAP : Rencana Kerja Masyarakat / Community Action Plan
RKPD/Des : Rencana Kegiatan Pemerintah Daerah/Desa
RKT/AWP : Rencana Kerja Tahunan/Annual Work Plan
RPAM : Rencana Pengamanan Air Minum
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
RRK : Rencana Rinci kegiatan
Satker : Satuan Kerja
SDM : Sumber Daya Manusia
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
SOP/POB : Standard Operational Procedures / Prosedur Operasional Baku
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SPAM : Sarana Penyediaan Air Minum
SPK : Surat Perintah Kerja
SPM : Surat Perintah Membayar
SPM : Standar Pelayanan Minimal
SR : Sambungan Rumah
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
TOR/KAK : Terms of Reference / Kerangka Acuan Kerja
UMKM/KUR : Usaha Menengah Kecil Masyarakat/Kredit Usaha Rakyat

vi
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk terus melanjutkan capaian target

menuju 100% akses air minum, dimana sampai akhir tahun 2021 sudah mencapai
90.8% untuk akses air minum layak (Susenas, 2021). Pada RPJMN 2020 – 2024 juga
telah ditargetkan untuk Akses Air Minum layak adalah 100%. Disamping itu,
Pemerintah saat ini juga dihadapkan pada target pencapaian Sustainable
Development Goals (SDGs) tahun 2030 yaitu menjamin ketersediaan serta
pengelolaan air bersih yang berkelanjutan untuk semua.
Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) telah menjadi salah satu
program andalan nasional (Pemerintah dan Pemerintah Daerah) untuk meningkatkan
akses penduduk perdesaan terhadap fasilitas air minum yang layak dengan
pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas I yang dimulai pada Tahun 2008
sampai dengan Tahun 2012 dan Pamsimas II dari Tahun 2013 sampai dengan Tahun
2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota
yang dapat mengakses pelayanan air minum serta meningkatkan nilai dan perilaku
hidup bersih dan sehat di sekitar 12.000 desa/kelurahan yang tersebar di 233
kabupaten/kota. Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran
kota terhadap fasilitas air minum dalam rangka pencapaian target Akses Universal Air
Minum dan target SDGs, Pamsimas dilanjutkan pada Tahun 2016 sampai dengan
Tahun 2022 khusus untuk desa/kelurahan di Kabupaten/Kota yang belum akses 100%
air minum. Pada tahun 2023 Pamsimas dilanjutkan pelaksanaannya sebagai kegiatan
untuk mendukung capaian air minum layak dan aman untuk seluruh masyarakat
Indonesia pada tahun 2024 sesuai dengan RPJMN 2020 – 2024 dengan sumber
pendanaan 100% dari rupiah murni.
Pamsimas dilaksanakan dengan pendekatan berbasis masyarakat melalui keterlibatan

masyarakat (perempuan dan laki-laki, kaya dan miskin, dan lain-lain) dan pendekatan
yang tanggap terhadap kebutuhan masyarakat (demand responsive approach)1.
Kedua pendekatan tersebut dilakukan melalui proses pemberdayaan masyarakat
untuk menumbuhkan prakarsa, inisiatif, dan partisipasi aktif masyarakat dalam
memutuskan, merencanakan, menyiapkan, melaksanakan, mengoperasikan dan
memelihara sarana yang telah dibangun, serta melanjutkan kegiatan peningkatan
1 Pendekatan Tanggap Kebutuhan (Demand Responsive Approach) adalah pendekatan yang menempatkan
kebutuhan masyarakat sebagai faktor yang menentukan dalam pengambilan keputusan termasuk di dalamnya
pendanaan. Karakteristik utama pendekatan ini adalah (i) tersedianya pilihan yang terinformasikan; (ii) pemerintah
berperan sebagai fasilitator; (iii) terbukanya akses seluas-luasnya bagi partisipasi dari seluruh pihak yang
berkepentingan; (iv) aliran informasi yang memadai bagi masyarakat.

1
2023 PAMSIMAS
derajat kesehatan di masyarakat termasuk di lingkungan sekolah.
Pada tahun 2023, Indonesia masih berada dalam kondisi pandemi COVID-19. Oleh
sebab itu, pelaksanaan Pamsimas tahun 2023 perlu dilakukan upaya yang lebih
intensif dan menyeluruh dalam pencegahan dan penanganan dampak penyebarannya
termasuk dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat Pusat,

Provinsi, Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan, dengan sebagian besar kegiatannya
melibatkan banyak orang, maka dapat berisiko tinggi dalam penyebaran infeksi
COVID-19. Sementara itu pelaksanaan Pamsimas pada tahun 2023, khususnya
kegiatan di tingkat masyarakat, tidak dapat ditunda pelaksanaannya karena dapat
memberikan kontribusi terhadap pencegahan penyebaran COVID-19 yaitu berupa
pembangunan sarana air minum serta membangun kesadaran masyarakat akan
pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat terutama perilaku cuci tangan pakai sabun.
Beberapa penyesuaian dalam pelaksanaan Pamsimas secara lebih rinci tercantum

pada beberapa Petunjuk Teknis Pamsimas yang mengalami perubahan dan
penyesuaian.
1.2 MANFAAT PEDOMAN
Pamsimas adalah kegiatan yang bersifat nasional dan melibatkan berbagai unsur dan
pihak dengan para pelaku yang berbeda baik dari kedudukan dan pengetahuan
sehingga memerlukan pedoman yang mengatur pelaksanaannya.
Sekurang-kurangnya terdapat 4 (empat) hal yang diharapkan tercapai dengan adanya

pedoman ini, meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Ada kesamaan pandang antara pelaku Pamsimas di berbagai tataran mengenai
apa yang harus dilakukan, apa yang tidak boleh dilakukan, dan apa yang harus
dicapai oleh program.
2. Ada tuntunan bagi para pelaku Pamsimas dalam melaksanakan kegiatan
Pamsimas di desa/kelurahan.
3. Ada standar baku mutu untuk pencapaian hasil kerja Pamsimas di desa/kelurahan
sehingga memudahkan untuk dilakukan evaluasi secara nasional untuk
menentukan apakah program berhasil atau tidak.
4. Memudahkan replikasi atau adopsi terkait implementasi kegiatan oleh para pelaku
progam maupun pihak di luar program.
1.3 PENGGUNA PEDOMAN
Secara umum Pedoman Umum ini diperuntukkan bagi para pelaksana/pengelola

Pamsimas di tingkat pusat, provinsi, kabupaten/Kota, dan desa/kelurahan. Secara rinci
pengguna pedoman dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1.

2
PAMSIMAS 2023
Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Pedoman
Pengguna Manfaat
Pemerintah Pusat • Memahami secara menyeluruh Kegiatan Pamsimas

• Masukan kebijakan dalam rangka integrasi dan koordinasi serta
mengembangkan kebijakan penanggulangan kemiskinan pada
umumnya dan khususnya pengembangan layanan air minum
berkelanjutan
Pemerintah Daerah (Provinsi, • Memahami secara menyeluruh Kegiatan Pamsimas
Kabupaten/Kota, • Menciptakan kesinambungan program
Desa/Kelurahan)
• Membangun jaringan kerjasama di tingkat pelaksanaan
• Acuan untuk replikasi dan adopsi Kegiatan Pamsimas
Anggota Legislatif • Memahami secara menyeluruh Kegiatan Pamsimas
• Acuan pengembangan kebijakan
Pengelola Kegiatan • Memahami secara menyeluruh Kegiatan Pamsimas
(Pimpinan dan Staf) • Merencanakan pelaksanaan program
• Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pelaksanaan
kegiatan
Konsultan Pusat, Provinsi dan • Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan
Kabupaten/Kota serta Tim • Menyusun strategi dan rencana kerja pelaksanaan
Fasilitator Masyarakat
• Memantau dan evaluasi kemajuan kegiatan
• Acuan untuk melakukan perbaikan dan/atau perubahan Buku Pedoman
• Memastikan bahwa setiap pelaku dapat berperan dan menghasilkan
keluaran seperti yang diuraikan dalam pedoman umum dan petunjuk
teknis
1.4 PEDOMAN DAN PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS
Pamsimas adalah kegiatan bersama antara pemerintah, pemerintah daerah,

pemerintah desa/kelurahan dan masyarakat yang melibatkan berbagai pemangku
kepentingan baik di tingkat provinsi, kabupaten/kota sampai dengan desa/kelurahan
dan komunitas. Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program diperlukan
kesamaan persepsi dan kapasitas yang memadai dari berbagai pemangku
kepentingan. Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan menyusun buku
panduan kegiatan Pamsimas, baik uraian secara umum maupun uraian rinci teknis
yang dijadikan acuan/rujukan.
Secara rinci susunan buku pedoman dan petunjuk terkait dengan pelaksanaan
Pamsimas dapat dilihat di Gambar 1.1.

3
2023 PAMSIMAS
Gambar 1.1. Struktur Pedoman Program Pamsimas
Surat Edaran Dirjen Cipta Karya tentang Pedoman Teknis

Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
Direktorat Jenderal Cipta Karya
Pedoman Umum
Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
1. Penetapan Desa/Kelurahan dan Persiapan Tingkat

Masyarakat
2. Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
3. Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
4. Pengamanan Lingkungan dan Sosial
5. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
6. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah Untuk Masyarakat
(BPM)
7. Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan
8. Pengelolaan SPAM dan Penguatan Keberlanjutan
Katalog Opsi Teknologi SPAM Prosedur Operasional Baku

Perdesaan (POB)

4
PAMSIMAS 2023
BAB 2. TUJUAN, SASARAN, STRATEGI

DAN PENDEKATAN
2.1 TUJUAN
Pamsimas bertujuan untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan air

minum yang berkelanjutan dengan pendekatan berbasis masyarakat.
2.2 SASARAN
2.2.1 Sasaran Kegiatan
Tujuan Pamsimas dapat terwujud apabila sasaran kegiatan di bawah ini tercapai,
adapun sasaran kegiatan Pamsimas, yaitu:
1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang
layak secara berkelanjutan
2. Jumlah tambahan orang yang memiliki akses terhadap layanan air minum melalui
sambungan rumah (SR)
3. Jumlah desa/kelurahan yang memiliki Pengelolaan Layanan Air Minum terbangun
2.2.2 Sasaran Lokasi
Penetapan kabupaten/kota dan desa/kelurahan sasaran dilakukan oleh Pemerintah

Pusat berdasarkan minat Pemerintah kabupaten/kota dan usulan desa/kelurahan
sasaran.
Adapun kriteria dan persyaratan secara umum desa/kelurahan sasaran Pamsimas
meliputi:
1. Cakupan akses air minum layak belum 100%
2. Tidak termasuk daerah layanan dan/atau pengembangan air minum PDAM
3. Memiliki sumber air baku atau SPAM eksisting yang dapat dikembangkan
4. Adanya kesanggupan masyarakat untuk :
• Kontribusi minimal 10% dari biaya RKM dalam bentuk in-cash (uang tunai) dan
atau in-kind (tenaga kerja/material local)
• Mengoperasikan dan memelihara sarana terbangun
• Menyediakan lahan untuk lokasi pembangunan sarana

5
2023 PAMSIMAS
5. Adanya kesanggupan Pemerintah Desa/Kelurahan untuk menyediakan dana untuk

pengembangan dan keberlanjutan SPAM terbangun terutama penambahan
sambungan rumah.
Penjelasan lebih detail mengenai kriteria dan proses seleksi kabupaten/kota

dan desa/kelurahan dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Penetapan
Desa/Kelurahan dan Persiapan Tingkat Masyarakat
2.3 STRATEGI, PENDEKATAN DAN PRINSIP
Untuk mewujudkan program nasional Akses Universal Air Minum 2024 dengan capaian
target 100% akses air minum yang berkelanjutan bagi seluruh penduduk Indonesia,
Pamsimas ditantang untuk melakukan berbagai pendekatan dan berkolaborasi secara
proaktif dalam pemanfaatan sumber dana non-pemerintah, sumber daya manusia dan
program terutama di bidang pengembangan kapasitas dengan pihak-pihak lain di luar
Pamsimas.
2.3.1 Strategi
Untuk mencapai tujuan dan sasaran tersebut di atas maka diterapkan strategi sebagai
berikut:
l Membangun masyarakat hidup bersih dan sehat melalui pembangunan sistem air
minum berbasis masyarakat;
l Mengarusutamakan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat dalam
pembangunan sistem air minum;
l Penerapan tiga pilihan kegiatan pembangunan dan pengembangan SPAM pada
desa/kelurahan sasaran Pamsimas, sebagai berikut:
q Pembangunan Baru adalah kegiatan yang berkaitan dengan pembangunan
sarana dan prasarana yang sebelumnya tidak ada
q Peningkatan adalah upaya untuk penambahan kapasitas dan/atau volume dari
sarana dan prasarana SPAM yang tersedia baik sebagian maupun keseluruhan
q Perluasan adalah upaya untuk penambahan cakupan pelayanan SPAM
l Penguatan Kelembagaan di tingkat kabupaten/kota dilakukan sebagai bagian dari
fungsi Pokja AMPL/PPAS/PKP dan Asosiasi Pengelola SPAM perdesaan. Kedua
lembaga ini akan terus berperan dalam membantu Pemerintah Kabupaten/Kota
dalam pengelolaan program air minum perdesaan berbasis masyarakat,
memastikan keberlanjutan program, dan memfasilitasi kemitraan pembangunan air
minum berbasis masyarakat;
l Penguatan peran Pemerintah Desa untuk mampu mengelola pengembangan
SPAM di wilayahnya baik melalui Pamsimas, APBDesa, program air minum lainnya
maupun swadaya, mengintegrasikan program AMPL dalam perencanaan

6
PAMSIMAS 2023
pembangunan desa, serta meningkatkan pembiayaan bidang AMPL untuk

mencapai target pelayanan air minum 100% bagi warga masyarakat.
l Penguatan peran Balai Prasarana Pemukiman Wilayah (BPPW) Provinsi dalam
pelaksanan dan pengendalian Kegiatan Pamsimas.
2.3.2 Pendekatan
Seluruh pelaksanaan dan pengelolaan Pamsimas ini menganut pendekatan sebagai

berikut:
l Kolaborasi antar Pemerintah, Pemerintah Daerah, Pemerintah Desa/Kelurahan
dan Masyarakat dengan berdasarkan tupoksi masing-masing
l Peran Pemerintah Kabupaten/Kota sebagai pemegang kebijakan dalam
pengusulan desa/kelurahan serta kolaborasi berbagai program air minum yang
bekerja di wilayah kabupaten/kota untuk memastikan percepatan pencapaian
akses universal air minum;
l Berbasis Masyarakat; artinya Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai
pelaku utama dan penanggung jawab kegiatan dan pengelolaan sarana air minum.
2.3.3 Prinsip
Prinsip yang diterapkan dalam Kegiatan Pamsimas adalah sebagai berikut:

1. Tanggap Kebutuhan - Kegiatan Pamsimas diberikan kepada lokasi yang
membutuhkan dan bersedia memelihara serta mengelola sistem terbangun.
Alokasi bantuan dana stimulan BPM disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dan
kesiapan masyarakat;
2. Partisipatif - seluruh masyarakat (baik miskin, kaya, perempuan, laki-laki) menjadi
pelaku utama dan terlibat secara aktif dalam seluruh tahapan kegiatan Pamsimas;
3. Kesetaran Gender - Kegiatan Pamsimas memberikan kesempatan yang sama
kepada perempuan maupun laki-laki, untuk mengambil keputusan, berpartisipasi
aktif dalam semua kegiatan dan bertanggung jawab terhadap pengelolaan sarana
air minum;
4. Keberpihakan pada Masyarakat Miskin - Kegiatan Pamsimas memastikan
masyarakat miskin mendapatkan akses air minum yang layak dan aman;
5. Akses bagi Semua Masyarakat - Kegiatan Pamsimas memastikan semua
masyarakat termasuk masyarakat berkebutuhan khusus (penyandang disabilitas)
dapat mengakses air minum yang layak dan berkelanjutan;
6. Perlindungan pada Anak - Kegiatan Pamsimas memastikan bahwa pelayanan air
minum yang dibangun akan mudah untuk dimanfaatkan dan ramah pada anak;
7. Keberlanjutan - sarana terbangun dan perubahan perilaku memberikan manfaat
secara menerus. Keberlanjutan harus diciptakan bersama oleh para pelaku
Kegiatan Pamsimas sejak awal pelaksanaan;

7
2023 PAMSIMAS
8. Transparansi dan Akuntabilitas - pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan hasil

Kegiatan Pamsimas harus dilakukan secara terbuka dan dapat
dipertanggungjawabkan. Seluruh pelaku terkait dan masyarakat berhak
mendapatkan informasi secara akurat dan terpercaya;
9. Berbasis Nilai - Kegiatan Pamsimas diselenggarakan dengan berlandaskan pada
nilai-nilai luhur terutama kejujuran, dapat dipercaya, tanpa pamrih, dan gotong
royong.
2.4 KONDISI YANG DIHARAPKAN
Strategi, pendekatan, dan prinsip dalam Kegiatan Pamsimas adalah untuk

mewujudkan lingkungan strategis yang mendukung pencapaian tujuan program yaitu:
1. Masyarakat bersedia menerapkan perilaku dan praktik perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS);
2. Masyarakat memperoleh akses yang keberlanjutan terhadap pelayanan air minum
yang layak dan aman, serta mampu menggunakan, memelihara, dan mengelola
pelayanan secara mandiri, efektif, dan berkelanjutan;
3. Pemerintah Desa/Kelurahan memiliki komitmen yang kuat dalam mendukung dan
mengupayakan keberlanjutan serta pengembangan pelayanan air minum di
desa/kelurahan dengan berpegang pada prinsip Pamsimas;
4. Pemerintah Daerah (Provinsi dan Kabupaten/Kota) memiliki komitmen yang kuat
dalam perluasan pelaksanaan program dan pengelolaan air minum perdesaan
dengan menggunakan pendekatan Pamsimas;
5. Pemerintah Daerah berkomitmen untuk meningkatkan kinerja kelembagaan, teknis
dan keuangan dalam sistem pengelolaan pelayanan air minum perdesaan secara
berkelanjutan.
2.5 LANDASAN HUKUM
Pelaksanaan Program Pamsimas dilandasi dengan kebijakan pemerintah yang

tertuang dalam Undang-Undang 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional [RPJPN] 2005-2025. Selain itu penyediaan sarana air minum
sesuai dengan Prioritas Nasional tahun 2020 – 2024 dimana Arah Kebijakan Bidang
Air Minum masuk dalam Prioritas Nasionasl (PN) 5 RPJMN 2020-2024 yaitu
Memperkuat Infrastruktur untuk mendukung pengembangan ekonomi dan pelayanan
dasar serta sesuai dengan Program Prioritas dalam RPJMN 2020 – 2024 yaitu PP 1:
Infrastruktur Pelayanan Dasar pada KP 3: Penyediaan Akses Air Minum dan Sanitasi
yang Layak dan Aman .
Beberapa payung hukum utama yang berkaitan dengan pengelolaan Kegiatan

Pamsimas antara lain:

8
PAMSIMAS 2023
Landasan Hukum Tentang

• UU No. 17 Tahun 2007 RPJPN 2005-2025
• UU No. 11 Tahun 2009 Kesejahteraan Sosial
• UU No. 17 Tentang 2013 Organisasi Kemasyarakatan
• UU No. 9 Tahun 2015 Perubahan kedua atas UU No.23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah
• UU No. 6 Tahun 2014 Desa
• UU No. 1 Tahun 2004 Perbendaharaan Negara
• Perpres No. 18 Tahun 2020 RPJMN Tahun 2020-2025
• Perpres Nomor 17 Tahun Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah untuk
2019 Percepatan Pembangunan Kesejahteraan di
Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat
• Perpres No. 185 Tahun Percepatan Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
2014
• Inpres No. 4 Tahun 2022 Percepatan Penghapusan Kemiskinan Ekstrim
• Keputusan Presiden Penetapan Status Faktual PandemiCorona Virus
Republik Indonesia No 24 Disease 2019 (COVID-19) di Indonesia.
Tahun 2021
• Keputusan Presiden Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran
Republik Indonesia No 12 Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai
Tahun 2020 Bencana Nasional.
• PP No. 122 Tahun 2015 Sistem Penyediaan Air Minum
• PP No. 43 Tahun 2014 Peraturan Pelaksanaan UU No. 6 Tahun 2014

tentang Desa
• PP No. 60 Tahun 2014 Dana Desa yang bersumber dari APBN
• PP No. 69 Tahun 2014 Hak Guna Air
• PP No. 45 Tahun 2013 Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara
• Permendagri No. 21/2011 Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
• Permenkeu No. Mekanisme Pelaksanaan Agggaran Bantuan

168/PMK.05/2015 Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga
• Permenkeu No. Petunjuk Penyusunan dan Penelaahan RKA
143/PMK.02/2015 Kementerian Negara Lembaga dan Pengesahan
DIPA
• PP No. 122 Tahun 2015 Sistem Penyediaan Air Minum

9
2023 PAMSIMAS
• PMK No 173/PMK 05/2016 Perubahan atas PMK No. 168/PMK 05/2015

tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Anggaran Bantuan Pemerintah pada K/L
• Permen PUPR No 28 Pedoman Analisa Harga Satuan Pekerjaan
Tahun 2016 bidang Pekerjaan Umum
• Permen PUPR No. 27 Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
tahun 2016
• Peraturan Menteri Dalam Tata Cara Kerja Sama, Desa di Bidang
Negeri Nomor 96 Tahun Pemerintahan Desa
2017
• Peraturan Menteri Dalam Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga
Negeri Nomor 18 tahun Adat Desa.
2018
• PMK No 178/PMK 05/2018 Perubahan atas PMK 190/PMK 05/2012 tentang
tata Cara pembayaran Dalam rangka
pelaksanaan Anggaran pendapatan dan Belanja
Negara
• Instruksi Menteri PUPR Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Nomor 02/IN/M/2020 Disease 2019 (COVID-19) dalam
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi.
• Surat Edaran Menteri Komunikasi Penanganan Corona Virus Disease
Kesehatan Nomor 2019 (COVID-19).
HK.02.01/MENKES/199/
2020
• Surat Edaran Menteri Penanganan Penyebaran Corona Virus Disease
Pekerjaan Umum dan 2019 (COVID-19) di Kementerian Pekerjaan
Perumahan Rakyat Nomor Umum dan Perumahan Rakyat.
06/SE/M/2020
• Perpres Nomor 12 Tahun Perubahan atas Perpres Nomor 16 Tahun 2018
2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
• Peraturan Menteri Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan

Pekerjaan Umum dan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
Perumahan Rakyat Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme
25 Tahun 2021 Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Di
Direktorat Jenderal Cipta Karya
• Peraturan Menter! Perubahan Kedua Atas Peraturan Menter!

Keuangan Republik Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan

10
PAMSIMAS 2023

Indonesia Nomor Pemerintah Pada Kementerian Negara atau
132/PMK.05/2021 Lembaga.

11
2023 PAMSIMAS
BAB 3. PENGELOLA PAMSIMAS

Dalam rangka pencapaian target 100% Akses Air Minum 2024, Pamsimas yang dikelola oleh
Pemerintah bersama-sama dengan Pemerintah Daerah, Pemerintah Desa/Kelurahan dan
masyarakat menjangkau lokasi desa/kelurahan yang belum memiliki akses 100% air minum
di Indonesia. Untuk itu pembagian peran dan tanggung jawab dan jalur koordinasi dan
pelaporan yang jelas dan terstruktur, seperti ditunjukkan pada Gambar 4.1. dari Pengelola
Program Pamsimas menjadi sangat penting.
Gambar 3.1. Struktur Organisasi Pengelola dan Pelaksana Pamsimas
PUSAT DIREKTUR JENDERAL CIPTA

KARYA
DIREKTUR AIR
MINUM
TIM PELAKSANA KIBM KONSULTAN

DIT. AIR MINUM PUSAT
SATKER PUSAT
POKJA
PROVINSI AMPL/PKP/PPAS KONSULTAN
BALAI PPW
PROVINSI
SATKER PELAKSNAAAN
PRASARANA PERMUKIMAN
PPK AIR MINUM
KABUPATEN
ASOSIASI KONSULTAN
PENGELOLA POKJA KABUPATEN
SPAMS AMPL/PKP/PPAS
KECAMATAN
DESA DESA/KELURAHAN TIM FASILITATOR

MASYARAKAT
KETUA KELOMPOK
MASYARAKAT
SEKRETARIS BENDAHARA
TIM PERSIAPAN TIM PELAKSANA TIM PENGAWAS
KPSPAM
Garis Pengendalian/Pembinaan/Pemantauan/Fasilitasi
Garis Koordinasi
Garis Pelaporan

12
PAMSIMAS 2023
3.1 PENGELOLA PAMSIMAS TINGKAT PUSAT
3.1.1 Tim Pelaksana Kegiatan IBM Direktorat Air Minum
Tim Pelaksana Kegiatan IBM Direktorat Air Minum terdairi dari Pembina,
Penanggungjawab, Ketua dan Wakil Ketua serta para Koordinator. Tugas pokoknya
adalah menangani pelaksanaan kegiatan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat
(Pamsimas) di tahun 2023.
Secara umum tugas dari Tim Pelaksana Kegiatan IBM Direktorat Air Minum adalah :
1. Menyusun kebijakan penyelenggaraan kegiatan IBM Sektor Air Minum;
2. Menyusun program dan perencanaan anggaran serta kegiatan tahunan;
3. Menyusun basis data dan melakukan verifikasi usulan lokasi IBM Sektor Air Minum
serta melakukan proses penetapan lokasi IBM Sektor Air Minum;
4. Menyusun SOP pengusulan dan verifikasi usulan lokasi, monev serta pelaporan
pelaksanaan kegiatan IBM Sektor Air Minum;
5. Menyiapkan Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Penyelenggaraan IBM Sektor
Air Minum;
6. Mengoordinir pelaksanaan monev bersama pelaksanaan IBM di Lapangan;
7. Menyusun laporan perkembangan pelaksanaan IBM Sektor Air Minum secara
berkala kepada Dirjen CK;
8. Menyusun manajemen resiko pelaksanaan IBM Sektor Air Minum;
9. Menyusun indikator kinerja (output dan outcome) pelaksanaan IBM Sektor Air
Minum;
10. Mengoordinir penyelesaian pengaduan masyarakat dan Temuan Hasil Audit IBM
Sektor Air Minum;
11. Melakukan koordinasi dan mengitegrasikan kegiatan IBM Sektor Air Minum dengan
pemangku kepentingan lainnya terkait baik di tingkat Pusat, Provinsi dan
Kabupaten/ Kota;
12. Melakukan pembinaan dan mengendalikan subtansi teknis pelaksanaan di
lapangan;
13. Menyiapkan kebutuhan tenaga pendamping, jadwal dan rencana kerja nasional
pelaksanaan kegiatan IBM Sektor Air Minum serta materi lainnya terkait
pelaksanaan kegiatan IBM Sektor Air Minum;
14. Melakukan penguatan kapasitas penyelenggara kegiatan IBM Sektor Air Minum di
Balai PPW;
15. Monev kegiatan IBM Sektor Air Minum di lapangan secara berkala;
16. Menyiapkan sistem pemantauan pelaksanaan kegiatan IBM Sektor Air Minum dan

13
2023 PAMSIMAS
17. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan IBM Sektor Air Minum secara berkala
kepada Direktur Jenderal Cipta Karya
3.1.2 Satker Direktorat Air Minum
Fungsi utama Satker Direktorat Air Minum adalah untuk mendukung Tim Pelaksana
Kegiatan IBM Direktorat Air Minum dalam menyelenggarakan Pamsimas tingkat pusat
antara lain melakukan pengelolaan dana, pengendalian pelaksanaan Pamsimas
termasuk pengadaan konsultan pusat, melakukan koordinasi dengan Balai PPW dan
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, monitoring dan evaluasi, serta laporan
kemajuan Pelaksanaan Pamsimas. Sedangkan tugas utama Satker Direktorat Air
Minum antara lain meliputi:
1. Mengendalikan bantuan teknis (konsutan dan individu) dan paket pengembangan

kapasitas, termasuk di dalamnya adalah merencanakan pengadaan, pemilihan
konsultan dan mengelola kontrak konsultan dan kegiatan pengembangan
kapasitas;
2. Menyusun perencanaan dan penggunaan anggaran (DIPA dan Revisi DIPA)
secara nasional untuk Bantuan Pemerintah Masyarakat (BPM), memastikan
kesesuaian jadwal penyaluran BPM, serta melaksanakan pemantauan terhadap
kemajuan penyerapan anggaran dan hasilnya (kelembagaan, fisik dan keuangan);
3. Memastikan proses pengadaan bantuan teknis dan kegiatan pengembangan
kapasitas secara tepat waktu dan akuntabel, mulai dari kesesuaian terhadap KAK
dan RAB, penyusunan dokumen lelang, penyampaian usulan jadwal dan dokumen
lelang kepada Pokja pemilihan, dan rekomendasi kontrak pengadaan;
4. Melaksanakan pemantauan terhadap kinerja Satker Provinsi dan Kabupaten/kota
dalam kegiatan Pamsimas, termasuk menyusun upaya pengembangan kapasitas
bagi Satker;
5. Mengendalikan kinerja bantuan teknis tingkat pusat termasuk penilaian kinerja,
rekomendasi peningkatan kinerja Konsultan, dan lainnya;
6. Melaporkan kemajuan pelaksanaan kegiatan (keuangan, pengembangan
kapasitas dan fisik) kepada Direktur Air Minum selaku Kepala Satker Direktorat Air
Minum.
3.2 PENGELOLA PAMSIMAS TINGKAT PROVINSI
Pemerintah Provinsi, dalam hal ini Gubernur adalah penanggungjawab pelaksanaan

Pamsimas di wilayah provinsi. Secara operasional, Gubernur dibantu oleh Pokja
AMPL/PPAS/PKP Provinsi yang ditetapkan melalui SK Gubernur.

14
PAMSIMAS 2023
3.2.1 Pokja AMPL/Pokja PPAS/PKP Provinsi
Pokja AMPL/PPAS Provinsi yang dibentuk berdasarkan SK Gubernur, diketuai oleh

Kepala Bappeda Provinsi, dan beranggotakan Badan Perencanaan Pembangunan
Provinsi, Dinas PU, Dinas Kesehatan, Dinas PMD, dan instansi terkait lainnya.
Tugas utama Pokja AMPL/PPAS Provinsi adalah untuk memfasilitasi kebijakan,
program dan anggaran tingkat provinsi untuk bidang air minum dan kesehatan
perdesaan, termasuk untuk Pamsimas. Secara Umum Pokja AMPL/PPAS/PKP
Provinsi mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Memantau kinerja Pamsimas tingkat provinsi dan kontribusi Pamsimas terhadap
kinerja AMPL tingkat Provinsi;
2. Pemantauan terhadap kinerja Pokja AMPL/Pokja PPAS Kabupaten/Kota Pokja lain
yang sejenis), termasuk di dalamnya adalah terhadap kegiatan dan hasil pemilihan
desa/kelurahan serta alokasi anggaran APBD kabupaten/Kota dalam bidang air
minum perdesaan yang disinkronkan dengan Pamsimas;
3. Fasilitasi pemantauan dan pembinaan pemerintah provinsi terhadap kinerja
pemerintah kabupaten/kota dalam penyusunan dan pelaksanaan RAD AMPL,
termasuk pemantauan terhadap peningkatan belanja APBD kabupaten/kota untuk
AMPL;
4. Memfasilitasi sinkronisasi program dan anggaran air minum perdesaan untuk
Pamsimas dengan kegiatan lainnya seperti Sanimas, PPSP, DAK Infrastruktur Air
Minum, DAK Kesehatan, Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP), Program APBD
Reguler, dan lainnya;
5. Memfasilitasi pembinaan oleh SKPD Provinsi terhadap pemerintah kabupaten/kota
dalam pelaksanaan Pamsimas tingkat desa/kelurahan dalam bidang kelembagaan,
teknis dan keuangan serta keberlanjutan;
6. Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota dalam pemanfaatan APBD
Kabupaten/kota dan APBDesa untuk perbaikan kinerja dan pengembangan
prioritas bidang air minum menuju pelayanan 100% tingkat desa/kelurahan;
7. Memberikan rekomendasi kepada Kepala Daerah mengenai jumlah target
pemanfaat untuk pencapaian akses universal air minum tingkat provinsi;
8. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan Pamsimas tingkat provinsi, serta
melaporkan hasilnya kepada Kepala Daerah dan Pokja AMPL Nasional, termasuk
di dalamnya adalah memberikan rekomendasi pengembangan Pamsimas dalam
rangka perbaikan kinerja dan peningkatan kapasitas pelaku.
3.2.2 Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Terkait pengelolaan Pamsimas, Balai PPW mempunyai tanggungjawab dalam hal

pengelolaan tenaga konsultan dan fasilitator serta pengelolaan dana BPM Pamsimas.
Secara umum Balai PPW mempunyai tugas sebagai berikut :

15
2023 PAMSIMAS
1. Menyelenggarakan kegiatan Pamsimas di wilayahnya sesuai dengan pedoman

Umum dan Petunjuk Teknis;
2. Melakukan rekruitmen tenaga pendamping/konsultan/fasilitator dan penyiapan
kelembagaan di tingkat masyarakat sebagai penyelenggaraan kegiatan Pamsimas
di wilayahnya;
3. Melakukan sosialisasi dan koordinasi dengan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota melalui POKJA PKP/AMPL/PPAS Provinsi dan POKJA
PKP/AMPL/PPAS Kabupaten/Kota serta Camat dan Pemerintah Desa/Kelurahan
terkait penyelenggaraan Kegiatan Pamsimas di wilayahnya;
4. Mengawal seluruh proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat;
5. Menyelenggarakan kegiatan Pamsimas di wilayahnya sesuai dengan pedoman
umum dan petunjuk teknis;
6. Melakukan rekruitmen tenaga pendamping/konsultan/fasilitator dan penyiapan
kelembagaan di tingkat masyarakat sebagai penyelenggaraan kegiatan Pamsimas
di wilayahnya;
7. Melakukan sosialisasi dan koordinasi dengan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota melalui POKJA PKP/AMPL/PPAS Provinsi dan POKJA
PKP/AMPL/PPAS Kabupaten/Kota serta Camat dan Pemerintah Desa/Kelurahan
terkait penyelenggaraan Kegiatan Pamsimas di wilayahnya;
8. Mengawal seluruh proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat;
Secara khusus Balai PPW mempunyai tugas :
1. Melaksanakan Pengadaan Konsultan Provinsi, Kabupaten/kota dan Tim Fasilitator
masyarakat dan memastikan terlaksana secara tepat waktu dan akuntabel;
2. Mengelola Kontrak Konsultan Provinsi, Kabupaten/Kota dan Tim Fasilitator
masyarakat;
3. Memastikan pembayaran (honor dan BOP) Konsultan Provinsi, Kabupaten/Kota
dan Tim Fasilitator Masyarakat dapat dilaksanakan secara tepat waktu;
4. Melakukan koordinasi dengan Pemda Kabupaten/Kota untuk pembinaan dan
pemantauan kinerja Konsultan Kabupaten/Kota dan Fasilitator;
5. Melakukan dan menetapkan penyelenggaraan swakelola melalui penerbitan SK
Penerima BPM APBN;
6. Menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) dengan Ketua Kelompok
Masyarakat Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas;
7. Bertanggungjawab atas kebenaran meterial dan akibat yang timbul dari SPK
tersebut;
8. Bertanggungjawab penuh terhadap pencapaian target Pamsimas yang tercantum
dalam SPK;

16
PAMSIMAS 2023
9. Memproses pencairan Dana BPM dan melakukan pemantauan kesesuaian

peruntukan atau penggunaan dana serta kemajuan penggunaan Dana BPM;
10. Melakukan verifikasi terhadap rencana dan laporan penggunaan dana dari
Kelompok Masyarakat setiap terminnya;
11. Memastikan kelengkapan administrasi pertanggungjawaban penggunaan dana
BPM dan ketepatan waktu pelaksanaannya;
12. Memastikan keberfungsian setiap sarana air minum yang sudah selesai dibangun;
13. Melaporkan kemajuan kegiatan dan penyerapan anggaran dalam E-Mon dan
SP2D Online serta menyampaikan kepada Kepala Daerah dan Satker Pusat;
14. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap kinerja Konsultan Provinsi,
Konsultan Kabupaten/Kota tim fasilitator masyarakat;
15. Melakukan koordinasi dengan Pemda Kabupaten/Kota untuk pemantauan
pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat;
3.3 PENGELOLA PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal ini Bupati/Walikota adalah sebagai

penanggung jawab pelaksanaan Pamsimas lingkup kabupaten/kota. Secara
operasional Bupati/Kota akan dibantu Pokja AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/kota, yang
ditetapkan melalui Surat Keputusan Bupati/Walikota.
3.3.1 Pokja AMPL/Pokja PPAS/PKP Kabupaten/Kota
Pokja AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/Kota dibentuk berdasarkan SK Bupati, diketuai

oleh Kepala Bappeda Kabupaten/kota dan beranggotakan Dinas PU, Dinas PMD,
Dinas Kesehatan, dan instansi terkait lainnya, serta PDAM dan wakil kelompok peduli
AMPL dan masyarakat sipil.
Peran utama Pokja AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/Kota adalah untuk memfasilitasi
kebijakan, program dan anggaran tingkat kabupaten/kota untuk bidang air minum,
termasuk untuk Pamsimas.
Fungsi Pokja AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/Kota dalam Pamsimas antara lain untuk:

1. Memantau kinerja Pamsimas tingkat kabupaten/Kota, termasuk pencapaian target
kinerja Pamsimas (misalnya jumlah pemanfaat air minum), kinerja SKPD dalam
melaksanakan Pamsimas sebagai masukan bagi Kepala Daerah, fasilitasi
perencanaan dukungan pengembangan kapasitas dan bantuan teknis, evaluasi
kontribusi Pamsimas terhadap pencapaian target akses universal air minum tingkat
kabupaten/kota, dan lainnya.
2. Memfasilitasi sinkronisasi program dan anggaran air minum perdesaan, antara lain
Pamsimas, DAK Infrastruktur Air Minum dan Sanitasi, DAK Kesehatan, Hibah Air
Minum Perdesaan (HAMP), Program APBD Reguler, dan lainnya;

17
2023 PAMSIMAS
3. Mengoptimalkan pendampingan tingkat desa/kelurahan untuk bidang air minum,

antara lain mensinkronkan pendampingan tenaga pendamping desa dengan
fasilitator Pamsimas;
4. Memfasilitasi pembinaan oleh SKPD terkait mengenai pelaksanaan Pamsimas
tingkat desa/kelurahan dalam bidang kelembagaan, teknis dan keuangan serta
keberlanjutan;
5. Mengadvokasi pemanfaatan APBDesa untuk perbaikan kinerja dan
pengembangan prioritas bidang air minum menuju pelayanan 100% tingkat desa;
6. Memberikan rekomendasi mengenai jumlah target pemanfaat untuk pencapaian
akses universal air minum tingkat kabupaten/kota;
7. Memfasilitasi perencanaan dan pelaksanaan program keberlanjutan oleh SKPD
terkait, diantaranya adalah pembinaan Asosiasi dan KPSPAM, rekomendasi
alokasi anggaran untuk perbaikan dan pengembangan kinerja SPAM, serta
penyediaan sumber daya dan tenaga pendamping;
8. Melakukan Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM);
9. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan Pamsimas di tingkat desa/kelurahan,
serta melaporkan hasilnya kepada Kepala Daerah dan Pokja AMPL Provinsi,
termasuk di dalamnya adalah memberikan rekomendasi pengembangan program
dalam rangka perbaikan kinerja dan peningkatan kapasitas pelaku;
10. Mendorong adanya regulasi di tingkat pemerintah kabupaten/kota terkait
keberlanjutan Pengelolaan Air Minum Perdesaan berbasis Masyarakat
(Pamsimas);
11. Memberikan rekomendasi untuk keberlanjutan Pamsimas sebagai platform dalam
mewujudkan universal akses air minum di perdesaan, kepada kepala daerah.
3.3.2 Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan
Asosiasi Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum Perdesaan tingkat Kabupaten/kota

adalah forum perkumpulan dari KPSPAM di perdesaan, baik yang dibangun melalui
Pamsimas maupun non-Pamsimas. Asosiasi ini mendapat pembinaan teknis dari
SKPD yang membidangi sektor terkait, yaitu pembangunan air minum, pemberdayaan
masyarakat, dan kesehatan. Asosiasi mempunyai tujuan untuk mendukung
peningkatan cakupan layanan air minum menuju 100%, peningkatan kapasitas
pengelola air minum tingkat desa/kelurahan serta fasilitasi kegiatan kemitraan dengan
pemerintah daerah dan desa, swasta (CSR) serta pelaku lainnya.
Tugas utama Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan adalah untuk:

1. Mengelola data kinerja pelayanan dan kelembagaan KSPAMS dan pengelola air
minum di tingkat desa/kelurahan;
2. Membantu memfasilitasi kegiatan peningkatan kinerja pelayanan air minum tingkat
desa/kelurahan melalui pengembangan kapasitas anggota, membantu KPSPAM

18
PAMSIMAS 2023
dalam penyusunan rencana pengembangan pelayanan dan perbaikan kinerja,

fasilitasi pembiayaan untuk kegiatan pengembangan dan perbaikan kinerja, dan
pengembangan jejaring air minum;
3. Merekomendasikan standar kualitas pelayanan SPAM dan memantau kinerja
peningkatan kualitas pelayanan anggotanya (KPSPAM dan lembaga pengelola air
minum lainnya);
4. Memfasilitasi pengembangan pelayanan oleh KPSPAM dalam rangka mendukung
pencapaian 100% akses di tahun 2024 melalui program kemitraan;
5. Sebagai wadah tukar informasi dan konsultasi untuk perbaikan dan
pengembangan kinerja pelayanan air minum;
6. Menjadi mitra kerja pemerintah daerah dan desa/kelurahan dalam pengembangan
program air minum berbasis masyarakat;
3.3.3 Tim Kecamatan
Keterlibatan kecamatan dalam seluruh proses utama pengembangan SPAMS di

tingkat desa/kelurahan sangat penting, hal ini terutama untuk mendapatkan dukungan
mulai dari tahap persiapan Pamsimas sampai dengan pengembangan yang
berkelanjutan pasca konstruksi.
Peran dan fungsi SKPD Kecamatan dalam Pamsimas adalah:

1. Mengikuti kegiatan sosialisasi Kecamatan Pamsimas, termasuk menginformasikan
dan menyebarluaskan informasi mengenai Pamsimas kepada seluruh pemerintah
desa/Kelurahan desa/kelurahan sasaran Pamsimas di wilayahnya;
2. Bersama Pemerintah Desa/Kelurahan memfasilitasi pelaksanaan kegiatan
sosialisasi Pamsimas di tingkat Desa/Kelurahan;
3. Mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat desa/kelurahan, termasuk
pemantauan terhadap kemajuan pelaksanaan, pembinaan terhadap pemerintah
desa untuk alokasi APBDesa untuk pengembangan SPAM, fasilitasi pemanfaatan
sumber air baku, fasilitasi pengembangan SPAM antar desa/kelurahan, dan
sinkronisasi pendampingan pemerintah desa dan masyarakat;
4. Melaksanakan sinkronisasi program air minum tingkat kecamatan, diantaranya
penyusunan prioritas kegiatan pelayanan untuk pencapaian akses air minum 100%
tingkat kecamatan, ketersediaan program dan alokasi anggaran tingkat
kabupaten/kota (dalam musrenbang kecamatan dan SKPD) dan APBDesa, dan
penyusunan prioritas dan target program air minum dalam RPJMDesa, RKPDesa
dan musrenbang kecamatan;
5. Memantau realisasi penggunaan APBDesa untuk air minum;
6. Memantau kinerja Tim Pengelola Kelompok Masyarakat (KPSPAM), termasuk
kinerja kelembagaan, teknis (cakupan pelayanan dan peningkatan kualitas
pelayanan) dan keuangan serta dukungan keberlanjutan;

19
2023 PAMSIMAS
7. Melaporkan perencanaan, pelaksanaan dan hasil-hasil kegiatan bidang air minum

kepada Kepala Daerah dan Pokja AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/kota.
3.4 PENGELOLA PAMSIMAS TINGKAT DESA/KELURAHAN
Dalam pelaksanaan Pamsimas di tingkat desa/kelurahan, Pemerintah Desa/Kelurahan

berperan dalam menyelenggarakan kebijakan program dan anggaran untuk
mendukung pencapaian akses universal air minum tingkat desa/kelurahan.
Pemerintah desa/kelurahan dan masyarakat berperan dalam:

1. Memimpin kegiatan sosialisasi Pamsimas dan dukungan pemerintah desa
(termasuk APBDesa) di tingkat desa dan dusun, diantaranya untuk memfasilitasi
pertemuan warga atau musyawarah masyarakat desa dan memastikan kehadiran
dan partisipasi warga dalam kegiatan sosialisasi;
2. Menyediakan komitmen alokasi APBDesa untuk kegiatan pengembangan SPAM;
3. Memastikan akuntabilitas dan integritas penyusunan RKM, termasuk memastikan
penyediaan data dan informasi yang dapat dipertanggungjawabkan;
4. Memfasilitasi pelaksanaan RKM, termasuk didalamnya adalah pembentukkan,
pembinaan dan pemantauan kinerja Kelompok Masyarakat, pemantauan
penyusunan dokumen RKM, pemantauan kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik,
pengembangan kapasitas dan perubahan perilaku), dukungan terhadap rencana
pengelolaan SPAM dan pengembangannya (kelembagaan dan tarif);
5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam perencanaan dan
pelaksanaan serta pengoperasion SPAM dan perubahan perilaku hidup bersih dan
sehat;
6. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
untuk Masyarakat (BPM) untuk pelaksanaan RKM;
7. Menyediakan dukungan pelaksanaan pengelolaan SPAM dalam rangka
pencapaian akses universal air minum tingkat desa/kelurahan, termasuk
pemantauan kinerja KPSPAM dalam pengelolaan SPAM, pengembangan
peraturan desa untuk alokasi APBDesa, pemantauan kecukupan kualitas dan
kuantitas pelayanan, dan penyediaan APBDesa untuk pengembangan SPAM;
8. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum kepada Kepala Daerah dan
Camat.
3.5 PENGELOLA PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT
3.5.1 Kelompok Masyarakat
Kelompok masyarakat pada Pamsimas adalah representasi dari masyarakat oleh

karena itu keberadaannya merupakan salah satu wadah partisipasi masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan Pamsimas

20
PAMSIMAS 2023
Kelompok masyarakat pada Pamsimas sebagai penyelenggara Pamsimas terdiri atas

Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas.
Adapun tugas dari setiap tim pada Kelompok Masyarakat adalah :
1. Tim Persiapan bertugas untuk menyusun sasaran, rencana kegiatan, jadwal
pelaksanaan, dan rencana biaya.
2. Tim Pelaksana bertugas untuk melaksanakan, mencatat, mengevaluasi, dan
melaporkan secara berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan penyerapan
anggaran.
3. Tim Pengawas bertugas untuk mengawasi persiapan dan pelaksanaan maupun
administrasi Swakelola. Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan/atau Tim Pengawas
dapat berasal/ditambahkan dari unsur Pengelola Pengadaan Barang/Jasa sesuai
dengan kompetensi teknis pekerjaan yang diswakelolakan.
3.5.2 Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM)
Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM) adalah lembaga yang
dibentuk oleh masyarakat untuk mengelola pembangunan SPAM di tingkat
desa/kelurahan. KPSPAM berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
pengoperasian dan pemeliharaan serta dukungan keberlanjutan kegiatan Pamsimas.
Tugas utama KPSPAM adalah:

1. Bersama Kelompok Masyarakat menyusun pelayanan SPAM dalam dokumen
RKM diantaranya adalah menentukan cakupan dan jumlah target penerima
manfaat, mengusulkan sumber air baku yang dapat mencukupi kebutuhan jumlah
target, menyusun rancangan teknis dan skema jaringan SPAM, menghitung
perkiraan kebutuhan biaya dan tenaga kerja (termasuk kontribusi masyarakat),
memilih metode pelaksanaan konstruksi serta menyusun rencana pengelolaan
SPAM (iuran bulanan, jenis pelayanan SPAM);
2. Mendiskusikan dengan masyarakat hasil-hasil perencanaan SPAM untuk
mendapatkan masukan dan penyempurnaan terhadap rancangan teknis SPAM,
rencana konstruksi dan rencana pengelolaan, serta jika diperlukan berkonsultasi
dengan narasumber (asosiasi, pemda, dan lainnya);
3. Melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan konstruksi, termasuk
kesesuaian konstruksi dengan gambar, campuran material, dan lainnya;
4. Mempersiapkan kegiatan operasional dan pemeliharaan meliputi pengumpulan
biaya sambungan rumah (jika diperlukan) dan uji-fungsi SPAM;
5. Mengelola SPAM secara akuntabel dan transparan, termasuk pengumpulan iuran
bulanan, pemeliharaan secara teknis, pengembangan organisasi, pengembangan
kapasitas anggota pengelola, melaporkan hasil-hasil pengelolaan kepada
pengguna, dan lainnya;
6. Menyusun rancangan teknis dan pelayanan SPAM dalam rangka perbaikan kinerja
dan pengembangan, termasuk menentukan tambahan cakupan pelayanan dan

21
2023 PAMSIMAS
jumlah pemanfaat, perbaikan kinerja pengelolaan SPAM (kelembagaan, teknis dan

keuangan), menyusun rancangan teknis dan skema jaringan SPAM, serta
mendiskusikannya dengan warga masyarakat, Kelompok Masyarakat dan
pemerintah desa untuk dukungan perbaikan kinerja dan pengembangan;
7. Mengkonsultasikan kemajuan dan permasalahan terkait pengelolaan dengan
Kelompok Masyarakat, pemerintah desa/lurah dan asosiasi serta narasumber
lainnya (jika diperlukan) sebagai bahan pembelajaran atau masukan perbaikan
kinerja; .
3.6 TIM PENDUKUNG PENGELOLAAN PAMSIMAS
3.6.1 Konsultan Pendamping
Untuk membantu unit-unit pelaksana di tingkat pusat (Tim Pelaksana KIBM Direktorat
Air Minum), di tingkat provinsi (Pokja AM{L/PPAS/PKP dan Balai PPW) dan
kabupaten/kota (Pokja AMPL/PPAS/PKP) direkrut tim konsultan pendukung
pengelolaan Pamsimas. Dukungan teknis ini ditujukan untuk mendukung pencapaian
sasaran Pamsimas secara efektif dan berkelanjutan.
Pengelola Pamsimas di tingkat pusat di dukung oleh Tim Konsultan Pusat sedangkan
pengelola Pamsimas di tingkat provinsi dan kabupaten/kota didukung oleh Tim
Konsultan Provinsi dan Kabupaten/kota.
Ringkasan detail peran dan tugas masing-masing tim konsultan pendamping dapat di
lihat di dalam Kerangka Acuan/Terms of Reference (TOR) masing-masing tim
pendamping.
3.6.2 Tenaga Pendamping Masyarakat
Masyarakat desa/kelurahan sasaran Pamsimas akan didampingi oleh Tim Fasilitator

Masyarakat. Fasilitator Masyarakat (FM) berperan dalam membantu masyarakat untuk
mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan
kelembagaan yang dibutuhkan untuk merencanakan dan melaksanakan kegiatan
Pamsimas, serta pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum.
Untuk menjamin terjadinya pendampingan yang baik terhadap masyarakat maka setiap
TFM terdiri dari 2 orang yaitu FM Bidang Teknik dan FM Bidang Keuangan. Bila
dimungkinkan salah satunya adalah perempuan. Secara umum satu tim FM akan
mendampingi rata-rata 6 Desa/kelurahan pada setiap kabupaten/kota.
Dalam implementasi Pamsimas, lingkup tugas TFM adalah mendampingi masyarakat

dan pemerintah desa/kelurahan terutama dalam:
1. Sosialisasi tingkat kecamatan dan desa/kelurahan serta pembentukan dan
penguatan kelembagaan;

22
PAMSIMAS 2023
2. Pemicuan perubahan perilaku/CLTS (Bersama sanitarian), Identifikasi Masalah

dan Analisis Situasi, Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
3. Perencanaan rencana kerja masyarakat (RKM), termasuk pendampingan dalam
kegiatan musyawarah masyarakat desa/kelurahan, pengembangan rancangan
teknis SPAM, penyusunan rencana pengelolaan SPAM
4. Pelaksanaan kegiatan konstruksi dan kegiatan non fisik, termasuk memastikan
semua kegiatan konstruksi sesuai dengan perencanaan yang sudah di susun dan
memenuhi kaidah spesifikasi teknis dan terlaksana sesuai dengan jadwal waktu
yang sudah direncanakan.
5. Pendampingan dalam masa persiapan operasional dan pemeliharaan SPAM,
termasuk di dalamnya adalah fasilitasi musyawarah dalam rangka penentuan iuran
air serta penyusunan rencana kerja KPSPAM;
6. Advokasi kepada pemerintah desa dan kecamatan untuk pemanfaatan APBDesa
dalam rangka peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM dalam rangka
pencapaian target akses universal air minum tingkat desa (100% pelayanan
tingkat desa) bekerjasama dengan Tim Pendamping Desa

23
2023 PAMSIMAS
BAB 4. PENGELOLAAN PAMSIMAS

Pengelolaan Pamsimas menguraikan gambaran umum mengenai beberapa aspek utama
dalam pelaksanaan Pamsimas yang dirancang dan dikembangkan untuk mencapai tujuan dan
sasaran Pamsimas.
Beberapa aspek utama pengelolaan Pamsimas yang dimaksud antara lain adalah rancangan
pelaksanaan/implementasi Pamsimas, pengadaan barang dan jasa, rencana tindak anti
korupsi atau Anti Corruption Action Plan (ACAP), pengamanan sosial dan lingkungan (sosial
and environmental safeguards), pengaduan masyarakat, operasional dan pemeliharaan,
pemantauan, evaluasi dan sistem pelaporan.
4.1 DUKUNGAN PENYEDIAAN JENIS-JENIS BANTUAN/LAYANAN
Kegiatan Pamsimas akan memberikan bantuan/layanan dalam kategori Bantuan

Pemerintah untuk Masyarakat (BPM). Selain berupa BPM, bentuk bantuan teknis yang
diberikan berupa dukungan bantuan teknis dari Tim Konsultan Pusat, Konsultan
Provinsi dan Kabupaten/kota.
Selain itu Pamsimas juga melaksanakan pertemuan dalam rangka peningkatan

kapasitas untuk tenaga pengelola dan tenaga pendamping Pamsimas serta rapat
evaluasi dan koordinasi.
4.2 KEGIATAN POKOK PENYELENGGARAAN PAMSIMAS
Untuk mencapai tujuan dan sasaran Pamsimas, berikut ini adalah kegiatan pokok
penyelenggaraan Pamsimas, yaitu:
1. Peminatan kabupaten/kota sasaran
2. Seleksi desa/kelurahan sasaran
3. Penetapan desa/kelurahan sasaran
4. Sosialisasi kepada Pemerintah Kabupaten/Kota, Pemerintah Desa/Kelurahan dan
Masyarakat
5. Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat
6. Pemantauan dan pelaporan kemajuan dan hasil kegiatan berbasis Sistem
Informasi Manajemen (MIS)
7. Dukungan keberlanjutan Pamsimas
8. Peningkatan kapasitas Pemerintah Provinsi, Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan
dalam pengelolaan program AMPL perdesaan berbasis masyarakat yang
berkelanjutan

24
PAMSIMAS 2023
Penjelasan lebih detail mengenai penyelenggaraan Kegiatan Pamsimas

dapat dilihat pada berbagai Petunjuk Teknis Pamsimas
4.3 PENGADAAN BARANG/JASA
Prosedur pengadaan barang/jasa untuk Kegiatan Pamsimas mengacu pada Perpres

Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021.
Penjelasan lebih detail mengenai pengadaan barang dan jasa dapat dilihat pada
Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
4.4 SISTEM PENGELOLAAN KEUANGAN
Pamsimas 2023 sebagai kegiatan yang dibiayai dari APBN (Rupiah Murni) maka
sistem pengelolaan keuangan berdasarkan peraturan pemerintah yang berlaku.
4.5 RENCANA TINDAK ANTI KORUPSI
Rencana tindakan pencegahan korupsi dalam Pamsimas dilakukan sesuai dengan 6

(enam) elemen utama Pencegahan Anti Korupsi di Indonesia meliputi:
1. Penguatan Keterbukaan dan Transparansi,
2. Pencegahan Risiko Kolusi,
3. Pencegahan Risiko Penyalahgunaan Wewenang dan Pemalsuan,
4. Pengawasan oleh Masyarakat Madani,
5. Sistem Penanganan Keluhan, dan
6. Ketentuan Sanksi dan Tindakan Perbaikan yang jelas
Berdasarkan dari pengalaman Pamsimas tahun sebelumnya tindakan anti korupsi

sebagian besar difokuskan pada aspek proyek/program yang berhubungan dengan
kontrak yang bernilai besar seperti dalam pengadaan bantuan teknis yang dinilai
mempunyai resiko yang tinggi. Untuk di tingkat desa/kelurahan kunci utamanya adalah
sistem pelayanan yang baik dan transparan, serta serta tanggung jawab pengelolaan
program/proyek diberikan kepada masyarakat.
Beberapa area utama terkait dengan upaya anti korupsi meliputi manajemen
proyek/program, monitoring dan evaluasi, pengelolaan pengaduan, audit independen,
penyampaian informasi, dan peningkatan kesadaran tentang anti korupsi.

25
2023 PAMSIMAS
Penjelasan lebih detail mengenai Rencana Tindak Anti Korupsi dapat dilihat
pada Lampiran 1
4.6 PENGAMANAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN
Kerangka pengamanan sosial dan lingkungan dimaksudkan sebagai panduan bagi

seluruh pihak yang terlibat dalam melakukan analisis, perencanaan, pelaksanaan,
operasi dan pemantauan Kegiatan Pamsimas, dengan mengacu pada peraturan
perundangan yang berlaku di Indonesia mengenai dampak lingkungan, hibah lahan
(Voluntary Land Donation), dan masyarakat adat dan warga rentan (Isolated and
Vulnerable People).
Kegiatan dalam Kegiatan Pamsimas telah diklasifikasikan sebagai Kategori B, dimana

kemungkinan besar tidak akan mengakibatkan dampak berarti yang tidak diinginkan
terhadap lingkungan hidup dan sosial. Hal ini sesuai dengan pendekatan berbasis
masyarakat terhadap penyediaan air minum.
Penjelasan lebih detail mengenai safeguarding dapat dilihat dalam Lampiran

3 dan 4, serta Buku Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial
4.6.1 Kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial
Sesuai dengan karakteristik kegiatan yang didanai dalam Pamsimas, kerangka

safeguard Pamsimas terdiri dari 2 komponen yakni:
1. Pengamanan Lingkungan.
Kerangka pengamanan lingkungan ini dimaksudkan sebagai upaya membantu
Kabupaten/Kota agar dapat melakukan evaluasi secara sistematik dalam
penanganan, pengurangan dan pengelolaan resiko lingkungan yang tidak
diinginkan, promosi manfaat lingkungan, dan mewujudkan keterbukaan, dengan
melakukan konsultasi publik dengan warga yang terkena dampak dan stakeholder
lainnya.
2. Pengamanan Sosial
Pengamanan bagi penyediaan lahan (Ijin pakai, hibah tanah dan ijin lewat) dan
pengamanan bagi Kelompok Masyarakat Adat serta pengamanan bagi kelompok
masyarakat rentan (isolated and vulnerable people). Safeguard ini juga untuk
memastikan partisipasi perempuan, masyarakat miskin dan masyarakat disabilitas
dalam seluruh kegiatan dalam siklus kegiatan, sehingga seluruh anggota
masyarakat mempunyai akses yang sama memperoleh manfaat dari kegiatan
Pamsimas. Khususnya keterlibatan perempuan, hal ini sejalan dengan Gender
Action Plan seperti diuraikan dalam Lampiran 3.

26
PAMSIMAS 2023
4.6.2 Perlindungan Daerah Tangkapan Air
Penekanan penyadaran dan kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA) di

dalam safeguard ditujukan untuk memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai
kerusakan alam dan usaha pelestarian lingkungan. Sedangkan pelaksanaan kegiatan
ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan yang dapat langsung memberi
perlindungan dan pelestarian di sekitar sumber air maupun daerah yang tidak langsung
diambil sumbernya. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif.
Penguatan kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum
melakukan kegiatan PDTA.
4.6.3 Rencana Pengamanan Air Minum
Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM) adalah upaya pencegahan, perlindungan,

serta pengendalian pasokan air minum bagi masyarakat melalui pendekatan
manajemen risiko. RPAM diawali dengan mengidentifikasi risiko dari hulu sampai ke
tangan konsumen untuk kemudian ditentukan tindakan pengendaliannya dengan
harapan bahwa melalui RPAM pelayanan air akan yang lebih baik. RPAM dilakukan
melalui 3 komponen:
1. RPAM Sumber, program pengamanan air minum di wilayah sumber air termasuk
mata air, sungai, danau, laut dan air tanah dengan tujuan untuk mengendalikan
pencemaran dan meningkatkan kualitas sumber air baku bagi pengelola air minum,
konsumen termasuk pengguna langsung air baku;
2. RPAM Operator, program pengamanan air minum pada sistem pengolahan air
yang meliputi unit bangunan penangkap dan produksi, unit bangunan pelayanan
dan distribusi yang dikelola oleh Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum (KPSPAM) dengan tujuan efisiensi biaya pengolahan dan perbaikan
pelayanan penyelenggara air minum oleh masyarakat;
3. RPAM Konsumen, program pengamanan air minum pada tingkat konsumen
terutama ditujukan kepada cara-cara penyimpanan air yang aman di tingkat rumah
tangga melalui peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan
pencegahan rekontaminasi air minum setelah mencapai tangan konsumen dimana
masyarakat dipastikan selalu mendapatkan air minum yang berkualitas dan
memenuhi standar kesehatan.
RPAM dilakukan dalam rangka memenuhi prinsip pemenuhan 4K dalam
penyediaan air minum yaitu: Kuantitas kebutuhan air minimum 60 liter/hari/orang,
Kualitas sesuai dengan standard kesehatan, Kontinuitas 24 jam layanan, dan
Keterjangkauan dimana tarif tidak lebih dari 4% pendapatan pelanggan.

27
2023 PAMSIMAS
4.7 RENCANA TINDAK KESETARAAN GENDER
Pamsimas dilaksanakan dengan pendekatan berbasis pada masyarakat melalui

pelibatan seluruh masyarakat (perempuan dan laki-laki, kaya dan miskin). Proses
melibatkan semua lapisan masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan diartikan
bahwa semua elemen masyarakat mendapatkan kesempatan yang sama untuk ikut
serta dalam setiap pelaksanaan kegiatan, proses pengambilan keputusan, menerima
manfaat dan melakukan kontrol terhadap pelayanan.
Terwujudnya kesetaraan dan keadilan gender ditandai dengan tidak adanya

diskriminasi antara perempuan dan laki-laki. Hal ini berarti laki-laki dan perempuan
sama-sama memiliki akses, wewenang atau kesempatan untuk menggunakan sumber
daya dan memiliki wewenang untuk mengambil keputusan terhadap cara penggunaan
dan hasil sumber daya tersebut. Selain itu mereka juga memiliki kontrol yang sama
atas pembangunan serta memperoleh manfaat yang setara dari hasil pembangunan
tersebut.
Selain terkait dengan pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, Kgiatan Pamsimas

juga menjamin terjadinya kesetaraan gender dalam pengelolaan Pamsimas. Hal
tersebut berarti bahwa kesetaraan gender harus tergambarkan pula dalam aspek
kegiatan lainnya seperti contohnya dalam seleksi personil pelaksana Pamsimas yang
membuka kesempatan yang sama bagi perempuan dan laki-laki. Pamsimas juga
melakukan berbagai upaya nyata dalam mengarusutamakan pendekatan gender
dalam penyelenggaraan programnya sehingga kesetaraan dan keadilan gender dalam
memanfaatkan Pamsimas dapat terwujud.
Penjelasan lebih detail mengenai upaya terkait kesetaraan gender dapat

dilihat dalam Lampiran 3
4.8 OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Dalam Pamsimas pemeliharaan prasarana dan sarana harus memposisikan air

sebagai komoditi ekonomi, tidak sekedar komoditi sosial, dan menjadi tanggung jawab
pengelola yang dibentuk melalui musyawarah desa. Dalam pelaksanaannya,
keterlibatan kaum perempuan lebih signifikan karena mereka merupakan pengguna,
oleh sebab itu partisipasi aktif perempuan dalam operasi dan pemeliharaan
masyarakat sangat diperlukan.
Pengoperasian dan pemeliharaan (O&P) dalam Pamsimas bertujuan sebagai berikut:
1. Tetap berfungsinya prasarana dan sarana yang telah terbangun sesuai dengan
kualitas dan umur pelayanan yang direncanakan;
2. Menjamin pemeliharaan secara rutin, tepat waktu, tepat sasaran dan, efisien (air
sebagai komoditi ekonomi);
3. Memberikan tanggung jawab kepada Pengelola Sarana untuk mengoperasikan
dan mengoptimalkan pelayanan sarana yang ada.

28
PAMSIMAS 2023
4. Selain kegiatan O&P-SPAM, Tim Pengelola Kelompok Masyarakat juga

mempunyai tugas pemantauan hasil pemicuan bersama-sama dengan para
Sanitarian Kecamatan/PKK sebagai mitra kerja dalam menghimbau masyarakat
menjalankan hidup sehat.
Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM) adalah lembaga yang
bertanggungjawab dalam pengoperasian dan pemeliharaan. Mekanisme iuran yang
baik, dan keberfungsian sarana terbangun merupakan faktor penting dalam
keberlanjutan pelayanan sarana air minum.
Peran dan keterlibatan aktif Asosiasi Pengelola-SPAMS dalam penguatan
kelembagaan, kapasitas teknis dan keuangan KPSPAM sangat menentukan
keberlanjutan KPSPAM sebagai lembaga masyarakat yang dibangun untuk
memberikan mutu layanan SPAM yang berkelanjutan dan dapat dihandalkan.
Penjelasan lebih detail mengenai Operasional dan Pemeliharaan dapat dilihat

dalam Buku Petunjuk Teknis Pengelolaan SPAM dan Penguatan
Keberlanjutan
4.9 PEMANTAUAN
Pemantauan adalah kegiatan pengumpulan informasi yang dilakukan secara terus

menerus untuk memastikan suatu kegiatan sudah dilaksanakan sesuai dengan
rencana. Pemantauan dilakukan di sepanjang siklus kegiatan, dimulai dari persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, dan pelestarian. Hasil kegiatan pemantauan digunakan
untuk memperbaiki kualitas pelaksanaan dan penyesuaian terhadap perencanaan.
Tujuan Pemantauan:
l Memastikan bahwa kemajuan pelaksanaan kegiatan Pamsimas tidak menyimpang
dari jadwal yang telah ditentukan pada setiap tahapan kunci dalam rencana induk
Pamsimas (master schedule),
l Memastikan proses fasilitasi kegiatan pelaksanaan siklus Pamsimas sesuai acuan
yang ada (Pedoman Umum, Petunjuk Teknis, dan POB), sehingga capaian
substansi sesuai indikator yang telah ditentukan,
l Memastikan setiap kerangka acuan yang disusun untuk dilaksanakan berdasarkan
pada koridor yang telah ditentukan.
4.9.1 Jenis Kegiatan Pemantauan dalam Pamsimas
1. Pemantauan di tingkat masyarakat dilakukan oleh Kelompok Masyarakat (Tim

Pengawas) dan Masyarakat. Pemantauan dilakukan dengan melihat secara
langsung di lapangan terhadap pelaksanaan kegiatan persiapan,perencanaan,
pelaksanaan dan pengelolaan infrastruktur, serta peningkatan akses air minum.

29
2023 PAMSIMAS
2. Pemantauan oleh pemerintah dilakukan mulai dari Pemerintah Pusat, Pemerintah

Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa/Kelurahan. Pemantauan oleh
pemerintah dilakukan dengan berbasis SIM dan dapat juga melalui kunjungan
lapangan. Pemantauan meliputi tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan
dan pengelolaan infrastruktur.
3. Pemantauan oleh Konsultan (Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Fasilitator).
Kegiatan pemantauan ini dilakukan oleh jajaran konsultan mulai dari tingkat
desa/kelurahan oleh Tim FM, tingkat kabupaten/Kota oleh Konsultan
Kabupaten/Kota, tingkat provinsi oleh Konsultan Provinsi dan tingkat pusat oleh
Konsultan Pusat. Metode pemantauan yang digunakan oleh konsultan adalah
berbasis SIM dan kunjungan lapangan berupa pencapaian target/ proses kegiatan
dan tindak lanjut hasil temuan.
4. Pemantauan oleh pihak auditor seperti Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan (BPKP), BPK dan Inspektorat.
Selama masa pandemi COVID-19, kegiatan pemantauan selain dilakukan dengan

kunjungan lapangan pada lokasi yang aman (zona hijau/kuning) dengan menerapkan
protokol pencegahan penyebaran COVID-19, juga dilakukan secara virtual.
Pemantauan secara virtual menggunakan aplikasi video conference antara pelaku di
lokasi masing-masing. Terkait substansi pemantauan disesuaikan berdasarkan siklus
pemantauan dan menggunakan data yang sudah dianalisis oleh masing-masing
pelaku.
4.9.2 Instrumen Pemantauan Kegiatan Pamsimas
1. Rencana Kerja Tahunan Pamsimas

Rencana Kerja Tahunan Pamsimas disusun berdasarkan Pedoman Teknis
Pelaksanaan Kegiatan IBM dan Petunjuk Teknis Kegiatan Pamsimas. Rencana
Kerja Tahunan Pamsimas akan digunakan untuk mengendalikan pekerjaan
Kegiatan Pamsimas dan akan digunakan sebagai acuan Balai PPW dan Konsultan
dalam penyusunan Rencana Kerja masing-masing
2. Status Cepat (Quick Status)
Quick Status merupakan pemantauan cepat terhadap kemajuan siklus di lapangan
berdasarkan Rencana Kerja Tahunan yang telah ditetapkan. Quick Status
mencakup kegiatan utama (Milestones) dalam Rencana Kerja Tahunan yang
merupakan indikator kemajuan siklus di lapangan, dan ditentukan oleh pusat.
Laporan Quick Status ditayangkan di website Pamsimas dan menjadi alat
pemantauan bersama. Laporan Quick Status didapatkan dari pengisian data SIM
setiap kegiatan yang dilakukan oleh pelaku Pamsimas pada setiap tingkatan
dengan periode waktu sesuai dengan waktu pelaksanaan di setiap kegiatan.
3. Sistem Informasi Management (SIM)
Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas adalah salah satu instrumen
pemantauan Pamsimas yang mencatat dan mengelola berbagai data penting
dalam kegiatan Pamsimas, mulai dari tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan

30
PAMSIMAS 2023
hingga pasca pelaksanaan. Data yang dikumpulkan dalam SIM Pamsimas

selanjutnya diolah dan disajikan menjadi berbagai bentuk laporan dan informasi
yang dapat digunakan oleh para pelaku, pengelola kegiatan, dan masyarakat
umum maupun pihak-pihak terkait lainnya untuk memantau perkembangan
kegiatan Pamsimas. Dalam lingkup yang lebih luas lagi, SIM Pamsimas juga
mendukung Pamsimas sebagai platform pembangunan air minum berbasis
masyarakat, yang memungkinkan terjadinya kolaborasi program dan pendanaan
kegiatan yang berasal dari berbagai sumber dengan tujuan mendukung
pencapaian target 100% akses air minum.
4. Layanan Informasi dan Pengaduan
Informasi dan Pengaduan masyarakat pada dasarnya merupakan aspirasi, keluhan
ataupun ketidakpuasan terhadap implementasi Pamsimas dan sekaligus sebagai
bentuk peran serta masyarakat dalam memantau pelaksanaan Pamsimas.
Layanan Informasi dan Pengaduan Masyarakat adalah suatu kegiatan untuk
menampung, mencatat, menelaah, menyalurkan, mengkonfirmasikan,
mengklarifikasikan, memberikan alternatif solusi kepada pelapor serta
mendokumentasikan dan mensosialisasikan hasilnya kepada masyarakat.
LIP bertujuan memfasilitasi layanan informasi dan penanganan pengaduan bagi
masyarakat dan pihak terkait dalam menyelesaikan berbagai permasalahan dalam
pelaksanaan Pamsimas, menyamakan persepsi antar masyarakat dan pihak
terkait dalam hubungan dengan informasi serta penanganan berbagai pengaduan
untuk menjaga keberlangsungan dan mutu kegiatan Pamsimas, membantu
masyarakat dan pihak terkait dalam menyelesaikan berbagai permasalahan dalam
Pamsimas secara cepat dan tuntas serta menumbuhkembangkan partisipasi
masyarakat secara tertib dan bertanggungjawab dalam melakukan kontrol sosial
terhadap penyelenggaraan Pamsimas
5. Website Pamsimas
Tujuan Website Pamsimas adalah untuk mempermudah dan meningkatkan akses
informasi serta komunikasi bagi para pelaku baik tingkat pusat, daerah dan
lapangan terhadap kebijakan, sumber daya, praktik baik dan perkembangan
dinamika Pamsimas. Website Pamsimas berfungsi sebagai: Media pembelajaran
dan sarana peningkatan kapasitas (melalui e-Learning) bagi seluruh pelaku
Pamsimas dan masyarakat umum, Pusat Informasi dan sumber rujukan materi,
termasuk Sistem Informasi Manajemen (SIM) untuk kegiatan pemantauan,
evaluasi dan pengawasan, Media promosi, baik substansi Pamsimas maupun
produk terkait Pamsimas, sebagai sarana penyebarluasan kebijakan dan
sosialisasi Pamsimas dan Media komunikasi dan kordinasi untuk seluruh Pelaku
Pamsimas.
6. Kunjungan Lapangan
Kunjungan lapangan adalah kegiatan monitoring dengan melakukan kunjungan
langsung secara sampling ke kabupaten/kota dan desa/kelurahan yang bertujuan
untuk pengendalian pelaksanaan kegiatan, coaching, pemeriksaan pemanfaatan
dana BPM dan pelaksanaan konstruksi, serta keberlanjutan.

31
2023 PAMSIMAS
Kegiatan kunjungan lapangan ini bertujuan untuk memastikan pencapaian

kualitas dan pemenuhan prinsip-prinsip Pamsimas. Kegiatan yang termasuk
dalam pemantauan kunjungan lapangan antara lain uji petik, monev dan
pengukuran kinerja pengelolaan keuangan tingkat masyarakat
4.9.3 Pemantauan Indikator Capaian Pamsimas
Sebagai upaya pengendalian tercapainya tujuan Pamsimas diuraikan indikator

pencapaian Pamsimas dan target capaiannya. Seluruh data disediakan dalam SIM
Pamsimas.
Tabel 4.1. Pemantauan Indikator Capaian Kunci Pamsimas
No Indikator Capaian
1 Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang layak
secara berkelanjutan
2 Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap layanan air minum yang melalui
3 Seluruh desa/kelurahan memiliki mekanisme Pengelolaan Layanan Air Minum (Pembentukan
KPSPAM dan Penetapan Iuran Air).
4.10 EVALUASI PAMSIMAS
Evaluasi dalam Pamsimas merupakan kegiatan penilaian secara terukur dan obyektif
terhadap hasil pemantauan. Evaluasi dilakukan dengan menilai kesesuaian
pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di lapangan telah memenuhi ketentuan yang telah
ditetapkan dalam pedoman teknis dan petunjuk teknis serta memperhatikan syarat
tepat waktu, tepat mutu dan tepat harga. Selain itu evaluasi pada Pamsimas dilakukan
dengan memperhatikan kemampuan pelaksana kegiatan di lapangan dalam
menyelesaikan permasalahan jika terdapat aduan dan/atau tindak lanjut hasil temuan
auditor
Evaluasi akan dilakukan oleh pelaku Pamsimas mulai dari tingkat pusat, provinsi dan
kabupaten/kota yang bertujuan untuk menilai pelaksanaan kegiatan dibandingkan
dengan kriteria atau parameter yang ada dan tujuan yang hendak dicapai oleh
Pamsimas. Beberapa indicator yang akan dievaluasi antara lain:.
1. Ketepatan sasaran, dengan indikator: penentuan lokasi, pengadaan konsultan
pendamping, target sosialisasi, pemilihan/penetapan Kelompok Masyarkat
pengelola kegiatan, pengidentifikasian masalah, dan perencanaan kegiatan;
2. Manajemen proyek, dengan indikator: kesesuaian biaya, kuantitas, dan kualitas
pekerjaan, proses, kinerja pelaksanaan dan waktu; serta
3. Partisipasi masyarakat, dengan indikator: keterlibatan masyarakat dalam
musyawarah perencanaan kegiatan, pelaksanaan, pengawasan, proses serah

32
PAMSIMAS 2023
terima hasil kegiatan, pemanfaatan, dan pemeliharaan, serta dampak dari hasil
kegiatan.
4.11 PELAPORAN
Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan
dan pertanggungjawaban Pamsimas. Pelaporan ditujukan untuk menunjukkan/
menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan
Pamsimas, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran
atau tujuan Pamsimas.
Semua pelaku Pamsimas bertanggung-jawab untuk menyusun pelaporan atas

pelaksanaan Pamsimas pada tingkat desa/kelurahan, kabupaten/kota, provinsi dan
tingkat pusat. Hal ini untuk membantu dalam evaluasi kinerja pelaku Pamsimas.
Penyusunan laporan Pamsimas harus berbasis data SIM. Laporan pelaksanaan

Pamsimas harus menjadi bagian dari pelaporan kinerja penyelenggaraan urusan air
minum kabupaten/kota.
Penjelasan lebih detail mengenai pemantauan, evaluasi, penanganan

pengaduan masyarakat dan pelaporan serta indikator kinerja dapat dilihat
pada Buku Petunjuk Teknis Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan

33
2023 PAMSIMAS
BAB 5. PENDANAAN PAMSIMAS

Dalam mendukung program Pemerintah Indonesia untuk mencapai 100% target Akses Air
Minum yang Layak bagi seluruh warga Indonesia di Tahun 2024, Pamsimas merencanakan
perluasan kegiatan terpadu melalui:
1. Peningkatan kapasitas pengelolaan kegiatan pengembangan dan penguatan lembaga

pemerintahan dan masyarakat yang didukung oleh peningkatan kapasitas sumber daya
manusia di seluruh unit pengelola;
2. Kemitraan dengan non-pemerintah/swasta dalam pendanaan Pamsimas baik di tingkat
nasional maupun di tingkat daerah (provinsi dan kabupaten/kota) termasuk melalui
program CSR/Tanggungjawab Sosial Perusahaan dan potensi pendanaan melalui
pinjaman dana perbankan melalui UMKM/KUR.
5.1 SUMBER DANA
Pendanaan Pamsimas untuk tahun 2023 melalui sumber dana Pemerintah melalui
APBN dan APBD, serta dana kontribusi masyarakat.
5.1.1 Dana Rupiah Murni
1. APBN
Dana yang berasal dari Pemerintah antara lain digunakan untuk sebagian kegiatan
yang berkaitan dengan:
a. BPM APBN sebesar minimal 90% dari total pagu RKM dengan kontribusi
masyarakat sebesar minimal 10%.
b. Manajemen termasuk biaya perjalanan dan monitoring
c. Pelatihan/Workshop/Rapat Koordinasi
d. Honorarium pengelola kegiatan di tingkat pusat
e. Operasional kantor Tim Pelaksana Kegiatan IBM Dit. Air Minum dan Satker
baik di pusat dan provinsi
f. Pengadaan barang/jasa dan jasa konsultan
2. APBD Kabupaten/Kota
Dana yang berasal dari Pemerintah antara lain digunakan untuk sebagian kegiatan
yang berkaitan dengan:
a. Dana operasional Pokja AMPL/PPAS/PKP
b. Dana Monitoring dan Evaluasi Kegiatan.

34
PAMSIMAS 2023
3. Kontribusi Masyarakat
Kontribusi masyarakat minimal sebesar 10% dari total RKM. Kontribusi masyarakat ini
dapat terdiri dari: uang tunai (in-cash) dan atau tenaga kerja/material (in-kind), yang
merupakan dana pendukung bagi pembiayaan kegiatan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, direncanakan oleh masyarakat dan dituangkan di dalam RKM.
Kontribusi masyarakat sedapat mungkin menjangkau seluruh warga desa/kelurahan

dengan tujuan pelayanan air minum menjadi bagian dari tanggung jawab bersama dan
membutuhkan dukungan dari seluruh masyarakat desa/kelurahan serta bukan hanya
tanggung jawab warga di wilayah yang terlayani saja (dusun).
Kontribusi masyarakat dimaksudkan sebagai wujud dari komitmen membangun rasa

memiliki dan rasa tanggung jawab terhadap kegiatan maupun hasil kegiatan yang
dilakukan masyarakat sendiri. Semakin besar kontribusi masyarakat semakin tinggi
komitmennya untuk memiliki dan bertanggungjawab pada pelaksanaan kegiatan
Pamsimas. Dengan demikian dana bantuan Pamsimas pada hakekatnya merupakan
stimulan dan penghargaan atas tumbuhnya kepedulian, prakarsa, inisiatif dan rasa
memiliki dan bertanggungjawab masyarakat.
5.1.2 Dukungan Pendanaan dari Sumber Pemerintah dan Non-Pemerintah
Dukungan pendanaan dari sumber pemerintah lainnya yang dapat mendukung pelaksanaan
Pamsimas dapat berasal dari Dana Alokasi Khusus (DAK). DAK adalah dana yang
bersumber dari APBN yang dialokasikan kepada daerah tertentu dengan tujuan untuk
membantu mendanai kegiatan khusus yang merupakan urusan daerah dan sesuai dengan
prioritas pembangunan nasional.
Selain pendanaan dari sumber pemerintah lainnya, Pamsimas dapat memanfaatkan dana
bantuan non-pemerintah untuk pengembangan sarana air minum perdesaan yang berasal
dari program Corporate Sosial Responsibility (CSR)/Tanggungjawab Sosial Perusahaan
yang mengacu dan diatur didalam UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.
Dukungan dana dan pelaksanaan program berbasis CSR ini dapat dilaksanakan oleh
masing-masing perusahaan baik yang bertaraf international, nasional, lokal maupun oleh
pebisnis lokal secara berkelompok.
Pelaksanaan penyaluran dana CSR tergantung dari kebijakan dan standar umum program
CSR masing-masing pebisnis namun pelaksanaannya tetap mengacu kepada pedekatan
Pamsimas dan mengacu kepada RPJMD dan RPMJ-Desa masing-masing desa sasaran,
dan dikordinasikan dengan Pemda dan Asosiasi Pengelola SPAM di masing-masing
kabupaten/kota terkait.
5.1.3 Dana Pinjaman Perbankan
Pinjaman Dana Perbankan untuk Usaha Menengah Kecil Masyarakat /Kredit Usaha Rakyat
(UMKM/KUR) untuk pengembangan sarana AMPL oleh KPSPAM yang tidak mendapat
bantuan dana pemerintah.

35
2023 PAMSIMAS
Hal-hal yang akan menjadi bahan pertimbangan para kreditur UMKM/KUR adalah:
1) Kinerja KPSPAM dalam pengelolaan sarana AMPL tercerminkan dalam bentuk
a. kepuasan masyarakat pengguna atas kualitas layanan KPSPAM dan
b. secara kuantitas, besar-kecilnya tunggakan pembayaran iuran tarif oleh
masyarakat;
2) Adanya laporan rutin pengelolaan asset KPSPAM termasuk rencana tahunan
pengelolaan KPSPAM (Business Plan) yang mengacu kepada RPJM-Desa dan
diketahui oleh Pemerintah Desa;
3) Dukungan Pemerintah Desa yang secara tidak langsung menjadi ‘penjamin’
integritas keberadaan KPSPAM selama masa kredit berjalan.
5.2 PENANGANAN PENGELOLAAN KEUANGAN
Ketentuan dan prosedur akuntansi Pamsimas secara subsbtansi mengacu pada

prosedur pengelolaan keuangan Pemerintah. Prosedur ini mengacu pada PMK nomor
213/PMK.05/2013 Perubahan Atas PMK nomor 233/PMK.05/2011 Tentang Sistem
Akuntansi Pemerintah dan Pelaporan Keuangan Pemerintah Pusat dan PMK No
215/PMK.05/2016 Tentang Perubahan Atas PMK nomor 213/PMK.05/2013.
Jenis kegiatan dalam mekanisme keuangan negara ini mengikuti ketentuan Peraturan
Presiden No. 70 tahun 2012, yang pada prinsipnya meliputi:
1. Kegiatan Swakelola
BPM merupakan kegiatan swakelola dengan mekanisme pencairan langsung (LS).
Kebutuhan dana kegiatan swakelola diajukan oleh Satuan Kerja (Satker)/Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) pengelola kegiatan Pamsimas yang ditetapkan di
masing-masing kementerian/lembaga kepada KPPN melalui mekanisme Uang
Persediaan (UP), Ganti Uang Persediaan (GUP) dan atau Tambahan Uang
Persediaan (TUP)
5.2.1 Pembukuan dan Akuntansi
Biro Keuangan Kementerian PUPR melakukan pelaporan keuangan berlandaskan

pada PMK nomor 213/PMK.05/2013 Perubahan Atas PMK nomor 233/PMK.05/2011
Tentang Sistem Akuntansi Pemerintah dan Pelaporan Keuangan Pemerintah Pusat
dan PMK No 215/PMK.05/2016 Tentang Perubahan Atas PMK nomor
213/PMK.05/2013. Software akuntansi pemerintah diterapkan untuk mencatat seluruh
transaksi. Back up Manual (general cashbook dan buku pendukung lainnya) tetap
disimpan baik oleh Unit Akuntansi. Sistem diberlakukan berbasis bulanan dan
diserahkan ke Menkeu setiap triwulan.
Unit-Unit akuntansi di Kementerian PUPR melakukan pencatatan di dalam kartu

catatan realisasi anggaran, khususnya terkait Pamsimas. Kartu ini didukung lebih lanjut
dengan kartu monitoring kontrak (satu kartu untuk satu kontrak). Sistem-sistem ini

36
PAMSIMAS 2023
dimaksudkan untuk menjamin seluruh pengeluaran Pamsimas termasuk dalam sistem

dan pelaporan akuntabilitas pemerintah.
5.3 MEKANISME PENYALURAN DANA PAMSIMAS DI TINGKAT

MASYARAKAT
5.3.1 Bentuk dan Tujuan Bantuan Pemerintah
Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam kegiatan Pamsimas adalah

Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) dalam bentuk uang yang merupakan
kegiatan swakelola yang dilaksanakan oleh kelompok masyarakat berupa pekerjaan
yang direncanakan, dilaksanakan, dan diawasi oleh kelompok masyarakat.
Tujuan bantuan pemerintah yang dilaksanakan dalam Pamsimas adalah untuk
membiayai kegiatan di masyakarat yang tercantum dalam dokumen Rencana Kerja
Masyarakat (RKM). RKM disusun oleh masyarakat dengan fasilitasi dari Fasilitator
Masyarakat setelah ada kesepakatan dengan seluruh warga mengenai prioritas
kegiatan yang akan dilaksanakan dengan bantuan Pamsimas. Jenis kegiatan yang
terdapat dalam RKM yaitu:
1. Pelatihan tingkat masyarakat, yang meliputi:
a. administrasi dan keuangan
b. teknik sarana air minum (termasuk materi pengadaan barang dan jasa serta
disabilitas)
c. promosi kesehatan
d. pengelolaan dan pemeliharaan SPAM
2. Pembangunan Sarana Air Minum termasuk Sambungan Rumah
3. Promosi Kesehatan masyarakat
4. Pemeriksaan uji kualitas air pra dan paska konstruksi
5. Biaya operasional kelompok masyarakat
Penjelasan lebih detail mengenai proses penyusunan RKM dijelaskan dalam

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
5.3.2 Pemberi Bantuan Pemerintah
Pejabat yang berhubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan pemerintah

dalam kegiatan Pamsimas antara lain yaitu:
1. Pengguna Anggaran (PA) adalah Menteri PUPR. Menteri PUPR berwenang dan
bertanggungjawab atas penggunaan anggaran pada Kementerian PUPR.
Sedangkan untuk yang bersumber dari APBD adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah (SKPD) terkait.

37
2023 PAMSIMAS
2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) adalah Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana

Pemukiman pada Balai PPW. Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Pemukiman
memperoleh kewenangan dan tanggung jawab dari Menteri PUPR untuk
menggunakan anggaran yang dikuasakan kepadanya berupa kegiatan-kegiatan
sesuai dengan Rencana Kerja dan Anggaran yang telah ditetapkan dalam DIPA.
Untuk BPM yang bersumber dari APBD mengikuti ketentuan pemerintah daerah
setempat.
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam hal ini adalah PPK Air Minum pada
Satker Pelaksanaan Prasarana Pemukiman pada Balai PPW. PPK diberi
kewenangan meliputi penandatanganan Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian
Kerjasama) dengan penerima bantuan. PPK Air Minum bertanggung jawab atas
kebenaran material dan akibat yang timbul dari Surat Perjanjian Kerjasama
tersebut dan bertanggungjawab kepada Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana
Pemukiman pada Balai PPW.
Penjelasan lebih detail mengenai Pemberi Bantuan terdapat pada Juknis

Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Kegiatan Pamsimas
5.3.3 Penerima Bantuan Pemerintah
Penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat kegiatan Pamsimas adalah

Kelompok Masyarakat yang terdiri dari anggota masyarakat yang dipilih secara
demokratis, partisipatif, transparan, akuntabel, berbasis nilai, dan kesetaraan gender.
Kelompok Masyarakat terdiri dari Tim Perencana, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas,.
Mekanisme penetapan penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Kegiatan

Pamsimas adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan Surat Keputusan penetapan desa/kelurahan Pamsimas, dan setelah
DIPA terbit serta adanya kesanggupan kelompok masyarakat untuk pelaksanaan
KIBM secara swakelola, PPK Air Minum menetapkan penyelenggaraan kegiatan
swakelola melalui penerbitan Surat Keputusan Penerima BPM dan kemudian
disahkan oleh Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah selaku
KPA pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah.
2. Surat Keputusan Penerima BPM tersebut menjadi dasar pemberian Bantuan
Pemerintah;
3. Surat Keputusan Penerima BPM, paling sedikit memuat:
a. Identitas penerima bantuan (Kelompok Masyarakat);
b. Nilai bantuan;
c. Nomor rekening penerima bantuan
d. Nama bank rekening kelompok masyarakat

38
PAMSIMAS 2023
5.3.4 Alokasi Anggaran dan Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah
Bantuan Pemerintah dalam Pamsimas dialokasikan pada Kelompok Akun Belanja

Barang Lainnya untuk Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda.
Mekanisme penganggaran Bantuan Pemerintah dilaksanakan berdasarkan ketentuan

dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai penyusunan dan penelaahan Rencana
Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga yang kemudian dituangkan dalam DIPA
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Alokasi anggaran BPM Pamsimas pada dasarnya adalah bantuan berupa dana yang
diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian jumlah bantuan pemerintah
seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM), adalah sebesar rata-rata
Rp.400 juta per desa/kelurahan.
5.3.5 Tata Cara Penyaluran dan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah
1. Tahap Persiapan Pencairan

Setelah adanya penetapan desa/kelurahan sasaran, Kelompok Masyarakat
membuka rekening atas nama Kelompok Masyarakat dengan 3 specimen tanda
tangan yaitu Ketua Kelompok Masyarakat, Bendahara, dan Koordinator Tim
Pelaksana. Berdasarkan surat penetapan desa/kelurahan dan informasi yang
terdapat dalam rekening Kelompok masyarakat, PPK Menyusun Surat Keputusan
Penerima BPM.
Pencairan dana BPM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan Penerima BPM dan
Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian Kerjasama) antara penerima bantuan
(Kelompok Masyarakat) dengan PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW.
Dana BPM Pamsimas untuk masing-masing provinsi disalurkan dari DIPA Satker
Pusat DJCK Kementerian PUPR ke dalam DIPA Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman untuk selanjutnya disalurkan ke kelompok masyarakat penerima BPM
dengan mekanisme SPM/SP2D LS.
2. Tahap Pencairan
Penyaluran dana BPM Pamsimas dilakukan dalam 2 (dua) tahap yaitu
i. Tahap I sebesar 70 %
ii. Tahap II sebesar 30%.
Proses pencairan BPM, Kelompok Masyarakat mengajukan permohonan
pembayaran dengan dilampiri dokumen pencairan dana sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh PPK Air Minum pada Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan Kelompok Masyarakat.
Setelah menerima permohonan pembayaran dari Kelompok Masyarakat, PPK Air
Minum pada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman melakukan pengujian
terhadap permohonan pembayaran dan mengesahkan kuitansi bukti penerimaan

39
2023 PAMSIMAS
uang serta menerbitkan Surat Perintah Pembayaran (SPP) setelah pengujian

permohonan pembayaran telah sesuai sesuai dengan Pedoman Umum dan
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat. SPP untuk
pembayaran : tahap I sebesar 70%, pembayaran tahap II sebesar 30% (untuk
desa/kelurahan sasaran Pamsimas bersumber dana Rupiah Murni/RM APBN)
disampaikan kepada PP-SPM dengan melampirkan dokumen sesuai ketentuan
3. Tahap Pelaporan/Pertanggungjawaban
Kelompok Masyarakat harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kepada PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan Permukiman secara rutin
dan setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Laporan Akhir merupakan laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Masyarakat tentang pekerjaan konstruksi. Laporan ini memuat informasi
perkembangan pelaksanaan/penyelesaian konstruksi, penggunaan biaya
konstruksi, administrasi dan operasional Kelompok Masyarakat yang
dilengkapi dengan bukti-bukti transaksi
Berdasarkan laporan pertanggungjawaban, PPK melakukan verifikasi atas
laporan pertanggungjawaban. PPK mengesahkan Berita Acara Serah
Terima setelah hasil verifikasi (termasuk uji fungsi) telah sesuai dengan
perjanjian kerjasama.
5.3.6 Monitoring dan Evaluasi
Terkait dengan penyaluran bantuan pemerintah, PPK Air Minum pada Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman bertanggungjawab atas:
1. pencapaian target kinerja pelaksanaan dan penyaluran Bantuan Pemerintah
2. transparansi pelaksanaan dan penyaluran Bantuan Pemerintah
3. akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran Bantuan Pemerintah
Selain itu, dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan

akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran Bantuan Pemerintah, PPK Air Minum
pada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman melaksanakan monitoring dan
evaluasi antara lain dengan melakukan pengawasan terhadap:
1. kesesuaian antara pelaksanaan penyaluran Bantuan Pemerintah dengan
pedoman umum dan petunjuk teknis Pamsimas yang telah ditetapkan serta
ketentuan peraturan terkait lainnya;
2. kesesuaian antara target capaian dengan realisasi.
Apabila berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi ditemukan ketidaksesuaian

pelaksanaan Bantuan Pemerintah dengan Pedoman dan Petunjuk Teknis
Penyaluran Bantuan Pemerintah dalam Pamsimas, maka kegiatan tersebut
dapat dikategorikan sebagai penyimpangan dan dapat diberikan sanksi sesuai
peraturan/perundang-undangan yang berlaku baik kepada pribadi maupun
kelompok yang melakukan penyimpangan.

40
PAMSIMAS 2023
5.4 AUDIT
5.4.1 Internal Audit
Pamsimas dapat memperkuat penanganan internal audit oleh Inspektorat Jenderal

(Itjen) pada masing-masing kementerian/lembaga pelaksana Pamsimas di tingkat
Pusat. Itjen masing-masing melakukan audit keuangan dan atau audit kinerja sebagai
tugas pembinaan internal masing-masing kementerian/lembaga. Dalam pelaksanaan
audit ini dapat didukung dengan tenaga bantuan teknis, misalnya tenaga ahli akuntan
untuk memperkuat kapasitas audit. Rencana kerja Itjen dapat memasukkan internal
audit kegiatan dan pembiayaan Pamsimas di tingkat pusat dan provinsi. Laporan
temuan hasil audit akan disampaikan ke Ditjen Cipta Karya sebagai rekomendasi
peningkatan kinerja pengelola Pamsimas.
5.4.2 External Audit
Kegiatan Pamsimas dibiayai dengan berbagai sumber pendanaan termasuk rupiah

murni APBN, sehingga pelaksanaan audit dimungkinkan juga dilakukan oleh BPKP
dan BPK dan atau KPK sesuai dengan kewenangannya auditor masing-masing. Audit
yang dilakukan oleh auditor (BPKP, BPK, KPK) dapat berupa aduit keuangan dan atau
audit kinerja.

41
2023 PAMSIMAS
Lampiran

42
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN 1.
RENCANA TINDAK ANTI KORUPSI
L.1.1 MATRIKS RESIKO DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

Rencana Tindakan Pencegahan Korupsi dalam Pamsimas dilakukan sesuai dengan 6
(enam) elemen utama yang sudah di-identifikasi untuk Pencegahan Anti Korupsi di
Indonesia meliputi:
1. Pencegahan Resiko Kolusi,
2. Pencegahan Resiko Korupsi di Tingkat Masyarakat,
3. Pencegahan Resioko Penyalahgunaan Wewenang dan Pemalsuan,
4. Keterbukaan Informasi,
5. Penanganan Pengaduan
Beberapa produk hukum di Indonesia yang merupakan landasan dalam

pemberantasan korupsi, yaitu:
1. Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
2. Undang-Undang No. 31 tahun 1999 juncto Undang-Undang No. 20 Tahun 2001
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
3. Undang- undang No. 30 tahun 2002 tentang Pembentukan Komite Pemberantasan
Korupsi (KPK);
4. Peraturan Pemerintah No. 68 tahun 1999 tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran
Serta Masyarakat dalam Penyelenggaraan Negara;
5. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
6. Keputusan Presiden No. 59 tahun 2004 tentang Pembentukan Pengadilan Tindak
Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat;
7. Instruksi Presiden No. 5 Tahun 2004 tentang Percepatan Pemberantasan Korupsi;
dan
8. Kepmen Kimpraswil No. 225/KPTS/M/2004 tanggal 13 April 2004 tentang Tata
Cara Penanganan Masukan dari Masyarakat di lingkungan Kementerian
Pemukiman dan Prasarana Wilayah.
Rencana Pencegahan Korupsi ini telah dipublikasikan di dalam situs www.pu.go.id,
Tabel Tindakan Pencegahan Korupsi dapat dilihat dalam tabel berikut:
LAMPIRAN 1.
43
RENCANA TINDAK ANTI KORUPSI
2023 PAMSIMAS
Tabel L-1.1 Matriks Risiko Korupsi dan Tindakan Pencegahan
I. Pencegahan Resiko Kolusi

Peta Risiko Korupsi Resiko Kesempatan adanya Korupsi Tindakan Pencegahan
I.1. Persiapan Perkiraan Tinggi § Me-mark-up perkiraan harga pemilik (OE) dan § Langkah-langkah
Harga Pemilik (Owner informasi perkiraan harga pemilik dibocorkan pencegahan resiko
Estimate, OE) kepada kontraktor/konsultan agar harga “mark-up” kolusi telah diatur
dimasukkan ke dalam penawaran/proposal. dalam Buku Petunjuk
§ Kolusi antar pemain untuk memperkaya diri; Pengadaan
berbagi keuntungan antar pemain. Kurangnya Barang/Jasa
standar informasi ‘cost/base’ mempersulit apakah Pamsimas
perkiraan harga asli dan perkiraan harga pemilik
masuk akal.
I.2. Persiapan kriteria Sedang § Petunjuk Pengadaan tidak diikuti dengan benar § Langkah-langkah
pemilihan dalam mengakibatkan pengadaan di bawah standar pencegahan resiko
dokumen penawaran kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan Barang
/Jasa Pamsimas
I.3. Kapasitas Panitia Tinggi § Pertimbangan terhadap proses evaluasi calon § Langkah-langkah
Pengadaan Barang anggota panitia pengadaan yang tidak independen. pencegahan resiko
Keputusan cenderung condong mengikuti kemauan kolusi telah diatur
peserta lelang/konsultan atas “perintah” atasan dalam Buku Petunjuk
atau pihak lain. Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.4. Persiapan RFP Sedang § Kriteria dibuat agar cocok dengan konsultan § Langkah-langkah
(Permintaan Proposal) tertentu pencegahan resiko
kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.5. Pengiklanan Tinggi § Iklan yang tidak layak: misalnya pemberian § Langkah-langkah
persyaratan yang membatasi kompetisi, informasi pencegahan resiko
yang tidak lengkap, penggunaan surat kabar kolusi telah diatur
dengan sirkulasi terbatas dlsb dalam Buku Petunjuk
§ Iklan palsu Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.6. Rapat Pra-Lelang Sedang § Jika panitia pengadaan mewajibkan peserta lelang § Langkah-langkah
untuk menghadiri rapat pra-lelang, meskipun untuk pencegahan resiko
paket pengadaan barang yang sederhana dan jenis kolusi telah diatur
pekerjaan yang ringan untuk dilaksanakan. maka dalam Buku Petunjuk
beberapa peserta lelang mungkin tidak Pengadaan
diuntungkan. Barang/Jasa
Pamsimas
I.7. Daftar Pendek (shortlist) Tinggi § Manipulasi informasi mengenai perusahaan atau § Langkah-langkah
individu yang masuk dalam daftar pendek agar pencegahan resiko
perusahaan atau individu tertentu dimasukkan kolusi telah diatur
dalam daftar pendek dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
LAMPIRAN 1
44
Rencana Tindak Anti Korupsi
PAMSIMAS 2023

§ Desakan/tekanan dari atasan untuk agar Barang/Jasa
perusahaan tertentu dimasukkan dalam daftar Pamsimas
pendek seringkali mengakibatkan perusahaan yang
tidak masuk kualifikasi masuk dalam daftar pendek
I.8 Penyerahan proposal Sedang § Melakukan mark-up untuk mendapatkan kickback § Langkah-langkah
biaya pencegahan resiko
kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.9. Penyimpanan proposal Tinggi § Kolusi antara konsultan dan panitia pengadaan § Langkah-langkah
teknis dan keuangan untuk merubah proposal teknis dan/atau keuangan pencegahan resiko
ditempat aman untuk yang sebelumnya sudah masuk dan dibuka kolusi telah diatur
menjaga kerahasiaan dalam Buku Petunjuk
Pengadaan Barang
dan Jasa Pamsimas
I.10 Pembukaan proposal Tinggi § Manipulasi Berita Acara Pembukaan Penawaran § Langkah-langkah
teknis dan keuangan Lelang pencegahan resiko
kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.11. Evaluasi Proposal Tinggi § Keterlambatan dalam mengevaluasi Proposal § Langkah-langkah
teknis dan/atau proposal keuangan memungkinkan pencegahan resiko
terjadinya praktik “tawar-menawar”. kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.12. Perpanjangan masa Tinggi § Perpanjangan masa berlaku pelelangan dapat § Langkah-langkah
berlaku pelelangan meningkatkan risiko penyalahgunaan proses. pencegahan resiko
kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.13. Penentuan Pemenang Tinggi § Kolusi dan nepotisme dalam penentuan pemenang § Langkah-langkah
Kontrak kontrak pencegahan resiko
kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
I.14. Reputasi Tinggi § Peserta Lelang/Konsultan mungkin terlibat dalam § Langkah-langkah
konsultan/peserta lelang konflik kepentingan, dan/atau terlibat dalam praktek pencegahan resiko
korupsi/penipuan pada masa lalu (proyek-proyek kolusi telah diatur
sebelumnya) dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
LAMPIRAN 1.
45
2023 PAMSIMAS

Barang/Jasa
Pamsimas
I.15. Kualitas produk/jasa Sedang § Produk/jasa yang diberikan di bawah kualitas yang § Langkah-langkah
disebutkan di dalam TOR, dan pegawai pemerintah pencegahan resiko
dapat mengambil uang pembayaran di belakang kolusi telah diatur
(kickback) dari perbedaan tersebut dalam Buku Petunjuk
§ Melakukan supervisi kontrak dengan kualitas Pengadaan
rendah secara sengaja, dan menerima kickback Barang/Jasa
dari konsultan/supplier/kontraktor Pamsimas
I.16. Keseluruhan Pengadaan Tinggi § Risiko kickback, praktik kolusi berupa pemberian § Langkah-langkah
Barang kontrak untuk penawar yang disukai, penurunan pencegahan resiko
kualitas produk/jasa kolusi telah diatur
dalam Buku Petunjuk
Pengadaan
Barang/Jasa
Pamsimas
II. Pencegahan Resiko Korupsi di Tingkat Masyarakat

II.1. Penyaluran Dana Sedang § Penyuapan terhadap pejabat § Menetapkan kriteria yang transparan
pemerintah dan desa/kelurahan untuk pembayaran dan penyaluran dana
baik oleh kontraktor maupun BPM (dari Balai PPW kepada
oleh masyarakat penerima masyarakat) dalam panduan proyek.
manfaat. Hal ini akan dikaji secara berkala oleh
fasilitator dan secara acak oleh tim
monitoring dan evaluasi.
II.2. Pelatihan masyarakat Sedang § Peserta pelatihan hanya terdiri § Memastikan pelatihan masyarakat
dari kelompok tertentu tanpa melibatkan sebanyak mungkin peserta
melibatkan orang miskin. yang berasal dari kelompok masyarakat
yang berlainan dan menerapkan
perimbangan jender untuk mencegah
nepotisme.
II.3. Pemerintah Sedang § Penyalahgunaan wewenang § Pokmas membuat laporan kemajuan
desa/kelurahan oleh aparat desa/kelurahan dan penggunaan uang secara berkala
dalam setiap tahap proses kepada masyarakat
dapat menyebabkan resiko § Papan pengumuman dipasang di
tidak/kurangnya terakomodasi desa/kelurahan untuk
aspirasi/kebutuhan masyarakat menginformasikan kegiatan proyek.
dalam penyediaan air minum § Memastikan transparansi informasi dan
serta minimnya keterlibatan penyebarluasan secara memadai untuk
masyarakat dalam pelaksanaan mencegah upaya kolusi dan nepotisme.
fisiknya. § Meningkatkan penanganan pengaduan.
§ Pada tingkat desa/kelurahan ,
pengkajian dilakukan setiap 3 bulan
oleh masyarakat sendiri, dibantu
LAMPIRAN 1
46
PAMSIMAS 2023

fasilitator bila diperlukan. Audit terhadap
pembukuan desa/kelurahan akan
dilakukan berdasarkan sampel dan
kebutuhan untuk menyelesaikan
masalah.
II.4. Pengembangan Sedang § Kemampuan tim operasional § Konsultan/executing agency
organisasi institusional dan pemeliharaan dalam memberikan peningkatan kapasitas
desa/kelurahan dalam mengelola, mengoperasikan dalam operasional dan pemeliharaan
operasi dan dan menjaga sarana dan juga § Memastikan adanya mekanisme
pemeliharaan dalam menetapkan tarif transparansi.
operasional dan pemeliharaan.
§ Resiko adanya praktik kolusi
II.5. Pemilihan Kelompok Sedang § Resiko nepotisme § Kelompok Masyaraat harus dipilih
Masyarajat § Kemampuan Pokmas melalui pertemuan masyarakat yang
§ Forum desa/kelurahan tidak dihadiri oleh semua anggota
mengikutsertakan masyarakat masyarakat. Anggota Pokmas harus
miskin, penduduk terpencil dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan
kelompok perempuan proyek.
§ Penunjukan langsung bukannya § Executing agency melalui fasilitator
pemilihan wakil masyarakat, akan memberikan
pelatihan
§ Tenaga Pendamping dan TFM harus
mengkaji, memantau dan menyetujui
proses seleksi
II.6. Surat Pernyataan minat Sedang § Resiko kecurangan § Surat pernyataan minat harus diketahui
mengenai kontribusi 10% § Resiko pejabat daerah dan ditandatangani oleh masyarakat
dari total biaya RKM meminjamkan lebih dahulu termasuk kelompok masyarakat yang
kontribusi masyarakat sehingga terpinggirkan
berakibat ybs mempengaruhi
jalannya proses selanjutnya.
II.7. Pembelian Tinggi § Tekanan/desakan dari pegawai § Langkah-langkah pencegahan resiko
barang/peralatan/material pemerintah untuk membeli kolusi telah diatur dalam Pedoman
oleh masyarakat barang/peralatan/material Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat
kepada supplier tertentu Masyarakat.
§ Kickback kepada pegawai
pemerintah
§ Lemahnya pendokumentasian
di tingkat masyarakat
§ Pokmas melakukan pengadaan
semua material/peralatan tanpa
melibatkan masyarakat
desa/kelurahan (anggota
masyarakat terpilih) sebagai
panitia pengadaan
§ Kurangnya kapasitas Pokmas
tentang kualitas
material/peralatan
§ Pokmas membeli
material/peralatan dari satu
supplier.
§ Lemahnya pendokumentasian
nota pembelian.
LAMPIRAN 1.
47
2023 PAMSIMAS

§ Material/peralatan yang dibeli
oleh warga akan dikenakan
PPN.
§ Fasilitator mengarahkan
Pokmas untuk membeli material
dari supplier tertentu dengan
potongan harga (tanpa
mempertimbangkan kualitas
material)
§ Panitia Pengadaan memanggil
calon pemenang kuat dan
melakukan tawar-menawar
besarnya kontrak.
§ Kolusi dan nepotisme dalam
penentuan pemenang kontrak.
II.8. Reputasi dari Supplier Tinggi § Supplier mungkin dalam situasi § Langkah-langkah pencegahan resiko
konflik kepentingan, dan/atau kolusi telah diatur dalam Buku Petunjuk
terlibat tindakan Pengadaan Barang/Jasa Pamsimas
korupsi/penipuan di masa lalu
II.9. Reputasi dari kelompok Tinggi § Kelompok Masyarakat mungkin § Sebagai bagian dari proposal yang
masyarakat sasaran dalam situasi konflik diserahkan, kelompok masyarakat
kepentingan, dan/atau terlibat diharuskan menandatangani pernyataan
kegiatan korupsi/penipuan pada resmi yang menyatakan bahwa mereka
masa lalu. tidak terlibat dalam situasi konflik
kepentingan, dan/atau terlibat dalam
praktik korupsi/penipuan di masa yang
lalu yang jika tidak mereka akan
dikeluarkan dari pelelangan dan akan
diambil tindakan hukum oleh
pemerintah. Pernyataan ini akan
dipublikasikan di forum desa/kelurahan.
§ Semua kelompok masyarakat diminta
untuk menginformasikan sejak awal bila
anggota dewan komisaris/direksi dan
anggota keluarga dekat mereka adalah:
(i) anggota panitia lelang dari
pelelangan yang akan diikuti dan juga
(ii) eselon I – IV dari Kementerian yang
terlibat dalam proyek.
II.10. Pelaksanaan sub proyek Sedang § Kelompok masyarakat tidak § Konsultan pendamping dikontrak untuk
sebagai dana BPM mempunyai kapasitas dan membantu masyarakat.
masyarakat sumber daya yang memadai § TFM akan mengkaji kemampuan
untuk melaksanakan kelompok masyarakat dan pelatihan
kegiatan/pekerjaan yang yang diperlukan. Hal ini memerlukan
dibutuhkan untuk dana BPM persetujuan konsultan Provinsi dan
masyarakat, dapat berakibat kabupaten/kota.
kepada buruknya kinerja dan
kualitas produk
II.11. Perencanaan teknis Sedang § Keterlambatan dalam membuat § Rencana pengadaan barang secara
sebagai menu dari opsi disain teknis akan rinci harus disatukan dalam perjanjian
teknis menguntungkan konsultan.
LAMPIRAN 1
48
PAMSIMAS 2023

§ Terdapat kemungkinan hukum dan akan menjadi dasar bagi
perkiraan anggaran (RAB) setiap kegiatan pengadaan barang.
untuk konstruksi menjadi tinggi § Tim Teknis Kabupaten/kota
karena lemahnya kinerja bertanggung jawab untuk mengevaluasi
konsultan atau survei yang tak RKM (memeriksa proposal biaya, sesuai
lengkap; hal ini akan berakibat dengan perencanaan Pamsimas).
pada biaya total konstruksi Konsultan kabupaten/kota juga harus
khususnya kontribusi memeriksa perencanaan biaya sebelum
masyarakat evaluasi.
§ Pengawasan teknis yang
kurang layak oleh Konsultan
Provinsi dan Kabuatren dapat
menambah biaya total atau
disain yang buruk dengan
kemungkinan tingkat kegagalan
yang tinggi
LAMPIRAN 1.
49
2023 PAMSIMAS
III. Pencegahan Resioko Penyalahgunaan Wewenang dan Pemalsuan

III.1. Penunjukan Unit Sedang § Minimnya kapasitas dan § Panduan proyek mencakup: (i) kriteria
Pelaksana Kegiatan transparansi dapat pemilihan dan indikator kinerja manajer
Pamsimas (Satker) mengakibatkan tindakan proyek, bendahara, staf perencanaan, dan
and stafnya (pembuat kolusi. staf keuangan; (ii) mensyaratkan adanya
komitmen, penilaian kinerja tahunan sesuai kriteria
bendahara, tersebut; (iii) PersyaratanTim Pelaksanaan
pemegang uang IBM dit Air Minum untuk melaksanakan
muka, pembuat SPM) pelatihan yang memadai tentang panduan
pada tingkat proyek untuk semua staf.
Kabupaten/Kota tidak
didasarkan pada
wewenang dan
kualifikasi fungsional
mereka. Ada dua
alasan yang mungkin
melandasi
penunjukan tersebut:
(i) Proyek dianggap
kurang prioritas oleh
pihak lain; (ii) Pilih
kasih (favoritisme)
II.2. Proses Rekruitmen Tinggi § Risiko tindakan kolusi untuk § Meningkatkan keterbukaan, penanganan
TFM. merekrut konsultan yang keluhan.
disukai.
§ Proyek akan mengadakan pelatihan tentang
pengelolaan dan keuangan proyek
§ Evaluasi rutin terhadap kinerja konsultan
(perlu dipertimbangkan penghargaan terhadap
konsultan dengan kinerja terbaik).
§ Pemilihan semua personil harus dilaksanakan
melalui mekanisme yang sepenuhnya jujur,
obyektif dan transparan sesuai petunjuk.
Panitia seleksi diharuskan menunjukkan
komitmen mereka untuk mewujudkan proses
seleksi yang jujur, obyektif dan transparan dan
menghindari penyalahgunaan wewenang dan
diskresi dalam pemilihan untuk memenuhi
kepentingan pribadi, keluarga, kelompok
dan/atau kepentingan lainnya dengan
menandatangani ‘Pakta Integritas’ sesuai
dengan peraturan pemerintah yang relevan.
Kriteria seleksi dibuat berdasarkan prinsip
merito-krasi bahwa hanya yang paling
berkualitas yang akan direkrut.
§ TFM akan diseleksi berdasarkan kinerja
mereka setelah melalui seleksi dan pelatihan.
III.3. Publikasi Laporan Rendah § Risiko bahwa informasi § Pengelola Kegiatan harus mengadakan audit
Audit mengenai kemajuan dan tahunan oleh pihak ketiga, yang mencakup
hasil pelaksanaan proyek audit terhadap pengadaan dan hasil
(termasuk tindakan pelaksanaan (‘end-use check’, kualitas dan
penyalah-gunaan, kolusi dan kuantitas barang, pekerjaan atau jasa,
LAMPIRAN 1
50
PAMSIMAS 2023

nepotisme jika ada) tidak verifikasi pembayaran, perbandingan harga
tersedia. antara harga kontrak dan harga pasar, dan
lain-lain)
§ Membuat laporan audit dan semua tanggapan
oleh pemerintah tersedia untuk umum segera
setelah penerimaan laporan akhir yang
disiapkan sesuai dengan persetujuan
pinjaman/kredit.
III.4. Mekanisme Sedang § Kurangnya pengalaman § Menggunakan pengawasan proyek dan
Akuntabilitas Sub- dapat mengakibatkan supervisi untuk mengurangi risiko.
projek penyalahgunaan dana.
III.5. Pemilihan Rendah § Lemahnya transparansi dan § Menghindari konflik kepentingan dengan
Desa/kelurahan proses yang berpihak. menyediakan pedoman kriteria pemilihan
Sasaran Konflik kepentingan. masyarakat penerima manfaat Pamsimas
III.6. Penunjukan Tim yang Rendah § Penunjukan calon yang tidak § Menetapkan kriteria mekanisme seleksi tim
mengelola Dana BPM berkualitas. pengelola dana BPM desa/kel yang
desa di tingkat § Pemilihan tidak dilakukan disepakati;
masyarakat berdasarkan kemampuan § Mengumumkan kriteria kepada masyarakat
dan konsensus masyarakat, dan mengadakan penilaian kinerja tahunan.
tetapi pada kedekatan § Nama-nama calon harus diumumkan
kekeluargaan antara calon sekurang-kurangnya seminggu sebelum
dan elit desa/kelurahan . pemilihan
III.7. Pemilihan lokasi Sedang § Negosiasi mungkin § Pemilihan desa/kelurahan harus benar-benar
proyek dilaksanakan dalam berda-sarkan tingkat kebu-tuhan masyarakat
(desa/kelurahan ) pemilihan desa/kelurahan atas air
antara pengelola kegiatan
dan perwakilan dari
kabupaten/kota
III.8. Pelatihan Fasilitator Sedang § Dilaksanakan dengan tidak § Mekanisme monitoring dan evaluasi
dan Konsultan layak, tidak dilaksanakan mencakup penilaian kualitas pelatihan
sesuai dengan jadwal
III.9. Pembayaran Gaji Sedang § Keterlambatan pembayaran § Meningkatkan penanganan keluhan dan
Konsultan dan gaji konsultan dapat sanksi atas keterlambatan pembayaran.
Fasilitator (TFM) memberikan dampak § Mekanisme penilaian kinerja konsultan
terhadap kinerja proyek
§ Tim KIBM akan menyiapkan prosedur
seperti penyalahgunaan
operasional untuk konsultan.
dana dan peningkatan harga
(mark up).
III.10. Pembayaran Tinggi § Laporan/dokumen § Menyiapkan pedoman untuk mengawasi klaim
pendukung fiktif seperti pengeluaran yang ditunjang oleh bukti-bukti
biaya perjalanan dan yang relevan, termasuk laporan kegiatan,
pengeluaran untuk absensi, tiket, tanda terima pembayaran,
workshop/ pelatihan. § Membandingkan laporan harga di lokasi yang
berbeda dan memberikan perhatian atas
perbedaan yang diakibatkan masalah dalam
akses dan ruang lingkup aktifitas, dan lain-
lain.
§ Karena keterbatasan kemampuan, audit
internal oleh Inspektorat Jenderal
LAMPIRAN 1.
51
2023 PAMSIMAS

mensyaratkan adanya bantuan teknis. Hal ini
berdasarkan kerangka acuan yang disetujui,
termasuk, antara lain, sebuah pengkajian atas
pengendalian internal terhadap pemgelola
kegiatan dan pernyataan bahwa semua
pencairan dana proyek dilakukan merupakan
pengeluaran yang layak dibiayai. Hasil dari
pengkajian ini akan di laporkan kepada
external auditor.
III.11. Pengarsipan Sedang § Dokumen proyek (seperti § Menetapkan pedoman yang jelas tentang
pengadaan barang, pengarsipan pengadaan barang dan
keuangan, kontrak, audit, pembukuan keuangan dan penanganan lanjut
laporan pelaksanaan, data bila arsip tidak dipelihara, termasuk
fisik dan keuangan, surat penundaan pembayaran dan penggantian
masuk dan keluar dan personil bila diperlukan.
dokumen pengujian kualitas) § Pedoman penyebarluasan informasi
sengaja tidak disediakan mengenai kontrak-kontrak yang sudah
untuk menutupi praktik diputuskan
korupsi.
§ Membuat data proyek yang layak dan sistem
pembukuan
III.12. Penyaluran dan Tinggi § Resiko keterlambatan § Menyederhanakan proses penyaluran dana.
penggunaan dana pelaksanaan proyek § Tim KIBM harus menyiapkan prosedur tetap
§ Pencairan dana di tingkat untuk penyaluran dan penggunaan dana
desa/kelurahan dilakukan § Pedoman penyerahan dokumen lengkap yang
secara sekaligus. menjadi persyaratan surat perintah membayar
§ Resiko ketidaklengkapan/ kepada KPPN. Hal ini merupakan langkah
ketidaksesuaian penting karena standar tindakan yang
dokumentasi keuangan ditetapkan pemerintah perlu diperkuat untuk
mengurangi resiko korupsi.
§ Penggunaan dana harus transparan –
ditempelkan di papan pengumuman
§ Pencairan dana di desa/kelurahan dilakukan
berda-sarkan kebutuhan di setiap tahap
pelaksanaan, setelah FM dan Pokmas
menyerahkan estimasi anggaran.
§ Pemantauan oleh masyarakat,
§ Proyek akan mempekerjakan tim independen
sebagai auditor untuk memastikan bahwa
pengeluaran bersifat wajar
§ Staf keuangan dan manajemen dalam Tim
Pelaksana Kegiatan IBM Dit Air Minum akan
mengawasi dan mengaudit aspek keuangan.
§ Membentuk tim yang berfungsi untuk
memberikan pelatihan pembukuan dan
manajemen proyek
§ Peningkatan dalam penanganan keluhan, dan
sanksi untuk mereka yang mencairkan dana
tidak sesuai peraturan.
LAMPIRAN 1
52
PAMSIMAS 2023

§ Forum pertanggungjawaban desa/kelurahan
akan dilaksanakan dan dihadiri oleh seluruh
anggota masyarakat.
IV. Keterbukaan Informasi

IV.1 Terbatasnya Rendah § Informasi terbatas untuk Unit § Diseminasi tujuan dan aturan proyek dan
diseminasi informasi Pelaksana. peraturan-peraturan melalui pertemuan-
yang terkait proyek. pertemuan dan rapat kerja di tingkat
Kabupaten/kota
IV.2 Diseminasi informasi Sedang § Informasi dipegang oleh § Setiap informasi terkait proyek harus
kelompok tertentu disebarluaskan secara terbuka kepada
masyarakat dan pihak-pihak lain untuk
mengendalikan dan memantau kinerja dan
dampak kegiatan
§ Fasilitator harus memastikan bahwa desa-
desa/kelurahan miskin, terpencil dan
kelompok wanita (dlsb.) memperoleh
informasi yang diterima sebagaimana
masyarakat lainnya
§ Penguatan mekanisme penanganan
pengaduan dan sanksi untuk mereka yang
membatasi informasi
V. Penanganan Pengaduan
V. Penanganan Sedang § Keluhan tidak ditangani secara § Membangun mekanisme penanganan
Pengaduan memadai keluhan secara rinci, termasuk penelusuran
keluhan dan pengukuran efektifitas
penerapan sistem ini. Termasuk di
dalamnya menempelkan pengumuman dan
deskripsi singkat mengenai dana BPM
desa/kelurahan di ruang publik seperti balai
desa/kelurahan, mesjid, dan lain-lain.
LAMPIRAN 1.
53
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN 2.
RENCANA TINDAK KESETARAAN GENDER
No Kegiatan Ukuran
1 Kebijakan dan • Memuat kebijakan pengarusutamaan gender kedalam juknis dan

petunjuk teknis menjelaskan indikator keberhasilan pengarusutamaan gender;
Pamsimas
• Memuat petunjuk operasional pengarusutamaan gender ke
dalam pedoman pelaksanaan dan mendiseminasikannya ke
seluruh pengelola Pamsimas
• Menyusun juknis yang jelas, poster yang komunikatif untuk
menjelaskan kebijakan kesetaraan gender dan
mendiseminasikannya ke seluruh aparat pemerintah
• TOR konsultan mewajibkan konsultan mematuhi kebijakan
kesetaraan gender
2 Seleksi Konsultan • Persyaratan bahwa memberi kesempatan kepada perempuan
untuk menempati setiap posisi yang ditawarkan.
• Persyaratan keseimbangan gender di seluruh tim konsultan
provinsi dan kabupaten/kota (minimum 30% dari anggota tim
adalah perempuan atau laki-laki)
3 Seleksi Fasilitator • Panita Seleksi memuat pernyataan dalam iklan lowongan
Masyarakat pekerjaan bahwa perempuan didorong untuk mengajukan
lamaran.
• Panita Seleksi melakukan upaya untuk memastikan adanya
lamaran pekerjaan dari perempuan
• Sedikitnya satu fasilitator masyarakat per tim adalah perempuan
atau laki-laki
4 Orientasi untuk • Memberikan arahan/orientasi dalam kebijakan dan petunjuk
pengarusutamaan teknis pengarusutamaan gender kepada seluruh unit pengelola
Pamsimas, tim koordinasi Pamsimas, dan konsultan di semua
tingkatan sehingga masing-masing pelaku memahami
tanggungjawabnya dalam pengarusutamaan gender.
5 Peningkatan • Menyediakan pelatihan bagi konsultan di tingkat pusat, provinsi,
kapasitas bagi dan kab/kota serta fasilitator masyarakat sehingga mereka dapat
konsultan dan mengadopsi pendekatan pengarusutamaan gender dalam
fasilitator masyarakat bidangnya masing-masing dan mampu memberikan transfer
keterampilan pengarusutamaan gender kepada aparat
pemerintah dan pelaku lainnya.
• Evaluasi pelatihan memuat penilaian atas materi kesetaraan
gender
• Menyediakan indikator untuk pemberian
pengakuan/penghargaan kepada fasilitator masyarakat yang
berkinerja baik dalam mendorong partisipasi aktif perempuan
perdesaan.
LAMPIRAN 3
54
Rencana Tindak Kesetaraan Gender
PAMSIMAS 2023
No Kegiatan Ukuran
6 Proses di tingkat • Fasilitator masyarakat menerapkan indikator termasuk advokasi

masyarakat kepada kepala desa/lurah, bekerjasama dengan tokoh wanita
dan kelompok perempuan sejak awal proses di tingkat
masyarakat untuk mendorong partisipasi aktif perempuan, dan
jika diperlukan melaksanakan diskusi kelompok yang terpisah
antara perempuan dan laki-laki.
• Fasilitator masyarakat mendorong perempuan untuk terpilih
sebagai anggota tim pelaksana desa/kelurahan dan KPSPAM,
serta mempertimbangkan cara mencapai kesetaraan gender
(misalnya pengambilan suara secara terpisah untuk wakil
perempuan dan laki-laki).
• Koordinator Kabupaten/kota memantau keseimbangan gender
selama perencanaan dan pelaksanaan di tingkat masyarakat
serta menangani kesenjangan kesetaraan gender yang terjadi.
7 Peningkatan Menekankan persyaratan kesetaraan sosial dan gender bagi tim
kapasitas di tingkat implementasi di tingkat desa/kelurahan dan RKM dalam sosialisasi
masyarakat Pamsimas dan peningkatan kapasitas masyarakat.
8 Pengarusutamaan • Memasukkan prinsip pengarusutamaan gender ke dalam strategi
pendekatan pembangunan air minum yang mengadopsi pendekatan
Pamsimas dalam Pamsimas
pembangunan air • Memuat data dan analisis gender ke dalam alat-alat dan kegiatan
minum advokasi bagi para pengambil keputusan untuk meningkatkan
kesadaran mereka akan pentingnya kesetaraan gender dalam
pembangunan air minum
LAMPIRAN 3
55
Rencana Tindak Kesetaraan Gender
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN 3.
RENCANA TINDAK KONVENSI HAK PENYANDANG DISABILITAS
Pamsimas menghormati dan menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia. Hak asasi
manusia sebagai hak dasar yang secara kodrati melekat pada diri manusia, bersifat universal
dan langgeng, juga dilindungi, dihormati, dan dipertahankan, sehingga perlindungan dan
pemajuan hak asasi manusia terhadap kelompok rentan khususnya penyandang disabilitas
perlu ditingkatkan.
Pada tanggal 13 Desember 2006 Majelis Umum Perserikatan Bangsa-Bangsa telah
mengeluarkan Resolusi Nomor A/61/106 mengenai Convention on the Rights of Persons with
Disabilities (Konvensi tentang Hak-Hak Penyandang Disabilitas). Resolusi tersebut memuat
hak-hak penyandang disabilitas dan menyatakan akan diambil langkah-langkah untuk
menjamin pelaksanaan konvensi ini.
Pemerintah Indonesia telah menandatangani Convention on the Rights of Persons with
Disabilities (Konvensi mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas) pada tanggal 30 Maret
2007 di New York. Penandatanganan tersebut menunjukan kesungguhan Negara Indonesia
untuk menghormati, melindungi, memenuhi, dan memajukan hak-hak penyandang disabilitas,
yang pada akhirnya diharapkan dapat memenuhi kesejahteraan para penyandang disabilitas.
Kewajiban dalam merealisasikan hak yang termuat dalam Konvensi Mengenai Hak-hak
Penyandang Disabilitas (convention on the rights of persons with disabilities), melalui
penyesuaian peraturan perundang-undangan, hukum dan administrasi dari setiap negara,
termasuk mengubah peraturan perundang-undangan, kebiasaan dan praktik-praktik yang
diskriminatif terhadap penyandang disabilitas, baik perempuan maupun anak, menjamin
partisipasi penyandang disabilitas dalam segala aspek kehidupan seperti pendidikan,
kesehatan, pekerjaan, politik, olah raga, seni dan budaya, serta pemanfaatan teknologi,
informasi dan komunikasi.
Dalam upaya melindungi, menghormati, memajukan, dan memenuhi hak-hak penyandang
disabilitas, Pemerintah Indonesia telah membentuk berbagai peraturan perundang-undangan
yang mengatur pelindungan terhadap penyandang disabilitas. Berbagai peraturan perundang-
undangan tersebut antara lain:
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1979 tentang Kesejahteraan Anak;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia;
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
5. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
6. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial;
7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
9. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Perlindungan Anak;
LAMPIRAN 4
56
Rencana Tindak Konvensi Hak Penyandang Disabilitas
PAMSIMAS 2023
10. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penyandang Disabilitas;
Kegiatan Pamsimas dilaksanakan untuk peduli terhadap tujuan memperkuat upaya sensifitas
terhadap isu-isu yang berkaitan dengan penyediaan akses ke air minum kepada penyandang
cacat (disabilitas).
Tujuan dibuatnya lampiran ini dalam Pedoman Umum Pamsimas adalah untuk ikut
memajukan, melindungi, dan menjamin kesamaan hak dan kebebasan yang mendasar bagi
semua penyandang disabilitas, serta penghormatan terhadap martabat penyandang
disabilitas sebagai bagian yang tidak terpisahkan (inherent dignity).
Setiap penyandang disabilitas harus bebas dari penyiksaan atau perlakuan yang kejam, tidak
manusiawi, merendahkan martabat manusia, bebas dari eksploitasi, kekerasan dan perlakuan
semena-mena, serta memiliki hak untuk mendapatkan penghormatan atas integritas mental
dan fisiknya berdasarkan kesamaan dengan orang lain. Termasuk didalamnya hak untuk
mendapatkan perlindungan dan pelayanan sosial dalam rangka kemandirian, serta dalam
keadaan darurat.
Pengakuan harga diri dan nilai serta hak yang sama bagi penyandang cacat (disabilitas), yaitu
orang yang memiliki keterbatasan fisik, mental, intelektual, atau sensorik dalam jangka waktu
lama yang dalam berinteraksi dengan lingkungan dan sikap masyarakatnya dapat menemui
hambatan yang menyulitkan untuk berpartisipasi penuh dan efektif berdasarkan kesamaan
hak. Oleh karena itu, pengakuan bahwa diskriminasi berdasarkan disabilitas merupakan
pelanggaran terhadap martabat dan nilai yang melekat pada setiap orang.
LAMPIRAN 4
57
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN 4
58
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR................................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................................. iii
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
1.1 Tujuan Petunjuk Teknis ...................................................................................... 1
1.2 Peran Pelaku Dalam Penetapan Desa/Kelurahan ............................................. 2
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN/ KOTA PAMSIMAS .................................................... 5
2.1 Persyaratan Kabupaten/Kota Peserta Kegiatan Pamsimas ............................... 5
2.2 Penetapan Kabupaten/Kota Peserta Kegiatan Pamsimas................................. 5
BAB 3. PENETAPAN DESA/KELURAHAN PAMSIMAS ..................................................... 7
3.1 Ketentuan Umum ............................................................................................... 7
3.2 Tujuan Penetapan Desa/Kelurahan ................................................................... 8
3.3 Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas .................................................. 8
3.4 Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran ................................................................. 9
3.4.1 Prosedur Penetapan Desa/Kelurahan ...................................................... 9
3.4.2 Pemetaan Kondisi Desa/Kelurahan Usulan............................................ 10
3.4.3 Penilaian Kelayakan Desa/Kelurahan Usulan ........................................ 11
3.4.4 Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran ..................................................... 12
3.5 Perubahan Lokasi Desa/Kelurahan Sasaran ................................................... 12
BAB 4. SOSIALISASI KABUPATEN/KOTA DAN DESA/KELURAHAN............................ 14
4.1 Ketentuan Umum ............................................................................................. 14
4.2 Sosialisasi Tingkat Kabupaten/Kota ................................................................. 14
4.3 Sosialisasi Tingkat Desa/Kelurahan ................................................................. 18
BAB 5. PEMBENTUKAN DAN PENGUATAN KELOMPOK MASYARAKAT .................... 21
5.1 Ketentuan Umum ............................................................................................. 21
5.2 Pembentukan Kelompok Masyarakat .............................................................. 21
5.3 Struktur Kelompok Masyarakat ........................................................................ 25
5.4 Penyusunan Rencana Kerja Kelompok Masyarakat ........................................ 27
PETUNJUK TEKNIS
ii PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Peran Pelaku dalam Penetapan Desa/Kelurahan.................................................... 2
Tabel 3.1 Tahapan Penetapan Desa/Kelurahan .................................................................... 10
Tabel 4.1 Prosedur Sosialisasi di Tingkat Kabupaten/Kota ................................................... 16
Tabel 4.2 Prosedur Sosialisasi di Tingkat Desa/Kelurahan ................................................... 20
Tabel 5.1 Prosedur Pembentukan dan Pengukuhan Kelompok Masyarakat......................... 23
Tabel 5.2 Prosedur Penyusunan Rencana Kerja Kelompok Masyarakat .............................. 28
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Proses Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran ....................................................................... 9
Gambar 3.2 Proses Perubahan Lokasi Desa/Kelurahan Sasaran .......................................................... 13
Gambar 5.1 Struktur Kelompok Masyarakat ........................................................................................ 25
DAFTAR LAMPIRAN
PT.1-01 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan
Pamsimas ................................................................................................................ 30
PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan Pamsimas Tingkat Kabupaten/Kota..... 32
PT.1-03 Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan Pamsimas Tingkat Desa/Kelurahan .... 34
PT.1-04 Contoh Surat Penyataan Bersedia Menerima Barang/Jasa ..................................... 36
PT.1-05 Contoh Surat Penyataan Minat Mengikuti Kegiatan Pamsimas ............................... 38
PT.1-06 Contoh Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Pembentukan
Kelompok Masyarakat ............................................................................................. 39
PT.1-07 Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah Tentang Pengukuhan
Kelompok Masyarakat ……………………. .............................................................. 41
PT.1-08 Aturan Dasar Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan…………………………….. .. 45
PT.1-09 Aturan Rumah Tangga Kelompok Masyarakat …………… .................................. 57
PT.1-10 Contoh Rencana Kerja Kelompok Masyarakat ....................................................... 61
PETUNJUK TEKNIS
PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN

BOP : Biaya Operasional
BPMD : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
MAD : Musyawarah Antar Desa
Musrenbang : Musyawarah Perencanaan Pembangunan
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PPAS : Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara
Pokja : Kelompok Kerja
Pokmas : Kelompok Masyarakat
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
RKPDesa : Rencana Kerja Pembangunan Desa
SAM : Sarana Air Minum
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum
PETUNJUK TEKNIS
iv PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
Buku petunjuk teknis ini menjelaskan prosedur penetapan desa/kelurahan untuk

mendapatkan bantuan Kegiatan Pamsimas, sebagai program air minum berbasis
masyarakat. Kegiatan Pamsimas membantu pemerintah kabupaten/kota dan desa/kelurahan
serta masyarakat untuk meningkatkan jumlah warga yang mempunyai akses air minum layak
dan aman serta perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta membantu sinkronisasi
antar program air minum di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan guna percepatan
pencapaian akses universal air minum. Selain itu, Kegiatan Pamsimas membantu
pemerintah kabupaten/kota dan pemerintah desa/kelurahan untuk dapat mempunyai strategi
dan kebijakan yang lebih baik, serta penyempurnaan perencanaan dan peningkatan belanja
di bidang air minum.
Kabupaten/kota dan desa/kelurahan sasaran Kegiatan Pamsimas diharapkan mampu untuk

melembagakan pendekatan berbasis masyarakat dalam penyediaan air minum, mampu
mengembangkan dan mengelola sarana air minum tingkat desa/kelurahan serta dapat
mempertahankan perubahan perilaku hidup bersih bersih dan sehat.
Oleh karena itu, proses penetapan desa/kelurahan menjadi faktor yang menentukan
keberhasilan program dalam mencapai tujuannya. Mengingat Kegiatan Pamsimas
merupakan program bersama bagi pemerintah pusat dan kabupaten/kota, pemerintah
desa/kelurahan dan masyarakat maka diperlukan adanya komitmen serta tanggung-jawab
dari seluruh pelaku bahwa proses penetapan desa/kelurahan dapat menciptakan manfaat
yang lebih besar dari Kegiatan Pamsimas dan dari program air minum lainnya di tingkat
kabupaten/kota dan desa/kelurahan, terutama untuk percepatan pencapaian akses universal
air minum.
Dengan demikian proses penetapan desa/kelurahan bukan hanya merupakan tata cara yang
dalam arti sempit hanya untuk menghasilkan daftar desa/kelurahan sasaran, namun proses
ini mempunyai muatan tanggung-jawab (akuntabilitas), keterbukaan dan komitmen untuk
mencapai tujuan bersama, dan kolaborasi dari seluruh pelakunya (pelaku yang memilih dan
sasaran program yang menjadi target pemilihan) untuk percepatan pencapaian hasil.
Buku ini menjelaskan mengenai strategi, kebijakan serta tata cara dalam penetapan
kabupaten/kota dan penetapan desa/kelurahan.
1.1 TUJUAN PETUNJUK TEKNIS
Tujuan petunjuk teknis adalah memberikan panduan dalam:
PETUNJUK TEKNIS
PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT 1
2023 PAMSIMAS
1. Penyusunan strategi dan kebijakan dalam penetapan desa/kelurahan untuk

mengoptimalkan manfaat dan hasil-hasil dari program air minum;
2. Tata cara penetapan kabupaten/kota dan penetapan desa/kelurahan sasaran,
menyesuaikan antara kebutuhan dan target air minum
3. Mensinkronkan berbagai program air minum untuk percepatan pencapaian akses
universal air minum tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.
1.2 PERAN PELAKU DALAM PENETAPAN DESA/KELURAHAN
Petunjuk Teknis ini merupakan panduan untuk digunakan oleh pemerintah pusat (Tim
Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum/Pamsimas), pemerintah provinsi (Balai PPW,
Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi, Dinas PU Provinsi) dan pemerintah kabupaten/kota
(Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota, Dinas PU Kabupaten/Kota), serta
pemerintah kecamatan, pemerintah desa/kelurahan, dan masyarakat. Kegiatan
Pamsimas menyediakan bantuan teknis, kegiatan pengembangan kapasitas dan
pendampingan berupa pelatihan, konsultan tingkat provinsi dan kabupaten/kota serta
fasilitator masyarakat.
Penjelasan tentang pengguna dan perannya dalam sesuai dengan petunjuk teknis
disajikan pada Tabel 1.1 di bawah ini.
Tabel 1.1 Peran Pelaku dalam Penetapan Desa/Kelurahan
No. Pengguna Peran

1 Pemerintah Pusat: • Sosialisasi serta penyediaan bantuan teknis dan pengembangan
kapasitas untuk penetapan kabupaten/kota dan pemilihan
Tim Pelaksana KIBM desa/kelurahan.
Direktorat Air Minum • Menetapkan target pemanfaat air minum yang dapat dicapai
(Pamsimas). melalui Kegiatan Pamsimas di tingkat nasional.
• Penilaian pernyataan minat dari pemerintah kabupaten/kota,
serta memverifikasi kesesuaian kabupaten/kota dengan data
akses air minum.
• Mensinkronkan berbagai program air minum tingkat pusat yang
dapat mendukung pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
• Melaksanakan verifikasi dan evaluasi desa/kelurahan usulan dan
menentukan jumlah desa/kelurahan sasaran.
• Menetapkan alokasi BPM APBN terhadap daftar desa/kelurahan
terpilih dan revisinya.
• Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan
kabupaten/kota dan desa/kelurahan sasaran.
2 Pemerintah Provinsi: • Sosialisas Kegiatan Pamsimas kepada pemerintah
desa/kelurahan melalui Sosialisasi Kabupaten/Kota dan
Balai PPW, Pokja Sosialisasi Desa/Kelurahan.
• Menetapkan target pemanfaat air minum tingkat provinsi.
PETUNJUK TEKNIS
2 PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
No. Pengguna Peran

PKP/PPAS/AMPL • Mensinkronkan berbagai program air minum tingkat provinsi
Provinsi dan Dinas PU yang dapat mendukung pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
Provinsi. • Menggunakan daftar kabupaten/kota dan desa/kelurahan
sasaran sebagai masukan untuk perencanaan dan
penganggaran program air minum tingkat provinsi.
• Melaksanakan pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan, serta
melakukan verifikasi dan evaluasi desa/kelurahan usulan dan
menentukan jumlah desa sasaran.
• Menyediakan biaya operasional untuk pelaksanaan proses
penetapan desa/kelurahan sasaran.
3 Pemerintah • Jika diperlukan, menyediakan bantuan teknis (Fasilitator
Kabupaten/Kota: Masyarakat) yang bersumberkan dari APBD dalam rangka
proses penetapan desa/kelurahan
Pokja • Menetapkan jumlah target pemanfaat dan jumlah
PKP/PPAS/AMPL desa/kelurahan sasaran yang mendapatkan bantuan
Kabupaten/Kota dan pembangunan infrastruktur air minum tingkat kabupaten/kota.
Dinas PU • Penetapan kebijakan dan alokasi dana APBD untuk mendukung
Kabupaten/Kota. keberlanjutan dan pemenuhan akses air minum 100%.
• Membina pemerintah desa/kelurahan dalam perencanaan dan
pengalokasian anggaran untuk air minum yang bersumber dari
APBDesa agar sinkron dengan Kegiatan Pamsimas dan
program air minum lainnya yang bersumber dari APBD.
• Mengelola bantuan teknis (Konsultan dan Fasilitator Masyarakat
yang ditugaskan di tingkat kabupaten/kota) untuk membantu
proses penetapan desa/kelurahan.
• Melakukan penilaian kelayakan terhadap desa/kelurahan yang
membutuhkan sarana air minum untuk diajukan mendapatkan
bantuan Kegiatan Pamsimas.
• Mengajukan daftar pendek desa/kelurahan untuk diusulkan
mendapatkan bantuan Kegiatan Pamsimas melalui dana BPM
APBN.
• Memfasiltasi penerbitan Surat Usulan Desa/Kelurahan Sasaran
BPM APBN dari Bupati/Walikota.
• Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan desa
sasaran.
4 Pemerintah • Pembinaan kepada pemerintah desa/kelurahan untuk komitmen
Kecamatan alokasi APBDesa untuk air minum .
• Koordinasi kebijakan, program dan anggaran untuk air minum
yang dialokasikan oleh pemerintah desa melalui APBDesa, serta
memberikan rekomendasi untuk pemanfaatan APBDesa untuk
pengembangan dan perbaikan kinerja SPAM
5 Pemerintah Desa • Sosialisasi Kegiatan Pamsimas di tingkat desa/kelurahan.
dan Kelompok • Memimpin dan melaksanakan musyawarah tingkat
Masyarakat desa/kelurahan dan dusun/RW untuk memperoleh bantuan
Desa/Kelurahan Kegiatan Pamsimas.
• Memperoleh komitmen masyarakat untuk menyiapkan kontribusi
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
No. Pengguna Peran

in-cash dan in-kind serta komitmen perubahan perilaku hidup
bersih dan sehat serta tidak buang air besar sembarangan.
• Membangun komitmen bersama masyarakat untuk mengelola
SPAM secara baik dan mempertahankan perilaku hidup bersih
dan sehat.
Kegiatan Pamsimas menyediakan bantuan teknis dalam penetapan desa/kelurahan

untuk:
1. Memastikan bahwa setiap pelaku di tingkat pusat, provinsi, kabupaten/kota dan
desa/kelurahan serta masyarakat dapat menjalankan peran fungsinya dengan
baik sesuai dengan petunjuk teknis;
2. Membantu setiap pelaku untuk mendapatkan dukungan (seperti alokasi
anggaran, penyediaan sumber daya manusia, pendampingan dan pelatihan) dan
dapat menghasilkan output atau keluaran dalam setiap tahapan;
3. Memfasilitasi atau mendampingi setiap pelaku dalam proses penetapan
desa/kelurahan;
4. Memastikan kualitas proses dari setiap tahapan (misalnya partisipasi,
pengambilan keputusan, akuntabilitas) serta hasilnya (jumlah target pemanfaat,
jumlah target desa, dokumen perencanaan kualitas baik);
5. Membantu penyediaan data untuk kebutuhan pengelolaan program (seperti:
pengisian data MIS dan penyusunan laporan) secara tepat waktu.
Bantuan teknis yang disediakan oleh Kegiatan Pamsimas berupa tenaga Konsultan
Provinsi, Konsultan Kabupaten/Kota dan penyediaan Fasilitator Masyarakat serta
pelatihan untuk pengembangan kapasitas.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN/

KOTA PAMSIMAS
2.1 PERSYARATAN KABUPATEN/KOTA PESERTA KEGIATAN PAMSIMAS
Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas terbuka untuk seluruh kabupaten/kota di Indonesia.

Kriteria kabupaten/kota sasaran Kegiatan Pamsimas adalah sebagai berikut:
1. Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk dengan akses air minum layak
belum 100%.
2. Adanya surat Bupati/Walikota tentang Usulan Desa/Kelurahan dan kesanggupan
Kabupaten/Kota untuk mengikuti Kegiatan Pamsimas (Format PT.1-01).
Pernyataan kesanggupan meliputi:
a. Kesanggupan untuk mengelola Kegiatan Pamsimas melalui Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota dan Dinas PU Kabupaten/Kota;
b. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD Kabupaten/Kota untuk
membiayai:
l Operasional pengelolaan Kegiatan Pamsimas melalui Pokja
PKP/PPAS/ AMPL Kabupaten/Kota dan Dinas PU Kabupate/Kota.
l Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi, serta
penambahan sambungan rumah (SR) untuk pemenuhan SR di
desa/kelurahan sasaran.
c. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis yang berlaku di
Kegiatan Pamsimas.
d. Lampiran berupa daftar usulan desa/kelurahan BPM APBN.
3. Adanya surat Bupati/Walikota tentang pernyataan bersedia menerima
Barang/Jasa. (Format PT.1-04).
2.2 PENETAPAN KABUPATEN/KOTA PESERTA KEGIATAN PAMSIMAS
Penetapan kabupaten/kota sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1. Direktur Jenderal Cipta Karya melalui Direktur Air Minum mengirim surat ke
Pemerintah Kabupaten/Kota mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
dan surat usulan desa/kelurahan untuk memperoleh bantuan Kegiatan

Pamsimas.
2. Kabupaten/Kota yang berminat mengikuti Kegiatan Pamsimas mengirimkan surat
minat dan usulan desa/kelurahan BPM APBN yang dilengkapi dengan data
desa/kelurahan yang diusulkan.
3. Balai PPW melakukan pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan dan penilaian
terhadap desa/kelurahan usulan, selanjutnya Balai PPW menyampaikan hasilnya
kepada Direktur Air Minum (Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air
MInum/Pamsimas).
4. Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum (Pamsimas) bersama Balai Prasarana
Permukiman Wilayah (BPPW) melakukan verifikasi terhadap surat minat dan
usulan desa/kelurahan dari kabupaten/kota, selanjutnya menyusun daftar
kabupaten/kota dan desa/kelurahan sasaran penerima bantuan Kegiatan
Pamsimas.
5. Pemerintah Pusat dalam hal ini Kementerian PUPR menetapkan Kabupaten/Kota
dan Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
BAB 3. PENETAPAN DESA/KELURAHAN

PAMSIMAS
3.1 KETENTUAN UMUM
1. Penetapan desa/kelurahan meliputi desa/kelurahan baru dan desa lama.

Desa/Kelurahan Baru yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan
Kegiatan Pamsimas dan Desa Lama yaitu desa yang sudah pernah
mendapatkan bantuan Kegiatan Pamsimas dan telah menyelesaikan
pelaksanaan Kegiatan Pamsimas tetapi belum 100% akses air minum.
2. Menu pembangunan (pengembangan) SPAM dalam Kegiatan Pamsimas
mengacu kepada Peraturan Menteri PUPR nomor 27 tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum, yaitu meliputi:
a. Pembangunan Baru
Kegiatan yang berkaitan dengan pembangunan sarana dan prasarana
yang sebelumnya tidak ada atau menambah sarana dan prasarana baru.
Untuk daerah yang belum ada pelayanan SPAM.
b. Peningkatan
Kegiatan untuk penambahan kapasitas dan/atau volume dari sarana dan
prasarana SPAM yang tersedia baik sebagian maupun keseluruhan. Untuk
pembangunan kapasitas baru atau tambahan produksi pada daerah yang
sudah ada SPAM.
c. Perluasan
Kegiatan untuk penambahan cakupan pelayanan SPAM. Untuk perbaikan
atau penggantian unit SPAM yang mengalami kerusakan sehingga tidak
berfungsi agar dapat berfungsi kembali.
3. Penetapan desa/kelurahan dilakukan secara terbuka dan bertanggungjawab
guna memperoleh manfaat dan hasil program secara maksimal serta percepatan
pencapaian akses universal air minum.
4. Prosedur penetapan desa/kelurahan dapat disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
3.2 TUJUAN PENETAPAN DESA/KELURAHAN
Tujuan penetapan desa/kelurahan adalah untuk:

1. Mendapatkan daftar desa/kelurahan sasaran yang memang membutuhkan
bantuan air minum, mempunyai potensi untuk pengelolaan sarana air minum
secara baik, dan mampu mempertahankan dan memperluas perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat;
2. Mensinkronkan berbagai program dan alokasi anggaran untuk air minum di
tingkat kabupaten/kota sehingga dapat mempercepat pencapaian akses
universal air minum.
Hasil dari kegiatan penetapan desa/kelurahan adalah mendapatkan daftar

desa/kelurahan sasaran berikut pagu indikatif (indikasi) alokasi pendanaan BPM dari
APBN.
3.3 DESA/KELURAHAN SASARAN KEGIATAN PAMSIMAS
Kriteria Desa Sasaran Kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Cakupan akses air minum layak belum 100%;
2. Tidak termasuk daerah/wilayah layanan dan/atau pengembangan PDAM;
3. Memiliki sumber air baku atau SPAM eksisting yang dapat dikembangkan;
4. Adanya kesanggupan masyarakat untuk:
a. Kontribusi yang terdiri dari incash dan/atau inkind minimal 10% dari nilai
total RKM.
b. Mengoperasikan dan memelihara sarana terbangun.
c. Menyediakan lahan untuk lokasi pembangunan SAM.
5. Adanya kesanggupan Pemerintah Desa/Kelurahan untuk menyediakan dana
untuk pengembangan dan keberlanjutan SPAM terbangun, terutama
penambahan sambungan rumah.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3.4 PENETAPAN DESA/KELURAHAN SASARAN
3.4.1 Prosedur Penetapan Desa/Kelurahan
Proses penetapan desa/kelurahan dimulai dengan penerbitan Surat Direktur Air Minum
kepada Bupati/Walikota sampai dengan terbitnya Surat Penetapan Desa Sasaran.
Proses penetapan desa/kelurahan seperti ditunjukan pada Gambar 3.1 dan Tabel 3.1
menunjukkan pelaku yang bertanggungjawab dalam setiap tahapan penetapan
desa/kelurahan.
Gambar 3.1 Proses Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 3.1 Tahapan Penetapan Desa/Kelurahan
No. Kegiatan Penanggung-jawab Dukungan Teknis
1 Surat Direktur Air Minum, DJCK Tim Pelaksana KIBM KMP

kepada Bupati/Walikota. Perihal: Direktorat Air Minum
Permintaan Usulan Desa/Kelurahan. (Pamsimas).
2a Surat Usulan Desa/Kelurahan dari • Koordinator

Bupati/Walikota kepada Direktur Air • Pokja PKP/PPAS/ AMPL Kabupaten/Kota
Minum, DJCK dan tembusan kepada Kabupaten/Kota.
Balai PPW.
• Dinas PU Kabupaten/Kota.
2b Surat Usulan Desa/Kelurahan dari Tim Pelaksana KIBM KMP
Asapirasi Anggota DPR RI Komisi V Direktorat Air Minum
kepada Direktur Air Minum, DJCK. (Pamsimas).
3 Pemetaan Kondisi Desa/Kelurahan • Satker Pelaksana Balai
Usulan oleh Balai PPW. PPW • Pokja PKP/PPAS/
• PPK Air Minum Balai PPW AMPL
Kabupaten/Kota.
• Dinas PU
Kabupate/Kota.
• Koordinator
Provinsi.
• Koordinator
Kabupaten/Kota.
4 Penilaian Kelayakan Desa/Kelurahan • Satker Pelaksana Balai Koordinator Provinsi.
Usulan menjadi Desa/Kelurahan PPW
Sasaran oleh Balai PPW. • PPK Air Minum Balai PPW
5 Verifikasi Usulan Desa/Kelurahan oleh Tim Pelaksana KIBM KMP.
Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Direktorat Air Minum
Minum (Pamsimas). (Pamsimas).
6 Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran Tim Pelaksana KIBM KMP.
BPM APBN oleh Kementerian PUPR Direktorat Air Minum
(Pamsimas).
3.4.2 Pemetaan Kondisi Desa/Kelurahan Usulan
Pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan dilakukan oleh Balai PPW setelah Balai PPW
menerima permintaan dari Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum (Pamsimas).
Dalam melakukan pemetaan Balai PPW (Satker Pelaksana dan PPK Air Minum)
berkoordinasi dengan Provinsi (Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan Dinas PU
Provinsi, serta dibantu oleh Koordinator Provinsi) dan Kabupaten/Kota ((Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota dan Dinas PU Kabupaten/Kota, serta dibantu oleh
Koordinator Kabupaten/Kota).
Pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan meliputi data-data sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l Program sistem penyediaan air minum yang pernah di terima.

l Kondisi terkini akses masyarakat desa/kelurahan terhadap SAM.
l Desa/kelurahan atau lokasi yang akan diintervensi Kegiatan Pamsimas
merupakan daerah/wilayah layanan dan/atau pengembangan PDAM atau bukan.
l Jenis dan kapasitas Sumber Air yang akan digunakan.
l Lokasi dan jarak Sumber Air ke desa/kelurahan.
l Target penerima manfaat SAM dan potensi Sambungan Rumah.
l Ketersediaan lahan untuk pembangunan SAM.
Selanjutnya data hasil pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan tersebut diinput

dalam Data SIM Pamsimas oleh PPK Air Minum Balai PPW dengan dibantu oleh
Koordinator Kabupaten/Kota.
3.4.3 Penilaian Kelayakan Desa/Kelurahan Usulan
Selanjutnya berdasarkan data hasil pemetaan kondisi desa/kelurahan usulan Balai

PPW (Satker Pelaksana dan PPK Air Minum) melakukan penilaian kelayakan
desa/kelurahan usulan. Penilaian bertujuan untuk menilai apakah desa/kelurahan
usulan layak untuk ditetapkan sebagai Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
Penilaian kelayakan desa/kelurahan usulan didasarkan kriteria dengan memperhatikan

hal-hal sebagai berikiut:
l Akses air minum masyarakat desa/kelurahan belum mencapai 100%.
l Desa/kelurahan atau lokasi intervensi Kegiatan Pamsimas tidak termasuk
daerah/wilayah layanan PDAM.
l Mempunyai atau terdapat Sumber Air yang dapat digunakan sebagai Air Baku.
l Kapasitas Sumber Air sebagai Air Baku mencukupi untuk target penerima
manfaat
l Jumlah Target penerima manfaat dengan Potensi Sambungan Rumah (SR)
untuk setiap usulan desa/kelurahan Pamsimas.
l Ketersediaan lahan yang akan digunakan untuk membangun sarana air minum.
Berdasarkan daftar desa/kelurahan usulan yang sudah dinyatakan layak tersebut,

kemudian Balai PPW (Satker Pelaksana dan PPK Air Minum) melakukan
perangkingan desa/kelurahan usulan untuk masing-masing kabupaten/kota.
Perangkingan bertujuan untuk menentukan desa/kelurahan usulan yang menjadi
prioritas untuk ditetapkan sebagai Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Data hasil penilaian kelayakan dan perangkingan desa/kelurahan usulan tersebut

diinput dalam Data SIM Pamsimas oleh PPK Air Minum Balai PPW dengan dibantu
oleh Koordinator Provinsi.
3.4.4 Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran
Setelah Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum (Pamsimas) menerima Hasil
Pemetaan Kondisi Desa/Kelurahan Usulan, serta Hasil Penilaian Kelayakan dan
perangkingan Desa/Kelurahan Usulan dari Balai PPW, maka Tim Pelaksana KIBM
Direktorat Air Minum (Pamsimas) melakukan verifikasi untuk menentukan
desa/kelurahan usulan yang akan ditetapkan sebagai Desa/Kelurahan Sasaran
Kegiatan Pamsimas
Selanjutnya Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum (Pamsimas) mengajukan daftar
pendek (shortlist) desa/kelurahan sasaran kepada Direktur Jenderal Cipta Karya untuk
ditetapkan oleh Menteri PUPR sebagai Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas
dengan sumber dana APBN.
3.5 PERUBAHAN LOKASI DESA/KELURAHAN SASARAN
Bagian ini menjelaskan prosedur usulan perubahan lokasi desa/kelurahan sasaran

yang telah ditetapkan melalui SK Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran.
Perubahan lokasi desa/kelurahan sasaran mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Perubahan yang dimaksud adalah penggantian atau pembatalan. Perubahan
hanya diperbolehkan untuk perubahan lokasi desa/kelurahan sasaran, dan tidak
diperbolehkan untuk mengubah alokasi BPM desa/kelurahan sasaran.
2. Usulan perubahan lokasi desa/kelurahan sasaran dapat diajukan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota atau PPK Air Minum Balai PPW.
3. Dalam hal lokasi yang dirubah adalah Desa/Kelurahan Sasaran Aspirasi Anggota
DPR RI Komisi V, maka Pengusul Perubahan (Pemerintah Kabupaten/Kota atau
PPK Air Minum Balai PPW) terlebih dahulu berkonsultasi dengan Anggota DPR
yang bersangkutan.
4. Surat Usulan Perubahan Lokasi Desa/Kelurahan Sasaran harus menjelaskan
alasan perubahan dan disertai dokumen pendukung.
a. Pengusul Perubahan dari Pemerintah Kabupaten/Kota, maka surat dari
Bupati/Walikota kepada Direktur Air Minum dengan tembusan kepada Balai
PPW, Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan Dinas PU Provinsi.
b. Pengusul Perubahan dari PPK Air Minum Balai PPW, maka surat dari
Kepala Balai PPW kepada Direktur Air Minum dengan tembusan kepada
Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan Dinas PU Provinsi.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
5. Batas waktu penyampaian usulan perubahan lokasi desa/kelurahan sasaran

untuk penggantian selambat-lambatnya adalah 1 (satu) bulan sejak SK
Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran diterbitkan. Batas waktu ini diterapkan agar
Kegiatan Pamsimas di desa/kelurahan pengganti tetap dapat dilaksanakan
dalam waktu yang cukup.
6. Pelaksanaan kegiatan di desa/kelurahan pengganti hanya dapat dilaksanakan
setelah adanya penetapan perubahan desa/kelurahan sasaran atau setelah
verifikasi oleh Tim Pelaksana KIBM Direktorat Air Minum (Pamsimas).
Gambar 3.2 Proses Perubahan Lokasi Desa/Kelurahan Sasaran
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
BAB 4. SOSIALISASI
KABUPATEN/KOTA DAN
DESA/KELURAHAN
4.1 KETENTUAN UMUM
1. Sosialisasi Pamsimas di tingkat Kabupaten/Kota diselenggarakan oleh Balai

PPW dan dibantu oleh Koordinator Provinsi, Koordinator Kabupaten/Kota dan
Fasilitator.
2. Sosialisasi Pamsimas di tingkat Desa/Kelurahan diselenggarakan oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota (Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota atau
Dinas PU Kabupaten/Kota) dan dibantu oleh Koordinator Kabupaten/Kota dan
Fasilitator.
3. Kegiatan Sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan
dilaksanakan setelah terbit SK Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas.
4. Kegiatan Sosialisasi tidak terbatas hanya dilakukan satu kali, tetapi dapat
dilaksanakan dalam beberapa kali pertemuan, misal dengan memanfaatkan
pertemuan rutin di desa/kelurahan seperti pertemuan ibadah mingguan,
pertemuan pengajian, dan pertemuan lainnya.
4.2 SOSIALISASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota diselenggarakan oleh Balai PPW setelah

berkoordinasi dengan Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi atau Dinas PU Provinsi dan
Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota atau Dinas PU Kabupaten/Kota.
1. Peserta sosialisasi di tingkat kabupaten/kota terdiri dari unsur pemerintah
kabupaten/kota, pemerintah kecamatan dan perwakilan dari desa/kelurahan
(tidak terbatas pada Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas). Daftar
undangan untuk sosialisasi di tingkat kabupaten/kota minimal mencakup:
a. Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota
b. Dinas PU Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
c. Camat
d. PMD Kecamatan
e. Sanitarian Puskesmas
f. Kepala Desa/Lurah
g. BPD
h. Perwakilan Masyarakat (dari tokoh masyarakat, tokoh agama atau yang
lainnya).
2. Tujuan dari sosialisasi di tingkat kabupaten/kota adalah :

a. Menginformasikan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas dalam mendukung
pencapaian 100% akses air minum.
b. Menjaring peminatan bagi desa/kelurahan yang belum memperoleh
bantuan Kegiatan Pamsimas dan masih membutuhkan bantuan SAM.
c. Menumbuhkan kesadaran bersama bahwa pencapaian 100% akses air
minum merupakan program bersama dan membutuhkan kerjasama antara
pemerintah (pusat sampai dengan desa/kelurahan) dan masyarakat.
3. Hasil yang di harapkan dari sosialisasi di tingkat kabupaten/kota adalah:

a. Komitmen dari pemerintah desa/kelurahan untuk melaksanakan Kegiatan
Pamsimas bagi Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
b. Dukungan dari pemerintah kecamatan untuk pendampingan
Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas dalam rangka pencapaian
akses universal air minum.
c. Data indikatif desa/kelurahan yang memerlukan bantuan Kegiatan
Pamsimas di tahun berikutnya.
4. Kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten/kota dapat dilakukan secara tatap muka

atau daring (online) dengan menggunakan sarana teleconference atau video
conference dengan memanfaat perangkat yang dimiliki, disesuaikan dengan
kondisi masing-masing wilayah. Apabila kegiatan ini tidak dapat dilakukan karena
adanya kendala terkait perangkat komunikasi di desa/kelurahan, maka dapat
digantikan dengan metode surat-menyurat.
5. Mekanisme pelaksanaan sosialisasi di tingkat kabupaten/kota mengikuti langkah-

langkah seperti disajikan dalam Tabel 4.1 di bawah ini
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.1 Prosedur Sosialisasi di Tingkat Kabupaten/Kota
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis
1 Persiapan Sosialisasi 1. Menyamakan persepsi sinkronisasi 1. Pemahaman yang sama terhadap Kegiatan 1. Balai PPW 1. Koordinator Provinsi
program air minum dan Kegiatan Pamsimas dan sinkronisasi program air 2. Koordinator Kabupaten/Kota
Pamsimas. minum lainnya dengan Kegiatan Pamsimas. 2. Pokja PKP/PPAS/AMPL
2. Menyamakan persepsi mengenai 2. Data akses air minum dan rencana Kabupaten/Kota
Kegiatan Pamsimas, meliputi jumlah pencapaian 100% akses air minum. 3. Dinas PU
desa/kelurahan sasaran, alokasi dana 3. Lokasi dan waktu pelaksanaan sosialisasi, Kabupaten/Kota
BPM, target pemanfaat, kontribusi serta metode sosialisasi.
masyarakat dan lainnya. 4. Perkiraan target jumlah desa/kelurahan
3. Mendiskusikan capaian akses air minum sasaran Kegiatan Pamsimas untuk tahun
dan strategi pencapaian 100% akses air berikutnya.
minum. 5. Komitmen alokasi APBD untuk program
4. Menyusun jadwal dan strategi keberlajutan dan pemenuhan target
pelaksanaan sosialisasi disesuaikan sambungan rumah.
dengan kondisi geografis, ketersediaan
dana dan lainnya.
5. Audiensi dengan Bupati/Walikota
(pemangku kepentingan) mengenai
sinkronisasi program air minum
kabupaten/kota dengan Kegiatan
Pamsimas, serta komitmen partisipasi
pemerintah daerah dalam program air
minum.
2 Penyusunan Materi 1. Mempersiapkan bahan atau materi 1. Materi sosialisasi. 1. Balai PPW 1. Koordinator Provinsi
dan Logistik untuk sosialisasi yang akan disampaikan oleh 2. Surat Undangan dari pemerintah 2. Koordinator Kabupaten/Kota
Sosialisasi Balai PPW dan pemerintah kabupaten/kota dengan lampiran SK 2. Pokja PKP/PPAS/AMPL
kebupaten/kota. Penetapan Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Kabupaten/Kota
2. Mempersiapkan logistik untuk sosialisasi Pamsimas. 3. Dinas PU
termasuk pembagian peran, tempat 3. Pendanaan dari Balai PPW untuk kegiatan Kabupaten/Kota
sosialisasi, surat undangan dan salinan sosialisasi
bahan sosialisasi.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3 Penyampaian Surat Penyampaian surat undangan dari Daftar peserta yang diharapkan hadir dalam Pemerintah 1. Koordinator Kabupaten/Kota
Undangan pemerintah kabupaten/kota kepada kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten/kota. Kabupaten/Kota. 2. Fasilitator Masyarakat
peserta sosialisasi di tingkat
kabupaten/kota.
4 Kegiatan Pertemuan 1. Pembukaan dan pengantar sosialisasi. Peserta mengerti maksud dan tujuan kegiatan Pemerintah Kabupaten/Kota Koordinator Kabupaten/Kota
Sosialisasi sosialisasi. (Dinas PU Kabupaten/Kota).
Peserta memahami bahwa pencapaian 100%
akses air minum adalah upaya bersama antara
pemerintah dengan masyarakat.
2. Penyampaian materi sinkronisasi Peserta mengetahui bahwa ada program air Pemerintah Kabupaten/Kota Koordinator Kabupaten/Kota
program air minum di kabupaten/kota. minum di kabupaten/kota yang dapat (Pokja PKP/PPAS/AMPL
dimanfaatkan untuk meningkatkan akses air Kabupaten/Kota).
minum masyarakat desa/kelurahan.
3. Penjelasan pelaksanaan Kegiatan Peserta memahami kriteria, prosedur dan Balai PPW Koordinator Provinsi
Pamsimas. pendekatan yang digunakan Kegiatan Pamsimas.
4. Diskusi persiapan pelaksanaan 1. Berita Acara Pertemuan Sosialisasi (Format Balai PPW 1. Koordinator Kabupaten/Kota
Kegiatan Pamsimas. PT.1-02). 2. Fasilitator Masyarakat
5. Rencana sosialisasi di tingkat 2. Jadwal sosialisasi di tingkat Desa/Kelurahan
desa/kelurahan. Sasaran Kegiatan Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.3 SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN
Sosialisasi di tingkat Desa/Kelurahan merupakan tindak lanjut dari Sosialisasi di tingkat

Kabupaten/Kota. Sosialisasi di tingkat Desa/Kelurahan hanya dilaksanakan di lokasi
Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas, yaitu Desa/Kelurahan yang sudah
ditetapkan sebagai Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
1. Peserta sosialisasi di tingkat desa/kelurahan adalah semua unsur yang ada di
desa/kelurahan bersangkutan. Peserta yang diharapkan hadir yaitu:
a. Warga masyarakat desa/kelurahan yang mewakili wilayah setingkat di
bawah desa/kelurahan (dusun/kampong, RW/RT dan lainnya).
b. Perangkat/aparat desa/kelurahan.
c. Tokoh masyarakat/agama/adat.
d. Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM).
e. Bidan Desa/Kelurahan.
f. Kepala Sekolah dan/atau Guru SD/sederajat.
g. Para pelaku pengelola sarana air minum.
h. Para pelaku pembangunan berbasis masyarakat.
i. dan lain-lain.
2. Tujuan dari sosialisasi tingkat desa/kelurahan adalah:

a. Menginformasikan kepada masyarakat tentang Kegiatan Pamsimas dan
penyampaian bahwa desa/kelurahan telah dinyatakannya sebagai
Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas.
b. Memperoleh indikasi awal mengenai perkiraan lokasi atau prioritas layanan
air minum di desa/kelurahan, yaitu diprioritaskan wilayah yang mempunyai
akses air minum masih rendah.
c. Memperoleh kesanggupan masyarakat untuk kontribusi dan mendiskusikan
mekanisme pengumpulan kontribusi masyarakat. Kontribusi ini dapat
berupa uang tunai dan/atau tenaga kerja atau natura (material lokal) yang
besarannya disepakati dalam rembug warga. Kontribusi masyarakat
diharapkan dapat diberikan oleh masyarakat secara sukarela agar timbul
rasa memiliki terhadap hasil program.
3. Hasil yang diharapkan dari sosialisasi tingkat desa/kelurahan ini:

a. Komitmen dari masyarakat dan pemerintah desa/kelurahan untuk
berpartisipasi dalam program bantuan air minum.
b. Kesediaan penggunaan sumber air yang diperkirakan dapat mencukupi
kebutuhan perkiraan layanan (dapat berada di dalam wilayah
desa/kelurahan atau di luar desa/kelurahan, tetapi harus sudah ada diskusi
awal dengan pemilik sumber air).
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
c. Kesanggupan masyarakat desa/kelurahan bersedia untuk:

l Mengumpulkan kontribusi sebesar minimal 10% dari total RKM dalam
bentuk in-cash (uang tunai) dan/atau in-kind (tenaga kerja dan
natura).
l Melakukan pengelolaan, yaitu mengoperasikan dan memelihara
terhadap sarana air minum yang dibangun.
l Menyediakan lahan yang akan digunakan untuk pembangunan
sarana air minum
d. Kesanggupan Pemerintah Desa/Kelurahan bersedia untuk menyediakan
dana untuk pengembangan dan keberlanjutan SPAM terbangun, termasuk
pembiayaan untuk sambungan rumah.
4. Setelah semua desa/kelurahan sasaran Kegiatan Pamsimas membuat Berita

Acara Sosialisasi Desa/Kelurahan yang berisi bahwa masyarakat dan pemerintah
desa/kelurahan menyatakan kesanggupan dan menerima Kegiatan Pamsimas,
selanjutnya Dinas PU Kabupaten/Kota memfasilitasi Surat Bupati/Walikota
tentang Pernyataan Bersedia Menerima Barang/Jasa.
5. Mekanisme pelaksanaan sosialisasi di tingkat desa/kelurahan mengikuti langkah-

langkah seperti disajikan dalam Tabel 4.2 di bawah ini.
PETUNJUK TEKNIS
PENETAPAN DESA/KELURAHAN DAN PERSIAPAN TINGKAT MASYARAKAT
19
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.2 Prosedur Sosialisasi di Tingkat Desa/Kelurahan
1 Persiapan Sosialisasi 1. Menyamakan persepsi mengenai Kegiatan 1. Pemahaman yang sama terhadap Kegiatan 1. Dinas PU Fasilitator Masyarakat
Pamsimas, meliputi mekanisme pelaksanaan Pamsimas serta kewajiban desa/kelurahan Kabupaten/Kota
Kegiatan Pamsimas, serta kewajiban dan masyarakat. 2. Kepala Desa/Lurah
desa/kelurahann dan masyarakat. 2. Data akses air minum desa/kelurahan dan 3. Koordinator
2. Mendiskusikan kondisi akses air minum di sumber air yang ada. Kabupaten/Kota
desa/kelurahan dan ketersediaan sumber air. 3. Lolkasi dan waktu pelaksanaan sosialisasi,
3. Menyusun jadwal dan strategi pelaksanaan serta metode sosialisasi.
sosialisasi.
2 Penyusunan Materi 1. Mempersiapkan bahan atau materi sosialisasi. 1. Materi sosialisasi. 1. Dinas PU Fasilitator Masyarakat
dan Logistik untuk 2. Mempersiapkan logistik untuk sosialisasi 2. Surat Undangan dari pemerintah Kabupaten/Kota
Sosialisasi termasuk pembagian peran, tempat sosialisasi desa/kelurahan. 2. Kepala Desa/Lurah
dan surat undangan. 3. Koordinator Kabupaten
Kabupaten/Kota
3 Penyampaian Surat Penyampaian surat undangan dari pemerintah Daftar peserta yang diharapkan hadir dalam Pemerintah Fasilitator Masyarakat
Undangan desa/kelurahan kepada peserta sosialisasi di tingkat kegiatan sosialisasi di tingkat desa/kelurahan. Desa/Kelurahan
desa/kelurahan.
4 Kegiatan Pertemuan 1. Pembukaan dan pengantar sosialisasi. Peserta mengerti maksud dan tujuan kegiatan Kepala Desa/Lurah Fasilitator Masyarakat
Sosialisasi sosialisasi.
2. Penjelasan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas oleh Peserta memahami kriteria, prosedur dan 1. Balai PPW Koordinator
Balai PPW atau Dinas PU Kabupaten/Kota. pendekatan yang digunakan dalam Kegiatan 2. Dinas PU Kabupaten/Kota
Pamsimas. Kabupaten/Kota
3. Diskusi persiapan pelaksanaan Kegiatan Berita Acara Pertemuan Sosialisasi, berikut 1. Balai PPW Fasilitator Masyarakat
Pamsimas. kesanggupan masyarakat untuk menyediakan 2. Koordinator
4. Komitmen masyarakat dan pemerintah kontribusi, membangun, mengoperasikan dan Kabupaten/Kota
desa/kelurahan. memelihara SAM terbangun, serta menyediakan
lahan untuk lokasi SAM (Format PT.1-03).
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
BAB 5. PEMBENTUKAN DAN PENGUATAN

KELOMPOK MASYARAKAT
5.1 KETENTUAN UMUM
1. Kelompok Masyarakat adalah representasi dari masyarakat oleh karena itu

keberadaannya merupakan salah satu wadah partisipasi masyarakat dalam
mendukung kegiatan penyediaan air minum.
2. Kelompok Masyarakat akan bertugas mulai dari tahap persiapan, perencanaan
dan pelaksanaan sampai dengan sarana terbangun dan semua kegiatan selesai
dilaksanakan.
3. Anggota Kelompok Masyarakat diharapkan menjadi Anggota Kelompok
Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum (KPSPAM). Pembentukan KPSPAM
dilaksanakan pada tahap pelaksanaan, sebelum proses uji coba sarana SPAM.
Pengaturan pembentukan KPSPAMS diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Tingkat Masyarakat.
4. Apabila masyarakat desa/kelurahan telah mempunyai lembaga yang memiliki
kriteria dan fungsi seperti Kelompok Masyarakat, maka tidak perlu membentuk
Kelompok Masyarakat yang baru dan kegiatan yang dilakukan adalah revitalisasi
(penguatan) lembaga tersebut.
5. Apabila masyarakat desa/kelurahan telah mempunyai lembaga seperti Kelompok
Masyarakat, namun pembentukannya tidak sesuai dengan prinsip dan prosedur
yang ada dalam Kegiatan Pamsimas, maka harus dilakukan pembentukan
Kelompok Masyarakat yang baru.
5.2 PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
1. Untuk pelaksanaan Kegiatan Pamsimas mulai tahap persiapan, perencananaan

dan pelaksanaan maka dibentuk suatu wadah masyarakat yaitu Kelompok
Masyarakat.
2. Pembentukan Kelompok Masyarakat dapat dilakukan dengan diawali proses
pemilihan dari tingkat basis (Dusun/RW) terlebih dahulu untuk kemudian
dilanjutkan dengan pemilihan tingkat desa/kelurahan (pleno desa/kelurahan) atau
langsung pemilihan di tingkat desa/kelurahan.
PETUNJUK TEKNIS
21
2023 PAMSIMAS
3. Pemilihan Anggota Kelompok Masyarakat dilakukan melalui proses pemilihan

secara langsung oleh warga masyarakat, tertulis, rahasia, tanpa pencalonan, dan
tanpa kampanye maupun rekayasa dari siapapun
4. Semua warga dewasa di desa/kelurahan pada dasarnya dapat dipilih sebagai
Anggota Kelompok Masyarakat bila memenuhi kriteria yang telah disepakati
warga, tetapi untuk Perangkat Desa/Kelurahan yang masih aktif bekerja
(termasuk Kepada Dusun) tidak dapat dipilih menjadi Anggota Kelompok
Masyarakat.
5. Kriteria keanggotaan Kelompok Masyarakat merupakan perwujudan dari nilai-
nilai luhur kemanusiaan, seperti antara lain: dapat dipercaya masyarakat, jujur,
adil, ikhlas, dan lain sebagainya. Faktor pendidikan, status, pengalaman,
keterampilan, jabatan dan kriteria-kriteria lain yang tidak langsung terkait dengan
nilai-nilai kepribadian manusia merupakan nilai tambah.
6. Kelompok Masyarakat yang sudah dibentuk harus dikukuhkan dengan Surat
Pengukuhan. Surat Pengukuhan dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang
dalam hal ini dapat dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah, atau Camat, atau
Notaris setempat, atau Pejabat yang berwewenang lainnya.
7. Kelompok Masyarakat yang akan melaksanakan Kegiatan Pamsimas harus
memenuhi persyaratan yaitu memiliki Surat Pengukuhan yang memuat:
l Memiliki Sekretariat dengan Alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat
pelaksanaan kegiatan; dan
l Memiliki kemampuan untuk menyediakan atau mengerjakan barang/jasa
sejenis yang diswakelolakan.
8. Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggaran SPAM Desa/Kelurahan harus
dicatatkan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota oleh Pemerintah
Desa/Kelurahan.
9. Prosedur Pembentukan dan Pengukuhan Kelompok Masyarakat dapat dilihat
pada Tabel 5.1.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 5.1 Prosedur Pembentukan dan Pengukuhan Kelompok Masyarakat
No Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
1 Persiapan pembentukan Mempersiapkan pemerintah Fasilitator Masyarakat melakukan pertemuan dengan Pemerintah Desa/Kelurahan Fasilitator Masyarakat
Kelompok Masyarakat. desa/kelurahan tentang tata cara Pemerintah Desa/Kelurahan untuk menjelaskan tentang memahami tatacara
pembentukan Kelompok pentingnya dibentuk Kelompok Masyarakat dan tata cara pembentukan Kelompok
Masyarakat. pembentukan sesuai Petunjuk Teknis dalam Kegiatan Masyarakat.
Pamsimas.
2. Penyusunan kriteria dan Pemerintah Desa/Kelurahan mampu Fasilitator Masyarakat memberikan pemahaman kepada Tersusunnya kriteria, tata- • Pemerintah
tata-tertib pemilihan. memfasilitasi penyusunan kriteria, Pemerintah Desa/Kelurahan terkait penyusunan kriteria, tata tertib pemilihan Anggota Desa/Kelurahan
tata-tertib Pemilihan Kelompok tertib Pemilihan Kelompok Masyarakat sesuai dengan Petunjuk Kelompok Masyarakat. • Fasilitator Masyarakat
Masyarakat. Teknis dalam Kegiatan Pamsimas.
3. Pemilihan Anggota Kelompok Masyarakat
3a: Pemilihan tingkat Mendapatkan warga dari tingkat • Pemerintah Desa/Kelurahan dan Fasilitator Masyarakat Utusan Dusun/RW dalam • Pemerintah
Dusun/RW (untuk basis yang memenuhi kriteria memfasilitasi pertemuan tingkat basis untuk memilih warga Pemilihan Kelompok Desa/Kelurahan
lokasi yang Anggota Kelompok Masyarakat. di wilayahnya yang memenuhi kriteria Anggota Kelompok Masyarakat. • Fasilitator Masyarakat
melakukan). Masyarakat sesuai dengan tata-terrtib.
• Peserta: Masyarakat
• Pemilihan tingkat basis ini dilakukan karena kriteria kualitas warga di masing-
manusia hanya dapat ditemukan lewat rekam jejak masing Dusun/RW
seseorang, artinya hanya orang yang dekat yang
mengetahuinya.
• Pemilih adalah penduduk dewasa laki-laki dan perempuan
yang termasuk dalam wilayah suatu Dusun/RW.
3b: Pemilihan tingkat Menyiapkan Anggota Kelompok • Pemerintah Desa/Kelurahan dan Fasilitator Masyarakat Terpilihnya Anggota • Pemerintah
Desa/Kelurahan Masyarakat terpilih. memfasilitasi pertemuan tingkat desa/kelurahan untuk Kelompok Masyarakat. Desa/Kelurahan
memilih Anggota Kelompok Masyarakat • Fasilitator Masyarakat
• Pemilihan Anggota Kelompok Masyarakat dilakukan oleh • Peserta: Utusan
utusan warga yang terpilih di tingkat basis untuk memilih Dusun/RW terpilih yang
Pimpinan Kelompok Masyarakat dan struktur lainnya. memenuhi kriteria
Pemilihan dapat dilakukan secara mufakat atau vooting Anggota Kelompok
(suara terbanyak). Masyarakat dan
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
No Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
• Bila tidak melalui pemilihan tingkat Dusun/RW terlebih perwakilan masyarakat.

dahulu, maka Pemilihan Anggota Kelompok Masyarakat di
lakukan oleh seluruh warga masyarakat yang hadir pada
pertemuan pleno desa/kelurahan untuk memilih Ketua
Kelompok Masyarakat dan struktur lainnya. Pemilihan dapat
dilakukan secara mufakat atau vooting (suara terbanyak).
3c: Pengukuhan Kelompok Mengukuhkan warga terpilih sebagai Pemerintah Desa/Kelurahan dan Fasilitator Masyarakat Kelompok Masyarakat • Kelompok Masyarakat
Masyarakat Anggota Kelompok Masyarakat. memfasilitasi Pengukuhan Kelompok Masyarakat yang secara resmi dikukuhkan • Pemerintah
ditandai dengan Berita Acara Pembentukan Kelompok Desa/Kelurahan
Masyarakat.
• Fasilitator Masyarakat
4. Mengurus Surat Kelompok Masyarakat mempunyai • Kelompok Masyarakat difasilitasi oleh Fasilitator Surat Pengukuhan Kelompok • Kelompok Masyarakat
Pengukuhan Surat Pengukuhan Masyarakat menyusun AD/ART. Masyarakat • Pemerintah
• Kelompok Masyarakat terpilih memgurus Surat Pengukuhan Desa/Kelurahan
dengan didampingi oleh Fasilitator Masyarakat dan • Fasilitator Masyarakat
Pemerintah Desa/Kelurahan.
• Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang dalam hal ini dapat dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Lurah, atau Camat, atau Notaris setempat, atau
Pejabat yang berwewenang lainnya.
• Hal ini dilakukan agar Kelompok Masyarakat sah secara
hukum dalam mengelola suatu program dan menerima
dana bantuan untuk masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
5.3 STRUKTUR KELOMPOK MASYARAKAT
1. Anggota Kelompok Masyarakat harus berjumlah ganjil, minimal berjumlah 9

orang dan minimal 30% anggota adalah perempuan.
2. Kelompok Masyarakat pada Kegiatan Pamsimas terdiri atas Ketua, Sekretaris,
Bendahara, Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas.
3. Masing-masing Tim pada struktur Kelompok Masyarakat terdiri dari Koordinator
dan Anggota. Anggota dapat berjumlah beberapa orang sesuai dengan
kebutuhan.
Gambar 5.1 Struktur Kelompok Masyarakat
4. Adapun tugas dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara serta setiap Tim pada
Kelompok Masyarakat adalah sebagai berikut:
No Posisi Tugas
1. Ketua • Mengkoordinasikan pelaksanaan tahapan perencanaan dan

pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
• Memimpin pelaksanaan tugas Kelompok Masyarakat sehingga Kegiatan
Pamsimas dapat terlaksana dengan baik, lancar dan sesuai ketentuan.
• Melaporkan kemajuan kegiatan kepada Kepala Desa/Lurah.
• Menyusun Laporan Mingguan dan Bulanan.
• Membuat Laporan Pertanggungjawab Penyelesain Kegiatan (Laporan
PETUNJUK TEKNIS
25
2023 PAMSIMAS
No Posisi Tugas
Akhir).
2. Sekretaris • Membantu penyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan kegiatan
tata usaha dan dokumentasi.
• Melaksanakan surat-menyurat.
• Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara bertahap.
3. Bendahara • Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat.
• Membuat pembukuan kontribusi in cash yang terkumpul.
• Bersama Tim Pelaksana membelanjakan/membayar material dan
peralatan untuk konstruksi sarana air minum, pelatihan dan kegiatan
kesehatan.
• Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan
kegiatan konstruksi.
• Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat
laporan keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan
kegiatan yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas.
• Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan.
• Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.
• Menerima, menyimpan, membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban.
• Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan
pencatatan pada tahap konstruksi.
• Menyusun Laporan Keuangan Bulanan yaitu laporan penggunaan dana
dan Laporan Harian sesuai format yang ditentukan.
• Menyusun Laporan Keuangan untuk diumumkan (ditempel dipapan
pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah
oleh masyarakat.
4. Tim • Menyusun sasaran, rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, dan rencana
Persiapan biaya.
5. Tim • Melaksanakan, mencatat, mengevaluasi, dan melaporkan secara
Pelaksana berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan penyerapan anggaran.
6. Tim • Mengawasi persiapan dan pelaksanaan serta administrasi swakelola.
Pengawas
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
5.4 PENYUSUNAN RENCANA KERJA KELOMPOK MASYARAKAT
Kelompok Masyarakat yang sudah terbentuk difasilitasi oleh Fasilitator Masyarakat

menyusun Rencana Kerja untuk mengetahui dan menentukan kegiatan yang akan
dilakukan dan waktu pelaksanaannya.
Berdasarkan dokumen Rencana Kerja Kelompok Masyarakat, maka Tim Persiapan,

Tim Pelaksana dan Tim Pengawas dapat dengan jelas mengetahui pekerjaannya
masing-masing dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
Mekanisme penyusunan Rencana Kerja Kelompok Masyarakat adalah sebagai berikut:

1. Persiapan penyusunan Rencana Kerja, yaitu memahami pentingnya rencana
kerja dan bagaimana cara menyusunnya.
2. Melakukan identifikasi semua kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok
Masyarakat dan akan dimasukan dalam rencana kerja, yaitu meliputi kegiatan:
l Penyusunan Rencana Kebutuhan Infrastruktur.
l Penyusunan Usulan Infrastruktur.
l Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM), yang mencakup:
Ø Survey Lapangan (survey teknis dan survey harga satuan untuk
upah, bahan dan alat).
Ø Penetapan harga satuan.
Ø Pembuatan Rencana Rinci Kegiatan (DED).
Ø Perhitungan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Ø Jadwal Pelaksanaan Konstruksi.
l Pelaksanaan Kegiatan dan Pekerjaan Konstruksi.
l Pengelolaan yang mencakup pengoperasian dan pemeliharaan.
3. Menyusun Jadual Kerja.
4. Distribusi dokumen Rencana Kerja kepada Penyelenggara Swakelola.
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
Tabel 5.2 Prosedur Penyusunan Rencana Kerja Kelompok Masyarakat

Langkah-
No Tujuan Uraian Hasil Pelaku
langkah
1 Persiapan Memberikan Fasilitator Masyarakat Kelompok • Fasilitator
penyusunan pemahaman kepada melakukan pertemuan Masyarakat Masyarakat
Rencana Kerja Kelompok Masyarakat dengan Kelompok memahami • Kelompok
terkait Rencana Kerja. Masyarakat untuk Rencana Kerja. Masyarakat
menjelaskan pentingnya
Rencana Kerja.
2 Identifikasi Mengetahui semua Kelompok Masyarakat dan Kegiatan yang • Kelompok
kegiatan yang kegiatan yang akan Fasilitator Masyarakat akan Masyarat
akan dilakukan dilakukan oleh menyusun kegiatan yang dilaksanakan • Fasilitator
Kelompok Masyarakat akan dilakukan mulai sejak oleh Kelompok Masyarakat
dalam rangka Kelompok Masyarakat Masyarakat.
pembangunan sarana terbentuk hingga sampai
air minum. selesainya pembangunan
sarana air minum.
3 Penyusunan Kelompok Masyarakat Kelompok Masyarakat Kelompok • Kelompok
Rencana Kerja mampu menyusun dibantu dengan Pemerintah Masyarakat Masyarat
Rencana Kerja. Desa/Kelurahan dan mempunyai • Pemerintah
difasilitasi oleh Fasilitator Draft Rencana Desa/Kelurahan
Masyarakat menyusun Kerja
• Fasilitator
urutan setiap kegiatan berikut
Masyarakat
waktu pelaksanaannya
sesuai dengan target yang
telah ditentukan oleh
Pamsimas.
4 Konsultasi Mengkonsultasikan Kelompok Masyarakat Kelompok • Kelompok
Draft Rencana Draft Rencana Kerja dengan difasilitasi oleh Masyarakat Masyarat
Kerja kepada untuk Koordinator Kabupaten/Kota mempunyai • Koordinator
Dinas PU penyempurnaan. mengkonsultasikan Draft Rencana Kerja Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kot Rencana Kerja untuk (Format PT.1-
• Fasilitator
a dan Balai mendapatkan masukan guna 07)
Masyarakat
PPW penyempurnaan Rencana
Kerja.
5 Distribusi Menginformasikan Kelompok Masyarakat Rencana Kerja Kelompok
Rencana Kerja Rencana Kerja menyampaikan Rencana menjadi acuan Masyarat
Kelompok Masyarakat Kerja kepada Penyelenggara dalam
kepada pihak terkait. Swakelola dan pihak lainnya pelaksanaan
yang terkait dengan kegiatan.
Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
LAMPIRAN
2023 PAMSIMAS
PT.1-01
PT.1-01 CONTOH SURAT PENYAMPAIAN USULAN DESA/KELURAHAN

SASARAN KEGIATAN PAMSIMAS
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ibukota Kabupaten/Kota, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Direktur Air Minum
Sifat : Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian PUPR.
Lampiran : di Jakarta
Hal : Penyampaian Usulan Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas
Bersama ini kami mengajukan usulan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun
Anggaran ……….
Sesuai petunjuk teknis Penetapan Desa/Kelurahan dan Persiapan Tingkat Masyarakat tentang tata cara
pengusulan desa/kelurahan sasaran Kegiatan Pamsimas, maka dengan ini kami sampaikan:
1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN.
2. Kami melalui dinas terkait bersedia mengelola Kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/kota dan mengikuti
pedoman dan petunjuk teknis yang berlaku di Kegiatan Pamsimas..
3. Kami sanggup menyediakan dana APBD untuk operasional pengelolaan Kegiatan Pamsimas di tingkat
kabupaten/kota, serta untuk program keberlanjutan dan pemenuhan target sambungan rumah.
Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan usulan desa/kelurahan sasaran di kabupaten/kota
…….…………….
Bupati/Walikota
tanda tangan
_______________________
Tembusan:
1. Balai PPW
2. Ketua Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi …….….
3. Kepala Dinas PU Provinsi ………..
30 Contoh Surat Penyampaian Usulan

PT.1-01 Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas
PAMSIMAS 2023
Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas
USULAN DESA/KELURAHAN SASARAN KEGIATAN PAMSIMAS

Tahun Anggaran ……….
Sumber Pendanaan APBN
No. Nama Desa/Kelurahan Nama Kecamatan Nilai BPM (Rp.) Kode BPS
Ibukota kabupaten, tanggal surat

Bupati/Walikota
tanda tangan
_______________________
Contoh Surat Penyampaian Usulan 31

Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas
PT.1-01
2023 PAMSIMAS
PT.1-02
PT.1-02 CONTOH BERITA ACARA SOSIALISASI KEGIATAN PAMSIMAS

TINGKAT KABUPATEN/KOTA
BERITA ACARA
SOSIALISASI KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pada hari ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ……………….. telah
dilaksanakan Sosialisasi Pamsimas di Kabupaten/Kota ……………….. yang dihadiri oleh para peserta
sebagaimana Daftar Hadir Peserta (terlampir).
Sebagai tindak lanjut Sosialisasi Tingkat Kabupaten/Kota ini, maka akan diselenggarakan Sosialisasi Tingkat
Desa di desa/kelurahan yang sudah ditetapkan sebagai lokasi Desa/Kelurahan Sasaran Kegiatan Pamsimas
dengan jadwal sebagai berikut:
No. Desa/Kelurahan Hari/Tanggal Waktu/Pukul Tempat
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PPK Air Minum ….. Kepala
BPPW ………. Dinas PU ……….
tanda tangan
tanda tangan
( _______________________ ) ( _______________________ )
32 Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan

PT.1-02 Pamsimas Tingkat Kabupaten/Kota
PAMSIMAS 2023
Daftar Hadir
Peserta Sosialisasi Kegiatan Pamsimas Tingkat Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota : ………………..
Hari/Tanggal : ………………...
No. Nama Perwakilan/Instansi Alamat Tandatangan
PPK Air Minum ….. Kepala

BPPW ………. Dinas PU ……….
tanda tangan tanda tangan
( _______________________ ) ( _______________________ )
Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan 33

Pamsimas Tingkat Kabupaten/Kota
PT.1-02
2023 PAMSIMAS
PT.1-03
PT.1-03 CONTOH BERITA ACARA SOSIALISASI KEGIATAN PAMSIMAS

TINGKAT DESA/KELURAHAN
BERITA ACARA
SOSIALISASI KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT DESA/KELURAHAN
Pada hari ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ……………….. telah dilaksanakan
Sosialisasi Kegiatan Pamsimas di Desa/Kelurahan ……………….. Kecamatan ………………..
Kabupaten/Kota ……………….. yang dihadiri oleh masyarakat desa/kelurahan yang terdiri dari laki-laki ……….
orang dan perempuan ………. orang, sebagaimana Daftar Hadir Peserta (terlampir). Perserta yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan masyarakat (dusun/RW, laki-laki/perempuan, kaya/miskin dsb.).
Hasil pertemuan Sosialisasi Tingkat Desa/Kelurahan ini telah disepakati secara mufakat bahwa:
1) Masyarakat menyatakan berminat dan sanggup untuk melaksanakan kegiatan Pamsimas pada tahun
anggaran ……………..
2) Masyarakat sanggup dan bersedia untuk:
a. mengumpulkan kontribusi sebesar minimal 10% dari total RKM dalam bentuk in-cash (uang tunai)
dan/atau in-kind (tenaga kerja dan natura).
b. Melakukan pengelolaan, yaitu mengoperasikan dan memelihara terhadap sarana air minum yang
dibangun.
c. Menyediakan lahan yang akan digunakan untuk pembangunan sarana air minum
3) Masyarakat dan Pemerintah Desa/Kelurahan bersedia mengikuti pedoman dan petunjuk teknis yang
berlaku di Pamsimas.
4) Pemerintah Desa/Kelurahan bersedia untuk menyediakan dana untuk pengembangan dan keberlanjutan
SPAM terbangun, termasuk pembiayaan untuk sambungan rumah.
Perwakilan Masyarakat Kepala Desa/Lurah
( _______________________ ) ( _______________________ )
34 Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan

PT.1-03 Pamsimas Tingkat Desa/Kelurahan
PAMSIMAS 2023
Daftar Hadir
Peserta Sosialisasi Kegiatan Pamsimas Tingkat Desa/Kelurahan
Kecamatan : ………………..
Desa/Kelurahan : ………………..
Alamat Jenis Kelamin

No. Nama Tandatangan
(Dusun/RW/RT) (laki-laki/perempuan)
Perwakilan Masyarakat Kepala Desa/Lurah
( _______________________ ) ( _______________________ )
Contoh Berita Acara Sosialisasi Kegiatan 35

Pamsimas Tingkat Desa/Kelurahan
PT.1-03
2023 PAMSIMAS
PT.1-04
PT.1-04 CONTOH SURAT PENYATAAN BERSEDIA MENERIMA BARANG/JASA

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA ASET/HIBAH
Nomor :....
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..
Jabatan : Bupati/Walikota ………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhadap pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat (KIBM) bidang Air Minum (Pamsimas) di lokasi desa/kelurahan seperti terlampir, Pemerintah
Kabupaten/Kota ………………..
1. Bersedia menerima Aset/Hibah Infrastruktur dari hasil Kegiatan Pamsimas yang dilaksanakan oleh
Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan (seperti terlampir) dan Balai Prasarana Permukiman Wilayah
.................... Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
dengan sumber dana APBN Tahun Anggaran ………..
2. Selanjutnya menyerahkan Asset/Hibah Infrastruktur tersebut kepada Pemerintah Desa/Kelurahan dan untuk
selanjutnya Pemerintah Desa/Kelurahan menyerahkan pengelolaan kepada Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Sarana Air Minum (KPSPAM) untuk mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ibukota kabupaten, tanggal surat

Yang Membuat Pernyataan
Bupati/Walikota
tanda tangan
36 Contoh Surat Penyataan Bersedia

PT.1-04 Menerima Barang/Jasa
PAMSIMAS 2023
Lampiran Surat,
Nomor : ………………..
Tanggal : ………………..
Perihal : Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Aset/Hibah Infrastruktur
Nama
No. Desa/Kelurahan Kecamatan
Kelompok Masyarakat
Bupati/Walikota
tanda tangan
_______________________
Contoh Surat Penyataan Bersedia 37

Menerima Barang/Jasa
PT.1-04
2023 PAMSIMAS
PT.1-05
PT.1-05 CONTOH SURAT PENYATAAN MINAT MENGIKUTI KEGIATAN PAMSIMAS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MINAT
Nomor :....
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ……….. Kecamatan ………. Kabupaten ………
mewakili seluruh masyarakat desa/kelurahan menyatakan BERMINAT untuk mengikuti Kegiatan Infrastruktur
Berbasis Masyarakat (KIBM) bidang Air Minum (Pamsimas) Tahun Anggaran ….. dan menyatakan bahwa:
1. Cakupan layanan/akses air minum di desa/kelurahan belum mencapai 100%.
2. Lokasi intervensi Kegiatan Pamsimas tidak termasuk daerah/wilayah dan/atau pengembangan PDAM.
3. Memiliki sumber air baku atau SPAM eksisting yang dapat dikembangkan.
4. Masyarakat bersedia/sanggup untuk:
• Kontribusi minimal 10% dari kebutuhan RKM dalam bentuk uang tunai/tenaga kerja/material.
• Mengoperasikan dan memelihara sarana air minum terbangun.
• Menyediakan lahan untuk lokasi pembangunan sarana air minum.
5. Pemerintah Desa/Kelurahan sanggup menyediakan dana untuk pengembangan dan keberlanjutan SPAM
terbangun, terutama untuk penambahan sambungan rumah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa/Lurah
tanda tangan
38 Contoh Surat Penyataan Minat Mengikuti

PT.1-05 Kegiatan Pamsimas
PAMSIMAS 2023
PT.1-06
PT.1-06 CONTOH BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA/KELURAHAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
BERITA ACARA
PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA/KELURAHAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
Pada hari ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ……………….. di desa/kelurahan
……………….. kecamatan ……………….. kebupaten/kota ……………….. telah dilaksanakan Pemilihan dan
Pembentukan KELOMPOK MASYARAKAT untuk mengelola dan melaksanakan Kegiatan Pamsimas bersama
masyarakat. Pertemuan ini dihadiri oleh masyarakat desa/kelurahan yang terdiri dari laki-laki ………. orang dan
perempuan ………. orang, yang dipimpin oleh ……………….. Perserta yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan masyarakat (dusun/RW, laki-laki/perempuan, kaya/miskin dsb.).
Susunan KELOMPOK MASYARAKAT terdiri dari:
No. Nama Jabatan
Susunan keanggotaan KELOMPOK MASYARAKAT telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan
kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Kepala Desa/Lurah Ketua Kelompok Masyarakat
( _______________________ ) ( _______________________ )
Mengetahui:
Fasilitator Masyarakat Perwakilan Mayarakat
( _______________________ ) ( _______________________ )
Contoh BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa/ 39

Kelurahan Pembentukan Kelompok Masyarakat PT.1-06
2023 PAMSIMAS
Daftar Hadir
Peserta Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Pembentukan Kelompok Masyarakat

( _______________________ ) ( _______________________ )
40 Contoh BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa/

PT.1-06 Kelurahan Pembentukan Kelompok Masyarakat
PAMSIMAS 2023
PT.1-07
PEMERINTAH KABUPATEN ……………….

KEPALA DESA/LURAH …………..
KECAMATAN …………….
Jalan
....................................................................................................................................
PT.1-07 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……………..

KECAMATAN …………………
NOMOR: ……………………….
TENTANG
PENGUKUHAN
KELOMPOK MASYARAKAT …………………….
DESA/KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………..
PELAKSANA KEGIATAN PAMSIMAS TAHUN ………
Menimbang :
a. Bahwa untuk mendukung partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan

Kegiatan Pamsimas di desa/kelurahan …… maka perlu dibentuk
“Kelompok Masyarakat (Pokmas)” ;
b. Bahwa berdasarkan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat

Desa/Kelurahan pada tanggal ……………… bertempat di
……………………………., telah terbentuk dan terpilih Anggota Kelompok
Masyarakat Desa/Kelurahan…………………;
c. Bahwa untuk mengukuhkan Pokmas Desa/Kelurahan……….. pada huruf

(a) dan (b) di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa/Lurah
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa

2. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024;
3. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2020 tentang Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
Contoh SK Kepala Desa tentang 41

Pengukuhan Kelolmpok Masyarakat
PT.1-07
2023 PAMSIMAS
4. Peraturan Menteri Dalam Neger Nomor 18 tahun 2018 tentang Lembaga

Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 27
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
6. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
7. Peraturan daerah atau perkada yg terkait...Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 13 Tahun 2020 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
8. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Kegiatan Pamsimas Tahun 2023;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengukuhkan “Kelompok Masyarakat (Pokmas) ………………” sebagai

wadah partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan infrastruktur
berbasis masyarakat bidang air minum (Pamsimas) di desa/kelurahan…..
…………………….dengan nama-nama pengurus sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
Kedua: Alamat Sekretariat Kelompok Masyarakat (Pokmas) adalah di:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Ketiga: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada
kekeliruan maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Desa/Kelurahan ……………….

Pada Tanggal : ………………..
Kepala Desa/Lurah …………………..

Kecamatan ………………
tanda tangan
………………………
42 Contoh SK Kepala Desa tentang

PT.1-07 Pengukuhan Kelolmpok Masyarakat
PAMSIMAS 2023
Tembusan Disampaikan KepadaYth:

1. Dinas PU Kabupaten/Kota…………….
2. Camat …………..
3. Ketua BPD Desa/Kelurahan ……………..
4. Pertinggal
Contoh SK Kepala Desa tentang 43

Pengukuhan Kelolmpok Masyarakat
PT.1-07
2023 PAMSIMAS
Lampiran Keputusan Kepala Desa …………….Kecamatan ………………
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pengukuhan Kelompok Masyarakat……………….., Desa……………….,
Kecamatan………., Kabupaten…………..
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)……………………
DESA/KELURAHAN………………….
TAHUN…….
No. NAMA JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Pada Tanggal : ………………..
Kepala Desa/Lurah …………………..

tanda tangan
………………………
GAN
44 Contoh SK Kepala Desa tentang

PT.1-07 Pengukuhan Kelolmpok Masyarakat
PAMSIMAS 2023
PT.1-08
ANGGARAN DASAR (AD)

KELOMPOK MASYARAKAT
“DESA/KELURAHAN……………………………..”
PEMBUKAAN :
Kegiatan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) merupakan upaya

pencapaian target peningkatan pelayananan akses air minum yang harus berjalan secara
mandiri dan berkelanjutan melalui pemberdayaan masyarakat. Agar dapat mewujudkan hal
tersebut diperlukan peran aktif seluruh komponen masyarakat secara luas mulai dari tahap
identifikasi masalah dan penggalian potensi-potensi sumber air yang dapat digunakan, tahap
perencanaan, tahap pelaksanaan dan pengawasan, sampai tahap operasional dan
pemeliharaan untuk kesinambungan dan keberlanjutannya pembangunan sarana SPAM.
Dalam tahap-tahap penyusunan perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan sampai

pemeliharaan hasil-hasil pembangunan SPAM berbasis masyarakat tersebut harus
berpegang pada prinsip keberpihakan kepada kelompok masyarakat yang miskin, lemah,
mengembangkan partisipasi lokal, mendorong kebersamaan dan kepedulian terhadap
lingkungan.
Dalam rangka mengorganisir aspirasi, kebutuhan, permasalahan serta potensi masyarakat,

maka perlu didirikan wadah kelembagaan yaitu suatu Kelompok Keswadayaan Masyarakat
(selanjutnya disebut : Kelompok Masyarakat) yang berbentuk paguyuban/perkumpulan atas
dasar perwakilan warga masyarakat desa/kelurahan dengan berpedoman pada Anggaran
Dasar ini.
BAB I
NAMA, KEDUDUKAN DAN WAKTU
Pasal 1
1) Kelompok Masyarakat ini bernama “KELOMPOK MASYARAKAT ….……………”, yang

selanjutnya disebut KELOMPOK MASYARAKAT “………….”.
2) Kelompok Masyarakat “………….” berkedudukan di Desa/Kelurahan ………….
Kecamatan …………. Kabupaten/Kota …………..
3) Kelompok Masyarakat “………….”.didirikan pada hari ………. tanggal …………. bulan
…………. tahun …………..
Aturan Rumah Tangga Kelompok 45

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
BAB II
BENTUK DAN SIFAT LEMBAGA
Pasal 2
1) Bentuk KELOMPOK MASYARAKAT adalah perhimpunan, yang merupakan lembaga

pimpinan kolektif warga masyarakat.
2) KELOMPOK MASYARAKAT ini bersifat mandiri dan bukan milik pemerintah, perorangan
atau kelompok masyarakat tertentu dan non politik.
BAB III
AZAS DAN LANDASAN
Pasal 3
1) KELOMPOK MASYARAKAT berazaskan Pancasila dan menjunjung tinggi nilai-nilai

luhur.
2) Landasan dan dasar filosofi lembaga ini adalah pemberdayaan masyarakat untuk dapat
menanggulangi persoalan penyediaan air minum bagi masyarakat desa/kelurahan
secara partisipatif, mandiri, efektif, dan berkelanjutan.
BAB IV
VISI, MISI, DAN NILAI-NILAI SERTA PRINSIP-PRINSIP
Pasal 4
Visi dan Misi
1) Visi KELOMPOK MASYARAKAT adalah menjadi organisasi warga masyarakat di tingkat

lokal yang memiliki kemampuan strategis untuk mengatasi persoalan penyediaan air
minum bagi masyarakat desa/kelurahan secara partisipatif, mandiri, efektif, dan
berkelanjutan.
2) Misi KELOMPOK MASYARAKAT adalah mendukung penyediaan air minum bagi seluruh
masyarakat desa melalui pembangunan sarana Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
secara mandiri, efektif, dan berkelanjutan, termasuk dengan menjalin kerjasama sinergis
dengan pihak lain, baik pemda (pemerintah daerah), dunia usaha maupun kelompok
peduli.
Pasal 5
Nilai-Nilai
KELOMPOK MASYARAKAT berpegang pada nilai-nilai luhur kemanusiaan yang dijunjung

tinggi, ditumbuh-kembangkan dan dilestarikan, yakni :
a) Kejujuran dalam melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan penyediaan air
minum bagi masyarakat dan dalam proses pengambilan keputusan, pengelolaan dana
dan pelaksanaan kegiatan.
46 Aturan Rumah Tangga Kelompok

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
b) Keadilan dalam menetapkan kebijakan, menjawab dan memenuhi kebutuhan nyata dan
kepentingan masyarakat.
c) Kesetaraan dalam pelibatan masyarakat miskin dan perempuan dengan tidak membeda-
bedakan latar belakang, asal-usul, agama, status dan jenis kelamin.
d) Kebersamaan semua warga masyarakat dari berbagai latar belakang, suku, agama, ras
dan lapisan dalam melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan mendorong
tumbuhnya kepedulian dan gerakan masyarakat.
e) Kerelawanan/ikhlas dalam melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan
penyediaan air minum bagi masyarakat.
f) Dapat dipercaya semua pihak.
Pasal 6
Prinsip-Prinsip
KELOMPOK MASYARAKAT dalam melaksanakan kegiatannya menerapkan prinsip-prinsip,

yakni :
• Demokratis: Dalam setiap proses pengambilan keputusan yang menyangkut kepentingan
masyarakat banyak, terutama kepentingan masyarakat miskin dan perempuan, sehingga
keputusan-keputusan diambil secara kolektif dan demokratis.
• Partisipasi: Dalam tiap langkah kegiatan dilakukan secara partisipatif, sehingga mampu
membangun rasa kepemilikan dan proses belajar melalui mekanisme bekerjasama.
• Transparasi dan akuntabilitas: dalam proses manajemen organisasi masyarakat,
sehingga masyarakat belajar dan melembagakan sikap bertanggungjawab terhadap
pilihan keputusan dan kegiatan yang dilaksanakan.
• Desentralisasi: dalam proses pengambilan keputusan yang langsung menyangkut
kehidupan dan penghidupan masyarakat dilakukan sedekat mungkin dengan pemanfaat
sehingga keputusan yang dibuat benar-benar bermanfaat bagi masyarakat banyak.
BAB V
MAKSUD DAN TUJUAN PENDIRIAN
Pasal 7
1) Membangun organisasi masyarakat warga yang layak dan mampu memberikan

pelayanan dan wadah upaya masyarakat untuk menyalurkan aspirasi dan kebutuhan
masyarakat, khususnya dalam penyediaan air minum.

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
2) Mempercepat upaya pemberdayaan masyarakat dan penyediaan air minum bagi

masyarakat melalui penguatan kapital sosial dengan menumbuhkan kembali nilai-nilai
kemanusiaan dalam rangka memperkuat keswadayaan warga masyarakat.
3) Menumbuhkembangkan permberdayaan sosial kemasyarakatan serta pemberdayaan
sarana dan prasarana untuk penyediaan air minum bagi masyarakat.
4) Meningkatkan jaringan kerjasama antar lembaga masyarakat dalam koordinasi dan
keterpaduan penyediaan air minum bagi masyarakat.
BAB VI
PERAN, FUNGSI DAN TUGAS
Pasal 8
Peran
Untuk mencapai tujuan dimaksud, KELOMPOK MASYARAKAT berperan mewadahi aspirasi

dan partisipasi masyarakat dengan cara melibatkan masyarakat agar proaktif dalam proses
pembangunan SPAM.
Pasal 9
Fungsi
Fungsi Pokok KELOMPOK MASYARAKAT adalah:

1) Penggerak dan penumbuh kembali nilai-nilai kemanusiaan, nilai-nilai kemasyarakatan
dan nilai-nilai demokrasi dalam kehidupan nyata masyarakat setempat.
2) Penggerak proses pengembangan aturan (kode etik, kode tata laku, dsb.) Penggerak
proses pengambilan keputusan yang adil dan demokratis.
3) Pengendalian dan control social terhadap proses pembangunan. Pembangkit dan
mediasi aspirasi dan partisipasi masyarakat.
4) Wadah informasi dan komunikasi bagi warga masyarakat desa/kelurahan setempat.
5) Penggerak advokasi integrasi kebutuhan dan program masyarakat dengan kebijakan dan
program pemerintah setempat.
6) Mitra kerja pemerintah desa/kelurahan setempat dalam upaya penyediaan air minum,
peningkatan kesejahteraan dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Pasal 10
Tugas
Tugas Kelompok Masyarakat adalah:

1) Merumuskan dan menetapkan kebijakan serta aturan main (termasuk sanksi) secara
demokratis dan partisipatif mengenai hal-hal yang bermanfaat untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat kelurahan, termasuk penggunaan dana BPM Pamsimas.
2) Mengorganisasi masyarakat untuk bersama-sama merumuskan visi, misi, rencana
strategis, dan rencana program peningkatan kesejahteraan masyarakat tahunan.

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
3) Memfasilitasi aspirasi dan prakarsa masyarakat dalam perumusan kebutuhan dan usulan
program penyediaan layanan air minum dan penanggulangan kemiskinan pada
umumnya, untuk dapat dikomunikasikan, dikoordinasikan dan diintegrasikan dengan
program serta kebijakan pemerintah desa/kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota.
4) Memonitor, mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-keputusan yang
telah diambil KELOMPOK MASYARAKAT, termasuk penggunaan dana-dana bantuan
program pemberdayaan masyarakat yang diterima. Mendorong berlangsungnya proses
pembangunan partisipatif sejak tahap penggalian ide dan aspirasi, pemetaan swadaya
atau penilaian kebutuhan perencanaan, pengambilan keputusan, pelaksanaan,
pemeliharaan hingga monitoring dan evaluasi.
5) Memonitor, mengawasi dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan maupun
program pemerintah desa/kelurahan yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat
miskin untuk mendapatkan pelayanan dasar, maupun pembangunan di desa/kelurahan
pada umumnya.
6) Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya
masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya, melalui proses serta hasil
keputusan yang adil dan demokratis.
7) Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar melalui
berbagai media seperti papan pengumuman, sirkulasi laporan kegiatan dan keuangan
serta rapat dan laporan pertanggungjawaban secara terbuka.
8) Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk melakukan
kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan dan keuangan yang di bawah kendali
KELOMPOK MASYARAKAT.
9) Mengawal penerapan nilai-nilai hakiki, dalam setiap keputusan maupun pelaksanaan
Kegiatan Pamsimas serta pembangunan lainnya di desa/kelurahan masing-masing.
BAB VII
LINGKUP KEGIATAN
Pasal 11
KELOMPOK MASYARAKAT menjalankan kegiatan pembangunan SPAM, meliputi:

1) Menyusun rencana kegiatan pembangunan SPAM.
2) Melaksanakan pembangunan SPAM.
3) Memastikan pelaksanaan pembangunan SPAM berjalan sesuai aturan yang ditetapkan.
BAB VIII
STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK MASYARAKAT
Pasal 12
Dasar
1) KELOMPOK MASYARAKAT berkedudukan sebagai lembaga kepemimpinan kolektif dan

oleh karenanya juga berperan sebagai representasi warga yang berhimpun dalam suatu

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
himpunan masyarakat warga setempat yang bersifat organisasi anggota atau bertumpu
pada anggota.
2) Jumlah Pengurus minimal 9 (sembilan) orang dan harus ganjil, 1 (satu) diantaranya
dipilih sebagai Ketua.
3) KELOMPOK MASYARAKAT dalam kegiatan pelaksanaan (implementing) membentuk
Tim Perencana, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas.
4) Kepala Desa/Lurah berkedudukan sebagai Pembina KELOMPOK MASYARAKAT.
Pasal 13
Anggota
1) Jumlah anggota KELOMPOK MASYARAKAT minimal 9 orang dan harus ganjil, sehingga
memungkinkan dilakukan pengambilan keputusan dengan suara terbanyak. Seluruh
anggota akan menjadi pengurus sesuai dengan Struktur yang disepakati.
2) Anggota KELOMPOK MASYARAKAT haruslah warga dewasa di Desa/Kelurahan
…………. yang memenuhi kriteria yang telah disepakati warga, dan disarankan bukan
perangkat desa yang masih aktif bekerja.
3) Kriteria keanggotaan KELOMPOK MASYARAKAT merupakan perwujudan dari nilai-nilai
luhur kemanusiaan, seperti antara lain: dapat dipercaya masyarakat, jujur, adil, ikhlas
dan sebagainya.
4) Faktor pendidikan, status, pengalaman, ketrampilan jabatan dan kriteria-kriteria lain yang
tidak langsung terkait dengan nilai-nilai kepribadian manusia merupakan nilai tambahan.
KELOMPOK MASYARAKAT bekerja secara kolektif, transparan, partisipatif, demokratis
dan akuntabel. KELOMPOK MASYARAKAT harus mampu mempertahankan sifat
independen dan otonom terhadap institusi pemerintah, politik, militer, agama, usaha dan
keluarga.
5) KELOMPOK MASYARAKAT dibentuk secara partisipatif, demokratis dan inklusif.
Anggota KELOMPOK MASYARAKAT dipilih untuk masa bakti selama Kegiatan
Pamsimas berlangsung di desa/kelurahan, dievaluasi selama melaksanakan tugasnya
dan dapat dilakukan penggantian (reshuffle) bila diperlukan. Sistem pemilihan anggota
KELOMPOK MASYARAKAT adalah sistem pemilihan langsung secara rahasia, tanpa
pencalonan, tanpa kampanye dan tanpa rekayasa. Tata cara pemilihan diatur dalam
aturan tersendiri.
Pasal 14
Struktur
1) Struktur Kelompok Masyarakat terdiri dari Ketua, Sekretaris, Bendahara, Tim Perencana,
Pelaksana dan Pengawas Kegiatan PAMSIMAS.
2) Bila diperlukan dalam Tim Pelaksana dapat dibentuk Unit Kerja Teknis Sarana Air
Minum, Unit Kerja Hygiene dan Kesehatan, dan Unit Pengaduan Masyarakat.

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
Pasal 15
Tugas dan Tanggung Jawab Kelompok Masyarakat
1) Ketua:
a. Dengan bimbingan FM bersama Bendahara membuat laporan pengelolaan
keuangan dengan membuat pembukuan dana kepada masyarakat dan
pengelolaan Pamsimas kepada Balai PPW dan Dinas PU Kabupaten/Kota secara
periodik.
b. Dengan bimbingan FM bersama Tim Pelaksana membuat laporan pembangunan
fisik, kegiatan pelatihan masyarakat dan program kesehatan kepada masyarakat,
dan pengelolaan Pamsimas kepada Balai PPW dan Dinas PU Kabupaten/Kota
secara periodik.
c. Bersama FM dan bekerjasama dengan natural leader yang ada di desa
melaksanakan CLTS, serta memberi penjelasan kepada masyarakat untuk
memilih opsi sarana air minum, dan pelatihan.
d. Bersama FM menyempurnakan jadwal pelaksanaan konstruksi, dan menyiapkan
kontribusi masyarakat.
e. Bersama-sama masyarakat dan dibantu FM menyusun RKM ; membahas,
menyelesaikan RKM, kemudian dikirim ke Balai PPW dan Dinas PU
Kabupaten/Kota.
f. Mengikuti pelatihan bersama-sama masyarakat seperti: Menyusun Rencana Rinci
Kegiatan/RRK (sarana air minum, pelatihan, promosi kesehatan) Teknis sarana
air minum (survei harga bahan/material, survei lapangan, teknis
rancangan/penggambaran dan spesifikasi teknik, penghitungan RAB,
pengawasan pekerjaan, perhitungan kemajuan pekerjaan fisik, administrasi dan
keuangan pelaksanaan pekerjaan) Rencana Anggaran dan Biaya/RAB kegiatan
pelatihan, dan kegiatan promosi kesehatan. Rencana Anggaran dan Biaya/RAB
untuk Operasi dan Pemeliharaan, sumber pendanaan dan tata cara
pengelolaannya. Rencana pengadaan barang dan jasa (bila ada).
g. Monitoring secara terus menerus dengan FM terhadap pekerjaan konstruksi,
materi/bahan, kualitas pekerjaan dan administrasi keuangan.
h. Melakukan survei awal terhadap supplier yang memiliki pengalaman dalam
pengadaan barang di desa.
i. Membuat surat perjanjian resmi dengan supplier setelah masyarakat
desa/kelurahan telah memilih pemenang lelang.
j. Melaksanakan kegiatan PHBS di masyarakat.
k. Memfasilitasi pembentukan Kelompok Pengelola SPAM (KPSPAM) dalam rangka
keberlanjutan fungsi sarana penyediaan air minum serta kegiatan kesehatan
pasca proyek.
l. Memberikan pertanggungjawaban kegiatan dan penggunaan dana Kegiatan
Pamsimas ke masyarakat untuk disampaikan ke Balai PPW dan Dinas PU
Kabupaten/Kota.
m. Menjaga keterbukaan dan keberhasilan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
Mendahulukan kepentingan masyarakat, memfasilitasi usulan/pendapat
masyarakat. Cepat mengambil inisiatif, tidak tergantung pada Kepala Desa/Lurah

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
atau FM. Tegas dan tidak mudah dipengaruhi oleh aparat maupun pihak lain yang
berkaitan dengan Kegiatan Pamsimas.
n. Menyusun, melaksanakan dan mempertanggungjawabkan RKM. Melakukan
pengawasan terhadap setiap kegiatan yang dilakukan.
o. Bertanggungjawab melaporkan hasil kemajuan kegiatan yang telah dilaksanakan
kepada masyarakat, dan mengirimkan laporan tersebut ke Balai PPW dan Dinas
PU Kabupaten/Kota setiap bulan.
p. Bertanggungjawab terhadap pencapaian target yang ditentukan dalam RKM.
2) Bendahara:
a. Membuka rekening KELOMPOK MASYARAKAT PAMSIMAS desa/kelurahan
yang bersangkutan dan menandatangani kwitansi pengambilan ke Bank.
b. Membuat dan menandatangani Rencana Penggunaan Dana dari unit-unit kerja
Kegiatan Pamsimas. Tanggap terhadap segala permasalahan, cepat mengambil
tindakan untuk mengatasi masalah.
c. Menyusun buku Kas dan membantu penyelenggaraan administrasi yang tertib
dan transparan.
d. Bersama Tim Pelaksana membuat laporan penyelesaian kegiatan akhir proyek,
fisik, pelatihan, kesehatan, administrasi dan keuangan.
e. Bersama Tim Pelaksana membelanjakan/membayar material dan peralatan untuk
konstruksi sarana air minum, pelatihan dan kegiatan kesehatan.
f. Membayar tenaga tukang/ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan
konstruksi maupun pelatihan di tingkat masyarakat.
g. Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
3) Sekretaris
a. Menjalankan fungsi Kesekretariatan, membuat formulir, surat dan bentuk lain
yang diperlukan untuk kelancaran pengelolaan dan pelaksanaan Kegiatan
Pamsimas.
b. Menyajikan informasi tentang pengelolaan dan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
kepada masyarakat, khususnya tentang kegiatan yang sudah/akan dilakukan dan
pembayaran yang sudah dilaksanakan pada Papan Informasi.
c. Menjalankan operasionasl administrasi pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
d. Menyusun laporan bulanan berdasarkan data yang telah dikumpulkan oleh Tim
dan Bendahara.
e. Mengorganisasi terkumpulnya kontribusi masyarakat dalam bentuk tunai (in-
cash).
f. Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan.
g. Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.
4) Tim Perencana:

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
a. Menyiapkan dan melaksanakan pembuatan RKM (terutama yang menyangkut

bidang teknis).
b. Membantu dalam pelaksanaan desain sarana air minum masyarakat.
5) Tim Pelaksana:
a. Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan
konstruksi sarana air minum masyarakat.
b. Mengorganisasi tukang untuk pelaksanaan konstruksi SPAM.
c. Mengorganisasi tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi SPAM.
6) Tim Pengawas:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air minum dan pelatihan di
tingkat masyarakat.
b. Memberikan masukan kepada Tim Perencana dan Tim Pengawas terkait
ketentuan-ketentuan kegiatan Pamsimas.
Pasal 16
Tugas Dan Tanggung Jawab Kepala Desa/Lurah Sebagai
Pembina Kelompok Masyarakat
Kepala Desa/Lurah sebagai Pembina KELOMPOK MASYARAKAT mempunyai tugas atau

tanggung jawab sebagai berikut:
a) Memberikan penjelasan Kegiatan Pamsimas kepada masyarakat, menjaga
keterbukaan dan keberhasilan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
b) Mendorong KELOMPOK MASYARAKAT dan lembaga-lembaga yang ada di
masyarakat untuk berperan serta secara aktif dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
c) Mendorong masyarakat untuk mendukung KELOMPOK MASYARAKAT dan
berpartisipasi dalam seluruh tahapan Kegiatan Pamsimas.
d) Mendorong masyarakat untuk menjaga mutu dan kualitas kegiatan program.
e) Memberi pandangan dan wawasan terhadap usulan Kegiatan Pamsimas.
f) Memberi masukan kepada KELOMPOK MASYARAKAT dalam pengambilan
keputusan yang berkaitan dengan pengelolaan dan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
BAB X
LEGALITAS KELOMPOK MASYARAKAT
Pasal 17
1) Legalitas KELOMPOK MASYARAKAT tercermin dari proses pembentukannya yang

melibatkan seluruh komponen masyarakat.
2) Hasil kesepakatan masyarakat yang dirumuskan dalam musyawarah warga selanjutnya
(Opsional: dikukuhkan oleh Kepala Desa atau Camat atau dicatat pada Notaris atau
lembaga yang berwenang lainnya).

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
BAB XI
PERANGKAT ORGANISASI DAN MUSYAWARAH
Pasal 18
Perangkat Organisasi
KELOMPOK MASYARAKAT memiliki perangakat organisasi yang meliputi :

1) Musyawarah Warga.
2) Musyawarah Anggota.
3) Musyawarah Warga Luar Biasa.
Pasal 19
Musyawarah Warga
1) Musyawarah warga diadakan pada saat awal dan akhir kegiatan.

2) Musyawarah warga dalam rangka pertanggungjawaban KELOMPOK MASYARAKAT
atas kegiatan diadakan pada saat penyelesaian kegiatan.
3) Teknis pelaksanaan dan tatacara musyawarah warga diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga (ART)
Pasal 20
Musyawarah Warga Luar Biasa
1) Musyawarah warga luar biasa dapat dilakukan apabila dalam pelaksanaan terjadi
penyimpangan AD/ART.
2) Musyawarah warga luar biasa bisa diusulkan oleh anggota KELOMPOK MASYARAKAT
maupun masyarakat.
3) Tata cara musyawarah warga luar biasa diatur dalam Anggaran Rumah Tangga (ART).
Pasal 21
Musyawarah Anggota
1) Musyawarah anggota KELOMPOK MASYARAKAT diadakan minimal 1 (satu) kali dalam

satu bulan
2) Musyawarah anggota dilakukan untuk membahas segala permasalahan kegiatan dan
merumuskan kebijakan yang harus diambil berkenaan hal tersebut
3) Teknis pelaksanaan dan tata cara musyawarah anggota diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga (ART)
BAB XII
QUORUM DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pasal 22
1) Musyawarah anggota dan sidang-sidangnya dianggap memenuhi quorum apabila

dihadiri oleh sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) jumlah Anggota KELOMPOK
MASYARAKAT

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
2) Syarat dan ketentuan lain tentang musyawarah anggota diatur dalam ART KELOMPOK
MASYARAKAT
3) Musyawarah warga dianggap memenuhi quorum apabila dihadiri sekurang-kurangnya
2/3 anggota dalam suatu rapat yang Khusus untuk perubahan Anggaran Dasar,
keputusan sah apabila diambil dengan persetujuan sekurang-kurangnya 2/3 dari jumlah
utusan warga yang hadir
4) Ketentuan dan pengaturan tentang Musyawarah Warga diatur lebih lanjut dalam
Anggaran Rumah Tangga (ART) Pasal 23. Pengambilan Keputusan:
1. Keputusan yang diambil pada saat musyawarah anggota KELOMPOK
MASYARAKAT maupun Musyawarah Warga diusahakan atas dasar hikmah
kebijaksanaan, musyawarah dan mufakat.
2. Bila keputusan dengan musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka keputusan
dapat diambil berdasarkan suara terbanyak.
3. Pengambilan keputusan dengan suara terbanyak dianggap syah apabila
didukung oleh sekurang-kurangnya 2/3 dari jumlah yang hadir.
BAB XIII
SUMBER-SUMBER PENDANAAN KELOMPOK MASYARAKAT
Pasal 24
Keuangan
Sumber pendanaan pelaksanaan kegiatan Pamsimas, dapat berasal dari:

a) Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) yang berasal dari Pamsimas.
b) Bantuan Pemerintah baik pusat maupun daerah.
c) Swadaya masyarakat.
d) Bantuan dari Donor.
e) Kerjasama dengan pihak ketiga: Swasta, LSM, Perguruan Tinggi, Perbankan, dll.
f) Kegiatan-kegiatan lain yang sah yang dilakukan oleh Tim.
BAB XIV
TRANSPARASI DAN AKUNTABILITAS
Pasal 25
a) Pertemuan rutin antara KELOMPOK MASYARAKAT, Tim, Utusan Warga, dan

Pemerintah Desa/Kelurahan, setiap bulan untuk menyampaikan informasi perkembangan
keputusan, kegiatan dan keuangan yang telah dilakukan dan akan dilaksanakan
KELOMPOK MASYARAKAT
b) Pembuatan dan optimalisasi pemanfaatan papan-papan informasi di seluruh lokasi
strategis yang ada di desa/kelurahan tersebut
c) Sarana-sarana dan media-media lainnya yang sejalan dengan prinsip transparasi dan
akuntabilitas

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
BAB XV
PEMBUBARAN
Pasal 26
Ketentuan Pembubaran
1) Pembubaran KELOMPOK MASYARAKAT hanya dapat dilakukan dengan keputusan

yang melibatkan unsur masyarakat melalui Musyawarah Warga.
2) Dalam hal KELOMPOK MASYARAKAT dibubarkan maka seluruh kekayaan yang dimiliki
diserahkan kepada Pemerintah Desa/Kelurahan, atau Kelompok Pengelola SPAM atau
masyarakat yang pelaksanaannya diatur tersendiri.
BAB XVI
PENUTUP
Pasal 27
1) Hal-hal yang belum ditetapkan dalam Anggaran Dasar akan diatur dalam Anggaran
Rumah Tangga.
2) Anggaran Dasar ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa/Kelurahan …………………

Pada tanggal : …………………..
KELOMPOK MASYARAKAT:
Ketua
………………………
Sekretaris
…………………………..
Bendahara
…………………………..
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah …………….
……………………..

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
PT.1-09
ANGGARA RUMAH TANGGA (ART)

KELOMPOK MASYARAKAT “ ……………”
Desa/Kelurahan : ……………………., Kecamatan : …………,
Kabupaten/Kota : ……………
BAB I
ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT
Pasal 1
1) Anggota Pimpinan Kolektif Kelompok Masyarakat yang selanjutnya disebut Kelompok

Masyarakat, dipilih melalui suatu kegiatan pemilihan yang diadakan secara khusus.
2) Kriteria Calon Anggota Pimpinan Kolektif Kelompok Masyarakat adalah:
a. Pendidikan (minmal………)
b. Usia (maksimal……….)
c. Memiliki nilai luhur (berbudi pekerti, jujur, dll………..)
d. …………. (bisa ditambahkan sesuai kebutuhan)
BAB II
PERANGKAT ORGANISASI
Pasal 2
1) Anggota Pimpinan Kolektif KELOMPOK MASYARAKAT “………….” yang dimaksud

dalam Anggaran Rumah Tangga (ART) Pasal 1, yaitu : Anggota Pimpinan Kolektif
KELOMPOK MASYARAKAT berjumlah minimal 9 (sembilan) orang dan harus berjumlah
ganjil.
2) Badan Pembina/Penasehat berjumlah sebanyak-banyaknya 1 (satu) orang yaitu Kepala
Desa/Lurah.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3
1) Setiap Anggota Pimpinan yang secara berturut-turut tidak hadir dalam 3 (tiga) kali rapat
koordinasi rutin Anggota Pimpinan tanpa memberikan alasan yang dapat diterima, maka
Anggota Pimpinan yang bersangkutan dianggap telah meninggalkan jabatannya.
2) Setiap lowongan dalam keanggotaaan Pimpinan akan diisi oleh anggota pimpinan baru
dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak terjadinya lowongan
tersebut, dimana Anggota baru dipilih dengan jumlah suara lebih dari separuh Anggota

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
Pimpinan yang masih ada, untuk selanjutnya disahkan oleh Rapat Anggota. Apabila
pengangkatan dilakukan bukan untuk tujuan pengisian lowongan sementara, maka
Anggota Pimpinan itu berhenti pada saat jabatan Anggota Pimpinan yang digantikannya
itu selesai.
Pasal 4
1) Anggota Pimpinan berkewajiban menyusun dan menggariskan Pola Kebijakan Umum

Lembaga. Secara khusus anggota pimpinan bertindak atas nama dan bertanggungjawab
kepada kelompok dan masyarakat atas pelaksanaan kebijakan-kebijakan yang telah
digariskannya, yang meliputi:
a. Kebijakan cara-cara permohonan dan penerimaan anggota.
b. Kebijakan dan usul mengenai pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) dan saran-
saran amandemen perubahan terhadap Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga kepada Rapat Anggota Tahunan/Khusus.
c. Kebijakan mengenai penerimaan pengurus.
d. Kebijakan mengenai anggaran belanja kelompok termasuk jumlah balas karya
yang dapat diberikan kepada pengurus dan para pegawai.
e. Kebijakan mengenai pinjaman yang dapat diambil oleh kelompok dari pihak
ketiga, dengan ketentuan yang harus memperoleh persetujuan penuh dari Rapat
Anggota.
f. Kebijakan mengenai kegiatan program kesehatan.
g. Kebijakan-kebijakan lain yang sewaktu-waktu dikuasakan oleh Rapat Anggota
untuk disusun dan digariskan oleh pengurus. Pengurus mengusahakan agar
dalam kantor kelompok selalu ditempelkan (sehelai tembusan) Laporan
Keuangan kelompok yang terakhir.
Pasal 5
1) Pendidikan bagi para anggota kelompok dilakukan oleh pengurus.

2) Bentuk-bentuk Pendidikan yang harus diberikan meliputi :
a. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi calon-calon anggota kelompok.
b. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi anggota-anggota kelompok.
c. Mengusahakan bahan-bahan bacaan dan pendidikan bagi para anggota dan
pengurus kelompok.
d. Memberikan penerangan kepada khalayak ramai.
e. Meningkatkan jumlah anggota kelompok.
f. Meningkatkan atraksi-atraksi edukatif bagi para anggota kelompok dan masyarakat
di lingkungan wilayah kerja kelompok.
BAB IV
PEMILIHAN PENGURUS

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
Pasal 6
Pemerintah Desa memfasilitasi pembentukan Panitia untuk pemilihan Anggota Pimpinan

Kolektif Kelompok Masyarakat (POKMAS) sebelum musyawarah warga diadakan.
1) Panitia Pencalonan terdiri atas 3 (tiga) orang.
2) Tugas Panitia Pencalonan adalah :
a. menyusun kriteria yang dapat dipilih dan memilih
b. mengajukan calon-calon untuk setiap Jabatan (sesuai kriteria)
3) Pemilihan dilakukan dengan pemungutan suara yang menggunakan surat suara. Hanya
anggota yang mempunyai hak suara yang dapat memilih secara bebas dan rahasia.
4) Tiap-tiap pemilihan diputuskan berdasarkan suara terbanyak. Apabila dua calon atau
lebih mendapat suara yang sama, pemungutan suara diulangi, kecuali diantara mereka
menyatakan mengundurkan diri sebagai calon.
5) Jumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang dengan ketentuan bahwa jumlah calon bagi
tiap-tiap kelompok harus setidak-tidaknya lebih dari satu orang daripada jumlah yang
akan dipilih.
BAB V
JABATAN DALAM POKMAS
Pasal 7
Jabatan dan kewajiban para pengurus adalah sebagai berikut :

a) Ketua: menjalankan tugas-tugas memimpin Rapat Anggota dan Rapat Pengurus, ikut
menandatangani surat-surat berharga serta surat-surat lain yang bertalian dengan
penyelenggaraan keuangan POKMAS, menjalankan tugas-tugas lain yang lazim
dikerjakan oleh seorang Ketua dan atau tugas-tugas, menurut ketentuan AD/ART.
b) Sekretaris : Bertugas membuat serta memelihara Berita Acara/Notulen Rapat yang asli
dan lengkap dari rapat-rapat Anggota dan rapat Pengurus. Bertanggungjawab atas
pemberitahuan/undangan kepada anggota sebelum rapat diadakan, sesuai dengan
ketentuan di dalam AD/ART. Menjalankan tugas-tugas yang diberikan kepadanya
dengan keputusan pengurus dan tidak menyimpang dari ketentuan AD/ART.
c) Bendahara: Bertugas sebagai pelaksana sehari-hari Lembaga di bawah bimbingan dan
pengawasan pengurus. Tanpa mengurangi pembatasan dan pengawasan yang
ditetapkan oleh Pengurus, Bendahara berkewajiban melakukan tugas-tugas sebagai
berikut : Memelihata semua bukti keuangan, barang-barang/jaminan, surat-surat
berharga. Bersama ketua menandatangani surat-surat berharga yang dapat
diperjualbelikan dan dipindahtangankan. Menyimpan dan memelihara semua arsip yang
lengkap mengenai segala transaksi keuangan. Membuat laporan keuangan selambat-
lambatnya dalam waktu 10 (sepuluh) hari setiap bulan. Membuat laporan
pertanggungjawaban keuangan dan statistik dalam waktu selambat-lambatnya 15 (lima
belas) hari. Menerima semua pembayaran atas nama Lembaga, dan menyimpannya di
tempat yang aman yang ditentukan pengurus, selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah
menerimanya. Melakukan semua tugas lain seperti membuat surat perjanjian pinjaman.

Masyarakat
PT.1-08
2023 PAMSIMAS
BAB VI
DEWAN PENASEHAT
Pasal 8
Penunjukan Dewan Penasehat serta anggotanya disampaikan kepada yang bersangkutan

dengan surat pengangkatan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris pengurus
lembaga. Demikian pula dengan pembubaran Dewan Penasehat dan atau penghentian
Dewan Penasehat, disampaikan secara tertulis kepada yang bersangkutan.
Ditetapkan di Desa/Kelurahan ……………….

Tanggal ……………..
Atas nama seluruh anggota

KELOMPOK MASYARAKAT
Ketua
……………
Sekretaris
……………………..
Bendahara
……………….
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah ………………
………………………..

PT.1-08 Masyarakat
PAMSIMAS 2023
PT.1-10
PT.1-10 CONTOH RENCANA KERJA KELOMPOK MASYARAKAT
Penanggung- Bulan ..... Bulan … Bulan …

No. Uraian Keterangan
Jawab
M-1 M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 M-4 ……
Mengetahui: Dibuat oleh:
Dinas PU Koordinator Kepala Desa/Lurah Ketua

Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Kelompok Masyarakat
tanda tangan tanda tangan tanda tangan tanda tangan
( __________________ ) ( __________________ ) ( __________________ ) ( __________________ )
Contoh Rencana Kerja 61

Kelompok Masyarakat
PT.1-10
2023 PAMSIMAS
62 Contoh Rencana Kerja

PT.1-10 Kelompok Masyarakat
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
1.1 Tujuan ................................................................................................................ 5

1.2 Manfaat dan Sasaran ......................................................................................... 5
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................ 6
1.4 Prinsip Perencanaan Tingkat Masyarakat ......................................................... 6
2.1 Lembaga Tingkat Desa ...................................................................................... 9

2.1.1 Pemerintah Desa .................................................................................... 10
2.1.2 Kelompok Masyarakat ............................................................................ 11
2.2 Tim Pendamping Masyarakat......................................................................... 11
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ........................................................... 11
2.2.2 Sanitarian ................................................................................................ 12
2.3 Pelaku Lain yang Terkait .................................................................................. 13
3.1 Pemicuan Perubahan Perilaku/CLTS dan Identifikasi Masalah dan Analisis

Situasi/IMAS ..................................................................................................... 14
3.1.1 Pemicuan Perubahan Perilaku/CLTS ..................................................... 14
3.1.2 Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) .................................... 26
3.2 Uji Kualitas Air Pra Konstruksi (Uji Labolatorium) ............................................ 29
3.3 Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan .............................................................. 32
3.4 Penyusunan RKM ............................................................................................ 36
3.4.1 Ketentuan Umum .................................................................................... 36
3.4.2 Tahapan Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ..................... 36
3.4.3 Sistematika Penulisan Rencana Kerja Masyarakat. ............................... 41
3.4.4 Prosedur Penyusunan RKM ................................................................... 42
3.4.5 Evaluasi, Verifikasi dan Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat ......... 46
3.5 Dukungan dan Peran Stakeholder Terkait dalam Tahap Perencanaan ......... 46
4.1 Ketentuan Umum ............................................................................................. 48

4.2 Pembiayaan RKM ............................................................................................ 48
PETUNJUK TEKNIS
2 PERENCANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Teknis ................................................................. 6
Tabel 3.1 Prosedur Pemicuan SBS dan CTPS ...................................................................... 17
Tabel 3.2 Prosedur Pasca Pemicuan SBS dan CTPS ........................................................... 22
Tabel 3.3 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ................................................ 27
Tabel 3.4 Prosedur Penyusunan Usulan Infrastuktur ............................................................ 33
Tabel 3.5 Prosedur Penyusunan RKM ................................................................................... 43
Tabel 4.1 Prosedur Pengumpulan Kontribusi Masyarakat ..................................................... 50
DAFTAR LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
3
2023 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN

BPD : Badan Perwakilan Desa
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
POKJA AMPL KAB/KOTA : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan
Lingkungan Kabupaten/ Kota
DTA : Daerah Tangkapan Air
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok
Terarah
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RTA : Rapid Technical Assessement
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SDA : Sumber Daya Air
POB : Prosedur Operasional Baku
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PENDAHULUAN
1.1 TUJUAN
Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Pamsimas ini

dimaksudkan untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam
melakukan tahapan dan proses perencanaan kegiatan pengembangan air minum,
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, serta peningkatan kapasitas masyarakat di
lokasi sasaran Pamsimas. Secara garis besar siklus tahapan perencanaan dapat dilihat
pada Gambar 1.1 sebagai berikut.
Gambar 1.1 Tahapan Perencanaan Tingkat Masyarakat
PEMICUAN PEMERIKSAAN UJI

PERUBAHAN PERILAKU KUALITAS PRA
KESEHATAN/CLTS KONSTRUKSI
(UJI LABOLATORIUM)
IDENTIFIKASI MASALAH &
ANALISIS SITUASI/IMAS
PENYUSUNAN RENCANA PEMILIHAN OPSI

KERJA MASYARAKAT SARANA DAN
KEGIATAN
EVALUASI RENCANA
PLENO RKM KERJA MASYARAKAT
VERIFIKASI DAN PENGESAHAN RENCANA

KERJA MASYARAKAT OLEH BALAI PPW
1.2 MANFAAT DAN SASARAN
Pada tahap perencanaan kegiatan di tingkat masyarakat, anggota masyarakat (laki-

laki-perempuan-kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama dalam
proses perencanaan. Masyarakat diberikan tanggungjawab penuh untuk
merencanakan kegiatan sehingga diharapkan dapat meningkatkan rasa memiliki
terhadap hasil dan mampu melakukan pengelolaan hasil secara mandiri.
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
Perencanaan kegiatan tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif bertujuan untuk

mewujudkan:
1. Kegiatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Kegiatan yang dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Menyusun dan melaksanakan kegiatan yang inklusif terhadap gender,
penyandang disabilitas dan sosial
5. Keberlanjutan pelayanan sarana air minum
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS
Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat disediakan secara khusus

untuk Kelompok Masyarakat, Sanitarian, Tim Fasilitator dan Konsultan Pamsimas.
Adapun pengguna dan manfaat petunjuk teknis ini dapat dilihat pada Tabel 1.1.
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Teknis
Pengguna Manfaat
Kelompok Masyarakat • Memahami proses perencanaan di tingkat masyarakat
• Acuan menyusun rencana kegiatan
Fasilitator Masyarakat, dan Sanitarian • Panduan untuk mendampingi dan memandu masyarakat dalam kegiatan
perencanaan
• Pengelolaan mutu perencanaan
Konsultan Tingkat Pusat dan Provinsi • Pengendalian kinerja pendampingan dan compliance
• Penyediaan acuan standard teknis dan pemberdayaan
• Penyediaan pendampingan (coaching dan backstopping) untuk TFM
Konsultan Tingkat Kabupaten/Kota • Pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat pada tahap
perencanaan
• Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat
• Memantau kualitas hasil dan proses pendampingan masyarakat
• Menyusun strategi dan rencana pengembangan kapasitas
Pengelola Pamsimas (Tim Pelaksana • Memahami secara menyeluruh proses perencanaan di tingkat masyarakat
KIBM Dit. Air Minum, Pokja • Merencanakan pengelolaan Pamsimas
AMPL/PPAS/PKP Provinsi dan • Mengendalikan Pamsimas termasuk penilaian kinerja pelaksanaan
Kabupaten/Kota pendampingan masyarakat pada tahap perencanaan
Pemerintah (Pusat, Provinsi, • Memahami secara menyeluruh proses perencanaan kegiatan di tingkat
Kabupaten/Kota, Kecamatan, masyarakat
Desa/Kelurahan • Memastikan seluruh rangkaian proses perencanaan dilakukan sesuai
dengan petunjuk teknis
1.4 PRINSIP PERENCANAAN TINGKAT MASYARAKAT
Dalam melaksanakan proses tahap perencanaan perlu diperhatikan beberapa prinsip

sebagai berikut :
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
1. Partisipasi
Partisipasi Masyarakat pada tahap perencanaan Pamsimas diartikan sebagai
keikutsertaan, keterlibatan dan kebersamaan seluruh lapisan masyarakat, laki-
laki-perempuan, kaya - miskin, tua – muda, berpendidikan – tidak berpendidikan,
dalam setiap kegiatan pada tahap perencanaan. Partisipasi dilakukan dengan
melibatkan semua pihak dalam melakukan identifikasi masalah dan analisis situasi
dengan melibatkan pengguna pelayanan utama yaitu kelompok masyarakat baik
laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Prinsip ini bertujuan untuk mendorong keikutsertaan setiap individu dalam proses
kelompok tanpa memandang usia, jenis kelamin, kelamin, kelas sosial dan latar
belakang pendidikan, mendorong keikutsertaan perempuan serta saling belajar
antara sesama anggota kelompok
2. Kesetaraan dan Inklusif
Kesetaraan artinya kesamaan kondisi semua anggota masyarakat untuk
memperoleh kesempatan dan hak-hak dalam berperan dan berpartisipasi disetiap
kegiatan pada tahap perencanaan Pamsimas. Semua anggota masyarakat, tanpa
terkecuali, mempunyai hak yang sama terhadap akses, kesempatan
berpartisipasi, dan kontrol atas pembangunan serta memperoleh manfaat yang
setara dan adil dari pembangunan.
Prinsip inklusif pada tahap perencanaan artinya setiap kegiatan pada tahap
perencanaan melibatkan dan bermanfaat bagi semua anggota masyarakat.
Perencanaan yang inklusif akan terjadi ketika seluruh lapisan masyarakat
termasuk orang dengan disabilitas terlibat secara aktif dalam setiap kegiatan.
Pelibatan penyandang disabilitas pada tahap perencanaan antara lain :
l Melibatkan penyandang disabilitas pada pertemuan Sosialisasi
Desa/Kelurahan sehingga penyandang disabilitas juga mendapatkan
informasi yang lengkap tentang Pamsimas
l Melibatkan penyandang disabilitas pada setiap diskusi
l Memberikan kesempatan penyandang disabilitas untuk menjadi pengurus
kelompok masyarakat
l Melibatkan penyandang disabilitas pada saat menyusun Rencana Kegiatan
pada RKM. Hal ini penting untuk memastikan penyandang disabilitas dapat
mengakses sarana yang akan dibangun dengan mudah.
3. Berorientasi Pada Target Pencapaian 100% Akses Air Minum
Prinsip berorientasi pada target pencapaian 100% akses air minum artinya setiap
kegiatan pada tahap perencanaan di tingkat masyarakat menghasilkan data dan
informasi untuk perencanaan 100% akses air minum bagi seluruh warga
masyarakat desa/kelurahan. Data yang dimaksud antara lain: rincian warga
masyarakat yang belum mendapatkan akses air minum, rincian data teknis yang
lengkap guna menyusun rencana detail 100% penyediaan air minum, dan data
lainnya
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PERAN LEMBAGA DAN

TIM PENDAMPING DALAM
PERENCANAAN
Lembaga tingkat desa/kelurahan akan berperan mulai tahap perencanaan, pelaksanaan dan
keberlanjutan. Adapun uraian pada bagian dibawah ini hanya menjelaskan peran lembaga
tingkat desa/kelurahan baik yang bentukan/penguatan Pamsimas maupun yang tidak pada
tahap perencanaan saja.
2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA/KELURAHAN
Suatu kelembagaan masyarakat di tingkat desa/kelurahan sangat diperlukan dalam

mendukung kegiatan pemberdayaan masyarakat seperti Pamsimas, hal ini disebabkan
karena lembaga tersebut dapat difungsikan sebagai:
1. wadah partisipasi masyarakat di tingkat desa/kelurahan yang dilandasi dengan
nilai dan norma;
2. wadah pengelolaan suatu kegiatan agar dapat berjalan lebih terarah dan
berkelanjutan;
3. penanggungjawab kegiatan agar pencapaian tujuan dapat lebih terorganisir;
4. wadah bagi masyarakat untuk dapat berpartisipasi, menyampaikan pendapat/
gagasan dan mendapat informasi dari kegiatan;
5. wadah pembelajaran bagi masyarakat dalam pengelolaan kegiatan (khususnya
dalam penerapan nilai-nilai luhur: demokratis, bertanggungjawab, transparan,
akuntabel, dsb);
6. Mitra Pemerintah Desa/kelurahan dalam pengelolaan kegiatan pembangunan.
Pembagian peran dan tanggungjawab yang jelas di antara lembaga pengelola dan
pelaksana kegiatan sangat penting dalam pencapaian kinerja Pamsimas. Bab ini
menguraikan peran dan tugas para pelaku Pamsimas yang bertanggungjawab
langsung untuk mendukung keberhasilan proses perencanaan kegiatan Pamsimas di
tingkat masyarakat.
Dalam pengelolaan Pamsimas tingkat masyarakat terdapat dua jenis lembaga yang
berperan yaitu lembaga yang merupakan hasil bentukan/penguatan Pamsimas dan
lembaga yang bukan merupakan bentukan/penguatan Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS
2.1.1 Pemerintah Desa
UU No. 6 Tahun 2014 Tentang Desa, menjelaskan bahwa tujuan pembangunan desa
adalah untuk meningkatkan kesejahteraan dan kualitas hidup masyarakat, serta
penanggulangan kemiskinan. Adapun lingkup pembangunan desa antara lain:
pemenuhan kebutuhan dasar dan pembangunan sarana dan prasarana, termasuk di
dalamnya air minum. Salah satu pendekatan pembangunan desa yang diatur dalam
undang-undang tersebut adalah Pembangunan Lokal Skala Desa melalui konsep Desa
Membangun, dimana pendekatan ini didukung oleh Pemerintah Desa dan Partisipasi
Masyarakat.
Berdasarkan amanat UU seperti diuraikan di atas, Pemerintah Desa memainkan peran

yang sangat penting dalam menyelenggarakan pembangunan di tingkat desa,
termasuk pembangunan di bidang air minum. Sehingga dalam pelaksanaan Pamsimas
di tingkat desa sangat diharapkan adanya peran dari Pemerintah Desa untuk
mendukung keberhasilan pencapaian tujuan Pamsimas.
Adapun peran Pemerintah Desa dalam tahap perencanaan Pamsimas antara lain
adalah:
1. Memimpin kegiatan perencanaan Pamsimas di tingkat desa dan dusun,
diantaranya dalam memfasilitasi pertemuan warga atau musyawarah masyarakat
desa dan memastikan kehadiran dan partisipasi warga dalam seluruh tahapan
perencanaan
2. Memfasilitasi penyusunan dokumen perencanaan kegiatan pembangunan air
minum tingkat desa dalam rangka peningkatan kinerja SPAM dan pengembangan
pelayanan SPAM menuju 100%, serta mendorong pengelolaan air minum secara
berkelanjutan di tingkat desa;
3. Mewujudkan komitmen alokasi pendanaan APBDes untuk pembangunan bidang
air minum melalui Pamsimas
4. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam setiap kegiatan pada
tahap perencanaan.
Dalam menjalankan perannya, tugas-tugas yang dilakukan oleh Pemerintah Desa

dalam proses perencanaan Pamsimas adalah:
1. Mengikuti kegiatan sosialisasi Pamsimas berdasarkan undangan dari Balai PPW
untuk memperoleh informasi tentang kegiatan pembangunan air minum
Pamsimas;
2. Memimpin dan memantau penyusunan Rencana Kerja Masyarakat Pamsimas,
termasuk: menfasilitasi pertemuan atau rembug warga terkait IMAS dan pemicuan
perubahan perilaku kesehatan, penyediaan kontribusi in-cash/in-kind, konsultasi
lokasi prioritas layanan dan lainnya
3. Menyediakan komitmen alokasi APBDesa untuk kegiatan pengembangan SPAM
khususnya pembangunan Sambungan Rumah
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
4. Menyetujui dokumen RKM yang telah disusun oleh Kelompok Masyarakat, dan
menyampaikan RKM kepada Pemerintah Kabupaten/Kota.
2.1.2 Kelompok Masyarakat
Peran Kelompok Masyarakat dalam perencanaan Pamsimas secara umum antara lain
adalah Perwakilan masyarakat dalam mengelola dan menerima bantuan Pamsimas di
tingkat masyarakat, sehingga Kelompok Masyarakat berperan penting dalam menjaga
akuntabilitas dan transparansi implementasi Pamsimas melalui penerapan nilai-nilai
kemanusiaan, kemasyarakatan, dan demokrasi dalam kehidupan nyata masyarakat,
serta pengembangan aturan (kode etik, kode tata laku, dsb) dalam Pamsimas.
Adapun tugas-tugas Kelompok Masyarakat dalam perencanaan Pamsimas adalah

sebagai berikut:
1. Melakukan kegiatan Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) dengan
melibatkan masyarakat dan desa/kelurahan yang didampingi oleh Fasilitator
Masyarakat
2. Mengadakan musyawarah dan menyepakati daftar usulan infrastruktur yang akan
dibangun.
3. Menyusun berita acara penetapan daftar infrastruktur yang akan dibangun sesuai
dengan hasil perencanaan, aspirasi masyarakat dan ketersediaan dana
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat yang berisi rencana kegiatan, jadwal
kegiatan dan rencana pembangunan konstruksi dan non konstruksi yang akan
dilaksanakan lengkap dengan perencanaan teknis dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) serta paket pekerjaan yang akan diadakan
2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT
Tenaga pendamping masyarakat untuk Pamsimas adalah Tim Fasilitator Masyarakat

(TFM). Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan
didampingi secara khusus oleh Sanitarian.
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)
Fasilitator Masyarakat (FM) berperan dalam membantu masyarakat untuk

mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan
kelembagaan yang dibutuhkan untuk merencanakan dan melaksanakan kegiatan
Pamsimas, serta pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum.
Untuk menjamin terjadinya pendampingan yang baik terhadap masyarakat maka setiap
TFM terdiri dari 2 orang yaitu FM Bidang Teknik dan FM Bidang Keuangan. Bila
dimungkinkan salah satunya adalah perempuan. Secara umum satu tim FM akan
mendampingi maksimal 6 Desa pada setiap kabupaten.
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS
Dalam implementasi Pamsimas, lingkup tugas TFM adalah mendampingi masyarakat

dan pemerintah desa/kelurahan terutama dalam:
1. Sosialisasi kabupaten/kota dan desa/kelurahan serta pembentukan dan
penguatan kelembagaan;
2. Pemicuan perubahan perilaku/CLTS (Bersama sanitarian), Identifikasi Masalah
dan Analisis Situasi, Pemeriksaan Uji Kualitas Air Pra Konstruksi, dan Pemilihan
Opsi Sarana dan Kegiatan.
3. Perencanaan rencana kerja masyarakat (RKM), termasuk pendampingan dalam
kegiatan musyawarah masyarakat desa, pengembangan rancangan teknis SPAM,
penyusunan rencana pengelolaan SPAM
4. Pendampingan dalam masa persiapan operasional dan pemeliharaan SPAM,
termasuk di dalamnya adalah fasilitasi musyawarah dalam rangka penentuan iuran
air serta penyusunan rencana kerja tim pengelola SPAM;
5. Advokasi kepada pemerintah desa dan kecamatan untuk pemanfaatan APBDesa
dalam rangka peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM dalam rangka
pencapaian target akses universal air minum tingkat desa (100% pelayanan
tingkat desa/kelurahan) bekerjasama dengan Tim Pendamping Desa/Kelurahan.
2.2.2 Sanitarian
Sanitarian adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan kegiatan pengamatan, pengawasan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam rangka perbaikan kualitas kesehatan lingkungan untuk dapat
memelihara, melindungi, dan meningkatkan cara-cara hidup bersih dan sehat.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
373/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Sanitarian, disebutkan bahwa peran
sanitarian adalah sebagai pelaksana pengamatan dan pengawasan kesehatan
lingkungan, serta pemberdayaan masyarakat dalam rangka perbaikan kualitas
kesehatan lingkungan agar dapat memelihara, melindungi dan meningkatkan cara-cara
hidup bersih dan sehat di masyarakat.
Tugas utama sanitarian pada Pamsimas adalah mendampingi masyarakat mulai

proses perencanaan, pelaksanaan dan keberlanjutan khususnya dari aspek
perubahan perilaku kesehatan. Ada beberapa pihak yang menjadi mitra kerja
sanitarian di tingkat desa yaitu kader kesehatan desa, posyandu atau Tim STBM Desa.
Mitra-mitra tersebut merupakaan binaan sanitarian untuk pelaksanaan kegiatan
perubahan perilaku kesehatan.
Terkait dengan tahap perencanaan Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain
yaitu:
1. Memfasilitasi penyusunan perencanaan Pamsimas Kesehatan Tingkat
desa/kelurahan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
2. Melakukan pemicuan/CLTS/STBM, kegiatan monitoring Paska Pemicuan, IMAS di

setiap desa/kelurahan Pamsimas yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas
masing-masing.
3. Melakukan pengawasan kualitas air dalam memastikan air minum aman, berupa
kegiatan surveilans kualitas air dan atau uji kualitas air.
4. Mendampingi Kelompok Masyarakat dalam penyusunan RRK Kesehatan yang
merupakan bagian dari RKM, yaitu memastikan kegiatan Promkes dalam
mewujudkan Stop BABS, CTPS dan Pengamanan Air minum Rumah Tangga
terwujud.
5. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Pamsimas Kesehatan di Kecamatan/Desa.
2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT
Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,
kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif;
serta meningkatkan sinergi kegiatan pembangunan desa antar sektor. Salah satu
pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa. Adapun
tugas Pendamping Desa meliputi:
1. Mendampingi desa dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan terhadap
pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;
2. Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,
pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan
masyarakat desa;
3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga kemasyarakatan
desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa;
4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;
5. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru;
6. Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif;
dan
7. Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi
laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten.
Pamsimas adalah kegiatan dengan pendekatan kolaboratif yang mendorong adanya

sinergi dan integrasi dengan kegiatan lain yang ada di desa. Oleh karena itu, untuk
mengoptimalkan pembangunan bidang air minum di desa, perlu ada sinkronisasi
pendampingan antara tenaga Pendamping Desa dengan Fasilitator Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
PERENCANAAN KEGIATAN
3.1 PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU/CLTS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
& ANALISIS SITUASI/IMAS
3.1.1 PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU/CLTS
A. Ketentuan Umum
1. Lokasi pemicuan dilaksanakan di desa/kelurahan sasaran yang telah tercantum

pada SK Penetapan Desa/Kelurahan sasaran
2. Pemicuan desa/kelurahan dimulai sebelum proses IMAS dengan sasaran seluruh
komponen masyarakat, laki-laki maupun perempuan, kaya-miskin, tua-muda
termasuk anak-anak, masyarakat adat, dan disabilitas. Pastikan masyarakat
sangat miskin, masyarakat yang memiliki balita stunting hadir dalam proses
pemicuan.
3. Desa/Kelurahan yang tidak dapat dilakukan pemicuan sebelum proses IMAS,
pemicuan dapat dilakukan selama proses IMAS
4. Desa/Kelurahan sasaran yang telah dipicu tetapi belum SBS/Stop Buang Air besar
Sembarangan dapat dipicu kembali, atau kegiatan lebih difokuskan kepada
pendampingan untuk mencapai SBS serta menerapkan perilaku Cuci tangan pakai
sabun (CTPS) dan pengamanan air minum rumah tangga.
5. Desa/Kelurahan yang sudah SBS, kegiatan difokuskan untuk meningkatkan
kualitas sarana sanitasi serta menerapkan perilaku Cuci tangan pakai sabun
(CTPS) dan pengamanan air minum rumah tangga.
6. Pelaksanaan kegiatan pemicuan harus menerapkan protokol pencegahan
penyebaran Covid-19. Pastikan semua masyarakat yang hadir menggunakan
masker dan tidak ada satupun masyarakat yang menunjukan gejala demam atau
gejala sakit lainnya. Lakukan kerjasama dengan layanan kesehatan/Puskesmas
terdekat untuk memastikan kegiatan dapat dilakukan dengan tetap memperhatikan
protokol pencegahan penyebaran Covid-19.
B. Pemicuan Perubahan Perilaku di Masyarakat
1. Pemicuan merupakan proses membangkitkan dan memberdayakan masyarakat

untuk menganalisa kondisi sanitasi di masyarakat itu sendiri, dan memulai aksi
lokal bersama untuk Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan menerapkan
perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) serta pengamanan air minum rumah
tangga (PAMRT).
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
2. Pemicuan sebaiknya dilakukan pada daerah yang terjangkau, tidak terlalu luas
(misalnya tingkat dusun/RW) dan berpotensi untuk maju (berhasil terpicu) karena
akan menjadi contoh atau tempat belajar bagi masyarakat dari dusun/RW lainnya.
Untuk menjamin efektifitas proses pemicuan, Kepala desa/perangkat
desa/kelurahan dan tokoh masyarakat setempat memegang peranan penting
dilibatkan dalam upaya SBS dan CTPS serta pengamanan air minum rumah
tangga.
3. Prinsip dasar pemicuan perubahan perilaku SBS dan CTPS, yaitu:
a. Totalitas, seluruh komponen masyarakat terlibat dalam analisa
permasalahan dan mengambil keputusan untuk melakukan perubahan
perilaku secara kolektif oleh masyarakat.
b. Tidak mengajak, menyuruh, dan atau memberikan instruksi kepada
masyarakat untuk membuat jamban, sepenuhnya keputusan ada ditangan
masyarakat untuk berubah perilaku.
c. Tidak ada subsidi untuk pembangunan jamban keluarga, tidak terkecuali
untuk warga yang tidak mampu.
d. Tidak ada desain khusus yang ditawarkan pada masyarakat, tetapi
masyarakat menentukan sendiri bentuk jamban yang akan dibangun.
e. Masyarakat yang menjadi pemimpin dan pelaku utama perubahan.
4. Di dalam pemicuan perubahan perilaku untuk SBS harus diperhatikan
penggunaan jamban sehat yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Tidak mengakibatkan terjadinya penyebaran langsung bahan-bahan yang
berbahaya bagi manusia akibat pembuangan kotoran manusia (bahaya e
coli)
b. Dapat mencegah vektor pembawa untuk menyebar penyakit pada pemakai
dan lingkungan sekitarnya (lalat, serangga, dll).
c. Aman bagi pengguna (dewasa dan anak-anak, disabilitas).
5. Pemicuan SBS tidak hanya mengajak masyarakat berubah perilaku untuk Stop
BABS saja, tetapi juga mendorong masyarakat untuk berakses ke sanitasi layak,
yaitu memberikan pemahaman bahwa jamban yang aman yang tidak mencemari
sumber air adalah jamban yang bangunan tengahnya berupa kloset leher angsa,
dan bangunan bawahnya berupa tangki septic.
6. Perubahan perilaku SBS harus selalu diikuti dengan perilaku CTPS, karena
mencuci tangan pakai sabun sebagai langkah efektif memutus penyebaran e coli
(Sumber penyakit diare, tipes, kolera, hepatitis dan penyakit akibat air lainnya)
karena sabun berfungsi untuk melarutkan sekaligus membunuh kuman.
7. Pemicuan CTPS adalah memberikan pemahaman dan kesadaran kepada
masyarakat tentang pentingnya cara CTPS yang tepat dan kapan waktu penting
melakukan CTPS dengan menggunakan air bersih yang mengalir serta
menggunakan sabun.
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
8. Perubahan perilaku SBS, CTPS tidaklah cukup sebagai upaya dalam menurunkan
resiko stunting sebagai wujud komitmen Pamsimas, perlu memastikan juga air
minum yang dikonsumsi oleh masyarakat memenuhi syarat aman, sehingga
perubahan perilaku pengamanan air minum rumah tangga dianggap penting.
9. Perubahan perilaku pengamanan air minum rumah tangga adalah memberikan
pemahaman dan kesadaran kepada masyarakat tentang air minum aman yaitu air
yang secara kualitas memenuhi syarat sehat, yaitu dari sumber air hingga SR
terjaga kualitasnya, kemudian di skala rumah tangga disimpan dalam wadah yang
bersih, tertutup rapat dan jika ada proses pengambilan air maka menggunakan alat
yang bersih.
10. Pemicuan difasilitasi oleh Sanitarian/petugas Kesling Puskesmas setempat.
Tugas Tenaga Pendamping Pamsimas (Konsultan Kabupaten/Kota dan TFM)
adalah (i) menginformasi kepada Puskesmas tentang daftar desa/kelurahan
sasaran Pamsimas 2023 untuk dapat difasilitasi kegiatan pemicuan dan (ii)
mempersiapkan masyarakat sebelum pemicuan dilaksanakan.
C. Prosedur Pemicuan
Perubahan perilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS), CTPS dan
Pengamanan Air Minum Rumah Tangga di masyarakat dapat dilihat pada tabel 3.1.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 3.1 Prosedur Pemicuan SBS, CTPS dan Pengamanan Air Minum Rumah Tangga
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
• PERSIAPAN PEMICUAN
1.1 Pertemuan Tim Pemicu • Penyamaan persepsi antara Tim Sanitarian dibantu TFM menjelaskan prinsip • Kepala Desa Aparat paham Pemandu : Sanitarian didukung dan
dengan Pemerintah Pemicu CLTS dan Kepala dasar pemicuan perubahan perilaku SBS, CTPS, prinsip CLTS TFM
Desa/Kelurahan Desa/Lurah dan aparat dan pengamanan air Minum Rumah tangga serta • Kesepakatan waktu dan
desa/kelurahan tentang proses menentukan waktu, tempat dan wilayah tempat pemicuan Peserta : Perangkat
pemicuan SBS, CTPS, serta (RW/Dusun) pemicuan dilakukan bersama desa/kelurahan dan Tim Pemicu
pengamanan air Minum rumah dengan perangkat desa
Tangga serta menentukan waktu
dan tempat pemicuan
1.2 Pengenalan Lingkungan • Untuk mendapatkan gambaran • Kegiatan ini untuk mengetahui secara sebaran • Gambaran kondisi sanitasi Pemandu : Sanitarian dan TFM
Desa/Kelurahan secara langsung tentang kondisi penduduk desa/kelurahan termasuk akses desa/kelurahan
sanitasi desa/kelurahan masyarakat terhadap sarana sanitasi, agar tim • Penyebaran penduduk Peserta : Perangkat
pemicu dapat menentukan lokasi terbaik untuk desa/kelurahan termasuk desa/kelurahan dan Tim Pemicu
melakukan proses pemicuan, yaitu lokasi di akses masyarakat terhadap
mana masyarakat tinggal dan yang memiliki sarana sanitasi.
akses rendah terhadap sarana sanitasi.
1.3 Pengenalan Tokoh • Mengidentifikasi tokoh masyarakat • Tokoh masyarakat adalah orang-orang yang • Komitmen tokoh Pemandu : Sanitarian didukung
Masyarakat yang dapat mendukung proses memiliki kemampuan untuk mempengaruhi masyarakat untuk oleh Bidan Desa/Kelurahan dan
perubahan perilaku orang lain. mendukung kegiatan TFM
• Tokoh masyarakat bisa memiliki atau tidak pemicuan menuju SBS,
memiliki jabatan formal, tetapi mempunyai CTPS dan pengamanan air Peserta : Tim Pemicu
pengaruh secara informal. Pengaruh itu minum rumah tangga
tumbuh karena kemampuan dan hubungan
antar pribadi mereka dengan anggota
masyarakat. Para tokoh masyarakat
memainkan peranan penting dalam proses
perubahan perilaku
• Proses mengenali tokoh masyarakat di
desa/kelurahan dapat dilakukan dengan cara
melakukan wawancara informal dengan aparat
desa/kelurahan dan anggota masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS

1.4 Persiapan Alat & Bahan • Memastikan alat dan bahan tersedia • Alat dan bahan digunakan untuk membantu • Alat dan bahan tersedia Pemandu : Sanitarian didukung
dan Pembagian Peran • Menentukan peran tim pemicu (TFM proses pemicuan dan siap digunakan oleh Bidan Desa/Kelurahan dan
dan Sanitarian) • Peran dalam tim pemicu terdiri dari fasilitator • Pembagian tugas tim TFM
utama dan pendamping pemicu
Peserta : Tim Pemicu
• PELAKSANAAN PEMICUAN
2.1 Perkenalan dan Penjelasan • Menjelaskan maksud dan tujuan • Perkenalan diri semua anggota fasilitator dan • Suasana menjadi cair dan Pemandu : Sanitarian didukung
awal pertemuan masyarakat sehingga suasana menjadi cair santai Bidan Desa/Kelurahan dan oleh
• Menjalin keakraban dengan dan santai • Masyarakat memahami TFM
masyarakat • Menjelaskan kedatangan tim tidak dalam tujuan dan prinsip kegiatan
rangka memberikan subsidi atau bantuan Peserta : Masyarakat
apapun namun untuk bersama-sama
masyarakat mempelajari kebiasaan
masyarakat setempat dalam kebersihan
lingkungan khususnya kebiasaan BAB
• Bersama masyarakat temukan kata-kata yang
tepat untuk istilah feces, tinja “Tahi” dan
Buang Air Besar, “Berak” , ngising
• Bersama masyarakat memahami bahwa
bicara sehat maka harus mengamankan
lingkungan, tangan bahkan sumber air dari
kontaminasi tinja.
2.2 Fasilitasi analisa sanitasi • Mengajak masyarakat untuk Kegiatan analisa sanitasi dilakukan melalui antara • Timbulnya kesadaran dan Pemandu: Sanitarian dan Bidan
menganalisa secara menyeluruh lain: adanya rasa jijik, gerah, Desa/Kelurahan didukung oleh
tentang sanitasi di desa/kelurahan • Transect Walk : mengenali lokasi yang biasa dan tidak nyaman melihat TFM dan Fasilitator STBM
mereka dijadikan tempat BAB sembarangan. hasil analisis
• Mengajak masyarakat menganalisa Kemudian sambil ditanyakan masyarakat kondisi/kebiasaan Peserta: Masyarakat
dampak buruk perilaku buang air setempat menggunakan sumber air apa untuk setempat terkait BABS
besar sembarangan dan cuci kehidupan sehari hari. sekaligus melihat dampak
tangan tidak pakai sabun. jika masih banyak BABS
• Pemetaan: memetakan warga yang masih
dapat mencemari sumber
BAB sembarangan
air.
• Perhitungan tinja
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

• Simulasi rasa jijik dan simulasi air. Pada saat • Timbul rasa jijik bahwa jika
simulasi air bisa juga menggambarkan bahwa tidak CTPS, sebenarnya
tinja bisa mengkontaminasi tangan dan air, masih ada kemungkinan
sehingga pada saat FGD apa yang harus tinja masuk ke mulut.
dilakukan untuk memutus mata rantai e coli • Peta kebiasaan BAB
dalam tinja maka selain terkait perilaku agar
SBS, juga CTPS dan mengamankan air.
• Analisa Alur Penularan Penyakit Diare, lebih
ditekankan kepada route fecal-oral
• Rasa takut berdosa
2.3 Saat Pemicuan • Memicu rasa malu, takut sakit, takut • Sebagai titik kunci dalam proses pemicuan • Daftar keluarga yang Pemandu: Sanitarian dan Bidan
dosa dan harga diri masyarakat yaitu masyarakat sampai pada pemahaman terpicu (yang mempunyai Desa/Kelurahan didukung oleh
terkait kebiasaan BABS agar stop bersama bahwa akibat adanya kebiasaan komitmen untuk SBS, mau TFM
buang air besar sembarangan buang air besar di tempat terbuka maka setiap melakukan CTPS dan
• Memicu rasa jijik akan tinja yang orang memakan kotoran sesamanya dan hal mengamankan air rumah Peserta: Masyarakat
akan tetap menempel di tangan ini akan berlanjut apabila kebiasaan tsb tidak tangga)
yaitu setelah BAB, jika tidak dihentikan secara keseluruhan. • Calon Natural
melakukan CTPS dengan benar. • Melalui proses ini akan terlihat reaksi Leades/Komite sanitasi
• Memicu rasa jijik akan tinja akan masyarakat setelah dilakukan pemicuan: tidak
bisa mengkontaminasi sumber air antusias, agak antusias, atau sangat antusias
hingga SR jika masyarakat tidak untuk merubah kebiasan BABS.
melakukan pengamanan dengan Orang/kelompok yang sangat antusias berpotensi
baik. menjadi komite/natural leader
2.4 Rencana tindak lanjut • Memfasilitasi masyarakat untuk Setelah terbentuk Komite/Natural Leaders, • Terbentuknya Komite Pemandu: Sanitarian dan Bidan
menyusun rencana tindak lanjut masyarakat difasilitasi untuk menyusun rencana kelompok kegiatan sanitasi Desa/Kelurahan didukung oleh
untuk merubah perilaku tindak lanjut (RTL), yang berisi daftar keluarga (Natural Leaders) TFM
beserta rencana waktu pembangunan jamban, • Rencana kerja kegiatan
penjelasan tangga sanitasi sanitation ladder untuk berupa daftar nama Peserta : Masyarakat
memilih jenis jamban, jamban yang dibangun keluarga disertai dengan
dilengkapi dengan sabun, dan komitmen jadwal membangun jamban
masyarakat untuk berubah, jadwal membangun yang dilengkapi dengan
dan jenis jamban, yang ditulis dalam kertas sabun dan sudah di
tandatangani
PETUNJUK TEKNIS
19
2023 PAMSIMAS

plano ditandatangani masing-masing • Komitmen masyarakat
perwakilan keluarga untuk saling mengingatkan
pentingnya CTPS
• Komitmen seluruh
masyarakat untuk
mengamankan air dari
sumber ar hingga SR serta
skala rumah tangga
Proses pelaksanaan pemicuan perubahan perilaku buang air besar secara lebih rinci dapat dilihat pada
“POB Pemicuan Stop Buang Air Besar Sembarangan”
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2022
D. Prosedur Pasca Pemicuan
1. Pasca pemicuan dilakukan untuk mencapai kondisi stop buang air besar
sembarangan (SBS) dan penerapan kebiasaan cuci tangan pakai sabun (CTPS)
di waktu kritis serta pengamanan air minum rumah tangga.
2. Kegiatan pasca pemicuan diantaranya meliputi penguatan pemicuan ulang,
pemantauan, pendampingan, dan peningkatan kualitas sarana sanitasi.
3. Pemantauan dilakukan untuk mengukur perubahan perilaku dan peningkatan
akses sanitasi di tingkat komunitas masyarakat di desa. Pemantauan dilakukan
secara berjenjang selalui sistem informasi yang bersumber dari peta sanitasi
tingkat desa/kelurahan. Data berupa by name by addres sebagai pelengkap peta
sosial
4. Pendampingan dilakukan untuk mendorong pelaksanaan rencana tindak lanjut/
rencana kerja masyarakat untuk perubahan perilaku.
5. Dalam upaya mempercepat terjadinya kondisi SBS, CTPS dan pengamanan Air
Minum Rumah tangga maka diupayakan dilakukan pleno pemicuan tingkat
desa/kelurahan dengan menghadirkan perwakilan setiap dusun. Pada kegiatan
pleno pemicuan tingkat desa/kelurahan tersebut, setiap dusun atau RW
dibangkitkan kembali motivasinya untuk menetapkan target mencapai SBS, CTPS
dan seluruh masyarakat sudah menerapkan pengamanan air rumah tangga.
Kepala desa/perangkat desa/kelurahan dan tokoh masyarakat memegang penting
untuk memastikan agar setiap dusun/RW dapat hadir dan memberikan
komitmennya untuk mencapai target tersebut.
6. Peningkatan kualitas sarana sanitasi dilakukan untuk meningkatkan dan
mengembangkan percepatan penyediaan akses dan layanan sanitasi yang layak
melalui kerja sama dengan wira usaha sanitasi dan juga inisiatif bersama
masyarakat.
7. Prosedur pasca pemicuan di masyarakat dapat dilihat pada Tabel 3.2.
PETUNJUK TEKNIS
21
2023 PAMSIMAS
Tabel 3.2 Prosedur Pasca Pemicuan SBS, CTPS dan Pengamanan Air Minum Rumah Tangga.
Langkah-
langkah
PASCA PEMICUAN
1.1 Pleno Untuk meningkatkan • Setiap dusun memaparkan rencana target • Komitmen masing- • Fasilitator: Sanitarian, Bidan Desa/Kelurahan dan FM
desa/kelurahan kompetisi antar capaian SBS, CTPS, pengamanan air minum masing dusun • Peserta: Masyarakat, Aparat Pemerintah Desa/Kelurahan dan
tentang dusun dalam rumah tangga dan strateginya untuk mencapai Dusun, Bidan Desa, PKK/Posyandu
pembahasan mencapai SBS, • Fasilitasi agar terjadi kompetisi capaian SBS, SBS,CTPS dan
target SBS, CTPS, pengamanan CTPS, Pengamanan air minum rumah tangga pengamanan air
CTPS dan air minum rumah antar dusun serta RTL dan strateginya minum rumah
pengamanan air tangga tingkat dusun • Menyepakati target capaian SBS,CTPS, tangga dalam
minum rumah periode waktu
Pengamanan air minum rumah tangga dan
tangga pada strateginya setiap dusun oleh masyarakat tertentu
tahap pasca • RTL dan Strategi
pemicuan. • Pencanangan target waktu SBS,CTPS dan
pengamanan air minum skala Rumah tangga Pencapaian
tingkat Desa oleh Pemerintah Desa/Kelurahan SBS,CTPS,
Pengamanan Air
minum Rumah
Tangga tingkat
Dusun
1.2 Pemantauan Untuk melihat • Monitoring dilakukan sendiri oleh masyarakat. • Perkembangan • Masyarakat
pasca pemicuan perkembangan • Pemerintah Desa/Kelurahan Komite perubahan perilaku • Natural leader
perubahan perilaku sanitasi/Kader memastikan bahwa rencana BABS • Bidan Desa/Kelurahan
BAB, CTPS dan kegiatan mencapai SBS,CTPS dan • Perkembangan
pengamanan air • Sanitarian
pengamanan air minum rumah tangga kebiasaan CTPS
minum rumah terlaksana dan perubahan perilaku dapat • Fasilitator STBM
• Peta Sanitasi
tangga. dipertahankan. terupdate • Kader Kesehatan
• Pemerintah Desa/Kelurahan Komite • PKK/Posyandu
Sanitasi/Kader secara rutin mengunjungi
rumah yang masih BABS untuk menagih janji
agar segera SBS
PETUNJUK TEKNIS
22 PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
Langkah-
langkah
• Pemerintah Desa/Kelurahan Komite
Sanitasi/Kader secara rutin mengunjungi
rumah untuk melakukan edukasi dan
demonstrasi CTPS serta pemantauan berkala
agar masyarakat sadar pentingnya CTPS.
• Menggunakan media promosi seperti stiker,
spanduk, kesenian/budaya lokal yang berisi
pesan SBS, CTPS dan pentingnya
pengamanan air minum rumah tangga.
• Bekerja sama dengan pemuka agama
• Melakukan update peta sanitasi secara rutin
setiap ada keluarga yang berubah perilaku
BABS
• Pemantauan termasuk melihat ketersediaan
sabun di jamban.
• Pemantauan sekaligus mengamati perilaku
masyarakat dalam mengamankan air minum
rumah tangga sekaligus memantau
pengamanan dari sumber air hingga SR.
3.3 Pendampingan Mendorong • Untuk mempercepat terwujudnya SBS dan Terwujudnya SBS • Masyarakat
menuju SBS, pencapaian SBS, perilaku CTPS dan pengamanan air minum dan perilaku CTPS • Natural leader
CTPS dan CTPS dan rumah tangga maka disertai dengan promosi serta kesadaran
• Sanitarian
pengamanan air pengamanan air kesehatan. dalam pengamanan
minum rumah minum rumah air minum rumah • Bidan Desa/Kelurahan
• Mendampingi masyarakat pada waktu
tangga tangga. pembangunan jamban tangga. • TFM
• Mendorong kerja sama kepada Wira Usaha • Fasilitator Kab STBM
Sanitasi untuk membangun jamban ataupun • Kader Kesehatan
sarana cuci tangan • PKK/Posyandu
• Selain itu, komite difasilitasi untuk melakukan
pemicuan ke dusun/RW lainnya.
PETUNJUK TEKNIS
23
2023 PAMSIMAS
Langkah-
langkah
3.4 Verifikasi SBS, Memastikan bahwa Tim verifikasi melakukan pemantauan/kunjungan Kondisi perubahan Tim Verifikasi STBM
CTPS dan desa benar-benar lapangan untuk melakukan penilaian terhadap perilaku SBS, CTPS
pengamanan air seluruh kondisi SBS,CTPS serta pengamanan air minum dan penerapan
minum rumah masyarakatnya rumah tangga yang diajukan oleh Desa. pengamanan air
tangga sudah 100% Catatan : Verifikasi bisa dilakukan bertahap per minum rumah tangga.
berperilaku stop pilar STBM tetapi disarankan untuk sekaligus
BABS, CTPS dan karena untuk pembinaan.
menerapkan
pengamanan air
minum rumah
tangga.
3.5 Deklarasi SBS a) Diperolehnya Masyarakat desa merayakan kondisi SBS atau SBS desa /SBS • Komite
dan atau disertai pengakuan dari SBS beserta pilar CTPS dan pengamanan air beserta penerapan • Natural Leader
Deklarasi pilar masyarakat luas minum rumah tangga yang telah di verifikasi pilar CTPS,
• Masyarakat
CTPS dan terhadap dengan menyatakan kepada masyarakat luas. pengamanan air
pengamanan air pencapaian SBS minum rumah tangga • Aparat
minum rumah oleh diakui kebenarannya Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kababupaten/Kota/Provinsi/Pusat
tangga. desa/kelurahan
b) Memberikan
dorongan pada
desa/kelurahan
lain untuk
mencapai SBS
c) Diperoleh
pengakuan bahwa
Desa/Kelurahan
sudah menerapkan
perilaku SBS,
CTPS ataupun
pengamanan air
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Langkah-
langkah
minum rumah
tangga.
3.6 Peningkatan Diperolehnya sarana • Mendorong masyarakat untuk meningkatkan Sarana Sanitasi • Masyarakat
Kualitas Sarana sanitasi (jamban, cuci kualitas sarana dari jamban sederhana ke (Jamban, Cuci • Natural leader (Komite)
Sanitasi tangan) yang Jamban Sehat Semi Permanen, dan dari tangan) yang
• Sanitarian
memenuhi standard Jamban Sehat Semi Permanen ke Jamban berkualitas.
kualitas Sehat Permanen
• Melakukan kerjasama dengan Wirausaha
sanitasi untuk peningkatan kualitas sarana
sanitasi
Proses verifikasi SBS secara lengkap dapat dilihat pada Permenkes No. 3 tahun 2014 tentang STBM serta
Pedoman Pelaksanaan Monitoring dan Verifikasi STBM 5 Pilar yang dikeluarkan oleh Direktorat Penyehatan
Lingkungan Kementerian Kesehatan Tahun 2022
PETUNJUK TEKNIS
25
2023 PAMSIMAS
3.1.2 IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
A. Ketentuan Umum
1. Kegiatan IMAS bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan infrastruktur dan

melakukan kajian terhadap kondisi masyarakat terkait permasalahan di bidang air
minum, tingkat kebutuhan masyarakat terhadap fasilitas air minum, serta
mengidentifikasi sumber daya dan potensi yang tersedia di masyarakat.
2. Kegiatan ini harus diikuti oleh seluruh komponen masyarakat, laki-laki maupun
perempuan, kaya-miskin, tua-muda, masyarakat adat, dan anggota masyarakat
berkebutuhan khusus (disabilitas) dengan kehadiran perempuan minimal 30% dari
total masyarakat yang hadir
3. Kegiatan IMAS diakhiri dengan pertemuan Pleno untuk membahas hasil
identifikasi masalah dan analisis situasi. Khusus untuk Pertemuan Pleno harus
dihadiri oleh perwakilan anggota masyarakat dari tingkat dusun/RW/RT (antara
lain: kepala dusun, warga dusun laki-laki-perempuan-kaya-miskin, tokoh
masyarakat, tokoh agama, dll) dan kehadiran perempuan minimal 30% dari total
masyarakay yang hadir.
4. Kegiatan IMAS dilakukan secara partisipasi menggunakan Metode MPA – PHAST.
Penggunaan metode MPA PHAST dilakukan untuk memastikan adanya
peningkatan partisipasi masyarakat, dengan cara mendorong keikutsertaan setiap
individu tanpa memandang usia, jenis kelamin, kelas sosial, dan latar belakang
pendidikan, sehingga terjadi saling belajar antara sesama anggota masyarakat.
5. Pelaksanaaan kegiatan harus menyesuaikan dengan kondisi masyarakat, baik
untuk penentuan waktu dan tempat untuk memastikan masyarakat dapat terlibat.
6. Pelaksanaan kegiatan harus menerapkan protokol pencegahan penyebaran
Covid-19. Pastikan semua masyarakat yang hadir menggunakan masker dan tidak
ada satupun masyarakat yang menunjukan gejala demam atau gejala sakit
lainnya. Lakukan kerjasama dengan layanan kesehatan/Puskesmas terdekat
untuk memastikan kegiatan dapat dilakukan dengan tetap memperhatikan protokol
pencegahan penyebaran Covid-19.
B. Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)
Tujuan, hasil, instrument/tools yang digunakan dan pelaku dari proses IMAS dapat
dilihat pada tabel berikut :
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 3.3 Prosedur Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

Instrumen
No Tujuan Hasil yang Diharapkan Pelaku
IMAS
1 Mendapatkan profil (gambaran umum) masyarakat • Data mengenai jumlah penduduk desa/kelurahan dan tingkat pendidikannya Inventaris Data Komunitas Kelompok Masyarakat dan
desa/kelurahan (laki-laki, perempuan, kaya, miskin • Data mengenai jumlah sarana air minum (pribadi/fasum) TFM
dan disabilitas)
• Data mengenai status dan luasan lahan di wilayah desa/kelurahan
• Data mengenari ibu hamil, ibu pemilik bayi dbawah dua tahun dan penyandang disabilitas
2 Memperoleh informasi tentang pembangunan sarana Data mengenai kegiatan pembangunan desa/kelurahan: air minum dan infrastruktur lainnya yang pernah Sejarah Sarana Air Minum, Kelompok Masyarakat dan
air minum kesehatan dan perlindungan daerah diterima masyarakat Kegiatan Kesehatan, dan TFM
tangkapan air yang pernah ada di masyarakat Data SPAM dan Sanitasi saat ini yang meliputi: Nama Pengelola, Jenis SPAM, Sumber dana Perlindungan Sumber Air
pembangunan, jumlah pemanfaat, status keberfungsian
3 • Mengetahui klasifikasi tingkatan kesejahteraan Klasifikasi penduduk desa/kelurahan dalam kategori tingkatan sosial-ekonomi (kaya, miskin, menengah) Klasifikasi Kesejahteraan Kelompok Masyarakat dan
sosial-ekonomi yang ada di masyarakat menurut kriteria khusus dan istilah yang biasa digunakan TFM
• Mengidentifikasi kelompok yang akan terlibat dalam
diskusi kelompok terfokus (FGD)
4 Mempelajari keadaan masyarakat menyangkut Peta yang dapat menggambarkan mengenai: Pemetaan Sosial Kelompok Masyarakat dan
sarana air minum, serta daerah tangkapan air • Jarak dan waktu tempuh masyarakat untuk memperoleh air minum; TFM
• Jarak dan waktu tempuh kepada sumber air baku dan kepemilikan tanahnya;
• Lokasi SPAM terbangun dan wilayah layanan;
• Lokasi pengelompokan warga terkait akses air minum
• Data mengenai jumlah penduduk desa/kelurahan dengan akses air minum.
• Rumah ibu hamil, ibu pemilik bayi diawah dua tahun dan rumah penyandang disabilitas
5 • Mengidentfikasi dan memetakan potensi sumber Daftar sumber air baku yang diperkirakan dapat memenuhi seluruh atau sebagian kebutuhan wilayah Penilaian Potensi Sumber Air Kelompok Masyarakat dan
air yang terdapat pada desa/kelurahan sasaran layanan prioritas: jumlah kapasitas produksi (debit), lokasi dan jarak dari wilayah prioritas layanan serta Minum (Rapid Technical TFM
yang dapat digunakan sebagai air baku untuk pemilik sumber air baku; Assessment/RTA) Peserta: perangkat
sarana air minum yang akan direncanakan. desa/kelurahan, perwakilan
• Mengetahui pilihan-pilihan sistem sarana air masyarakat yang
minum yang memungkinkan untuk dibangun mempunyai pengetahuan
berdasarkan potensi sumber air baku yang ada di sumber air
masyarakat
6 • Membahas hasil diskusi • Revisi data dan indformasi Peta Sosial Pleno IMAS Kelompok Masyarakat dan
• Pertemuan Pleno IMAS harus dihadiri oleh • Kesepakatan Lokasi Kegiatan TFM
perwakilan anggota masyarakat dari tingkat • Kesepakatan sumber air yang akan digunakan sebagai air baku
dusun/RW/RT (antara lain: kepala dusun, warga
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
Instrumen
No Tujuan Hasil yang Diharapkan Pelaku
IMAS
dusun laki-laki-perempuan-kaya-miskin, tokoh • Identifikasi Potensi Tenaga Kerja Terampil Peserta: perangkat
masyarakat, tokoh agama, masyarakat disabilitas, desa/kelurahan, perwakilan
dll) masyarakat
• Kehadiran perempuan minimal 30% dari total
masyarakat yang hadir
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3.2 UJI KUALITAS AIR PRA KONSTRUKSI (UJI LABOLATORIUM)
3.2.1. KETENTUAN UMUM
1. Kegiatan Uji Kualitas Air merupakan bagian pengawasan air minum, yang bertujuan
untuk melindungi kesehatan masyarakat dengan memastikan bahwa kualitas air
yang diterima oleh masyarakat aman dan memenuhi target kesehatan sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2020.
2. Pelaksanaan uji kualitas air merupakan kewajiban penyelenggara air minum, dalam
menjamin air minum yang diproduksi aman bagi kesehatan. Penyelenggara air
minum diantaranya adalah Badan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD), koperasi, badan usaha swasta, usaha perorangan,
kelompok masyarakat, dan/atau individual yang menyelenggarakan penyediaan air
minum. Khusus di Pamsimas, penyelenggara air minum adalah KPSPAM.
3. Pelaksanaan uji kualitas air di Pamsimas dilaksanakan tiga tahap, yaitu Uji kualitas
air Pra Kontruksi, Uji kualitas Paska Kontruksi dan Uji kualitas air Berkala. Uji
kualitas air Pra Kontruksi dilaksanakan sebelum pelaksanaan pembangunan SPAM,
tepatnya sebelum pemilihan opsi sarana dan kegiatan (untuk opsi diluar sumur bor).
Tujuannya agar hasil uji kualitas air dapat digunakan acuan rekomendasi dalam
menentukan sumber air yang akan digunakan, dan merencanakan opsi pengolahan
yang akan digunakan dalam perencanaan SPAM.
4. Sedangkan pelaksanaan uji kualitas air dengan sumber air berupa air tanah
dalam/sumur bor, maka pengujian kualitas air pra kontruksi dilakukan setelah
pumping test 3x24 jam. Alternatif yang dilakukan sebagai penunjang yaitu pada saat
RTA-IMAS, berkoordinasi dengan sanitarian/petugas puskesmas untuk mengetahui
potensi kualitas air tanah dalam disekitarnya sebagai bahan referensi acuan kualitas
air.
5. Pengambilan sampel air untuk uji kualitas air pra kontruksi dilakukan di satu atau
lebih opsi sumber air yang akan digunakan oleh Pamsimas. Pengambilan sampel
air wajib dilakukan oleh tenaga yang sudah terlatih seperti sanitarian atau petugas
puskesmas yang ditunjuk.
6. Pembiayaan uji kualitas air pra kontruksi diambilkan dari pembiayaan BPM dalam
RKM. Pengujian kualitas air minum aman, menggunakan acuan parameter wajib
dalam Permenkes 492/MENKES/PER/IV/2010 yaitu meliputi pemeriksaan fisik,
mikrobiologis/bakteriologis, dan kimia. Sedangkan khusus lokasi pertambangan dan
atau beresiko paparan radioaktif diwajibkan ditambahkan parameter tambahan
berkaitan dengan radioaktif seperti timbal dan chromium valensi 6.
7. Hasil uji kualitas air dikeluarkan oleh laboratorium yang ditunjuk oleh Dinas
Kesehatan Daerah dan hasilnya dilampirkan didalam RKM sebagai dasar
perencanaan opsi sarana SPAM dan pengolahannya.
PETUNJUK TEKNIS
29
2023 PAMSIMAS
3.2.2. PROSEDUR UJI KUALITAS AIR PRA KONSTRUKSI
Langkah/ Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

Koordinasi dengan Dinas kesehatan Dinkes mendapatkan informasi • Koordinator Kabupaten/Kota berkoordinasi ke • Komitmen Dinas Koordinator Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota terkait peran tugas sanitarian dalam Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membawa Kesehatan dan Fasilitator Masyarakat.
mendukung pemeriksaan kualitas air daftar desa/kelurahan penerima Pamsimas Kabupaten/Kota berupa
sebagai bagian pengawasan air Tahun Anggaran berjalan untuk meminta surat pengantar ke
minum aman dalam program dukungan berupa surat pengantar sekaligus seluruh Puskesmas yang
Pamsimas. himbauan agar seluruh puskesmas yang memiliki wilayah
menaungi desa/kelurahan tersebut membantu desa/kelurahan
dalam pemeriksaan uji kualitas air tepat waktu Pamsimas untuk
sesuai rencana pelaksanaan Pamsimas. membantu pelaksanaan
• Dinas Kesehatan sebagai anggota pokja pemeriksaan kualitas air.
AMPL/PPAS bertanggungjawab terlibat dalam • Komitmen membantu
pemantauan memastikan bahwa pemeriksaan koordinasi dengan
kualitas air pra kontruksi sudah dilakukan di laboratorium agar
desa Pamsimas sebelum RKM disetujui karena pelaksanaan
hasil uji kualitas air sebagai acuan opsi sumber pemeriksaan kualitas air
air yang akan digunakan dan menentukan opsi tidak membutuhkan
sarana SPAM beserta pengolahannya. waktu lama.
Koordinasi dengan Puskesmas Penyepakatan jadwal pengambilan • Korkab dan Fasilitator Masyarakat • Jadwal pengambilan Fasilitator Masyarakat
(Sanitarian/Petugas Puskesmas) sampel air dan pengiriman sampel berkoordinasi dengan puskesmas terkait sampel air. dibantu Koordinator
a. Pengambilan sampel air. air ke laboratorium yang ditunjuk dukungan pelaksanaan pemeriksaan uji • Informasi berapa lama Kabupaten/Kota.
b. Pengiriman Sampel air ke oleh Dinas Kesehatan kualitas air sambil membawa rencana waktu pemeriksaan uji kualitas
Laboratorium Kabupaten/Kota pelaksanaan Pamsimas (timeline). air selesai, karena Pengambilan sampel oleh
• Menyepakati bersama kapan pengambilan diharapkan sebelum Petugas
sampel air dilaksanakan, dan pengiriman penentuan opsi sarana puskesmas/Sanitarian.
sampel ke laboratorium. sudah dapat keluar
• Catatan tambahan, khusus sumber air tanah hasilnya, lambatnya
dalam/sumur bor karena pengambilan sampel sebelum evaluasi RKM.
air baru dilaksanakan setelah pengeboran
yaitu pumping tes 3x24 jam, maka FM
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

meminta data riwayat kondisi kualitas air di
sekitarnya (kualitas air sumur).
Pengujian Kualitas air di Memastikan air yang akan • Pemeriksaan kualitas air wajib menggunakan Hasil uji kualitas air dari sisi Tim laboratorium
Laboratorium digunakan sebagai sumber air dalam acuan permenkes 492/MENKES/PER/IV/2010 fisika,
SPAM Pamsimas aman. yaitu semua parameter wajib berupa mikrobiologis/bakteriologis
parameter fisika, mikrobiologis/bakteriologis dan Kimia.
dan kimia. Khusus daerah pertambangan atau
daerah beresiko paparan radioaktif
ditambahkan parameter timbal dan chromium
V6.
• Laboratorium yang digunakan adalah
berdasarkan rekomendasi dinas kesehatan
Kabupaten/Kota.
• Jika Kabupaten/Kota tidak memiliki
laboratorium yang memadai maka dibolehkan
ke Kabupaten/Kota sekitarnya atau di Provinsi
terdekat.
Koordinasi dengan petugas Penyepakatan pengambilan hasil uji • Fasilitator Masyarakat berkoordinasi ke Dokumen hasil uji kualitas air Fasilitator Masyarakat
puskesmas/Sanitarian dalam kualitas air dan mendapat informasi puskesmas/sanitarian untuk pengambilan hasil beserta pemahaman cara dibantu Koordinator
Pengambilan Hasil Uji kualitas air bagaimana cara membaca hasil uji uji kualitas air. membaca hasilnya (MS/TMS) Kabupaten/Kota.
dan cara membaca hasil uji kualitas kualitas air. • Meminta puskesmas/sanitarian menjelaskan
air cara membaca hasil uji kualitas air.
• Kemudian Fasilitator Teknik diwajibkan
memahami hasil uji kualitas air (Memenuhi
Syarat/Tidak Memenuhi Syarat). Serta mampu
melakukan perencanaan opsi pengolahan
yang tepat jika ada cemaran
fisik/mikrobiologis/kimia tertentu di SPAM yang
akan dibangun Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
31
2023 PAMSIMAS
3.3 PEMILIHAN OPSI SARANA DAN KEGIATAN
Setelah IMAS maka tahap selanjutnya adalah pemilihan opsi sarana dan kegiatan
berdasarkan hasil musyawarah masyarakat. Pelaksanaan kegiatan rembug untuk
pemilihan opsi sarana dan kegiatan harus menerapkan protokol pencegahan
penyebaran Covid-19. Pastikan semua masyarakat yang hadir menggunakan masker
dan tidak ada satupun masyarakat yang menunjukan gejala demam atau gejala sakit
lainnya. Lakukan kerjasama dengan layanan kesehatan/Puskesmas terdekat untuk
memastikan kegiatan dapat dilakukan dengan tetap memperhatikan protokol
pencegahan penyebaran Covid-19.
Pemilihan opsi sarana dan opsi kegiatan dengan mekanisme berikut:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 3.4 Prosedur Pemilihan Opsi
Prosedur Pemilihan Opsi Pembangunan Sarana Air Minum

1. Sebelum memulai kegiatan TFM Mendapatkan berbagai opsi sarana Berdasarkan hasil RTA yang telah dilakukan pada Daftar opsi sarana air minum dan TFM, Kelompok
bersama Kelompok Masyarakat air minum yang memungkinkan untuk tahap IMAS, TFM merangkumnya untuk upaya-upaya perlindungan daerah Masyarakat
harus merangkum hasil penilaian ditawarkan kepada masyarakat mendapatkan sejumlah opsi sarana air minum dan tangkapan (sumber) air
tentang Kondisi dan Situasi Alam Mendapatkan berbagai temuan upaya perlindungan daerah tangkapan (sumber air)
setempat (dari hasil RTA) sumber air dan daerah tangkapannya yang dapat ditawarkan kepada masyarakat. Opsi
tersebut harus disesuaikan dengan kondisi dan
potensi yang ada di setiap daerah.
2. Menawarkan kepada masyarakat Meningkatkan pemahaman TFM menjelaskan untung-ruginya masing-masing Masyarakat mendapatkan gambaran Pemandu: TFM,
berbagai pilihan jenis sarana air masyarakat tentang berbagai opsi pilihan sarana air minum yang ditawarkan, khususnya dan pertimbangan tentang opsi yang Kelompok Masyarakat,
minum yang memungkinkan sarana air minum yang sesuai penjelasan tentang biaya yang harus dikeluarkan dapat mereka pilih Peserta: Masyarakat,
dengan kondisi dan potensi yang ada untuk keperluan operasi dan pemeliharaan.
Penjelasan meliputi pula 5 (lima) faktor yang
mempengaruhi keberlanjutan sarana air minum yaitu:
teknik, sosial, keuangan, kelembagaan dan
lingkungan.
3. Memfasilitasi masyarakat untuk Masyarakat dapat menyepakati opsi Berikan waktu yang cukup bagi masyarakat untuk Opsi sarana air minum terpilih Pemandu: TFM,
memilih opsi sarana air minum sarana air minum terpilih menentukan jenis pilihan sarana air minum yang Kelompok
yang akan dibangun akan mereka sepakati untuk dibangun. Berikan 3 Masyarakat,Peserta:
(tiga) prinsip kepada masyarakat untuk memilih opsi Masyarakat ,
yaitu: sesuai dengan potensi alam, sesuai dengan
kemampuan masyarakat memelihara dan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat. Penjelasan uraian
hasil point 2 dapat digunakan sebagai rujukan
4. Memfasilitasi masyarakat Meningkatkan pemahaman Setelah opsi sarana air minum terpilih, masyarakat Kesepakatan masyarakat tentang Pemandu: TFM,
mendiskusikan bagaimana opsi masyarakat tentang pentingnya perlu untuk diberikan pemahaman bagaimana perilaku yang harus dilakukan Kelompok Masyarakat.
sarana air minum terpilih dapat sejumlah perilaku bagi kesehatan sarana air minum itu dapat meningkatkan derajat bersama agar derajat kesehatan Peserta: Masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan mereka. Beberapa perilaku perlu dapat meningkat dan kesepakatan
masyarakat, serta tingkat penggunaan air minum sehari-hari disepakati bersama untuk dilakukan agar tujuan untuk kegiatan apa saja air dapat
pelayanannya meningkatkan derajat kesehatan dapat tercapai, digunakan selain minum dan masak.
PETUNJUK TEKNIS
33
2023 PAMSIMAS

seperti: selalu menutup tempat penampungan air
di rumah, air dimasak sebelum diminum, dan lain-
lain
5. Memfasilitasi masyarakat untuk Meningkatkan pemahaman Masyarakat mendiskusikan tentang kegiatan- Kesepakatan tentang kegiatan Pemandu: TFM,
mendiskusikan aspek masyarakat tentang pentingnya kegiatan untuk pemeliharaan sarana yang akan pemeliharaan dan pengelolaan Kelompok
pemeliharaan dan pengelolaan melakukan kegiatan pemeliharaan dibangun, siapa yang akan bertanggung jawab Masyarakat,Peserta:
dan pengelolaan sarana air minum terhadap pemeliharaan dan bagaimana biaya Masyarakat,
guna kesinambungan sarana. pemeliharaan dapat disediakan.
Prosedur Pemilihan Opsi Promosi Kesehatan
1. Memfasilitasi masyarakat hasil Mengingatkan masyarakat kembali TFM memaparkan kembali hasil pada tahap IMAS Masyarakat ingat dan dapat Pemandu: TFM,
diskusi IMAS hasil IMAS terkait dengan yang terkait dengan bidang kesehatan. membahas kembali hasil IMAS yang Kelompok Masyarakat,
kesehatan terkait dengan kesehatan Peserta: Masyarakat,
2. Memfasilitasi masyarakat untuk Mendapatkan daftar perilaku yang Yang dimaksud dengan aspek kemudahan adalah Daftar perilaku kesehatan dari aspek Pemandu: TFM,
menilai sejumlah perilaku mudah dilakukan dan efektif bagi perilaku mana saja yang mudah dilakukan dan kemudahan dan kefektifan beserta Kelompok Masyarakat
kesehatan dari aspek pencegahan penyakit diare yang sulit dilakukan oleh masyarakat. Sementara alasannya. ,Peserta: Masyarakat,
kemudahan dan keefektifan. menurut masyarakat dari aspek keefektifan adalah memilah perilaku
mana saja yang efektif dan tidak efektif dalam
pencegahan penyakit berbasis air dan lingkungan
3. Memfasilitasi masyarakat untuk Masyarakat mampu memilih opsi Berdasarkan hasil kegiatan sebelumnya Daftar kegiatan yang akan dimuat Pemandu: TFM,
menyepakati perilaku yang akan kegiatan dalam melakukan masyarakat difasilitasi untuk menyepakati dalam RKM, dan daftar perilaku Kelompok Masyarakat,
dikembangkan. perubahan perilaku kesehatan kegiatan-kegiatan terkait perilaku kesehatan yang kesehatan (melalui SBS dan CTPS) Peserta: Masyarakat,,
(SBS dan CTPS) akan dilakukan oleh masyarakat sendiri. Kegiatan yang disepakati untuk dikembangkan
ini memerlukan intervensi dari Pamsimas sehingga oleh masyarakat secara mandiri.
akan dimasukkan dalam RKM. Asumsinya adalah
perilaku-perilaku kegiatan-kegiatan tersebut
mudah dilakukan dan dapat dikembangkan sendiri
oleh masyarakat tanpa intervensi oleh Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Prosedur Pemilihan Opsi Kegiatan Pelatihan Tingkat Masyarakat

1. Memfasilitasi masyarakat untuk Mengetahui jenis-jenis pelatihan Jenis-jenis pelatihan yang pernah diterima akan Daftar jenis pelatihan dan pesreta Pemandu: TFM,
mengidentifikasi jenis pelatihan yang pernah diterima masyarakat menjadi pertimbangan masyarakat dalam yang pernah diterima sebelumnya Kelompok
yang pernah diterima terkait dan manfaat dari pelatihan tersebut menentukan jenis pelatihan yang dibutuhkan Masyarakat,Peserta:
Kegiatan SAM/Kes sebagai potensi untuk kegiatan selanjutnya. Masyarakat,
pelatihan selanjutnya
2. Memfasilitasi masyarakat Mengidentifikasi jenis-jenis Teridentifikasinya jenis-jenis pelatihan yang Daftar jenis pelatihan yang Pemandu: TFM,
menentukan jenis-jenis pelatihan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat meliputi aspek teknis, dibutuhkan masyarakat Kelompok
pelatihan yang dibutuhkan masyarakat berkenaan dengan organisasi, manajemen finansial, dan kesehatan Masyarakat,Peserta:
pelaksanaan Kegiatan Pamsimas Masyarakat,
3. Memfasilitasi masyarakat Mengidentifikasi perwakilan Pastikan bahwa perempuan dan laki-laki serta Daftar jumlah dan nama peserta Pemandu: TFM,
menentukan jumlah dan nama masyarakat yang akan ikutserta kelompok kaya dan miskin terlibat secara adil masing-masing jenis pelatihan Kelompok
orang yang akan diikutsertakan dalam pelatihan sesuai dengan dalam menentukan jumlah orang yang akan dilatih. Masyarakat,Peserta:
dalam pelatihan kebutuhan Minta masyarakat untuk menggunakan Peta Sosial Masyarakat,
untuk mempermudah identifikasi orang yang akan
dilatih tersebut, bila perlu tandai pada peta sosial
rumah orang yang akan dilatih. Sehingga dengan
mudah dapat dilihat tentang kesetaraan
kemiskinan pada pelatihan, disamping kesetaraan
pada gender
4. Bersama Masyarakat Meningkatkan pemahaman dan Diskusi difokuskan pada aspek kesetaraan gender, Keseimbangan dalam jumlah antara Pemandu: TFM,
mendiskusikan hasil penilaian kesadaran masyarakat tentang sebagai contoh: perempuan biasanya hanya akan laki-laki dan perempuan Kelompok Masyarakat,
kebutuhan pelatihan pada aspek kesetaraan gender mendapatkan pelatihan tentang kesehatan dengan Peserta: Masyarakat,
kesetaraan gender dan anggapan tidak mungkin untuk dilatih tentang
stereotipe yang mungkin teknis. Kemudian diskusikan pula apa yang
muncul. dibutuhkan untuk merubah pandangan tersebut
sehingga akan ada keseimbangan dalam jumlah
antara laki-laki dan perempuan dalam setiap jenis
pelatihan.
PETUNJUK TEKNIS
35
2023 PAMSIMAS
3.4 PENYUSUNAN RKM
3.4.1 Ketentuan Umum
1. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) merupakan dokumen yang berisi rencana

kegiatan dan rencana pembangunan sarana air minum yang akan dibiayai melalui
pendanaan BPM
2. Dokumen RKM yang disusun harus menguraikan rencana kegiatan yang
permbiayaannya diusulkan melalui Pamsimas dan rencana pembiayaan melalui
sumber pendanaan lainnya untuk menuju 100% akses air minum
3. RKM di susun oleh Kelompok Masyarakat bersama-sama dengan masyarakat,
dan difasilitasi oleh Tim Fasilitator Masyarakat sesuai dengan kesepakatan hasil
pemilihan opsi kegiatan dan opsi sarana air minum.
4. Adanya keterbatasan ketersediaan sumber air baku yang dapat dimanfaatkan
desa, dapat menggunakan sumber air baku yang dimiliki oleh desa lain melalui
mekanisme Kerjasama Antar Desa. Mekanisme dan prosedur kerjasama antar
desa mengikuti ketentuan peraturan yang berlaku.
5. Jenis kegiatan yang direncanakan pada RKM dan yang dapat dibiayai Bantuan
Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) adalah sebagai berikut :
a. Pelatihan Tingkat Masyarakat :
• Pelatihan Administrasi dan Keuangan
• Pelatihan Teknis Sarana Air Minum (termasuk materi Pengadaan Barang
dan Jasa Tingkat Masyarakat serta Disablitas)
• Pelatihan Promosi Kesehatan
• Pelatihan Pengelolaan dan Pemeliharaan Sarana Air Minum
b. Pembangunan Sarana Air Minum, termasuk sambungan rumah
c. Promosi Kesehatan di Masyarakat
d. Pemeriksaaan Uji Kualitas Air sebelum dan sesudah konstruksi
e. Biaya Operasional Kelompok Masyarakat
6. Pemerintah Daerah baik Provinsi dan Kabupaten/Kota serta Kecamatan
diharapkan ikut melakukan pemantauan kegiatan proses penyusunan Rencana
Kerja masyarakat serta menyediakan bantuan berupa dukungan atau fasilitasi
untuk masyarakat sasaran Pamsimas yang menemui kendala selama proses
perencanaan, seperti fasilitasi ke PLN setempat untuk pengadaan jaringan listrik
yang diperlukan untuk energi pompa sarana air mnum yang dibangun Pamsimas.
3.4.2 Tahapan Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Tahapan pokok yang dilakukan oleh Kelompok Masyarakat di dampingi Tim Fasilitator
Masyarakat dalam menyusun RKM khususnya penyusunan rencana pembangunan
sarana air minum sebagai berikut :
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
1. Survei Lapangan
Kelompok Masyarakat di dampiingi TFM melakukan survei lapangan di lokasi
infrastruktur yang akan dibangun. Selama survei lapangan harus diperoleh data-
data yang akurat untuk kebutuhan analisis perencanaan sarana air minum. Selain
itu, permasalahan lapangan juga harus didata agar dapat ditentukan solusi pada
saat pelaksanaan di lapangan. Masalah ini harus segera diselesaikan agar pada
saat pelaksanaan pekerjaan tidak ada hambatan.
a. Survey Teknis
• Sebelum dilakukan penyusunan desain bangunan maka terlebih
dahulu harus dilakukan survey teknis. Sasaran survey teknis ini adalah
untuk mendapatkan data-data/informasi kondisi/situasi awal lokasi
pembangunan infrastruktur yang sebenarnya.
• Data-data/informasi tersebut selanjutnya akan dipergunakan dalam
menentukan desain/rancangan dan gambar SAM yang akan dibangun.
Pelaksanaan Survey ini dilakukan secara partisipatif dengan
melibatkan warga. Sebelum melakukan survai perlu dilakukan
konsultasi dengan pemerintah setempat (Lurah/Kepala Desa) agar
tidak mendapat rintangan selama survey.
• Khusus untuk lokasi yang merencanakan melakukan pengeboran
sumur dalam, terutama di wilayah pesisir pantai agar didahului dengan
survei/pemetaan/penyelidikan teknis sesuai standar teknis yang
berlaku, guna memperoleh kualitas air yang memenuhi persyaratan
dengan melakukan survey geolistrik. Hal-hal yang perlu dilakukan
adalah :
- Memastikan desa/kelurahan sasaran masuk dalam wilayah
Cekungan Air Tanah (CAT)
- Untuk mengetahui kondisi air tanah di lokasi, perlu dilakukan
pemeriksaan geolistrik
Data perencanaan yang diperlukan untuk opsi sumur bor adalah:

i. Evaluasi dan survey (di lapangan dan luar lapangan) dari semua
informasi geologi, hidrologi, kualitas air, geomorfologi, pedologi,
dan lain-lain dari area yang bersangkutan.
ii. Hasil pemetaan yang sebenarnya adalah mengumpulkan dari
data terbaru dan pengecekan data di lapangan yaitu penerapan
geologi, geofisika, kimia, geologi foto-kartografi dan metoda
lainnya.
iii. Data dasar kondisi hidrogeologi, saat ini sudah dirangkum dan
tersimpul menjadi Peta Cekungan Air Tanah (CAT). Dalam peta
CAT disamping terlihat penyebaran tiap cekungan air tanah juga
dapat diketahui ketebalan satuan akuifer pada tiap daerah CAT.
PETUNJUK TEKNIS
37
2023 PAMSIMAS
iv. Laporan hasil penelitian terdahulu tentang laporan-laporan

pemboran disekitarnya
Penjelasan lebih rinci dapat dilihat pada Prosedur Operasional Baku

Perencanaan SPAM Perdesaan Pamsimas
b. Survey Harga Satuan Upah/Bahan/Alat

Untuk meningkatkan transparansi dan akuntabilitas pemanfaatan dana
kegiatan maka harga-harga satuan upah/bahan/alat yang akan
dipergunakan harus merupakan hasil survey sekurang-kurangnya dari 3
toko/pemasok setempat/terdekat. Hasil survey tersebut selanjutnya dipilih
harga terendah dan disepakati bersama melalui rembug warga.
2. Penetapan Harga Satuan

Hasil survey harga satuan upah/bahan/alat yang telah diperoleh harus disepakati
bersama oleh warga melalui musyawarah warga.
Sasaran kegiatan adalah untuk menyepakati besarnya nilai harga satuan tiap jenis
tenaga kerja, bahan/alat yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan
pembangunan. Adapun indikator keluarannya adalah kesepakatan harga
upah/bahan/alat dibuat dalam Berita Acara Kesepakatan dan ada daftar hadir
peserta rembug;
Ketentuan penetapan harga satuan yang harus diperhatikan adalah:

• Harga upah tenaga kerja menggunakan harga setempat berdasarkan hasil
survey harga. Apabila terdapat harga satuan tenaga kerja terpilih lebih besar
dari harga satuan kabupaten/kota maka harga satuan tersebut harus ada
justifikasi perincian alasannya yang realistis dan mendapat persetujuan
PPK/Satker/Balai PPW.
• Bahan/alat, pada prinsipnya dipilih bahan yang berkualitas baik sesuai
spesifikasi teknis, dengan harga yang termurah/terendah diantara minimal 3
Toko/Pemasok setempat yang di survey Apabila terdapat harga satuan
bahan/alat terpilih lebih besar dari harga satuan kabupaten/kota maka harga
satuan tersebut harus ada justifikasi perincian alasannya yang realistis dan
mendapat persetujuan PPK/Satker/Balai PPW.
• Harga satuan dasar bahan/alat yang dipilih harus sudah merupakan harga
sampai dilokasi proyek (termasuk ongkos angkut dari toko ke lokasi
penyimpanan material, bila ada);
• Hasil kesepakatan harga satuan dan swadaya masyarakat yang disepakati
dituangkan dalam Berita Acara Hasil Kesepakatan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3. Penyusunan Detail Engineering Design (DED)

Penyusunan Detail Engineering Design (DED) adalah pekerjaan membuat desain,
gambar-gambar, dan spesifikasi teknis.
a. Desain
Berdasarkan hasil survey kondisi lapangan dimana bangunan akan dibuat
dan persyaratan/kriteria desain bangunan SAM yang telah ditetapkan maka
dipilih alternatif-alternatif desain/rancangan bangunan yang sesuai. Dalam
pemilihan desain ini juga harus telah mempertimbangkan kemungkinan
dampak lingkungan yang muncul akibat dari pelaksanaan pekerjaan nanti..
Hasil desain ini kemudian dituangkan dalam gambar-gambar teknik/gambar
perencanaan.
b. Gambar-gambar
Berdasarkan desain/sketsa hasil perhitungan dan spesifikasi teknis ini, lalu
dibuat gambar-gambar teknis bangunan dimana pada gambar-gambar
tersebut dicantumkan juga hal-hal penting yang berkenaan dengan mutu
prasarana tersebut.
c. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis dibuat untuk memberikan informasi lebih lengkap
mengenai persyaratan-persyaratan teknis dan ketentuan-ketentuan
pelaksanaan pekerjaan/bangunan yang akan dikerjakan tersebut.
Spesifikasi Teknis merupakan dokumen persyaratan teknis/standar
bangunan yang secara garis besarnya berisi: uraian penjelasan dari tiap
jenis pekerjaan (lingkup kegiatan), komposisi campuran, persyaratan
material/peralatan, ketentuan/peraturan terkait yang harus diikuti, Metode
pelaksanaan, cara pengukuran pekerjaan, dll).
4. Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB)

• RAB yang disusun pada saat perencanaan teknis ini pada dasarnya
merupakan perkiraan berdasarkan perhitungan teknik. Komponen biaya
yang diperhitungkan dalam RAB adalah kompenen Tenaga Kerja, Bahan,
Alat dan Administrasi yang diperlukan dan tidak boleh ada biaya
overhead/Keuntungan. Komponen PPN ditanggung pemerintah atau tidak
dipungut.
• Metode perhitungan biaya pekerjaan dilakukan dengan cara:
menghitung/menganalisa harga satuan setiap jenis pekerjaan kemudian
dikalikan dengan volume pekerjaannya.
• Selanjutnya jumlah biaya keseluruhan pekerjaan diperoleh dengan cara
menjumlahkan keseluruhan biaya setiap item pekerjaan yang tercakup
dalam lingkup proyek/sub proyek.
PETUNJUK TEKNIS
39
2023 PAMSIMAS
• Untuk lebih jelas dan rinci, penyusunan RAB menggunakan Permen PUPR
No 1 Tahun 2022 tentang Pedoman Penyusunan Perkiraan Biaya
Pekerjaan Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
5. Pemaketan
Pemaketan adalah pengelompokan barang/jasa yang dilakukan oleh Kelompok
Masyarakat, dengan tujuan untuk memperoleh penawaran harga termurah dari
penyedia barang/jasa.
a. Pemaketan barang/jasa dalam Pamsimas adalah berdasarkan jenis

barang/jasa yang umumnya dapat diperoleh pada satu penyedia
barang/jasa.
b. Pengelompokkan barang/jasa terbagi atas beberapa paket, sebagai contoh:
paket 1 (leaflet, poster, booklet); paket 2 (semen, besi, kerikil, kayu); paket 3
(pipa dan aksesoris); paket 4 (pompa); paket 5 (pengeboran sumur /jasa).
c. Jika tidak tersedia tempat penyimpanan yang memadai, maka dapat
dilakukan pemaketan berdasarkan jenis barang.
d. Jika terjadi pengembangan sistem air minum antar desa/kelurahan (skema
multi desa/kelurahan) serta desa/kelurahan tersebut bersepakat, maka
dibuatkan kontrak paket bersama dalam pengadaan barang/jasa.
Contoh Dalam Penetapan Pemaketan

Sebuah desa menyusun RKM dengan Dilakukan PEMAKETAN, dengan
nilai sebesar Rp 350.000.000,- maka nama Paket sebagai berikut :
Rencana Kegiatan yang disepakati
1. Paket Bahan Cetakan Kertas
sebagai berikut:
2. Paket Bahan Cetakan Bukan
a) Biaya operasional
Kertas
Rp 14.000.000,-
3. Paket bahan Material Alam 1
b) Kegiatan PHBS / Promkes di
4. Paket bahan Material Alam 2
masyarakat
Rp20.000.000,- 5. Paket bahan Material Bangunan
6. Paket Bahan Material
c) Pembangunan intake
Rp 20.000.000,- Perpipaan
7. Paket Bahan Material Pompa
d) Pembangunan SPL
Rp 54.000.000,- Dan Sumber energi
8. Paket Peralatan Konstruksi
e) Pembangunan reservoir
Rp 35.000.000,- 9. Paket Peralatan Kerja Kantor
(ATK)
f) Pembangunan BPT
Rp 5.000.000,- 10. Paket Tenaga Kerja Konstruksi
11. Paket Tenaga Jasa Layanan
g) Perpipaan Rp 102.000.000,-
lainnya
h) Pekerjaan sumur bor 12. Paket Jasa Pekerjaan
Rp 55.000.000,-
Konstruksi
i) Pekerjaan elektrikal 13. Paket Jasa Pekerjaan Elektrikal
Rp 15.000.000,-
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
6. Penyusunan Jadual Pelaksanaan Konstruksi

Jadwal pelaksanaan konstruksi adalah waktu pelaksanaan jenis kegiatan
konstruksi yang akan dilaksanakan dalam pembangunan suatu infrastruktur. Isi
jadwal pelaksanaan konstruksi meliputi:
a. Jenis-jenis kegiatan yang akan dilaksanakan;

b. Volume dari setiap jenis kegiatan yang harus dibuat;
c. Waktu pelaksanaan dari setiap jenis kegiatan (durasi); dan
d. Bobot kegiatan, yaitu suatu ukuran untuk mengetahui besarnya nilai suatu
jenis kegiatan terhadap keseluruhan kegiatan, yang dinyatakan dalam
satuan prosen (%). Secara sederhana bobot ini bisa diartikan, makin besar
bobot suatu kegiatan maka makin besar pula nilai pekerjaan tersebut. Nilai
pekerjaan ini bisa berupa nilai biaya atau waktunya.
3.4.3 Sistematika Penulisan Rencana Kerja Masyarakat.
Format Rencana Kerja Masyarakat (RKM) terdiri atas beberapa bagian. Berikut adalah
sistematika Rencana Kerja Masyarakat :
No. Dokumen RKM Keterangan
1 Sampul Buku Berisi Judul dan Nama Desa/Kelurahan

2 Lembar Pengesahan Berisi tanda tangan diketahui oleh Ketua Kelompok Masyarakat dan
Kepala Desa/Lurah, diperiksa oleh Fasilitator Masyarakat dan Konsultan
Kabupaten/Kota, dievaluasi oleh Dinas PU / Pokja (PKP / AMPL / PPAS /
Kabupaten/Kota dan disahkan oleh PPK Air Minum.
3 Daftar Isi Berisi tentang judul bab dan sub-bab dengan nomor halaman dalam
dokumen
4 Ringkasan RKM Berisi data tentang:
• Data awal komunitas
• Kegiatan yang di usulkan
• Tabel Rekapitulasi Biaya Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat
5 Bab 1. Pendahuluan Berisi tentang latar belakang dan tujuan dilaksanakannya Pamsimas,
serta hasil IMAS/Pengukuran
6 Bab 2. Organisasi Berisi tentang Kelompok Masyarakat dan profil anggotanya
Kelompok Masyarakat
7 Bab 3. Rancangan Rinci Berisi tentang uraian singkat mengenai jenis kegiatan dalam RKM yang
Kegiatan (RRK) dan akan dilaksanakan, rencana biaya, dan rencana pelaksanaan.
Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan Masyarakat
8 Bab 4. Rekapitulasi Berisi tentang rekap seluruh kegiatan, jumlah biaya dan sumber biaya
Kegiatan dan Biaya serta rencana seluruh kegiatan pelaksanaan RKM
9 Bab 5. Rencana Berisi tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan
Pengadaan barang dan pelaksanaan kegiatan dalam RKM
jasa Tingkat Masyarakat
10 Bab 6. Rencana Mobilisasi Berisi tentang: (i) penjelasan bentuk kontribusi (In-cash dan In-kind) yang
Kontribusi Masyarakat akan diberikan masyarakat dan tata cara pengumpulannya; (ii) tabel
PETUNJUK TEKNIS
41
2023 PAMSIMAS
No. Dokumen RKM Keterangan

daftar pemberi kontribusi in cash dan in kind, Besarmya kontribusi
dihitung berdasarkan total nilai RKM (BPM Pamsimas),
11 Bab 7. Rencana Berisi tentang upaya pengelolaan dampak lingkungan yang mungkin
Pengamanan Lingkungan ditimbulkan dari kegiatan Pamsimas pelestarian daerah tangkapan air,
dan Sosial dan upaya untuk memastikan partisipasi perempuan, masyarakat
miskin/rentan dalam Pamsimas.
12 Bab 8. Rencana Berisi tentang bagaimana dan siapa yang akan melakukan pemantauan
Pemantauan dan terhadap pelaksanaan Pamsimas, dan rencana pelaporan kegiatan oleh
Pelaporan Kegiatan Tim Pengelola SPAM
Pamsimas oleh Masyarakat
13 Bab 9. Rencana Kegiatan Berisi tentang : (i) Struktur Kelompok Pengelola SPAM dan tugas-
Operasional dan tugasnya; (ii) rencana pengelolaan pasca Pamsimas, yang meliputi
Pemeliharaan Sarana Air pengoperasian dan pemeliharaan sarana, pendanaan kegiatan pasca
Minum, dan Kegiatan Pamsimas (iuran air minum), serta (iii) kegiatan lanjutan lainnya yang
Peningkatan Perilaku diperlukan.
Sehat oleh Masyarakat
14 Lampiran 1. Berita Acara Sosialisasi Desa/Kelurahan
2. Peta Sosial yang dilengkapi perencanaan SPAM (termasuk peta
jaringan perpipaan)
3. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum, dsb)
4. Berita Acara Suvey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (dilengkapi
dengan Daftar Survey dan daftar Perbandingan Harga)
5. RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional Kelompok Masyarakat; 2.
Pelatihan; 3. Penyediaan Air Minum; 4. Kegiatan Promosi Kesehatan;
6. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan
sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat
Hibah Lahan/Tanah atau Surat Izin Pakai/Izin dilalui serta Surat
Perjanjian lainnya)
7. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (untuk yang
menggunakan sumber air baku dari wilayah desa/kelurahan lain)
8. Berita Acara Pertemuan Pleno Desa/Kelurahan membahas RKM
9. Hasil pemeriksaaan kualitas air
10. Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura dan Uang Tunai
11. Berita acara kesepakatan iuran
12. Photocopy Rekening/Buku Tabungan Kelompok Masyarakat
13. Daftar Rencana Pemasangan Sambungan Rumah
3.4.4 Prosedur Penyusunan RKM
Berikut adalah prosedur penyusunan RKM:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 3.5 Prosedur Penyusunan RKM

Hasil yang
No Langkah-langkah Uraian Pelaku
Diharapkan
1 Menyusun bab–bab TFM memfasilitasi Kelompok Masyarakat dalam Dokumen RKM Fasilitator: TFM
dalam RKM penyusunan bab-bab RKM sesuai Format RKM Pelaku:
dengan memanfaatkan data dan informasi yang Kelompok
diperoleh dari hasil analisis IMAS/Pengukuran, Masyakat
/dokumen lain yang relevan, pemicuan SBS, dan
pemilhan opsi.
2 Menyusun RRK • Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi RRK sebagai bagian Fasilitator: TFM
(Rancangan Rinci Kelompok Masyarakat dalam penyusunan RRK dari RKM Pelaku:
Kegiatan) untuk kegiatan pelatihan masyarakat, penyediaan Kelompok
SAM, serta promosi kesehatan. Masyakat
• RRK harus sesuai dengan opsi yang telah dipilih.
3 Survey harga untuk • Kelompok Masyarakat, menetapkan spesifikasi Daftar harga untuk Fasilitator: TFM
penyusunan RAB teknis untuk material/barang/jasa yang dibutuhkan dijadikan acuan untuk Pelaku:
dan akan diadakan. Penetapan spesifikasi teknis penyusunan RAB dari Kelompok
material/bahan/penyedia jasa harus betul-betul RRK yang telah Masyakat
sesuai dengan kebutuhan/persyaratan/kualifikasi disusun
yang dibutuhkan agar material/bahan/kualitas hasil
pekerjaan tersebut baik dan tahan lama (tidak ada
masalah pada masa penggunaan di kemudian
hari). Spesifikasi Teknis yang dimaksud terdiri atas:
a) Persyaratan teknis, yang mencakup antara lain
ukuran (panjang, ketebalan, diameter, dll),
material (PVC, Galvanized, beton cor,
stainless, asbes, kuningan, tembaga, besi, dll),
fungsi, sifat/karakteristik (permukaan licin,
kuat, mudah dibentuk, tahan karat, fleksibilitas,
kekuatan dll),
b) Dokumen persyaratan administrasi teknis,
merupakan persyaratan pelengkap antara lain
mencakup : Sertifikat Produk Pengguna Tanda
SNI, Garansi, Surat Jaminan Kualitas dari
Penyedia Barang/Toko/Pemasok dll
• Tahap selanjutnya melakukan survey harga, untuk
menentukan harga satuan yang akan dijadikan
acuan dalam penyusunan RAB. Daftar harga ini
tidak dijadikan lampiran RKM, namun tetap harus
diarsipkan dan tersimpan di Kelompok Masyarakat.
Adapun tahapan/mekanisme survey harga sbb :
a) Ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa di
desa/kelurahan ada dan lebih dari 3 (tiga)
penyedia barang (bahan/alat) dan jasa, kondisi
ini yang paling ideal.
b) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa
di desa/kelurahan ada, tetapi kurang dari 3 (tiga)
penyedia barang (bahan/alat) dan jasa, maka
ditambahkan survey penyedia di desa yang
lainya dalam satu kecamatan (desa yang
berdekatan);
c) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa
di desa/kelurahan, kecamatan (desa yang
berdekatan) ada, tetapi kurang dari 3 (tiga)
penyedia barang (bahan/alat) dan jasa, maka
PETUNJUK TEKNIS
43
2023 PAMSIMAS
Hasil yang
Diharapkan
dilakukan survey ke tingkat kabupaten
(kecamatan yang berdekatan),
d) Jika ketersediaan barang (bahan/alat) dan jasa
di desa/kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota
ada, tetapi kurang dari 3 (tiga) penyedia barang
(bahan/alat) dan jasa, maka dilakukan survey
penyedia ke tingkat Provinsi (provinsi yang
terdekat).
• Untuk melakukan survey material / barang /
penyedia jasa wajib menggunakan format – format
dan Berita Acara Penetapan Harga Satuan dan
Daftar Perbandingan Harga Satuan seperti pada
bagian lampiran (PT 2-06, 07A-B, 08, 09, 10)
4 Menyusun RAB Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi RAB dan Rekapitulasi Fasilitator: TFM
penyusunan RAB untuk kegiatan pelatihan Biaya RKM sebagai Pelaku:
masyarakat, penyediaan SAM di masyarakat, dan bagian RKM Kelompok
promosi kesehatan yang direncanakan dalam RRK. Masyakat
5 Menyusun Jadwal Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Jadwal Pelaksanaan Fasilitator: TFM
Pelaksanaan RKM penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah Kegiatan dalam RKM Pelaku:
disesuaikan dengan siklus kegiatan Pamsimas. Kelompok
Masyakat
6 Menyusun Rencana Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Rencana pengadaan Fasilitator: TFM
Pengadaan Barang masyarakat untuk menyusun rencana pengadaan barang dan jasa yang Pelaku:
dan Jasa di Tingkat barang dan jasa sesuai dengan Petunjuk Teknis akan dibutuhkan Kelompok
Masyarakat Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat. pada pelaksanaan Masyakat
RKM
7 Menyusun Rencana Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Rencana pemberian Fasilitator: TFM
Mobilisasi masyarakat untuk menyusun rencana masyarakat kontribusi dari Pelaku:
Kontribusi untuk memberikan kontribusinya baik yang berbentuk masyarakat, Kelompok
Masyarakat uang tunai (incash) maupun rencana pengerahan mekanisme Masyakat
kontribusi berbentuk natura (material, tenaga, dan lain- pengumpulan dan
lain). jadwalnya.
8 Menyusun Rencana Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Rencana kegiatan Fasilitator: TFM
Pengamanan penyusunan rencana kegiatan pengamanan pengamanan, dan Pelaku:
Lingkungan dan lingkungan dan sosial di tingkat masyarakat seperti sosial di tingkat Kelompok
Sosial dijelaskan dalam Petunjuk Teknis Pengamanan masyarakat Masyakat
Lingkungan dan Sosial Pamsimas.
9 Menyusun Rencana Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Rencana kegiatan Fasilitator: TFM
Pemantauan dan penyusunan rencana pemantauan masyarakat pemantauan dan Pelaku:
Pelaporan Kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan Pamsimas, serta pelaporan Kelompok
Pamsimas oleh pelaporan Pokmas kepada masyarakat. pelaksanaan kegiatan Masyakat
Masyarakat dalam RKM
10 Menyusun Rencana Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Rencana O&P pasca Fasilitator: TFM
O&P SAM, dan masyarakat untuk menyusun rencana kegiatan O & P Pamsimas di tingkat Pelaku:
Kegiatan lanjutan yang dapat menunjang keberlanjutan Pamsimas dan masyarakat Kelompok
Peningkatan PHBS memfasilitasi rencana kegiatan lanjutan PHBS yaitu Masyakat
SBS dan CTPS..
11 Melengkapi Kelompok Masyarakat, dan TFM memfasilitasi Satu set lampiran Fasilitator: TFM
dokumen lain yang masyarakat untuk melengkapi RKM dengan dokumen: kelengkapan Pelaku:
dibutuhkan sebagai Peta Sosial, DED (detail engineering desain), Detil dokumen RKM dan Kelompok
lampiran RKM RAB; Surat Hibah Lahan/Surat Izin Pakai/Dilalui; Hasil Pernyataan Masyakat
Pemeriksaan Kualitas Air; Hasil Identifikasi Dampak Kesanggupan SR
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Hasil yang
Diharapkan
Lingkungan; Berita Acara Kesepakatan Besaran Iuran,
Pernyataan Kesanggupan SR, dll.
12 Pertemuan Pleno Kelompok Masyarakat, dan FM memfasilitasi Kesepakatan Fasilitator: TFM
Tingkat Desa pertemuan untuk membahas draft RKM yang telah masyarakat terkait Pelaku:
/Kelurahan disusun untuk memperoleh masukan, diperbaiki, dan dengan RKM yang Kelompok
Membahas RKM disetujui secara bersama-sama sebelum dikirim akan diajukan. Masyakat
kepada Dinas PU/Perkim.Cipta Karya Berita Acara
Kabupaten/Kota. Pertemuan
Pertemuan dilakukan di tingkat desa/kelurahan Membahas RKM
dengan dihadiri oleh perwakilan anggota masyarakat
dari tingkat dusun/RW/RT (antara lain: kepala dusun,
warga dusun laki-laki-perempuan-kaya-miskin, tokoh
masyarakat, tokoh agama, masyarakat disabilitas, dll).
Kehadiran perempuan minimal 30% dari total
masyarakat yang hadir
13 Finalisasi Dokumen Setelah pertemuan pleno, Kelompok Masyarakat Dokumen Draft RKM Fasilitator: TFM
Draft RKM dibantu oleh TFM menyempurnakan dokumen RKM yang siap untuk Pelaku:
dengan memperhatikan masukan dari masyarakat diverfikasi oleh Kelompok
untuk diverifikasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota Korkab Masyakat
14 Pemeriksaan Draft Sebelum RKM diajukan untuk di evaluasi, dokumen Dokumen RKM yang Koordinator
RKM RKM diverifikasi kelengkapan dan substansinya terkait siap diajukan untuk di Kabupaten/Kota
perencanaan air minum evaluasi dan verifikasi
15 Finalisasi Dokumen Penyempurnaan dokumen RKM berdasarkan Dokumen RKM yang Fasilitator: TFM
RKM masukan dari Korkab untuk diajukan di evaluasi dan siap untuk diajukan Pelaku:
verifkasi untuk di evaluasi dan Kelompok
verifikasi Masyakat
PETUNJUK TEKNIS
45
2023 PAMSIMAS
3.4.5 Evaluasi, Verifikasi dan Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat
3.4.5.1 Tahap Evaluasi
1. RKM yang sudah disusun diperiksa secara berjenjang oleh Konsultan

Kabupaten/Kota dan Konsultan Provinsi untuk kemudian RKM diajukan kepada
Dinas PU/Cipta Karya/Perkim Kabupaten/Kota untuk dievaluasi
2. Adapun item yang dievaluasi meliputi :
• Evaluasi Kelengkapan Dokumen, Proses dan Kualitas RKM
• Evaluasi Kewajaran Harga
• Evaluasi Kelayakan Perencanaan/Design
3. Hasil Evaluasi RKM dituangkan pada Berita Acara Evaluasi RKM untuk masing-
masing desa/kelurahan yang ditandatangani Dinas PU/Cipta Karya/Perkim
Kabupaten/Kota
3.4.5.2 Tahap Verifikasi dan Pengesahan RKM:
1. RKM yang telah dievaluasi diajukan ke Satker PPP Wilayah melalui PPK Air
Minum untuk diverifikasi dan disahkan.
2. RKM yang sudah disahkan dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian
Kerjasama (PKS) antara Satker PPP melalui PPK Air Minum dengan Kelompok
Masyarakat
3.5 DUKUNGAN DAN PERAN STAKEHOLDER TERKAIT DALAM TAHAP

PERENCANAAN
Kegiatan perencanaan tingkat masyarakat yang dilakukan oleh Kelompok Masyarakat

dan di damping Tim Fasilitator Masyarakat memerlukan dukungan dari stakeholder
terkait. Stake holder yang dimaksud adalah OPD Tingkat Provinsi maupun
Kabupaten/Kota atau Lembaga lainnya yang mempunyai tugas dan fungsi yang
berkaitan dengan penyediaan air minum berbasis masyarakat seperti Bappeda, Dinas
PU/Cipta Karya, Dinas Kesehatan, Dinas Pemberdayaan Masyarakat, PDAM,
Perguruan Tinggi, dan Lembaga lainnya.
Adapun dukungan yang diperlukan oleh masyarakat dari stakeholder tingkat provinsi
dan kabupaten/kota antara lain:
1. Melakukan pemantauan kegiatan perencanaan tingkat masyarakat agar

perencanana tingkat masyarakat dapat terlaksana dengan baik, sesuai jadwal
waktu yang telah ditetapkan serta menghasilkan output yang diharapkan
2. Memberikan dukungan berupa jaminan mutu terhadap proses dan hasil
perencanaan yang dilaksanakan sehingga Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
yang di susun masyarakat menghasilkan perencanaan yang menerapkan standar
kualitas yang baik.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3. Memberikan penguatan kapasitas kepada kelompok masyarakat terkait kapasitas

untuk membuat perencanaan yang baik dan benar, khususnya perencanaan
bidang teknis air minum
4. Memberikan dukungan dan fasilitasi apabila masyarakat mendapatkan kendala
atau hambatan selama proses perencanaan. Misalnya : (i) terkait penyediaan
jaringan listrik yang dibutuhkan untuk energi pompa sarana air minum yang akan
di bangun. Kendala ini diharapkan dapat difasilitasi oleh Dinas Kabupaten/Kota
terkait yang bekerja sama dengan PLN untuk memberikan kemudahan
penyediaan jaringan listrik sehingga sarana air minum yang direncanakan dapat
segera diselesaikan perencanaannya; (ii) terkait legalitas ijin pengunaan lahan
yang diperlukan masyarakat sebagai lokasi dari sarana air minum yang akan di
bangun. Kendala ini diharapkan dapat difasilitasi oleh Dinas Kabupaten/Kota
terkait dengan badan pertanahan setempat atau notaris sehingga masyarakat
segera mendapatkan kejelasan lokasi untuk membangun sarana air minum.
PETUNJUK TEKNIS
47
2023 PAMSIMAS
PEMBIAYAAN RENCANA
KEGIATAN MASYARAKAT
4.1 KETENTUAN UMUM
1. Rencana kegiatan masyarakat (RKM) Pamsimas tahun 2023 dibiayai sumber dana
dari APBN dan Kontribusi Masyarakat.
2. Pembiayaan tersebut dapat disalurkan dengan menggunakan mekanisme
kegiatan Pamsimas seperti yang tercantum dalam Petunjuk Teknis Penyaluran
Dana Bantuan Pemerintah Untuk Masyarakat (BPM).
3. Alokasi anggaran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) adalah sebesar
rata-rata Rp. 400.000.000 per desa/kelurahan Pamsimas.
4.2 PEMBIAYAAN RKM
Sumber yang digunakan untuk membiayai RKM Pamsimas 2023 adalah sebagai
berikut:
1. APBN
a. Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) APBN adalah alokasi dana
untuk membiayai RKM
b. BPM APBN maksimal sebesar 90% dari total pagu RKM Desa APBN dengan
kontribusi masyarakat minimal sebesar 10%.
c. BPM APBN dapat dipergunakan untuk berbagai jenis kegiatan, seperti:
• Pelatihan Tingkat Masyarakat :
- Pelatihan Administrasi dan Keuangan
- Pelatihan Teknis Sarana Air Minum (termasuk materi Pengadaan
Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat)
- Pelatihan Promosi Kesehatan
- Pelatihan Pengelolaan dan Pemeliharaan Sarana Air Minum
• Pembangunan Sarana Air Minum, termasuk sambungan rumah
• Promosi Kesehatan di Masyarakat
• Pemeriksaaan Uji Kualitas Air sebelum dan sesudah konstruksi
• Biaya Operasional Kelompok Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Ketentuan dan Prosedur Penyaluran Dana BPM dapat dilihat dalam

Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah untuk
Masyarakat
2. Kontribusi Masyarakat
a. Kontribusi masyarakat pada dasarnya adalah wujud partisipasi masyarakat
untuk meningkatkan rasa memiliki dan tanggung jawab. Kontribusi ini juga
merupakan bagian dari pendanaan Pamsimas yang bersumber dari
masyarakat.
b. Kontribusi masyarakat minimal 10% dari total pendanaan Kegiatan
Pamsimas di desa/kelurahan berupa dana tunai (incash) dan atau sumber
natura berupa bahan lokal/alam, peralatan dan tenaga kerja (inkind)
c. Kontribusi masyarakat dalam bentuk dana tunai (incash) harus murni
dikumpulkan dari masyarakat bukan merupakan dana talangan dari pihak
manapun sebagai upaya pencegahan campur tangan pihak lain dan bagian
dari semangat gotong royong.
d. Bila masyarakat sepakat berkontribusi incash, maka Konstribusi in-cash
harus sudah disetorkan ke dalam rekening Kelompok Masyarakat sebelum
Kelompok Masyarakat melakukan penarikan dana BPM Tahap I dan harus
sudah terkumpul seluruhnya sebelum Kelompok Masyarakat melakukan
penarikan dana BPM Tahap II.
e. Kontribusi berupa inkind dihitung dalam nilai nominal atau rupiah dalam RAB
RKM.
f. Kontribusi incash penggunaannya diprioritaskan untuk material/bahan dan
peralatan
g. Kontribusi masyarakat baik incash maupun inkind tidak terbatas pada para
calon pemanfaat sarana air minum saja, tetapi seluruh warga masyarakat di
desa/kelurahan yang berpegang pada prinsip saling gotong royong.
h. Upaya inovatif, kreatif dalam menggali sumberdaya di masyarakat oleh TFM,
Kelompok Masyarakat dan anggota masyarakat sangat diharapkan dapat
membantu mempercepat proses pengumpulan kontribusi.
Prosedur pengumpulan kontribusi masyarakat dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
PETUNJUK TEKNIS
49
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.1 Prosedur Pengumpulan Kontribusi Masyarakat
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku
1. Sosialisasi mekanisme TFM memfasilitasi Kelompok Masyarakat sadar Kelompok

pembiayaan Pamsimas Masyarakat menggunakan arti penting Masyarakat
kepada masyarakat berbagai kesempatan pertemuan kontribusi incash dan TFM
masyarakat, menjelaskan dan dan inkind dan
memotivasi masyarakat mengapa sanggup
harus ada kontribusi masyarakat. melakukan
Siapa saja yang melakukan kontribusi
kontribusi.
2 Sosialisasi pendanaan Kelompok Masyarakat Kesepakatan nilai Kelompok
yang menjadi tanggung mensosialisasikan hasil dan kesanggupan Masyarakat
jawab masyarakat penyusunan RAB RKM, seperti kontribusi incash dan TFM
dalam Pertemuan Pleno jumlah biaya, sumber–sumber dan inkind
Tingkat Desa/Kelurahan pendanaan dan jumlah Peserta:
Membahas RKM pendanaan yang menjadi bagian Masyarakat
kontribusi masyarakat.
3 Penyusunan rencana, TFM memfasilitasi Rencana, strategi Kelompok
strategi dan jadwal pertemuan/rembug warga untuk dan jadwal Masyarakat
kontribusi masyarakat menggali cara-cara yang sesuai pengumpulan dan TFM
untuk dimasukkan dengan kebiasaan kontribusi kontribusi di
sebagai bagian dari setempat serta memberikan ide tingkat keluarga,
RKM baru mekanisme pengumpulan dusun dan
kontribusi serta jadual desa/kelurahan.
pengumpulan. Menggunakan
format daftar kesanggupan
kontribusi uang tunai dan
kontribusi natura/in kind
4 Penyepakatan jadwal Kelompok Masyarakat Jadwal dan Kelompok
dan pembagian kerja memfasilitasi warga yang telah pembagian kerja Masyarakat
masyarakat dalam menyatakan kesanggupan masyarakat dalam dan TFM
pembangunan fisik kontribusi tenaga kerja untuk pembangunan Peserta:
dalam Pertemuan Pleno membagi kerja dalam kelompok fisik Masyarakat
Tingkat Desa/Kelurahan serta penentuan jadual kerja
Membahas RKM kelompok
5 Pemantauan kemajuan Kelompok Masyarakat melakukan Kemajuan Kelompok
pengumpulan dan pertemuan rutin dengan pengumpulan dan Masyarakat
pelaksanaan kontribusi masyarakat untuk memantau pelaksanaan dan TFM
Masyarakat kemajuan pengumpulan dan kontribusi
pelaksanaan kontribusi Masyarakat, dan
masyarakat. Mendiskusikan rencana tindak
kendala dan permasalahan yang penyelesaian
dihadapi serta menyepakati massalah
rencana tindak
3. Sumber Pembiayaan lainnya

a. APBDEs
• Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB
Desa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
• APBDesa dianggarkan setiap tahunnya untuk membiayai 5 (lima)

kelompok belanja, yaitu penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pembinan Kemasyarakatan Desa,
Pemberdayaan Masyarakat Desa, dan Belanja Tak Terduga.
• Salah satu yang bisa dibiayai dalam bidang pelaksanaan
pembangunan desa adalah pembangunan, pemanfaatan dan
pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan, termasuk air minum.
Sedangkan bidang pemberdayaan masyarakat dapat digunakan untuk
kegiatan pelatihan dan peningkatan kapasitas masyarakat.
• Dana APBDes juga dapat dipergunakan untuk pengembangan atau
perencanaan kegiatan air minum dalam rangka pencapaian akses
100%.
b. Swasta Melalui CSR (Corporate Sosial Responsibility)
• Pamsimas dapat memanfaatkan dana bantuan non-pemerintah untuk
pengembangan sarana air minum perdesaan yang berasal dari
program Corporate Sosial Responsibility (CSR).
• Pelaksanaan penyaluran dana CSR tergantung dari kebijakan dan
standar umum program CSR masing-masing perusahaan namun
pelaksanaannya tetap mengacu kepada pedekatan PAMSIMAS.
• Program CSR dapat diperoleh dengan mengajukan usulan kegiatan
dalam bentuk proposal. Melalui Pemeirintah Daerah atau Pusat,
proposal dapat diusulkan kepada perusahaan yang mempunyai
program CSR di wilayah kabupaten/kota terkait untuk membiayai
sebagian atau seluruh RKM.
c. Dana Pinjaman Lembaga Keuangan
Pinjaman Dana Perbankan untuk Usaha Menengah Kecil Masyarakat dapat
digunakan untuk pengembangan sarana AMPL oleh Tim Pengelola SPAM
Kelompok Masyarakat. Hal-hal yang akan menjadi bahan pertimbangan para
kreditur UMKM/KUR adalah:
• Kinerja Tim Pengelola SPAM dalam pengelolaan sarana AMPL
tercerminkan dalam bentuk a) kepuasan masyarakat pengguna atas
kualitas layanan dan b) secara kuantitas, besar-kecilnya tunggakan
pembayaran iuran tarif oleh masyarakat;
• Adanya laporan rutin pengelolaan aset Tim Pengelola SPAM termasuk
rencana tahunan pengelolaan (Business Plan) yang mengacu kepada
RPJM-Desa dan diketahui oleh Pemerintah Desa;
• Dukungan Pemerintah Desa yang secara tidak langsung menjadi
‘penjamin’ integritas keberadaan Tim Pengelola SPAM selama masa
kredit berjalan.
PETUNJUK TEKNIS
51
LAMPIRAN
PAMSIMAS 2023
PT.2-01
PT.2-01 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO IMAS

TINGKAT DESA/KELURAHAN
Pada hari……, tanggal....………, bulan……….., tahun .........., di desa/kelurahan

………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil
Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi/IMAS.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan........... yang terdiri dari

perempuan………… orang; laki-laki ....………….......…. orang dan dipimpin oleh
………………………………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Kepala Desa
…………………….. ……………………..
BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa Penyusunan 53

Rencana Kebutuhan Infrastruktur (IMAS)
PT.2-01
2023 PAMSIMAS
PT.2-02
PT.2-02 BERITA ACARA PERTEMUAN PEMILIHAN OPSI SARANA AIR MINUM

Berita Acara
Usulan Infrastruktur Desa/Kelurahan
Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., telah dilaksanakan
rapat pemilihan opsi Sarana Air Minum bertempat di desa/ kelurahan …………………………
kabupaten/kota ……………………. yang dihadiri ……….. orang (perempuan: .… orang dan
laki-laki …… orang) yang merupakan perwakilan dusun dan seluruh elemen masyarakat (laki-
laki, perempuan, kaya dan miskin) dengan kesepakatan sebagai berikut:
No. Kegiatan Jenis Infrastruktur Estimasi Volume

1 Pembangunan / Perluasan / Peningkatan SPAM
1. Unit air baku Broncaptering …… Unit
Intake …… Unit
Sumur Dalam …Unit/…Meter
Jaringan Pipa Transmisi …… Meter
2. Unit produksi………….. (sebutkan) Sebutkan Bangunan pengolahan dan …….Unit
perlengkapannya
3. Unit distribusi ………… (sebutkan) Reservoir …. Unit/…..M3
Jaringan Pipa Distribusi …… Meter
4. Unit pelayanan Sambungan Rumah …… Unit
Hidran Umum …… Unit
Kran Umum …… Unit
Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Fasilitator Masyarakat Ketua

Kelompok Masyarakat
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah
(……………………….)
54 BA Pertemuan Pemilihan Opsi Sarana

PT.2-02 Air Minum
PAMSIMAS 2023
Lampiran - Contoh : PETA SOSIAL DESA/KELURAHAN
BA Pertemuan Pemilihan Opsi Sarana 55

Air Minum
PT.2-02
2023 PAMSIMAS
Lampiran - DATA SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA

Debit Debit Perlu
Kepemilikan Rencana Sistem
Jarak Kedalaman Keberadaan Posisi Sumber Kualitas Air Musim Musim Pengolahan
sumber pengaliran
Posisi Kemarau Hujan Air
No. Sumber Air
(Koordinat)
Pribadi/Desa/ Diatas/Dibawah dari Jernih/ Bau/
Didalam / Gravitasi/Pompa/
Kelompok/ dll Meter Meter Permukaan Lokasi Keruh/ Tidak (ltr/det) (ltr/det) Ya/Tidak
diluar Desa Statsioner
(sebutkan) Layanan berwarna berbau
1 Mata Air
2 Air tanah
dangkal
3 Air tanah
dalam
4 Danau
5 Sungai
6 Rawa
7 Air hujan
8 ……………
9 ……………
56 BA Pertemuan Pemilihan Opsi Sarana

PT.2-02 Air Minum
PAMSIMAS 2023
PT.2-03
PT.2-03 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:…………………………………………………….
Desa/Kelurahan ……………………… Kabupaten/Kota ………………………………………………
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor……………... Tanggal……… dari
Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang
dihibahkan sebagai sumber air baku bagi SPAM)
Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : …………………………………
di lokasi …………………………………………..oleh Kelompok Masyarakat
……………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah……………….. Yang memberikan

(sebagai wakil masyarakat (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna sumber air )
Stempel Materai Rp.6.000,-
(Nama Terang) (Nama Terang)
Mengetahui
Kepalan Desa/Lurah………………
Materai Rp.6.000,-
(Nama Terang)
Keterangan : - dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai
Rp.10.000,-
- Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air
Surat Pernyataan Kesepakatan 57

Penggunaan Sumber Air
PT-2.03
2023 PAMSIMAS
PT.2-04A
PT.2-04A. BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN/MATERIAL,

TENAGA TUKANG
Nomor : ......../BA Survey Harga/......./20....
Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda tangan dibawah

ini Kelompok Masyarakat …………………………………………. Desa/Kelurahan………………………….
Kecamatan…………………… Kabupaten/Kota………………………… Provinsi………………………………
telah melakukan Survey Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang pada…………………..
Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) di Desa/Kelurahan…….…..
Kecamatan……………….. Kabupaten/Kota…………………. Provinsi……………………..
Hasil Survey Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang terlampir
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey ;
No. Nama Jabatan Tandatangan
1.
2.
3.
4.
5.
58 BA Survey Harga Bahan/Material,

PT-2.04A Tenaga Tukang
PAMSIMAS 2023
PT.2-04B
PT.2-04B. DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/MATERIAL
Kelompok Masy. :………………….......................
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Provinsi : ……………………………………
Toko/Suplier : ………………………………………..(stempel toko/supplier dan tandatangan untuk
survey bahan/material/perpipaan)
Tanggal Survey : …………………………………….
Upah
Harga Total Harga
Nama Angkut/Biaya Spesifikasi
No. Satuan Satuan Satuan Keterangan
Barang/Alat/Jasa Transfortasi Teknis **)
(Rp) (Rp)
(Rp) *)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8)
A. Bahan Material
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg SNI Fy 2400 BJTP, 12 m
kg/cm Kg// full
5 Semen Zak PC SNI …… kg/Zak
6 …………
B Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full
2 Pipa PVC dia. 1" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full
3 ………..
*) Upah Angkut/Biaya transportasi bahan/material sampai lokasi proyek (desa/kelurahan).
**) Penjelasan spesifikasi teknis lebih detail dibuatkan dalam lampiran tersendiri
yang melakukan Survey ;
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Daftar Survey Harga Bahan/Material 59

PT-2.04B
2023 PAMSIMAS
PT.2-04C
PT.2-04C. DAFTAR SURVEY TENAGA TUKANG / JASA
Kelompok Masy. : ………………….......................
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Provinsi : ……………………………………
Tanggal Survey : …………………………………….
Harga Satuan
No. Nama Barang/Alat/Jasa Satuan Keterangan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (8)
A. Tenaga Tukang *)
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja Orang/Hari
4 ……………………
*) Untuk tenaga tukang bisa digolongkan antara lain untuk: Jasa Konstruksi,
Jasa Elektrikal, dan Jasa Layanan lainnya
yang melakukan Survey ;
1.
2.
3.
4.
5.
60 Daftar Survey Tenaga Tukang/Jasa

PT-2.04C
PAMSIMAS 2023
SURAT PERNYATAAN HARGA UPAH TENAGA KERJA/BARANG
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN HARGA UPAH TENAGA KERJA/BARANG
Menindaklanjuti hasil survey harga satuan upah tenaga kerja/barang yang telah dilakukan oleh
Kelompok Masyarakat (Pokmas) pelaksana Kegiatan Pamsimas Desa/Kelurahan
..................... Kabupaten/Kota ...................., maka dengan ini menyatakan bahwa harga
satuan untuk:
No Jenis Upah Tenaga Kerja/Barang Satuan Harga Satuan

I Upah
1 ........................ Rp .................
2 ........................ Rp .................
3 ........................ Rp .................
II Barang
1 ........................ Rp .................
2 ........................ Rp .................
3 ........................ Rp .................
Harga satuan upah tenaga kerja/barang tersebut berdasarkan harga satuan yang saat ini
berlaku didesa/kelurahan dan digunakan oleh masyarakat.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
................., ........................... 20....

Kepala Desa/ Lurah
(...............................................)
Daftar Survey Tenaga Tukang/Jasa 61

PT-2.04C
2023 PAMSIMAS
PT.2-05
PT.2-05. BERITA ACARA PENETAPAN HARGA SATUAN
Nomor : .............../BA Penetapan Harga Satuan/....../20....
Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda tangan dibawah

ini Kelompok Masyarakat ……………………………………. Desa/Kelurahan……. Kecamatan…….
Kabupaten/Kota…………………… Provinsi……………………………… telah melakukan Survey Harga
Bahan/Material, Tenaga Tukang pada…………………..
Penetapan Harga Satuan Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan dipergunakan
pada Pembangunan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) di
Desa/Kelurahan…………………… Kecamatan…………………… Kabupaten/Kota …………………
Provinsi…………………………………………
Daftar Perbandingan Harga Bahan/Material, terlampir pada Lampiran 1 dan Daftar

Perbandingan Harga Satuan Tukang / Jasa, terlampir pada Lampiran 2.
Demikian Berita Acara Penetapan Harga Satuan Hasil Survey Harga Bahan/Material, Tenaga
Tukang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey ;
1.
2.
3.
4.
5.
62 Berita Acara Penetapan Harga Satuan

PT-2.05
PAMSIMAS 2023
PT.2-06
PT.2-06 FORMAT RKM PAMSIMAS
RENCANA KERJA MASYARAKAT
TAHUN 2023
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Format RKM Pamsimas 63

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN : 2023
Mengetahui, Disusun Oleh,

Kepala Desa / Lurah Kelompok Masyarakat............
...............
(…………………..…….) (……………..…………)
Ketua
Diperiksa,
Koordinator Kabupaten/Kota Fasilitator Masyarakat
.............
(…………………..…….) (……………..…………)
Dievaluasi,
Dinas PU / Perkim / Cipta Karya

Kabupaten/Kota …................
(………………………….)
NIP. ………………
Diverifikasi dan disahkan,
PPK Air Minum, Balai PPW

.................
(………………………….)
NIP. ………………
64 Format RKM Pamsimas

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
DAFTAR ISI
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat ........................ 73

3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum Di Masyarakat ... 74
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Promosi Kesehatan ............................................ 75
4.1 Kegiatan dan Biaya RKM Diusulkan Melalui KIBM dengan Pamsimas ......... 76
4.2 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM ............................................. 77
4.3 Kegiatan dan Biaya Diusulkan Melalui Pembiayaan APB Desa ................... 77
7.1 Rencana Pengamanan Lingkungan ............................................................... 80

7.2 Rencana Pengamanan Sosial........................................................................ 81
8.1 Rencana Monitoring Kegiatan ........................................................................ 81

8.2 Rencana Pelaporan Kegiatan ........................................................................ 82
9.1 Rencana Pengoperasian................................................................................ 82

9.2 Rencana Pemeliharaan.................................................................................. 83
9.3 Rencana Pelaksanaan Iuran untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan ... 83

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
DAFTAR TABEL
Lampiran

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum :

layak/eksisting (jiwa)
Akses awal jamban sehat /eksisting :

(jiwa )
Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, ku, hu, sumur
bor, sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan
Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP), dan
Jamban semi-permanen
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
2. Yang diusulkan melalui BPM Pamsimas

2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Jenis Sumber (diisi dengana) Mata air Air Air Tanah Dalam
boleh lebih dari satu Tanah (Baru / Lama) (coret
Dangkal salah satu)
Air permukaan Air Hujan
Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku Dalam Diluar desa/kelurahan
desa/kelurahan
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik
Kapasitas sistem : Liter/detik

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum
Sumur Bor Dalam Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah
Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan
Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non- Total
perpipaan
Miskin : KK KK KK Jiwa
Menengah : KK KK KK Jiwa
Kaya : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa
2.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS
Kaya Menengah Miskin Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS bulan
Tabel - A Rekapitulasi Biaya RKM Pamsimas 2023

Bantuan
Lokasi Jumlah Pemerintah utk Kontribusi
No. Kegiatan (Dusun/ Volume Satuan Biaya Masyarakat Masyarakat
RT/RW) (Rp) (APBN/APBD) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A Pembangunan SPAM
Baru/Perluasan/
Peningkatan
1. Sumur Bor Dalam
2. Menara Air (8 M)
3. Jaringan perpipaan
4. Sambungan Rumah
(SR)
Sub Total

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
Bantuan
Lokasi Jumlah Pemerintah utk Kontribusi
No. Kegiatan (Dusun/ Volume Satuan Biaya Masyarakat Masyarakat
RT/RW) (Rp) (APBN/APBD) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
B Kegiatan Promosi
Kesehatan
Di masyarakat
Sub Total
C Uji Kualitas Air
sebelum dan
sesudah konstruksi
D Pelatihan
Sub Total
E BOP
Total
2.3 Rekapitulasi Total 100% Akses Air Minum (Sumber Dana Pamsimas + Sumber Dana Lainnya)
No. Kegiatan Jumlah biaya (Rp) Sumber Dana
(1) (2) (3) (4)
A. Dana Yang Diusulkan Melalui BPM Pamsimas
B. Dana yang Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya
Total Kebutuhan Biaya Akses 100%
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang diperlukan
Kolom (4) : disisi dengan sumber pendanaan
2.4 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Rencana Sistem Iuran : Sama Rata Berdasarkan pemakaian air
Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran Progresif (Dengan perincian)
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
BAB I. HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

Tabel 1-1 Data Penduduk Desa/Kelurahan……..Tahun…..
Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Dusun/Kampung Laki- Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Dusun 1
Dusun 2
Dst
Total
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing
Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.
Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di
dusun/kampung masing-masing
Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
Kolom (9), (10), (11) : diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/kampung masing-
masing.
Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM
Rumah Tangga yang Belum Mempunyai
Jumlah
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Rumah Tangga Sarana Air Minum
(Jiwa) (KK) (KK)
(1) (2) (3) (4)
1. Dusun 1
2. Dusun 2
3. dst
Total
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
Tabel 1–3 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan dan Non Perpipaan Eksisting
Desa/Kelurahan................... Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)
Pemanfaat SPAM Dusun
Jenis Kapasitas Kapasitas t
/kampung Sumber
No Sarana Air Sumber Terpasang SR HU/ KU Total yang Pembiayaan
Minum (lt/dtk) (lt/dt) Jiwa
Unit Jiwa Unit Jiwa Terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sumber: Data hasil Imas
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian

Kolom (2) : diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non
perpipaan)
Kolom (3) : diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
Kolom (4) : diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)
Kolom (5) : diisi dengan Jumlah SR (Unit)
Kolom (6) : diisi dengan jiwa pemanfaat SR
Kolom (7) : diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
Kolom (8) : diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
Kolom (9) : diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )
Kolom (10) : diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)
Kolom (11) : diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
Tabel 1-4 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki
Desa/Kelurahan Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi

Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam RKM, meliputi : air minum, kesehatan, dan peningkatan
kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P,
tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun
mana).Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan
meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam
PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang
ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya
manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

SPAM yang akan diusulkan melalui Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat dengan Pamsimas memerlukan
Pembangunan Baru/Perluasan/ Peningkatan Layanan di lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan
pemanfaat........jiwa dengan …… Unit SR
BAB II. ORGANISASI KELOMPOK MASYARAKAT
Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Pamsimas harus terorganisir sehingga tujuan dapat dicapai
secara optimal. Hal ini menjadi dasar Pamsimas secara khusus mendorong terbentuknya Organisasi Kelompok
Masyarakat. Organisasi ini dapat dijadikan sebagai wadah partisipatif bagi masyarakat di tingkat desa/kelurahan
yang dilandasi dengan nilai dan norma yang berlaku.

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan…….Kec…….
Kabupaten/Kota…… adalah sebagai berikut :
Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas Kelompok masyarakat
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN
3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat
Peserta
Jenis Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan
Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain- lain.
Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan)
Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang Direncanakan

Rencana Penyediaan SAM
Kebutuhan
Jenis Sarana Air Minum yang Direncanakan Volume Satuan Tenaga Kerja Dusun
(HOK)
(1) (2) (3) (4) (5)
Bangunan Penangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
SR
..........................
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan satuan sarana yang direncanakan diisi dengan jenis sarana air minum atau titik
pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: Bangunan sumber
Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SR, dsb
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang direncanakan
Kolom (3 : diisi dengan satuan sarana yang direncanakan
Kolom (4) : diisi dengan kebutuhan tenaga kerja yang diperlukan setiap jenis sarana yang direncanakan
Kolom (5) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
Tabel 3-3 Target Penerima Manfaat SPAM yang Direncanakan

Rencana Penambahan Akses (JIwa) Target
Dusun KK Layanan
Kaya Menengah Miskin Jumlah SR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (2) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (3) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah
Kolom (4) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin
Kolom (5) : diisi dengan total rencana target tambahan jumlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (6) : diisi dengan total rencana target tambahan jumlah KK masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (7) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.
Daftar Penerima manfaat Pamsimas dengan Sambungan Rumah (SR)
Calon pengguna sambungan rumah (SR) dari pemanfaat air minum didesa/kelurahan dapat dilihat pada tabel
target penerima manfaat Pamsimas terlampir
3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
Tabel 3-5A Kegiatan Promosi Kesehatan di Masyarakat

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI KIBM DENGAN PAMSIMAS
Bantuan
Jumlah Kontribusi
Pemerintah untuk
No. Kegiatan Volume Satuan biaya Masyarakat
Masyarakat
(Rp) (Rp)
(APBN) (Rp)
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)

A Pembangunan SPAM
Baru/Perluasan/
Peningkatan
1. …………………
2. …………………
3. …………………dst
…. Pembangunan SR
Sub Total
B Kegiatan Promosi
Kesehatan
C Uji Kualitas Air sebelum
dan sesudah konstruksi
D Pelatihan
Pelatihan teknis SAM
Pelatihan Adm Keuangan

Pelatihan Promosi Kesehatan
Pelatihan Operasi dan
Pemeliharaan SPAMS
Sub Total
F BOP
Total

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
4.2 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM
Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM)
Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%) Tahun ……….
Bln.. Bln.. Bln.. Bln.. Bln..
(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4) x100%
Total Biaya
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi uraian pekerjaan sesuai RAB
Kolom (3) : diisi volume pekerjaan
Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)
Kolom (5) : diisi nilai biaya setiap pekerjaan kolom 4 dibagi total biaya pekerjaan kolom 4 dikalikan
100
4.3 KEGIATAN DAN BIAYA DIUSULKAN MELALUI PEMBIAYAAN APB DESA
Jumlah APB Desa

No. Kegiatan Volume Satuan
biaya (Rp) (Rp)
(1) (2) (4) (5) (6) (7)
Total

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
BAB V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM,
dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa
Pamsimas di Tingkat Masyarakat.
Pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam Kontrak Kelompok Masyarakat dilakukan dengan

mekanisme musyawarah dalam penentuan pihak penyedia barang/jasa. Musyawarah ini
dimaksudkan agar tercipta transparansi.

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa

Harga Jumlah Waktu
Paket Uraian: Metoda
No. Volume Satuan Satuan Biaya Pelaksanaan
Pengadaan Material/Barang/Jasa Pengadaan
(Rp) (Rp) Pengadaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Paket - 1
Sub. Total Paket-1

2 Paket - 2
Sub. Total Paket-2

3. Paket – 3
Sub. Total Paket-3
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan paket pengadaan (Paket-1, 2, 3, dst),
Kolom (3) : diisi dengan pengelompokkan material/barang/jasa, pemaketan berdasarkan jenis
material/ barang/jasa yang umumnya dapat diperoleh pada satu pemasok/penyedia jasa
dan terbagi atas beberapa paket antara lain sebagai berikut: paket 1 (leaflet, poster,
booklet), paket 2 (semen, besi, kerikil, kayu); paket 3 (pipa dan aksesoris), paket 4
(pompa); paket 5 ( pengeboran sumur/jasa), paket 6 (sewa peralatan kerja), dst
Kolom (4) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa
Kolom (5) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa (Kg, Zak, Buah,
Unit dll)
Kolom (6) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis material/barang/jasa.
Hargasatuan yang diambil berdasarkan Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (7 ) : diisi dengan jumlah biaya per satuan material/barang/jasa, yaitu perkalian antara kolom
(4) x (6). Dan Sub. Total Paket adalah Jumlah nilai per paket pengadaan
Kolom (8 ) : diisi dengan Metode Pengadaan yang akan digunakan (Partisipasi Masyarakat, Survey
Perbandingan Harga, Pengadaan Langsung, Penunjukan Langsung) per paket
pengadaan. Penetapan Metode Pengadaan mengacu pada Juknis Pengadaan Barang
dan Jasa di Tingkat Masyarakat,
Kolom (9 ) : diisi dengan perkiraan waktu pelaksanaan pengadaan, sebaiknya dibuat dengan diagram
batang, dan menunjukan Minggu ke I, II, III atu IV pada bulan bersangkutan. juga dengan
memperhitungkan waktu pelaksanaan kegiatan.

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
BAB VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
Untuk kesinambungan Pamsimas, peran serta masyarakat dalam pembangunan sarana air minum sangat
dibutuhkan. Peran serta masyarakat dapat diartikan sebagai kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash
dan/atau In-kind. Hal ini sangat penting dilakukan mengingat bahwa yang melaksanakan pembangunan sarana
semuanya adalah masyarakat itu sendiri dengan cara partisipatif. Untuk swadaya inkind cara pembagian tugas
pengerjaannya berdasarkan banyaknya kepala keluarga/rumah yang menjadi sasaran dibagi dengan banyaknya
hari untuk menyelesaikan semua kegiatan fisik sarana air minum .
Kontribusi masyarakat yang diberikan selain dana incash sebesar Rp. ................... dan/atau inkind yang berupa
tenaga keja serta material lokal seperti : pasir, batu, kerikil dan lain-lain yang dihitung berdasarkan harga satuan,
baik upah (HOK) maupun harga barang, yang berlaku di Desa/Kelurahan .................... Dari semua yang
direncankan dan akan dilaksanakan nanti, hanya Pembangunan Sarana Air Minum yang membutuhkan
kontribusi inkind dari masyarakat.
Mobilisasi kontribusi baik in-cash maupun in-kind masyarakat didapat melalui rembug warga yang dimotori
oleh Ketua Kelompok Masyarakat dan seluruh anggotanya. Untuk daftar kesediaan kontribusi masyarakat
dapat di lihat pada lampiran.
BAB VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
7.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
Table 7-1 Rencana Pengamanan Lingkungan
Rencana Kegiatan
No. Potensi yang Ditimbulkan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab
Pencegahan
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan potensi dampak yang ditimbulkan dengan pelaksanaan pembangunan sarana air minum
Kolom (3) : diisi dengan rencana kegiatan untuk meminimalisir potensi dampak yang ditimbulkan
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : iisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
7.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL
Table 7-2 Rencana Pengamanan Sosial
Potensi Masalah yang Timbul

Bilamana Terjadi Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan Pelibatan Tindakan Rencana Jadwal Penanggung
No
Masyarakat Rentan, Disabilitas , Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan Jawab
Masyarakat Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
dst
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2 : diisi dengan potensi masalah yang ditimbulkan bila terjadi pengabaian dalam pengalihan lahan dan
pelibatan masyarakat rentan, disabilitas, masyarakat adat/indigenous people
Kolom (3) : diisi dengan rencana mitigasi
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)
BAB VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS

OLEH MASYARAKAT
8.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN
Table 8-1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No Hal yang Dipantau Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
8.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN
Table 8-2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
Dan seterusnya
BAB IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA

AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH
MASYARAKAT
9.1 RENCANA PENGOPERASIAN
Table 9-1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
Jenis Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No.
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Pengoperasian Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang
akan ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolom (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
9.2 RENCANA PEMELIHARAAN
Table 9-2 Rencana Pemeliharaan

Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sistem air minum
Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
9.3 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset
Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan
Biaya pengembangan
:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Total pemanfaat air minum KK
Rencana SR Unit KK
Pada saat uji fungsi
Jumlah SR Unit KK

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
Rencana Iuran dan Sistem Iuran
• Iuran Sama Rata

• Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran progresif dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN RKM

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN 1.
BERITA ACARA SOSIALISASI KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT DESA/KELURAHAN
LAMPIRAN 2
PETA SOSIAL (dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100%)
LAMPIRAN 3.
RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM,
(Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan Hidrolis, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)
LAMPIRAN 4.
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
(dilengkapi dengan Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)
LAMPIRAN 5.
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA/RAB
(dibuat terpisah untuk : 1. Operasional Kelompok Masyarakat 2.Pelatihan Masyarakat, 3. Konstruksi
SPAM (termasuk pembuatan sambungan rumah, 4. Kegiatan Promosi Kesehatan, 5. Uji Kelualitas
Air)
LAMPIRAN 6.
SURAT IJIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI LOKASI
PEMBANGUNAN SARANA
Menggunakan Format Surat Pernyataaan Pada Juknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial
LAMPIRAN 7.
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR
(untuk yang menggunakan sumber air baku dari wilayah desa/kelurahan lain)

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN 8
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Menindaklanjuti hasil sosialisasi Kegiatan Pamsimas di Desa/Kelurahan …. yang dilaksanakan pada tanggal
………….. Tahun 20….. di …………., maka kami Pemerintah Desa/Kelurahan ………….. berkomitmen untuk
mendukung Pengembangan dan Keberlanjutan Kegiatan Pamsimas di desa/kelurahan ……..… melalui
pemenuhan target Sambungan Rumah (SR) dengan pendanaan APBDesa TA 20….. sebanyak ……… SR dari
target …….. SR dengan rencana sebagai berikut:
1. Penambahan SR pada Tahun ……. = …………SR atau Rp. ………
2. Penambahan SR melalui Swadaya Masyarakat pada Tahun… = …………SR atau Rp. ………
3. ….dst
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai bentuk dukungan kami terhadap
keberlanjutan Kegiatan Pamsimas atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
………….……, …………………… 20.…
Kepala Desa/Lurah
(…………………….………)

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
DAFTAR RENCANA PEMASANGAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Alamat Sumber Biaya
No Nama Dusun (BPM/APBdes/Dana
RT RW Kelurahan)
………….……, …………………… 20.…

Kepala Desa/Lurah Ketua Kelompok Masyarakat Tim Pengelola
(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN 9
BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA/KELURAHAN PEMBAHASAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
LAMPIRAN 10.
HASIL PEMERIKSAAN KUALITAS AIR (MENGACU PERMENKES 492/MENKES/PER/IV/2010)
LAMPIRAN 11.
DAFTAR KONTRIBUSI IN-CASH DAN/ATAU INKIND
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................
Besarnya Tanda
No. Nama Alamat Jenis Kelamin Kontribusi Tangan/Cap
(Rp) Jempol
dst
Mengetahui,
Ketua Kelompok Masyarakat
(...................................)
(...................................)

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND
DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................
Tanda
Jenis Jenis
No. Nama Alamat Volume Satuan Waktu Kontribusi Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi
Jempol
dst
Mengetahui,
(...................................)
(...................................)

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN 12.
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di Desa/Kelurahan
...........................Kecamatan……………..Kabupaten/Kota………………..telah dilakukan kesepakatan dalam
pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :
Total Pemanfaat Air Minum KK
Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK
Sistem Iuran Yang Akan Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Diterapkan
Harga iuran air :
• Iuran Sama Rata
• Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Dibuat oleh,
Kepala Desa/Lurah……………….. Ketua Kelompok Masyarakat

Desa/Kelurahan............
(...............................) (...............................)

PT-2.06
2023 PAMSIMAS
Menyetujui ,
Perwakilan Masyarakat,
Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
.…
Mengetahui
Konsultan Kabupaten/Kota TFM
(……………………….………) (……………………….………)
LAMPIRAN 13.
COPY REKENING BUKU TABUNGAN KELOMPOK MASYARAKAT

PT-2.06
PAMSIMAS 2023
PT.2-07
PT.2-07 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA/KELURAHAN
PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di Desa/Kelurahan …………………………
telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………............ yang terdiri dari
perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah
sebagai berikut :
TOTAL PEMBIAYAAN RKM
Sumber Dana
Kegiatan Total
APBN Kontribusi
Pelatihan Masyarakat
Pembangunan Sarana
Air Minum
Kegiatan Promosi
Kesehatan Masyarakat
Uji Kualitas Air
Biaya Operasional
Kelompok Masyarakat
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Masyarakat
…………………….. …………………………
BA Pertemuan Pleno Tingkat 93

Desa/Kelurahan PT-2.07
Pembahasan Rencana Kerja Masyarakat
2023 PAMSIMAS
94 BA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

PT-2.07
PEMBAHASAN RKM
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
i
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
1.1 Tujuan ............................................................................................................... 1

1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................ 1
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................... 1
2.1 Lembaga Tingkat Desa/Kelurahan .................................................................... 3

2.1.1 Lembaga Desa/Kelurahan Non Bentukan/Penguatan Pamsimas ........... 3
2.1.2 Lembaga Desa/Kelurahan Bentukan/Penguatan Pamsimas ................... 4
2.2 Tim Pendamping Masyarakat............................................................................ 7
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................ 7
2.2.2 Sanitarian ................................................................................................. 8
2.3 Pelaku Lain yang Terkait ................................................................................... 9
3.1 Persiapan Mobilisasi In-Cash atau In-Kind Serta Pembukaan Rekening

Kelompok Masyarakat ..................................................................................... 11
3.2 Persiapan Dokumen untuk Penyusunan Draft Penetapan Kelompok
Masyarakat Pelaksana Swakelola................................................................... 11
3.3 Penyusunan Draft Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian Kerja Sama) ............ 12
3.4 Rapat Koordinasi Provinsi ............................................................................... 12
3.5 Penandatanganan Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian Kerja Sama) ........... 13
3.6 Pencairan Dana untuk Pelaksanaan Pekerjaan BPM ..................................... 14
3.7 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa......................................................... 15
3.8 Pembuatan dan Pemasangan Papan Nama Kegiatan.................................... 16
4.1 Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat .................................................... 18

4.2 Pembetukan Satuan Tugas (SATGAS) Pencegahan COVID-19 .............. Error!
Bookmark not defined.
4.3 Pelatihan Tingkat Masyarakat ......................................................................... 18
4.3.1 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................ 21
4.4 Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) .................................. 26
4.4.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 26
4.4.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan ........................................................... 30
4.5 Promosi kesehatan.......................................................................................... 40
4.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 40
4.5.2 Prosedur Kegiatan Promosi Kesehatan ................................................. 41
PETUNJUK TEKNIS
ii PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
4.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Selama Pandemi COVID-19 ................. 45

4.7 Penggunaan Media Komunikasi ..................................................................... 46
4.8 Rapat Kemajuan Pelaksanaan ....................................................................... 46
4.9 Pembentukan KPSPAM .................................................................................. 47
5.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 57

5.2 Prosedur Addendum Kontrak Swakelola ........................................................ 58
6.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 61

6.2 Desa Mundur/Tidak Melanjutkan Kegiatan RKM ............................................ 62
6.3 Uji Coba Sistem .............................................................................................. 63
6.4 Prosedur Penyelesaian Kegiatan .................................................................... 66
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ........................................................................... 2

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat .......................................... 22
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan SPAM ....................................................... 31
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ............................... 36
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan ........................................... 43
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan ......................................................................... 67
PETUNJUK TEKNIS
iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
iv PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR SINGKATAN
BA : Berita Acara
BAKPK : Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana
BAST : Berita Acara Serah Terima
BPK : Badan Pengawas Keuangan
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
IPA : Instalasi Pengolahan Air
KIBM : Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
LP2K : Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD : Laporan Penggunaan Dana
ODP : Orang Dalam Pengawasan
OJT : On the Job Training
PDTA : Perlindungan Daerah Tangkapan Air
PDP : Pasien Dalam Pengawasan
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKP : Perumahan dan Kawasan Permukiman
POKJA : Kelompok Kerja
PETUNJUK TEKNIS
v
2023 PAMSIMAS
PPAS : Pembangunan, Perumahan, Permukiman Air dan Sanitasi

PPh : Pajak Penghasilan
PPN : Pajak Pertambahan Nilai
Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
RKP : Rencana Kerja Pemerintah
RPD : Rencana Penggunaan Dana
RTL : Rencana Tindak Lanjut
SAM : Sarana Air Minum
SCT : Sarana Cuci Tangan
Satgas : Satuan Tugas
Satker PPP : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SNI : Standart Nasional Indonesia
SR : Sambungan Rumah
PETUNJUK TEKNIS
vi PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
PENDAHULUAN
1.1 TUJUAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat disusun untuk

menyediakan panduan bagi penyelenggara Pamsimas termasuk konsultan dan
fasilitator dalam melakukan proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan
kepada seluruh masyarakat di Desa/Kelurahan sasaran kegiatan Pamsimas.
Pelaksanan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif
dengan tujuan agar terwujud :
1. Kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan.
2. Kegiatan yang dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar dan
fungsi yang dituju.
3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Kesetaraan gender, sosial dan inklusif dalam implementasi kegiatan keberlanjutan
pelayanan sarana air minum. Pencegahan serta perlindungan pelaku Kegiatan
Pamsimas atas resiko COVID-19.
1.2 MANFAAT DAN SASARAN
Pada tahap pelaksanaan Pamsimas ditingkat masyarakat, masyarakat adalah

penyelenggara dan penanggungjawab utama. Kelompok Masyarakat bertanggungjawab
untuk menyelenggarakan kegiatan yang telah disusun.
Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi penyelenggara Pamsimas, konsultan
dan fasilitator adalah:
1. Memahami jenis-jenis kegiatan ditingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana
BPM Pamsimas;
2. Prosedur pelaksanaan kegiatan dan infrastruktur SPAM dan Promosi Kesehatan;
3. Memahami pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Masyarakat dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).
PETUNJUK TEKNIS
1
2023 PAMSIMAS
Secara umum, pengguna dan manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah
ini:
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman
Pengguna Manfaat
Tim Pelaksana KIBM Memahami tahapan pelaksanaan kegiatan Pamsimas.
Pengelola Kegiatan (Tim Pelaksana Air 1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan
Minum, Balai PPW, Pokja kegiatan ditingkat masyarakat.
PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan OPD 2. Merencanakan pengelolaan kegiatan
Terkait Provinsi, Pokja PKP/PPAS/AMPL 3. Mengendalikan kegiatan termasuk penilaian kinerja
Kabupaten/Kota dan OPD terkait
4. Menyusun evaluasi Pencegahan COVID-19 dalam
Kabupaten/Kota)
pelaksanaan Pamsimas
Konsultan (Pusat, Provinsi dan 1. Menyusun panduan kerja pengendalian mutu
Kabupaten/Kota) pelaksanaan
2. Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan
masyarakat
3. Memantau dan evaluasi proses pendampingan
masyarakat termasuk pelaksanaan Pencegahan COVID-
19 dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
Tim Fasilitator Masyarakat Panduan untuk mendampingi masyarakat dan pengendalian
mutu pekerjaan
Kelompok Masyarakat 1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan ditingkat
masyarakat
2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan
3. Memahami Pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan
Pamsimas
Pemerintah 1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan
(Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota) kegiatan ditingkat masyarakat
2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai
dengan panduan.
PETUNJUK TEKNIS
2 PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
PERAN LEMBAGA DAN TIM

PENDAMPING DALAM
PELAKSANAAN
2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA/KELURAHAN
2.1.1 Lembaga Desa/Kelurahan Non Bentukan/Penguatan Pamsimas
2.1.1.1 Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan
Peran Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan dalam tahap pelaksanaan Pamsimas

antara lain adalah:
1. Pembinaan dan pemantauan kinerja Kelompok Masyarakat termasuk
KPSPAM, pemantauan kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan
kapasitas dan perubahan perilaku).
2. Memfasilitasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 10% dalam bentuk uang
tunai dan / atau material/tenaga kerja.
3. Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk
pengembangan SPAM dapat direalisasikan sesuai ketentuan Pamsimas.
4. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
untuk Masyarakat (BPM) dan APBDesa.
5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM.
6. Pelaksanaan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat melalui kegiatan
Promosi Kesehatan di masyarakat.
7. Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya
(kelembagaan dan tarif).
8. Mensikronkan program dan kegiatan air minum dalam RKM dengan RPJM
Desa dan RKP Desa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan kinerja SPAM
dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%, serta mendorong
pengelolaan air minum secara berkelanjutan tingkat Desa/Kelurahan.
9. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum kepada Kepala Daerah dan
Camat.
PETUNJUK TEKNIS
3
2023 PAMSIMAS
2.1.2 Lembaga Desa/Kelurahan Bentukan/Penguatan Pamsimas
2.1.2.1 Kelompok Masyarakat
Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggara swakelola Kegiatan IBM Pamsimas

ditetapkan oleh Penanggungjawab Kelompok Masyarakat. Penetapan ini mengacu
pada Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola.
Berdasarkan Peraturan LKPP, penyelenggara swakelola terdiri atas Tim Persiapan,
Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas dengan tugas masing-masing sebagai berikut:
1. Tim Persiapan bertugas untuk mereviu sasaran, rencana kegiatan, jadwal
pelaksanaan, dan rencana biaya.
2. Tim Pelaksana bertugas untuk melaksanakan, mencatat, mengevaluasi, dan
melaporkan secara berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan penyerapan
anggaran.
3. Tim Pengawas bertugas untuk mengawasi persiapan dan pelaksanaan maupun
administrasi swakelola. Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan/atau Tim
Pengawas dapat berasal/ditambahkan dari unsur Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa sesuai dengan kompetensi teknis pekerjaan yang diswakelolakan.
Tugas Kelompok Masyarakat pada tahap pelaksanaan secara rinci sebagai berikut:
A. Ketua Kelompok Masyarakat :
Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Kelompok Masyarakat antara lain

1. Memastikan seluruh kegiatan swakelola terlaksana sesuai dengan rencana
kerja kelompok masyarakat yang telah disepakati.
2. Menjamin kegiatan pelaksanaan sesuai dengan usulan masyarakat yang
telah disepakati.
3. Menjamin kualitas pelaksanaan infrastruktur SPAM sesuai dengan
spesifikasi teknis dan ketentuan yang berlaku dan dapat dioperasikan dan
dipelihara oleh masyarakat.
4. Mengajukan pencairan dana kepada Balai PPW untuk pelaksanaan
pekerjaan Kegiatan Pamsimas didampingi oleh Balai PPW.
B. Sekretaris Kelompok Masyarakat
Tugas dan Tanggung Jawab Sekretaris Kelompok Masyarakat antara lain :

1. Membuat catatan rapat kemajuan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas tingkat
Desa/Kelurahan.
2. Menyusun Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Kelompok
Masyarakat kepada PPK Air Minum.
C. Bendahara Kelompok Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tugas dan Tanggung Jawab Bendahara Kelompok Masyarakat antara lain.

1. Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat.
2. Bersama Tim Pelaksana membelanjakan/membayar material dan
peralatan untuk konstruksi sarana air minum, pelatihan dan kegiatan
kesehatan berdasarkan dokumentasi yang sah/valid.
3. Menyusun dokumen pencairan dana kepada Balai PPW untuk pelaksanaan
pekerjaan swakelola.
4. Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan
konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan
rekomendasi Kelompok Masyarakat bedasarkan dokumentasi yang
sah/valid.
5. Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan
yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas dan sesuai
dengan batas waktu yang telah ditentukan.
6. Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.
7. Penyiapan bahan untuk pemeriksaan audit.
D. Tim Persiapan
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Persiapan antara lain

1. Mereviu rencana pelaksanaan kegiatan Pekerjaan Konstruksi dibantu oleh
pegawai dari instansi penanggung jawab anggaran atau tenaga
ahli/teknis/narasumber yang ditugaskan oleh PPK, meliputi :
a. Persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan
pekerjaan konstruksi; dan/atau
b. Daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure)
pekerjaan konstruksi yang akan dilaksanakan.
2. Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output pekerjaan
konstruksi Kegiatan Pamsimas dengan ketentuan:
a. Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
swakelola; dan/atau
b. Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam spesifikasi teknis/KAK, termasuk jadwal pengadaan
barang/jasa yang diperlukan.
E. Tim Pelaksanana
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pelaksana antara lain:

1. Menyusun/reviu RAB Swakelola Pekerjaan Konstruksi. Kegiatan reviu RAB
tersebut meliputi:
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
a. Mereviu detail rencana kebutuhan dan biaya:

• Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang,
tukang), honor narasumber, dan honor Tim Penyelenggara
Swakelola;
• Biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan); dan/atau
• Biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat,
komunikasi, laporan.
b. Mereviu rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya
bulanan dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui pagu
anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
c. Mereviu rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
dan/atau
d. Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia.
2. Mengajukan RAB Swakelola Pekerjaan Konstruksi kepada PPK.
3. Mengadakan tenaga kerja masyarakat dan meningkatkan kapasitas
keahlian tenaga kerja.
4. Pengadaan bahan dan barang kepada pihak ketiga untuk pekerjaan
infrastruktur.
5. Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk
pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat.
6. Mengorganisir tenaga kerja untuk pelaksanaan konstruksi.
7. Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi.
8. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah disepakati.
9. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan di lapangan.
10. Mengadakan rapat kemajuan pelaksanaan kegiatan.
11. Menyiapkan dan menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan
kepada Ketua Kelompok Masyarakat sebagai bahan laporan kepada PPK
Air Minum. Laporan yang disampaikan adalah :
• Laporan progres pelaksanaan mingguan, bulanan dan laporan akhir.
• Laporan pencapaian indikator kinerja per tahapan pelaksanaan.
F. Tim Pengawas :
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas antara lain :
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
1. Melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak

persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang meliputi:
a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan.
b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil kegiatan Pamsimas untuk
mengetahui realisasi fisik meliputi:
i. pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
ii. pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan; dan
iii. pengawasan pengadaan barang/jasa (jika ada).
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
2. Melakukan evaluasi kegiatan Pamsimas.
3. Melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada pimpinan Kelompok
Masyarakat dan PPK dan Tim Pelaksana untuk segera mengambil tindakan
korektif apabila ditemukan penyimpangan.
2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)
1. Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan

dengan pengaturan sebagai berikut:
a. Tim Fasilitator Masyarakat melakukan tindakan pencegahan penyebaran
COVID-19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam
penyelenggaraan Kegiatan di masyarakat.
b. Tim Fasilitator Masyarakat mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di
tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi
terkait lainnya yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan
COVID–19.
c. Tim Fasilitator Masyarakat yang suspect/probable/confirmed COVID-19
melakukan langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol
COVID–19 dan harus melaporkan kepada atasan langsung serta tidak
masuk ke tempat kerja dan atau melakukan pendampingan masyarakat.
d. Kegiatan pendampingan masyarakat yang mengharuskan ke lapangan
dapat dilakukan dengan tetap menerapkan physical distancing dan tetap
memperhatikan penerapan Tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
e. Kegiatan pendampingan yang tidak memerlukan pertemuan langsung
dengan masyarakat seperti konfirmasi data, memberikan penjelasan tentang
tata cara program dapat dilakukan menggunakan media komunikasi yang
ada.
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
2. Jenis dan peran TFM dalam Kegiatan Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah
sebagai berikut:
a. Menyusun rencana kerja pelaksanaan kegiatan Pamsimas mengacu pada
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
(KIBM) dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat. Rencana
kerja yang disusun harus disinkronkan dengan Rencana Kerja Balai PPW.
b. Mendampingi penyusunan persyaratan dan administrasi untuk pencairan
dana harus disiapkan.
c. Mendampingi proses pencairan dana BPM dari Balai PPW kepada
Kelompok Masyarakat yang dilakukan melalui rekening Kelompok
Masyarakat.
d. Mendampingi Tim Pelaksana dalam Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur
SPAM sesuai dengan kontrak swakelola.
e. Mendampingi Tim Pengawas dalam pengawasan Pelaksanaan Kegiatan
Infrastruktur SPAM terkait dengan volume, harga satuan, spesifikasi teknis
dan kualitas Infrastruktur.
f. Memfasilitasi dan memberikan bimbingan dalam Pelaksanaan OJT
diselenggarakan oleh Kelompok Masyarakat untuk peningkatan kapasitas
bidang teknik pelaksanaan infrastruktur.
g. Mendampingi Bendahara Kelompok Masyarakat dalam melakukan
pencatatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan
yang sesuai dengan standar kinerja pembukuan Pamsimas.
h. Bersama dengan Balai PPW/Satker melalui PPK, Ketua Kelompok
Masyarakat, Tim Pelaksana (Kelompok Masyarakat), Tim Pengawas
(Kelompok Masyarakat) dan Pemerintah Desa/Kelurahan melakukan uji
coba sistem.
i. Membantu masyarakat untuk mengembangkan pengetahuan dan
keterampilannya dalam hal teknis dan kelembagaan yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kegiatan Pamsimas, serta pengelolaan dan pengoperasian
sarana air minum, dan penerapan tarif/iuran air minum.
2.2.2 Sanitarian
Pada tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain
yaitu:
1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan di Kecamatan/
Desa/Kelurahan.
2. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

Promosi Kesehatan di Kecamatan/Desa/Kelurahan.
2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT
Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan Desa/Kelurahan

dilakukan pendampingan terhadap Desa/Kelurahan yang bertujuan untuk meningkatkan
prakarsa, kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan Desa/Kelurahan
secara partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan Desa/Kelurahan
antar sektor. Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan Desa/Kelurahan
adalah Pendamping Desa/Kelurahan.
Adapun tugas Pendamping Desa/Kelurahan pada tahap pelaksanaan untuk mendukung

kegiatan Pamsimas adalah Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemerintah Desa
dan lembaga kemasyarakatan Desa/Kelurahan dalam hal pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat Desa/Kelurahan khususnya terkait pengembangan SPAM
dan pembiayaan sambungan rumah (SR).
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS
KEGIATAN PERSIAPAN
Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh Kelompok
Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan
Desa/Kelurahan Sasaran hingga persiapan pencairan dana BPM dengan diawali Kelompok
Masyarakat menyerahkan RKM kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman.
Ketentuan umum kegiatan persiapan

1. Kegiatan persiapan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring atau melalui
surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka, maka diterapkan upaya
pencegahan penyebaran COVID - 19.
2. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan dilakukan secara
tatap muka maka rapat koordinasi dilakukan dengan metode daring. Metode daring
menggunakan sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan
perangkat komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan Koordinator
Kabupaten/Kota. Apabila metode daring ini tidak dapat dilakukan dikarenakan adanya
kendala perangkat dan jaringan komunikasi, maka dapat digantikan dengan metode
surat menyurat.
3. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka adalah sebagai
berikut :
• Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker.
• Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
• Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.
• Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh ≥
37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat.
• Pertemuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika pertemuan dilakukan
didalam ruangan, peserta harus menjaga jarak serta untuk selalu menjaga kualitas
udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar matahari.
• Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan yang telah
digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3.1 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

REKENING KELOMPOK MASYARAKAT
1. Kelompok Masyarakat akan menerima dana BPM melalui mekanisme transfer

bank, untuk itu Kelompok Masyarakat harus membuka rekening atas nama
Kelompok Masyarakat dengan 3 spesimen yaitu: Ketua Kelompok Masyarakat,
Bendahara dan Koordinator Tim Pelaksana.
2. Konstribusi in-cash harus disetorkan ke dalam rekening Kelompok Masyarakat
3. Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh
Kelompok Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi in-
cash dan in-kind adalah sebagai berikut :
l Kontribusi in cash :
q Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah
terkumpul.
q Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah
dibuat sebelumnya (daftar kesanggupan in cash).
l Kontribusi in kind :
q Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian
kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.
q Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam
pembangunan fisik.
3.2 PERSIAPAN DOKUMEN UNTUK PENYUSUNAN DRAFT PENETAPAN

KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA
1. Kelompok Masyarakat menyampaikan surat pernyataan kesediaan sebagai

pelaksana Swakelola kepada PPK Air Minum melalui Koordinator Kabupaten/Kota.
2. Koordinator Kabupaten/Kota menyusun Daftar Penerima BPM berdasarkan Surat
Pengukuhan dari Pemerintah Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kepala
Desa/Lurah atau Notaris atau pejabat berwenang lainnya dan Rekening Kelompok
Masyarakat yang dikirimkan oleh TFM secara langsung atau melalui media
elektronik (foto atau email). Selanjutnya Daftar Penerima BPM tersebut dikirimkan
kepada Koordinator Provinsi.
3. Berdasarkan Daftar Penerima BPM yang dibuat oleh Koordinator Kabupaten/Kota,
Koordinator Provinsi menyusun Penetapan Kelompok Masyarakat sebagai
pelaksana swakelola dengan Draft SK Penerima BPM dan menyampaikan kepada
PPK Air Minum untuk disahkan.
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS
3.3 PENYUSUNAN DRAFT KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

KERJA SAMA)
Berdasarkan draft SK Penerima BPM dan dokumen RKM:

1. Tim Koordinator Kabupaten/Kota menyiapkan Berkas Kontrak Swakelola, yang
sekurang-kurangnya memuat:
a. Hak dan Kewajiban kedua belah pihak
b. Jumlah bantuan yang diberikan
c. Tatacara dan syarat penyaluran
d. Jenis kegiatan
e. Pernyataan kesanggupan Kelompok Masyarakat untuk menggunakan
bantuan sesuai RKM
f. Pernyataan kesanggupan Kelompok Masyarakat untuk menyetorkan sisa
dana yang tidak digunakan ke kas negara
g. Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari
kalender
h. Sanksi
i. Penyampaian laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah
pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran
2. Koordinator Provinsi melakukan verifikasi terhadap draft Kontrak Swakelola yang
diajukan oleh kabupaten/kota.
3. Apabila berdasarkan verifikasi terdapat hal yang perlu diperbaiki maka Tim
Koordinator Kabupaten/Kota akan menyesuaikannya sampai dokumen tersebut
benar. Format Kontrak Swakelola dapat dilihat pada Lampiran.
3.4 RAPAT KOORDINASI PROVINSI
Balai PPW menyampaikan undangan kepada Kelompok Masyarakat untuk menghadiri

Rapat koordinasi Provinsi tentang kesediaan melaksanakan swakelola, dengan agenda
rapat sebagai berikut:
1. Pernyataan kesediaan Kelompok Masyarakat sebagai pelaksana swakelola.
2. Penetapan Kelompok Masyarakat sebagai pelaksana swakelola melalui SK
Penerima BPM.
3. Penandatangan Kontrak Kerja Balai PPW dengan Kelompok Masyarakat dalam
bentuk Kontrak Swakelola.
4. Peserta rapat koordinasi provinsi terdiri dari Kelompok Masyarakat, Tim Fasilitator
Masyarakat, Koordinator Kabupaten/Kota dan Provinsi, OPD terkait/Pokja
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan OPD terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL

Kabupaten/kota.
5. Pelaksanaan Rapat Koordinasi Provinsi dapat dilaksanakan dengan metode tatap
muka atau daring.
Dokumen yang perlu dibawa oleh Kelompok Masyarakat pada saat rapat koordinasi
provinsi adalah :
1. Buku Rekening Kelompok Masyarakat pada Bank terdekat dengan
Desa/Kelurahan sasaran.
2. Surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana Swakelola.
3. Rencana kontribusi masyarakat (Pengumpulan dana In cash dan atau rencana
kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal).
4. Daftar Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa.
5. Daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan kebutuhan
pembangunan SPAM berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh Dinas
Perdagangan Kabupaten/Kota/Provinsi setempat.
6. Konfirmasi ketersediaan APBDes untuk pengembangan SPAM dan pembiayaan
sambungan rumah (SR).
3.5 PENANDATANGANAN KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

KERJA SAMA)
Koordinator Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draft Kontrak Swakelola yang

sampaikan oleh Koordinator Kabupaten/Kota. Draft Kontrak Swakelola yang telah
diverifikasi oleh Koordinator Provinsi, kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum
untuk diperiksa dan dibuat dokumen finalnya. Kontrak Swakelola dibuat dua rangkap
untuk selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Kelompok Masyarakat dan PPK Air Minum.
1. Penandatangan Kontrak Swakelola BPM APBN dilaksanakan antara Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum dengan Ketua Kelompok Masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai
PPW masing-masing provinsi/wilayah lokasi Pamsimas.
2. Sebelum dilakukan penandatangan Kontrak Swakelola, PPK Air Minum
menjelaskan secara rinci isi Kontrak Swakelola dan Kelompok Masyarakat
mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi Kontrak Swakelola yang belum
dipahami. Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi Kontrak
Swakelola sehingga dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam
pelaksanaan yang melanggar isi perjanjian kerja sama.
3. Kelompok Masyarakat harus membawa Dokumen asli Kontrak Swakelola yang
sudah ditandatangani oleh semua pihak (PPK Air Minum dan Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Balai PPW). Oleh sebab itu Kelompok
Masyarakat harus memastikan dokumen Kontrak Swakelola yang ditandatangi
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan

perjanjian kerja sama (PPK Air Minum dan Kelompok Masyarakat) mendapatkan
masing-masing satu dokumen Kontrak Swakelola yang sama isinya dan telah di
tandatangi.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penandatangan Kontrak Swakelola dalam masa
pandemi COVID-19 adalah sebagai berikut:
l Sebelum ditandatangani oleh PPK Air Minum dan Ketua Kelompok Masyarakat,
isi Kontrak Swakelola harus dipahami secara lengkap oleh Kelompok Masyarakat.
Penjelasan isi Kontrak Swakelola dapat dilakukan secara langsung oleh PPK Air
Minum melalui telepon atau video call (bila memungkinkan) secara langsung
dengan Kelompok Masyarakat atau melalui TFM.
l Pihak Ketua Kelompok Masyarakat setelah memahami isi Kontrak Swakelola
dapat melakukan penandatanganan Kontrak Swakelola terlebih dahulu. Kegiatan
penandatangan oleh Ketua Kelompok Masyarakat dapat disaksikan secara
langsung oleh PPK Air Minum melalui video call (yang difasilitasi oleh Tim
Fasilitator Masyarakat) atau dibuatkan dokumentasi foto yang dikirim oleh TFM.
Dokumen yang sudah ditandatangani oleh Ketua Kelompok Masyarakat,
dikirimkan oleh Koordinator Kabupaten/Kota kepada Koordinator Provinsi untuk
ditindaklanjuti dengan penandatanganan oleh PPK Air Minum dan Kasatker
Pelaksanaan.
l Setelah Kontrak Swakelola ditandatangani, maka satu rangkap dikirimkan kembali
oleh Koordinator Provinsi kepada Koordinator Kabupaten/Kota untuk diserahkan
kepada Kelompok Masyarakat.
3.6 PENCAIRAN DANA UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN BPM
Dana Bantuan Pemerintah pada kegiatan Pamsimas bersumber dari APBN yang
dialokasikan pada DIPA Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman di Balai
Prasarana Permukiman Wilayah.
Adapun bantuan pemerintah yang diberikan kepada masyarakat melalui Kelompok

Masyarakat adalah dalam bentuk uang. Dana bantuan akan disalurkan dengan
mekanisme transfer.
Alokasi anggaran bantuan pemerintah pada kegiatan Pamsimas adalah sebesar rata-
rata Rp.400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) per Desa/Kelurahan.
Persyaratan dan administrasi untuk pencairan dana harus disiapkan terlebih dahulu.
Persiapan ini didampingi oleh Balai PPW yang difasilitasi oleh Fasilitator. Setelah
persyaratan pencairan dipenuhi maka Balai PPW mencairkan dana kepada Kelompok
Masyarakat. Pencairan dana ini mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran

Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga.
Penjelasan detail penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM)

tercantum dalam Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk
Masyarakat (BPM)
3.7 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
Proses pengadaan barang dan jasa dilakukan oleh Tim Pelaksana Kelompok
Masyarakat. Terdapat tiga kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa
tingkat masyarakat yaitu : (i) menyiapkan daftar barang jasa dan pekerjaan (BoQ) yang
akan diadakan, (ii) menyusun pemaketan dan rencana pengadaan serta (iii) melakukan
pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan
jasa.
1. Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM :
l Dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dan didampingi oleh Tim Fasilitator
Masyarakat.
l Pemaketan disusun berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa
dalam RKM, selanjutnya dibuat rencana pengadaan dan pengumuman
pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket pengadaan,
volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll.
l Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan
pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan
Desa/Kelurahan (kantor Desa/Kelurahan/balai Desa/Kelurahan, poskamling,
tempat ibadah, sekretariat Kelompok Masyarakat, dll).
2. Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
pengadaan barang dan jasa :
l Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang
rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip
keterbukaan).
l Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan:
q Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara
lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana,
proses dan perkembangannya).
q Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang/jasa secara sukarela.
q Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam
pengadaan barang/jasa.
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
3. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :

l Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan
diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar
toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan
Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kecamatan atau Pemerintah Desa/Kelurahan
setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal
3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa.
l Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk
toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang.
l Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon
pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan
kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, Kelompok
Masyarakat, Kepala Desa/Kelurahan/Lurah didampingi Tim Fasilitator
Masyarakat.
Apabila ada pengadaan barang/jasa dalam kontrak maka dilakukan dengan mekanisme
musyawarah dalam penentuan pihak penyedia barang/jasa. Musyawarah ini
dimaksudkan agar tercipta transparansi. Dalam pengadaan barang/jasa ini dapat
dilakukan dengan pengadaan langsung untuk pengadaan barang/pekerjaan konstruksi
yang bernilai paling banyak Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sebagaimana
diatur dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas peraturan
presiden nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/JasaPemerintah.
Penjelasan detail Pengadaan Barang/Jasa tercantum dalam

Petunjuk Teknis Pengadaan Barang/Jasa Tingkat Masyarakat
3.8 PEMBUATAN DAN PEMASANGAN PAPAN NAMA KEGIATAN
Sebelum kegiatan fisik dimulai, Kelompok Masyarakat harus membuat dan memasang
papan nama kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Papan nama kegiatan ditempatkan pada tempat dilokasi pembangunan SPAM.
2. Papan nama kegiatan harus dibuat dengan ukuran yang dapat dibaca dan dilihat
jelas.
3. Papan nama ini dimaksudkan untuk memberikan informasi dan transparansi
kegiatan Pamsimas serta wajib terpasang selama kegiatan pembangunan
prasarana berlangsung.
4. Informasi yang perlu tercantum dalam Papan Nama Kegiatan ini sekurang-
kurangnya mencakup:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
a. Wilayah administratif kegiatan (desa/kelurahan, kecamatan dan

kabupaten/kota).
b. Nama Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan sasaran.
c. Jenis/Nama Kegiatan.
d. Volume Kegiatan.
e. Biaya Kegiatan (APBN, Swadaya dan Total).
f. Waktu pelaksanaan.
g. Lokasi kegiatan.
h. Nomor Telpon Pengaduan dan Website Kegiatan IBM.
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS
KEGIATAN PELAKSANAAN
TINGKAT MASYARAKAT
4.1 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari RKM

yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan Kontrak
Swakelola antara PPK Air Minum dengan Ketua Kelompok Masyarakat dan di sahkan
oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang
dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1) Pelatihan
Tingkat Masyarakat (2) Pembangunan SPAM; (3) Kegiatan Promosi Kesehatan dan (4)
Biaya Operasional Kelompok Masyarakat. Penanggung jawab utama kegiatan
pelaksanaan ditingkat masyarakat adalah Kelompok Masyarakat sebagai
penyelenggara kegiatan, secara teknis kegiatan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana.
Kelompok Masyarakat memastikan dan mendorong partisipasi perempuan dan
masyarakat rentan lainnya (termasuk penyandang disabilitas) dalam setiap kegiatan
pelatihan, dan minimal 30% partisipasi perempuan.
Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat

(TFM). Koordinator Kabupaten/Kota memiliki peran yang sangat penting dalam
memastikan pencapaian jumlah target penerima manfaat dan memberikan dukungan
teknis terhadap pelaksanaan program ditingkat Desa/Kelurahan untuk dapat
dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat
dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan masyarakat
(2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan ditingkat masyarakat (kegiatan promosi
kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3) pengawasan terhadap
pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender.
4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT
Pelaksana kegiatan tingkat masyarakat yaitu Masyarakat dan Tenaga Kerja tidak
diharuskan memiliki keahlian. Oleh karena itu, pelaksana kegiatan harus ditingkatkan
kapasitasnya agar dapat melaksanakan seluruh kegiatan dalam RKM. Metoda yang
dilakukan adalah dengan Praktek Kerja Lapangan atau on the job training (OJT)
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
dan/atau Pelatihan. Pelaksanaan OJT dan/atau Pelatihan diselenggarakan oleh

Kelompok Masyarakat yang difasilitasi/ dibimbing oleh Fasilitator Masyarakat.
Ketentuan Umum Peningkatan Kapasitas :

1. Peningkatan Kapasitas dilakukan dengan memperhatikan tindakan pencegahan
penyebaran COVID-19 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kegiatan pelaksanaan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring
atau melalui surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka,
maka diterapkan upaya pencegahan penyebaran COVID - 19.
b. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan
dilakukan secara tatap muka maka rapat koordinasi di kabupaten/kota
dilakukan dengan metode daring. Metode daring menggunakan sarana
teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat
komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan Koordinator
Kabupaten/Kota.
c. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka
adalah sebagai berikut :
l Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker.
l Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
l Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.
l Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh
≥ 37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat dan
melakukan isolasi mandiri.
l Pertemuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika
pertemuan dilakukan didalam ruangan, untuk selalu menjaga kualitas
udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar
matahari.
l Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan
yang telah digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.
l Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan monitoring mandiri
terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas
bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.
2. Peningkatan Kapasitas Desa/Kelurahan sasaran dimaksudkan untuk merubah
perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara meningkatkan pengetahuan,
sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat terkait dengan tujuan
Pamsimas.
3. Kegiatan Peningkatan Kapasitas, terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan
peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan,
dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam
melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum dan kegiatan kesehatan.
PETUNJUK TEKNIS
19
2023 PAMSIMAS
4. Kegiatan Peningkatan kapasitas meliputi Pelatihan Teknik Konstruksi SPAM,

Pelatihan Administrasi dan Pembukuan, Pelatihan Promosi Kesehatan, dan
Pelatihan Operasional dan Pemeliharaan.
5. Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika
memungkinkan) dengan difasilitasi oleh OPD terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL
Kabupaten/Kota. Sebagai contoh pelatihan materi teknik disampaikan oleh Dinas
PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas Kesehatan.
6. Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu
ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara
jumlah laki-laki dan perempuan (minimal 30% dari total peserta).
7. Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan, sebagai
contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan
pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena waktu
pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya.
Adapun jenis Peningkatan Kapasitas adalah :

1. Administrasi dan Keuangan
a. Pengelolaan keuangan dan pembukuan
b. Pelaporan keuangan
c. Administrasi proyek
2. Pelatihan Teknis Konstruksi SPAM
a. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum yang akan dibangun sesuai
dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk finishing, pengenalan
accessories pipa, pemasangan pipa). Membaca gambar detail dan RAB
sarana yang akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
b. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan
kebutuhan penyandang disabilitas (Desa/Kelurahan universal).
c. Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di
Desa/Kelurahan membangun sarana tersebut).
d. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan pompa).
e. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
f. Pembuatan laporan kemajuan kegiatan.
g. Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses sarana air
minum
3. Pelatihan Promosi Kesehatan
a. Perubahan Perilaku Kesehatan sebagai upaya mendukung penurunan
Stunting
l Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat

l Monitoring PHBS dan CTPS
l Pengamanan Air Minum Rumah Tangga
b. Pengawasan Kualitas air minum aman
4. Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan
a. Administrasi Keuangan
l Pengelolaan keuangan dan pembukuan
l Pelatihan pembuatan laporan akhir
b. Pengelolaan SPAM
l Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)
l Operasi dan pemeliharaan SPAM
l Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAM
c. Pemeriksaan kualitas air pra dan pasca konstruksi
4.2.1 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat
Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
21
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat
No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku
Kegiatan Persiapan
1 Penyusunan rencana pelaksanaan pelatihan yang meliputi :
a. Kelompok Menentukan waktu yang tepat Kelompok Masyarakat dibantu TFM mereview kembali Kesepakatan waktu dan Kelompok Masyarakat dan
Masyarakat dan lokasi pelatihan yang sesuai jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM tempat pelatihan TFM
memastikan waktu sehingga dapat dihadiri oleh dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui
dan tempat semua perwakilan masyarakat untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal
pelatihan yang telah ditentukan penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal
sebelumnya. adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda
(laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).
b. Kelompok Memastikan semua orang yang Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah Seluruh peserta pelatihan Kelompok Masyarakat
Masyarakat sudah diitentukan untuk disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan mendapat undangan dan
membuat mengikuti pelatihan mendapat masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta adanya kepastian
undangan informasi jadwal pelatihan (waktu kepastian kehadiran dalam pelatihan kehadiran
pelatihan dan lokasi pelatihan)
c. Membuat materi Memastikan modul/materi TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : materi pelatihan TFM dan Koordinator
pelatihan pelatihan yang akan diberikan 1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan Kabupaten/Kota
kepada masyarakat sudah siap, 2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan
termasuk bahan bacaan yang
3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik
akan dibagikan.
pembelajaran
4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan
kondisi lokal
2. Kelompok Masyarakat Memastikan semua alat tulis dan Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik Alat tulis dan alat bantu Kelompok Masyarakat dan
menyiapkan alat tulis alat bantu yang diperlukan sudah pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini pelatihan, serta TFM
dan alat bantu siap sehingga pelatihan dapat sangat penting untuk menjaga kelancaran proses konsumsi. Rencana biaya
lainnya, termasuk berjalan dengan lancar. pelatihan yang dibutuhkan sudah
konsumsi harus tersedia disini
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

Kegiatan Pelaksanaan
1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan Pelatihan dibuka secara Pejabat setempat
dari pejabat Pamsimas tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai resmi
harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam
pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam
pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.
2. Orientasi pelatihan : 1. Mencairkan suasana antara Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah Suasana menjadi cair, TFM
1. Perkenalan peserta dengan tim pelatih permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair adanya kontrak belajar
2. Penjelasan Alur 2. Peserta mengetahui alur dan tidak kaku. Memilih ketua kelas dari peserta untuk yang disepakati peserta.
dan Tujuan pelatihan dan materi yang membantu dalam berproses selama pelaksanaan Peserta paham dan jelas
pelatihan akan didiskusikan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik kemana arah dan tujuan
3. Adanya kesepakatan yang urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing- dari pelatihan
3. Kontrak Belajar
dipatuhi bersama dalam masing tahapan tersebut
proses belajar
3. Menyampaikan materi Meningkatkan pengetahuan dan Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis Pemahaman dan TFM/Koordinator
pelatihan sesuai pemahaman peserta terhadap pelatihan meliputi : pengetahuan peserta Kabupaten/Kota/Narasumber
metode dan media materi. 1. Administrasi dan Keuangan meningkat sehingga
yang telah a. Pengelolaan keuangan dan pembukuan dapat melaksanakan
direncanakan kegiatan dengan baik
b. Pelaporan keuangan
c. Administrasi proyek
2. Pelatihan Teknis Konstruksi SPAM
a. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum yang
akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan
dalam RKM (termasuk finishing, pengenalan
accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca
gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun
sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT 23
2023 PAMSIMAS
b. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang

telah memperhatikan kebutuhan penyandang
disabilitas (Desa/Kelurahan universal).
c. Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan
pengolahan air (bila di Desa/Kelurahan membangun
sarana tersebut).
d. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM
menggunakan pompa).
e. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
f. Pembuatan laporan kemajuan kegiatan.
g. Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat
Disabilitas Pada Kegiatan Pamsimas
h. Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam
mengakses sarana air bersih
3. Pelatihan Promosi Kesehatan
a. Perubahan Perilaku Kesehatan sebagai upaya
mendukung penurunan resiko stunting
l Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS
l CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat
l Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta
sanitasi)
l Pengamanan Air Minum Rumah Tangga
b. Pengawasan Kualitas Air Minum Aman
4. Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan
a. Administrasi Keuangan
l Pengelolaan keuangan dan pembukuan
l Pelatihan pembuatan laporan akhir
b. Pengelolaan SPAM
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

l Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)
l Operasi dan pemeliharaan SPAM
l Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAM
Pemeriksaan kualitas air pra dan pasca konstruksi
4. Melakukan praktek Meningkatkan ketrampilan Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau Ketrampilan peserta TFM
terhadap materi yang peserta terhadap materi yang secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah meningkat sehingga
disampaikan (jika telah diberikan pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dapat melaksanakan
memungkinkan) dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM kegiatan dengan baik
memasuki tahap pemasangan pipa.
5. Merangkum hasil Peserta pelatihan mendapatkan Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh Peserta lebih paham TFM
pelatihan dan kesimpulan dari materi yang telah materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan maksud dan tujuan dari
manfaatnya dalam disampaikan dan hubungannya oleh masyarakat. pelatihan
tugas dengan tugas yang akan
dilakukan
6. Mengagendakan Masyarakat dapat membuat dan Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan Rencana Tindak Lanjut Peserta Pelatihan didamping
kesepakatan tindak menyepakati rencana tindak yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan (RTL) TFM
lanjut dari pelatihan lanjut pasca pelatihan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam
RKM
7. Kelompok Masyarakat Memberikan laporan kepada Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam Laporan kegiatan Kelompok Masyarakat
dibantu oleh TFM masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan bersama TFM
membuat pelaporan pelatihan. serta rencana tindak lanjut.
kegiatan
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.3 PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)
Pekerjaan Konstruksi merupakan serangkaian pekerjaan pembangunan/fisik untuk

mewujudkan bangunan yang direncanakan, termasuk juga kegiatan-kegiatan
penanganan dampak lingkungan/mitigasi yang bersifat konstruksi yang telah
direncanakan. Pelaksanaan konstruksi harus mengacu pada gambar teknis, spesifikasi
teknis, jadwal pelaksanaan rencana anggaran biaya, analisis harga satuan dan
dokumen pelaksanaan kegiatan.
A. Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)

1. Pelaksanaan kegiatan pembangunan SPAM merupakan kelanjutan dari
tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan Tim
Pelaksana dalam rangka untuk mewujudkan sarana air minum di masyarakat
yang dibutuhkan sesuai perencanaan.
2. Pelaksanaan kegiatan pembangunan SPAM harus sesuai dengan spesifikasi
(persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai
kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas.
3. Perijinan pemanfaatan sumber air tanah (pengeboran) mengacu pada
peraturan yang berlaku.
4. Jenis pekerjaan dalam pekerjaan konstruksi terdiri dari:
a. pekerjaan sipil
b. pekerjaan perpipaan
c. pekerjaan mekanikal
d. pekerjaan elektrikal.
5. Jadwal pengadaan bahan, mobilisasi peralatan, termasuk papan
pengumuman proyek, rambu-rambu pengamanan/peringatan, peralatan K3
dan mobilisasi personil.
6. SPAM yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu: kualitas,
kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.
7. SPAM yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai 100%
masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan layanan.
Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada masyarakat
dilaksanakan menggunakan SR, yang harus dikawal sejak pelaksanaan
pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat pelaksanaan uji coba sistem
harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen RKM.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
8. Hasil yang dicapai dalam pembangunan SPAM berupa bangunan harus

berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana
bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga
dapat berkesinambungan. Penempatan sarana SPAM di masyarakat harus
mudah diakses oleh masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana.
9. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi ditingkat Desa/Kelurahan
dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh
masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai (in-
cash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (in-kind) yang mendukung
pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain. Kontribusi berupa material (in-
kind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan.
Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang batu,
tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian
pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka
dapat mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (artinya daerah/lokasi
di Kecamatan, Kabupaten/Kota dsb).
Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan
tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan
nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis
pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan
in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.
Pelaksanaan pengamanan lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan
memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negatif
terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan
lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
10. Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh
Tim Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Koordinator
Kabupaten/Kota.
11. Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh Kelompok Masyarakat serta
memberikan dukungan terhadap permasalahan yang terjadi selama
pelaksanaan konstruksi berlangsung.
12. Terkait dengan Pembangunan SPAM dilakukan tindakan pencegahan
penyebaran COVID-19. Hal ini dimaksudkan untuk mewujudkan keselamatan
dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan perlindungan lingkungan di
setiap tahapan pelaksanaan pembangunan sarana Pamsimas yang meliputi:
a. Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di Lokasi Kegiatan.
l Identifikasi potensi risiko lokasi pembangunan SPAM
terhadap pusat penyebaran COVID-19 di daerah yang
bersangkutan.
l Identifikasi anggota Kelompok Masyarakat, Tim Pelaksana,
dan masyarakat yang terdampak (positif dan/ atau berstatus
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
Pasien Dalam Pengawasan (PDP)/Reaktif) agar tidak

dilibatkan dalam pelaksanaan pembangunan.
l Identifikasi kesesuaian fasilitas kesehatan di lokasi kegiatan
dengan tindakan pencegahan COVID-19 yang dikeluarkan
oleh Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah.
l Identifikasi rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembangunan SPAM.
i. Dalam hal pelaksanaan pembangunan SPAM Pamsimas
teridentifikasi:
l Memiliki risiko tinggi akibat lokasi pembangunan SPAM
berada di pusat sebaran.
l Telah ditemukan anggota masyarakat/pekerja yang positif
dan/ atau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP).
l Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah
telah mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan
sementara akibat keadaan kahar. Maka pembangunan
SPAM Program Pamsimas dapat diberhentikan sementara
akibat keadaan kahar.
b. Penyediaan Fasilitas Kesehatan di Lokasi Kegiatan.
i. Tim Pelaksana harus berkoordinasi dengan pemerintah
Desa/Kelurahan dan pusat kesehatan masyarakat terdekat untuk
tindakan darurat (emergency).
ii. Tim Pelaksana harus menyediakan fasilitas tambahan antara lain:
sarana cuci tangan dengan sabun, masker, dan sarung tangan di
lokasi kegiatan bagi seluruh pekerja.
c. Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan
i. Tim Pelaksana mengendalikan mobilisasi/demobilisasi pekerja,
dengan membuat jadwal dan jumlah pekerja terutama saat
membutuhkan keterlibatan masyarakat yang relative banyak
(gotong royong atau in-kind).
ii. Pemasangan poster, spanduk, atau bentuk lainnya tentang
himbauan/ anjuran pencegahan COVID-19 yang disediakan
Kegiatan Pamsimas.
iii. Tim Pelaksana menjelaskan kepada seluruh pekerja untuk
menjalankan tindakan-tindakan pencegahan penyebaran COVID-
19, seperti: selalu mencuci tangan pakai sabun, menjaga jarak
antar pekerja minimal 1 meter, dan selalu mengunakan masker
dan sarung tangan sebelum pekerjaan dimulai setiap harinya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
iv. Tim Pelaksana dan petugas medis (bidan

Desa/Kelurahan/petugas puskesmas) melaksanakan pengukuran
suhu tubuh kepada seluruh pekerja setiap pagi, siang, dan sore.
v. Setiap pekerja harus melengkapi diri dengan alat pelindung diri
yaitu minimal memakai masker dan sarung tangan.
vi. Di setiap lokasi pembangunan sarana harus dilengkapi dengan
sarana cuci tangan pakai sabun.
vii. Tim Pelaksana dan petugas medis (bidan
Desa/Kelurahan/petugas puskesmas) melakukan penyemprotan
disinfektan pada fasilitas, peralatan kerja, serta material yang tiba
dari luar Desa/Kelurahan.
viii. Tim Pelaksana melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang
terindikasi memiliki suhu tubuh ≥ 37,3° Celcius datang ke lokasi
pekerjaan.
ix. Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Orang
Dalam Pengawasan (ODP) COVID-19 yaitu orang yang datang
dari daerah/zona merah atau pernah berinteraksi dengan PDP
COVID-19, maka orang yang bersangkutan dilarang untuk bekerja
sebelum melakukan karantina mandiri paling sedikit 14 hari.
x. Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Pasien
Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19, pekerjaan harus dihentikan
sementara oleh PPK Air Minum dan/atau Kelompok Masyarakat
atas rekomendasi dari Tim Pelaksana paling sedikit 14 hari kerja.
B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

1. Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu
upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan
Daerah Tangkapan Air (P-DTA).
2. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk
memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha
pelestarian lingkungan.
3. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin
kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi
kembali sumber air.
4. Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan
perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang
tidak langsung diambil sumbernya.
5. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
P-DTA.
PETUNJUK TEKNIS
29
2023 PAMSIMAS
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan
Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air
minum, serta perlindungan daerah tangkapan air.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan SPAM
Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan Ketrampilan Tim Pelaksana TFM, Koordinator
ketrampilan Tim Pelaksana dan prakonstruksi yang diikuti oleh Tim meningkat dan mampu Kabupaten/Kota
masyarakat di bidang teknis Pelaksana, Kelompok Masyarakat, melaksanakan pekerjaan
pembangunan SPAM, sistem tukang, serta masyarakat yang terlibat konstruksi dengan baik Peserta : Kelompok
pelayanan 100%, operasi dan dalam pembangunan sarana air minum Masyarakat, Tim
pemeliharaan, dan pentingnya serta perlindungan daerah tangkapan air Pelaksana dan
perlindungan daerah tangkapan air masyarakat
2. Penyediaan lahan yang Memastikan lahan yang akan Sebelum kegiatan fisik dimulai, Surat Hibah Tanah Kelompok Masyarakat
akan digunakan digunakan pembangunan Sistem Kelompok Masyarakat dan Tim dan Tim Pelaksana
pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara Pelaksana harus memastikan lokasi
Penyediaan Air Minum lain adalah sebagai lokasi untuk (i) penempatan sarana telah dilengkapi
(SPAM) Bangunan penangkap air, lokasi sumur dengan surat hibah tanah
bor, Bangunan Pengolahan air; (ii)
Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Penjelasan detail pelaksanan hibah
Pompa, dan (iv) Jalur pipa. tanah dalam Juknis Pengamanan
Lingkungan dan Sosial Program
Memastikan bahwa lahan yang akan Pamsimas
digunakan sebagai lokasi bangunan
sudah dilakukan hibah, ijin pakai, ijin
dilewati yang diberikan oleh pemilik
tanah.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

3. Pengujian kualitas air Memastikan SPAM yang akan Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Kelompok Masyarakat,
dilaksanakan telah sesuai dengan hasil menjamin kualitas air yang didistriusikan Perencanaan SPAM dalam RKM Tim Pelaksana dengan
pemeriksaaan kualitas air sumber air memenuhi syarat pendampingan Fasilitor
baku . masyarakat dan
Koordinator
Kabupaten/Kota.
Pengambilan sampel
wajib dilaksanakan oleh
Sanitarian dan atau
petugas puskesmas
yang pernah dilatih.
Penanggung Jawab:
Koordinator
Kabupaten/Kota dan
Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
TAHAP PELAKSANAAN
1. Melakukan pengecekan Memastikan kesesuaian kebutuhan Kegiatan meliputi: Volume yang tepat sesuai dengan Tim Pelaksana dan
ulang antara volume lapangan yang sebenarnya a. Pengukuran kembali kebutuhan kebutuhan organisasi masyarakat
Desa/Kelurahanin berdasarkan item pekerjaan dan jenis volume di lapangan sesuai dengan dengan pendampingan
dengan kondisi di material yang telah ditentukan dalam item pekerjaan. fasilitator
lapangan (mutual chek RKM b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan Penanggung jawab :
0%) kendala-kendala yang berpotensi Koordinator
menghambat pekerjaan yang terkait Kabupaten/Kota
dengan volume.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

2. Membuat jadwal Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, Kegiatan meliputi: a. Jadwal pelaksanaan terperinci Tim Pelaksana dan
pelaksanaan yang efektif dan efisien a. Pertemuan dengan masyarakat yang yang memuat ketersediaan in- organisasi masyarakat
disesuaikan dengan terkait dengan ketersediaan material kind, tenaga kerja masyarakat, dengan pendampingan
kondisi lapangan, cuaca dan kesiapan tenaga kerja volume pekerjaan dan jangka fasilitator
dan kemampuan b. Memastikan ketersediaan tenaga waktu penyelesaian yang Penanggung jawab :
masyarakat. terampil (tukang) yang terdapat di dibuat perhari (disesuaikan Koordinator
Desa/Kelurahan tersebut. dengan ketersediaan material, Kabupaten/Kota
peralatan dan tukang) serta
jadwal Pencairan Tahap 1 dan
Tahap 2.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga
sebagai pelaksana terkait
dengan keterbatasan sumber
daya manusia dan teknologi
(jika ada)
3. Penggunaan Pihak Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat Kegiatan meliputi: Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai Tim Pelaksana dan
Ketiga sebagai pelaksana mendukung kegiatan pelaksanaan Melakukan survey harga, diskusi dan prosedur dengan memastikan organisasi masyarakat
pekerjaan dan atau konstruksi menggali informasi ke banyak pihak kembali kesanggupan dan dengan pendampingan
pengadaan material/alat untuk mencari tenaga pelaksana dan kemampuan melaksanakan fasilitator
atau pengadaan material (Pihak Ketiga) pekerjaan yang sesuai spesifikasi
yang mampu melaksanakan pekerjaan teknis dengan harga yang
dan atau pengadaan material/alat. termurah dan dapat
Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan dipertanggung jawabkan
ketentuan yang berlaku
(lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa ditingkat Masyarakat)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

4. Pengadaan material dan a. Melengkapi kebutuhan material Kegiatan meliputi: Tersedianya material sesuai Tim Pelaksana dan Tim
alat bantu sesuai dengan untuk pembangunan infrastruktur a. Pembelian material kebutuhan dan sesuai spesifikasi Pengadaan
kebutuhan b. Mempermudah dalam setiap Pembelian Material sesuai dengan teknis yang disyaratkan (misal
tahapan pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pipa SNI)
tenaga kerja yang disiapkan (lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa ditingkat Masyarakat)
b. Pengumpulan material alam (in-kind)
5. Pelaksanaan konstruksi Konstruksi SPAM yang dibangun, Kegiatan meliputi: Terbangunnya SPAM sesuai Tim Pelaksana dan
SPAM sesuai standar dan spesifikasi teknis a. Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan dengan jadwal, biaya, masyarakat dengan
yang ditentukan tahapan yang ditentukan dalam terpenuhinya kontribusi in-kind pendampingan
jadwal pelaksanaan dan mutu yang dapat fasilitator
b. Pelaksanaan kontribusi in-kind dipertanggungjawabkan Penanggung jawab :
(tenaga kerja) sesuai dengan tahapan Koordinator
yang ditentukan Kabupaten/Kota
6. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin Melakukan pengawasan rutin di Sarana yang terbangun sesuai Tim Pelaksana dan
pelaksanaan konstruksi sesuai dengan lapangan dan membuat laporan dengan perencanaan dan masyarakat dengan
perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: kemajuan pekerjaan konstruksi berkualitas tinggi pendampingan
penggunaan material yang bermutu, Melakukan pengecekan terhadap fasilitator
dan lain-lain) penggunaan material, kualitas Penanggung jawab :
pemasangan, peletakan bangunan, dan Koordinator
sebagainya sesuai dengan ketentuan Kabupaten/Kota
7. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi Melakukan pengujian dengan mencoba Sarana air minum berfungsi Kelompok Masyarakat,
dengan baik sesuai dengan seluruh sarana air minum berfungsi dengan baik dan siap untuk Tim Pelaksana dengan
perencanaan dengan baik. Sebagai contoh air digunakan pendampingan Fasilitor
mengalir cukup (kuantitas, kualitas, masyarakat dan
tekanan, dan sebagainya) di seluruh
Koordinator
hidran umum dan kran umum
Kabupaten/Kota.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

Pengambilan sampel
wajib dilaksanakan oleh
Sanitarian dan atau
petugas puskesmas
yang pernah dilatih.
Penanggung Jawab:
Koordinator
Kabupaten/Kota dan
Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan pra Ketrampilan Tim Pelaksana TFM, Koordinator
ketrampilan Tim Pelaksana dan pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti dan masyarakat meningkat dan Kabupaten/Kota
masyarakat dalam pengelolaan dan oleh Tim Pelaksana, Kelompok Masyarakat, mampu melaksanakan Peserta : Kelompok
perlindungan DTA serta masyarakat yang terlibat dalam pekerjaan perlindungan DTA Masyarakat, Tim
perlindungan DTA Pelaksana, dan
masyarakat
2. Pembuatan dan Memberikan informasi dan Sebelum kegiatan fisik dimulai, Tim Papan infomasi yang informatif Kelompok Masyarakat
Pemasangan Papan transparansi setiap tahapan kegiatan Pelaksana harus membuat dan memasang dan Tim Pelaksana
Informasi perlindungan DTA mulai dari papan informasi pada tempat strategis yang
perencanaan pengelolaan DTA, mudah dibaca oleh masyarakat. Papan
perencanaan pelesatarian melalui informasi berisi struktur organisasi Kelompok
penanaman (pengadaan bibit, Masyarakat, Jenis/Nama kegiatan, Volume
penanaman, dan pemeliharaan kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi
tanaman) pembiayaan) dan batas penyelesaian
pekerjaaan.
TAHAP PELAKSANAAN
3. Melakukan pengecekan 1. Memastikan kesesuaian Kegiatan meliputi: 1. Volume dan jadwal Tim Pelaksana dan
Perencanaan P-DTA kebutuhan volume kegiatan di 1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan pelaksanaan yang tepat masyarakat dengan
dengan kondisi lapangan lapangan yang sebenarnya sesuai dengan item pekerjaan. sesuai dengan kebutuhan pendampingan Tim
dan membuat jadwal berdasarkan item pekerjaan dan 2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan disesuaikan dengan Fasilitator Masyarakat
pelaksanaan disesuaikan jenis material yang telah kendala-kendala yang berpotensi ketersediaan inkind tenaga
dengan kondisi lapangan, ditentukan dalam P-DTA menghambat pekerjaan perlindungan DTA dan jangka waktu
cuaca dan kemampuan 2. Terlaksananya pekerjaan tepat penyelesaian yang dibuat
3. Pertemuan dengan masyarakat yang
masyarakat. waktu, efektif dan efisien perhari (disesuaikan dengan
terkait dengan kesiapan pelaksanaan
ketersediaan bahan,
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

penanaman dan ketersediaan tenaga peralatan dan tenaga
dalam rangka pelaksanaan penanaman masyarakat)
2. Keputusan bersama
mengenai pelaksanaan
kegiatan penanaman bukan
oleh Pihak III, tetapi oleh
masyarakat
4. Pengadaan bahan dan 1. Melengkapi kebutuhan bahan dan Kegiatan meliputi: Tersedianya bahan dan Tim Pelaksana dan Tim
alat penanaman alat untuk pelaksanaan P-DTA 1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau peralatan penanaman sesuai Pengadaan
2. Mempermudah dalam setiap swadaya). Pembelian Material sesuai kebutuhan
tahapan pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat
dengan tenaga kerja yang Juknis Pengadaan Barang dan Jasa
disiapkan ditingkat Masyarakat)
2. Pengumpulan material alam (inkind)
5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan Kegiatan meliputi: Telah siapnya areal Tim Pelaksana dan
persiapan penanaman 1. Pembersihan lahan penanaman dan kegiatan- masyarakat dengan
2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan kegiatan persiapan penanaman pendampingan Tim
jarak tanam Fasilitator Masyarakat
3. Pembuatan lubang tanam
4. Penambahan pupuk organik ke lubang Penanggung jawab:
tanam Koordinator
Kabupaten/Kota
5. Seleksi bibit di persemaian
6. Pengangkutan bibit ke areal penanaman
7. Distribusi bibit ke lubang tanam
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

6. Pelaksanaan penanaman Melakukan penanaman sesuai Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, Terealisasinya penanaman Tim Pelaksana dan
dengan target lokasi dan luas maka perlu pendampingan fasilitator saat sesuai target luas dan lokasi masyarakat dengan
penanaman pelaksanaan penanaman. Penanaman pendampingan Tim
dilakukan sesuai dengan teknik-teknik Fasilitator Masyarakat
penanaman yang benar, antara lain : dan Koordinator
1. Media tetap kompak Kabupaten/Kota
2. Polybag dilepas
3. Lubang tanam tidak tergenang air
4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman
setelah penanaman agar tidak terjadi
genangan air saat hujan.
7. Evaluasi hasil Untuk mengetahui tingkat 1. Melakukan pengamatan pertumbuhan Tersedianya informasi tingkatt Tim Pelaksana dan
penanaman keberhasilan penanaman dan tanaman keberhasilan penanaman dan masyarakat dengan
rekomendasi tindak lanjut. Tata 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati jumlah tanaman yang mati pendampingan Tim
waktu evaluasi dilakukan sebagai atau tumbuh tidak normal untuk keperluan Fasilitator Masyarakat
berikut : penyulaman dan Koordinator
1. Evaluasi I : satu bulan setelah Kabupaten/Kota
penanaman
2. Evaluasi II : satu tahun setelah
penanaman
3. Evaluasi III : dua tahun setelah
penanaman
8. Pemeliharaan Tanaman Melakukan kegiatan pemeliharaan 1. Melakukan penyulaman tanaman yang Terpeliharanya tanaman Tim Pelaksana dan
tanaman agar diperoleh tanaman mati/hidup merana berdasarkan informasi dengan baik sehingga masyarakat dengan
sehat dengan pertumbuhan yang hasil kegiatan evaluasi menghasilkan tanaman sehat pendampingan Tim
optimal dengan tata waktu 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, dengan pertumbuhan yang Fasilitator Masyarakat
pelaksanaan sebagai berikut : pemupukan, dan penanggulangan hama optimal dan Koordinator
dan penyakit Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -
2 bulan setelah penanaman)
2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun
setelah penanaman)
3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun
setelah penanaman)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.4 PROMOSI KESEHATAN
1. Promosi kesehatan dalam Kegiatan Pamsimas difokuskan pada kegiatan

perubahan perilaku SBS, CTPS dan dan Pengamanan Air Minum Rumah Tangga.
2. Promosi Kesehatan harus dirancang berdasarkan realitas kehidupan sehari-hari di
masyarakat yang menjadi sasaran.
3. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
promosi kesehatan.
4. Pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan ditujukan kepada sasaran penerima
manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu hamil, ibu bayi dan balita serta anak
stunting atau siswa sekolah dasar.
5. Kegiatan Promosi Kesehatan tidak hanya dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga
di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan
pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain) juga dilibatkan dalam
pelatihan tentang promosi kesehatan.
6. Kegiatan Promosi Kesehatan dilakukan dengan cara penyuluhan maupun
demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat umum dan melalui:
kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil di posyandu, dan
kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat melalui media promosi
kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air minum, sekolah,
posyandu dan fasilitas publik lainnya yang sesuai.
7. Kegiatan Promosi Kesehatan merupakan tanggungjawab unit kesehatan
KPSPAM/ Tim STBM Desa/Kelurahan yang dibantu oleh sanitarian dan bidan
Desa/Kelurahan. Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader
Posyandu, guru, tokoh masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader,
dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut:
l Membentuk Tim fasilitator Desa/Kelurahan yang beranggotakan kader, guru,
relawan untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya
perubahan perilaku.
l Mengembangkan rencana Desa/Kelurahan menuju 100% sanitasi.
l Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM.
l Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang
diperlukan.
l Koordinasi dengan pemerintah Desa/Kelurahan dalam pelaksanaan STBM.
l Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa/Kelurahan
STBM.
l Memastikan keberadilan disemua lapisan masyarakat, khususnya kelompok
rentan, rawan stunting, disabilitas.
PETUNJUK TEKNIS
40 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Kesehatan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan promosi perubahan perilaku
Kegiatan Pamsimas dalam kondisi COVID-19 adalah sebagai berikut:
1. Kegiatan promosi dilakukan oleh Tim Pelaksana dibantu Bidan Desa/Kelurahan,
Sanitarian, dan Tim STBM Desa/Kelurahan dengan ketentuan:
a. Tim Pelaksana sudah pernah dilatih tentang promosi kesehatan.
b. Tim Pelaksana dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala batuk, pilek dan
demam ≥38° Celcius.
c. Tim Pelaksana tidak dalam kondisi:
l Memiliki anggota keluarga yang positif COVID-19.
l Melakukan perjalanan ke daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi
lokal COVID-19 pada 14 hari terakhir.
l Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari
terakhir ke negara/daerah yang terkonfirmasi adanya transmisi lokal
COVID-19.
l Kontak erat dengan orang-orang berasal dari daerah yang
terkonfirmasi adanya transmisi lokal COVID-19.
l Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
dengan pasien yang terkonfirmasi COVID-19.
2. Kegiatan promosi difokuskan pada perubahan perilaku Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
3. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan
edukasi kepada masyarakat tentang:
a. Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci
tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik.
b. Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
4. Kegiatan Promosi Kesehatan dilakukan dengan cara:
a. Pelaksana kegiatan yang melibatkan masyarakat secara aktif (seperti
penyuluhan, pemicuan maupun demonstrasi/simulasi) yang menggunakan
metode tatap, penting memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19
sebagai berikut:
l Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
l Setiap peserta minimal memakai Masker dan Hand Sanitizer.
l Diawali dengan pengukur suhu setiap seperta dan pemandu. Apabila

suhu tubuhnya ≥ 38° Celcius, segera ke Puskesmas terdekat dan tidak
PETUNJUK TEKNIS
41
2023 PAMSIMAS
perlu mengikuti pelatihan.

l Selalu menjaga kondisi tubuh tetap prima dan tetap membiasakan cuci
tangan pakai sabun.
l Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring
terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas
bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.
b. Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran
informasi melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya).
Program Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya
pencegahan dan penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan
poster.
5. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi
Kesehatan yang dilaksanakan di Desa/Kelurahan sesuai ketentuan di atas,
dengan menggunakan metode:
a. Monitoring langsung (berkunjung ke Desa/Kelurahan) dengan mengikuti
tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
b. Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media
lainnya jika Desa/Kelurahan dampingannya sulit dijangkau.
Prosedur kegiatan Promosi Kesehatan dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
42 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan
Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
1. PERSIAPAN
Tim Pelaksana menentukan Menentukan waktu dan Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di Kejelasan waktu dan tempat Kelompok Masyarakat/ Tim
waktu dan tempat promosi tempat promosi kesehatan lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan pertemuan Pelaksana, Sanitarian
kesehatan yang tepat sehingga kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan
masyarakat yang hadir dapat masyarakat dan pola hidup setempat.
maksimal
Tim Pelaksana membuat Memastikan peserta yang Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari Kelompok sasaran mendapat Kelompok Masyarakat / Tim
dan menyampaikan menjadi sasaran bisa hadir yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran undangan Pelaksana
undangan dalam kegiatan promosi dapat siap sebelumnya
kesehatan Menyebarkan undangan secara langsung
kepada masyarakat atau melalui
pengumuman
Tim Pelaksana menyiapkan Menyiapkan alat bantu/ alat Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat Ketersediaan alat bantu/peraga Kelompok Masyarakat / Tim
alat bantu atau media yang peraga sehingga kegiatan sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ Pelaksana
diperlukan promosi kesehatan dapat meminjam alat bantu yang ada di pos kes
lebih mudah dimengerti Desa/Kelurahan, puskesmas, dan lain-lain
peserta Alat bantu digunakan untuk mempermudah
memberikan pemahaman kepada peserta
yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat
bersama-sama dengan masyarakat
Tim Pelaksana Menghubungi nara sumber Promosi dapat dilakukan dengan Kebenaran materi yang Kelompok Masyarakat / Tim
menghubungi dan agar dapat memberikan mengundang nara sumber baik yang ada disampaikan Pelaksana
mengundang narasumber bantuan promosi sehingga ditingkat Desa/Kelurahan maupun lainnya
yang dibutuhkan materi yang disampaikan (puskesmas, dan lain-lain)
benar sesuai dengan aspek
kesehatan
PETUNJUK TEKNIS
43
2023 PAMSIMAS
Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

2. PELAKSANAAN
Petugas Tim Pelaksana Memperkenalkan nara sumber Dengan dikenalnya nara sumber maka Suasana santai dan kemantapan Kelompok Masyarakat / Tim
memperkenalkan agar peserta tahu identitas pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat peserta Pelaksana dan narasumber
narasumber yang ada nara sumber kepercayaan peserta akan materi yang yang bersangkutan
diberikan lebih mantap
Kader kesehatan setempat Meningkatkan pengetahuan Materi yang disampaikan harus jelas, Pengetahuan dan pemahaman Kader kesehatan /
atau nara sumber yang dan pemahaman peserta akan merupakan masalah yang dihadapi peserta meningkat narasumber, Sanitarian
diundang melakukan PHBS masyarakat setempat. Disampaikan dengan
promosi/penyuluhan suasana yang santai dan riang.
kesehatan Menggunakan alat bantu/peraga yang ada
akan memperjelas materi yang diberikan.
Narasumber memberikan pelatihan dan
penjelasan sesuai dengan kapasitasnya.
Penyampaian disesuaikan dengan kondisi
dan permintaan di lokasi
Petugas Tim Pelaksana Memberi kesempatan kepada Kesempatan Tanya jawab merupakan Kejelasan akan pemahaman Kader kesehatan /
membuka kesempatan peserta untuk menyampaikan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat peserta narasumber, Sanitarian
untuk tanya jawab pertanyaan lebih jelas dalam memperolah pengetahuan
Petugas Tim Pelaksana Meminta peserta untuk Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk Komentar peserta tentang Peserta, Sanitarian
meminta peserta untuk memberikan komentar akan mengomentari topic yang diberikan, dan baik/buruk proses promosi
mengomentari dan material yang diberikan proses penyelenggaraan promosi baik dari
menyimpulkan hasil segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.
pertemuan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
4.5 PENGHENTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN SELAMA PANDEMI COVID-19
A. Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara
Dalam hal ditemukan kasus masyarakat di Desa/Kelurahan yang positif COVID-19,

maka kegiatan dapat diberhentikan sementara dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pengusulan penghentian sementara dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/
atau Kelompok Masyarakat setelah dilakukan identifikasi potensi bahaya
COVID-19 di lokasi kegiatan.
2. Penghentian sementara sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK
Air Minum setelah mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW.
3. Waktu penghentian paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja atau sesuai
dengan kebutuhan yang disertai dengan laporan pencegahan dan
penanganan COVID-19 di lokasi Desa/Kelurahan Pamsimas dan penetapan
keadaan kahar.
B. Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
Dalam hal ditemukan kondisi dimana pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilakukan
disebabkan karena kondisi yang sangat berpotensi bahaya penyebaran COVID-19,
antara lain yaitu:
l Lokasi Desa/Kelurahan sasaran Pamsimas berada di pusat sebaran COVID-
19.
l Telah ditemukan kasus positif dan/ atau status Pasien Dalam Pengawasan
(PDP) di Desa/Kelurahan yang relatif tinggi di Desa/Kelurahan sasaran
Pamsimas.
l Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan
peraturan untuk menghentikan kegiatan yang meliputi lokasi Desa/Kelurahan
sasaran Pamsimas.
Maka kegiatan dapat diberhentikan di suatu Desa/Kelurahan dengan ketentuan

sebagai berikut:
1. Pengusulan penghentian pelaksanaan kegiatan Pamsimas di suatu
Desa/Kelurahan dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau Bupati sesuai
hasil identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi program maupun
berdasarkan Surat Pengunduran Diri dari Desa/Kelurahan;
2. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK
Air Minum dengan berita acara yang mendapatkan persetujuan dari Kasatker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. Selanjutnya
disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada
Tim Pelaksana Air Minum, OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi,
PETUNJUK TEKNIS
45
2023 PAMSIMAS
Bupati/Walikota dan OPD Terkait /Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota

untuk disetujui lebih lanjut; atau
3. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh
Bupati/Walikota untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal
Cipta Karya dengan tembusan kepada Direktur Air Minum, OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Provinsi, PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW dan OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota untuk disetujui lebih lanjut.
4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI
Ketentuan Umum
1. Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi
terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
2. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat telah
diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan
Media Sosialisasi Pamsimas.
3. Penggunaan logo dan tanda pengenal Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.
4. Tanda pengenal dan informasi Kegiatan Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada
masyarakat.
5. Logo PAMSIMAS ditampilkan di tempat strategis pada sarana dan pra sarana
yang sering digunakan para pelaku Pamsimas maupun masyarakat dan dapat
dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”, sebagai media informasi
kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
6. Petunjuk Pencetakan, Penggunaan Media Sosialisasi, Penggunaan logo dan
tanda pengenal untuk desa/kelurahan dengan sumber dana APBN menggunakan
Logo PAMSIMAS dan Logo Kementerian PUPR
4.7 RAPAT KEMAJUAN PELAKSANAAN
Selama proses pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis perlu dilakukan Rapat

Kemajuan Pelaksanaan. Rapat ini dimaksudkan untuk mengetahui sejauh mana
pelaksanaan pekerjaan sudah berlangsung dan kendala-kendala yang dihadapi.
Kemajuan pelaksanaan yang tercantum dalam Laporan Kemajuan Pelaksanaan

dilakukan evaluasi. Evaluasi dilakukan terhadap kendala yang menghambat proses
pelaksanaan dan merumuskan solusi pemecahan masalah kendala tersebut. Hasil
evaluasi ini selanjutnya ditindaklanjuti agar pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis
dapat berlangsung cepat sesuai target waktu yang sudah ditetapkan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Rapat evaluasi ini pada prinsipnya merupakan bagian dari proses pengawasan/
pengendalian pelaksanaan kegiatan. Rapat ini dilakukan secara rutin setiap bulan dan
dapat dilakukan sewaktu-waktu apabila ada aspek penting atau kendala yang harus
diselesaikan. Rapat Kemajuan Pelaksanaan melibatkan Pemerintah Kabupaten/Kota
sebagai bentuk pemantauan pelaksanaan kegiatan swakelola.
Koordinator Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil Rapat Kemajuan

Pelaksanaan Kegiatan Swakelola setiap desa/kelurahan kepada OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota, laporan hasil rapat meliputi :
1. Progres kemajuan pelaksanaan kegiatan swakelola.
2. Kendala dan masalah dalam pelaksanaan kegiatan swakelola.
3. Rumusan solusi pemecahan permasalahan pelaksanaan kegiatan swakelola.
4. Rencana tindak lanjut pelaksanaan kegiatan swakelola.
5. Dukungan yang diharapkan dari OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL
Kabupaten/Kota.
4.8 PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR

MINUM (KPSPAM)
A. Ketentuan Pembentukan/Revitalisasi KPSPAM:
1. Kelompok Pengelola SPAM yang selanjutnya disebut KPSPAM adalah Kelompok

yang berperan untuk mengelola SPAM terbangun melalui kegiatan Pamsimas
dan/atau lainnya yang berbasis masyarakat yang melalui musyawarah yang
difasilitasi oleh BPD dan Pemerintah Desa/Kelurahan;
2. Pembentukan KPSPAM dilakukan sebelum pelaksanaan Uji Coba Sistem dan
difasilitasi oleh Kelompok Masyarakat melalui musyawarah warga masyarakat dan
ditetapkan secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa/Lurah.
3. KPSPAM merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk mengatur
dan mengelola organisasi secara intern namun tetap berada dibawah koordinasi
Pemerintah Desa/Kelurahan.
4. KPSPAM berperan sebagai mitra Pemerintah Desa / Kelurahan dalam
pengelolaan layanan air minum yang berbasis masyarakat, dan bersifat social.
5. Kepengurusan KPSPAM mengacu pada hal-hal sebagai berikut:
a. KPSPAM dalam Pemerintahan Desa/Kelurahan berkedudukan sebagai
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan
disingkat LKD/LKK (Permendagri Nomor 18 Tahun 2018);
PETUNJUK TEKNIS
47
2023 PAMSIMAS
b. KPSPAM sebagai penyelenggaran SPAM Desa/Kelurahan harus dicatatkan

kepada Pemerintah Kabupaten/Kota oleh Pemerintah Desa/Kelurahan
(Permen PUPR Nomor 27 Tahun 2016);
c. Penasehat dan Pengawasan KPSPAM dilakukan oleh Badan Penasehat
dan Pengawas yang memegang fungsi pengawasan dan penasehat
terhadap jalannya pengelolaan air minum yang dilakukan KPSPAM sesuai
AD/ART. Anggota Badan Penasehat dan Pengawas adalah Kepala
Desa/Lurah, dan Ketua BPD
d. Pengawas tidak berhak untuk memberikan sanksi terhadap pelanggaran
peraturan organisasi (AD) dan peraturan pelaksanaan (ART). Sanksi
terhadap pelanggaran dimaksud akan diputuskan dalam
rembug/musyawarah warga penerima pemanfaat.
e. Kepala Desa/Lurah sebagai Kepala Pemerintahan Desa/Kelurahan
bertindak sebagai penanggung jawab kelangsungan pengelolaan air minum
yang dikelola oleh KPSPAM. Oleh karena itu, KPSPAM wajib memberikan
laporan pengelolaan SPAM kepada Kepala Desa/Lurah.
f. Pemerintah daerah melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sesuai
tugas dan fungsinya (Bappeda, Dinas PMD, Dinas Kesehatan, Dinas PU,
dan lainnya) memberikan pembinaan kepada KPSPAM dengan/atau tanpa
permintaan dari KPSPAM.
g. Pengurus KPSPAM minimal 30% adalah perempuan.
6. Prosedur Pembentukan/Revitalisasi KPSPAM dapat dilihat pada Tabel 4.5
sedangkan Tahapan Pencatatan Kelompok Masyarakat pada Pemerintah Daerah
sebagai Penyelenggara SPAM dapat dilihat pada Tabel 4.6.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.5 Prosedur Pembentukan/Revitalisasi Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku
A. PEMBENTUKAN, (bila belum ada KPSPAM)

1. Rembug Warga 1. Menjelaskan mengenai maksud dan tujuan • Kelompok Masyarakat dan 1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
Pembentukan Kelompok pembentukan organisasi pengelola Pemerintah Desa/Kelurahan bentuk organisasi, siapa saja dan Kelompok Masyarakat
Pengelola SPAM (KPSPAM), yaitu sebagai bagian dari difasilitasi oleh TFM pengurusnya, dan penjelasan
keberlanjutan program. menyelenggarakan pertemuan tata kelola mengenai organisasi. Penanggung jawab: BPD dan
2. Mewujudkan keterbukaan terhadap rembug warga untuk membentuk 2. Kesepakatan didokumentasikan Kepala Desa/Lurah
pengelolaan sarana air minum pasca KPSPAM dan dalam bentuk Berita Acara
program • Pertemuan dilaksanakan di tingkat Musyawarah warga sebagai Peserta: Masyarakat (laki-laki dan
3. Menyepakati KPSPAM sebagai LKD/LKK desa/kelurahan dengan pegangan bersama pengambilan perempuan) perwakilan seluruh
4. Menyepakati kriteria pengurus Kelompok mengundang anggota masyarakat dusun
keputusan.
Pengelola berikut struktur organisasinya (laki-laki dan perempuan)
perwakilan seluruh dusun. 3. Terpilihnya Pengurus Inti
• Pertemuan dimulai dengan Pengelola, Struktur Organisasi
menjelaskan perlunya dibentuk KPSPAM, dimana seksi-seksi
organisasi pengelola sebagai dan kelengkapan struktur
bagian upaya mendukung organisasi lainnya dapat dipilih
keberlanjutan program, dilanjutkan pada tahap pascakonstruksi
dengan menentukan kriteria (Format.PT.3-06).
anggota KPSPAM, serta
menyepakati proses pemilihan
pengurus KPSPAM(dengan
pemilihan langsung)
• Proses pemilihan dilakukan sesuai
dengan proses yang disepakati
secara langsung dan demokratis.
2. Menyusun kelengkapan Menyusun dokumen AD/ART Kelompok Masyarakat dibantu Adanya kesepakatan substansi Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
organisasi: Anggaran Fasilitator Masyarakat memfasilitasi materi dan tersusunnya dokumen dan Kelompok Masyarakat
Dasar (AD) dan Anggaran musyawarah untuk menyusun AD/RT
Rumah Tangga (ART). Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Penanggung jawab: Kepala
Rumah Tangga (ART) Badan Desa/Lurah
Pengelola yang disepakati bersama.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

Mekanisme pengambilan keputusan Peserta: Pengurus LKD/LKK
berdasarkan musyawarah dan Kelompok Pengelola SPAM,
mufakat. Pemerintahan Desa/Kelurahan
3. Penerbitan SK Kepala Sebagai legalitas Kelompok Pengelola Sarana Fasilitator Masyarakat memfasilitasi SK Kepala Desa/Lurah Tentang Kepala Desa/Lurah
Desa/Lurah tentang Air Minum dalam melakukan tugas dan KPSPAM agar memperoleh SK dari LKD/LKK Pengelolaan SPAM tingkat
LKD/LKK Pengelolaan fungsinya untuk melakukan pengelolaan dan Kepala Desa/Lurah dengan desa/kelurahan yang mengatur
SPAM tingkat pemeliharaan SPAM sesuai AD/ART menyiapkan Berita Acara tentang lembaga yang mengelola
desa/kelurahan Pembentukan KPSPAM dan AD/ART SPAM
4. Pencatatan KPSPAM Menginformasikan dan meminta dicatatkan Mengacu kepada Permen PUPR No. KPSPAM tercatat di Pemerintah KPSPAM dan Kepala Desa/Lurah
kepada Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Daerah bahwa di 27 Tahun 2016 Daerah sebagai penyelenggara
desa/kelurahan yang bersangkutan ada SPAM Desa/Kelurahan
kelompok masyarakat sebagai penyelenggara
SPAM
5. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja KPSPAM yang akan KPSPAM difasilitasi Kepala Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: KPSPAM, Kepala
kegiatan pengelolaan dilaksanakan Desa/Lurah dan Fasilitator dilakukan KPSPAM dalam Desa/Lurah didampingi Fasilitator
SPAM Masyarakat melakukan sosialisasi mendukung penyelenggaraan Masyarakat
terkait kegiatan yang akan dilakukan perencanaan, pelaksanaan, dan Peserta: Seluruh anggota
KPSPAM dalam rangka mengelola dukungan keberlanjutan pelayanan KPSPAM, Aparat Pemerintah
SPAM terbangun. air minum Desa/Kelurahan, Kelompok
Masyarakat dan masyarakat
pengguna layanan air minum
B REVITALISASI, (bila sudah ada KPSPAM)
1. Rembug Warga Penguatan Menjelaskan perlunya organisasi pengelola Kelompok Masyarakat difasilitasi oleh 1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
Kelompok Pengelola yang berkapasitas baik, sebagai bagian dari Fasilitator Masyarakat terkait struktur dan tata kelola dan Kelompok Masyarakat
SPAM Desa/Kelurahan upaya mendukung keberlanjutan program. menyelenggarakan pertemuan dengan organisasi. Penanggung jawab: Kepala
menjelaskan perlunya organisasi 2. Rencana kegiatan penguatan Desa/Lurah
pengelola yang berkapasitas baik KPSPAM, antara lain: Peserta: Pengurus KPSPAM
sebagai bagian upaya mendukung - Review AD/ART
keberlanjutan program, dilanjutkan
- Penerbitan/review SK Kepala
dengan menentukan kegiatan
Desa/Lurah tentang Pengelolaan
penguatan yang perlu dilakukan.
SPAM tingkat desa/kelurahan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

- Sosialisasi pelaksanaan kegiatan
pengelolaan SPAM
2. Mereview kelengkapan Pengurus KPSPAM dapat mereview dan Kelompok Masyarakat dibantu Adanya kesepakatan materi dari Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
organisasi: Anggaran menyempurnakan AD/ART Fasilitator Masyarakat memfasilitasi AD/RT dan Kelompok Masyarakat
Dasar (AD) dan Anggaran musyawarah untuk mereview dan Penanggung jawab: Kepala Desa
Rumah Tangga (ART). menyempurnakan Anggaran Dasar Peserta: Pengurus Badan
(AD) dan Anggaran Rumah Tangga Pengelola, Pemerintahan
(ART) Badan Pengelola yang Desa/Kelurahan
disepakati bersama.
3. Penerbitan SK Kepala SK sebagai legalitas Badan Pengelola Sarana Fasilitator Masyarakat memfasilitasi SK Kepala Desa/Lurah Tentang Kepala Desa/Lurah
Desa/Lurah tentang Air Minum dalam melakukan tugas dan KPSPAM agar memperoleh SK dari Pengelolaan SPAM tingkat
Pengelolaan SPAM tingkat fungsinya untuk melakukan pengelolaan dan Kepala Desa/Lurah dengan desa/kelurahan yang mengatur
desa/kelurahan pemeliharaan SPAM sesuai AD/ART menyiapkan Berita Acara tentang lembaga yang mengelola
Pembentukan KPSPAM dan AD/ART SPAM
4. Pencatatan KPSPAM Menginformasikan dan meminta dicatatkan Mengacu kepada Permen PUPR No. KPSPAM tercatat di Pemerintah KPSPAM dan Kepala Desa/Lurah
kepada Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Daerah bahwa di 27 Tahun 2016 Daerah sebagai penyelenggara
desa/kelurahan yang bersangkutan ada SPAM Desa/Kelurahan
kelompok masyarakata sebagai penyelenggara
SPAM
5. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja KPSPAM yang akan KPSPAM difasilitasi Kepala Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: KPSPAM, Kepala
kegiatan pengelolaan dilaksanakan Desa/Lurah dan Fasilitator dilakukan KPSPAM dalam Desa/Lurah didampingi Fasilitator
SPAM Masyarakat melakukan sosialisasi mendukung penyelenggaraan Masyarakat
terkait kegiatan yang akan dilakukan perencanaan, pelaksanaan, dan Peserta: Seluruh anggota
KPSPAM dalam rangka mengelola dukungan keberlanjutan pelayanan KPSPAM, Aparat Pemerintah
SPAM terbangun. air minum Desa/Kelurahan, Kelompok
Masyarakat dan masyarakat
pengguna layanan air minum
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.6 Tahapan Pencatatan KPSPAM pada Pemerintah Daerah sebagai Penyelenggara SPAM
No. LANGKAH-LANGKAH PELAKU URAIAN

1. Menyampaikan permohonan pencatatan KPSPM KPSPAM Surat Permohonan dilampiri:
sebagai penyelenggara SPAM kepada Kepala a. Dokumen justifikasi teknis dan biaya (Rancangan Rinci kegiatan SAM);
Desa/Kelurahan b. Dokumen perencanaan teknis (as build drawing);
c. Informasi mengenai ketersediaan air baku dari instansi berwenang;
d. Jumlah penerima manfaat;
e. Struktur organisasi Penyelenggara SPAM;
f. Perhitungan iuran yang akan dikenakan;
g. Sumber dana penyelenggaraan SPAM.
2. Menyampaikan permohonan pencatatan kepada Kepala Desa /
Kepala Daerah Kabupaten/Kota Lurah
(Bupati/Walikota)
3. Permintaan Rekomendasi kepada BUMN/BUMD Pemda Kab/Kota • Dalam hal ini wilayah pelayanan SPAM oleh Kelompok Masyarakat harus diluar wilayah dan
Penyelenggara SPAM terkait wilayah pelayanan (Dinas/OPD) rencana pelayanan oleh BUMN/BUMD penyelenggara SPAM
• Apabila penyelenggaraan SPAM di Kabupaten/Kota tidak dilakukan oleh BUMN/BUMD,
Pemerintah Kabupaten/Kota dapat meminta rekomendasi dari OPD terkait
4. Pencatatan KPSPAM oleh Pemerintah Pemda Kab/Kota Pencatatan memuat: paling sedikit memuat tentang kapasitas SPAM, wilayah pelayanan SPAM,
Kabupaten/Kota (Dinas/OPD) jangka waktu operasional dan kewajiban masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Gambar 4.1 Alur Pencatatan KPSPAM pada Pemerintah Daerah sebagai Penyelenggara SPAM
KPSPAM PEMERINTAH DESA/KELURAHAN KEPALA DAERAH (melalui DINAS/OPD terkait)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
B. Struktur KPSPAM
1. Secara umum struktur lembaga KPSPAM dapat digambarkan sebagai berikut,
namun demikian struktur ini hanya sebagai contoh saja dan dapat disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing desa/kelurahan.
Gambar 4.2 Struktur KPSPAM
PENASEHAT dan PENGAWAS

KETUA
(BPD, PEMDES/LURAH)
SEKRETARIS BENDAHARA
SEKSI TEKNIK SEKSI LAINNYA

SEKSI KESEHATAN
AIR MINUM (sesuai kebutuhan)
Koor Koor Koor Koor

Sarana Sarana Sarana Sarana
2. Adapun tugas untuk masing-masing posisi dalam struktur lembaga KPSPAM

dapat diuraikan sebagai berikut:
No Posisi Tugas
1. Ketua • Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanan pengoperasian
dan pemeliharaan.
• Mengkoordinasikan pelaksanaan peraturan dan ketentuan yang
telah ditetapkan.
• Mencatat segala pengaduan dari pemakai sarana air minum dan
dibahas dalam rapat anggota.
• Melakukan pertemuan/rapat rutin secara berkala (2 kali dalam 1
tahun) dengan penerima manfaat sarana air minum.
• Menyusun rencana kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana
air minum selama periode kepengurusannya.
• Membangun jaringan kerja KPSPAM dengan pemerintah desa,
lembaga lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain yang dapat
memberi dukungan teknis dan pembiayaan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
No Posisi Tugas
• Memverifikasi dan memberi persetujuan atas usulan dan hasil
pengamatan, pengoperasian dan pemeliharan yang dilakukan oleh
tenaga teknis.
• Membuat laporan pertanggungjawaban secara berkala (bulanan,
semester, dan tahunan).
2. Sekretaris • Membuat Berita Acara/Notulen Rapat dari rapat anggota dan rapat
pengurus.
• Mengelola kegiatan surat menyurat, melakukan pencatatan dan
pengadministrasian secara tertib.
• Membantu ketua KPSPAM menyusun laporan pertanggungjawaban.
• Mendata jumlah masyarakat pengguna sarana air minum.
• Mendata sarana air minum yang terbangun.
• Membuat dokumentasi proses dan hasil kegiatan operasional dan
pemeliharaan.
• Bertanggung jawab atas pemberitahuan/undangan kepada anggota
sebelum rapat diadakan.
3. Bendahara • Mencatat dan menyimpan semua bukti keuangan, barang-
barang/jaminan, surat berharga.
• Menyusun laporan keuangan (pembukuan) dan pertanggungjawaban
keuangan pada waktu yang ditentukan.
• Menerima semua pembayaran iuran pemanfaat atas pelayanan
sarana air minum atas nama organisasi dan menyimpan di tempat
aman yang telah ditentukan pengurus.
• Melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi penunggakan
atau hal-hal yang akan mengganggu keuangan.
• Melakukan pembayaran atau pengeluaran uang dengan
sepengetahuan Ketua.
• Membuat laporan keuangan.
4. Bidang Teknis • Mendata sarana air minum yang digunakan setiap rumah tangga
(by name by address) dan melakukan update pada peta sosial. Data
ini akan diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan.
• Mengoperasikan sistem pelayanan air minum, mengontrol kuantitas
dan kualitas air yang dihasilkan, serta melakukan tindakan apabila
terjadi gangguan pada sistem (misal terjadi kebocoran, genset rusak,
pencurian air, dan lain-lain).
• Mengontrol tingkat persediaan bahan/material untuk keperluan
operasional dan pemeliharaan (kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
• Memelihara secara rutin dan berkala seluruh sistem dan memperbaiki
kerusakan sarana yang menjadi tanggung jawabnya.
• Memperbarui data terkait sarana dan prasaranan air minum (jumlah
dan keberfungsian).
• Membuat laporan teknis tertulis secara rutin tiap bulan.
• Menyusun Rincian Anggaran Biaya kegiatan operasional dan
pemeliharaan, baik harian maupun periodik (bulanan dan triwulan).
• Membantu Ketua dalam menyusun laporan pertanggungjawaban.
• Mengatur pemasangan jaringan untuk pengembangan sarana.
• Melakukan update terhadap peta akses air minum.
• Memeriksa kualitas air secara periodik
PETUNJUK TEKNIS
55
2023 PAMSIMAS
No Posisi Tugas
5. Bidang Kesehatan • Mendata akses sarana sanitasi (jamban) sebagai upaya tindak lanjut
perubahan perilaku paska pemicuan setiap rumah tangga (by name
by address) dan melakukan update pada peta sosial. Data ini akan
diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan.
• Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan untuk meningkatkan
penggunaan jamban dengan menitikberatkan pada perubahan
perilaku masyarakat, dan sebagai upaya mendukung penurunan
resiko stunting.
• Mengkoordinasikan sekaligus membantu sanitarian kegiatan Promosi
Perubahan Perilaku Sanitasi tingkat masyarakat yaitu perubahan
perilaku Stop Buang air besar sembarangan, Cuci tangan pakai
sabun dan perilaku pengamanan air minum rumah tangga.
• Melanjutkan kegiatan promosi kesehatan sekolah melalui kerjasama
dengan pihak sekolah khususnya mengajak anak sekolah Stop BABS
dan melakukan CTPS
• Membantu Sanitarian dalam pengawasan kualitas air minum,
memastikan air di sumber hingga SR aman dari kontaminasi fisik,
kimia maupun mikrobiologis, yaitu membantu pelaksanaan
surveilans/inspeksi kesehatan lingkungan
• KPSPAM sebagai pengelola SPAM wajib melakukan pengawasan
kualitas air internal yaitu salah satunya melakukan pemeriksaan
kualitas air secara berkala minimal 6 bulan sekali.
• Memastikan dengan melakukan pemantauan secara langsung dari
rumah ke rumah (door to door) ke seluruh keluarga yang memiliki ibu
hamil, anak balita 0-5 tahun dan anak stunting untuk mendapatkan
prioritas utama akses air (SR) dan airnya dimanfaatkan.
6. Koordinator • Mengatur penggunaan air dan pemeliharaan sarana air minum.
Pengguna Sarana • Melaporkan kepada seksi teknis apabila terjadi kerusakan pada
(KU, HU, SGL, sarana umum yang dikelola.
PAH dan lain-lain • Mengorganisasi pembayaran iuran pemakai sarana umum (misal
sarana yang KU/HU) dan menyetor iuran bulanan dari para pengguna sarana air
dimanfaatkan minum kepada Bendahara KPSPAM.
secara bersama- • Mengorganisasi kegiatan gotong-royong yang berkaitan dengan
sama dalam suatu kegiatan air minum.
kelompok) • Melakukan pemeliharaan sarana umum yang menjadi tanggung
jawab pengelolaannya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PERUBAHAN KONTRAK
(ADDENDUM) KONTRAK
SWAKELOLA
5.1 KETENTUAN UMUM
1. Perubahan Kontrak (Addendum) Kontrak Swakelola diatur dalam Syarat-Syarat

Umum Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan
batang tubuh Kontrak Swakelola, yaitu pada Bab. IV. Penggunaan Dana dalam
Pembelanjaan - Butir 3. Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Addendum Kontrak
Swakelola.
2. Addendum Kontrak Swakelola dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan
Lingkup Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan
Harga Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
3. Addendum Kontrak Swakelola diusulkan oleh Kelompok Masyarakat kepada PPK
Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan dilengkapi alasan
yang mendasarinya dengan tembusan kepada OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
4. Jika pelaksanaan kegiatan RKM sudah mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa
Dana BPM, maka Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan perubahan lingkup
pekerjaan melalui addendum kepada PPK Air Minum dengan melampirkan Rincian
Rencana Penggunaan Sisa Dana dalam Berita Acara Revisi RKM.
5. Jika pelaksanaan kegiatan RKM sudah mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa
material, maka Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan perubahan lingkup
pekerjaan melalui addendum kepada PPK Air Minum dengan melampirkan Rincian
Rencana Penggunaan Sisa Material dalam Berita Acara Revisi RKM;
6. Jika sisa material tersebut tidak dapat diusulkan dalam addendum terkait
perubahan lingkup pekerjaan, maka dapat menjadi Aset Kelompok Masyarakat
untuk perbaikan dan pemeliharaan serta dicatat dalam dokumen serah terima
Infrastruktur Air Minum Pamsimas .
7. Addendum Kontrak Swakelola dibuat dan disetujui oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah mendapat revisi RKM dari Kelompok
Masyarakat dan di evaluasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota (Berita Acara Revisi
RKM). Berita Acara Revisi RKM disampaikan kepada OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
PETUNJUK TEKNIS
57
2023 PAMSIMAS
5.2 PROSEDUR ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA
Berikut alur proses Addendum Kontrak Swakelola:
DESA/KELURAHAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
Usulan Addendum
Kontrak Swakelola
(aspek administrasi dan
teknis) Tidak
Verifikasi Usulan
Adendum Kontrak
Swakelola
Ya
Pembahasan Usulan Tidak

Adendum Kontrak
Swakelola
Usulan Adendum Kontrak

Swakelola ke PPK Air
Minum Tidak
Verifikasi Usulan
Adendum Kontrak
Swakelola oleh
Koordinator Provinsi
Ya
Penandatangan
Adendum Kontrak
Swakelola
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Berikut adalah Prosedur Addendum Kontrak Swakelola
No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku
1. Usulan Addendum [aspek Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan Surat usulan Addendum dgn alasan Setelah pertemuan pleno Kelompok Masyarakat dibantu
administrasi dan teknis] Addendum Kontrak Swakelola dengan yang mendasarinya dan musyawarah masyarakat, Kelompok oleh TFM dan Koordinator
persyarataan sbb : melampirkan dokumen pendukung Masyarakat dibantu oleh TFM Kabupaten/Kota
• Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat terkait yang mengakibatkan : memfinalkan rencana Addendum
yang mendasari Addendum Kontrak Swakelola • Perubahan lingkup pekerjaan; Kontrak Swakelola
(diantaranya karena perubahan lingkup • Perubahan jadwal pelaksanaan
pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;
pekerjaan dan perubahan harga pada
komponen kegiatan yang tercantum pada Perubahan harga komponen
perjanjian) kegiatan yang tercantum pada
perjanjian (al: Rincian Rencana
• Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang Penggunaan sisa dana RKM)
mendukung.
2. Verifikasi usulan Addendum Melakukan verifikasi terhadap tingkat Addendum Kontrak Swakelola yang Dilakukan melalui kunjungan Koordinator Kabupaten/Kota
Kontrak Swakelola kebutuhan dan dampak dari Addendum Kontrak akan dilakukan dipastikan sesuai lapangan tentang perubahan
Swakelola dengan kondisi di lapangan pekerjaan
3. Pembahasan atas usulan Menyusun dasar hukum pelaksanaan • Hasil Pembahasan dari usulan Setelah usulan amandemen Kelompok Masyarakat dibantu
Addendum Kontrak Addendum Addendum Kontrak Swakelola dan dilanjutkan dengan proses oleh TFM dan Koordinator
Swakelola (Kabupaten/Kota) Hasil Kunjungan Lapangan penyusunan draft Addendum Kabupaten/Kota
•
4. Usulan Addendum Kontrak Menyusun berita acara revisi, hasil verifikasi • Surat usulan dan Draft addendum Dilakukan setelah semua dasar dan Koordinator Kabupaten/Kota
Swakelola ke PPK Air Minum dan dasar lainnya yang mengakibatkan dari Kelompok Masyarakat ke PPK syarat Addendum terpenuhi
Addendum Kontrak Swakelola sebagai lampiran Air Minum
surat usulan ke PPK Air Minum • Draft Addendum Kontrak Swakelola
•
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
5 Verifikasi Usulan Addendum Melakukan verifikasi terhadap tingkat • Addendum Kontrak Swakelola yang Dilakukan melalui pemeriksaan Koordinator Provinsi
Kontrak Swakelola (Provinsi) kebutuhan dan dampak dari Addendum Kontrak akan dilakukan dipastikan dapat berkas tentang perubahan
Swakelola yang diusulkan oleh Kelompok meningkatkan pelayanan air minum pekerjaan, draft Addendum Kontrak
Masyarakat dan sudah diperiksa oleh di masyarakat Swakelola, dan Surat Usulan
Kabupaten/Kota Addendum Kontrak Swakelola
melalui Data SIM
6 Tandatangan Addendum Memfinalkan Draft Addendum Kontrak • Berita Acara dan / atau Surat Proses penandatanganan PPK Air Minum dan Kelompok
Kontrak Swakelola Swakelola beserta lampirannya Persetujuan dari PPK Air Minum, Amandemen antara PPK Air Minum Masyarakat
Dengan persyaratan : Satker PPP/W dan Kelompok dengan Kelompok Masyarakat
Masyarakat
Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari
PPK Air Minum, Satker PPP dan Kelompok • Addendum Kontrak Swakelola
Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PENYELESAIAN KEGIATAN
6.1 KETENTUAN UMUM
1. Kelompok Masyarakat sebagai penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat

(BPM) wajib melaksanakan kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang
telah disetujui. Kelompok Masyarakat wajib meyusun administrasi, melaksanakan
pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen
secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan kepada PPK Air Minum,
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah pekerjaan selesai atau akhir
tahun anggaran dengan dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat.
b. Laporan Akhir merupakan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Masyarakat tentang pelaksanaan pekerjaan.
c. Laporan perhitungan dana BPM dan Laporan Kontribusi Masyarakat (Format
dalam Juknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat).
2. Pembangunan sarana air minum secara resmi dinyatakan selesai apabila telah
dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai dengan
Berita Acara Uji Coba Sistem.
3. Uji Coba Sistem dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk
penggunaan sisa dana (jika ada).
4. Kinerja sistem untuk memastikan bahwa spesifikasi dan ukuran yang dipasang
sudah sesuai dengan perencanaan.
5. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana.
6. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik SPAM
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan
perilaku (Outline Laporan Pertanggung dalam Juknis Pemantauan Penyaluran
Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat).
7. Draft Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Kelompok Masyarakat
kepada PPK Air Minum disampaikan oleh Koordinator Kabupaten/Kota kepada
OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
8. Ketua Kelompok Masyarakat menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan pekerjaan kepada PPK Air Minum melalui Berita Acara Serah Terima
PETUNJUK TEKNIS
61
2023 PAMSIMAS
Hasil Pekerjaan, yang sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan oleh Tim

Pengawas Balai PPW dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaaan.
9. PPK Air Minum menyerahkan hasil kegiatan Pamsimas kepada Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
10. Balai PPW/Satker menyerahkan Infrastruktur Air Minum Pamsimas kepada
Pemerintah Desa oleh Balai PPW/Satker diketahui oleh Pemerintah
Kabupaten/Instansi/Lembaga terkait lainnya.
11. Pemerintah Desa menyerahkan Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan/atau
Pengelolaan kepada KPSPAM dengan Berita Acara Serah Terima Kegiatan
Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan/atau Pengelolaan ditandatangani oleh
Pemerintah Desa dan KPSPAM.
12. Khusus untuk Kelurahan, Balai PPW/Satker menyerahkan Infrastruktur Air Minum
Pamsimas dan Pengelolaan kepada KPSPAM dengan Berita Acara Serah Terima
Kegiatan Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan Pengelolaan ditandatangani oleh
Balai PPW/Satker dan KPSPAM diketahui oleh Pemerintah Kota/Instansi/
Lembaga terkait lainnya
6.2 DESA MUNDUR/TIDAK MELANJUTKAN KEGIATAN RKM
Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM adalah desa yang sudah ditetapkan
melakui SK Penetapan Desa serta sudah melaksanakan Kontrak Swakelola dan
dinyatakan mundur jika terjadi keadaan kahar. Keadaan kahar adalah suatu keadaan
yang terjadi di luar kehendak para pihak dalam Kontrak Swakelola dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak
Swakelola menjadi tidak dapat dipenuhi.
Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM dengan kondisi sudah
melaksanakan Kontrak Swakelola dengan PPK Air Minum, sudah mengajukan
Pencairan Dana Tahap 1 dan dana BPM sudah masuk ke rekening Kelompok
Masyarakat namun belum melakukan penggunaan dana tersebut, maka dana
BPM harus dikembalikan seutuhnya ke Kas Negara disertai dengan Berita Acara
Penghentian Kontrak Swakelola.
2. Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM dengan kondisi Dana BPM
telah dipergunakan untuk kegiatan yang telah disepakati dalam Kontrak
Swakelola, namun terjadi keadaan kahar sehingga tidak dapat melanjutkan
kegiatan, maka:
a. PPK Air Minum atau Kelompok Masyarakat bersama Pemerintah
desa/kelurahan memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada
salah satu pihak secara tertulis dan dapat mengajukan penghentian Kontrak
Swakelola.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
b. Kelompok Masyarakat harus menyusun Laporan Penggunaan Dana (LPD)

sesuai dengan dana yang telah dipergunakan, termasuk seluruh bukti
pembelian bahan/material dan dokumentasi kegiatan.
c. PPK Air Minum melakukan verifikasi terhadap LPD yang telah disusun oleh
Kelompok Masyarakat dan melakukan perhitungan kemajuan hasil
pekerjaan yang telah dicapai.
d. Atas dasar point a, b dan c diatas PPK Air Minum dan Kelompok Masyarakat
membuat Berita Acara Penghentian Kontrak Swakelola yang di sertai
dengan alasan penghentiannya.
e. Sisa dana BPM yang ada dalam rekening dan kas Kelompok Masyarakat
harus dikembalikan ke Kas Negara.
f. Kegiatan dan/atau Pekerjaan Fisik yang sudah dilaksanakan menjadi milik
Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa serta pengelolaannya
harus di serah terimakan kepada Pemerintah Desa sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
g. Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa wajib melakukan
optimalisasi Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang sudah diserah
terimakan agar dapat dimanfaatkan oleh masyarakat.
h. Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa menyampaikan Surat
Kesanggupan Optimalisasi Infrastruktur Air Minum Pamsimas kepada Balai
Prasarana Permukiman Wilayah.
Seluruh ketentuan tentang desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM harus
tertuang dan disepakati dalam Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Ketua
6.3 UJI COBA SISTEM
Pembangunan sarana air minum dalam Kegiatan Pamsimas secara resmi dinyatakan
selesai apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan
masyarakat dan berfungsi baik. Untuk itu sebelum dilakukan serah terima harus
dilakukan proses Uji Coba Sistem untuk mengetahui bahwa SPAM telah berfungsi
dengan baik, dengan indikator yang dapat dilakukan oleh Kelompok Masyarakat.
Uji Coba Sistem dilakukan terhadap :

1. Uji Coba Laboratorium
l Uji kualitas air baku dan hasil olahan.
2. Uji Coba Lapangan
l Konstruksi baik sipil, mekanikal, maupun perpipaan untuk memastikan
bahwa tidak ada masalah pada pengoperasian dan pemeliharaan nantinya.
l Kinerja sistem untuk memastikan bahwa spesifikasi dan ukuran yang
PETUNJUK TEKNIS
63
2023 PAMSIMAS
dipasang sudah sesuai dengan perencanaan.
Ketentuan teknis untuk melaksanakan Uji Coba SPAM adalah:

a. Uji Coba Sistem dilakukan terhadap:
l Pengambilan air baku, meliputi bangunan pengabilan air baku
l Unit Produksi, meliputi jaringan transmisi air baku, instalasi
pengolahan air, reservoir dan bak penampung.
l Unit Distribusi, meliputi jaringan pipa distribusi dan sambungan
pelayanan. Uji coba perpipaan yang telah terkonstruksi di lapangan
dilaksanakan sesuai dengan standart yang berlaku.
l Unit Pelayanan.
b. Peralatan yang digunakan, seperti pengukur waktu (stopwatch), manometer,
alat perekam atau kamera.
c. Uji Coba Sistem Instalasi Pengolahan Air Minum (IPA) meliputi:
l Unit yang akan dikomisioning merupakan unit IPA yang baru selesai di
konstruksi dan akan mulai dioperasikan/difungsikan.
l Tersedianya alat ukur debit.
l Tersedia air baku yang memenuhi ketentuan kuantitas dan kualitas.
l Pengujian kualitas air baku dan air minum lengkap menggunakan
Laboratorium yang telah diakreditasi.
l Tersedianya gambar teknis (as built drawing).
l Menyiapkan kebutuhan bahan kimia (jika diperlukan) dan Produksi
selama pelaksanaan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Uji Coba Sistem adalah:
1. Ketentuan Pengoperasian
Pengoperasian unit IPA harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Tersedia hasil pemeriksaan air baku secara lengkap sebelum pelaksanaan
uji coba.
b. Apabila kekeruhan air baku melebihi 600 NTU, maka air baku dialirkan
terlebih dahulu ke bak pengendap pendahuluan.
2. Kriteria Kualitas Air
Air baku yang dapat diolah dengan Instalasi Pengolahan Air harus memenuhi
ketentuan baku mutu air baku sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001
tentang Pengelolaan Kelestarian dan Pengelolaan Pencemaran air.
Air hasil olahan memenuhi ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang persyaratan kualitas air minum.
3. Kriteria Unit Operasi
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Unit Operasi IPA untuk air minum terdiri dari:

a. Unit Pengaduk cepat;
b. Unit Pengaduk lambat;
c. Unit Pengendap;
d. Unit Penyaring cepat;
e. Unit pembubuhan desinfektan.
Jika sarana terbangun sudah selesai dan sesuai dengan RKM dan dapat berfungsi
dengan baik, maka Kelompok Masyarakat segera melaporkan kepada PPK Air Minum.
Uji Coba Sistem dilakukan oleh:
1. Balai PPW/Satker melalui PPK Air Minum
2. OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota
3. Pemerintah Desa/Kelurahan
4. Ketua Kelompok Masyarakat
5. Tim Pelaksana (Kelompok Masyarakat)
6. Tim Pengawas (Kelompok Masyarakat)
7. Koordinator Kabupaten/Kota
8. Fasilitator Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
65
2023 PAMSIMAS
6.4 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN
Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan
DESA/KELURAHAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
Laporan Perhitungan Dana BPM

(LP2K)
Tidak
Verifikasi Terhadap LP2K dan
Tidak Laporan Perhitngan BPM
Uji Coba Sistem

Ya
Ya
Tidak
Penyusunan Draft BAST
Verifikasi Draft BAST oleh

Koordinator Kabupaten/Kota
Tidak
Ya
Tidak
Usulan Draft BAST dari
Kabupaten/Kota
Verifikasi Provinsi terhadap

usulan Draft BAST dari
Kabupaten/Kota
Ya
Penandatanganan BAST
Pekerjaan dari Kelompok
Masyarakat ke PPK
Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala

Satker PPP kepada
Serah Terima Infrastruktur
Air Minum dan/atau
Pengelolaan kepada
KPSPAM
(1) (2)
Pemerintah Desa KPSPAM (khusus
diketahui oleh kelurahan) diketahui
Pemerintah Kabupaten oleh Pemerintah Kota
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan
1. Membuat Laporan Membuat Laporan Dana BPM Laporan Perhitungan Dana Laporan Perhitungan Dana BPM ini adalah Ketua Kelompok
Perhitungan Dana BPM yang telah dipergunakan oleh BPM pertanggung jawaban akhir dari Kelompok Masyarakat, dibantu
Kelompok Masyarakat sebagai Masyarakat terhadap dana BPM, di mana oleh TFM
bentuk dari akuntabilitas. hasilnya harus dilaporkan kepada PPK Air Koordinator
Minum dan diketahui oleh Ketua OPD Kabupaten/Kota
TERKAIT
2. Membuat Laporan 1. Sebagai bagian Laporan Penyelesaian Dokumen LP2K dilengkapi dengan Kelompok Masyarakat,
Penyelesaian Pelaksanaan pendokumentasian atas semua Pelaksanaan Kegiatan lampiran: KSPAM, TFM,
Kegiatan (LP2K) pekerjaan yang telah dilakukan 1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Koordinator
oleh masyarakat. Kegiatan Pamsimas Kabupaten/Kota
2. Sebagai bahan 2. Peta Desa/Kelurahan dan Lokasi
pertanggungjawaban semua Pembangunan Sarana
pelaku kegiatan 3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek
3. Sebagai dokumen untuk 4. Gambar-gambar (as built drawing) dari
evaluasi, perencanaan lanjutan, konstruksi yang dibangun, Gambar
dan sebagainyaya Jaringan Perpipaan (SPAM)
4. Sebagai bahan evaluasi dan 5. Berita Acara Revisi
penilaian atas capaian
6. Foto-foto kegiatan (0%, 25%, 50%, 75%
pekerjaan
dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM
3. Verifikasi Terhadap Laporan Memastikan kesesuaian Laporan Laporan Perhitungan BPM dan Membandingkan kesesuaian Laporan Koordinator
Perhitungan BPM dan LP2K Perhitungan BPM dan LP2K LP2K yang terverifikasi Perhitungan BPM dan LP2K dengan RKM Kabupaten/Kota dan
dengan kegiatan dalam RKM dan dan Kontrak Swakelola OPD
Kontrak Swakelola Terkait/Pokja/PKP/PPA
S/AMPL Kabupaten
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

4. Uji Coba Sistem dan • Memastikan semua kegiatan BA Uji Coba Sistem 1. Pembangunan sarana fisik air minum Balai PPW/Satker melalui
pemeriksaan dokumen RKM yang tertuang didalam secara resmi dinyatakan selesai bila PPK, Kelompok
laporan/dokumen telah selesai telah dilaksanakan sesuai rencana yang Masyarakat (Ketua, Tim
dilaksanakan dilapangan, baik tertuang di RKM (bila ada perubahan Pelaksana dan Tim
dari kuantitas dan kualitas. disertai Berita Acara Revisi RKM yang Pengawas), TFM,
• Memastikan sarana dan dapat dilihat pada Lampiran dan layak Pemerintah
prasarana yang telah dibangun untuk dimanfaatkan berfungsi. Desa/Kelurahan
dapat berfungsi dengan baik 2. Pertanggung jawaban pelaksanaan
kegiatan pelatihan dan bidang
kesehatan secara fisik dinyatakan
selesai apabila pencapaian target
(volume kegiatan) sesuai dengan target
yang tercantum dalam RKM
3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam
RKM sudah terlaksana, terbentuk dan
berfungsinya organisasi operasional dan
pemeliharaan
5. Penyusunan Draft Berita Menyusun Draft Berita Acara Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tim Pelaksana,
Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan Terima Pekerjaan disusun berdasarkan Laporan Perhitungan Kelompok Masyarakat,
Pekerjaan Dana BPM, LP2K, dan BA Uji Coba Sistem dan Fasilitator
6. Verifikasi Draft Berita Acara Memastikan kesesuaian draft Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Koordinator
Serah Terima Pekerjaan berita acara yang telah disusun Terima Pekerjaan terverifikasi diverifikasi dengan membandingkan Kabupaten/Kota
(Kabupaten/Kota) dengan Laporan Perhitungan Dana Koordinator Kabupaten/Kota Laporan Perhitungan Dana BPM, LP2K,
BPM, LP2K, dan BA Uji Coba dan BA Uji Coba Sistem
Sistem
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

7. Penyampaian usulan Draft Penyampaian Draft Berita Acara Draft Berita Acara Serah Selanjutnya Draft Berita Acara Serah Koordinator
Berita Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan kepada Terima Pekerjaan diusulkan Terima Pekerjaan yang disampaikan oleh Kabupaten/Kota
Pekerjaan PPK Air Minum melalui kepada PPK Air Minum Koordinator Kabupaten/Kota diperiksa
Koordinator Provinsi terlebih dahulu oleh Koordinator Provinsi
sebelum diajukan ke PPK Air Minum
8. Verifikasi Draft Berita Acara Memastikan kesesuaian draft Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Koordinator Provinsi
Serah Terima Pekerjaan berita acara yang telah disusun Terima Pekerjaan terverifikasi diverifikasi dengan membandingkan
(Provinsi) dengan Laporan Perhitungan Dana Koordinator Provinsi Laporan Perhitungan Dana BPM, LP2K, BA
BPM, LP2K, BA Uji Coba Sistem, Uji Coba Sistem, dan Data SIM
dan Data SIM
9 a. Penandatanganan Berita Serah terima Pekerjaan yang Berita Acara Serah Terima - Kelompok Masyarakat,
Acara Serah Terima dilakukan oleh Kelompok Pekerjaan antara Kelompok PPK Air Minum, Satker
Pekerjaan dari Kelompok Masyarakat sesuai dengan Masyarakat dan PPK Air Minum PPP, Koordinator
Masyarakat kepada PPK Air Kontrak Swakelola dan RKM yang disahkan oleh Satker PPP Provinsi
Minum dan disahkan Satker
PPP
9 b. Laporan PPK Air Minum PPK Air Minum melaporkan hasil Laporan penyelesaian kegiatan - PPK Air Minum dan
kepada Satker Pelaksanaan kegiatan Pamsimas kepada Satker serta Serah Terima Pekerjaan Satker PPP
Prasarana Permukiman. Pelaksanaan Prasarana dari Kelompok Masyarakat
Permukiman.
10. Serah Terima Infrastruktur Air Satker PPP menyerahkan kegiatan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari PPK Air Minum, Satker
Minum Kepada Pemerintah yang sudah dilaksanakan berupa Infrastruktur Air Minum antara Satker kepada Pemerintah Desa diketahui PPP, Pemerintah
Desa Infrastruktur Air Minum kepada Satker PPP dan Pemerintah oleh Pemerintah Daerah (Pemerintah Daerah (Pemerintah
Pemerintah Desa Desa Kabupaten/Kota) Kabupaten/Kota),
Pemerintah Desa
Koordinator Provinsi,
Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

11. Musyawarah masyarakat dan Kesepakatan Serah Terima • Berita Acara Musyawarah • Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan Pokmas, KPSPAM,
pemerintah desa Infrastruktur Air Minum dan/atau Kesepakatan Serah Terima diserahkan kepada KPSPAM; atau Pemerintah
pengelolaan kepada KPSPAM Infrastruktur Air Minum • Infrastruktur Air Minum milik Pemerintah Desa/Kelurahan,
dan/atau pengelolaan Desa dan Pengelolaan dilakukan oleh Koordinator
kepada KPSPAM KPSPAM Kabupaten/Kota, TFM
• Berita Acara Serah Terima
Infrastruktur Air Minum dan
Pengelolaan kepada
KPSPAM; atau
• Berita Acara Serah Terima
Pengelolaan kepada
KPSPAM
12. Serah Terima Infrastruktur Air Pemerintah Desa menyerahkan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum KPSPAM, PPK Air
Minum dan/atau Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dan/atau Infrastruktur Air Minum dan/atau pengelolaan hasil kegiatan Minum, Pemerintah
Kepada KPSPAM pengelolaan hasil kegiatan yang dan/atau pengelolaan hasil Pamsimas dari Pemerintah Desa kepada Desa, Ketua BPD,
sudah dilaksanakan kepada Kegiatan Pamsimas antara KPSPAM Koordinator Provinsi,
KPSPAM Pemerintah Desa dan KPSPAM Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
13. Serah Terima Infrastruktur Air Satker PPP menyerahkan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan KPSPAM, PPK Air
Minum dan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dan Infrastruktur Air Minum dan pengelolaan hasil kegiatan Pamsimas dari Minum, Satker PPP,
Kepada KPSPAM pengelolaan hasil kegiatan yang pengelolaan hasil Kegiatan Satker PPP kepada KPSPAM diketahui Pemerintah Daerah
Khusus untuk Kelurahan sudah dilaksanakan kepada Pamsimas antara Satker PPP oleh Pemerintah Daerah (Pemerintah (Pemerintah
KPSPAM dan KPSPAM Kabupaten/Kota) Kabupaten/Kota),
Lurah, Koordinator
Provinsi, Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
71
2023 PAMSIMAS
PT. 3-01
PT.3-01. KONTRAK SWAKELOLA
UNTUK MELAKSANAKAN SWAKELOLA

PENGADAAN ___________ (NAMA BARANG/JASA) __________
NOMOR: __________
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di __________ pada hari __________tanggal __ bulan _________ tahun
____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama
Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan
atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang berkedudukan
di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat Keputusan
_______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No
_________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen], selanjutnya
disebut “PPK” dan
__________ [nama Pimpinan Kelompok Masyarakat], _ yang berkedudukan di __________

[alamat], berdasarkan kartu identitas No. __________ [NIK], berdasarkan Surat Keputusan
_______________ [penetapan sebagai Pimpinan Kelompok Masyarakat] No
_________________ [No. SK penetapan], selanjutnya disebut “Pelaksana Swakelola”
MENGINGAT BAHWA:
a) PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Barang sebagaimana

diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini;
b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
c) PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani

Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
d) PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
2) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
72 Kontrak Swakelola
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan

mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
Rp_____________ (_______________ rupiah)”;
2. Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan

dari Kontrak ini:
a. addendum surat perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan
Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak melalui rekening Kelompok Masyarakat
___________ Bank_____________Nomor Rekening____________ ;
Kontrak Swakelola 73
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat
maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
8) “Pembayaran dilakukan berdasarkan _____________ (Tahap___), sebesar
Rp_____________ dengan cara _____________ (transfer/tunai)”;
9) Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani
Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Pelaksana
PPK Swakelola __________
tanda tangan dan cap (jika salinanasli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan
untuk Pelaksana Swakelola asli ini untuk satuan kerja PPK maka
maka rekatkan materai cukup)] rekatkan materai cukup)]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK SWAKELOLA
I. DEFINISI
Dalam Kontrak Swakelola ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Kontrak Swakelola berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili
pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan
pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; (1). Pelatihan Tingkat Masyarakat (2) Pembangunan SPAM; (3) Kegiatan
Promosi, dan (4) Biaya Opersional Kelompok Masyarakat;
4. Kelompok Masyarakat berarti Ketua Kelompok Masyarakat yang dipilih oleh
masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti
Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai
Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Keuangan dan Fasilitator
Teknik, yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh
kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat;
8. Koordinator Kabupaten/Kota dan Koordinator Provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepada OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota dan PPK
Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam
mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten/Kota (termasuk TFM), yang
antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan,
pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran,
pelaporan, penilaian kinerja.
9. OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota adalah unit pengelola
kegiatan Pamsimas ditingkat kabupaten/Kota.
II. TUGAS KELOMPOK MASYARAKAT SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Tim Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut
termasuk :
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
- Kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum), promosi kesehatan, pengelolaan

dana, menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan
setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. LINGKUP PEKERJAAN

Kegiatan yang dibiayai melalui Kontrak Swakelola sesuai dengan yang tertuang dalam
Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) adalah :
Sumber Dana (Rp)

Biaya
No. Uraian Kegiatan Volume Kontribusi
(Rp) APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional Kelompok
Masyarakat
b. Pembangunan SPAM
c. Pelatihan Tingkat Masyarakat
d. Promosi Kesehatan
Total Jumlah Dana Kontrak Swakelola
Penjelasan jenis kegiatan secara rinci tertuang dalam Dokumen RKM yang disetujui
oleh kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak
Swakelola.
IV. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan Kegiatan Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
Kegiatan Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka Kelompok Masyarakat mengajukan usulan “addendum” Kontrak Swakelola
kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan
melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan
tertuang didalam ‘addendum RKM dan Kontrak Swakelola’. Apabila masih terdapat
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka Kelompok Masyarakat harus
menyetorkannya ke Kas Negara paling lambat sebelum Serah Terima Pekerjaan.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
V. TENAGA PELAKSANA
Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa/kelurahan dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pamsimas
yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa dan tenaga kerja lainnya) adalah dari masyarakat setempat.
Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan
kepada tenaga pelaksana.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di
desa/kelurahan tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan
bersama oleh Tim Pelaksana Kegiatan bersama Tim Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di
desa/kelurahan yang bersangkutan, maka Tim Pelaksana Program bersama Tim
Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat
lain (desa/kelurahan lain, kecamatan, kabupaten/kota, lainnya).
Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Tim
Pelaksana Kegiatan dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
VI. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Bendahara harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen
pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Kegiatan Pamsimas
dan/atau pihak lain.
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.
4. Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada Kelompok Masyarakat dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara Kelompok Masyarakat dengan sub pemasok/sub kontraktor
melalui papan informasi.
VII. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, Tahap I: 70% dan Tahap II:
30%.
Tahap I sebesar 70% Kelompok Masyarakat mengajukan BAPPD dengan melampirkan
dokumen:
a. Copy Kontrak Swakelola
b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sebesar 30% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 50% dan
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
VIII. ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA

Addendum Kontrak Swakelola adalah ketentuan mengenai perubahan Kontrak
Swakelola. Perubahan Kontrak Swakelola dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal sehingga mengubah
lingkup pekerjaan dalam Kontrak Swakelola.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
3. Perubahan harga dalam Kontrak Swakelola akibat adanya perubahan pekerjaan

dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Addendum bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan Kelompok Masyarakat.
IX. PENGHENTIAN KONTRAK

1. Pelaksanaan Kontrak dapat dihentikan apabila terjadi keadaan kahar. Keadaan
kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dalam
Kontrak Swakelola dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi. Tidak termasuk
keadaan kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian para pihak. Contoh keadaan kahar dalam Kontrak Swakelola tidak
terbatas pada: bencana alam, bencana non alam, bencana sosial, pemogokan,
kebakaran, kondisi cuaca ekstrim, dan gangguan industri lainnya.
2. Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh Pihak
Kesatu dengan disertai alasan penghentian pekerjaan.
3. Penghentian Kontrak Swakelola karena keadaan kahar dapat bersifat: a.
sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau b. permanen apabila akibat
keadaan kahar tidak memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
4. Pihak Kesatu atau Pihak Kedua memberitahukan tentang terjadinya Keadaan
Kahar kepada salah satu pihak secara tertulis dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau keadaan yang merupakan keadaan kahar.
5. Dalam hal Kontrak Swakelola dihentikan karena keadaan kahar, maka Pihak
Kedua wajib mengembalikan dana yang belum digunakan kepada Pihak Kesatu
sesuai dengan laporan kemajuan hasil pekerjaan yang telah dicapai setelah
dilakukan pemeriksaan bersama.
X. SANKSI DAN PEMUTUSAN KONTRAK

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Kontrak Swakelola yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Kontrak Swakelola yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Kontrak Swakelola
Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak Swakelola, maka :
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Kontrak Swakelola tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
XI. TRANSPARANSI
1. Kelompok Masyarakat beserta TFM dan Koordinator Kabupaten/Kota wajib
memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Kegiatan Pamsimas kepada seluruh
komponen masyarakat.
2. Kelompok Masyarakat wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan
petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa/kelurahan yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Masyarakat
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Kontrak Swakelola
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Tim Pelaksana dengan Penyedia Barang/Jasa
(Pihak Ketiga).
XII. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.
XIII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama maksimal 120 hari kalender (diluar addendum
kontak swakelola) terhitung sejak tanggal Kontrak Swakelola ini ditandatangani.
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian
ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
XIV. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
• Bencana Alam
• Kebakaran
• Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten/Kota setempat.
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Kontrak Swakelola ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian.
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
PT. 3-02
PT.3-02 BERITA ACARA REVISI RKM
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Jenis Kegiatan :
Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan
item pekerjaan
Keadaan sebelum Keadaan setelah ada Alasan untuk

No. Hal yang direvisi
Revisi Revisi Revisi
1.
2.
3.
4.
…………………………… Tgl. …………………..
Tim Fasilitator Ketua Kelompok

Masyarakat Masyarakat
Desa/Kelurahan…..
(………....……...………..) (………....……...………..)
……….
(……………...…………..)
82 Berita Acara Revisi RKM

PT.3-02
PAMSIMAS 2023
PT. 3-03
PT.3-03 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM
DESA/KELURAHAN : CONTOH
KECAMATAN : LAMPIRAN
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan Sat. Harga Sat. Harga
Vol Satuan Total (Rp) Vol Satuan Total (Rp) Vol Total
(Rp) (Rp)
RKM
A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan
Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan KPSPAM 1 Paket - 1 Paket - - 0
B Operasional Kelompok Masyarakat 1 Paket - 1 Paket - - 0
C Pembangunan SAM
1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0
2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0
3 Reservoir Unit - Unit - - 0
4 Unit - Unit - - 0
5 Unit - Unit - - 0
Lampiran Berita Acara Revisi RKM 83

PT.3-03
2023 PAMSIMAS
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan Sat. Harga Sat. Harga
Vol Satuan Total (Rp) Vol Satuan Total (Rp) Vol Total
(Rp) (Rp)
6 Pengadaan Pipa
PVC 3 " M - M - - 0
PVC 2,5 " M - M - - 0
PVC 2 " M - M - - 0
PVC 1,5 " M - M - - 0
PVC 1 " M - M - - 0
GI 3 " - - 0
GI 2,5 " - - 0
Aksesories - - 0
7 Pemasangan pipa M - M - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
D Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan
1 Promosi Kesehatan - - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
GRAND TOTAL - - 0.00
84 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-03
PAMSIMAS 2023
………………….,tanggal………………. 20..
Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Tim Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan ………………
(………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Lampiran Berita Acara Revisi RKM 85

PT.3-03
2023 PAMSIMAS
PT. 3-04
PT.3-04 PERMOHONAN ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA

KEGIATAN PAMSIMAS
KELOMPOK MASYARAKAT
........................
DESA/KELURAHAN ...............KECAMATAN ............... KABUPATEN/KOTA..............
Alamat: …………………………
Nomor : .........................
Perihal : Permohonan Addendum Kontrak Swakelola Kegiatan Pamsimas TA. .........
Lampiran : ... Berkas
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman,
Balai PPW Provinsi .............
di Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Kontrak Swakelola BPM ........, No. ..................... Tanggal .... ............. 20....,
antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi
.............dengan Kelompok Masyarakat ........... Desa/Kelurahan ........... Kecamatan……
Kabupaten/Kota ........ , sehubungan dengan adanya ........................... (dasar pertimbangan
pengajuan addendum), maka dengan ini kami mengajukan permohonan addendum Kontrak
Swakelola untuk ............................ (sebutkan bentuk addendum yang akan diajukan).
Penjelasan rinci tentang dasar pertimbangan permohonan addendum terlampir.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
............, .... ............... 20..

Hormat Kami
Kelompok Masyarakat
..........
(.................................)
Ketua
Tembusan Kepada :
1. Ketua OPD Terkait/Pokja/PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota……
2. Koordinator Provinsi
3. Koordinator Kabupaten/Kota
86 Permohonan Addendum Kontrak

PT.3-04 Swakelola
PAMSIMAS 2023
PT. 3-05
PT.3-05 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA
Menindaklanjuti surat Ketua Kelompok Masyarakat….. Desa/Kelurahan…..Nomor…. tanggal…. tentang Permohonan Addendum Kontrak Swakelola
SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
&%&3 )1'" *2'7 1&%03 83 1'9'/)'" %:1&1'" *2';< = > > < ? '66666666666666 " %)( 1&)&1'!%( )*&)+ ))+ '" *2'7 )+ '/1)@)
" %)( 1&)&1'!%( )*&)+ ))+ " %)( 1&)&1'*%3 )+ $)+
+56 /#/#0'10%2'
0#0)( '/1)@)
3 " )1)+ '!%*%" 8))+ :#( 3 2% &)03 )+ !%*%" 8))+ :#( 3 2% &)03 )+ !" #$" %&'' /#/#0' " %)( 1&)&1'' !" #$" %&'
," 4 6.
,- . !%( )*&)+ ))+ 0%" 012/)+ $ *%3 )+ $)+ *%3 )+ $)+
,- . ,- . ," 4 . ,- .
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
A. PEMBANGUNAN SPAM
1
2
3
4
5 Pengadaan
Pengadaan Pipa Ø .......
6
7
Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya 87

PT.3-05
2023 PAMSIMAS
&%&3 )1'" *2'7 1&%03 83 1'9'/)'" %:1&1'" *2';< = > > < ? '66666666666666 " %)( 1&)&1'!%( )*&)+ ))+ '" *2'7 )+ '/1)@)
" %)( 1&)&1'!%( )*&)+ ))+ " %)( 1&)&1'*%3 )+ $)+
+56 /#/#0'10%2'
0#0)( '/1)@)
3 " )1)+ '!%*%" 8))+ :#( 3 2% &)03 )+ !%*%" 8))+ :#( 3 2% &)03 )+ !" #$" %&'' /#/#0' " %)( 1&)&1'' !" #$" %&'
," 4 6.
,- . !%( )*&)+ ))+ 0%" 012/)+ $ *%3 )+ $)+ *%3 )+ $)+
,- . ,- . ," 4 . ,- .
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
1
2
C. KEGIATAN
KEGIATANPHBS
PROMOSI KESEHATAN
1 PHBS Sekolah
PROMOSI KESEHATAN
2
TOTAL A 100 100
………………….,tanggal……………... 20..
Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Tim Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan ………………
(………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
88 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-05
PAMSIMAS 2023
PT. 3-06
PT.3-01 CONTOH BERITA ACARA PLENO DESA/KELURAHAN PEMBENTUKAN

KELOMPOK PENGELOLA SPAM (KPSPAM)
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SPAM
Pada hari ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ……………….. di desa/kelurahan
……………….. kecamatan ……………….. kebupaten/kota ……………….. telah dilaksanakan Pemilihan dan
Pembentukan Kelompok Pengelola SPAM (KPSPAM) untuk melaksanakan pengoperasian dan pemeliharaan serta
pengembangan dan pengelolaan keberlanjutan sarana air minum yang dibangun oleh Kegiatan Pamsimas.
Pertemuan ini dihadiri oleh masyarakat desa/kelurahan yang terdiri dari laki-laki ………. orang dan perempuan
………. orang, yang dipimpin oleh ………………..
Susunan KELOMPOK PENGELOLA SPAM terdiri dari:

Ketua : ....................................................
Sekretaris : ....................................................
Bendahara : ....................................................
Seksi Teknis Air Bersih : ....................................................
Seksi ................. (sesuai kebutuhan) : ....................................................
Susunan kepengurusan KPSPAM telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi
kesejahteraan dan perimbangan jumlah laki-laki dan perempuan.
( _______________________ ) ( _______________________ )
Mengetahui:
( _______________________ ) ( _______________________ )
Contoh BA Musyawarah PT.3-06 89

Desa/Kelurahan Pembentukan
Kelompok Pengelola SPAM
2023 PAMSIMAS
Daftar Hadir
Peserta Musyawarah Desa/Kelurahan Pembentukan Kelompok Pengelola SPAM

( _______________________ ) ( _______________________ )
Mengetahui:
( _______________________. ) ( _______________________ )
90 PT.3-06 Contoh BA Musyawarah

Desa/Kelurahan Pembentukan
Kelompok Pengelola SPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-07
PT.3-07 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGUKUHAN KELOMPOK

PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………….

KECAMATAN …………..
KEPALA DESA/KELURAHAN …………….
Jalan ....................................................................................................................................
PT.1-09 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN …………………
NOMOR : / / / … / 20..
TENTANG
PENGUKUHAN
KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)

…………………….
DESA/KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………..
Menimbang :
a. Bahwa untuk mendukung partisipasi aktif masyarakat dalam pengelolaan
keberlanjutan dan pengembangan layanan air minum dari SPAM yang telah
terbangun melalui Kegiatan Pamsimas di desa/kelurahan…… maka perlu
dibentuk “Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM)”
;
b. Bahwa berdasarkan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan

pada tanggal ……………… 20.. bertempat di …………………………….,
telah terbentuk dan terpilih Pengurus KPSPAM
Desa/kelurahan…………………;
c. Bahwa untuk mengukuhkan KPSPAM Desa/kelurahan……….. pada huruf

(a) dan (b) di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa/kelurahan…………..
SK Tentang Tentang Pengukuhan PT.3-07 91

KPSPAM
2023 PAMSIMAS
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa

2. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024;
3. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2020 tentang Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
4. Peraturan Menteri Dalam Neger Nomor 18 tahun 2018 tentang Lembaga
Masyarakat Desa dan Lembaga Adat Desa;
5. Peraturan Menteri Desa Nomor 6 tahun 2019 tentang Lembaga Masyarakat
Desa;
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa;
Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
9. Surat Keputusan ......... Nomor .......... tentang Penetapan Kabupaten dan
Jumlah Lokasi Kegiatan Pamsimas Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun
Anggaran 20... Sumber Dana APBN;
10. Peraturan Daerah atau Peraturan Kepala Daerah yang terkait...
11. (Opsional) Peraturan Gubernur atau Surat Edaran Gubernur yang
terkait........
12. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Kegiatan Pamsimas Tahun 20..;
13. …………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengukuhkan “Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum

(KPSPAM) ………………” sebagai wadah partisipasi masyarakat dalam
pengelolaan keberlanjutan dan pengembangan layanan air minum berbasis
masyarakat (Pamsimas) di desa/kelurahan….. …………………….dengan
nama-nama pengurus sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
92 PT.3-07 SK Tentang Tentang Pengukuhan

KPSPAM
PAMSIMAS 2023
Kedua: Alamat Sekretariat Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum

(KPSPAM) adalah di:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada
kekeliruan maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : ………………..20..
Kepala Desa/Lurah…………………..
………………………
Tembusan Disampaikan KepadaYth:

1. Ketua OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota…………….
2. Camat …………..
3. Ketua BPD Desa/Kelurahan……………..
4. Pertinggal
SK Tentang Tentang Pengukuhan PT.3-07 93

KPSPAM
2023 PAMSIMAS
Lampiran Keputusan Kepala Desa/Lurah …………….Kecamatan ………………

Nomor : / / / / 20..
Tanggal : ……………
Tentang : Pengukuhan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
(KPSPAM) ……………….., Desa/Kelurahan……………….,
Kecamatan………., Kabupaten/Kota ……………
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)……………………
DESA/KELURAHAN………………….
TAHUN 20..
No. NAMA JABATAN

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Koordinator Bidang Teknis
5 Anggota
Koordinator Bidang Kesehatan dan
6
Sanitasi
7 Anggota
8 Koordinator Bidang Kerjasama
9 Anggota
10 Koordinator Bidang Sosial (opsional)
11 Anggota
Dikukuhkan di : Desa/Kelurahan……….
Pada Tanggal : …………….
KEPALA DESA/LURAH …………..

KECAMATAN …………..
(Cap basah)
NAMA dan TANDATANGAN
94 PT.3-07 SK Tentang Tentang Pengukuhan

KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT.3-08
PT.3-08 ANGGARAN DASAR (AD)/ ANGGARAN RUMAH TANGGA (ART)

KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)
ANGGARAN DASAR
LEMBAGA KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)
BAB I
DASAR PENDIRIAN, NAMA, KEDUDUKAN, JANGKA WAKTU DAN LINGKUP KERJA
Pasal 1
1. Dasar Pendirian Kelompok Pengelola air Desa/Kelurahan……………………….

Dalam rangka meningkatkan derajar kesehatan, produktivitas dan kualitas hidup
masyarakat yang berpenghasilan rendah melalui :
a. Perubahan perilaku
b. Pelayanan kesehatan berbasis lingkungan
c. Penyediaan air minum yang layak
d. Kesinambungan dan efektifitas kegiatan melalui partisipasi masyarakat.
Desa/Kelurahan………………………, Kecamatan….. Kabupaten/Kota ………… pada
tahun anggaran …………………. telah memberikan bantuan hibah sebesar Rp. ……..
kepada masyarakat desa/kelurahan tersebut yang antara lain digunakan untuk
pembangunan Sistem air minum berupa (contoh satu system perpipaan air minum
dengan pompa dan 10 sumur gali).
2. Agar tujuan masyarakat desa/kelurahan……………………. tercapai maka Sistem air

minum yang telah dibangun, dipelihara dan diperbaiki oleh masyarakat secara
swadaya agar mempunyai manfaat yang berkesinambungan dan kesadaran
masyarakat untuk berperilaku hidup sehat.
3. Agar pemeliharaan dan perbaikan Sistem Air Minum dan usaha mendorong perubahan
perilaku yang dilaksanakan masyarakat secara terkoordinir, dilaksanakan secara
efektif (berhasil guna) efisien (berdaya guna) dengan pembiayaan yang murah maka
dibentuk organisasi pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan lingkungan
AD-ART KPSPAM PT.3-08 95

2023 PAMSIMAS
kesehatan desa/kelurahan……………..dengan nama Lembaga Pengelola Sistem Air

Minum dan Kesehatan Lingkungan Desa/Kelurahan …………………….
4. Kelompok ini bernama…………………………….
5. Lembaga ini berkedudukan di :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
6. Lembaga ini didirikan untuk jangka waktu tidak terbatas terhitung mulai disahkan.
7. Lingkup kerja Lembaga ini meliputi Desa/Kelurahan……. Kecamatan ……………
BAB II
STATUS, AZAS DAN PRINSIP
Pasal 2
1. Lembaga ini bersatus Otonomi dan Non Formal

2. Lembaga ini berazaskan Pancasila, kebersamaan dan kesetiakawanan
3. Lembaga ini melaksanakan prinsip-prinsip sebagai berikut :
a) Gotong royong
b) Berdayaguna
c) Trasparan
d) Akuntabel
e) ……………………
BAB III
PERAN, TUJUAN DAN USAHA
Pasal 3
1. Lembaga ini berperan :

a. Mewujudkan tercapainya tujuan Bantuan Hibah desa/kelurahan Kegiatan
Pamsimas tahun anggaran ……………….kepada
desa/kelurahan……………….. yaitu melalui pengelolaan pemeliharaan dan
96 PT.3-08 AD-ART KPSPAM

PAMSIMAS 2023
perbaikan sistem air minum agar mempunyai manfaat yang

berkesinambungan dan mendorong masyarakat berperilaku hidup sehat.
b. Dengan tersedianya air minum sampai ke permukiman, dan adanya dana
perbaikan sistem yang belum digunakan dapat mendorong produktivitas kerja
dan menumbuhkan usaha baru dalam rangka meningkatkan perekonomian
masyarakat desa/kelurahan ………………terutama bagi golongan masyarakat
yang berpenghasilan rendah.
c. Berpartisipasi dalam kegiatan usaha yang diselenggarakan oleh lambaga
d. Sebagai lembaga pemberdayaan yang merupakan wahana integrasi sosial
dan menjembatani kesenjangan sosial – ekonomi masyarakat perdesaan.
e. Sebagai mitra NGO, Pemerintah dan Swasta dalam upaya pelayanan
masyarakat melalui pelayanan air minum dan kesehatan lingkungan.
2. Lembaga ini bertujuan untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan, cakupan air

minum, taraf hidup sosial dan ekonomi para anggotanya, yaitu dengan :
a. Mempelajari bersama serta menanamkan pengertian dan tatalaksana
mengenai pemanfaatan dan pemeliharaan sistem air minum, kegiatan
ekonomi sebagai bagian dari pemanfaatan saldo dana per bulan sistem air
minum yang belum dimanfaatkan dan air limbah, serta kegiatan lainnya yang
berkaitan dengan perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Mengembangkan sikap produktif diantara para anggota agar lebih sadar diri
dan bertanggung jawab terhadap kelompoknya.
c. Membina pengembangan usaha pemanfatatan air minum, memberikan
pinjaman dana perbaikan sistem yang belum digunakan untuk kegiatan
produktif dan usaha lainnya.
3. Untuk mencapai tujuan yaitu peningkatan kesehatan, produktivitas dan kualitas hidup
masyarakat yang berpenghasilan rendah, lembaga ini menyelenggarakan usaha-
usaha sebagai berikut :
a. Mendorong kesadaran kepada masyarakat bahwa pemeliharaan sistem air
minum menjadi tanggung jawab bersama.
b. Menanam pohon untuk penghijauan disekitar sumber air/mata air.
c. Mendorong masyarakat berperilaku hidup sehat

2023 PAMSIMAS
d. Agar tujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

desa/kelurahan……………….. tercapai, maka setelah air sampai ke rumah-
rumah, masyarakat berperilaku hidup sehat.
e. Menertibkan sambungan rumah dan sambungan kran umum dan perluasan
sambungan terutama bagi golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah.
f. Menghitung harga pokok air yang diproduksi dan yang dapat dijual kepada
masyarakat dengan memperhitungkan kehilangan air.
g. Harga pokok air dihitung dengan membagi rencana biaya pemeliharaan,
perbaikan dan rehabilitasi serta biaya Kelompok Pengelola air termasuk
pemeliharaan kecil dengan jumlah produksi air atau jumlah air yang dapat
dijual kepada masyarakat.
h. Melaksanakan pemeliharaan, perbaikan dan rehabilitasi sistem air minum dan
biaya pengelolaan Kelompok pengelola air minum secara efisien (berdaya
guna), efektif (berhasil guna), ekonomis (biaya relative murah) agar harga air
yang disalurkan kepada masyarakat tidak memberatkan bagi masyarakat
terutama bagi masyarakat yang berpenghasilan rendah.
i. Dengan mengelola aktiva tetap secara efisien, efektif dan ekonomis
diharapkan terdapat sisa dana khususnya dana pemeliharaan yang belum
atau tidak terpakai.
j. Sisa dana tersebut dapat digunakan untuk usaha, antara lain dipergunakan
kepada masyarakat untuk kegiatan yang produktif sehingga dapat
meningkatkan produktivitas masyarakat terutama bagi masyarakat yang
berpenghasilan rendah.
BAB IV
KEANGGOTAAN
Pasal 4
1. Yang dapat menjadi anggota lembaga ini adalah seluruh masyarakat pemanfaat sistem
air minum desa/kelurahan …………… yang :
a. Dewasa, tidak dalam perwalian
b. Mempunyai sumber penghidupan sendiri, atau sekurang-kurangnya hidup tidak
lagi menjadi tanggungan orang lain
c. Setuju dan bersedia melaksanakan semua ketentuan/peraturan lembaga
d. Sanggup/bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota lembaga

PAMSIMAS 2023
2. Setiap anggota mempunyai hak :

a. Menghadiri, menyatakan pendapat, dan memberikan suara dalam pertemuan
anggota atas dasar satu anggota satu suara
b. Dalam pengambilan keputusan, agar berpihak pada kepentingan masyarakat
yang berpenghasilan rendah
c. Memilih dan atau dipilih menjadi Pengurus Kelompok Pengelola
d. Meminta diadakan pertemuan anggota menurut ketentuan dalam anggaran
dasar
e. Mengemukakan pendapat atau saran kepada Kelompok Pengelola diluar
pertemuan baik diminta atau tidak
f. Mendapat pelayanan dan pembinaan yang sama
g. Melakukan pengawasan atas jalannya Kelompok Pengelola
h. Menikmati pelayanan air minum dan hasil-hasil usaha seperti yang diatur dalam
anggaran dasar.
3. Setiap anggota mempunyai kewajiban :
a. Secara aktif ikut memelihara Sistem air minum agar memberikan manfaat
yang berkesinambungan
b. Menjaga lingkungan kesehatan, termasuk untuk lingkungan kesehatan……..
(tergantung Sistem yang dibangun, misal sumur gali)
c. Memelihara sumber air dengan melakukan penghijauan disekitar mata air
d. Berperilaku hidup bersih dan sehat termasuk kesediaan membangun jamban
keluarga karena kesadarannya sendiri
e. Mentaati dan melaksanakan AD-ART
f. Membela kepentingan dan nama baik lembaga
g. Ikut hadir dan aktif mengambil peranan dalam pembuatan AD-ART serta
mentaati keputusan-keputusannya. Usulan dari masyarakat kurang mampu
agar lebih mendapat perhatian
h. Membayar uang langganan air tepat waktu
i. Ikut menanggung resiko apabila dana yang terkumpul tidak cukup untuk
memperbaiki/merehabilitasi sarana air minum.
4. Keanggotaan lembaga ini mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
dalam Buku Daftar Anggota.
5. Semua warga masyarakat desa/kelurahan ………. dapat menjadi anggota lembaga
pengelola air.
6. Keanggotaan berakhir bilamana anggota :

2023 PAMSIMAS
a. Meninggal dunia
b. Berhenti atas permintaan sendiri
c. Tidak membayar uang langganan air selama 6 bulan berturut-turut tanpa alasan
d. Melakukan perbuatan yang bertentangan atau menyimpang dari usaha agar
sistem air minum mempunyai manfaat yang berkesinambungan
e. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi syarat keanggotaan
f. Pindah ke daerah lain sehingga tidak mampu lagi memenuhi kewajiban-
kewajiban sebagai anggota sebagaimana mestinya.
7. Berakhirnya keanggotaan mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
dalam Buku Daftar Anggota
8. Seseorang yang diberhentikan oleh pengurus dapat meminta pertimbangan dalam
Rapat Anggota berikutnya
9. Warga masyarakat desa/kelurahan …………… yang karena sesuatu hal belum
menjadi anggota dapat mengajukan sebagai anggota baru.
BAB V
PENGURUS
Pasal 5
Untuk mengatur dan menyelenggarakan kegiatan lembaga perlu diadakan organisasi

pengurus yang menjalankan tata laksana lembaga masyarakat ;
1. Pengurus lembaga ini dipilih dari dan oleh masyarakat (khususnya penerima manfaat)
dan dalam Rapat Anggota (Pleno Masyarakat)
2. Yang dapat dipilih menjadi pengurus lembaga ini adalah mereka yang memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut :
a. Memiliki sifat jujur, aktif, trampil bekerja dan berdedikasi terhadap lembaga ini
b. Semua tindakan yang berhubungan dengan pemeliharaan air minum
meletakkan kepentingan organisasi (lembaga) diatas kepentingan pribadi
c. Mempunyai pengertian dan wawasan yang cukup terhadap kondisi,
kemampuan masyarakat desakelurahan dan tata laksana lembaga ini.
Pasal 6
1. Masa jabatan pengurus yaitu selama 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali

PAMSIMAS 2023
2. Bilamana seorang pengurus berhenti sebelum masa jabatannya, maka jabatannya

dapat ditempati oleh anggota yang lain atas dasar pengangkatan pengurus
3. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri dari 3 orang.
BAB VI
HAK DAN KEWAJIBAN PENGURUS
Pasal 7
1. Pengurus bertugas untuk :

a. Mengelola organisasi dan usaha lembaga Kelompok Pengelola Air Minum
b. Melakukan segala perbuatan hukum untuk dan atas nama lembaga ini
c. Mewakili kelompok diluar dan dihadapan pengadilan
2. Pengurus atas persetujuan Rapat Anggota dapat mengangkat karyawan untuk
melakukan pengelolaan kegiatan usaha. Karyawan diberi imbalan yang layak sesuai
dengan kemampuan keuangan Kelompok Pengelola
3. Pengurus wajib mempertanggung jawabkan kegiatannya.
4. Setiap anggota pengurus diwajibkan menanggung segala kerugian yang diderita oleh
kelompok yang diakibatkan kelalaiannya dalam melakukan tugas.
Pasal 8
Dengan persetujuan rapat anggota, pengurus selama memegang jabatannya bisa mendapat
honor yang sesuai dengan beban tugasnya dan kemampuan keuangan lembaga.
BAB VII
RAPAT ANGGOTA
Pasal 9
1. Rapat Anggota merupakan kekuasaan tertinggi didalam lembaga ini, dimana setiap
anggota wajib menghadirinya
2. Rapat Anggota (pleno masyarakat) yang pertama yang bertujuan membantuk lembaga
ini mempunyai kekuatan yang sama tingginya dengan Rapat Anggota selanjutnya
3. Rapat Anggota (pleno masyarakat) dilakukan secara rutin pada setiap bulan
4. Setiap keputusan yang diambil dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) sedapat
mungkin diambil secara musyawarah untuk mufakat dan lebih mengutamakan usulan
dari kelompok masyarakat yang berpenghasilan rendah. Jika tidak dapat diambil

2023 PAMSIMAS
secara mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak yang diambil
dari anggota yang memiliki hak suara didalam rapat
5. Pengambilan suara dilakukan secara tertulis jika hal ini dikehendaki sekurang-
kurangnya 5 (lima) orang anggota yang memiliki hak suara. Jika tidak, maka suara
diambil dengan cara mengacungkan tangan.
Pasal 10
1. Rapat Anggota (pleno masyarakat) sah jika dihadiri oleh lebih dari separuh anggota
yang memiliki hak suara diantaranya sebesar 50% dari kelompok berpenghasilan
rendah
2. Jika Rapat Anggota (pleno masyarakat) tidak dapat berlangsung karena tidak
memenuhi kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, maka Rapat
Anggota ditunda untuk paling lama 10 (sepuluh) hari
3. Bilamana hal yang dimaksud dalam ayat (2) pasal ini juga tidak dapat dicapai maka
setelah dilakukan penundaan selama satu jam rapat dapat dilaksanakan dan dianggap
sah adanya. Keputusan rapat lebih berpihak kepada kepentingan masyarakat yang
berpenghasilan rendah
4. Anggota yang tidak hadir dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) suaranya tidak
dapat diwakilkan kepada anggota lain.
BAB VIII
MODAL
Pasal 11
Kelompok Pengelola air minum desa/kelurahan …………… tugas pokoknya adalah mengelola
Bantuan sistem air minum kepada desa/kelurahan …………. Yang diberikan PAMSIMAS
tahun anggaran …..
Pasal 12
Besarnya nilai bantuan hibah desa/kelurahan dari PAMSIMAS sebesar Rp

…………………….(nilai system air minum dengan dibulatkan dalam ratusan ribu rupiah) yang
dibangun oleh Pokmas.....

PAMSIMAS 2023
Pasal 13
Nilai bantuan sistem air minum diberikan sebagai aktiva tetap yang diusahakan dengan
rekening bantuan hibah desa/kelurahan PAMSIMAS
Pasal 14
a. Pengelolaan sistem air minum bantuan PAMSIMAS tidak boleh untuk tujuan lain
b. Pemilikan dan pengelolaan sistem air minum desa/kelurahan………………..tidak
dapat dipindah tangankan kepada pihak lain.
Pasal 15
a. Pemeliharaan sistem air minum dan biaya lembaga pengelola air dilakukan dengan
efisien, efektif dan ekonomis sehingga pembebanan uang langganan air tidak
memberatkan masyarakat dan disamping itu masih dapat terkumpul dana yang belum
digunakan untuk perbaikan. Dana tersebut dapat menambah modal usaha lembaga.
b. Untuk pemeliharaan dan perbaikan sistem air minum sebaiknya dibiayai dari
uang iuran masyarakat.
Pasal 16
a. Atas dasar keputusan rapat anggota, lembaga dapat menarik iuran pokok dari
masyarakat sebagai tambahan modal kerja.
b. Lembaga dapat menerima bantuan dari pihak lain yang sifatnya tidak mengikat dan
atau dapat mempengaruhi tujuan terutama pengelolaan sistem air minum oleh
Kelompok Pengelola.
BAB IX
PENGEMBANGAN USAHA LEMBAGA
Pasal 17
Sepanjang seluruh masyarakat desa/kelurahan ……………… telah mendapatkan air minum

secara berkesinambungan, dan telah dilakukan usaha-usaha untuk meningkatkan
produktivitas dan kualitas hidup masyarakat terutama masyarakat berpenghasilan rendah,
Lembaga atas persetujuan rapat anggota dapat memperluas usaha sepanjang perluasan
usaha tidak mengganggu usaha utama lembaga.
Pasal 18

2023 PAMSIMAS
Pengembangan usaha yang dilakukan bertitik tolak dari kondisi alam desa
/kelurahan…………… , hasil pertanian, sayuran, buah-buahan dan perkebunan, atau hal-hal
lain yang berpengaruh terhadap perekonomian masyarakat. Usaha yang dapat dilakukan
antara lain peningkatan hasil pertanian, sayur-sayuran, buah-buahan maupun
pengolahan/pemasarannya.
Pasal 19
Pengembangan usaha yang dilakukan dapat pula berupa kerajinan/industri kecil yang
memerlukan air seperti pembuatan bata merah, bataco, buis beton, genting, jamban leher
angsa dan lain-lain dengan banyak melibatkan masyarakat berpenghasilan rendah.
BAB X
PERHITUNGAN HARGA JUAL AIR KEPADA MASYARAKAT
Pasal 20
a. Produksi air dari sumber air adalah seluruh produksi (kapasitas) sumber air dikurangi
dengan perkiraan kehilangan air
b. Produksi air yang dijual kepada masyarakat adalah produksi air yang disalurkan
kepada masyarakat baik berupa sambungan rumah atau kran umum
c. Harga produksi air yang dijual dihitung dengan membagi cadangan biaya perbaikan
dan biaya Kelompok Pengelola termasuk biaya pemeliharaan kecil dengan volume air
yang disalurkan kepada masyarakat
d. Besarnya cadangan biaya perbaikan dihitung atas dasar penyisihan/penyusutan
aktiva tetap sebagaimana lazimnya perusahaan yang modal utamanya berupa aktiva
tetap. Umur teknis untuk pompa mesin/listrik diperkirakan 5 tahun sedangkan
sistem air lazimnya 10 tahun
e. Apabila tahun pertama jumlah pelanggan masih sedikit, agar mereka tidak
dibebani terlalu tinggi, maka pembebanan cadangan penyusutan dapat
diperkecil atau baru dihitung mulai tahun kedua
f. Agar cakupan pemakai air segera dapat diperluas dan sekaligus meringankan beban
masyarakat, diusahakan agar Kelompok Pengelola menggiatkan sambungan rumah
dan sambungan kran umum dengan biaya serendah mungkin (sesuai biaya yang
dikeluarkan Kelompok pengelola ditambah keuntungan 10%).

PAMSIMAS 2023
BAB XI
SISA HASIL USAHA
Pasal 21
1. Lembaga Pengelola Air termasuk lambaga yang bertujuan meningkatkan pelayanan

air minum kepada masyarakat sehingga tujuan pemberian bantuan hibah
desa/kelurahan dari PAMSIMAS kepada desa/kelurahan…………………. segera
dapat tercapai
2. Sisa hasil usaha diperkirakan baru diperoleh setelah lembaga melakukan
pengembangan usaha.
Pasal 22
Setelah dilakukan pemeriksaan, sisa hasil usaha lembaga ini dapat digunakan untuk :
a. 10% untuk dana cadangan usaha
b. 15% untuk jasa pengurus
c. 25% untuk pemupukan modal
d. 5% untuk dana pendidikan
e. 40% dibagikan kepada anggota sebanding dengan jumlah simpanan serta jasa
pinjamannya dalam usaha lembaga ini
f. 5% untuk iuran pembinaan.
BAB XII
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 23
1. Perubahan terhadap Anggaran Dasar ini hanya dapat dilakukan apabila mendapat
setidak-tidaknya 2/3 (dua pertiga) suara dari jumlah anggota yang hadir dan memiliki
suara dalam Rapat Anggota
2. Bilamana terjadi perubahan-perubahan terhadap Anggaran Dasar ini maka perlu
dibuat catatan perubahan Anggaran Dasar dan disampaikan kepada seluruh anggota
selambat-lambatnya satu minggu setelah terjadinya perubahan.

2023 PAMSIMAS
BAB XIII
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 24
Apabila ada keputusan-keputusan baru yang disepakati oleh Rapat Anggota maka keputusan-
keputusan tersebut dapat dimasukkan sebagai aturan tambahan yang juga harus dipatuhi oleh
seluruh anggota Kelompok Pengelola.
BAB XIV
PENUTUP
Pasal 25
1. Ketentuan-ketentuan yang ada dalam Anggaran Dasar ini berlaku sejak ditetapkan
oleh Rapat Anggota
2. Hal-hal yang lebih operasional akan diatur dalam Anggaran Rumah Tangga Kelompok
Pengelola.

PAMSIMAS 2023
ANGGARAN RUMAH TANGGA

LEMBAGA KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)
Desa/Kelurahan…………………………
Kecamatan ………………..
Kabupaten/Kota …………………
BAB I
KEANGGOTAAN
Pasal 1
1. Permohonan untuk menjadi anggota kelompok diajukan olah calon anggota kepada
pengurus secara tertulis dengan menggunakan formulir yang sudah disediakan untuk
keperluan itu. Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya
permohonan calon anggota, pengurus harus memberi jawaban tentang penerimaan
atau penolakan permohonan tersebut, sebagaimana termaksud dalam Anggaran
Dasar
2. Seorang calon anggota baru bisa dianggap menjadi anggota penuh, dengan segala
hak dan kewajibannya.
BAB II
PENGURUS
Pasal 2
Pengurus lembaga yang dimaksud dalam Anggaran Dasar Pasal 7, yaitu :
1. a. Pengurus berjumlah 3 (tiga) sampai 15 (lima belas) orang dan harus berjumlah ganjil
b. Kelompok Penasehat berjumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang
2. Pengunduran diri Anggota Pengurus setiap tahun adalah berdasarkan yang sudah
paling lama memegang jabatan, tetapi bila diantara mereka ada yang diangkat menjadi
Anggota Pengurus pada hari yang sama maka pengunduran diri akan dialkukan
dengan undian, kecuali ada kesepakatan diantara mereka sendiri
3. Rapat Anggota Tahunan Lembaga akan mengisi lowongan jabatan Anggota Pengurus
yang mengundurkan diri tersebut dengan memilih diantara para angota lainnya.

2023 PAMSIMAS
BAB III
Pasal 3
1. Setiap Anggota Pengurus yang secara berturut-turut tidak hadir dalam 3 (tiga) kali rapat
rutin Pengurus tanpa memberikan alasan yang dapat diterima, maka Pengurus yang
bersangkutan dianggap telah meninggalkan jabatannya.
2. Setiap lowongan dalam keanggotaan pengurus akan diisi oleh anggota pengurus baru
Pengurus yang masih ada, untuk selanjutnya disahkan oleh Rapat Anggota. Apabila
pengangkatan dialkukan bukan untuk tujuan pengisian lowongan sementara, maka
Anggota Pengurus itu berhenti pada saat jabatan Anggota Pengurus yang
digantikannya itu selesai.
Pasal 4
Pengurus berkewajiaban menyusun dan menggariskan Pola Kebijakan Umum Lembaga.

Secara khusus Pengurus bertindak atas nama dan bertanggung jawab kepada kelompok atas
pelaksanaan kebijakan-kebijakan yang telah digariskannya, yang meliputi :
1. Kebijakan dalam pengelolaan air agar tujuan PAMSIMAS dan tujuan masyarakat
terutama masyarakat berpenghasilan rendah tercapai
2. Kebijakan dan usul mengenai pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) dan saran-saran
amandemen perubahan terhadap Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga kepada
Rapat Anggota Tahunan/Khusus.
3. Kebijakan mengenai kegiatan program pendidikan dan hubungan masyarakat

kelompok
4. Kebijakan-kebijakan lain yang sewaktu-waktu dikuasakan oleh Rapat Anggota untuk

disusun dan digariskan oleh pengurus
Pengurus mengusahakan agar dalam kantor kelompok selalu ditempelkan sehelai tambusan
Laporan Keuangan kelompok yang terakhir.
Pasal 5
1. Pendidikan bagi para anggota kelompok dilakukan oleh pengurus

PAMSIMAS 2023
2. Bentuk-bentuk pendidikan yang harus diberikan meliputi :
a. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi calon-calon anggota kelompok
b. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi anggota-anggota kelompok
c. Mengusahakan bahan-bahan bacaan dan pendidikan bagi para anggota dan

pengurus kelompok
d. Memberikan penerangan kepada khalayak ramai
e. Meningkatkan jumlah anggota kelompok
f. Meningkatkan edukasi bagi para anggota kelompok dan masyarakat di lingkungan

wilayah kerja kelompok.
BAB IV
PEMILIHAN PENGURUS
Pasal 6
1. Pengurus membentuk sebuah Panitia Pencalonan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh)

hari sebelum Rapat Anggota diadakan. Panitia Pencalonan terdiri atas 3 (tiga) anggota,
dan tidak boleh duduk lebih dari satu orang Anggota Pengurus.
Tugas Panitia Pencalonan adalah mengajukan calon-calon untuk setiap lowongan

Pengurus yang perlu diisi dengan jalan pemilihan dalam Rapat Anggota
2. Sesudah nama-nama calon diumumkan oleh Panitia Pencalonan, Pimpinan Rapat

Anggota meminta tambahan calon-calon dari anggota yang hadir dan mempunyai hak
suara. Kemudian Pimpinan dapat mensahkan pencalonan.
3. Rapat Anggota melakukan pemilihan pengurus dari calon-calon anggota yang telah
disahkan, tanpa menentukan jabatan masing-masing calon. Pemilihan dilakukan
dengan pemungutan suara yang menggunakan surat suara. Hanya anggota yang
mempunyai hak suara yang dapat memilih secara bebas dan rahasia.
4. Tiap-tiap pemilihan diputuskan berdasarkan suara terbanyak. Apabila dua calon atau
lebih mendapat suara yang sama, pemungutan suara diulangi, kecuali diantara mereka
menyatakan mengundurkan diri sebagai calon
5. Pencalonan maupun pemilihan dilakukan untuk Lembaga berikut :
1. Jumlah ganjil 3 (tiga) sampai dengan 15 (lima belas) untuk Pengurus

2023 PAMSIMAS
2. Jumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang untuk Kelompok Pemeriksa dengan

ketentuan bahwa jumlah calon bagi tiap-tiap kelompok harus setidak-tidaknya
lebih dari satu orang daripada jumlah yang akan dipilih.
BAB V
JABATAN DALAM KEPENGURUSAN
Pasal 7

Ketua
Menjalankan tugas-tugas memimpin Rapat Anggota dan Rapat Pengurus, ikut

menandatangani surat-surat berharga serta surat-surat lain yang berhubungan dengan
penyelenggaraan keuangan Kelompok Pengelola, menjalankan tugas-tugas lain yang
lazim dikerjakan oleh seorang Ketua dan atau tugas-tugas, menurut ketentuan AD/ART.
Sekretaris
Bertugas membuat serta memelihara Berita Acara/Notulen Rapat yang asli dan lengkap
dari rapat-rapat anggota dan rapat pengurus. Bertanggung jawab atas
permberitahuan/undangan kepada anggota sebelum rapat diadakan, sesuai dengan
ketentuan didalam AD/ART. Menjalankan tugas-tugas yang dibebankan kepadanya
dengan keputusan pengurus yang tidak menyimpang dari ketentuan AD/ART.
Bendahara
Bertugas sebagai pelaksana sehari-hari Lembaga di bawah bimbingan dan pengawasan

pengurus. Tanpa mengurangi pembatasan dan pengawasan yang ditetapkan oleh
Pengurus, Bendahara berkewajiban melakukan tugas-tugas sebagai berikut :
1. Memelihara semua bukti keuangan, barang-barang/jaminan, surat-surat berharga
2. Bersama ketua menandatangani surat-surat berharga yang dapat diperjualbelikan

dan dipindahtangankan
3. Menyimpan dan memelihara semua arsip yang lengkap mengenai segala transaksi
keuangan
4. Membuat laporan keuangan selambat-lambatnya dalam waktu 10 (sepuluh) hari

setelah akhir bulan

PAMSIMAS 2023
5. Membuat laporan pertanggungjawab keuangan dan statistic dalam waktu selambat-

lambatnya 15 hari setelah akhir bulan
6. Menerima semua pembayaran atas nama lembaga, dan menyimpannya di tempat

yang aman yang ditentukan pengurus, selambat-lambatnya 2 hari setelah
menerimanya
7. Melakukan semua tugas lain seperti membuat surat perjanjian pinjaman.
BAB VI
DEWAN PENASEHAT
Pasal 8

dengan sepucuk surat pengangkatan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris pengurus
lembaga. Demikian pula dengan pembubaran Dewan Penasehat dan atau penghentian
Dewan Penasehat, disampaikan secara tertulis kepada yang bersangkutan.
BAB VII
SIMPANAN ANGGOTA
Pasal 9
Simpanan Sukarela dan iuran-iuran anggota dicatat dalam buku simpanan anggota dalam unit
hitungan saham yang masing-masing bernilai …………………..
1. Simpanan lainnya dianggap simpanan sukarela dapat dilakukan sewaktu-waktu dan

diambil sewaktu-waktu pula, besar simpanan sukarela tidak ditentukan
2. Anggota yang selama satu tahun berturut tidak menyetorkan simpanan wajibnya
dikenai denda …………….. , selanjutnya bila dalam dua tahun tidak menyetorkan
simpanan wajib maka diberi peringatan dan bila selama tiga bulan setelah peringatan
tidak dapat menyetor simpanan maka dikeluarkan dari status keanggotaannya.
BAB VIII
PINJAMAN/PENGEMBALIAN USAHA
Pasal 10
Apabila kondisi keuangan lembaga memungkinkan, lembaga dapat memberikan pinjaman
untuk kegiatan produktif atau pengembangan usaha.

2023 PAMSIMAS
BAB IX
SISA HASIL USAHA
Pasal 11
1. Pembagian Sisa Hasil Usaha(SHU) kepada para anggota Lembaga tidak boleh
melebihi 2% setahun disesuaikan tingkat bunga simpanan
2. Dalam waktu sebulan setelah pembagian SHU diumumkan, bendahara akan

menyediakan dan membayarkan pada setiap anggota
3. Selama periode penyediaan dana SHU maka tidak diadakan penyaluran pinjaman.
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal ……………………….
Atas nama seluruh anggota Lembaga
Ketua Sekretaris
( ) ( )

PAMSIMAS 2023
PT. 3-09
PT.3-09 BERITA ACARA UJI COBA SISTEM
DESA/KELURAHAN............................ KECAMATAN ....................................

KABUPATEN/KOTA...................................................
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan Pamsimas Tahun
Anggaran _________ di Desa/Kelurahan____________________ Kecamatan
__________________ Kabupaten/Kota ________________ maka pada hari ini _________
tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah
dilaksanakan uji coba sistem terhadap sarana yang telah dibangun oleh Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan_________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:
I. NON PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Perlindungan Mata Air Setempat
(tanpa perpipaan)
2 Sumur Gali & Pompa & Tandon
…..
II. PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II. SUMUR BOR & PERPIPAAN
1 Sumur Bor Kapasitas ….. lt/dt unit
2 Bak penampung atas unit
3 Pompa kapasitas...lt/dt head…m unit
Jenis pompa
4 Rumah pompa unit
5 Panel listrik unit
6 Perpipaan m
7 …
III. BANGUNAN PENGAMBILAN
1 Hidran Umum unit
2 Kran Umum unit
3 Sambungan Rumah (SR) unit
4 ….
5 ….
Berita Acara Uji Coba Sistem 113

PT.3-09
2023 PAMSIMAS
Catatan yang harus diperbaiki :

.................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, dibuat di Desa/Kelurahan
_______________ tanggal __________________
Mengetahui, Diverifikasi, Dilaksanakan oleh,

Dinas PUPR Koordinator Fasilitator Ketua Kelompok
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Masyarakat Masyarakat
……….. ………….
(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan…… PPK Air Minum …………………….
(…………………………………) (………..………………….)
NIP. ……………………………….
Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item-item yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat Uji Coba Sistem
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan
oleh Ketua Kelompok Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat dan disupervisi Koordinator
Kabupaten/Kota
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Kelompok Masyarakat, didokumentasikan dan
dilampirkan pada BA Uji Coba Sistem.
114 Berita Acara Uji Coba Sistem

PT.3-09
PAMSIMAS 2023
PT. 3-10
PT.3-10 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………..….
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat……………….…
Desa/Kelurahan………Kecamatan….............
Kabupaten/Kota…………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator
Kabupaten/Kota…………………….
Kabupaten/Kota………….Provinsi…………….
.
Alamat : …………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan
rencana kegiatan yang tercantum pada Kontrak Swakelola Nomor………………, Tanggal…….
yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan /Realisasi Kegiatan RKM dan
Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan
sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Kegiatan Kabupaten/Kota ....................
1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)
b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana : Rp. (2)
air minum
c. Pembangunan sarana air minum : Rp. (3)
d. Promosi, advokasi dan pelatihan kesehatan : Rp. (4)
e. Penyiapan dan pelatihan Kelompok Pengelola SPAM : Rp. (5)
(KPSPAM)
Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.
2) Waktu Pelaksanaan : ……hari kalender
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 115

Kegiatan (LP2K)
PT.3-10
2023 PAMSIMAS
Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua Kelompok Masyarakat Koordinator Kabupaten/Kota
Desa/Kelurahan….
(…………..………) (…………..………..)
Mengetahui,
Dinas PUPR
Kabupaten/Kota …………….
(……………………………)
Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan:
1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas

2. Peta Desa/Kelurahan dan Lokasi Pembangunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan
Perpipaan (SPAM)
5. Berita Acara Revisi RKM
6. Foto-foto kegiatan (0%, 25%, 50%, 75% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM yang dibuat pada pelatihan KPSPAM
116 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

PT.3-10 Kegiatan (LP2K)
PAMSIMAS 2023
PT. 3-11
KOP SURAT
PT.3-11 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN KEGIATAN PAMSIMAS

DESA/KELURAHAN______KECAMATAN______KABUPATEN/KOTA______
NOMOR ..............................
Pada hari ini................... .tanggal.................... bulan............... tahun ................... bertempat di...............yang

bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………....
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan……… Kecamatan………
Kabupaten/Kota………. Provinsi………..
Berdasarkan Pencatatan Notaris: ………Nomor ……..Tanggal ……..
Alamat : ………………………………………………………………………....
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
: ………………………………………………………………………...
2. Nama
: ……………………………………………………………………..….
NIP
Jabatan : PPK Air Minum Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi....
Berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat …….Tanggal
……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor: …………...
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor : …………, Tanggal …………
3. Kontrak Swakelola antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Ketua Kelompok Masyarakat
Nomor................ Tanggal ……….
4. Addendum Kontrak Swakelola Nomor................ Tanggal …………..
5. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan Tanggal..................
6. Berita Acara Uji Coba Sistem Tanggal......................................
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor ................... dan Perjanjian Kerja Sama nomor ……….. .....................
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 117

Kegiatan Pamsimas
PT.3-11
2023 PAMSIMAS
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Swakelola, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ )
c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ )
3. PIHAK KESATU telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Pamsimas Desa/Kelurahan ……
Kecamatan ………… Kabupaten/Kota ………. dengan dana bantuan dari APBN DIPA No.............. Tahun
2023 yang disalurkan melalui Pihak KESATU dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:
a) Infrastruktur/Bangunan dan perlengkapannya :
• Sumur bor dan pompa (...unit) : Rp....................
• pompa & reservoir (..........unit) : Rp....................
• Pengolahan air (............unit) : Rp....................
• dst (tergantung dari infrastruktur : Rp...................
yang terbangun)
b) Pelatihan
• Pelatihan Administrasi dan Keuangan : Rp....................
• Pelatihan Teknis Konstruksi SPAM : Rp....................
• Pelatihan Promosi Kesehatan : Rp....................
• Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan : Rp....................
• Dst (sesuai dengan yang dilaksanakan) : Rp....................
Jumlah Rp....................
4. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan ..........................................

sebesar ..................... (….terbilang…..) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan .
5. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU
berupa ......................... dengan nilai .......................
6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar .................... sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Kelompok Masyarakat………. PPK Air Minum Satker…….……………
…………………………………………. ……………………………….…………..
NIP……………………………………….
118 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

PT.3-11 Kegiatan Pamsimas
PAMSIMAS 2023
PT. 3-12
PT.3-12
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFASTRUKTUR
AIR MINUM ANTARA Logo
KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA Pemerintah
PEMUKIMAN PROVINSI ____ DENGAN PEMERINTAH Desa
DESA______KECAMATAN________
NOMOR :______________
Pada hari ini ......... tanggal ………. bulan …………. tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (....-....-2023), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi...., Direktorat Jenderal
Cipta Karya, Kementerian PUPR
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……Tahun ……tanggal
……, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………….
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… Kecamatan………berdasarkan
Keputusan Bupati Nomor ……Tahun ……tanggal ……, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Pembendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 Tentang Sistem Penyedian Air Minum;
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum 119

antara Kepala Satker PPP dengan PemDes PT.3-12
2023 PAMSIMAS
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan
Infrastruktur Air Minum Desa;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang Penyelenggaraan
Sistem Penyediaan Air Minum;
9. Surat Bupati Kabupaten…………Nomor : …………tanggal…....Perihal pernyataan Minat dan Kesediaan
Menerima Barang Kegiatan Pamsimas TA.2023;
10. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor : ....... tanggal ...... 2023;
11. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang PenetapanLokasi infrastruktur
berbasis masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
12. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Desa……Kabupaten
……Nomor……, tanggal…… ;
13. Addendum Kontrak Swakelola Nomor …........................ tanggal ….....................
14. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan tanggal ….....................
15. Berita Acara Uji Coba Sistem tanggal......................................
16. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas Dari Ketua Kelompok Masyarakat
desa……Kecamatan.......Kabupaten...... kepada PPK Air Minum Nomor …........... Tanggal …...............;
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum yang telah dibangun oleh
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Kelompok
Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Direktorat Jenderal Cipta
Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada Pemerintah
Desa……………..Kecamatan………;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dalam
mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan Prasarana untuk
kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU
Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang diperoleh melalui Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023
yang berlokasi di Desa………. Kecamatan…………… dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,-
(…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah
Terima ini.
120 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum

PT.3-12 antara Kepala Satker PPP dengan PemDes
PAMSIMAS 2023
PASAL 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK
1) Kewajiban PIHAK KESATU :
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam rangka pengoperasian
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana pada Pasal 2;
2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah
Desa……….Kecamatan……;
b. Menujuk Kelompok Masyarakat sebagai Pengelola SPAM untuk menyelengarakan pengelolaan air minum
dan/atau air bersih kepada masyarakat desa termasuk melakukan operasi, pemeliharaan dan perbaikan
dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
c. Kesediaan menerima Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi.... Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat kepada Pemerintah Desa……...... Kecamatan……;
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai berlaku pada
tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kecamatan…..……Kabupaten ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten ......
(…………………………….)
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum 121

antara Kepala Satker PPP dengan PemDes PT.3-12
2023 PAMSIMAS
Lampiran Berita Acara Serah Terima

Infrastruktur Air Minum Pamsimas
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR INFRASTRUKTUR AIR MINUM

SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH ......
YANG DISERAHKAN KEPADA PEMERINTAH DESA……… KECAMATAN……..
Nama Infrastruktur Air Kontribusi Masyarakat

No Volume Satuan BPM Kondisi
Minum Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Intake Berfungsi/Baik
2. Reservoir Berfungsi/Baik
3. Pipa Transmisi Berfungsi/Baik
4. Pipa Distribusi Berfungsi/Baik
5. Sambungan Rumah Berfungsi/Baik
……. Dst. Dst.
TOTAL

Kepala Desa ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kecamatan…..……Kabupaten ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten.....
(…………………………….)
122 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan

PT.3-09 Sementara
PAMSIMAS 2023
PT. 3-13
PT.3-13
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR AIR MINUM
DAN PENGELOLAAN ANTARA
KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA
PEMUKIMAN PROVINSI ____ DENGAN KPSPAM____________
KELURAHAN_______KECAMATAN______
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi...., Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian PUPR
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……Tahun ……tanggal
……, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Jabatan : Ketua KPSPAM ………………….
Kelurahan……….
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… Kelurahan……………… berdasarkan
Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh (Lurah/Camat/Notaris/Pejabat yang berwewenang*) Nomor
……………… Tahun ……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan 123

antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM PT.3-13
2023 PAMSIMAS
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang Penyelenggaraan
Sistem Penyediaan Air Minum;
7. Surat Bupati/Walikota Kabupaten/Kota…………Nomor : …………tanggal…....Perihal pernyataan Minat dan
Kesediaan Menerima Barang Kegiatan Pamsimas TA.2023;
9. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
10. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Kelurahan……Kabupaten/Kota
kelurahan……Kecamatan.......Kabupaten/kota...... kepada PPK Air Minum Nomor …........... Tanggal
…...............;
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang
telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Kelurahan………Kecamatan ………. dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan dari Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada KPSPAM ………….
Kelurahan………… Kecamatan ……….;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan
Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA PENGELOLAAN
PIHAK KESATU menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang diperoleh melalui
Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Kelurahan………….….
124 BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan

PT.3-13 antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
Kecamatan…………… dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan
rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.
Nama Infrastruktur Kontribusi Masyarakat

Air Minum Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK KEDUA;
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana pada Pasal 2;
a. Untuk menyelengarakan pengelolaan air minum dan/atau air bersih kepada masyarakat termasuk
melakukan operasi, pemeliharaan, perbaikan dan pengembangan dalam rangka peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
b. Berkewajiban melakukan penyepakatan iuran untuk biaya pengelolaan SPAM dengan masyarakat.
Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART KPSPAM berdasarkan kebutuhan biaya operasional, biaya
pemeliharaan, biaya perbaikan dan biaya pengembangan;
c. Bersedia menerima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi.... Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ……….....
BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan 125

antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM PT.3-13
2023 PAMSIMAS
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini dibuat rangkap 5 (lima) bermeterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai
berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kelurahan…..…… Kecamatan ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Lurah..... Dinas PUPR Pemerintah Kota.....

Kota.....
(…………………………….)
(…………………………….)
126 BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan

PT.3-13 antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-14
PT.3-14
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR AIR MINUM DAN
Logo
Pemerintah
PENGELOLAAN
Desa
ANTARA PEMERINTAH DESA __________ KECAMATAN_______
DENGAN KPSPAM____________
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… berdasarkan Keputusan
Bupati……….. Nomor ……….. Tahun …….. tanggal …………., selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Desa……….Kecamatan……..
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… berdasarkan Surat Pengukuhan yang
dikeluarkan oleh (Kepala Desa/ Camat/ Notaris/ Pejabat yang berwewenang*) Nomor ……………… Tahun
……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan 127

Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-14
2023 PAMSIMAS
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
10. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
16. Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala Satker PPP kepada Pemerintah Desa.....
Nomor …………., Tanggal ………….,
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang
telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan dari Pemerintah
Desa ……………… kepada KPSPAM ……………..Desa………………;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan
Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
128 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan

PT.3-14 Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023

PIHAK KESATU menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang diperoleh melalui
Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa………. Kecamatan……………
dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK KEDUA;
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaiman pada Pasal 2;
c. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah Desa……….;
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan 129

Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-14
2023 PAMSIMAS
c. Bersedia menerima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Pemerintah Desa ……….....
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Desa....
Desa…..……
(…………………………….) (…………………………….)
Mengetahui,
Ketua BPD Desa
.................
(…………………………….)
130 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan

PT.3-14 Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-15
PT.3-15
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
Logo
Pemerintah
AIR MINUM ANTARA
Desa
PEMERINTAH DESA __________ KECAMATAN_______
DENGAN KPSPAM____________
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… berdasarkan Keputusan
Bupati……….. Nomor ……….. Tahun …….. tanggal …………., selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Desa……….Kecamatan……..
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… berdasarkan Surat Pengukuhan yang
dikeluarkan oleh (Kepala Desa/ Camat/ Notaris/ Pejabat yang berwewenang*) Nomor ……………… Tahun
……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
Pemerintah;
BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur 131

Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-15
2023 PAMSIMAS
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
10. Surat keputusan Menteri Kementrian PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang PenetapanLokasi
Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
16. Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala Satker PPP kepada Pemerintah Desa.....
Nomor …………., Tanggal ………….,
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum yang telah
dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dari Pemerintah
Desa ……………… kepada KPSPAM ……………..Desa………………;
2) Tujuan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan Prasarana
untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
132 BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur

PT.3-15 Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023

PIHAK KESATU menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK KESATU Pengelolaan Infrastruktur Air Minum yang diperoleh melalui Bantuan
Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa………. Kecamatan……………
dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK
KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam rangka
pengoperasian dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaiman pada Pasal 2;
c. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum jika diperlukan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah
Desa……….;

2023 PAMSIMAS
c. Bersedia menerima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Pemerintah Desa ……….....
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Desa....
Desa…..……
(…………………………….) (…………………………….)
Mengetahui,
Ketua BPD Desa
.................
(…………………………….)
134 BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur

PT.3-15 Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023

31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................................. iii
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Pengertian ......................................................................................................... 1
1.2.1 Kerangka Pengamanan Lingkungan........................................................ 2
1.2.2 Kerangka Pengaman Sosial .................................................................... 3
1.3 Tujuan ............................................................................................................... 4
1.4 Prinsip Dasar ..................................................................................................... 4
1.5 Pengguna Petunjuk Teknis................................................................................ 5
BAB 2. PENGAMANAN LINGKUNGAN ................................................................................ 7
2.1 Pembelajaran Pelaksanaan Pengamanan Lingkungan Pamsimas ................... 7
2.2 Ketentuan Umum .............................................................................................. 7
2.3 Potensi dan Mitigasi Dampak Negatif ............................................................. 10
2.4 Prosedur Pengamanan Lingkungan ................................................................ 12
BAB 3. PENGAMANAN SOSIAL ......................................................................................... 16
3.1 Pembelajaran Pelaksanaan Pengamanan Sosial Pamsimas ......................... 16
3.2 Ketentuan Umum ............................................................................................ 17
3.2.1 Penyediaan Lahan ................................................................................. 17
3.2.2 Penanganan Masyarakat Hukum Adat (MHA) ....................................... 20
3.2.3 Penanganan Gender, Disabilitas dan Inklusif Sosial (GEDSI) ............... 21
3.2.4 Perlindungan Terhadap Anak ................................................................ 22
3.2.5 Prosedur Konsultasi Atas Dasar Informasi di Awal Tanpa Paksaan ...... 23
3.3 Potensi dan Mitigasi/Pengurangan Dampak Negatif ....................................... 24
3.4 Prosedur Pelaksanaan Penyediaan Lahan, Penanganan Kelompok MHA,
Perempuan dan Masyarakat Miskin serta Penanganan Penyandang
Disabilitas ........................................................................................................ 26
BAB 4. PEMANTAUAN, PELAPORAN DAN PENGADUAN PENGAMANAN
LINGKUNGAN DAN SOSIAL .................................................................................. 35
4.1 Pemantauan dan Pelaporan Pengamanan Lingkungan dan Sosial ................ 35
4.2 Pengelolaan Pengaduan Pengamanan Lingkungan dan Sosial ..................... 36
PETUNJUK TEKNIS ii
ii PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
PAMSIMAS 2023
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna Pedoman dan Peran Pemangku Kepentingan dalam Pengamanan
Lingkungan dan Sosial .......................................................................................... 5
Tabel 2.1 Prosedur Pengamanan Lingkungan .................................................................... 13
Tabel 3.1 Tabel Potensi Dampak Negatif dan Alternatif Upaya Mitigasi ............................. 24
Tabel 3.2 Prosedur Penyediaan Lahan ............................................................................... 27
Tabel 3.3 Prosedur Penanganan Masyarakat Hukum Adat, Perempuan dan Masyarakat
Miskin serta Penyandang Disabilitas ................................................................... 29
DAFTAR LAMPIRAN
PT.4-01A Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan ............................................................ 38
PT.4-01B Format Hasil Identifikasi Potensi Dampak Terhadap Lingkungan ......................... 43
PT.4-01C Surat Pernyataan Hasil Identifikasi Potensi Dampak Negatif Sub-Program
Terhadap Kelompok Rentan (Perempuan, Kelompok Miskin, Masyarakat Disabilitas, Dan
Masyarakat Adat) ................................................................................................................... 45
PT.4-02A Pernyataan Hibah Tanah ....................................................................................... 46
PT.4.-02B Pernyataan Izin Dilalui* ......................................................................................... 48
PT.4-02C Surat Pernyataan Izin Pinjam Pakai Tanah ........................................................... 50
PT.4-03 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengoperasian dan Pemeliharaan Prasarana dan
Kesanggupan Iuran ................................................................................................................ 52
PETUNJUK TEKNIS
PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
iiiiii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN
B3 : Bahan Berbahaya dan Beracun
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
DTA : Daerah Tangkap Air
GEDSI : Gender Disabilitas dan Inklusif Sosial
HU/KU : Hidran Umum/Kran Umum
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum
LIPUT : Layanan Informasi dan Pengaduan Untuk Transparansi
PDTA : Perlindungan Daerah Tangkap Air
PPAT : Pejabat Pembuat Akta Tanah
PPATS : Pejabata Pembuat Akta Tanah Sementara
OPD : Organisasi Penyandang Disabilitas
MHA : Masyarakat Hukum Adat
MIS : Management Infromasi System
RKM : Rencana Kerja Masyarakt
RTA : Rapid Technical Assessment
SDA : Sumber Daya Air
SIPA : Surat Izin Pengambilan Air
SPAL : Sistem Pembuangan Air Limbah
WTD : Warga Terkena Dampak
PETUNJUK TEKNIS iv
iv PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Kerangka pengamanan (safeguard) lingkungan dan sosial merupakan bagian kewajiban

dari perencanaan usulan kegiatan masyarakat dalam Kegiatan PAMSIMAS. Hal ini
dimaksudkan untuk memperkuat partisipasi penerima manfaat dalam perencanaan dan
pelaksanaan program serta menghindari dampak negatif pada lingkungan dan sosial
yang dapat ditimbulkan pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pembelajaran dari kegiatan di PAMSIMAS selama ini bahwa pengamanan lingkungan

dan sosial belum menjadi perhatian utama dalam pelaksanaan kegiatan di masyarakat.
Beberapa aspek yang seharusnya menjadi perhatian di Pengamanan lingkungan dan
sosial masih belum dimengerti dan dilaksanakan. Hal ini terlihat dari temuan-temuan di
lapangan dan dokumen yang menunjukkan jenis kegiatan dan penggunaan prosedur
masih belum sesuai dengan petunjuk teknis yang mengindikasikan kebutuhan untuk
penguatan kapasitas untuk pelaku PAMSIMAS.
Kerangka Pengamanan (safeguard) dimaksudkan untuk menyediakan panduan bagi

seluruh pelaku PAMSIMAS dalam melakukan analisis, perencanaan, pelaksanaan,
operasional, dan pemantauan sub-kegiatan agar sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundangan yang berlaku di Indonesia yang terkait dengan dampak
lingkungan, penyediaan lahan, masyarakat rentan (kelompok perempuan, masyarakat
miskin dan masyarakat disabilitas) dan Masyarakat Hukum Adat (MHA).
Pengembangan kerangka terpadu Pengamanan (safeguard) Lingkungan dan Sosial ini

disusun dalam rangka pelestarian lingkungan, penyediaan lahan, dan mendorong
partisipasi dan inklusi sosial bagi masyarakat, terutama masyarakat rentan termasuk
dengan Masyarakat Hukum Adat sehingga seluruh kegiatan sesuai dengan kebijakan
dalam dokumen ini dan peraturan perundangan yang berlaku di Indonesia baik di tingkat
nasional, provinsi, maupun di daerah. Kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial ini
dirancang untuk menjamin bahwa kegiatan yang akan dilaksanakan menimbulkan
dampak positif yang optimal dan menghindari/meminimalisir potensi dampak negatif
terhadap masyarakat dan lingkungan sekitarnya.
1.2 PENGERTIAN
Pengamanan atau Safeguard diterjemahkan sebagai ”upaya pengamanan”. Upaya

pengamanan yang dimaksud adalah upaya pengaman yang harus dilakukan terkait
lingkungan dan sosial. Upaya tersebut meliputi upaya pencegahan, penanganan,
penyelesaian masalah dan pemulihan kondisi akibat dampak negatif terhadap
PETUNJUK TEKNIS
1i
2023 PAMSIMAS
lingkungan dan sosial yang tidak diinginkan yang dapat terjadi akibat
kegiatan/pembangunan prasarana yang didanai program. Upaya pengamanan tersebut
dilakukan secara sistematis dan terpadu pada saat perencanaan, pelaksanaan,
pemeliharaan, pengawasan dan penegakan hukum.
1.2.1 Kerangka Pengamanan Lingkungan
Kerangka Pengamanan Lingkungan dimaksudkan untuk membantu semua pihak

pelaku PAMSIMAS melakukan evaluasi secara sistematik dalam penanganan,
pengurangan, dan pengelolaan resiko lingkungan yang tidak diinginkan, promosi
manfaat lingkungan, dan mewujudkan keterbukaan dengan melaksanakan konsultasi
publik dengan warga yang terkena dampak (WTD)1. Program PAMSIMAS sebisa
mungkin menghindari atau meminimalkan dampak negatif terhadap lingkungan
sehingga setiap kegiatan harus dirancang untuk memberikan dampak positif secara
maksimal.
Kegiatan PAMSIMAS digolongkan Kategori B menurut tingkat resiko aktifitas yang

didanai oleh program. Program ini diperkirakan tidak secara signifikan mempengaruhi
populasi manusia atau mengubah ekositem lingkungan penting, seperti lahan basah,
hutan asli, padang rumput, dan habitat alami utama lainnya
Ruang lingkup Pengamanan Lingkungan mencakup:

1. Sumber Air Baku
Kerangka ini dimaksudkan untuk membantu semua pihak pelaku PAMSIMAS untuk
dapat melakukan evaluasi secara sistematik dalam perencanaan, penanganan,
pengurangan dan pengelolaan resiko bagi pengadaan air minum yang berasal dari
sumber air baku (mata air, air permukaan, air tanah, air hujan, dan sumber air baku
layak lainnya) dengan jumlah yang memadai dan berkesinambungan.
2. Kualitas Air
Kerangka ini dimaksudkan untuk membantu semua pihak pelaku Kegiatan
PAMSIMAS untuk dapat melakukan evaluasi secara sistematik dalam perencanaan,
penanganan, pengurangan dan pengelolaan resiko bagi pengadaan air bersih yang
memenuhi syarat kualitas air bersih bagi kesehatan masyarakat.
3. Penanganan Limbah
penanganan, pengurangan dan pengelolaan resiko dalam penanganan limbah yang
mencakup drainase dan saluran pembuangan air limbah dari sistem pengadaan air
dan sanitasi.
1
Warga yang terkena dampak dalam kerangka Pengamanan lingkungan, selanjutnya disebut sebagai WTD
1
berhak untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai Pengamanan lingkungan melalui konsultasi publik
dengan Pemrakarsa kegiatan. WTD adalah perseorangan/individu, entitas dan/atau badan hukum yang memiliki,
menyewa atau menguasai tanah, bangunan dan atau aset lainnya yang terletak di atas tanah yang akan
dibebaskan.
PETUNJUK TEKNIS ii
2 PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
PAMSIMAS 2023
4. Penanganan Limbah
penanganan, pengurangan dan pengelolaan resiko dalam penanganan limbah yang
mencakup drainase dan saluran pembuangan air limbah dari sistem pengadaan air
dan sanitasi.
1.2.2 Kerangka Pengaman Sosial
Ruang Lingkup Pengamanan Sosial mencakup:

1. Penyediaan Lahan
Kerangka ini dimaksudkan untuk membantu semua pihak pelaku PAMSIMAS untuk
dapat melakukan evaluasi secara sistematik dalam penanganan, pengurangan dan
pengelolaan resiko sosial yang tidak diinginkan, promosi manfaat sosial, dan
mewujudkan keterbukaan melalui konsultasi publik dengan warga yang terkena
dampak penyediaan lahan.
2. Pelibatan dan inklusi sosial Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA)
Ketidakpastian status legal MHA dan pengakuan atas hak-hak terhadap hak ulayat
dan karakteristik yang berbeda dari masyarakat dominan sering (bahasa, budaya,
institusi, dan lain-lain) sering menyebabkan MHA tidak dapat berpartisipasi dalam
pelaksanaan program. Di samping itu, MHA seringkali rentan terhadap hilangnya
sumber daya alam (SDA) sebagai sumber penghidupan serta nilai-nilai budaya
karena agenda pembangunan dan eksploitasi SDA. Untuk keperluan dokumen ini,
MHA merupakan istilah yang digunakan secara umum untuk mengacu ke kelompok
masyarakat yang memiliki beberapa karakteristik berikut dalam tingkatan yang
berbeda-beda:
a. Mengidentifikasi diri mereka sendiri sebagai suatu kelompok yang spesifik dan
berbeda (indigenous), dan pengakuan ini dikenali oleh orang lain;
b. Memiliki keterikatan pada tempat tinggal dan lingkungan hidup yang telah
didiami secara turun temurun, demikian juga memiliki keterikatan dengan
sumber daya alamnya. Umumnya bermatapencaharian subsisten;
c. Mempunyai adat budaya, ekonomi, social, atau politik lembaga yang terpisah
dari budaya di masyarakat pada umumnya; dan
d. Bahasa adat/dialek sering berbeda dari bahasa dominan.
Karena kerentanan dan kekhususan karakteristik kultural, sosial ekonomi yang

mungkin membedakan kebutuhan pengadaan air bersih dan sanitasi dari kelompok
penerima manfaat lainnya, PAMSIMAS memberikan perhatian khusus untuk MHA
untuk memastikan aspirasi MHA dapat didengar dan diarus-utamakan dalam
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan. Pengambilan keputusan harus
berdasar prinsip Konsultasi Atas Dasar Informasi Awal Tanpa Paksaan (Free, Prior,
and Informed Consent) dan memperhatikan keterwakilan anggota MHA.
PETUNJUK TEKNIS
3iii
2023 PAMSIMAS
3. Pengelolaan bagi Kelompok Masyarakat Rentan

Pengelolaan Sosial bagi Kelompok Masyarakat Rentan (antara lain tetapi tidak
terbatas pada kelompok minoritas, miskin, perempuan, anak-anak, lansia serta
masyarakat disabilitas dimaksudkan untuk memberikan panduan bagi semua pihak
pelaku Kegiatan PAMSIMAS mengenai strategi pelibatan masyarakat rentan dan
penanganan dampak apabila ada melalui partisipasi, konsultasi dan keterbukaan
informasi. Kelompok masyarakat rentan harus mendapatkan manfaat yang minimal
sama dengan kelompok masyarakat lain dan kegiatan tidak menimbulkan dampak
sosial yang negatif terhadap masyarakat rentan.
1.3 TUJUAN
Tujuan Kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial adalah sebagai berikut:

1. Memastikan partisipasi penerima manfaat termasuk didalamnya masyarakat rentan
dalam perencanaan dan pelaksanaan Kgeiatan PAMSIMAS;
2. Melindungi kesehatan masyarakat dan mendorong tercapainya dampak positif bagi
masyarakat dan kelestarian lingkungan sekitar;
3. Menghindari atau meminimalkan/mitigasi dampak negatif sosial, ekonomi dan
lingkungan hidup yang merugikan termasuk potensi konflik sosial dan kecemburuan
sosial di masyarakat serta penurunan kualitas lingkungan sebagai akibat dari
aktifitas perorangan atau masyarakat;
4. Memastikan bahwa semua elemen masyarakat penerima manfaat program atau
yang terkena dampak mendapat informasi, perlakuan dan kesempatan yang sama
dalam siklus kegiatan.
5. Menciptakan budaya pengamanan lingkungan dan sosial yang berkelanjutan
diantara pelaku program dan penerima manfaat.
1.4 PRINSIP DASAR
1. Semua pihak terkait wajib memahami, melaksanakan dengan baik dan konsisten
kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial. Disamping itu, persyaratan dalam
kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial ini juga perlu disepakati dan
dilaksanakan bersama oleh para pemangku kepentingan (stakeholders) di
kabupaten/kota terkait, tidak hanya dari kalangan pemerintah daerah saja, namun
juga dari berbagai pemangku kemungkinan antara lain warga yang terkena dampak
(WTD), LSM, perguruan tinggi, dan warga lainnya.
2. Agar pelaksanaan kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial dapat dilakukan
secara lebih efektif, diperlukan penguatan kapasitas lembaga pelaksana. Fokus
penguatan kapasitas mencakup kemampuan fasilitasi, penciptaan arena berbagai
pemangku kepentingan, dan pengetahuan teknis dari pihak-pihak terkait.
3. PAMSIMAS tidak membiayai investasi pengembangan infrastruktur apapun yang
dapat mengakibatkan dampak negatif yang serius dan tidak dapat
PETUNJUK TEKNIS iv
PAMSIMAS 2023
diperbaiki/dipulihkan. Bila terjadi dampak negatif maka perlu dipastikan adanya

upaya mitigasi yang dapat meminimalkan dampak negatif tersebut, baik pada tahap
perencanaan, persiapan maupun tahap pelaksanaan.
4. PAMSIMAS tidak akan membiayai program-program yang karena kondisi lokal
tertentu tidak memungkinkan terjadinya konsultasi publik yang memadai dan dengan
niat baik dengan masyarakat, baik yang terkena dampak maupun penerima manfaat.
5. Setiap keputusan, laporan, dan draft perencanaan final yang berkaitan dengan
kerangka Pengamanan Lingkungan dan Sosial harus dikonsultasikan dan
disebarluaskan terutama kepada warga yang berpotensi terkena dampak. Warga
masyarakat utamanya yang terkena dampak harus mendapat kesempatan untuk
ikut dalam pengambilan keputusan serta menyampaikan aspirasi dan/atau
keberatannya atas rencana investasi yang berpotensi dapat menimbulkan dampak
negatif bagi mereka.
Secara khusus petunjuk teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial diperuntukan bagi
Pengelola Program, Kelompok Masyarakat (Pokmas) dan Tim Fasilitator Masyarakat.
Secara ringkas, pengguna pedoman dan manfaat masing- masing dapat dilihat pada
Tabel 1.1 dibawah ini:
Tabel 1.1 Pengguna Pedoman dan Peran Pemangku Kepentingan dalam

Pengamanan Lingkungan dan Sosial
Pengguna Manfaat
Kelompok 1. Memahami arti penting Pengamanan Lingkungan dan Sosial.

Masyarakat dan 2. Memberikan pelayanan yang setara kepada seluruh
KPSPAM masyarakat, khususnya masyarakat rentan.
3. Mengelola dampak negatif yang mungkin timbul dari
pembangunan sarana air minum.
4. Menggunakan Juknis ini sebagai acuan menyusun Rencana
Kerja Masyarakat (RKM) dan rencana untuk keberlanjutan
program.
Fasilitator 1. Memfasilitasi masyarakat untuk menyusun rencana kerja
Masyarakat pelaksanaan kegiatan khususnya pelaksanaan Pengamanan
Lingkungan dan Sosial.
2. Melakukan pendampingan masyarakat dan para pemangku
kepentingan di desa/kelurahan terkait Pengamanan Lingkungan
dan Sosial.
3. Bersama-sama dengan masyarakat memastikan bahwa dokumen-
dokumen berkaitan dengan pengamanan lingkungan dan sosial,
seperti surat tanah, menjadi bagian dari RKM.
4. Mengendalikan mutu pekerjaan.
5. Mengembangkan kapasitas Kelompok Masyarakat dan KPSPAM
dalam pelaksanaan Pengamanan Lingkungan dan Sosial
Konsultan Tingkat 1. Menggunakan Juknis dalam rangka pengendalian mutu
Pusat, Provinsi dan Pengamanan Lingkungan dan Sosial.
Kabupaten/Kota 2. Menyusun strategi dan rencana kerja pelaksanaan Pengamanan
PETUNJUK TEKNIS
5v
2023 PAMSIMAS
Pengguna Manfaat
Lingkungan dan Sosial.
3. Memantau dan evaluasi kemajuan program terkait dengan
pelaksanaan Pengamanan Lingkungan dan Sosial.
4. Mengembangkan kapasitas pelaku program dalam rangka
Pengelola Pamsimas 1. Memahami secara menyeluruh konsep Pengamanan

(Tim Pelaksana KIBM Lingkungan dan Sosial Kegiatan PAMSIMAS.
Dit. Air Minum, Balai 2. Merencanakan pengelolaan program dengan memastikan
PPW, Pokja kebijakan Pengamanan Lingkungan dan Sosial dilakukan.
AMPL/PPAS/PKP
3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja
Provinsi dan
pelaksanaan Pengamanan Lingkungan dan Sosial.
Kabupaten/Kota)
4. Mengembangkan kapasitas pelaku program dalam rangka
Pemerintah 1. Memahami secara menyeluruh konsep Pengamanan Lingkungan

(Pusat, Provinsi, dan Sosial Kgeiatan PAMSIMAS.
Kabupaten/Kota) 2. Memastikan kebijakan pengamanan lingkungan dan sosial pada
Kgeiatan PAMSIMAS dilakukan sesuai dengan panduan.
PETUNJUK TEKNIS vi
PAMSIMAS 2023
BAB 2. PENGAMANAN LINGKUNGAN

2.1 PEMBELAJARAN PELAKSANAAN PENGAMANAN LINGKUNGAN
PAMSIMAS
Pelaku program harus mampu mengambil pembelajaran dari pengalaman pelaksanaan

Pengamanan lingkungan agar dapat melakukan tindakan Pengamanan yang lebih baik.
Dibawah ini merupakan kegiatan yang sering terjadi:
1. Tidak adanya kelengkapan SPAL (saluran pembuangan air limbah) pada sarana air
minum seperti HU/KU, sehingga terjadi genangan di sekitar sarana tersebut.
2. Penempatan bangunan sumber air minum terhadap sumber pencemar (misal:
lubang pembuangan tinja) kurang dari 10 M sehingga mencemari sumber air.
3. Tidak ada upaya PDTA (Perlindungan Daerah Tangkapan Air) yang mempengaruhi
berkurangnya kapasitas dan hilangnya sumber air.
4. Penempatan sarana air minum pada lokasi tebing yang berpotensi longsor dan
merusak sarana.
2.2 KETENTUAN UMUM
1. Program PAMSIMAS tidak mendukung adanya kegiatan yang mempunyai dampak

negatif terhadap habitat alamiah, masyarakat rentan, wilayah terlindung, jalur laut
internasional atau kawasan sengketa. Disamping itu, PAMSIMAS juga tidak akan
membiayai kegiatan yang terkait hal-hal berikut ini:
a. Menggunakan atau memproduksi bahan-bahan yang merusak ozon,
mengandung tembakau dan produk tembakau;
b. Menggunakan bahan-bahan yang mengandung asbes;
c. Menghasilkan buangan limbah cair maupun emisi gas, kecuali buangan rumah
tangga normal;
d. Menggunakan, menghasilkan, menyimpan atau mengangkut bahan/material
berbahaya (beracun, korosif atau eksplosif) atau bahan/material yang
diklasifikasikan sebagai B3 menurut hukum yang berlaku di Indonesia;
e. Melakukan pengadaan pestisida, herbisida atau insektisida;
f. Penambangan (pengeboran atau penggalian) karang hidup;
g. Dapat merusak atau menghancurkan kekayaan budaya, termasuk: benda
(artifak), struktur dan cagar budaya atau spiritual;
PETUNJUK TEKNIS
7vii
2023 PAMSIMAS
h. Kegiatan yang berpotensi menimbulkan konversi atau degradasi hutan ataupun

merusak ekosistem habitat alamiah, dan sumber daya alam.
2. Setiap kegiatan Pamsimas mengacu pada Prosedur Operasi Baku (POB) Kegiatan
Penyediaan Air Minum PAMSIMAS
3. Prosedur Operasi Baku (POB) dimaksudkan sebagai pedoman teknis kegiatan yang
berisi mengenai spesifikasi desain, prosedur konstruksi, dan operasi dan prosedur
pemeliharaan air minum dan sanitasi yang dipakai untuk mengelola kegiatan yang
berdampak lingkungan, asalkan pedoman diikuti dan pengawasan untuk
memperbaiki kesalahan pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala.
4. Pedoman teknis harus mempertimbangkan tahapan kegiatan, yaitu:
a. Tahap persiapan (misal: dalam menguraikan persyaratan desa/kelurahan lokasi
PAMSIMAS harus memperhatikan kerentanan dan potensi dampak program),
b. Tahap perencanaan (misal: jenis opsi teknologi air minum yang digunakan
terkait dengan pengambilan sumber air dan upaya perlindungannya), pemilihan
lokasi yang mempertimbangkan kemudahan akses bagi seluruh warga
penerima manfaat),
c. Tahap pelaksanaan (pemantauan dan optimalisasi dampak positif
danmenghindari/minimalisasi dampak negatif).
POB Meliputi: POB Perencanaan SPAM Perdesaan, POB Operasional dan
Pemeliharaan dan Katalog Opsi Teknologi SPAM Perdesaan yang memuat ,
Gambar Tipikal Sarana Air Minum, BoQ, serta dokumen pendukung lainnya
Catatan: apabila masyarakat telah memiliki aturan terkait Pengamanan lingkungan,
maka aturan tersebut dapat diacu sebagai bagian tindakan Pengamanan
lingkungan.
5. Apabila kegiatan dilakukan di daerah konservasi kelautan,daerah rawa-rawa,
daerah resapan air seputar danau, daerah penampungan air, daerah seputar mata
air, daerah penelitian, daerah rawan bencana, daerah hutan lindung, cagar alam,
daerah tepi pantai, daerah hutan bakau dan daerah kelestarian budaya, maka
Bapeda kabupaten/kota perlu dilibatkan dalam proses evaluasi RKM dan
pelaksanaan kegiatan.
6. Pengambilan sumber air harus dibawah kapasitas maksimum sumber (dihitung pada
saat musim kemarau). Hal ini untuk menjaga kelestarian habitat yang ada dan untuk
menjamin keberlanjutan sarana apabila terjadi penurunan kapasitas untuk jangka
panjang.
7. Pengambilan air terutama dari sumber mata air pegunungan harus memperhatikan
daerah tangkapan air (DTA). DTA ini merupakan wilayah yang mempengaruhi
hilang dan bertambahnya sumber air. DTA ini wajib dilindungi sehingga perlu ada
upaya dari masyarakat untuk kegiatan perlindungan DTA. Pemerintah
desa/kelurahan perlu didorong untuk menyusun peraturan desa mengenai
perlindungan daerah tangkapan air.
8. Penggunaan sumber air tanah dalam harus menggunakan Surat Izin Pengambilan
Air (SIPA) dari Dinas/pihak terkait serta mengikuti aturan setempat (Perda, dan
PETUNJUK TEKNIS viii

PAMSIMAS 2023
sebagainya)
9. Pengujian kualitas air harus dilakukan sebelum dan setelah konstruksi yang
difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Selanjutnya pada masa
pengelolaan dan pemeliharaan dilakukan setahun 2 kali (setiap 6 bulan) oleh
KPSPAM dibantu oleh Sanitarian/Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas
setempat. Hal ini untuk memastikan air yang akan di gunakan/dikonsumsi oleh
masyarakat tidak menimbulkan gangguan kesehatan dan sesuai dengan
persyaratan kesehatan. Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/tahun 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum.
10. Pengelolaan kualitas air pada sarana air minum yang telah dibangun harus
dilakukan sebagai upaya untuk menjamin agar kualitas air tetap dalam kondisi
sesuai persyaratan kesehatan. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan kualitas air
secara berkala oleh pengelola sarana air minum disetiap lokasi program.
Pengendalian terhadap pencemaran perlu juga dilakukan untuk menjamin kualitas
air agar sesuai dengan baku mutu air melalui upaya pencegahan dan
penanggulangan pencemaran air serta pemulihan kualitas air.
11. Analisa tambahan terhadap uji kualitas air perlu dilakukan khususnya untuk sumber
air yang terletak pada lokasi yang dekat dengan lokasi pencemaran seperti dekat
dengan sawah/kebun yang rentan tercemar terhadap pestisida atau dengan dengan
lokasi pabrik atau dekat dengan lokasi tambang.
12. Pengecekan kualitas sumber air sebelum kegiatan dilaksanakan dan selama
pemanfaatan (monitoring) harus dilakukan secara berkala dengan minimal
pengukuran 6 (enam) bulan satu kali untuk menjamin kelayakan sumber air sebagai
air minum.
13. Setiap kegiatan pengambilan (eksplorasi) sumber daya air harus diikuti dengan
kegiatan perbaikan dan pemulihan, hal ini sebagai bagian dari kontribusi masyarakat
kepada lingkungan.
14. Khusus untuk pembangunan sarana air minum dan sanitasi yang menjadikan kayu
sebagai bahan material utama, maka setiap kayu yang digunakan haru dilengkapi
dengan SKAU (Surat Keterangan Asal Usul Kayu) dan SK-SHH (Surat Keterangan
Sahnya Hasil Hutan).
15. Pelaksanaan Pengamanan lingkungan harus membawa perbaikan (dampak positif)
kondisi lingkungan di lokasi kegiatan, sebagai berikut:
• Meningkatnya jumlah dan kualitas air yang disalurkan kepada penerima manfaat
yang berdampak pada peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
• Meningkatnya upaya perlindungan sumber daya air dan daerah tangkapan air;
• Meningkatnya cakupan dan akses terhadap jamban sehat, sehingga
meningkatkan kualitas tanah dan air akibat tidak BABS, serta mengurangi
penyebaran penyakit yang bersumber dari air;
• Berkurangnya genangan air di sekitar sarana air minum dengan membuat
saluran pembuangan air limbah (SPAL) dan mengurangi kebocoran pipa.
PETUNJUK TEKNIS
9ix
2023 PAMSIMAS
• Meningkatnya kapasitas masyarakat dalam melakukan pemantauan kualitas air

menggunakan teknologi sederhana.
• Meningkatnya kesadaran masyarakat dan warga sekolah tentang masalah
kesehatan dan lingkungan.
2.3 POTENSI DAN MITIGASI DAMPAK NEGATIF
Mitigasi dampak merupakan upaya pencegahan/pengurangan serta penanganan

terhadap resiko dampak lingkungan yang akan terjadi. Upaya mitigasi merupakan
investasi jangka panjang untuk mendukung peningkatan kesejahteraan. Berikut ini
adalah tabel potensi dampak negatif dan alternatif upaya mitigasi:
No Potensi Dampak Negatif Alternatif Upaya Mitigasi

Pembangunan Bak Penangkap Mata Air
1 Penebangan pohon disekitar lokasi • Meminimalisasi penebangan pohon
mata air untuk penempatan bak • Penanaman kembali disekitar mata air dengan tanaman
penangkap mata air yang dapat menyimpan air (PDTA)
2 Lokasi mata air pada daerah yang Pembuatan tembok penahan/turap /bronjong untuk perkuatan
mudah longsor konstruksi
3 Terjadinya pencemaran pada sumber
• Pembuatanbangunan pelindungterhadap mata air untuk
air yang terletak di perkebunan karena
mencegah masuknya bahan pencemar
bahan insektisida yang digunakan
untuk penyemprotan • Penyusunan Perdestentang perlindungan sumber air
4 Pencemaran sumber air oleh limpasan
Pembuatan saluran drainase di sekitar Broncaptering untuk
air hujan dari atas tebing/ lereng di
penyaluran limpasan air hujan
sekitar lokasi broncaptering
5 Kerusakan lahan/tumbuhan akibat
Pemulihan lahan jalur mobilisasi dan penanaman kembali di
mobilisasi dan tumpukan material bahan
lokasi penyimpanan material bahan bangunan
bangunan
Pembangunan Bak Pengambil/Intake
1 Tingkat kekeruhan dan endapan tinggi Intake ditempatkan pada bagian sungai yang lurus atau pada
sisi lingkaran luar sungai.
2 Perluasan daerah banjir karena ada Ketinggian tanggul maksimum sama dengan level muka air pada
pembangunan tanggul saat kondisi maksimum
Sumur Bor dan Sumur Gali
1 Longsor pada saat penggalian • Pembuatan penahan dinding galian sumur
konstruksi sumur gali • Pembutan sumur gali sebaiknya menggunakan cincin beton
(buis beton)
2 Galian sumur bor dalam dapat • Koordinasi dengan dinas pertambangan dan geologi /instansi
memunculkan bahan-bahan tambang terkait sebelum melaksanakan kegiatan pengeboran
yang berbahaya seperti minyak dan • Pengajuan izin penggunaan air tanah dalam (sesuai aturan
gas yang berlaku)
• Melaksanakan survey geolistrik
3 Genangan disekitar lokasi pengeboran Pembuatan drainase yang memadai
pada saat pelaksanaan pengeboran
4 Penurunan muka air tanah (jika • Upaya PDTA di lokasi sumber air
dieksploitasi terus-menerus) • memfungsikan kembali tampungan air di daerah cekungan
air (boozem, embung, dan lain-lain)
PETUNJUK TEKNIS x
PAMSIMAS 2023

5 Kualitas air sumur bercampur • Melakukan pengujian kualitas air
mineral/bahan berbahaya bagi • Membuat pengolahan tambahan yang sederhana
kesehatan
• Mencari alternatif sumber lain
1 Pencemaran sumber air sumur Penempatan lokasi sumur terhadaplubang buangan
diakibatkan penempatan sumber tinja/resapan minimal berjarak 10meter
pencemar terlalu dekat
2 Pencemaran sumur akibat genangan • Penempatan sumur pada daerah yang amanbanjir
air dan banjir • Pemasangan buis beton dari di muka tanah yang aman
terhadap banjir
• Pemasangan lantai sumur untuk pencegahan rembesan air
buangan
Pembangunan Reservoir/Menara
1 Tumpukan material tanah galian Menempatkan tanah galian di lokasi yang aman dan tidak
pondasi pembangunan menara dapat mengganggu mobilitas warga, menambahkan dinding
mengganggu mobilitas warga, pembatas sementara disekitar tumpukan tanah galian untuk
lingkungan di sekitar lokasi menahan longsoran tanah yang terbawa air hujan
2 Rawan terjadi kecelakaan di sekitar Menambahkan rambu/ pembatas untuk menandai lubang
lubang galian pondasi galian
3 Genagan air dari pipa peluap saat Membuat saluran drainase di sekitar sarana/ membuat saluran
volume reservoir maksimum pipa pembuangan dan mengalirkannya ke badan air penerima
Pemasangan pipa air minum
1 Pipa putus, pecah dan bocor terkena • Meminimalisasi pemasangan pipa pada tebing
longsor dan banjir • Perlindungan pipa terbuka dengan pipa pelindung atau beton
• Penanaman pipa sesuai dengan kedalaman standard
• Melengkapi dengan perkuatan pemasangan pipa (misal
dengan jembatan pipa, syphon,trust block)
• Perlindungan pipa dengan pembuatan turap/tembok
penahan/bronjong pada bagian pipa yang kritis
2 Pipa PVC mudah pecah (getas) • Penanaman pipa PVC sesuai standard teknis
karena tidak ditanam • Jika pipa tidak bisa ditanam, maka harus dilengkapi
perlindungan pipa (casing) atau diganti pipa besi.
3 Tumpukan tanah dari galian tanah Penggalian dan penanaman pipa dilakukan pada hari yang sama,
sepanjang jalur pipa dipinggir jalan sehingga tidak ada tumpukan tanah galian
menganggu mobilitas warga, jalan
menjadi kotor dan licin karena pada saat
hujan tanah galian terbawa bersama
limpasan air hujan
Konstruksi HU/KU
1 Genangan disekitar HU/KU Melengkapi dengan SPAL yang dapat mengalirkan air bekas
pakai sehingga tidak menimbulkan genangan
Penggunaan Kayu untuk Konstruksi Sarana Air Minum
1 Potensi kerusakan hutan dan • Kayu yang dibeli dengan pembiayaan PAMSIMAS haruslah
lingkungan, seperti banjir, tanah kayu yang legal. Artinya, kayu tersebut dibeli/didapatkan
longsor dan bahkan kekurangan dari sumber material yang memiliki SK-SHH (Surat
sumber air baku. Keterangan Sahnya Hasil Hutan). (Informasi lengkap
mengenai SK-SHH dapat dilihat di Kepmenhut 126/KPTS-
II/2003). Kayu bekas bangunan lama yang masih layak
pakai, boleh digunakan dengan rekomendasi tertulis
PETUNJUK TEKNIS
11xi
2023 PAMSIMAS

Fasilitator Teknik dan Tenaga Ahli;
• Kayu lokal yang masuk kategori kayu keras seperti jati
rakyat, sonokeling, akasia, mahoni, suren/surian, nangka
dan durian dapat digunakan tetapi dilengkapi dengan
Surat Izin Tebang dari aparat Kelurahan/Desa setempat
dimana pohon tersebut berasal.
• Menegaskan kepada masyarakat agar tidak terulang
lagi penggunaan kayu ilegal tersebut, dan
mengantisipasinya untuk tidak terjadi di lokasi yang lain.
• Mensosialisasikan kembali mengenai pelarangan
terhadap penggunaankayu ilegal.
• Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai
syarat- syarat kayu legal dan tempat-tempat penjualan
kayu yang memiliki SK-SHH
2.4 PROSEDUR PENGAMANAN LINGKUNGAN
Prosedur dalam Pengamanan lingkungan dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
PETUNJUK TEKNIS xii

PAMSIMAS 2023
Tabel 2.1 Prosedur Pengamanan Lingkungan
Dokumen yang
No Tahapan Prosedur Hasil Pelaku
Dihasilkan
1 IMAS Untuk perencanaan Sarana Air Minum : 1. Peta sosial yang menggambarkan 1. Peta Sosial Kelompok Masyarakat
1. Dalam proses pemetaan sosial masyarakat harus mencantumkan daerah tangkapan air (DTA) dan 2. Buku Catatan Hasil Masyarakat,
lokasi potensi sumber air yang dapat digunakan, peruntukan lahan potensi sumber air yang dapat IMAS Fasilitator Masyarakat.
(hutan lindung, perkebunan, dan lain-lain) dan lokasi potensi digunakan, peruntukan lahan dan
tercermar (tambang, sawah, dan lainnya). potensi pencemar
2. Berdasarkan peta sosial, RTA dilakukan untuk mendapatkan informasi 2. Hasil RTA yang menjelaskan
masing-masing potensi air dan daerah tangkapan air (DTA). Beri informasi masing-masing potensi air,
perhatian pula pada temuan yang mempunyai dampak terhadap dampak positif dan negatif terhadap
lingkungan. lingkungan
3. Pada saat melakukan penelusuran wilayah, temuan lokasi-lokasi yang 3. Hasil transect walk yang menjelaskan
mempunyai (1) potensi perusakan lingkungan, seperti: penebangan tentang kondisi awal desa/kelurahan
hutan, pembukaan lahan baru yang ilegal dan (2) pencemaran, seperti: terkait sarana air minum dan sanitasi
sering ada genangan air, pembuangan air kotor sembarangan, dan dan kondisi daerah tangkapan air
lainnya. 4. Data hasil identifikasi dampak yang
4. Perencanaan sanitasi komunal disekolah: ditimbulkan serta solusi
5. Mengidentifikasi kemungkinan dampak lingkungan yang timbul akibat penyelesaiannya.
adanya sanitasi komunal. 5. Rencana perlindungan di daerah
6. Melakukan identifikasi pencegahan dan pengelolaan dampak yang tangkapan air (DTA) dan pengelolaan
ditimbulkan, apakah perlu dibuat pengolahan atau melalui jasa pembuangan air limbah sanitasi
pengurasan limbah. sekolah.
2 Pemilihan Opsi 1. Pemilihan opsi sarana air minum dan sanitasi (SAMS) dipastikan tidak 1. Terpilih opsi sarana air minum dan 1. Berita Acara Kelompok Masyarakat,
beresiko terhadap lingkungan. sanitasi yang menimbulkan dampak Pemilihan Opsi Fasilitator Masyarakat.
2. Pemilihan opsi SAMS dilakukan dengan mempertimbangkan negatif paling minim terhadap
kemungkinan dampak lingkungan yang timbul. lingkungan (dilengkapi Berita acara
3. Melakukan kesepakatan bersama mengenai opsi yang digunakan pemilihan opsi).
terkait dengan kemauan bersama untuk melakukan Pengamanan 2. Disepakati beberapa rencana
lingkungan. kegiatan perbaikan dan Pengamanan
4. Melakukan perencanaan ke depan dalam usaha menjaga lingkungan
keberlanjutan sumber air dan lingkungan.
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
Dokumen yang
Dihasilkan
3 Penyusunan 1. Melakukan uji identifikasi dampak lingkungan dan tindak lanjut 1. Daftar Uji Identifikasi Dampak • Daftar Uji Identifikasi Kader Masyarakat Fasilitator
RKM penanggulangan dampak yang ditimbulkan (sedapat mungkin Lingkungan yang akan dijadikan Dampak Lingkungan Masyarakat
menghindari dampak) menggunakan Format Uji Identifikasi Dampak Lampiran RKM. dan Usulan
Lingkungan. 2. Dokumen Surat Izin Pengeboran Air Penanggulangan
2. Memastikan kegiatan yang direncanakan sesuai dengan acuan, Bawah Tanah dari Dinas Dampak (Lampiran
dokumen dan standard yang digunakan dalam pembangunan sarana, Pertambangan dan Energi atau Dinas PT.4-01 A, dan
seperti: dokumen perIzinan sumur bor, spesifikasi teknis, dan lain lain yang berwenang harus ada PT.4–01 B).
sebagianya. sebelum pelaksanaan pengeboran • Izin Pengeboran
3. Menyusun rencana kegiatan Pengamanan lingkungan yang dengan mengacu pada peraturan • Rencana
dibutuhkan untuk menjamin keberlanjutan pelayanan dan pelestarian yang ada Pengamanan Sosial
lingkungan. 3. Terpenuhinya Bab 6 RKM (Rencana dan Lingkungan/
4. Selalu mengacu pada spesifikasi teknis yang disyarakatkan, sebagai Pengamanan Lingkungan dan Mitigasi Dampak
contoh: penggunaan pipa SNI (atau yang setara), pembangunan SPAL Sosial). Negatif (Bab 5 RKM)
(saluran pembuangan air limbah) di HU, dan lain sebagainya. 4. Rancangan Rinci Kegiatan
Pembangunan Sarana Air Minum
(RRK SAM).
4 Pelaksanaan 1. Memastikan pelaksanaan konstruksi telah sesuai dengan persyaratan 1. Sarana terbangun dipastikan tidak • Berita Acara Uji Kelompok Masyarakat
Konstruksi dalam Spesifikasi Teknis, sebagai contoh: penggunaan pipa SNI (atau menimbulkan dampak negatif Fungsi Fasilitator Masyarakat, Koor
SPAM yang setara), pembangunan SPAL (saluran pembuangan air limbah) terhadap lingkungan dan kualitas Kabupaten/Kota, Pokja
di HU dan penanaman pipa sesuai spesifikasi teknis (mengacu pada terjaga. AMPL/PPAS/PKP
Gambar Typical Standar Sarana Air Minum). 2. Adanya surat Izin Usaha pihak ketiga Kabupaten/Kota
2. Memastikan pihak ketiga mempunyai kualifikasi untuk melakukan yang masih berlaku.
pekerjaan sesuai bidangnya agar tidak menimbulkan dampak terhadap 3. Adanya Berita Acara Uji Fungsi
lingkungan (seperti: pengeboran sumur dalam).
3. Pelaksanaan konstruksi memanfaatkan teknologi dan sumber daya
lokal (namun tidak merusak lingkungan) yang mengutamakan
keberlanjutan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Dokumen yang
Dihasilkan
5 Operasi dan • Melakukan operasi dan pemeliharaan secara rutin dengan • Terlaksananya kegiatan operasi dan • Rencana Kerja KPSPAM dan Masyarakat.
Pemeliharaan tanggungjawab penuh. Memastikan seluruh sarana selalu berfungsi pemeliharaan yang dilakukan oleh KPSPAM yg memuat
dengan baik. BPSPAMS bersama masyarakat. kegiatan O&M dan
• Memastikan pelaksanaan kegiatan perlindungan terhadap sumber air • Adanya rencana dan upaya PDTA
dan lingkungan sebagai salah satu tanggung jawab KPSPAM konservasi yang dapat melindungi • Peraturan Desa
• Membangun kesadaran bersama dengan cara memasang poster sekitar daerah tangkapan air (DTA). tentang Pengelolan
tentang pentingnya menjaga sumber air dan lingkungan, serta • Tersebarnya informasi tentang SAM dan PDTA
pemeliharaan sarana yang dilakukan secara individu dan kolektif. pentingnya menjaga sumber air dan • Hasil pemeriksanaan
Poster dipasang di tempat-tempat yang startegis dan mudah dibaca lingkungan (melalui poster, kualitas air secara
oleh masyarakat. pertemuan2, dan lain-lain). berkala
• Memastikan pemeliharaan dilakukan sesuai POB sehingga tidak • Sarana air minum dan sanitasi tidak
menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan. Contoh : saluran mencemari lingkungan.
pembuang dari sarana selalu dibersihkan sehingga tidak tersumbat
yang mengakibatkan terjadinya genangan disekitar sarana.
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
BAB 3. PENGAMANAN SOSIAL

3.1 PEMBELAJARAN PELAKSANAAN PENGAMANAN SOSIAL PAMSIMAS
Pengamanan Sosial pada Program Pamsimas terdiri atas tiga aspek yaitu:
(i) Penyediaan Lahan yang digunakan untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air
Minum (SPAM), (ii) Pengelolaan Masyarakat Hukum Adat (MHA); (iii) Pengelolaan
Gender Disabilitas dan Inklusif Sosial (GEDSI) : Kelompok Perempuan dan Masyarakat
Miskin dan Penyandangan Disabilitas. Ketia aspek tersebut menjadi perhatian
pelaksanaan Kegiatan Pamsimas mulai dari tahapan perencanaan, pelaksanaan dan
keberlanjutan.
Terkait pelaksanaan aspek tsb, pelaku Pamsimas harus mampu mengambil
pembelajaran dari pengalaman pelaksanaan pengamanan sosial agar dapat
meningkatkan keterlibatan masyarakat dan melakukan tindakan yang diperlukan untuk
memaksimalkan manfaat positif dan mencegah/mengurangi dampak-dampak negatif
program melalui pengalaman PAMSIMAS di tahun-tahun sebelumnya.
Berikut permasalahan yang sering ditemui dilapangan antara lain:

1. Kurangnya pemahaman mengenai jenis penyediaan lahan (hibah, Izin pakai, dan
Izin dilewati) dan konsekuensi prosedur pencatatan dan administrasi dokumen untuk
masing-masing jenis;
2. Tidak lengkap atau tidak ada pencatatan dokumen penyediaan lahan yang
digunakan untuk pembangunan sarana air minum dan sanitasi yang di kemudian
hari berpotensi menyebabkan konflik sosial;
3. Penyediaan lahan belum terdokumentasi dengan baik; proses penyediaan lahan
yang dilakukan dengan cara hibah secara administrasi belum lengkap, sehingga
belum mempunyai kekuatan hukum yang dapat dipertanggungjawabkan;
4. Pemberi hibah maupun ahli waris wanprestasi terhadap Surat Pernyataan Hibah.
Diawal program bersedia menghibahkan sebidang tanah, namun dikemudian hari
meminta kompensasi atau diminta kembali oleh ahli waris.
5. Pemahaman mengenai MHA dan bagaimana harus mengidentifikasi serta
melibatkan mereka MHA dalam program masih sangat terbatas
6. Kehadiran perempuan dan kelompok masyarakat miskin serta penyandang
disabilitas pada berbagai pertemuan untuk pengambilan keputusan masih perlu
ditingkatkan. Kualitas diskusi yang berujung pada pengambilan keputusan
cenderung didominasi pria dan peserta yang berpendidikan, tidak miskin atau kaum
elit. Kaum perempuan dan kelompok masyarakat sangat miskin serta penyandang
disabilitas perlu difasilitasi untuk dapat menyampaikan aspirasi dan kebutuhannya
dengan lebih baik.
PETUNJUK TEKNIS xvi

PAMSIMAS 2023
3.2 KETENTUAN UMUM
3.2.1 Penyediaan Lahan
1. Penyediaan lahan yang dimaksud adalah penyediaan lahan yang digunakan

sebagai lokasi untuk (i) Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, Bangunan
Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa.
2. Setiap kegiatan/infrastruktur yang didanai program harus memiliki alternatif lokasi
untuk memastikan bahwa hibah, Izin pakai, Izin dilewati yang diberikan oleh pemilik
tanah benar-benar dilakukan secara sukarela tanpa paksaan dan tanpa tekanan dari
pihak manapun. Kegiatan harus dipindahkan jika pemilik lahan/tanah tidak rela
sepenuhnya. Demikian juga, lokasi fasilitas harus merupakan hasil kesepakatan
masyarakat untuk memastikan bahwa fasilitas tersebut dapat dijangkau dengan
mudah oleh semua penerima manfaat
3. Penyediaan lahan meliputi: (a) hibah tanah, (b) Izin pakai, dan (c) Izin dilewati.
a. Izin pakai adalah pemberian hak pinjam pakai kepada pihak lain secara tidak
permanen atau atas dasar waktu tertentu yang telah disepakati bersama selama
fasilitas dimanfaatkan oleh masyakarat. Selama jangka waktu tersebut, pemilik
tanah tidak dapat menggunakan tanah. Izin pakai harus diketahui dan dibuktikan
dengan perjanjian tertulis yang ditandatangani oleh pemilik tanah termasuk ahli
waris dan pihak desa/kelurahan.
b. Izin dilewati adalah pemberian Izin menggunakan tanah untuk dilalui/dilewati
infrastruktur yang didanai program demi kepentingan masyarakat (contoh:
pemasangan pipa). Pemilik tanah masih tetap dapat menggunakan bagian atas
dari tanah yang dilewati.
c. Hibah tanah (Hibah hak milik atas tanah) merupakan pelepasan hak
kepemilikan tanah kepada pihak lain atas persetujuan pihak penghibah dengan
sukarela dan cuma-cuma serta tidak dapat ditarik kembali kepada pihak
penerima hibah. Syarat hibah adalah sukarela, nyata (riil) dan adanya
penyerahan sebagian atau seluruh hak atas tanah.
4. Hal yang harus diperhatikan antara pemberi hibah/hak pakai/Izin dilewati adalah
sebagai berikut:
a. Pemberi hibah/hak pakai/Izin dilewati atas tanah harus memahami terlebih
dahulu pengertian dan konsekuensi keputusannya atas pengalihan hak atas
tanah/hak pakai/Izin dilewati. Khusus hibah tanah, konsekuensinya adalah
berkurangnya hak atas luas tanah secara permanen sebesar tanah yang
dihibahkan.
b. Hibah tanah harus diketahui dan dibuktikan dengan perjanjian tertulis yang
ditandatangani oleh pemilik tanah serta ahli waris dan pihak desa/kelurahan dan
didaftarkan sebagai aset desa. Hibah tanah harus dicatatkan di PPAT atau
PPATS yang dalam hal ini adalah Camat yang telah diangkat menjadi PPATS
oleh Kepala Badan Pertanahan Nasional. Untuk menghindari penguasaan
PETUNJUK TEKNIS
17xvii
2023 PAMSIMAS
kembali dari pihak yang berhak, tanah yang dihibahkan perlu diterbitkan Akta
Hibah oleh PPAT atau PPATS untuk kemudian dilakukan pemisahan melalui
Kantor Pertanahan setempat. Apabila memungkinkan dan diperlukan untuk
menghindari konflik, untuk tanah yang hibahkan tetapi belum bersertifikat/akta
dibawah tangan (Letter C, girik, pethuk, Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah
atau istilah lain yang setara), tanah tersebut perlu dilengkapi dengan sertifikat
tanah atau dokumen yang setara yang diterbitkan Kantor Pertanahan.
Pengurusan pemisahan dan sertifikasi tidak dapat didanai melalui dana BPM.
Pokmas dan pemerintah Desa/kelurahan dianjurkan untuk menggunakan
sumber pembiayaan Dana Desa atau sumber lain (swadaya, APBD, dan lain-
lain.)
c. Pemberi hibah/hak pakai/Izin dilewati atas tanah telah mendapatkan informasi
yang jelas mengenai kegiatan Kegiatan PAMSIMAS, sehingga mau
menghibahkan dan mengIzinkan dipakai/dilewati tanahnya dengan sukarela dan
tanpa paksaan.
d. Pemberi hibah/hak pakai/Izin dilewati atas tanah harus menerima kejelasan dan
kelengkapan informasi dari isi surat perjanjian atas penggunaan tanahnya untuk
kepentingan Kegiatan Program PAMSIMAS
e. Pengalihan hak atas tanah secara sukarela diperbolehkan dengan
pertimbangan bahwa pemberi hibah (pemilik tanah) memperoleh manfaat dari
program dan tidak akan menjadi lebih buruk kehidupannya setelah tanahnya
dihibahkan.
5. Persyaratan yang harus dipenuhi dalam Ijin pakai/Izin dilewati/Hibah adalah sebagai
berikut:
a. Harus didasarkan atas ”prinsip kerelaan” dimana pemilik aset tanah mendapat
informasi yang sangat jelas/lengkap rencana penggunaan lahannya (hibah, Izin
dilewati, Izin penggunaan) dan kemungkinan dampak baik positif dan negatif.
Prinsip kerelaan juga berarti pemilik lahan bisa menolak jika tidak setuju.
b. Pokmas dan fasilitator harus mengecek status legal tanah (sudah dilengkapi
sertifikat atau belum serta jenis sertifikat) dan memastikan bahwa tanah tidak
sedang dipersengketakan. Salinan bukti kepemilikan tanah dilampirkan dalam
RKM.
c. Pembangunan sarana di atas Tanah Kas Desa (atau nama lain) dilakukan
melalui Izin pakai. Izin dilewati harus diketahui dan dibuktikan dengan perjanjian
tertulis/berita acara yang ditandatangani oleh pemilik tanah dan pihak Desa.
Apabila pembangunan sarana melintasi dan/atau memanfaatkan bahu jalan
(right of way), Izin dilewati harus dibuktikan dengan persetujuan dan di
tandatangani oleh perwakilan dari pemilik dan/atau dinas pengelola jalan yang
dilalui.
d. Dalam hal terjadi ketidaksetujuan pemilik lahan, maka pengelola Kegiatan
PAMSIMAS harus memiliki alternatif lokasi lain terkait penempatan fasilitas
sarana air minum dan jalur pipa sehingga pelaksanaan PAMSIMAS tidak
PETUNJUK TEKNIS xviii

PAMSIMAS 2023
terganggu.
e. Setiap proses penyediaan lahan baik ijin Pakai/Ijin dilewati/HIbah harus
didokumentasikan secara baik dan lengkap. Setiap pihak yang melakukan
perjanjian penyediaan lahan harus memiliki dokumen asli Surat Pernyataan
hibah/hak pakai/Izin dilewati dengan tanda tangan kedua pihak, yaitu pemilik
tanah dan kepala desa/lurah dilengkapi dengan materai dan ditandatangani oleh
seluruh ahli waris dan saksi-saksi, termasuk ketua Kelompok Masyarakat
f. Surat Pernyataan Ijin Pakai/Ijin dilewati/Hibah harus memuat data lengkap
pemilik lahan dan lokasi serta peta situasi lahan/sketsa tanah.
g. Setiap pemilik tanah yang menghibahkan dan memberi Izin pakai untuk setiap
bidang tanah harus dilengkapi dengan satu surat pernyataan, dengan kata lain,
satu surat pernyataan hanya memuat satu orang pemilik tanah. Untuk Izin
dilewati (contoh: pemasangan pipa induk), surat kesanggupan harus
mencantumkan tanda tangan setiap warga dimana sarana tersebut dibangun.
Surat pernyataan Izin pakai dan Izin dilewati harus secara jelas mencantumkan
lama waktu dimana Izin tersebut berlaku.
h. Karena semua infrastruktur yang didanai PAMSIMAS digunakan oleh
masyarakat untuk kepentingan umum, semua aset desa (tanah hibah/wakaf,
pipa, dan sarana prasarana lain) harus dicatatkan ke dalam Buku Data Tanah
Milik Desa/Tanah Kas Desa dan Buku Aset Desa. Pencatatan tersebut harus
dilakukan sebelum serah terima aset ke Desa. Pada saat pencatatan/registrasi
di kantor desa harus ada saksi (setidaknya 2 orang) yang mengetahui hibah
tanah, pemberian Izin pakai dan/atau dilewati (catatan: dokumen serah terima
memuat lampiran salinan surat hibah, surat Izin pakai dan/atau dilewati yang
telah dilengkapi informasi dan tanda-tangan pihak-pihak yang dipersyaratkan).
6. Jika lahan yang dibutuhkan tidak bisa didapatkan secara hibah/hak pakai /Izin
dilewati dan tidak ada alternatif lokasi lain yang dapat dihibahkan/hak pakai /Izin
dilewati, maka masyarakat dapat:
a. memberikan kompensasi kepada pemilik lahan sesuai dengan kesepakatan.
Kompensasi ini tidak dapat didanai oleh BLM.
b. mengganti opsi/desain infrastruktur untuk menghindari resiko masalah sosial.
c. mencari alternatif lokasi lain yang setara dengan lokasi awal; atau
d. membatalkan rencana pembangunan infrastruktur
7. Masalah yang tidak dapat diselesaikan di tingkat masyarakat akan ditangani secara
berjenjang, mulai dari tingkat kecamatan sampai dengan kabupaten/kota
(Bupati/Walikota) untuk dicarikan jalan keluarnya. Pokmas dan fasilitator harus
secara aktif mensosialisasikan mekanisme jalur-jalur pengaduan yang telah
disediakan kepada warga penerima PAMSIMAS.
8. Bagi lahan masyarakat atau pemerintah yang dilewati oleh jalur pipa harus
dilengkapi dengan surat Izin dilewati yang ditandatangani pemilik lahan dan saksi-
saksi (2 orang) termasuk ketua Pokmas dan disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan.
Surat Izin dilewati menjadi lampiran RKM.
PETUNJUK TEKNIS
19xix
2023 PAMSIMAS
9. Surat Hibah, Surat Izin Pakai, dan Surat Izin Dilewati harus dilampirkan dalam
Lampiran RKM. Satu surat asli harus dipegang oleh pemilik tanah dan satu surat asli
diarsipkan di Kantor Desa/Kelurahan dengan salinan dipegang oleh KPSPAM.
3.2.2 Penanganan Masyarakat Hukum Adat (MHA)
1. Masyarakat Hukum Adat atau MHA menurut UU No 32 Tahun 2009 Tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup BAB I Pasal 1 Butir 31 adalah
kelompok masyarakat yang secara turun temurun bermukim di wilayah geografis
tertentu karena adanya ikatan pada asal usul leluhur, adanya hubungan yang kuat
dengan lingkungan hidup serta adanya sistem nilai yang menentukan pranata
ekonomi, politik, sosial dan hukum.
2. Konsultan Provinsi dan Kabupaten/Kota harus memeriksa Daftar Kabupaten/Kota
yang diidentifkasi diperkirakan ada MHA pada Dinas terkait (Dinas Sosial) dan
berkoordinasi dengan fasilitator dan Pokmas untuk memeriksa lebih lanjut desa-
desa tempat berlokasinya MHA tersebut. Salah satu cara untuk mengidentifikasi
keberadaan MHA di setiap desa, akan digunakan data sebaran MHA dari
Kementerian Sosial, Aliansi Masyarakat Adat Nasional (AMAN), Kementerian lain
yang memiliki data sebaran MHA, pemerintah daerah setempat dan informasi yang
diperoleh di desa.
3. Pada saat sosialisasi dan IMAS, Koordinator kabupaten/Kota dan fasilitator dengan
dukungan dari Kelompok Masyarakat memverifikasi keberadaan MHA atau
kelompok masyarakat dengan padanan istilah lain sesuai konteks daerah seperti
Orang Rimba, Orang Samin, Suku Anak Dalam, dan lain-lain berdasarkan
karakteristik berikut dengan tingkat kekhasan yang berbeda-beda:
• Mengidentifikasi diri mereka sendiri sebagai suatu kelompok yang spesifik dan
berbeda (indigenous), dan pengakuan ini dikenali oleh orang lain;
• Memiliki keterikatan pada tempat tinggal dan lingkungan hidup yang telah
didiami secara turun temurun, demikian juga memiliki keterikatan dengan
sumber daya alamnya. Umumnya bermata pencaharian subsisten;
• Mempunyai adat budaya, ekonomi, sosial, atau politik lembaga yang terpisah
dari budaya di masyarakat pada umumnya; dan
• Bahasa adat/dialek sering berbeda dari bahasa dominan.
4. Lokasi MHA dapat tersebar dalam bentang geografis yang beragam seperti daerah
pedalaman atau pegunungan, pulau-pulau terpencil dan terluar, daerah pesisir, dan
secara terbatas didaerah peri-urban yang masih mempertahankan identitas sebagai
MHA. Kegiatan verifikasi ini dilaksanakan bersamaan proses pemilihan desa, yaitu
sosialisasi di tingkat kabupaten/kota sampai dengan penetapan desa.
5. Apabila di lokasi PAMSIMAS sudah diverifikasi terdapat MHA dan aktifitas program
akan berdampak negatif terhadap masyarakat tersebut (contoh: berkurangnya
sumber air, pencemaran, batasan akses berkebun untuk area konservasi mata air,
dan lain-lain), fasilitator bersama-sama dengan Kelompok Masyarakat dan
PETUNJUK TEKNIS xx
PAMSIMAS 2023
masyarakat desa akan melaksanakan Kajian Sosial sederhana untuk

mengidentifikasi karakteristik MHA yang bersangkutan serta jenis-jenis dampak dan
tingkat kerentanan berdasar dampak program. Tabel 3.3 menguraikan prosedur
penanganan MHA.
6. Semua elemen masyarakat, termasuk MHA harus memperoleh informasi yang sama
dan mudah diakses dengan kelompok masyarakat lain yang terlibat dalam program.
Keputusan-keputusan dan masukan dari anggota masyarakat MHA harus
dipertimbangkan dalam desain, implementasi, pengoperasian dan perawatan
infrastruktur.
3.2.3 Penanganan Gender, Disabilitas dan Inklusif Sosial (GEDSI)
1. Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin pada Kegiatan

Pamsimas ditempatkan sama dengan anggota masyarakat lainnya yaitu mempunyai
kesempatan yang sama sebagai pengusul, sebagai pengambil keputusan, sebagai
pelaksana kegiatan, sebagai pemantau, serta sebagai penerima manfaat.
Keterlibatan perempuan pada setiap kegiatan dipantau secara kuantitatif minimal
30% kepesertaannya, juga dipantau kualitas keterlibatannya, pada akses dan
control terhadap sumber daya, partisipasi dan manfaat yang diperoleh dari program.
• Akses: adalah peluang untuk menggunakan sumber daya;
• Kontrol: adalah penguasaan terhadap sumberdaya, memiliki wewenang untuk
mengambil keputusan mengenai penggunaan sumber daya;
• Partisipasi: adalah terlibat, mengikuti kegiatan sehingga mengarah pada
memiliki pengetahuan, perubahan perilaku, mempraktekkan pengetahuannya
atau keterampilan yang digunakan;
• Manfaat: yang diperoleh dari kegiatan yang diikuti. Manfaat dari kegiatan
pelatihan yaitu perolehan pengetahuan, keterampilan. Seseorang mempunyai
akses terhadap manfaat apabila dia memahami dan mempunyai peluang untuk
menerapkan keterampilan yang diperolehnya. Seseorang mempunyai kontrol
terhadap manfaat apabila dia mempunyai kekuasaan untuk memutuskan apa
dan dimana dia akan menerapkan keahlian yang diperolehnya.
• Sumber daya: informasi, pendidikan/ pelatihan, pelayanan kesehatan,
sarana/alat-alat, modal/kredit, organisasi, air, dan lain-lain.
2. Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin harus terwakili pada
setiap kelembagaan Pamsimas Tingkat Masyarakat. Keterlibatan perempuan pada
setiap kelembagaan Pamsimas tingkat masyarakat minimal sebanyak 30% dari total
jumlah pengurus.
3. Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin pada kelembagaan
tingkat masyarakat “tidak sekedar ada” tetapi sebaikhya ada pada posisi yang
menentukan sehingga menggambarkan kesetaraan dalam pengambilan keputusan
yang dibuat di dalam lembaga.
PETUNJUK TEKNIS
21xxi
2023 PAMSIMAS
4. Untuk melibatkan Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin pada

setiap diskusi/pertemuan yang dilakukan perlu memperhatikan hal-hal agar
Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin dapat berpartisipasi dan
menyuarakan pendapat mereka secara optimal dalam pertemuan. Hal-hal yang
dimaksud antara lain: waktu dan tempat yang sesuai, informasi/undangan untuk
menghadiri pertemuan, pengaturan tempat duduk yang sesuai (tidak dibelakang),
teknik fasilitasi supaya perempuan dan masyarakat mau berbicara (pemakaian
bahasa lokal/bahasa sehari-hari, pemilihan fasilitator diskusi), serta pemisahan
pertemuan (khusus perempuan atau khusus masyarakat miskin) jika diperlukan.
5. Desain sarana dan kegiatan harus sedapat mungkin mengakomodasi kebutuhan
dasar Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin untuk air bersih.
Kelompok Masyarakat dan fasilitator harus mengupayakan agar lokasi, desain
teknis, prioritas pembangunan pipa induk dan saluran rumah serta kewajiban
membayar dalam pemanfaatan tetap dapat dijangkau oleh masyarakat miskin.
Sebagai contoh, fasilitator mempromosikan model subsidi silang untuk rumah
tangga miskin, dan secara resmi diungkapkan kepada publik.
6. Apabila aktifitas kegiatan berpotensi menyebabkan dampak negatif terhadap
Perempuan, masyarakat disabilitas dan masyarakat miskin, maka fasilitator dan
kelompok masyarakat harus menyiapkan langkah-langkah penanganan untuk
menghindari dampak, yang juga telah sepakati oleh masyarakat tersebut. Apabila
terdapat ketidaksetujuan dan dampak tidak bisa ditangani maka Kelompok
Masyarakat harus memilih opsi lokasi lain yang lebih layak.
7. Untuk mendukung pembangunan yang inklusif bagi para penyandang disabilitas
kegiatan Pamsimas menerapkan prinsip-prinsip universal di semua aspek
perencanaan (termasuk aspek design dari sarana air minum). Hal ini dimaksudkan
agar sarana dapat digunakan semaksimal mungkin oleh siapapun tanpa perlu
penyesuaian atau desain khusus.
8. Penting bagi konsultan provinsi dan kabupaten/kota serta fasilitator untuk bekerja
sama dan berkoordinasi dengan dinas pemerintah daerah atau organisasi
masyarakat yang menangani bidang pengelolaan kelompok perempuan dan
penyandang disabilitas serta mengidentifikasi keberadaan Organsasi gender,
Organisasi Penyandang Disabilitas (OPD) tingkat propinsi dan kabupaten/kota untuk
mendapatkan dukungan OPD dalam implementasi Pamsimas.
9. Agar yang hadir pada pertemuan tingkat masyarakat yang dilakukan pada masa
pandemi Covid-19 tidak membawa anak-anak yang berusia di bawah lima tahun,
lanjut usia/lansia serta ibu hamil agar tidak hadir dalam pertemuan. Namun demikian
tetap diperhatikan agar mereka selalu mendapatkan akses terhadap informasi
tentang program.
3.2.4 Perlindungan Terhadap Anak
Beberapa strategi mitigasi yang perlu dilakukan untuk kegiatan Program Pamsimas
terkait perlindungan anak adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS xxii

PAMSIMAS 2023
1. Kegiatan konstruksi sedapat mungkin tidak melibatkan anak. Anak menurut UU RI

No 35 tahun 2014 tentang Perlindungan Anak adalah seseorang yang belum berusia
18 tahun.
2. Selama kegiatan konstruksi dilaksanakan agar disekitar bangunan yang sedang
dibangun diberikan tanda agar anak-anak tidak mendekati lokasi tersebut
3. Semua orang termasuk anak-anak dapat melihat secara jelas semua bagian
bangunan yang sudah dikerjakan (tidak ada bagian yang ditutupi). Hal ini penting
agar semua orang termasuk anak-anak dapat menghindari lokasi bangunan yang
sedang dikerjakan.
4. Adanya pencahayaan yang cukup terang khususnya pada malam hari di sekitar
lokasi bangunan.
5. Untuk pembangunan sarana sanitasi di sekolah agar dibuat terpisah antara Jamban
untuk siswa laki-laki dan jamban untuk siswa perempuan.
6. Untuk media berupa film/poster/leaflet/media cetak lainnya beberapa hal yang perlu
diperhatikan adalah:
• Tidak mencantumkan identitas (nama dan lokasi) dari anak bila menggunakan
photo anak pada media cetak
• Photo yang digunakan harus berkaitan dengan Penyediaan Air Minum dan
Sanitasi
• Apabila menggunakan photo anak, agar anak tidak dalam kondisi telanjang dan
berposes secara normal.
3.2.5 Prosedur Konsultasi Atas Dasar Informasi di Awal Tanpa Paksaan
Konsultasi Atas Dasar Informasi di Awal Tanpa Paksaan (Free, Prior, and Informed
Consent) merupakan serangkaian proses konsultasi bermakna dengan masyarakat
terdampak proyek untuk memperoleh dukungan kolektif atas proyek. Seberapa sering
konsultasi tersebut dan jumlah warga yang disertakan akan tergantung pada tingkat
resiko dan dampak sub-program. Proses konsultasi ini tidak hanya dilakukan di awal
persiapan program pada waktu IMAS, tetapi fasilitator dan Kelompok Masyarakat
diharapkan dapat menerapkan prinsip-prinsip dibawah ini disetiap siklus pelaksanaan
PAMSIMAS:
1. Dimulai diawal selama persiapan (sewaktu kajian sosial) dan dilanjutkan secara
berkala sejalan dengan pelaksanaan kegiatan dan/atau apabila ada potensi resiko
dan/atau dampak;
2. Proses konsultasi harus didahului dengan sosialisasi mengenai tujuan program
beserta dampaknya secara jelas, transparan, objektif, dan dapat diakses dalam
bahasa dan media yang mudah dipahami oleh warga. Alat bantu sosialisasi seperti
bahasa isyarat, huruf braile, media gambar, dan lain-lain. dapat digunakan apabila
diperlukan;
PETUNJUK TEKNIS
23xxiii
2023 PAMSIMAS
3. Undangan musyawarah/diskusi harus disampaikan paling lambat satu minggu

sebelum tanggal pelaksanaan;
4. Harus melibatkan warga secara luas dan perwakilan mereka yang diakui.
Musyawarah dapat dilakukan terpisah untuk mengakomodasi warga yang tinggal
jauh dari pusat desa/kelurahan atau yang tidak memiliki kesempatan untuk hadir
pada saat jadwal yang ditentukan;
5. Mengedepankan keterwakilan masyarakat baik laki-laki, perempuan, masyarakat
rentan (warga berkebutuhan khusus, kaum muda, lansia, anak-anak) dalam
penyampaian aspirasi dan pandangan mengenai aktifitas program, manfaat serta
dampak program, bagaimana meningkatkan manfaat positif dan menangani dampak
apabila ada. Masukan warga pada nantinya digunakan sebagai pertimbangan dalam
Pemilihan Opsi dan penyusunan RKM;
6. Mengutamakan peran serta warga yang terdampak langsung;
7. Memastikan bahwa proses konsultasi bebas dari manipulasi, campur tangan pihak
yang tidak berkepentingan, paksaan maupun intimidasi. Disamping penggunaan
bahasa, fasilitator dan kelompok masyarakat perlu memikirkan dengan hati-hati
tentang pemilihan waktu, tempat dan komposisi warga yang ikut dalam proses
musyawarah agar setiap peserta musyawarah dapat mengemukakan pendapatnya
secara bebas.
8. Didokumentasikan (berita acara musyawarah yang ditandatangani oleh peserta
musyawarah dan dokumentasi lain seperti foto, video atau bentuk lain yang sesuai)
3.3 POTENSI DAN MITIGASI/PENGURANGAN DAMPAK NEGATIF
Mitigasi dampak merupakan upaya pencegahan/pengurangan serta penanganan

terhadap resiko negatif sosial yang akan terjadi. Upaya mitigasi pengamanan sosial
adalah sebagai berikut:
Tabel 3.1 Tabel Potensi Dampak Negatif dan Alternatif Upaya Mitigasi

Penyediaan Lahan
1. Konflik sosial akibat • Melakukan pertemuan dengan pihak yang akan menyediakan tanah
ketidakjelasan penyediaan serta ahli waris untuk menjelaskan tentang jenis, prinsip, konsekuensi
lahan dan tidak lengkapnya dan tata cara penyediaan tanah
dokumen yang dijadikan dasar • Dokumen penyediaan lahan dibuat 3 rangkap untuk diberikan pada:
hukum penyediaan lahan
a. pemberi hibah/Izin (termasuk para ahli waris)
b. penerima hibah/Izin;
c. dilampirkan dalam RKM
(Proses hibah didaftarkan di kantor desa/kelurahan dan surat hibah
disimpan di kantor desa/kelurahan, sebagai penerima hibah dan arsip
desa).
• Informasi terkait penyediaan lahan (nama pemilik lahan/tanah, jenis
penyediaan lahan, luas, lokasi, jenis peruntukan, dan nama penerima
PETUNJUK TEKNIS xxiv

PAMSIMAS 2023

lahan/tanah) dipublikasikan agar diketahui oleh masyarakat luas melalui
papan informasi, kantor desa/kelurahan danfasilitas umum
• Melakukan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen penyediaan
lahan antara lain:
a. surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh pihak pemberi
dan penerima hibah/Izin. Untuk surat hibah, harus ditandatangani oleh
PPAT Kecamatan atau Camat sebagai PPATS
b. sketsa dan lokasi tanah;
c. luas dan peruntukan tanah;
d. jangka waktu untuk Izin digunakan atau dilewati
e. tanda tangan seluruh ahli waris,
f. tanda tangan saksi-saksi
• Melakukan sosialisasi dan pelatihan penyegaran untuk konsultan
kabupaten/kota dan fasilitator masyarakat tentang prosedur penyediaan
lahan dalam program
Penanganan MHA
1. MHA tidak terlibat dan tidak • Penyebaran informasi program ke seluruh wilayah penerima manfaat,
mendapatkan manfaat dari melalui rembug warga, kegiatan keagamaan, pertemuan adat, arisan,
program yang sesuai dengan posyandu, PKK, dsb maupun diskusi terpisah sesuai kebutuhan
kebutuhan mereka • Jika dibutuhkan, instrumen sosialisasi program perlu disampaikan dalam
bahasa kelompok MHA ataupun media lain untuk mempermudah
pemahaman (contoh: poster, video, dan lain-lain)
• Melakukan pertemuan/rembug warga di tempat dan waktu yang sesuai
dengan kelompok MHA.
• Jika diperlukan, mengadakan rembug warga khusus untuk kelompok
MHA (menggunakan metoda Kajian Sosial Partisipatif)
• Perencanaan pembangunan infrastruktur/SAMS dilakukan dari basis
dusun agar kelompok MHA dapat terlibat dan memperoleh manfaat
sesuai dengan kebutuhan
kabupaten/kota dan fasilitator masyarakat serta masyarakat penerima
manfaat tentang pelibatan kelompok MHA dalam program
2. Kurangnya pemahaman para • Melibatkan pihak yang mempunyai pengalaman dan keahlian bekerja
pelaku program tentang sama dengan kelompok MHA
kelompok MHA dan tidak • Melakukan diskusi langsung dengan kelompok MHA tentang pendapat
tertangkapnya aspirasi dan mereka terhadap program termasuk hak mereka untuk menolak atau
kebutuhan kelompok MHA menyetujui keikutsertaan, dan mempelajari lebih dalam mengenai
dalam program kebutuhan khusus mereka terhadap sarana air minum dan kebiasaan
sanitasi mereka.
• Melibatkan kader yang berasal dari anggota kelompok MHA dan
memberikan pelatihan khusus kepada fasilitator dan kader yang terlibat
dalam fasilitasi MHA
• Melakukan penyesuaian pada menu pilihan teknis dengan kearifan lokal
yang dimiliki kelompok MHA walaupun tidak ada dalam daftar program.
• Meningkatkan kualitas informasi melalui penyesuaian teknik fasilitasi dan
menyiapkan materi dalam bahasa setempat/bahasa yang mudah
dipahami warga MHA.
• Mekanisme pemantauan khusus di lokasi kelompok MHA untuk
mendapatkan peran serta dan aspirasi mereka secara maksimal
Penanganan GEDSI (Perempuan, Masyarakat Miskin dan Penyandang Disabilitas)
PETUNJUK TEKNIS
25xxv
2023 PAMSIMAS

1. Masyarakat rentan tidak • Penyebaran informasi program ke seluruh wilayah penerima manfaat,
terlibat dan tidak mendapatkan melalui rembug warga, kegiatan keagamaan, arisan, posyandu, PKK,
manfaat dari program yang dsb.
sesuai dengan kebutuhan • Melakukan pertemuan/rembug warga di tempat dan waktu yang sesuai
mereka dengan kelompok masyarakat rentan
• Jika diperlukan, mengadakan rembug warga khusus untuk kelompok
masyarakat rentan
• Perencanaan pembangunan infrastruktur/SAM dilakukan dari basis
dusun agar kelompok masyarakat rentan dapat terlibat dan memperoleh
manfaat sesuai dengan kebutuhan
kabupaten/kota dan fasilitator masyarakat serta masyarakat penerima
manfaat tentang penanganan kelompok masyarakat rentan dalam
program
2. Kurangnya pemahaman para • Melibatkan pihak yang mempunyai pengalaman dan keahlian bekerja
pelaku kegiatan tentang sama dengan kelompok masyarakat rentan khususnya dengan
kelompok masyarakat rentan penyandang disabilitas
dan tidak tertangkapnya • Melakukan diskusi langsung dengan kelompok masyarakat rentan
aspirasi dan kebutuhan (contoh: melalui kunjungan rumahan) tentang pendapat mereka terhadap
kelompok masyarakat rentan program termasuk hak mereka terutama MHA untuk menolak atau
dalam kegiatan menyetujui keikutsertaan, dan mempelajari lebih dalam mengenai
kebutuhan khusus mereka terhadap sarana air minum dan kebiasaan
sanitasi mereka untuk selanjutnya diakomodasi oleh program.
• Melibatkan kader dari dusun setempat dan memberikan pelatihan khusus
kepada fasilitator dan kader yang terlibat dalam fasilitasi masyarakat
rentan
• Melakukan penyesuaian desain teknis sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan masyarakat rentan walaupun tidak ada dalam daftar program.
• Meningkatkan kualitas informasi melalui penyesuaian teknik fasilitasi dan
menyiapkan materi yang mudah dipahami serta alat bantu untuk
membantu pemahaman kelompok masyarakat rentan
• Mekanisme pemantauan khusus di lokasi kelompok masyarakat rentan
untuk mendapatkan peran serta dan aspirasi mereka secara maksimal
3.4 PROSEDUR PELAKSANAAN PENYEDIAAN LAHAN, PENANGANAN

KELOMPOK MHA, PEREMPUAN DAN MASYARAKAT MISKIN SERTA
PENANGANAN PENYANDANG DISABILITAS
Prosedur Pengamanan sosial yang meliputi: (a) Prosedur Penyediaan Lahan dan
(b) Prosedur Penanganan bagi Kelompok MHA dan Masyarakat Rentan dalam siklus
pelaksanaan program disajikan dalam Tabel 3.2 dan Tabel 3.3 berikut ini.
PETUNJUK TEKNIS xxvi

PAMSIMAS 2023
Tabel 3.2 Prosedur Penyediaan Lahan

Tahapan Prosedur Hasil Dokumen yang dihasilkan Pelaku
A. Penyediaan Lahan
IMAS Pembuatan Peta Sosial masyarakat yang dilengkapi Situasi kepemilikan lahan tergambar dengan jelas • Peta sosial lengkap Pelaku : Kelompok
dengan keterangan status kepemilikan lahan dengan dalam peta sosial (tanah adat/ulayat, tanah negara, dengan kepemilikan Masyarakat, Fasilitator
mendapatkan informasi dari pemerintah desa/kelurahan, tanah desa, tanah pribadi, dan lain-lain). lahan Masyarakat, Pemerintah
kecamatan dan instansi terkait desa/kelurahan
Peserta: Masyarakat
Pemilihan Opsi 1. Menjelaskan pentingnya penyediaan lahan oleh 1. Masyarakat memperoleh informasi yang jelas akan • Berita Acara Pemilihan Pelaku :Kelompok
masyarakat dalam program antara lain dalam bentuk perlunya penyediaan lahan untuk program Opsi dilengkapi dengan Masyarakat, Fasilitator
hibah lahan, Izin pakai dan Izin melewati lahan. 2. Masyarakat memahami bentuk-bentuk kontribusi daftar simak (checklist) Masyarakat, Pemerintah
2. Jelaskan pengertian dan konsekuensi pengalihan lahan terkait tanah/lahan miliknya kebutuhan lahan desa/kelurahan
karana kebutuhan penyediaan lahan. 3. Masyarakat memahami konsekuensi dari Peserta: Masyarakat
3. Pastikan mereka mengerti bahwa menghibahkan tanah kontribusi tanah/lahannya
artinya adalah melepas tanah dan tidak bisa diambil 4. Masyarakat mendapatkan akses yang sama
kembali. (termasuk dari segi jarak) ke fasilitas yang
4. Pastikan juga bahwa pemilihan lokasi terlepas dari dibangun, misalnya hidran/kran umum
dominasi elit
Penyusunan dan 1. Gunakan peta sosial untuk menentukan lokasi dari opsi 1. Kebutuhan lahan untuk program jangka menengah • Daftar Kebutuhan Lahan Pelaku :Kelompok
Pleno RKM sarana air minum terpilih dan kegiatan lain untuk dan opsi terpilih teridentifikasi dan terpetakan • Berita acara dan daftar Masyarakat Fasilitator
program jangka menengah. dalam peta sosial. hadir pertemuan dengan Masyarakat, Pemerintah
2. Identifikasi status kepemilikan dari lahan yang akan 2. Jika diperlukan pengalihan lahan, maka harus calon pemberi/pemilik desa/kelurahan, Tim
digunakan sebagai tempat pembangunan sarana air terindentifikasi jenis penyediaan lahan: (i) lahan, dilengkapi daftar Evaluasi RKM
minum. Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, rencana jenis Peserta: Masyarakat.
3. Melakukan pertemuan dengan pihak yang akan Bangunan Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara penyediaan lahan (hibah,
mengalihkan lahan untuk menjelaskan tentang jenis, air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa Izin pakai dan Izin
prinsip, konsekuensi dan tata cara penyediaan lahan 3. Tersedia dokumen/surat pernyataan yang dilewati)
4. Lakukan kesepakatan dengan pemilik lahan yang akan diperlukan untuk penggunaan lahan (surat hibah, • Dokumen pernyataan
digunakan sebagai lokasi sarana air minum. peta situasi, surat Izin penggunaan). Format Surat hibah, Izin pakai dan
5. Pemilik lahan mendapat penjelasan isi surat pernyataan Penyataan Hibah Tanah/ Izin dilalui, Izin pakai Izin melewati telah
penggunaan lahan terutama mengenai status dapat dilihat pada Format PT.4-.02, PT.4-02A, lengkap untuk
kepemilikan lahan serta langkah langkah setelah surat PT.4-02B, PT.4-02C (Surat Pernyataan Hibah//Izin dilampirkan dalam RKM
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
Tahapan Prosedur Hasil Dokumen yang dihasilkan Pelaku

penyataan ditandatangan oleh pihak pemilik tanah/lahan. Dilalui dan Izin Pakai)
6. Buat hasil kesepakatan dalam sebuah Surat
Pernyataan Penggunaan Lahan. Lampirkan surat
tersebut pada RKM yang akan diajukan dengan
menyertai peta lokasi lahan dan beberapa keterangan
penting lainnya.
Pelaksanaan 1. Khusus untuk hibah tanah dilakukan pengurusan 1. Sertifikat atau dokumen yang setara telah • Dokumen sertifikat atau Kelompok Masyarakat
Kegiatan dokumen ke tingkatan lebih lanjut: pendaftaran di disesuaikan dokumen yang setara, Fasiliatator Masyarakat
kantor desa/kelurahan (registrasi) dan legalisasi ke 2. Pembaharuan atau penggantian dokumen asli sudah ada Pemerintah Desa/Kelurahan
PPAT/PPATS; serta pemecahan hak atas tanah yang penyediaan lahan. pemisahan hak atas
dihibahkan yang dilakukan di sertifikat atau di bukti tanah yang dihibahkan
hak kepemilikan tanah lainnya. • Dokumen pernyataan
2. Bila terjadi perubahan lokasi dengan alasan tertentu, hibah tanah, Izin pakai
maka perlu melakukan kesepakatan pengadaan dan Izin dilewati untuk
tanah di lokasi baru. lokasi baru
Operasi dan 1. Lakukan pengecekan secara berkala terhadap jangka Isi surat Izin perlu selalu diperhatikan khususnya Dokumen pernyatan Kelompok Masyarakat,
Pemeliharaan waktu penggunaan lahan. pada bagian jangka waktu penggunaan untuk penyediaan lahan yang telah Fasiliatator Masyarakat
2. Untuk pinjam pakai, bila jangka waktu penggunaan memastikan tidak ada pihak yang mengajukan diperbaharui Pemerintah Desa/Kelurahan
lahan sudah habis dan masyarakat masih memerlukan keberatan di kemudian hari tentang penggunaan
lahan tersebut sebagai lokasi sarana air minum, lahan/tanah untuk sarana air minum atau sanitasi
lakukan kesepakatan ulang dengan pemilik lahan. Buat komunal.
kembali hasil kesepakatan dalam bentuk Surat
Pernyataan penggunaan lahan.
3. Untuk tanah yang sudah dihibahkan, jika fasilitas sudah
tidak berfungsi atau tidak diperlukan lagi, misal
hidran/kran umum, maka tanah tidak bisa dikembalikan
kepada pemilik semula, walaupun mungkin tanahnya
ada di pekararangan pemilik. Opsi yang terbaik adalah
Izin penggunaan tanah dengan jangka waktu selama
fasilitas masih diperlukan/masih berfungsi
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 3.3 Prosedur Penanganan Masyarakat Hukum Adat, Perempuan dan Masyarakat Miskin serta Penyandang Disabilitas
Tahapan Prosedur Hasil Dokumen yang Dilaporkan Pelaku
Sosialisasi Untuk MHA : 1. Desa/kelurahan yang ada kelompok • Laporan nama, lokasi dan • Konsultan
1. Konsultan Provinsi dan Kabupaten mengidentifikasi kabupaten yang MHA karakteristik Kelompok Provinsi dan
potensial terdapat MHA) dengan menggunakan data sekunder yang 2. Konfirmasi Kelompok MHA akan MHA yang akan menjadi Kabupaten/kota,
tersedia. menjadi kelompok penerima manfaat penerima manfaat atau fasilitator
2. Konsultan Kabupaten dan fasilitator melakukan verifikasi keberadaan atau berpotensi terkena dampak yang berpotensi terkena masyarakat,
Masyarakat Rentan di desa/kelurahan yang akan dipilih sebagai 3. Adanya kehadiran masyarakat miskin, dampak perguruan tinggi,
penerima manfaat perempuan, penyandang disabilitas dan • Berita Acara Sosialisasi LSM dan
kelompok MHA (bila ada) dalam kelompok yang
3. Fasilitator masyarakat mengkonfirmasi keberadaan dan karakteristik • Daftar hadir pertemuan
pertemuan sosialisasi dan rembug berpengalaman
kelompok MHA yang akan menerima manfaat maupun yang akan dengan memilah peserta
warga (berita acara/daftar hadir). dan peduli
terkena dampak program lelaki dan perempuan.
terhadap
4. Fasilitator mengidentifikasi kader dari kelompok MHA yang akan dilatih 4. Daftar OPD yang ada di tingkat
kelompok
dan membantu fasilitasi seluruh kegiatan siklus program yang kabupaten/kota
MHAMHA
melibatkan kelompok MHA 5. Adanya kehadiran OPD pada kegiatan
sosialisasi • Aparat Desa.
Untuk Penyandang Disabilitas :
• Tokoh
1. Konsultan Provinsi dan Kabupaten/Kota mengidentifikasi Organisasi
masyarakat.
Penyandanv Disabilitas (OPD) dan Penyandang Disabilitas pada
wilayah Pamsimas
2. Konsultan Kabupaten/Kota mengkonfirmasi keberadaan OPD Tingkat
kabupaten/kota dan melakukan koordinasi untuk mendiskusikan bentuk
dukungan yang diharapkan dari Program Pamsimas
3. Perhatikan waktu dan tempat pelaksanaan sosialisasi dan rembug
desa/kelurahan agar semua kelompok masyarakat (laki-laki,
perempuan, kaya, miskin) termasuk MHA dan penyandang disabilitas
dapat berpartisipasi dan mempunyai kesempatan yang sama dalam
mengemukakan pendapatnya.
4. Lakukan beberapa kali pertemuan (bila perlu pada lokasi dan
kesempatan yang berbeda) sehingga informasi tentang PAMSIMAS
tersampaikan kepada seluruh masyarakat.
5. Jika secara adat dan agama tidak memungkinkan untuk dilakukan
pertemuan bersama atau jika pertemuan bersama sulit untuk membuat
PETUNJUK TEKNIS
29
2023 PAMSIMAS

kelompok perempuan bersuara, sebaiknya buat pertemuan secara
terpisah antara laki-laki dan perempuan. Pastikan perempuan terlibat
dalam pengambilan keputusan.
6. Keputusan diambil dan disetujui oleh seluruh lapisan masyarakat,
7. Berikan informasi yang lengkap tentang persyaratan PAMSIMAS
dengan cara menempelkan poster di tempat yang strategis,
membagikan leaflet, atau membuat diskusi- diskusi kecil yang bersifat
informal dengan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami warga.
8. Agar MHA dan kelompok masyarakat rentan (perempuan, masyarakat
miskin dan penyandang disabilitas) memiliki akses informasi, media
sosialisasi harus terpasang dan dibagikan pada tempat-tempat yang
biasa dijadikan sebagai tempat pertemuan kelompok-kelompok
tersebut, seperti Posyandu, PUSKESMAS, Pustu, tempat peribadatan
dan lain-lain.
9. Khusus MHA lakukan pertemuan di wilayah tempat tinggalnya dengan
gunakan bahasa daerah mereka, poster dan bahan sosialisasi lain
sebaiknya diterjemahkan kedalam bahasa MHA
10. Lakukan konsultasi dengan MHA apakah mereka bersedia ikut dalam
kegiatan
IMAS 1. Lakukan orientasi lapangan mengelilingi desa/kelurahan untuk 1. Keterwakilan perempuan, masyarakat Peta sosial yang Kelompok
memperoleh gambaran umum dari karakteristik masyarakatnya. Kenali miskin dan masyarakat disabilitas menjabarkan keberadaan Masyarakat,
waktu dan tempat masyarakat biasa beraktifitas. Khusus MHA, kenali dalam setiap pertemuan dan diskusi MHA dan kelompok Fasilitator
budaya setempat dengan lebih seksama. Khusus untuk penyandang terfokus (berita acara/daftar hadir). masyarakat rentan lainnya. Masyarakat, LSM,
disabilitas, kenali kebutuhan tambahan yang dibutuhkan agar bisa 2. Keberadaan MHA dan masyarakat Hasil/laporan kajian sosial ahli dan kelompok
terlibat dalam program dan terutama mendapatkan manfaat dari rentan terutama masyarakat disabilitas MHA dan masyarakat rentan peduli MHA
fasilitas yang akan dibangun. khusus terpetakan dalam peta sosial (terpisah) Buku Catatan
2. Lakukan ”kajian sosial” masing-masing untuk kelompok MHA dan serta langkah-langkah untuk perluasan IMAS
kelompok masyarakat rentan melalui cara-cara berikut ini: akses air bersih dan fasilitas sanitasi
a. Buat pertemuan diskusi berdasarkan waktu tidak sibuk untuk kelompok masyarakat tersebut.
masyarakat. Tentukan lokasi yang dapat diakses oleh semua 3. Deskripsi secara jelas karakteristik
kelompok masyarakat. Bila diperlukan buat pertemuan terpisah kehidupan, sosial, ekonomi dan budaya
antara masyarakat kaya dan masyarakat miskin serta pertemuan kelompok MHA, aspirasi dan kebutuhan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

khusus perempuan, penyandang disabilitas dan MHA. Salah satu mereka sebagai calon penerima
strategi pertemuan adalah dengan menggunakan pertemuan- manfaat dan/atau sebagai kelompok
pertemuan rutin perempuan seperti saat pengajian atau arisan. yang akan terkena dampak
b. Bila melakukan pertemuan yang bersifat campuran (laki- laki dan 4. Deskripsi secara jelas karakteristik
perempuan) perhatikan posisi duduk. Jangan menempatkan kehidupan, sosial, ekonomi dan budaya
perempuan di belakang laki-laki. Posisi melingkar dimana laki-laki kelompok masyarakat adat rentan,
dan perempuan ditempatkan pada posisi yang sama adalah aspirasi dan kebutuhan mereka sebagai
kondisi terbaik. Juga dalam hal ada MHA dan Penyandang calon penerima manfaat dan/atau
Disabilitas, sebaiknya posisi yang sama juga dilakukan. sebagai kelompok yang akan terkena
c. Bila melakukan pertemuan terpisah, pastikan perempuan dan dampak.
kelompok rentan lainnya (sangat miskin dan penyandang 5. Adanya akses MHA dan masyarakat
disabilitas)merasa nyaman dengan fasilitor. Bila diperlukan rentan pengambilan keputusan melalui
gunakan fasilitator perempuan untuk diskusi kelompok perempuan, diskusi terfokus terpisah (berita acara).
atau fasilitator yang mempunyai keahlian khusus (misal bahasa 6. Klasifikasi kesejahteraan seluruh
isyarat) untuk penyandang disailitas. masyarakattergambar jelas dalam peta
d. Gunakan media dan bahan diskusi yang disesuaikan dengan sosial.
kondisi masyarakat. Gunakan banyak media gambar bila sebagian 7. Akses air minum awal dari setiap
besar masyarakat termasuk perempuan, kelompok sangat miskin klasifikasi kesejateraan masyarakat
dan penyandang disabiitas tidak bisa baca dan tulis. tergambar jelas dalam peta sosial.
e. Khusus untuk kelompok MHA dikembangkan media bantu dalam 8. Kesepakatan mekanisme kontribusi
bahasa mereka. Pastikan ada kader yang berasal dari kelompok incash sensitif terhadap masyarakat
MHA. miskin/masyarakat adat atau(berita
f. Lakukan diskusi bersama masyarakat untuk menentukan kriteria acara).
klasifikasi kesejahteraan dan akses yang baik terhadap air minum 9. Kehadiran perempuan minimal 30%
dan sanitasi berdasarkan pandangan masyarakat setempat. dalam setiap pertemuan dan diskusi
Tuangkan hasil diskusi dalam peta sosial. Lengkapi peta sosial terfokus (berita acara/daftar hadir).
dengan informasi akses seluruh masyarakat terhadap air minum 10. Kehadiran perempuan minimal 30%
dan sanitasi. dalam pemicuan (berita acara/daftar
g. Lakukan berbagai strategi untuk meredam dominasi berpendapat hadir).
dari seseorang atau sekelompok orang dalam setiap diskusi. 11. Akses perempuan dalam pengambilan
keputusan melalui diskusi terfokus
terpisah (berita acara).
PETUNJUK TEKNIS
31
2023 PAMSIMAS

Pembentukan dan 1. Adakan pertemuan pada waktu dan tempat yang memungkinkan untuk 1. Adanya kehadiran MHA dan • Berita Acara Pleno Pemerintah
Pleno Kelompok dihadiri kelompok masyarakat termasuk kelompok miskin, perempuan, masyarakat rentan dalam pertemuan Pembentukan Kelompok Desa/Keluraha
Masyarakat dan penyandang disabiitas dan MHA (bila ada).Tentukan lokasi yang dapat pembentukan Kelompok Masyarakat Masyarakat dan KPSPAM n, Fasilitator
KPSPAM diakses oleh semua masyarakat, termasuk untuk keempat kelompok ini. dan KPSPAM (berita acara/daftar • Daftar Hadir dengan Masyarakat
2. Buat pertemuan yang disesuaikan dengan waktu dan tempat kelompok hadir). memilah peserta laki dan
miskin, perempuan, penyandang disabilitas dan MHA bisa terlibat aktif. 2. Keterwakilan MHA dan masyarakat perempuan dan peserta
Pada pertemuan pembentukan Pokmas, jika perempuan yang sudah rentan dalam struktur Kelompok MHA (bila ada)
menikah tidak dapat hadir sebaiknya diundang juga perempuan yang Masyarakat dan KPSPAM (berita acara • Susunan Kelompok
belum menikah sehingga suara terwakili. pembentukan Pokmas dan KPSPAM). Masyarakat dan KPSPAM
3. Perwakilan kelompok MHA masyarakat miskin, perempuan, dan 3. Keterwakilan perempuan dalam yang mewakili seluruh
penyandang disabilitas sebaiknya turut menduduki posisi sebagai Kelompok Masyarakat dan KPSPAM elemen kelompok
anggota Kelompok Masyarakat sehingga mereka bisa terlibat dalam 30% masyarakat
pengambilan keputusan.
4. Kedudukan perempuan sebaiknya tidak hanya mengumpul di satu unit
misalnya pada unit kesehatan saja tetapi menyebar dalam setiap posisi
pengurus PAMSIMAS.
Demikian juga bagi ke tiga kelompok lainnya. Penyandang Disabilitas
bisa diberikan posisi khusus sesuai kemampuan mereka.
5. Untuk memotivasi keterlibatan perempuan, bidan desa atau kader
kesehatan dapat dijadikan sebagai anggota Kelompok Masyarakat
Pemilihan Opsi 1. Diskusi dengan kelompok perempuan tidak harus dilakukan 1. Kehadiran masyarakat miskin, • Berita Acara Pemilihan Kelompok
bersamaan/dicampur dengan kelompok laki-laki serta diskusi dengan perempuan dan penyandang disabilitas Opsi Masyarakat,
penyandang disabilitas dan MHA juga dapat dilakukan secara terpisah, dalam setiap pertemuan pemilihan opsi • Daftar Hadir MHA dan Fasilitator
sesuai dengan waktu dan kebiasaan setempat. (berita acara/daftar hadir).Juga masyarakat rentan dengan Masyarakat
2. Untuk proses pemilihan opsi, khususnya opsi sarana air minum, suara kehadiran MHA dalam setiap memilah peserta laki dan
masyarakat miskin harus diperhatikan karena masyarakat miskin pertemuan pemilihan (berita perempuan. Jumlah
mempunyai kebutuhan dan kemampuan yang berbeda dengan acara/daftar hadir). kehadiran peserta
masyarakat dengan kemampuan ekonomi yang lebih tinggi. Demikian 2. Dipastikan adanya akses kelompok perempuan min 30%
pula dengan MHA, kaum perempuan, dan penyandang disabilitas. masyarakat rentan dan MHA sebagai
Diperlukan pendapat mereka terkait rancang bangun (contoh: tinggi pemanfaat air minum
keran, jenis lantai, akses masuk, dan lain-lain), lokasi, jumlah sarana, 3. Opsi terpilih sensitif terhadap
besar iuran untuk kebutuhan operasional, serta jumlah pemanfaat. pemanfaat terutama MHA (jika ada) dan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

3. Suara perempuan harus diperhatikan karena berdasarkan pengalaman masyarakat rentan dan sensitif
program sebelumnya, kelompok perempuan memiliki peran penting terhadap kebutuhan dan aturan
dalam masalah air, terutama dalam perawatan sarana dan distribusi air adat/etnis yang diperoleh dari diskusi
ke anggota keluarga. terfokus terpisah (berita acara
pemilihan opsi).
Penyusunan dan 1. Bilamana kelompok MHA menjadi pemanfaat program, maka desain 1. Kehadiran kelompok MHA (bila ada) • Berita Acara Pleno Tingkat Kelompok
Pleno RKM dan pelaksanaan program akan menyesuaikan dengan kebutuhan dan masyarakat rentan dalam setiap Desa/Kelurahan Masyarakat,
kelompok MHA tersebut. pertemuan penyusunan RKM termasuk Pembahasan RKM Fasilitator
2. Menyusun rencana kegiatan Pengamanan sosial untuk memastikan pada saat Pleno RKM (berita • Daftar Hadir dengan Masyarakat, Tim
keterlibatan semua lapisan masyarakat dalam setiap tahapan kegiatan acara/daftar hadir). memilah peserta laki dan Evaluasi RfKM.
yang dicantumkan dalam RKM 2. Akses kelompok MHA dan masyarakat perempuan . Jumlah
3. Sebelum diajukan, RKM harus diplenokan dihadapan masyarakat. rentan pada manfaat kegiatan dan peserta perempuan min
Pleno harus dihadiri oleh masyarakat yang mewakili setiap dusun, layanan sarana (cakupan layanan 30%
termasuk kelompok MHA, masyarakat miskin, perempuan dan dalam RKM). • Daftar hadir kelompok MHA
penyandang disabiitas. 3. Tersusunnya Bab 5 RKM (Rencana • Rencana Aksi
4. Beri kesempatan kelompok MHA, masyarakat miskin, perempuan dan Aksi Pengamanan Lingkungan dan Pengamanan
penyandang disabiitas untuk ikut memberikan input perbaikan terhadap Sosial).
• Lingkungan dan sosial
RKM. 4. RKM menentukan persyaratan jumlah
dalam RKM (bab 5)
anggota perempuan dalam Pokmas,
perempuan pengurus pada Satlak dan
KPSPAM minimum 30%.
5. RKM menentukan persyaratan peserta
pelatihan minimal 30% perempuan.
Pelaksanaan 1. Seluruh masyarakat, kaya dan miskin, laki dan perempuan termasuk 1. Keterlibatan masyarakat miskin • Daftar hadir setiap kegiatan Kelompok
Kegiatan (Konstruksi kelompok MHA dan penyandang disabilitas mempunyai hak yang sama perempuan, masyarakat disabilitas dan pelatihan dengan memilah Masyarakat,
SAM, Pelatihan dan untuk: masyarakat adat dalam pelaksanaan peserta laki dan Fasilitator
Kesehatan) • Terlibat dalam setiap tahapan pelaksanaan dan operasional kegiatan dan pelatihan (berita acara). perempuan. Jumlah Masyarakat
program. 2. Konstruksi sarana terbangun sensitif peserta kehadiran
• Membantu konstruksi tanpa menambah beban kerja bagi mereka. terhadap kebutuhan pengguna. perempuan min 30%
2. Setiap orang mendapat upah yang sama kalau mereka melakukan • Daftar hadir peserta
pekerjaan yang sama dalam konstruksi sarana air minum dan sanitasi. kelompok MHA
PETUNJUK TEKNIS
33
2023 PAMSIMAS

3. Setiap orang memperoleh hak yang sama untuk dilatih dalam • Daftar peserta kontribusi in-
konstruksi, pemeliharaan jangka panjang. kind
Operasi dan 1. Untuk bisa membuat keputusan yang memenuhi kebutuhan semua 1. Keterwakilan masyarakat miskin dalam Daftar susunan pengurus KPSPAM,
Pemeliharaan pihak, maka harus ada perwakilan masyarakat miskin, perempuan, struktur Badan Pengelola (berita acara). KPSPAM. Jumlah perempuan Fasilitator
kelompok MHA dan penyandang disabilitas menduduki posisi sebagai 2. Aturan pemanfaatan, pengelolaan dan pengurus KPSPAM min 30% Masyarakat.
pengurus Badan Pengelola. pengembangan yang berpihak kepada
2. Semua aturan tentang pemanfaatan, pengelolaan dan pengembangan masyarakat miskin, masyarakat Peraturan Desa yang
termasuk penentuan tariff iuran dilakukan berdasarkan hasil diskusi disabilitas dan kelompok MHA mengatur Pengelolaan Air
seluruh masyarakat. 3. Penetapan iuran/ tarif yang sensitif Minum dan Sanitasi
terhadap masyarakat paling miskin
(struktur tariff/subsidi silang) dan
kelompok MHA.( Format Surat
Pernyataan Kesanggupan
Pengoperasian dan Pemeliharaan
Prasarana dan Kesanggupan Iuran
Format PT.4-04)
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
BAB 4. PEMANTAUAN, PELAPORAN

DAN PENGADUAN
PENGAMANAN LINGKUNGAN
DAN SOSIAL
4.1 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN
SOSIAL
1. Kegiatan pemantauan harus dilakukan untuk memastikan Pengamanan lingkungan

dan sosial dilaksanakan sesuai prosedur oleh masyarakat. Kegiatan pemantauan
tersebut dilakukan oleh: Masyarakat, Fasilitator dan konsultan provinsi serta
konsultan kabupaten/kota,
2. Instrumen pemantauan meliputi:
a. Sistem Informasi Manajemen (SIM)
b. Supervisi secara berjenjang
c. Layanan Informasi dan Pengaduan
d. SIM Pamsimas
e. Laporan Konsultan Provinsi, Kabupaten/kota, dan Fasilitator
3. Pelaporan dan dokumentasi pengamanan lingkungan dan sosial mengikuti
mekanisme yang berlaku dalam PAMSIMAS pada umumnya. Laporan tersebut
meliputi:
b. Dokumentasi pengamanan lingkungan dan sosial dalam setiap tahapan
kegiatan, mulai dari tahap perencanaan pelaksanaan dan operasi dan
pemeliharaan
c. Identifikasi dan evaluasi permasalahan terkait potensi dampak negatif yang
timbul terhadap sosial dan lingkungan, serta rencana pencegahan dan
penanganannya.
d. Dokumentasi good practice untuk dijadikan bahan pembelajaran dalam
penerapan di masa mendatang, termasuk kendala-kendala dalam pengelolaan
pengamanan lingkungan dan sosial (misal dalam identifikasi potensi dampak
lingkungan, pelibatan perempuan, pelibatan MHA, dan lain-lain).
PETUNJUK TEKNIS
35xxxv
2023 PAMSIMAS
e. Informasi data kuantitatif terpilah jenis kelamin MHA dan kelompok rentan dan
data kualitatif/narasi perkembangan/ perubahan pengetahuan, perilaku dan
keterampilan setelah terlibat dalam program Pamsimas.
4. Setiap kegiatan PAMSIMAS yang berhubungan dengan MHA haruslah diketahui oleh
mereka, bilamana perlu ditulis dalam bahasa masyarakat adat setempat (bahasa lokal)
dan ditempatkan di lokasi MHA tersebut berada.
5. Setiap kegiatan terkait Pengamanan Lingkungan dan Sosial harus disampaikan kepada
masyarakat secara terbuka melalui papan informasi, pertemuan warga dan media
informasi lainnya.
4.2 PENGELOLAAN PENGADUAN PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
1. Masyarakat dapat melakukan pengaduan terkait penyimpangan prinsip dan

prosedur pengamanan lingkungan dan sosial melalui telepon, sms maupun email
dimana alamat kontak pengaduan dapat ditemui di setiap kantor desa /kelurahan.
Khusus untuk masyarakat adat, PAMSIMAS akan mengembangkan mekanisme
pengaduan dengan cara-cara yang sesuai dengan nilai budaya mereka.
2. Pengaduan dan penanganan masalah pengamanan lingkungan dan sosial
mengikuti jenjang dan alur mekanisme PAMSIMAS yang ada dalam Prosedur
Operasional Baku Layanan Informasi dan Pengaduan.
3. Pengaduan mengenai penyimpangan prinsip dan prosedur ini akan
didokumentasikan secara berjenjang. Pengaduan bisa terdiri dari temuan-temuan
tentang dampak negatif sosial yang merugikan masyarakat, kerusakan lingkungan,
ataupun ketidaktepatan dalam realisasi pengadaan lahan serta praktik pelaksanaan
yang berbeda dari rencana penanganan yang telah disepakati sebelumnya.
4. Pengaduan pengamanan lingkungan dan sosial dapat disampaikan melalui
beberapa saluran pengaduan Pamsimas seperti Menu Pengaduan pada
www.pamsimas.go.id, penyampaian secara langsung kepada fasilitator/konsultan,
kelompok masyarakat dan pelaku PAMSIMAS di lokasi terdekat.
PETUNJUK TEKNIS xxxvi

LAMPIRAN
2023 PAMSIMAS
PT.4-01A
PT.4-01A DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Pelaksanaan Penanggulangan
No Kriteria Evaluasi Ya Tidak Jenis Dampak Usulan Penanggulangan Dampak Dampak
Belum Proses Selesai
A. TATA RUANG
A1 Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan
langsung dengan :
a. Kawasan hutan lindung
b. Kawasan bergambut
c. Kawasan resapan air
d. Sempadan Sungai
e. Sempadan pantai
f. Kawasan sekitar waduk/sungai
g. Kawasan sekitar mata air
h. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam, suaka
marga satwa, hutan wisata, daerah perlindungan plasma
hutan dan pengungsian satwa)
i. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk
perairan laut, perairan darat wilayah pesisir, muara
sungai, gugusan karang atau terumbu karang, dan/atau
yang mempunyai ciri khas berupa keragaman
j. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove)
k. Taman nasional
l. Taman wisata alam
38 PT.4-01A Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan

PT.4-01A
PAMSIMAS 2023
m. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk
dengan budaya masyarakat istimewa, daerah lokasi situs
purbakala, atau peninggalan sejarah bernilai tinggi)
n. Kawasan rawan bencana alam
B. LAHAN DAN TANAH
B.1 Apakah subprogram akan menyebabkan ketidakstabilan
lereng atau membangun tanggul-tanggul yang mempunyai
resiko kelongsoran?
B.2 Apakah kegiatan subprogram akan menyebabkan perubahan
bentang alam dalam skala yang cukup besar atau
melakukan pemindahan tanah dalam jumlah yang cukup
besar?
B.3 Apakah kegiatan subprogram akan menghilangkan lahan
pertanian atau hutan produksi atau lahan-lahan produksi
lainnya?
B.4 Apakah kegiatan subprogram akan merubah kontur garis
pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran
sungai?
B.5 Apakah kegiatan subprogram akan merusak, menutup,
menguruk atau merubah bentang alam secara permanen
B.6 Apakah kegiatan subprogram menyebabkan meningkatnya
erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin?
B.7 Apakah kegiatan subprogram akan menghalangi
pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka
panjang?
C. AIR
C.1 Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap
Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan 39

PT.4-01A
2023 PAMSIMAS
konstruksi dan pemeliharaan?
C.2 Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah
cair ke sungai, danau, laut yang dapat menyebabkan
perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya
perubahan suhu dan kekeruhan?
C.3 Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan
memanfaatkan air tanah?
C.4 Apakah kegiatan subprogram akan menyebabkan perubahan
kualitas air tanah?
C.5 Apakah kegiatan subprogram akan menyebabkan
pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk
memenuhi kebutuhan air penduduk?
C.6 Apakah kegiatan subprogram akan menghasilkan limbah cair
domestik (WC, air cucian dapur, buangan air mandi
karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah
cukup banyak?
C.7 Apakah kegiatan subprogram akan menyebabkan
peningkatan resiko tejadinya banjir?
D. SUMBER DAYA ALAM
D.1 Apakah subprogram menyebabkan peningkatan penggunaan
sumber daya alam?
D.2 Apakah subprogram menyebabkan penurunan kuantitas
sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara
signifikan?
E. KESEHATAN MASYARAKAT
E.1 Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa
penyakit ke daerah sub program?

PT.4-01A
PAMSIMAS 2023
E.2 Apakah subprogram yang direncanakan dapat meningkatkan
beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban, air
bersih dan sebagainya)
E.3 Apakah subprogram yang direncanakan dapat mengubah
vektor-vektor penyakit dengan jalan :
a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air,
kedalaman, suhu, genangan air dan sebagainya)
b. Perubahan morfologi (kemiringan lereng, penutupan
pohon-pohonan)
Diverifikasi oleh : Diverifikasi oleh : Dibuat oleh :

Koordinator Kabupaten/Kota Fasilitator Masyarakat: Pokmas
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan 41

PT.4-01A
2023 PAMSIMAS
CONTOH PENGISIAN
PT.4-01A DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
(diisi sesuai dengan kondisi yang ada dilapangan)
Pelaksanaan
No. Kriteria Evaluasi Ya Tidak Jenis Dampak Usulan Penanggulangan Dampak Penanggulangan Dampak
Diisi sesuai tahapan yang

sedang dilaksanakan
1 kegiatan akan memanfaatkan air tanah YA Penurunan tanah • upaya keseimbangan antara konservasi dan
(sumur dalam) pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan
konsep recovery yaitu memfungsikan kembali
tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah
cekungan air/danau atau dengan biopori
2 Kegiatan program air minum dan sanitasi YA Perembesan dan • Pelaksanaan pembangunan resapan/ semua sumber
akan menyebabkan perubahan kualitas air kontaminasi sumur kontaminasi sejauh mungkin (± 10 m) dari sumur gali
tanah
3 Program akan menyebabkan peningkatan YA Mengurangi • Penggantian material kayu dengan material yang
penggunaan sumber daya alam penggunaan material
kayu
4 Pembangunan SPAM yang direncanakan YA Terjadinya genangan air • Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL atau
dapat mengubah vector- vektor penyakit pada daerah sekitar mengalirkan air bekas cucian pada sarana
dengan jalan :dan sebagainya sarana pengambilan air pembuangan dan menjamin di sekitar sarana yang
(HU, KU, sumur gali) dibangun tidak terjadi genangan air

PT.4-01A
PAMSIMAS 2023
PT.4-01B
PT.4-01B FORMAT HASIL IDENTIFIKASI POTENSI DAMPAK

TERHADAP LINGKUNGAN
Kami Pokmas Desa/Kelurahan:___________________,

Kecamatan:_____________________, Kabupaten/Kota : ______________________,
Provinsi:____________________,
Berdasarkan penelusuran wilayah, diidentifikasikan terdapat potensi dampak terhadap

lingkungan :
Potensi Dampak
Sarana yang Upaya
No. Potensi Penyebab Dampak yang Keterangn
Terkena Dampak Mitigasi/Penangnan
Ditimbulkan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
…………………………….,
…………….20…….
Diverifikasi oleh : Diverifikasi oleh Dibuat oleh :

Koordinator Fasilitator Masyarakat: Pokmas
Kabupaten/Kota
(…………………….) (…………………….)
(…………………….)
Format Hasil Identifikasi Potensi 43

Dampak Terhadap Lingkungan
PT.4-01B
PT.4-01B
2023 PAMSIMAS
CONTOH PENGISIAN
PT.4-01B FORMAT HASIL IDENTIFIKASI POTENSI DAMPAK

TERHADAP LINGKUNGAN
Kam Pokams Desa/Kelurahan:___________________,

Kecamatan:_____________________, Kabupaten/Kota : ______________________,
Provinsi:____________________,
Berdasarkan penelusuran wilayah, diidentifikasikan terdapat potensi dampak terhadap

lingkungan :
Potensi Penyebab Potensi Dampak yang Sarana yang Terkena Upaya

No.
Dampak Ditimbulkan Dampak Mitigasi/Penangnan
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pengambilan air di mata air Sumber air hilang SPAM tidak berfungsi Konstruksi bangunan
salah (karena tidak ada air) penangkap air (PMA)
mengikuti aliran air
2. Sumur Bor tidak dilengkapi Sumbatan pasir/butiran Pompa/ SPAM tidak Kelengkapan casing
casing tanah berfungsi dengan diameter sesuai
standard
3. Pipa tidak ditanam Pipa rusak (karena alam Jaringan Perpipaan Pipa ditanam sesuai
dan karena manusia/ standar
dilubangi masyarakat)
4. Sekitar mata air gundul Debit mata air berkurang SPAM tidak berfungsi Penaman pohon yang
maximal (karena debit air mampu mnyimpan air di
berkurang/kering) sekitar mata air / mencegah
penebangan pohon di
sekitar mata air
5. Tidak ada iuran sesuai Sarana rusak/tidak SPAM berfungsi sebagian/ Pelaksanaan iuran sesuai
dengan biaya O & P/tidak berfungsi tidak berfungsi dengan kebutuhan biaya
ada pemeliharaan Operasional &
Pemeliharaan
44 Format Hasil Identifikasi Potensi

PT.4-01B
PT.4-01B Dampak Terhadap Lingkungan
PAMSIMAS 2023
PT.4-01C
PT.4-01C SURAT PERNYATAAN

HASIL IDENTIFIKASI POTENSI DAMPAK NEGATIF SUB-PROGRAM TERHADAP
KELOMPOK RENTAN (PEREMPUAN, KELOMPOK MISKIN, MASYARAKAT
DISABILITAS, DAN MASYARAKAT ADAT)
Berdasarkan usulan kegiatan yang diajukan dalam RKM, kami Kelompok Masyarakat telah
melakukan identifikasi potensi dampak negative terhadap kelompok rentan (perempuan,
kelompok miskin, masyarakat disabilitas dan masyarakat adat) mencakup uraian jenis potensi
dampak negative dan Upaya Tindakan Mitigasi/ penanganannya.
Kami Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan: , Kecamatan:_ ,

Kabupaten/ Kota: , Provinsi: ,
No Potensi / Sumber Dampak Negatif Upaya Mitigasi/Penanganan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
……………………………., …………….20…….
Diverifikasi oleh : Diverifikasi oleh Dibuat oleh :

Koordinator Kab./kota Fasilitator Masyarakat: Kelompok
Masyarakat
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Surat Pernyataan Hasil Identifikasi 45

Potensi Dampak Negatif Lingkungan
PT.4-02
PT.4-01C
2023 PAMSIMAS
PT.4-02A
PT.4-02A PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat : RT/RW/Dusun ………………………..
Desa/kelurahan ………………………..
Kabupaten/Kota ………………………..
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah

Nomor:……………………tanggal ……… dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan
bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk: Hibah dalam bentuk :
Volume dan Alamat

Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
Satuan Asset Asset
1. Tanah /lahan Cantumkan:
2. Tanah Produktif 1. Batas dan status kepemilikan lahan
2. Bagan atas seluruh lahan
6. Asset lainnya
milik warga
Sebutkan: …………………………………
3. Jalan sekitar lahan
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik : 4. Batas tegas tanah yang
……………………………………………………………………………………… akan diberikan/dipinjamkan
……………………………………………………………………………………… 5. Orientasi lokasi/arah mata angina
………………………………………………………………………….………….. 6. Luas tanah sisa
7. Penggunaan tanah saat ini.
8. Status kepemilikan tanah
Kepada Kepala Pemerintah Desa/Kelurahan .................................. Untuk dimanfaatkan bagi

kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan di lokasi……………………..oleh
Pokmas …………..…
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima Yang memberikan Pemilik
Lurah/Kepala Desa Materai Rp 10.000
_____________________ _____________________
Yang Melegalisasi,
PPAT atau Camat sebagai PPATS
_____________________
46 Pernyataan Hibah Tanah

PT.4-02A
PT.4-02A
PAMSIMAS 2023
Ahli waris
Nama jabatan Tanda tangan
Saksi-saksi
Nama Keterangan Tanda tangan

Ketua Pokmas
Tokoh masyarakat
Tetangga terdekat
Surat Pernyataan ini digunakan untuk satu kepemilikan tanah
SKETSA PETA LOKASI :
Pernyataan Hibah Tanah 47

PT.4-02A
PT.4-02A
2023 PAMSIMAS
PT.4.-02B
PT.4.-02B PERNYATAAN IZIN DILALUI*
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah

Nomor:………………………tanggal ……… dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini
menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk: Ijin dilalui selama …..………
tahun, berupa :
Volume dan Alamat

Satuan Asset Asset
3. Asset lainnya 2. Bagan atas seluruh lahan milik warga
Sebutkan: 3. Jalan sekitar lahan
………………………………… 4. Batas tegas tanah yang akan
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik : diberikan/dipinjamkan
……………………………………………………………………………… 5. Orientasi lokasi/arah mata angina
……………………………………………………………………………… 6. Luas tanah sisa
………………………………………………………………………….…… 7. Penggunaan tanah saat ini.
Kepada Kepala Pemerintah Desa/Kelurahan……………………… Untuk dimanfaatkan bagi

kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan . di lokasi……………………..oleh
Pokmas ………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lurah/Kepala Desa
Materai Rp 10.000
_____________________ _____________________
48 Pernyataan Ijin Dilalui

PT.4-02B
PAMSIMAS 2023
Ahli waris :
Nama jabatan Tanda tangan
Saksi –saksi :

Tokoh masyarakat
Tetangga terdekat
Pernyataan Ijin Dilalui 49

PT.4-02A
PT.4-02B
2023 PAMSIMAS
PT.4-02C
PT.4-02C SURAT PERNYATAAN IZIN PINJAM PAKAI TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No KTP :
Pekerjaan : :
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan yang sah Nomor................ Tanggal
………. atau Surat Bukti lain yang sah ……….. (sebutkan) dengan ini menyatakan bersedia
meminjamkan tanah dan aset lain kepada Pemerintah Desa/Kelurahan ……… (sebutkan)
untuk kegiatan pembangunan.............. selama..... tahun bagi kepentingan masyarakat umum
atau selama fasilitas masih berfungsi. Ijin pinjam pakai bisa diperbaharui sesuai kesepakatan.
Volume dan Alamat

Satuan Asset Asset
3. Asset lainnya 2. Bagan atas seluruh lahan
milik warga
Sebutkan: …………………………………
3. Jalan sekitar lahan
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik : 4. Batas tegas tanah yang
……………………………………………………………………………………… akan diberikan/dipinjamkan
……………………………………………………………………………………… 5. Orientasi lokasi/arah mata angina
………………………………………………………………………….………….. 6. Luas tanah sisa
7. Penggunaan tanah saat ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lurah/Kepala Desa Materai Rp 10.000
_____________________ _____________________
50 Surat Pernyataan Izin Pinjam Pakai

PT.4-02C Tanah
PAMSIMAS 2023
Ahli waris :
Nama Jabatan Tanda tangan
Saksi –saksi :

Tokoh masyarakat
Tetangga terdekat
Surat Pernyataan Izin Pinjam Pakai 51

Tanah
PT.4-02C
2023 PAMSIMAS
PT.4-03
PT.4-03 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN PRASARANA DAN
KESANGGUPAN IURAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :__________________________
Jabatan : Ketua Pokmas : ________________________

Desa/Kel. : ________________________
Kecamatan : ________________________
Kab./Kota : ________________________
Alamat :_____________________________, Dusun: _____________, RT/RW: ________
Menyatakan:
1. Kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana dan prasarana yang
kami bangun yaitu:
No Jenis Sarana dan Prasarana Lokasi : Jalan/Dusun/RT/RW
2. Kesanggupan menerapkan iuran kepada anggota masyarakat yang memanfaatkan

sarana air minum untuk keberlangsungan sarana.
Sebesar Rp……………./KK/bulan untuk HU/KU
dan Rp…………………../M3 melalui SR
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………….,…………., 20….
Menyetujui :
Yang menyatakan,
Ketua Pokmas
Meterai Rp 6,000
_________________
_________________
Kepala Desa/Lurah
Kepala Desa/Lurah
Mengetahui,
1. Nama ………………
2. Nama ………………
Format Dilampirkan pada RKM
52 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengoperasian dan

PT.4-03 Pemeliharaan Prasarana dan Kesanggupan Iuran
PAMSIMAS 2023
Format Rencana Kerja Pengeloaan 53

Masyarakat Hukum Adat (MHA)
PT.4-06
PETUNJUK TEKNIS
PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
i
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1 Tujuan ............................................................................................................... 1
1.2 Pengertian ......................................................................................................... 1
1.3 Prinsip Dasar Pengadaan ................................................................................. 2
PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA .................................................... 4
2.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 4
2.2 Proses Pengadaan ............................................................................................ 4
2.3 Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pelaksana Kelompok Masyarakat Dalam
Pengadaan Barang/Jasa ................................................................................... 6
2.4 Mekanisme Kontrol Spesifikasi Teknis, Harga Satuan Material/Barang/Jasa
dan Proses Pengadaan ..................................................................................... 7
2.5 Metode Pengadaan ........................................................................................... 8
2.6 Prosedur Pelaksanaan Barang/Jasa ............................................................... 10
PENYUSUNAN KONTRAK ..................................................................................... 20
3.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 20
3.2 Syarat-Syarat Pembayaran ............................................................................. 21
3.3 Uang Muka ...................................................................................................... 21
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Penggunaan Petunjuk Teknis ........................................... 2
Tabel 2.1 Penyelenggara Swakelola Tipe IV........................................................................... 6
Tabel 2.2 Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/ Pembayaran Langsung
Kepada Penyedia untuk Pengadaan yang Menggunakan Pembelian Kuitansi ..... 10
Tabel 2.3 Prosedur Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/ Pembayaran
Langsung Kepada Penyedia untuk Pengadaan yang Menggunakan SPK............ 11
Tabel 2.4 Bagan Alir Tahapan Pengadaan Barang dan Jasa dengan Metode Pegadaan
Langsung ............................................................................................................... 13
Tabel 2.5 Evaluasi Administrasi ............................................................................................. 17
Tabel 2.6 Evaluasi Teknis ...................................................................................................... 18
PETUNJUK TEKNIS
ii PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR LAMPIRAN
PT.5-01 Permintaan Penawaran Jasa/Pekerjaan ............................................................... 23
PT.5-02 Permintaan Penawaran Barang (Bahan/Alat) ....................................................... 25
PT.5-03 Daftar Volume dan Spesifikasi Teknis ................................................................... 27
PT.5-04 Surat Penawaran ................................................................................................... 28
PT.5-05 Rincian Harga Penawaran..................................................................................... 30
PT.5-06 Surat Pernyataan Jaminan Kualitas ...................................................................... 31
PT.5-07 Berita Acara Pembukaan Penawaran ................................................................... 32
PT.5-07A Tabel Sandingan Rincian RAB (Penawaran, Koreksi Aritmatik dan Nilai
Penawaran Terkoreksi) ......................................................................................... 35
PT.5-07B Daftar Penawaran dan Peringkat/Ranking (Hasil Koreksi Aritmatik) .................... 37
PT.5-08 Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang ............................. 38
PT.5-08A [SPK (Dengan Uang Muka)] Surat Perjanjian Kerjasama(SPK) Pengadaan
Barang/Jasa .......................................................................................................... 40
PT.5-08B [SPK (Tanpa Uang Muka)] Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan
Barang/Jasa .......................................................................................................... 46
PT.5-08C Amandemen Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang/Jasa .......... 52
PETUNJUK TEKNIS
iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN
CD : Community Development
FGD : Focused Group Discussion/Diskusi Kelompok Terarah
GIP : Galvanis Iron Pipe
HDPE : High Density Polyethylene
KP-SPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
KMP : Konsultan Manajemen Pusat
KorProv : Koordinator Provinsi
PKS : Perjanjian Kerja Sama
PO : Purchase Order/Pesanan Pembelian
POB : Prosedur Operasi Baku
POKMAS : Kelompok Masyarakat
PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
PU PR : Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
PVC : Polyvinyl Chloride / Polivinil Klorida
RKM/CAP : Rencana Kerja Masyarakat/Community Action Plan
SIUP : Surat Izin Usaha Perdagangan
SKPD : Satuan Kerja Pemerintah Daerah
SNI : Standar Nasional Indonesia
SPK : Surat Perjanjian Kerja
PETUNJUK TEKNIS
iv PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
PENDAHULUAN
1.1 TUJUAN
Penyusunan buku Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
bertujuan untuk menyediakan panduan bagi seluruh pelaku Pamsimas dalam
melakukan perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan kegiatan agar sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundangan yang berlaku di Indonesia terkait proses
pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat.
1.2 PENGERTIAN
Pengadaan adalah proses untuk memperoleh barang dan jasa berupa pengalihan dari
pihak ketiga atau dari pihak yang mengadakan. Proses pengalihan ini melalui proses
yang diatur sedemikian rupa sehingga barang dan jasa tersebut diperoleh dengan
kualitas yang tepat dan harga yang termurah.
Pengadaan barang dan jasa dalam kegiatan Pamsimas dilakukan dalam rangka
pelaksanaan kegiatan; pembangunan sarana air minum, promkes, dan pengadaan
bahan/alat sosialisasi-promosi-advokasi dan pelatihan di masyarakat yang spesifik
seperti pencetakan leaflet, poster, booklet, dan yang sejenis lainnya di masyarakat.
Tata cara pengadaan di tingkat masyarakat adalah tata cara pengadaan barang/jasa
dengan sederhana berbasis masyarakat, berbasis potensi alam setempat dengan
prinsip-prinsip pemberdayaan.
DASAR HUKUM DAN REFERENSI UTAMA

l Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Perubahan Perpres No. 16 Tahun 2018; pengganti Perpres No. 54
Tahun 2010)
l Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2019 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah untuk Percepatan pembangunan Kesejahteraan di Provinsi Papua dan
Provinsi Papua Barat
l Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola
l Buku Pedoman Umum dan Petunnjuk Teknis Kegiatan Pamsimas; Pedoman
Umum, Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah edisi 2023 dan Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat, edisi 2023.
PETUNJUK TEKNIS
1
2023 PAMSIMAS
1.3 PRINSIP DASAR PENGADAAN
l Terbuka: dokumentasi yang tertulis lengkap memungkinkan semua pihak

terutama warga masyarakat untuk mengetahui proses pengadaan secara rinci dan
lintas waktu serta dapat diikuti oleh semua penyedia barang/jasa
l Dapat dipertanggungjawabkan: proses pengadaan dilakukan mengacu pada
kaidah yang berlaku (petunjuk teknis pengadaan barang dan jasa tingkat
masyarakat)
l Adil: pelaku pengadaan memberikan kesempatan yang setara kepada penyedia
barang/jasa.
l Efisien: dilakukan perbandingan harga untuk mendapatkan harga yang terbaik.
Menjamin pelaksanaan pekerjaan yang efisien, sehingga dana yang ada dapat
digunakan secara optimal.
l Memenuhi kualifikasi: dilakukan seleksi berdasarkan kualitas barang dan jasa
yang ditawarkan, sehingga diharapkan penyedia barang dan jasa dapat
memberikan kualitas barang yang sesuai dengan persyaratan teknis yang
diperlukan, alat yang tepat-guna, dan layanan jasa yang handal.
Secara khusus Petunjuk Teknis ini diperuntukkan bagi Masyarakat (Kelompok

Masyarakat), serta Fasilitator Masyarakat. Secara umum pengguna dan manfaat
penggunaan masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini :
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Penggunaan Petunjuk Teknis
Pengguna Manfaat
Kelompok Masyarakat (Tim • Memahami arti penting pengadaan barang dan jasa tingkat
Pelaksana KIBM) masyarakat
• Acuan untuk merencanakan, melaksanakan dan memantau
pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat
Pengelola Kegiatan (Tim • Memahami secara menyeluruh konsep dan aturan pengadaan
Pelaksana KIBM Air Minum, barang dan jasa tingkat masyarakat dalam kegiatan Pamsimas
Balai PPW, Pokja • Merencanakan pengelolaan kegiatan dengan memastikan kebijakan
PKP/PPAS/AMPL dan pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat
Pokja PKP/PPAS/AMPL)
• Mengendalikan kegiatan termasuk penilaian kinerja pelaksanaan
proses pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat
Konsultan Pusat/Provinsi • Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pengadaan barang
dan Kabupaten/Kota dan jasa tingkat masyarakat
• Memantau dan evaluasi kemajuan kegiatan terkait dengan
pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
2 PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
Pengguna Manfaat
Fasilitator Masyarakat (FM) • Memfasilitasi masyarakat untuk menyusun rencana kerja pelaksanaan
kegiatan khususnya pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat
masyarakat
• Panduan kerja pendampingan masyarakat dan para pemangku
kepentingan di desa/kelurahan terkait pengadaan barang dan jasa
tingkat masyarakat
Pemerintah • Memahami secara menyeluruh konsep pengadaan barang dan jasa
(Kabupaten/Kota dan tingkat masyarakat dalam kegiatan Pamsimas
Desa/Kelurahan) • Memastikan kebijakan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat
kegiatan Pamsimas dilakukan sesuai dengan petunjuk teknis.
PETUNJUK TEKNIS
3
2023 PAMSIMAS
PELAKSANAAN PENGADAAN
BARANG/JASA
2.1 KETENTUAN UMUM
1. Pekerjaan/kegiatan Pamsimas yang dipihak-ketigakan adalah pekerjaan/kegiatan

pengadaan barang/jasa yang memerlukan keahlian dan atau peralatan khusus
yang tidak dapat dilakukan sendiri oleh masyarakat. Pekerjaan/kegiatan yang
dimaksud antara lain:
a. Pengadaan bahan/alat, seperti: pipa air minum (PVC, GIP dan HDPE) dan
akesoris pipa SNI atau setara atau yang mempunyai tekanan kerja yang
setara, pompa air (centrifugal/submersible), panel listrik, filter air, dan
bahan/alat sosialisasi-promosi-advokasi dan pelatihan di masyarakat yang
spesifik seperti pencetakan leaflet, poster, booklet, dan yang sejenis lainnya.
b. Pengadaan jasa seperti: penyelidikan geolistrik, pengeboran sumur dalam,
pengerjaan bangunan pengolah air, pengerjaan bangunan menara air,
instalasi pompa dan panel listrik, dan pengerjaan sejenis lainnya
2. Syarat penyedia barang/jasa pada kegiatan Pamsimas untuk pengadaan barang
dan jasa di tingkat masyarakat adalah:
a. Penyedia barang memiliki Surat Izin Usaha yang masih berlaku, seperti SIUP
(Surat Izin Usaha Perdagangan).
b. Penyedia barang menjamin kualitas barang yang disuplai/dikerjakan
memenuhi standar sesuai SNI (atau dengan kualitas yang setara) dengan
melampirkan Surat Pernyataan Jaminan Kualitas sesuai SNI atau yang
setara.
c. Penyedia jasa, memiliki Surat Izin yang sesuai untuk penyedia jasa seperti
izin pelaksanaan pengeboran, penyelidikan geolistrik, dan instalasi listrik.
d. Penyedia barang/jasa yang dinyatakan/ditetapkan terpilih wajib menerima
putusan.
e. Masyarakat diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam penyediaan/
pengadaan barang dan jasa.
2.2 PROSES PENGADAAN
1. Pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis dilakukan melalui Swakelola Tipe IV.

Swakelola Tipe IV merupakan swakelola yang direncanakan oleh Kementerian
/Lembaga/ Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran dan/atau berdasarkan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
usulan Kelompok Masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh Kelompok

Masyarakat pelaksana Swakelola. (Berdasarkan Perpres Nomor 12 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Perpres Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang
Pedoman Swakelola).
2. Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa dilakukan oleh Tim Pelaksana
Kelompok Masyarakat. Untuk memudahkan pengambilan keputusan, jumlah
anggota tim pelaksana harus ganjil, minimal 3 orang yang terdiri atas laki-laki dan
perempuan yang jumlah salah satu gendernya tidak boleh kurang dari 30 persen.
3. Penyelenggara Kegiatan ditingkat desa/kelurahan, dan pelaksana kegiatan tingkat
kabupaten/kota, provinsi (antara lain: Pendamping Provinsi, Koordinator
Kabupaten/Kota, Fasilitator Masyarakat, dan perangkatnya, Personil Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi dan OPD Kabupaten/Kota serta
Pemerintah Desa/Kelurahan dan perangkatnya) tidak diperbolehkan menjadi
anggota Tim Pelaksana ataupun campur tangan dalam pengambilan keputusan
pengadaan barang dan jasa yang dapat mengganggu terlaksananya pengadaan
barang dan jasa yang sesuai dengan prinsip-prinsip dasar pengadaan.
4. Apabila terbukti ada campur tangan pihak diluar Tim Pelaksana kelompok
masyarakat maka pengadaan barang dan jasa dapat dibatalkan.
5. Jika Pelaksana Swakelola tidak bersedia/tidak mampu untuk melaksanakan
pengadaan bahan/material/ jasa lainnya pendukung yang dibutuhkan dalam
melaksanakan Swakelola, maka pengadaan bahan/material/jasa lainnya
pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasana Permukiman.
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
Tabel 2.1 Penyelenggara Swakelola tipe IV
Kontrak Ketua
PA/KPA
Kelompok Masyarakat
K/L/PD
Swakelola
Satker
Pelaksanaan
Prasana Tim Tim Tim
Permukiman Persiapan Pelaksana Pengawas
Penyedia Barang/Jasa
PPK
Air Minum
Metode Pengadaan Langsung
(Kuitansi / SPK)
2.3 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PELAKSANA KELOMPOK

MASYARAKAT DALAM PENGADAAN BARANG/JASA
l Mereview daftar barang/jasa (Bill of Quantity) dan rencana pemaketan yang

disiapkan oleh Tim Perencanaan Kelompok Masyarakat dalam RKM
l Melakukan pertemuan dengan warga masyarakat untuk mensosialisasikan
rencana pengadaan barang dan jasa. Dalam pertemuan ini, Tim Pelaksana
Kelompok Masyarakat membuka kesempatan apabila ada masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang dan jasa secara sukarela untuk kegiatan Pamsimas.
l Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang mengikuti
proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier yang telah disurvey pada
saat penyusunan RAB) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi
minimal 3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa.
l Menyiapkan dan mengirimkan Surat Permintaan Penawaran untuk Toko/Penyedia
barang/jasa yang akan diundang (Form PT.5-01 atau Form. PT.5-02).
l Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon pemenang
pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawaban kepada masyarakat
yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, seluruh anggota Tim Pelaksana
Pamsimas, Kelompok Masyarakat, Kepala Desa/Lurah dan Fasilitator (Form PT.5-
04 dan Form PT.5-05).
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
2.4 MEKANISME KONTROL SPESIFIKASI TEKNIS, HARGA SATUAN

MATERIAL/BARANG/JASA DAN PROSES PENGADAAN
Secara khusus mekanisme kontrol penetapan spesifikasi teknis, harga satuan dan
proses pengadaan ini dilakukan oleh Tim Pengawas Kelompok Masyarakat, Fasilitator
Masyarakat (FM) dan Pendamping Provinsi /Kabupaten/Kota) secara berjenjang,
dengan tugas dan tanggungjawab masing-masing adalah sebagai berikut:
l Tim Pengawas Kelompok Masyarakat;

Tim Pengawas bertugas untuk mengawasi persiapan dan pelaksanaan maupun
administrasi Swakelola. Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan/atau Tim Pengawas
dapat berasal/ditambahkan dari unsur Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
sesuai dengan kompetensi teknis pekerjaan yang diswakelolakan.
l Fasilitator Masyarakat (FM);

1. Melakukan pendampingan dalam penetapan spesifikasi teknis dan survei
harga satuan material/barang/jasa yang akan dipergunakan yang
merupakan hasil survey sekurang-kurangnya dari 3 toko/pemasok;
2. Melakukan review survey harga satuan dengan membandingan survey
harga satuan antar desa/kelurahan di tingkat kabupaten/kota, sebelum
adanya penetapan harga satuan. Hasil survey tersebut selanjutnya dipilih
harga terendah dan disepakati bersama melalui rembug warga;
3. Melakukan review dan menjamin kualitas teknis kewajaran harga satuan
pada tahap perencanaan/penyusunan RKM di tingkat desa/kelurahan;
4. Melakukan review dan penjaminan kualitas teknis terhadap penyusunan
RKM (Pemaketan dan Rencana Pengadaan);
5. Memastikan pelaksanaan RKM (proses pengadaan di tingkat masyarakat)
berkualitas tinggi, dan
6. Memberikan umpan balik dan rekomendasi tertulis terkait dengan
penetapan spesifikasi teknis dan menyediakan data harga
material/barang/jasa untuk dapat diakses oleh masyarakat (termasuk
Kelompok Masyarakat), serta Fasilitator Masyarakat (FM).
l Pendamping Provinsi dan Kabupaten/Kota

1. Mereview (Quality Assurance) perencanaan teknis dalam RKM
Desa/Kelurahan (evaluasi RKM tingkat Provinsi) terinci untuk memastikan
kesesuaian dengan Juknis sebelum dikirimkan ke Satker Provinsi;
2. Mereview kepatuhan dalam pengadaan barang dan jasa tingkat
masyarakat, kesesuaian dengan Juknis;
3. Memastikan bahwa penetapan spesifikasi teknis dan penilai kewajaran
harga satuan dilaksanakan dengan baik dan benar, dan
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
4. Memberikan umpan balik kepada Fasilitator Masyarakat dan Konsultan

Manajemen Wilayah berdasarkan progres lapangan dan laporan untuk
meningkatkan bimbingan.
2.5 METODE PENGADAAN
Metode Pengadaan langsung barang (bahan/alat) dan jasa melihat batasan nilai paket
ditentukan dengan kriteria sebagai berikut:
1. Pengadaan Langsung dapat dilaksanakan untuk pengadaan barang/pekerjaan
konstruksi bernilai paling banyak Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah).
2. Proses Pengadaan:
a. Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia untuk pengadaan yang
menggunakan pembelian kuitansi
b. Permintaan penawaran yang disertai dengan klarifikasi serta negosiasi
teknis dan harga kepada penyedia untuk pengadaan yang menggunakan
SPK
3. Bukti pembelian dengan ketentuan:
a. Pengadaan yang bernilai kurang dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta
rupiah) sampai dengan Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
menggunakan Nota Pembelian;
b. Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) menggunakan
Kuitansi;
c. Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp50.000.000 (lima puluh juta rupiah)
sampai dengan Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah) menggunakan
Surat Perintah Kerja (SPK).
Ketentuan Pembelian Pembayaran Langsung
1. Pembelian/Pembayaran Langsung untuk pengadaan yang menggunakan
Pembelian Kuitansi
a. Koordinator Tim Pelaksana mencari informasi terkait pekerjaan yang akan
dilaksanakan dan harga, antara lain melalui media elektronik dan/atau non-
elektronik;
b. Koordinator Tim Pelaksana dapat membandingkan harga dan kualitas
paling sedikit dari 3 (tiga) sumber informasi yang berbeda, jika nilai
transaksi lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);
2. Permintaan Penawaran yang disertai dengan klarifikasi serta negosiasi teknis
dan harga kepada penyedia untuk Pengadaan yang menggunakan Surat
Perintah Kerja (SPK).
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
a. Koordinator Tim Pelaksana mencari informasi harga terkait pekerjaan yang

akan dilaksanakan, antara lain melalui media elektronik dan/atau non-
elektronik
b. Koordinator Tim Pelaksana membandingkan harga dan kualitas paling
sedikit dari 2 (dua) sumber informasi yang berbeda
c. Koordinator Tim Pelaksana mengundang calon penyedia yang diyakini
mampu untuk menyampaikan penawaran administrasi, teknis dan harga
d. Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar serta dokumen-
dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan yang dibutuhkan
e. Penyedia yang diundang menyampaikan penawaran administrasi, teknis
dan harga secara langsung sesuai jadwal yang telah ditentukan dalam
undangan
f. Koordinator Tim Pelaksana membuka penawaran dan mengevaluasi
administrasi dan teknis dengan sistem gugur, melakukan klarifikasi teknis
dan negosiasi harga untuk mendapatkan penyedia dengan harga yang
wajar serta dapat dipertanggungjawabkan.
g. Koordinator Tim Pelaksana dapat melakukan klarifikasi teknis dan
negosiasi harga untuk mendapatkan penyedia dengan harga yang wajar
serta dapat dipertanggung-jawabkan jika nilai transaksi lebih dari Rp
50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah); Negosiasi harga dapat dilakukan
berdasarkan Harga Penentuan Sendiri (HPS);
h. Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan kesepakatan, Pengadaan
Langsung dinyatakan gagal dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang
dengan mengundang penyedia lain;
i. Koordinator Tim Pelaksana membuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung *)
j. Koordinator Tim Pelaksana menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung kepada ketua Kelompok Masyarakat.
k. Ketua Kelompok Masyarakat melakukan perjanjian dan mendapatkan bukti
perjanjian untuk pengadaan yang bernilai lebih dari Rp50.000.000 (lima
puluh juta rupiah) sampai dengan Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah)
menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK).
*) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung, terdiri dari:

1. Nama dan Alamat Penyedia
2. Harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi
3. Unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada)
4. Hasil negosiasi harga (apabila ada)
5. Keterangan lain yang dianggap perlu
6. Tanggal dibuatnya berita acara
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS
Penjelasan detail perihal PEMAKETAN pengadaan Barang/Jasa

tercantum dalam Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat
2.6 PROSEDUR PELAKSANAAN BARANG/JASA
Berikut prosedur proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.
Tabel 2.2 Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/ Pembayaran

Langsung Kepada Penyedia untuk Pengadaan yang Menggunakan
Pembelian KUITANSI
No Langkah/Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku

1. Mereview daftar Review terkait daftar jenis, Daftar jenis, volume dan Tim
barang/jasa (Bill of spesifikasi, volume, jadwal spesifikasi tiap Pelaksana
Quantity) dan rencana barang/alat/jasa yang akan barang/alat/jasa yang Kelompok
pemaketan yang disiapkan diadakan, bersama diperlukan Masyarakat
oleh Tim Perencanaan Kelompok Masyarakat dan
Kelompok Masyarakat Fasilitator
dalam RKM
2. Melakukan pertemuan mensosialisasikan rencana Daftar kesanggupan Tim
dengan warga masyarakat pengadaan barang dan jasa Masyarat untuk Pelaksana
dalam rangka membuka menyumbangkan barang Kelompok
kesempatan apabila ada dan jasa kepada kegiatan Masyarakat
masyarakat yang ingin Pamsimas secara sukarela
menyumbangkan barang
dan jasa
3. Penyiapan daftar Jumlah toko/penyedia Daftar toko/penyedia Tim
toko/penyedia barang/jasa barang/jasa yang cukup barang/jasa yang sudah Pelaksana
yang jumlahnya cukup akan menjamin terjadi diidentifikasi (dengan Kelompok
perbandingan harga yang kriteria yang sudah Masyarakat
kompetitif atau minimal 3 ditetapkan dan
(tiga) toko/penyedia dipublikasikan kepada
barang/jasa masyarakat)
* Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/ Pembayaran Langsung Kepada

Penyedia untuk Pengadaan yang Menggunakan Pembelian KUITANSI dilaksanakan 5 – 7
hari
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 2.3 Prosedur Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/

Pembayaran Langsung Kepada Penyedia untuk Pengadaan yang
Menggunakan SPK

1. Mereview daftar Review terkait daftar jenis, Daftar jenis, volume Tim Pelaksana
barang/jasa (Bill of spesifikasi, volume, jadwal dan spesifikasi tiap Kelompok
Quantity) dan rencana barang/alat/jasa yang akan barang/alat/jasa Masyarakat
pemaketan yang diadakan, bersama Kelompok yang diperlukan
disiapkan oleh Tim Masyarakat dan Fasilitator
Perencanaan Kelompok
Masyarakat dalam RKM
2. Melakukan pertemuan Mensosialisasikan rencana Daftar kesanggupan Tim Pelaksana
dengan warga masyarakat pengadaan barang dan jasa dalam Masyarat untuk Kelompok
rangka membuka kesempatan menyumbangkan Masyarakat
apabila ada masyarakat yang ingin barang dan jasa
menyumbangkan barang dan jasa kepada kegiatan
Pamsimas secara
sukarela
3. Penyiapan daftar Jumlah toko/penyedia barang/jasa Daftar toko/penyedia Tim Pelaksana
toko/penyedia barang/jasa yang cukup akan menjamin terjadi barang/jasa yang Kelompok
yang jumlahnya cukup perbandingan harga yang sudah diidentifikasi Masyarakat
kompetitif atau minimal 3 (tiga) (dengan kriteria
toko/penyedia barang/jasa yang sudah
ditetapkan dan
dipublikasikan
kepada masyarakat)
4. Penyiapan dokumen Surat permintaan penawaran ini Permintaan/jasa (3 Tim Pelaksana
permintaan penawaran diperlukan agar dapat Form Kelompok
yang dilengkapi dengan didokumentasikan. PT.5-01 atau Form Masyarakat
Daftar Volume dan Surat permintaan penawaran PT.5-02), Daftar
Spesifikasi serta dapat menggunakan Format yang volume dan
mengirimkannya kepada tersedia, dengan melampirkan spesifikasi pekerjaan
beberapa toko/penyedia daftar volume dan spesifikasi (Lampiran: Form
barang/jasa. teknis PT.5-03).
5. Menyampaikan/mengirim Penyampaian surat permintaan Lembar bukti tanda Tim Pelaksana
Surat Permintaan penawaran harus dilakukan secara terima yang sudah Kelompok
Penawaran kepada langsung untuk menjamin ditanda tangani oleh Masyarakat
beberapa toko/penyedia kerahasiaan. toko/penyedia
barang/jasa untuk barang/jasa
memastikan minimal 3
(tiga) toko/penyedia
barang/jasa
menyampaikan
penawarannya
6. Toko/Penyedia Surat penawaran yang dikirim oleh Salinan surat bukti Toko/
barang/jasa toko/ penyedia barang/jasa dapat tanda terima Penyedia
menyampaikan/mengirimk mengunakan (Form PT.5-04) dan penawaran/absen barang/jasa
an surat penawaran dilengkapi Rincian Harga oleh Tim
dilengkapi dengan Rincian Penawaran (Form PT.5-05) dalam Pelaksanaan
Harga Penawaran kondisi tertutup untuk menjamin Kelompok
kerahasiaan Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS

7. Evaluasi Penawaran Evaluasi penawaran meliputi Berita Acara Tim Pelaksana
(administrasi, teknis dan evaluasi terhadap administrasi, Evaluasi Penawaran Kelompok
kewajaran harga) dan spesifikasi teknis dan kewajaran dan Penetapan Masyarakat
penetapan pemenang harga. Untuk meningkatkan Pemenang yang
dilakukan pada rapat transparansi dan akuntabilitas ditanda tangani oleh
pertanggungjawaban evaluasi penawaran dilakukan Ketua Koordinator
kepada masyarakat dan bersama seluruh kelompok Tim Pelaksana, Tim
dihadiri oleh seluruh masyarakat, KPS-PAM, tokoh Pelaksana, Kader
anggota KPS-PAM, masyarakat dan Fasilitator serta AMPL, Koordinator
Koordinator hasilnya ditulis dalam Berita Acara. KELOMPOK
Kabupaten/Kota, dan atau MASYARAKAT,
Fasilitator Tokoh Tasyarakat,
Wakil
Supplier/Penyedia
Jasa (Lampiran:
PT.5-08 dan PT.5-
08A dan PT.5-08B)
8. Melakukan klarifikasi Negosiasi harga dapat dilakukan Mendapatkan Tim Pelaksana
teknis dan negosiasi berdasarkan Harga Penentuan penyedia Kelompok
Sendiri (HPS), jika nilai transaksi barang/jasa dengan Masyarakat
lebih dari Rp50.000.000,00 (lima harga yang wajar
puluh juta rupiah); serta dapat
dipertanggung-
jawabkan.
9 PenyiapanSurat Perjanjian Surat Perjanjian Kerja / Pesanan Surat Perjanjian Kelompok
Kerja/Pesanan Pembelian Pembelian (PO) dapat Kerjasama / Order Masyarakat
(PO) menggunakan Form PT.5-08 atau Pembelian
Form PT.5-08A sd PT.5-08C Pengadaan
Barang/Jasa (Form
PT.5-08A dan PT.5-
08B)
10. Kelompok Masyarakat dan Untuk Surat Perjanjian Kerja SPK/PO yang sudah Kelompok
toko/penyedia barang/jasa (SPK)/Pesanan Pembelian (PO) ditandatangani oleh Masyarakat
(pemenang) digunakan Lampiran: Form PT.5- kedua belah pihak di
menandatangani Surat 08A dan PT.5-08B dengan meterai atas materai yang
Perjanjian Kerja (SPK)/ cukup cukup
Pesanan Pembelian (PO)
* Prosedur Pengadaaan Barang dan Jasa dengan Pembelian/ Pembayaran

Langsung Kepada Penyedia untuk Pengadaan yang Menggunakan SPK
dilaksanakan 11 – 14 hari
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 2.4 Bagan Alir Tahapan Pengadaan Barang dan Jasa dengan Metode Pegadaan
Langsung
Kegiatan dan
Dokumen/Hasil Penanggungjawab
Perkiraan Alokasi Waktu
1. Daftar jenis, volume dan spesifikasi Tim Pelaksana
Menyiapkan daftar, teknis tiap barang/alat/jasa yang Kelompok Masyarakat
jenis, spesifikasi teknis, dibutuhkan
volume dan jadwal 2.
barang/alat/ jasa yang
akan diadakan
Daftar minimal tiga (3) toko/penyedia

barang/jasa yang dianggap dapat Tim Pelaksana
Tim Pelaksana menetapkan dipercaya, dan memberikan harga Kelompok Masyarakat
toko/penyedia barang/jasa yang paling murah
yang akan diadakan
Daftar perbandingan; harga, Tim Pelaksana

Mengunjungi toko/penyedia ketersediaan, pengiriman termasuk Kelompok Masyarakat
barang/jasa dan melakukan kecepatan mengirim dan kondisi
pendataan terhadap harga dan pembayaran.
ketersediaan barang/alat/jasa, Berita Acara Hasil Pendataan
cara pengiriman barang/alat/jasa, terhadap harga dan ketersediaan,
cara pengiriman dan pembayaran
dan pembayaran.
barang/alat/jasa
Pilihan toko/penyedia dan jenis Tim Pelaksana

Rapat internal untuk
barang/jasa dengan harganya. Kelompok Masyarakat
memutuskan pemenang
Berita Acara Penetapan Penyedia
dengan ketentuan harga barang/Jasa yang dipilih
terendah.
Berita Acara Pengadaan yang Tim Pelaksana

Penyusunan Berita Acara
menjadi bagian dari Dokumen Kelompok Masyarakat
Pengadaan
Pengadaan
Bentuk Kontrak dengan ketentuan: Ketua Kelompok

• Pengadaan yang bernilai lebih dari Masyarakat
Rp10.000.000,00 (sepuluh juta (melakukan perjanjian
Menyiapkan dan
rupiah) sampai dengan dan mendapatkan bukti
menandatangani seperti perjanjian)
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta
Bukti Pembelian/
rupiah) menggunakan kuitansi;
Pembayaran/ Kwitansi / • Pengadaan yang bernilai lebih dari
Surat Perintah Kerja Rp50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) sampai dengan Rp.
200.000.000 (dua ratus juta rupiah)
menggunakan Surat Perintah Kerja
(SPK).
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
TATACARA EVALUASI DAN KLARIFIKASI UNTUK METODE PENGADAAN

PEMILIHAN LANGSUNG
Pembukaan Dokumen Penawaran (Evaluasi Awal)
Pembukaan dilaksanakan secara terbuka pada rapat pertanggungjawaban

masyarakat yang dihadiri oleh Koordinator Tim Pelaksana, Kelompok
Masyarakat, Kepala Desa/Lurah, Tokoh Masyarakat, Fasilitator dan Perwakilan
peserta pengadaan.
Pembukaan dokumen penawaran dilakukan pada hari yang sama segera setelah
batas akhir pemasukan penawaran dengan dihadiri paling sedikit 2 (dua) orang
peserta sebagai saksi. Jika tidak ada saksi peserta atau hanya ada 1 (satu)
orang, maka pembukaan dokumen penawaran ditunda 2 (dua) jam (berdasarkan
kesepakatan semua pihak). Jika setelah masa penundaan masih tidak ada saksi
peserta atau hanya ada 1 (satu) orang, maka Tim Pelaksana menunjuk 1 (satu)
orang saksi di luar Tim Pelaksana dan proses pembukaan Dokumen Penawaran
dilanjutkan. Dalam hal adanya penundaan waktu pembukaan dokumen
penawaran harus dijelaskan dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran.
Penawar tidak dapat ditolak, kecuali mengundurkan diri sebelum pembukaan
Dokumen Penawaran.
Nama dan Harga Penawaran dibacakan secara terbuka dan keras, demikian juga
kelengkapan administrasi dan teknis yang dipersyaratkan dalam surat
permintaan penawaran dan dibuatkan checklist (lihat Lampiran Form PT.5-07
Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat)
Jika ada ketidak jelasan/ ketidak lengkapan dokumen atau meragukan, Tim
Pelaksana wajib melakukan klarifikasi dengan terlebih dahulu dilakukan
kesepakatan dari seluruh wakil masyarakat dan peserta/penawar yang datang.
Berita Acara Pembukaan penawaran ini tidak menyimpulkan lulus atau tidaknya
calon penyedia barang/jasa, tetapi hanya mengidentifikasi kelengkapan atas
dokumen administrasi saja
Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ditandatangani oleh Tim
Pelaksana dan Wakil Masyarakat.
Koreksi Aritmatik
Koreksi aritmatik dilakukan dengan cara meneliti Rencana Anggaran Biaya (RAB) atau
Bill of Quantity (BQ) yang merupakan lampiran dari surat penawaran. Disebut koreksi
aritmatik karena kegiatan tersebut dilakukan dengan maksud memperbaiki kesalahan
hitungan aritmatika yang terdapat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) atau Bill of
Quantity (BQ) yang merupakan lampiran surat penawaran. Caranya dengan mencoret
angka-angka yang salah dan menggantinya dengan angka yang benar.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Koreksi aritmatik dilakukan dengan mengoreksi hasil operasi aritmatika yang meliputi
penjumlahan, pengurangan, perkalian dan pembagian. Namun sebelum melakukan
koreksi terhadap operasi aritmatika harus lebih dahulu dipastikan bahwa volume
barang/pekerjaan yang tercantum dalam RAB sudah benar (sama dengan yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan).
Koreksi aritmatik dilakukan oleh Tim Pelaksana sebelum evaluasi penawaran dengan
ketentuan sebagai berikut:
l Apabila terdapat kesalahan penulisan volume dicoret dan diganti dengan yang
seharusnya. Selanjutnya dilakukan koreksi terhadap operasi aritmatika untuk
memastikan bahwa jumlah harga setiap jenis pekerjaan atau item barang sama
dengan hasil perkalian volume dikali harga satuan jenis pekerjaan/unit barang.
Total biaya sama dengan hasil penjumlahan dari jumlah harga seluruh jenis
pekerjaan/barang.
l Hal yang tidak boleh dikoreksi adalah pencantuman harga satuan
bidang/pekerjaan.
l Apabila terdapat perbedaan antara harga satuan dan total harga sebagai hasil
dari perkalian antara harga satuan dengan kuantitas maka yang berlaku adalah
harga satuan sehingga total harganya harus dikoreksi;
l Apabila terdapat kesalahan perhitungan yang berkaitan dengan penjumlahan
atau pengurangan subtotal maka yang berlaku adalah subtotal sehingga totalnya
harus dikoreksi;
l Apabila dalam penawaran terdapat jenis barang/pekerjaan yang harga
satuannya 0 (nol) atau tidak ditulis, harganya dianggap sudah termasuk dalam
harga satuan barang/pekerjaan lainnya, karena itu perlu diklarifikasi dan
dinyatakan wajib dilaksanakan tanpa menambah nilai biaya penawaran.
l Apabila terdapat perbedaan antara penulisan huruf dan angka maka yang
berlaku adalah jumlah dalam huruf, kecuali jika jumlah dalam huruf berkaitan
dengan kesalahan aritmatik sehingga yang berlaku adalah jumlah dalam huruf
berdasarkan ketentuan butir (a) dan (b) di atas.
l Apabila calon penyedia barang/jasa yang memasukkan penawaran harga dari
hasil evaluasinya terendah dan menolak hasil koreksi atas kesalahan, maka
penawarannya dinyatakan tidak responsif dan dinyatakan gugur.
Berdasarkan hasil koreksi aritmatik, Tim Pelaksana menyusun tabel sandingan rincian
RAB (penawaran, hasil koreksi aritmatik dan harga terkoreksi), daftar penawaran dan
rangking/peringkatnya mulai dari penawaran harga terkoreksi terendah (lihat Lampiran
Form PT.5-07A dan PT.5-07B Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat
Masyarakat)
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
Evaluasi Dokumen Penawaran dan Penetapan Pemenang (Evaluasi Lanjutan)

l Proses evaluasi harus segera dimulai setelah pembukaan dokumen
penawaran.
l Evaluasi Penawaran dilakukan dengan metode Evaluasi Sistem Gugur, yaitu
dengan menilai kesesuaian administrasi, teknis yang dipersyaratkan dalam surat
permintaan penawaran dan kemudian kewajaran harga yang ditawarkan.
Penyedia Barang dan Jasa dalam Kegiatan Pamsimas disyaratkan

berkualitas/memenuhi baik aspek administrasi, teknis dan kemampuan keuangan (jika
dipersyaratkan), sehingga mekanisme, tahapan evaluasi penawaran dan penetapan
pemenang itu menjadi sangat penting terdokumentasi dengan baik dan benar. Tahapan
evaluasi yang dilakukan meliputi :
1. Evaluasi Administrasi; penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan

administrasi apabila :
l Dokumen penawaran dilengkapi semua persyaratan yang diminta dalam
surat permintaan penawaran;
i. Surat Penawaran, ditanda tangani di atas materai, otoritas
penandatanganan surat oleh Direktur/ yang dikuasakan dengan
melampirkan surat kuasa yang dimaksud. Nama penerima kuasa
tercantum dalam akte pendirian atau perubahan terakhir.
ii. Dalam hal kemitraan, surat kuasa ditandatangani oleh anggota yang
diwakili menurut perjanjian kerjasama.
iii. Masa waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari yang
ditetapkan dalam surat permintaan penawaran dan bertanggal.
iv. Rincian Penawaran (RAB).
v. Dokumen Legalitas (Akte, sejenis SIUP, dan lain-lain).
vi. Dokumen Keuangan-jika diminta (misal: Neraca Perusahaan, NPWP,
dan lain-lain).
vii. Dokumen Teknis (Sample Material, Brosur, Manual Operasional,
Pernyataan kesiapan untuk melakukan training, dan lain-lain).
viii. Daftar Pengalaman Pekerjaan sejenis, dan lain-lain.
l Jika ada ketidak jelasan/ ketidak lengkapan dokumen atau meragukan, Tim
Pelaksana wajib melakukan klarifikasi tertulis melalui surat/fax/email
dengan tidak boleh dilakukan tatap muka dan hasil klarifikasi tidak boleh
mengubah substansi penawaran. Untuk dokumen-dokumen yang
seharusnya sudah ada, seperti Dokumen Legalitas dan Dokumen
Keuangan bila tidak terlampir, bisa diminta klarifikasinya. Untuk butir (i)
sampai dengan (iv) persyaratan di atas, bila tidak ada maka otomatis
dianggap tidak responsif dan dinyatakan gugur.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l Untuk keperluan dokumentasi, dokumen asli yang mengakibatkan

gugurnya penawaran disimpan oleh Tim Pelaksana.
l Penawaran yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi
dilanjutkan dengan evaluasi teknis.
l Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) penawaran yang memenuhi
administrasi, evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi teknis.
l Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, maka
seleksi dinyatakan gagal.
Tabel 2.5 Evaluasi Administrasi

Dokumen yang Dokumen
Ketentuan Hasil Evaluasi Keterangan
Diteliti Penawaran
(1) (2) (3) (4) (5)
Nama Perusahaan : PT/CV ............... bermitra dengan PT/CV ............ dan PT/CV ................
Penawaran terendah ke : .......................
a. Surat penawaran; Ada/Tidak Ada
b. Surat kuasa apabila dikuasakan; Ada/Tidak Ada
c. Surat perjanjian kemitraan/ apabila
Ada/Tidak Ada
kemitraan;
d. Dokumen penawaran teknis:
1) Rincian Penawaran (RAB); Ada/Tidak Ada
Kelengkapan 2) Dokumen Legalitas; Ada/Tidak Ada Lengkap/Proses
1. Dokumen
Penawaran 3) Dokumen Keuangan, Jika Tidak lengkap
Ada/Tidak Ada
diminta
4) Dokumen Teknis:
Sample Material Ada/Tidak Ada
Brosur Ada/Tidak Ada
Manual Operasional Ada/Tidak Ada
5) Data Pengalaman Pekerjaan
Ada/Tidak Ada
Sejenis
Ditandatangani dengan materai oleh
Direktur Utama/Penerima Kuasa ditandatangani oleh: Memenuhi/
tercantum dalam Akta/Perubahan ………… Tidak Memenuhi
terakhir
Surat
2. Masa berlaku penawaran tidak kurang Memenuhi/
Penawaran ………… hari
dari ...... hari Tidak Memenuhi
Memenuhi/
Bertanggal tgl……………
Tidak Memenuhi
Kesimpulan Evaluasi Administrasi Memenuhi/
Tidak Memenuhi
2. Evaluasi Teknis; dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi persyaratan

administrasi, dinyatakan memenuhi persyaratan teknis apabila :
l Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan Brosur dan Gambar, minimum
sesuai dengan yang dipersyaratkan.
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS
l Jenis, Tipe dan Merk barang dicantumkan dengan jelas.

l Penawaran yang dinyatakan memenuhi persyaratan teknis dilanjutkan
dengan evaluasi harga.
l Apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) penawaran yang lulus evaluasi
Teknis, evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi harga.
l Apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan teknis, maka seleksi
dinyatakan gagal.
Tabel 2.6 Evaluasi Teknis
Dokumen yang Diteliti Persyaratan Dokumen Penawaran Kesimpulan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)
Nama Perusahaan : PT. .................................... bermitra dengan PT. ....................................
Penawaran terendah ke : ..........................................
1. Spesifikasi Teknis (Sebagaimana yang Tertulis : Sesuai/lebih Memenuhi/
tercantum dalam tinggi dari yang Tidak Memenuhi
Surat Permintaan dipersyaratkan dalam
Penawaran) Surat Permintaan
Penawaran
2. Jadwal Pengiriman (Sebagaimana yang Sesuai yang Memenuhi/
Barang/Jadwal tercantum dalam dipersyaratkan dalam Tidak Memenuhi
Pelaksanaan Surat Permintaan Surat Permintaan
Penawaran) Penawaran
3. dan seterusnya. (Sebagaimana yang Sesuai yang Memenuhi/
(sesuai dengan yang tercantum dalam dipersyaratkan dalam Tidak Memenuhi
dipersyaratkan Surat Permintaan Surat Permintaan
dalam Surat Penawaran) Penawaran
Permintaan
Penawaran)
Kesimpulan Evaluasi Teknis Memenuhi/
Tidak
Memenuhi
3. Evaluasi Harga; dilakukan setelah sebelumnya dilaksanakan koreksi aritmatik

dan terhadap penawaran yang lulus evaluasi Teknis, dinyatakan lulus evaluasi
harga apabila:
l Total harga Penawaran tidak melebihi harga pagu/HPS.
l Apabila hanya ada satu penawaran yang lulus, maka dapat ditetapkan
sebagai pemenang (tanpa dilakukan negosiasi).
l Tidak ada koreksi harga atau lingkup kerja/spesifikasi teknis, kecuali
terhadap kesalahan aritmatik.
l Pilih harga penawaran terendah terkoreksi yang responsif terhadap
persyaratan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l Jika ada keraguan, Tim Pelaksana wajib melakukan klarifikasi tertulis

melalui surat/fax/email untuk memastikan kebenaran dari data yang
diterima (surat penawaran beserta lampirannya) dan dibuatkan Berita
Acara Klarifikasi.
l Negosiasi tidak diperbolehkan (kecuali pada Metode Pengadaan
Penunjukan Langsung).
l Penyusunan Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang.
Penawaran yang merupakan penawaran terendah terkoreksi yang dapat

dipertanggung jawabkan (the lowest responsive bid) ditetapkan sebagai pemenang
pengadaan.
Penyedia Barang dan Jasa dalam kegiatan Pamsimas disyaratkan

berkualitas/memenuhi baik aspek administrasi, teknis dan kemampuan keuangan,
sehingga mekanisme dan tahapan evaluasi penawaran dan penetapan pemenang itu
menjadi sangat penting dan terdokumentasi dengan baik dan benar.
Format Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang dapat dilihat pada
Juknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat (Form : PT.5-08)
PETUNJUK TEKNIS
19
2023 PAMSIMAS
PENYUSUNAN KONTRAK
3.1 KETENTUAN UMUM
l Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian Penyedia

barang/jasa, maka Penyedia barang/jasa yang bersangkutan dikenakan denda
keterlambatan sekurang-kurangnya 1/1000 (satu perseribu) per hari dari nilai
kontrak, dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Penyedia
barang/jasa.
l Keterlambatan yang diakibatkan adanya force majeure/kahar, pihak penyedia
barang/jasa tidak dikenakan denda selama ada pembuktian melalui pernyataan
tertulis dari Bupati atau instansi yang bertanggungjawab. Penyedia barang/jasa
harus melapor kepada Koordinator Tim Pelaksana Pamsimas selambat-
lambatnya 2 (dua) hari setelah adanya kejadian dimaksud.
l Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak
para pihak seperti: kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung
meletus, tanah longsor, dan angin topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.
l Koordinator Tim Pelaksana menyusun Kontrak Pengadaan dan disepakati
bersama dengan pemenang sebelum kontrak ditandatangani, banyaknya rangkap
kontrak dibuat sesuai kebutuhan yaitu sekurang-kurangnya 2 (dua) rangkap,
kontrak asli untuk masing-masing pihak. Kontrak asli pertama untuk Koordinator
Tim Pelaksana Pamsimas dibubuhi meterai yang cukup pada bagian yang
ditandatangani oleh Penyedia barang/jasa, dan kontrak asli kedua untuk Penyedia
barang/jasa dibubuhi meterai yang cukup pada bagian yang ditandatangani oleh
Koordinator Tim Pelaksana Pamsimas, sedangkan rangkap kontrak lainnya tanpa
dibubuhi meterai (bila diperlukan).
l Jika Kontrak Pengadaan (SPK) sudah ditandatangani dan dalam perjalanan/
pelaksanaanya terjadi perubahan atas satu atau beberapa pasal dalam SPK,
maka dengan persetujuan keduabelah pihak [PIHAK PERTAMA (Koordinator Tim
Pelaksana Pamsimas) dan PIHAK KEDUA (Pimpinan Penyedia
barang/jasa/Toko/Kontraktor)] wajib untuk dibuatkan Amandemen SPK (Form:
PT.5-08C).
l Jika revisi RKM maka Kontrak Pengadaan (SPK) yang telah ditandatangani harus
dilakukan perubahan kontrak (Amandemen) sesuai hasil revisi RKM, perubahan
kontrak tersebut meliputi perubahan volume pekerjaan dan masa (waktu) kontrak.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l Jika diperlukan perubahan waktu kontrak yang disebabkan oleh Keadaan

kahar/force majeure dilakukan berdasarkan waktu kejadian kahar/force majeure
dan disesuaikan dengan masa kontrak swakelola dan perubahannya antara PPK
Air Minum dengan Kelompok Masyarakat.
3.2 SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN
l Pembayaran kepada Penyedia barang/jasa akan dilaksanakan secara

bertahap/sekaligus yang dinyatakan dalam Surat Perjanjian Kerja.
l Tatacara pembayaran akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian kerja.
3.3 UANG MUKA
Bila dirasakan perlu uang muka bisa diberikan kepada Penyedia barang/jasa maksimal
20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak.
PETUNJUK TEKNIS
21
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
22
PAMSIMAS 2023
PT.5-01
PT.5-01 PERMINTAAN PENAWARAN JASA/PEKERJAAN
Nama Kegiatan : ………………………………………………… Tanggal : …………………

Sumber Dana : …………………………………………………
No. Surat : …………………………………………………
Kepada : …………………………………………………
Kontraktor (Penyedia Jasa/Pekerjaan) yang terhormat,

1. Anda dimintakan untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah
ini :
……………………………………………………………………………………………………….
(deskripsi pekerjaan)
2. Terlampir: spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk
memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga.
Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat
kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini, dalam tiga tahun terakhir dan
mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.
4. Keberadaan Tenaga Ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian pekerjaan ini.
5. Setiap kontraktor/penyedia jasa dapat memasukan penawaran, dalam bentuk individual
atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus bertanggungjawab secara
bersama dalam pelaksanaan kontrak.
6. Evaluasi Penawaran: dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan dokumen
penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dengan urutan
proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi, persyaratan teknis dan
kewajaran harga.
7. Harga penawaran juga harus memasukan ongkos diluar barang, misalkan ongkos
pengangkutan.
8. Tim Pelaksana dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang kurang
jelas dan meragukan, tetapi tidak mengubah harga maupun substansi penawaran. Tim
Pelaksana dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian,
penambahan dan pengurangan).
Permintaan Penawaran Jasa/Pekerjaan 23

PT.5-01
2023 PAMSIMAS
9. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama
……(………)* hari kalender dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
10. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap dokumen lelang, dan
memberikan harga terendah dan wajar, untuk selanjutnya akan menandatangi kontrak.
11. Kontraktor /penyedia jasa yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan
dari list kontraktor dari proyek ini.
12. Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak.
13. Penawaran harus dimasukan paling lambat ………………………….…………
(jam/hari/tanggal/bulan/tahun).
14. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :
…………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Fax : ……………………………………………………………
15. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini, apakah anda akan
memasukan penawaran atau tidak.
Hormat kami,
Koordinator Tim Pelaksana
( ……………………………… )
Catatan:
*) Masa berlaku penawaran tidak diperkenankan melebihi 30 (tiga puluh) hari kalender dari
masa batas waktu penerimaan atau pemasukan penawaran.
24 Permintaan Penawaran Jasa/Pekerjaan

PT.5-01
PAMSIMAS 2023
PT.5-02
PT.5-02 PERMINTAAN PENAWARAN BARANG (BAHAN/ALAT)
Paket Kegiatan : ………………………………………… Tanggal : …………………………..

Sumber Dana : …………………………………………
No. Surat : …………………………………………
Kepada : …………………………………………
Penyedia barang/jasa yang terhormat,

1. Anda dimintakan untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan
Pengadaan Barang di bawah ini :
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR.
2. Anda harus memasukkan 1 (satu) Penawaran asli dan 1 (satu) copynya

Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup, ditujukan dan dialamatkan ke :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : …………….………………………………

(jam/hari/tanggal/bulan/tahun).
4. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.
5. Penawaran harga yang dikirim harus melampirkan Brosur (Katalog Data) asli (tidak
hasil foto copy atau hasil editing) dari barang/alat yang ditawarkan dan Jadwal
Pengiriman Barang (Bahan/Alat).
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku, seperti
dibawah ini
i. Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang sampai ke lokasi
proyek.
ii. Evaluasi Penawaran : dilakukan dengan cara memeriksa dan membandingkan
dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan
dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratatan administrasi,
persyaratan teknis dan kewajaran harga.
Permintaan Penawaran Barang 25

(Bahan/Alat)
PT.5-02
2023 PAMSIMAS
iii. Tim Pelaksana : dapat melakukan Klarifikasi terhadap substansi penawaran yang
kurang jelas dan meragukan, tetapi tidak mengubah harga maupun substansi
penawaran. Tim Pelaksana dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan
aritmatik (perkalian, penambahan dan pengurangan).
iv. Kontrak : akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah dan
wajar. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak.
v. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku
selama …… (…………..)* hari kalender dari masa batas waktu penerimaan
penawaran.
vi. Pengalaman Kerja : Penawaran harus melampirkan referensi pengalaman kerja
(Copy Kontrak Kerja yang sesuai dengan penawaran)
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………
Fax : ……………………………………………
8. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda

akan memasukan penawaran atau tidak.
Hormat kami,
( …………………………… )
26 Permintaan Penawaran Barang

PT.5-02 (Bahan/Alat)
PAMSIMAS 2023
PT.5-03
PT.5-03 DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI TEKNIS
No. Nama Jenis Barang/Jasa Satuan Volume Spesifikasi Teknis *)
1. (di isi sesuai RKM) (di isi sesuai RKM)
2.
3.
4.
dan
seterusnya
*) Sebagai acuan, lihat POB PT.5-(a) Panduan Operasi Baku (POB) Penyusunan Spesifikasi Teknis, Teknik
Sambungan dan Harga Satuan Material Pipa
|
Daftar Volume dan Spesifikasi Teknis 27
PT.5-03
2023 PAMSIMAS
PT.5-04
PT.5-04 SURAT PENAWARAN
…………………….., …………….….. 20….

Nomor : ……………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………..
Kepada Yth ;
Koordinator Tim Pelaksana Pokmas Pamsimas ……………………………….
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada Kegiatan Pamsimas
dengan Surat Permintaan Penawaran ……………. Nomor ………. tanggal………………, maka
kami yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor: : ………………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………
Alamat Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor : ………………………………………………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………..

dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp…………………………………..
(………………………….rupiah), rincian harga dan surat-surat Pernyataan Dukungan dan
Jaminan Kualitas, juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir, dengan waktu
penyelesaian pekerjaan/waktu pengiriman barang selama …….(…….) hari kalender terhitung
sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama ……… (………..)* hari kalender terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran. [tidak lebih dari 30 hari kalender]
Apabila Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami
bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang ada, dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar,
spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya
pembatalan dana yang dilakukan oleh Pamsimas, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi
28 Permintaan Penawaran Barang

PT.5-02 (Bahan/Alat)
PAMSIMAS 2023
baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pelaksana maupun Koordinator Tim
Pelaksana Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan
perubahan/amandement kontrak.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….(…………………..)
dan bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.
Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor
Materai Rp.
10,000,-
(……………………… )
Pimpinan
Surat Penawaran 29
PT.5-04
2023 PAMSIMAS
PT.5-05
PT.5-05 RINCIAN HARGA PENAWARAN
Paket Pekerjaan : ………………………………………

Desa/Kelurahan : ………………………………..……
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………..…….
Provinsi : ………………………………………
Harga Jumlah
Nama Jenis
No. Volume Satuan Satuan Harga Spesifikasi*)
Barang/Jasa
(Rp) (Rp)
Total:
Dibulatkan:
Terbilang :
Catatan: *) Spesifikasi Teknis yang di ajukan mengacu pada Surat Permintaan Penawaran
……………………,……..20…
Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor
( …………………………………. )
Pimpinan/Direktur
30 Rincian Harga Penawaran

PT.5-05
PAMSIMAS 2023
PT.5-06
KOP PERUSAHAAN
PT.5-06 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS
No : ……/Surat Pernyataan Jaminan Kualitas/......../20.....
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Penanggungjawab/Direktur PT/CV …………………………
(Toko/Penyedia barang/jasa)
Alamat :
Dengan ini memberikan jaminan kualitas untuk pengadaan Pipa PVC SNI 06-0084-2002
dan Fitting SNI 06-0135-1987 dengan tekanan kerja 10 kg/cm2 (tebal dinding nominal
antara pipa dan aksesoris harus seragam) dan tekanan pengujian tidak kurang dari 2 (dua)
kali tekanan kerja pipa, merk ……………. produksi PT. ……………………... khusus untuk:
Pekerjaan Kegiatan PAMSIMAS untuk Desa/Kelurahan

………….……….……….……….….… Kecamatan ……….…….… Kabupaten/Kota
………….…… Tahun Anggaran ………………
Surat Jaminan Kualitas ini menjamin:

1. Kesanggupan pengadaan barang sampai proyek selesai dan barang yang dikirim
100% (seratus persen) baru, bukan barang/material bekas, kondisi baik, dan memenuhi
syarat spesifikasi teknis yang telah ditentukan.
2. Kesanggupan mendatangkan tenaga ahli bila diperlukan sesuai dengan kebutuhan
untuk membantu penanganan teknis.
3. Jaminan produk minimal selama 12 (dua belas) bulan setelah barang diterima, dan
jaminan produk ini tidak berlaku apabila terjadi kesalahan pemasangan atau
pemakaian.
4. Bersedia melakukan pengujian dan pengetesan tekanan pipa di lokasi desa/kelurahan
atau yang ditunjuk.
5. dan lain-lain (cantumkan butir-butir yang sesuai dengan kebutuhan)
Surat dukungan ini hanya berlaku untuk proyek yang namanya tercantum diatas.
Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………., 20…..
Toko/PT/CV …………………...
Materai Rp.
10,000,-
( ………………………. )
Penanggungjawab/Direktur
Surat Pernyataan Jaminan Kualitas 31

PT.5-06
2023 PAMSIMAS
PT.5-07
PT.5-07 BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nomor : ......../BA Pembukaan Penawaran/....../20......
Pada hari ini………………… tanggal…………….. bulan……………… tahun………………

bertempat di………………………………………………………. telah melaksanakan rapat
pembukaan dan penawaran untuk pekerjaan ……………….……………………………………
Rapat dibuka pukul………………………..oleh Tim Pelaksana yang dihadiri oleh :
• Koordinator Tim Pelaksana
• Ketua KELOMPOK MASYARAKAT
• Ketua KP-SPAMS
• Kader AMPL
• Tokoh Masyarakat
• Konsultan Kabupaten/Kota/Fasilitator Masyarakat
• Anggota Tim Pelaksana;
• Para peserta calon Penyedia Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Nama Toko/Penyedia barang/jasa : ……………… Nilai Penawaran Rp ...…………..
b. Nama Toko/Penyedia barang/jasa : ……………… Nilai Penawaran Rp ...…………..
c. Nama Toko/Penyedia barang/jasa : ……………… Nilai Penawaran Rp ...…………..
d. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1. Penerimaan Penawaran Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak ………………………
Tidak ada keterlambatan atau penarikan penawaran yang telah
diterima oleh Tim Pelaksana
2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul
……….s/d………………, tanggal ………………….
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………………….
Checklist Kelengkapan Administrasi Surat Penawaran yang dibuka,
dapat dilihat pada Lampiran 1 Berita Acara ini.
Tidak ada peserta (calon penyedia barang/jasa) yang hadir pada

pembukaan penawaran/Peserta (calon penyedia barang/jasa) yang
hadir pada pembukaan penawaran tidak keberatan dengan proses dan
prosedur pengadaan ini.
Pada akhir acara sekali lagi ordinator Tim Pelaksana Barang/Jasa membacakan nama dan
jumlah penawaran dari peserta (calon penyedia barang/jasa) yang masuk dihadapan seluruh
peserta yang hadir.
32 Berita Acara Pembukaan Penawaran

PT.5-07
PAMSIMAS 2023
Rapat ditutup oleh Koordinator Tim Pelaksana Barang/Jasa pada pukul…………………
Demikian Berita Acara pembukaan penawaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga),
ditandatangani oleh Tim Pelaksana Barang/Jasa dan 2 (dua) wakil dari Masyarakat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM PELAKSANA BARANG/JASA

Tim Pelaksana PAMSIMAS :……………………………..
No. Nama Kedudukan dalam Tim Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
2 3.
4. 4.
5. 5.
WAKIL DARI MASYARAKAT

[Koordinator Tim Pelaksana/ Ketua KELOMPOK MASYARAKAT/Ketua KPS-PAM/Kader AMPL/Tokoh
Masyarakat]
Nama :……………………………… Nama :………………………………
Jabatan :………………………………. Jabatan :……………………………….
Tandatangan : Tandatangan :
Berita Acara Pembukaan Penawaran 33

PT.5-07
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN 1-CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI SURAT PENAWARAN
Kegiatan : Pamsimas, Tahun Anggaran …………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Dokumen Teknis (mis: Brosur,
Daftar Pengalaman pekerjaan

Sample Material dan lain-lain
dipersyaratkan dalam Surat

Dan lain-lain sebagaimana
Rincian Penawaran (RAB)
Dokumen Keuangan (mis:

Dokumen Legalitas (Akte,
Otorisasi Penandatangan
sejenis (dengan lampiran

Masa berlaku penawaran
Permintaan Penawaran
Deskripsi /
Neraca, NPWP dll)

SIUP dan lain-lain
Surat Penawaran
Surat Penawaran
No
Nama Toko, Penyedia
Kontraknya)
Barang/Jasa
1 2 3 4 5 6 8 9 10
1 PT. A √ √ √ √ √ √ √ √
2
3
4
Catatan:
√ : Terlampir
─ : Tidak Terlampir
Informasi Penting
• Checklist ini dibuat dengan mengacu pada kelengkapan administrasi yang
dipersyaratkan dalam Surat Permintaan Penawaran.
• Berita Acara Pembukaan Penawaran ini, tidak menyimpulkan lulus atau tidaknya
calon penyedia barang/jasa, tetapi hanya mengidentifikasi kelengkapan atas
dokumen administrasi saja, untuk kemudian akan ditindaklanjuti dengan
penyusunan Berita Acara Klarifikasi dan Berita Acara Evaluasi dan Penetapan
Pemenang oleh Tim Pelaksana Barang/Jasa.
• Klarifikasi wajib dilakukan pada tahap pembukaan ini, yaitu bila ada ketidak
jelasan/ketidak lengkapan dokumen atau dokumen yang meragukan-sehingga ada
kepastian, tetapi tidak boleh mengubah harga penawaran maupun substansi
penawaran, dan klarifikasi dilakukan secara adil (tidak diskriminatif) untuk seluruh
peserta pengadaan (calon penyedia barang/jasa).
• Seluruh Dokumen Pengadaan agar dapat diarsipkan dalam bentuk Hardcopy dan
Softcopy (Scan PDF).
34 Berita Acara Pembukaan Penawaran

PT.5-07
PAMSIMAS 2023
PT.5-07A
PT.5-07A TABEL SANDINGAN RINCIAN RAB (PENAWARAN, KOREKSI ARITMATIK DAN NILAI PENAWARAN TERKOREKSI)
Nama Perusahaan Penyedia Barang/Jasa : ………………………………………..

Penawaran (RAB Lampiran Surat Penawaran) Koreksi Aritmatik Nilai Penawaran Terkoreksi
No. Uraian Kegiatan Harga Harga Harga

Jumlah Jumlah Jumlah
(Nama Jenis Volume Satuan Satuan Volume Satuan Satuan Volume Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Barang/Jasa) (Rp) (Rp) (Rp)
156.000
1 A 12 buah 13.000 156.000 12 15 buah 13.000 15 buah 13.000 195.000
195.000
195.000
2 B 15 buah 13.000 195.000 15 10 buah 13.000 10 buah 13.000 130.000
130.000
3 C 14 buah 17.800 249.000 14 buah 17.800 249.000 14 buah 17.800 249.000
4 D 20 buah 21.000 420.200 20 buah 21.000 420.200 20 buah 21.000 420.200
5 E 25 buah 48.000 1.200.000 25 buah 48.000 1.200.000 25 buah 48.000 1.200.000
1.308.000
6 F 20 buah 69.000 1.308.000 20 buah 69.000 20 buah 69.000 1.380.000
1.380.000
7 G 10 buah 5.000 50.000 10 buah 5.000 50.000 10 buah 5.000 50.000
3.578.200
Jumlah 3.578.200 Jumlah Jumlah 3.624.200
3.624.200
Total (di luar PPn) 3.578.200 Total (di luar PPn) 3.624.200 Total (di luar PPn) 3.624.200
Tabel Sandingan Rincian RAB (Penawaran, Koreksi Aritmatik dan Nilai 35

Penawaran Terkoreksi)
PT.5-07A
2023 PAMSIMAS

1. Ketua 1.
2. 2.
2 3.
4. 4.
5.
5.
36 Tabel Sandingan Rincian RAB (Penawaran, Koreksi Aritmatik dan Nilai

PT.5-07A Penawaran Terkoreksi)
PAMSIMAS 2023
PT.5-07B
PT.5-07B DAFTAR PENAWARAN DAN PERINGKAT/RANKING

(HASIL KOREKSI ARITMATIK)
Penawaran
Nilai Penawaran
Nilai Penawaran Terkoreksi (Hasil
(RAB Lampiran Surat
Koreksi Aritmatik) Keterangan
Nama Perusahaan/ Penawaran)
No.
Penyedia Barang/Jasa Ranking
Nilai Penawaran
Nilai Penawaran Ranking/ Peringkat
Terkoreksi
(Rp) Peringkat setelah
(Rp)
Koreksi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6

1. Ketua 1.
2. 2.
2 3.
4. 4.
5. 5.
37 Daftar Penawaran dan Peringkat/Ranking

PT.5-07B (Hasil Koreksi Aritmatik)
2023 PAMSIMAS
PT.5-08
PT.5-08 BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN DAN

PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ......../BA Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang/...../20.....
Pada hari ini………….. tanggal………….. bulan……………… tahun……………… bertempat

di…………………………….telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan
pemenang untuk pekerjaan .……………………………………
Rapat dibuka pukul………………………..oleh Koordinator Tim Pelaksana yang dihadiri oleh
para anggota Tim Pelaksana Barang/Jasa.
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No. Agenda Kegiatan. Hasil Kesepakatan
1. Penilaian/Evaluasi Penawaran Evaluasi Penawaran mencakup 3 (tiga) aspek penilaian, yaitu:

(Rangking Penawaran) tanggal: (1). Evaluasi Administrasi.
………… s/d ………. 20.... (2). Evaluasi Teknis.
(3). Evaluasi Kemampuan Keuangan (jika diperlukan).
Berdasarkan hasil evaluasi penilaian penawaran dan koreksi Aritmatika
(Koreksi Perkalian, Pengurangan dan Perjumlahan, jika ada), maka
diperoleh ranking calon penyedia barang/jasa sebagai berikut:
(1). Ranking 1, ………………………..,
Nilai Penawaran Rp……………………..
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. ………………………
(2). Ranking 2, ………………………..,
(3). Ranking 3, ………………………..,
Detail hasil evaluasi dan koreksi Aritmatika sebagaimana terlampir
dalam Berita Acara ini
2. Klarifikasi Klarifikasi dilakukan untuk memastikan terhadap (1). Nilai Penawaran
Terkoreksi (2). Spesifikasi Teknis dan (3). Jadwal Pengiriman Barang
atau Jadwal Pelaksanaan [untuk pengadaan jasa], dan lain-lain
Berita Acara Klarifikasi terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang ini.
3. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka
ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Penyedia
barang/jasa/Kontraktor…………………….. dengan harga penawaran
terkoreksi sebesar Rp …………………………. Selanjutnya Pemenang
segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Tim Pelaksana
Pamsimas
38 Berita Acara Evaluasi Penawaran dan

PT.5-08 Penetapan Pemenang
PAMSIMAS 2023
Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pelaksana Barang/Jasa pada pukul……………….
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh Tim Pelaksana Barang/Jasa untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Informasi Penting
• Klarifikasi pada tahapan evaluasi ini wajib dilakukan untuk memberikan kepastian dari
calon penyedia barang/jasa terhadap (1). Harga/Nilai Penawaran terkoreksi
(2). Spesifikasi Teknis dan (3). Jadwal Pengiriman Barang atau Jadwal Pelaksanaan.
• Klarifikasi ini dilaksanakan tertulis melalui surat/fax/email dari Tim Pelaksana kepada
peserta/calon penyedia barang/jasa dengan tidak boleh dilakukan tatap muka dan
hasil klarifikasi tidak boleh menambah substansi penawaran.
• Klarifikasi ini dilakukan secara berjenjang mulai dari Ranking 1. Apabila Ranking 1
mundur/tidak bersedia menerima ketiga kesepakatan tersebut diatas tanpa alasan
yang jelas dan dapat diterima, maka yang bersangkutan mendapat sanksi untuk
dimasukan dalam daftar hitam (black list) selama 1 (satu) tahun untuk tidak diikutkan
diundang dalam setiap pengadaan yang dilakukan Kegiatan Pamsimas.
• Hasil Klarifikasi ini untuk dibuatkan Berita Acara Klarifikasi dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang.
Berita Acara Evaluasi Penawaran 39

dan Penetapan Pemenang PT.5-08
2023 PAMSIMAS
PT.5-08A
PT.5-08A [SPK (DENGAN UANG MUKA)] SURAT PERJANJIAN

KERJASAMA(SPK) PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : ......../SPK/..../20.....
Tanggal : .......................,20......
Proyek : …………………………………………………………………………………
Tahun Anggaran : ……………………..
Paket Pekerjaan : ……………………..
Berdasarkan Kontrak Swakelola (PKS) antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Balai PPW……….. dengan Ketua KELOMPOK MASYARAKAT :
PKS Nomor : …………………………….. Tanggal …………………………………..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Desa/Kel : …………………………… Kecamatan : …………………………………
Kab/Kota : ………………………….
Alamat : ……………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………
Jabatan : Pimpinan Penyedia barang/jasa/Toko/Kontraktor……………………………..
Alamat : ……………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal
sebagai berikut :
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang

(bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan :
a. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….…
b. Lokasi ………………………………………………………………..………………
40 Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan

PT.5-08A Barang/Jasa dengan Uang Muka
PAMSIMAS 2023
dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ;

ü ………………………………………………………………………
ü ……………………………………………………………………...
ü ……………………………………………………………………...
ü ……………………………………………………………………...
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen perjanjian kerja sebagaimana ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian dari perjanjian kerja ini, yaitu;
(1) Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan kegiatan dan petunjuk teknis Pamsimas.
(2) Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).
(3) Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama.
(4) Spesifikasi teknik
(5) Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya, khususnya :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Kuantitas dan penawaran biaya
(iii) Spesifikasi Teknis Pekerjaan.
(iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).
PASAL 3
MASA PERJANJIAN KERJA
1.1. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan

dilaksanakan selama……… (………………….hari kalender kerja), terhitung sejak
tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.
1.2. Surat perjanjian kerja ini dapat dilakukan perpanjangan waktu apabila ada kondisi diluar
tanggung jawab kedua belah pihak dengan menyertakan justifikasi yang dapat diterima
oleh kedua belah pihak
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan 41

Barang/Jasa dengan Uang Muka PT.5-08A
2023 PAMSIMAS
PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja
ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Penyedia
barang/jasa/Kontraktor bersangkutan sebesar Rp…………….…… (……………………rupiah).
PASAL 5
KONTRAK, CARA PEMBAYARAN DAN PENYERAHAN PEKERJAAN
5.1. Rekening Pihak Kedua

Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian
ini harus dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA (Penyedia barang/ jasa/ Toko/
Kontraktor) oleh PIHAK PERTAMA dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran dan
Bukti Transfer.
Rincian Rekening Bank PIHAK KEDUA

Nama Bank : ………………
No. Rekening : ………………
5.2 Uang Muka

5.2.1 Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA maksimal 20% (dua puluh
perseratus) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan
jaminan uang muka dari Bank senilai dari besarnya uang muka yang diterima.
5.2.2 Masa berlakunya Jaminan Uang Muka sekurang-kurangnya sejak tanggal
persetujuan pemberian Uang Muka dari PIHAK PERTAMA sampai dengan
tanggal Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (prestasi 100%).
5.2.3 Nilai Jaminan Uang Muka dapat dikurangi secara proporsional sesuai dengan
pencapaian prestasi pekerjaan
5.2.4 Dokumen Jaminan Uang Muka dikembalikan setelah dilunasinya pembayaran.
5.3 Pembayaran Prestasi Pekerjaan

5.3.1 Pembayaran berdasarkan prestasi pekerjaan dilaksanakan setelah
bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi
proyek dengan nilai maksimal sama dengan prestasi pekerjaan.
5.3.2 Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau
pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara
bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama, maka cara pembayaran
akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan
pekerjaan atau besaran nilai pembayaran yang disepakati kedua belah pihak
yaitu termin 1 sebesar …… % (Rp. ……………….) dan termin 2 sebesar …… %
(Rp. ……………….).

PAMSIMAS 2023
5.3.3 Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.3.2 diatas, akan diberitahukan
kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis, selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat
yang dikehendaki oleh pihak Pertama.
5.3.4 Tahapan Pengajuan Pembayaran oleh pihak kedua kepada pihak pertama yaitu:
- Surat Permohonan Pembayaran/Invoice yang ditujukan kepada pihak
pertama dengan melampirkan Berita Acara Serah Terima
Barang/Alat/Pekerjaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
- Kwitansi senilai yang akan dibayar oleh pihak pertama dengan bermaterai
(dibebankan kepada pihak kedua) serta ditandatangani dan distempel pihak
kedua
- Setelah semua dokumen tagihan pihak kedua diterima pihak pertama, maka
pihak pertama akan melakukan pembayaran melalui transfer bank sesuai
dengan nomer rekening pada pasal 5.1.
5.4 Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penjelasan teknis (Training) sebagaimana
yang dipersyaratkan dalam Spesifikasi Teknis (dokumen pengadaan), maka PIHAK
KEDUA wajib melakukan pelatihan (On The Job Training) kepada PIHAK PERTAMA
sebelum penyerahan pekerjaan pertama dilaksanakan.
5.5 PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan seluruh pekerjaan dan tidak boleh melimpahkan
kepada pihak lain.
PASAL 6
SANKSI
6.1. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang
bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu)
per-hari dari nilai kontrak, dan maksimum 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak dan akan
diperhitungkan pada saat pembayaran kepada PIHAK KEDUA.
6.2. Uang denda keterlambatan kemudian akan langsung dipotong pada saat pembayaran
berikutnya (pembayanan terakhir). Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force
majeure/kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda keterlambatan selama
ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. Kejadian tersebut harus
dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah
kejadian dimaksud.
6.3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para
pihak seperti: kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus,
tanah longsor, dan angin topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
kontrak tidak dapat dipenuhi.
6.4. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK
KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan
kepada PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan dalam

2023 PAMSIMAS
waktu………..…(………………….) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini

dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud
pada pasal 5.5 diatas.
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Penyelesaian Perselisihan
7.1. KEDUA BELAH PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan

secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau intepretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
7.2. Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara KEDUA BELAH PIHAK dalam Kontrak
dapat dilakukan melalui musyawarah, mediasi, konsiliasi atau pengadilan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
7.3. Musyawarah dilakukan dengan fasilitasi Satker PIP Kabupaten/Kota, District Coordinator
dan Senior Fasilitator di tingkat Kabupaten/Kota.
7.4. Apabila tidak didapatkan kesepakatan, maka dilanjutkan dengan melalui proses
pengadilan.
Itikad Baik
7.5. KEDUA BELAH PIHAK bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan
dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
7.6. KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
7.7. Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan
yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pimpinan Penyedia
barang/jasa/Toko/Kontraktor
Materai
Rp.10,000
(…………………………….) (…………………………………….)

PAMSIMAS 2023
Mengetahui
Ketua Koordinator
Kelompok Masyarakat Kabupaten/Kota (DC)
(…………………….…………..) (…………………………………………)
Informasi Penting
• Jika SPK sudah ditandatangani dan dalam perjalanan/pelaksanaanya terjadi perubahan
atas satu atau beberapa pasal dalam SPK, maka dengan persetujuan kedua belah pihak
[PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA] wajib untuk dibuatkan Amandemen SPK.
• Amandemen SPK terutama dilakukan apabila terjadi perubahan pada :
(1) Dokumen Perjanjian Kerja – Pasal 2,
(2) Masa perjanjian kerja – Pasal 3,
(3) Jumlah Nilai Perjanjian Kerja, akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan dan
perubahan masa perjanjian-Pasal 4.
• Mekanisme/prosedur untuk Amandemen lebih detail dapat dilihat dalam buku Juknis
Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat Kegiatan Pamsimas
• Uang denda keterlambatan dicatatkan pada buku kas umum KELOMPOK
MASYARAKAT pada kolom penerimaan.

2023 PAMSIMAS
PT.5-08B
PT.5-08B [SPK (TANPA UANG MUKA)]

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : ......../SPK/..../20.....
Tanggal : .......................,20......
Proyek : …………………………………………………………………………………
Berdasarkan Kontrak Swakelola (PKS) antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Balai PPW……….. dengan Ketua KELOMPOK MASYARAKAT :
PKS Nomor : …………………………….. Tanggal …………………………………..

3. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Desa/Kel : …………………………… Kecamatan : …………………………………
Kab/Kota : ………………………….
Alamat : ……………………………….
4. Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………….
sebagai berikut :
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang

(bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan :
a. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….…
b. Lokasi ………………………………………………………………..………………

PT.5-08B Barang/Jasa Tanpa Uang Muka
PAMSIMAS 2023
dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ;

ü ………………………………………………………………………
ü ……………………………………………………………………...
ü ……………………………………………………………………...
ü ……………………………………………………………………...
PASAL 2
Dokumen perjanjian kerja sebagaimana ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian dari perjanjian kerja ini,yaitu ;
(1) Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan dan petunjuk teknis Pamsimas.
(2) Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).
(3) Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama.
(4) Spesifikasi teknik
(5) Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya, khususnya :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Kuantitas dan penawaran biaya
(iii) Spesifikasi Teknis Pekerjaan.
(iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).
PASAL 3
3.1. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan

dilaksanakan selama……… (………………….hari kalender kerja), terhitung sejak
tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.
3.2. Surat perjanjian kerja ini dapat dilakukan perpanjangan waktu apabila ada kondisi diluar
tanggung jawab kedua belah pihak dengan menyertakan justifikasi yang dapat diterima
oleh kedua belah pihak
PASAL 4
barang/jasa/Kontraktor bersangkutan sebesar Rp…………….…… (…………………rupiah).
PASAL 5

Barang/Jasa Tanpa Uang Muka PT.5-08B
2023 PAMSIMAS
5.1. Rekening Pihak Kedua

Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian
ini harus dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA (Penyedia barang/ jasa/ Toko/
Kontraktor) oleh PIHAK PERTAMA dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran dan
Bukti Transfer.
Rincian Rekening Bank PIHAK KEDUA

Nama Bank : ………………
No. Rekening : ……………….
5.2. Pembayaran Prestasi Pekerjaan
5.2.1. Pembayaran berdasarkan prestasi pekerjaan dilaksanakan setelah

bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi
proyek dengan nilai maksimal sama dengan prestasi pekerjaan.
5.2.2. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau
pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara
bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama, maka cara pembayaran
akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan
pekerjaan atau besaran nilai pembayaran yang disepakati kedua belah pihak
yaitu termin 1 sebesar …… % (Rp. ……………….) dan termin 2 sebesar …… %
(Rp. ……………….).
5.2.3. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.3.2 diatas, akan diberitahukan
kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis, selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat
yang dikehendaki oleh pihak Pertama.
5.2.4. Tahapan Pengajuan Pembayaran oleh pihak kedua kepada pihak pertama yaitu:
- Surat Permohonan Pembayaran/Invoice yang ditujukan kepada pihak
pertama dengan melampirkan Berita Acara Serah Terima
Barang/Alat/Pekerjaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
- Kwitansi senilai yang akan dibayar oleh pihak pertama dengan bermaterai
(dibebankan kepada pihak kedua) serta ditandatangani dan distempel pihak
kedua
- Setelah semua dokumen tagihan pihak kedua diterima pihak pertama, maka
pihak pertama akan melakukan pembayaran melalui transfer bank sesuai
dengan nomer rekening pada pasal 5.1.
5.3. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penjelasan teknis (Training) sebagaimana

yang dipersyaratkan dalam Spesifikasi Teknis (dokumen pengadaan), maka PIHAK

PAMSIMAS 2023
KEDUA wajib melakukan pelatihan (On The Job Training) kepada PIHAK PERTAMA
sebelum penyerahan pekerjaan pertama dilaksanakan.
5.4. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan seluruh pekerjaan dan tidak boleh melimpahkan
kepada pihak lain.
PASAL 6
SANKSI
6.5. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang
bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu)
per-hari dari nilai kontrak, dan maksimum 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak dan akan
diperhitungkan pada saat pembayaran kepada PIHAK KEDUA.
6.6. Uang denda keterlambatan kemudian akan langsung dipotong pada saat pembayaran
berikutnya (pembayanan terakhir). Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force
majeure/kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda keterlambatan selama
ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. Kejadian tersebut harus
dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah
kejadian dimaksud.
6.7. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para
pihak seperti: kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus,
tanah longsor, dan angin topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
kontrak tidak dapat dipenuhi.
6.8. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK
KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan
kepada PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan dalam
waktu………..…(………………….) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini
dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud
pada pasal 5.5 diatas.
PASAL 7
7.1. KEDUA BELAH PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan

secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau intepretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
7.2. Penyelesaian perselisihan atau sengketa antara KEDUA BELAH PIHAK dalam Kontrak
dapat dilakukan melalui musyawarah, mediasi, konsiliasi atau pengadilan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

2023 PAMSIMAS
7.3. Musyawarah dilakukan dengan fasilitasi Satker PIP Kabupaten/Kota, District Coordinator
dan Senior Fasilitator di tingkat Kabupaten/Kota.
7.4. Apabila tidak didapatkan kesepakatan, maka dilanjutkan dengan melalui proses
pengadilan.
ITIKAD BAIK
7.5. KEDUA BELAH PIHAK bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan
dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
7.6. KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
7.7. Apabila selama kontrak, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan
yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.

Koordinator Tim Pelaksana Pimpinan Penyedia
Materai
Rp.10,000
(…………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui
Ketua Koordinator
Kelompok Keswadayaan Masyarakat Kabupaten/Kota (DC)
(…………………….…………..) (…………………………………………)
Informasi Penting

PAMSIMAS 2023
• Jika SPK sudah ditandatangani dan dalam perjalanan/pelaksanaanya terjadi perubahan

atas satu atau beberapa pasal dalam SPK, maka dengan persetujuan kedua belah pihak
[PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA] wajib untuk dibuatkan Amandemen SPK.
• Amandemen SPK terutama dilakukan apabila terjadi perubahan pada :
(4) Dokumen Perjanjian Kerja – Pasal 2,
(5) Masa perjanjian kerja – Pasal 3,
(6) Jumlah Nilai Perjanjian Kerja, akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan dan
perubahan masa perjanjian-Pasal 4.
• Mekanisme/prosedur untuk Amandemen lebih detail dapat dilihat dalam buku Juknis
Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat Pamsimas TA 2023
• Uang denda keterlambatan dicatatkan pada buku kas umum KELOMPOK
MASYARAKAT pada kolom penerimaan.

2023 PAMSIMAS
PT.5-08C
PT.5-08C AMANDEMEN
No. …. [diisi no. 1, 2 dst]
Tanggal : ………. [diisi tanggal penandatanganan Amandemen]
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor:……………..……..
Proyek : ……………………………………………………………………………
Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amademen SPK dari ………… [PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA]
nomor ………… tanggal ………….. tahun …………….. (beserta lampiran/data
pendukung yang mendasarinya).
2. Berita Acara Evaluasi/Klarifikasi/Negosiasi nomor……………. tanggal ………………..
3. Surat Persutujuan dari Ketua Kegiatan Pamsimas [PIHAK PERTAMA] nomor …………
tanggal ………….. tahun ……………..(beserta lampiran/data pendukungnya).
4. Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) dan/atau Amandemen PKS antara PPK Satker
Pamsimas dengan Ketua KELOMPOK MASYARAKAT : SPPB /Amandemen PKS
Nomor: …………………………….. tanggal
………………………………………..
1. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Desa/Kel : …………………………… Kecamatan : ……………………………………
Kab/Kota : ……………………………
Alamat : ……………………………….
2. Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
52 Amandemen Surat Perjanjian Kerjasama

PT.5-08C (SPK) Pengadaan Barang/Jasa
PAMSIMAS 2023
sebagai berikut ;
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
[Tetap]
PASAL 2
[Tetap]
PASAL 3
Semula:
Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan
selama………(…………………..hari kalender kerja), terhitung sejak tanggal surat perjanjian
kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.
Menjadi:
Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan
selama………(…………………..hari kalender kerja), terhitung sejak tanggal surat perjanjian
kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.
PASAL 4
Semula:
Barang/Jasa/Kontraktor bersangkutan sebesar Rp…………….…… (…………….…….rupiah).
Menjadi:
Barang/Jasa/Kontraktor bersangkutan sebesar Rp…………….……… (………….…….rupiah).
PASAL 5
[Tetap]
PASAL 6
SANKSI
[Tetap]
Amandemen Surat Perjanjian Kerjasama 53

(SPK) Pengadaan Barang/Jasa
PT.5-08C
2023 PAMSIMAS
PASAL 7
[Tetap]

Koordinator Tim Pelaksana Pimpinan Penyedia
Materai
Rp.10,000
(…………………………………….)
(…………………………….)
Mengetahui
Ketua Koordinator Kabupaten/Kota (DC)

Kelompok Masyarakat
(…………………….…………..) (………………………………………)
54 Amandemen Surat Perjanjian Kerjasama

PT.5-08C (SPK) Pengadaan Barang/Jasa
PAMSIMAS 2023
Pesanan Pembelian (PO/Purchase Order) 55

PT.5-19
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
LAMPIRAN.............................................................................................................................. iv
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................ v
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Tujuan Penyusunan Petunjuk Teknis................................................................ 1
BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
KEGIATAN PAMSIMAS ............................................................................................ 3
2.1 DASAR HUKUM................................................................................................ 3
2.2 TUJUAN PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH....................................... 4
2.3 Sumber dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat ..................................... 4
2.4 Pemberi Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat.............................................. 4
2.4.1 Pengguna Anggaran ................................................................................ 4
2.4.2 Satuan Kerja Pelaksana pengelolaan BPM ............................................. 5
2.5 PENERIMA Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat ........................................ 7
2.6 Syarat Penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat ................................ 7
2.7 Bentuk Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat ................................................ 7
2.8 Penggunaan Dana BPM ................................................................................... 7
2.9 Jenis Kegiatan yang Dibiayai BPM ................................................................... 8
2.10 Batas waktu penggunaan dana BPM ................................................................ 8
2.11 KETENTUAN PERPAJAKAN............................................................................ 8
BAB 3. tata cara PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT..... 10
3.1 Mekanisme Penetapan penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat .... 10
3.2 Alokasi anggaran dan mekanisme penganggaran .......................................... 10
BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN
PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT ................................................................. 12
4.1 Ketentuan umum Pencairan............................................................................ 12
4.2 Persiapan pencairan BPM .............................................................................. 13
4.3 langkah-langkah Pencairan............................................................................. 14
4.4 penarikan dana rekening KELOMPOK MASYARAKAT .................................. 17
4.5 Administrasi dan Pembukuan Dana BPM ....................................................... 18
4.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 18
4.5.2 Jenis Pembukuan dan Administrasi Keuangan ..................................... 19
PETUNJUK TEKNIS
ii PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
4.6 Penggunaan DANA Penghematan, BUNGA BANK, DISKON DAN CASH

BACK .............................................................................................................. 20
4.6.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 20
4.6.2 Prosedur Penggunaan Dana Penghematan, Bunga Bank, Diskon dan
Cash Back ............................................................................................. 21
4.7 Pertanggungjawaban ...................................................................................... 22
4.7.1 APBN ..................................................................................................... 22
4.7.2 Kontribusi Masyarakat ........................................................................... 23
4.8 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen .................................................................. 23
4.9 Pemantauan dan Evaluasi .............................................................................. 25
4.10 Sanksi ............................................................................................................. 26
4.11 Prosedur Pengembalian ke Kas Negara ........................................................ 27
PETUNJUK TEKNIS
PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
iii
2023 PAMSIMAS
LAMPIRAN
PT.6-01 Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Pelaksana Swakelola ................................. 30
PT.6-02 Surat Keputusan Penerima BPM APBN ................................................................... 31
PT.6-03 Surat Permohonan Pembayaran .............................................................................. 32
PT.6-04 Berita Acara Pembayaran......................................................................................... 34
PT.6-05 Rencana Penggunaan Dana (RPD) ......................................................................... 36
PT.6-06 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) .................................................................. 37
PT.6-07 Kuitansi ..................................................................................................................... 39
PT.6-08 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ........................................................................... 39
PT.6-09 Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan............................................................ 40
PT.6-10 Buku Bank ................................................................................................................ 43
PT.6-11 Buku Kas Umum ....................................................................................................... 44
PT.6-12 Buku Bantu Belanja Material .................................................................................... 44
PT.6-13 Buku Bantu Upah Tenaga Kerja ............................................................................... 49
PT.6-14 Buku Bantu Belanja Operasional (BOP) ................................................................... 51
PT.6-15 Buku InKind .............................................................................................................. 53
PT.6-16 Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif / Kontribusi Inkind)* .................................. 54
PT.6-17 Buku Material/Bahan ................................................................................................ 55
PT.6-18 Tanda Terima Kontribusi Incash ............................................................................... 56
PT.6-19 Laporan Keuangan Bulanan ..................................................................................... 56
PT.6-20 Berita Acara Cash Opname ...................................................................................... 57
PT.6-21 Billing ........................................................................................................................ 59
PT.6-22 Laporan Perhitungan Dana BPM .............................................................................. 62
PT.6-23 Laporan Kontribusi Masyarakat ................................................................................ 64
PETUNJUK TEKNIS
iv PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR SINGKATAN
ADK : Arsip Data Komputer

BKD : Badan Keuangan Daerah
BPK : Badan Pemeriksa Keuangan
BPKP : Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
BPP : Bendahara Pengeluaran Pembantu
BUN : Bendahara Umum Negara
DPA : Daftar Pelaksanaan Anggaran
Dirjen : Direktur Jenderal
Ditjend : Direktorat Jenderal
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya
DJPb Kemenkeu : Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Kementerian Keuangan
DPR : Dewan Perwakilan Rakyat
DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
KMP : Konsultan Manajemen Pusat
Korprov : Koordinator Provinsi
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
MIS : Management Informastion System
PA : Pengguna Anggaran
Pokmas : Kelompok Masyarakat
PIP : Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PETUNJUK TEKNIS
v
2023 PAMSIMAS
PPSPM : Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar

RAPBN : Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
RenjaKL : Rencana Kerja Kementerian Lembaga
RKA-KL : Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga
RKP : Rencana Kerja Pemerintah
SPK : Surat Perjanjian Kerjasama
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
PETUNJUK TEKNIS
vi PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Akses air minum yang layak merupakan kebutuhan dasar masyarakat demi mencapai
standar hidup yang layak dan produktif. Dalam upaya pencapaian Akses Universal Air
Minum, Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk mencapai target tersebut
dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan
prasarana air minum yang layak.
Atas dasar kebutuhan tersebut, Pemerintah Indonesia menggagas Kegiatan Penyediaan

Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang dimulai dari tahun 2008. Dalam
pelaksanaannya, sumber pembiayaan kegiatan Pamsimas berasal dari dana APBN
(Loan, Grant dan Rupiah Murni), APBD dan dana kontribusi swadaya masyarakat.
namun mulai tahun 2023, APBN hanya berasal dari Rupiah Murni.
Dalam rangka mewujudkan capaian akses universal air minum, pemerintah

menyalurkan bantuan yang diberikan oleh Pemerintah kepada Kelompok Masyarakat.
Mekanisme pelaksanaan bantuan ini khususnya di Direktorat Jenderal Cipta Karya
mengacu pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 25
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Di Direktorat Jenderal Cipta Karya dan PMK No. 168/PMK.05/2015
dan perubahannya (Perubahan Pertama PMK No. 173/PMK.05/2016 dan Perubahan
Kedua PMK No.132/PMK.05/2021) tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga dan PMK
No.190/PMK.05/2012 dan perubahan (PMK No. 178/PMK.05/2018 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara).
Anggaran bantuan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam PMK No.

168/PMK.05/2015 dan perubahannya (PMK No. 173/PMK.05/2016 dan PMK No.
132/PMK.05/2021) untuk Kegiatan Pamsimas adalah dalam bentuk Bantuan Lainnya
yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah yang Ditetapkan oleh Pengguna
Anggaran (PA) sebagaimana tercantum pada pasal 3 huruf g yang dialokasikan pada
Kelompok Akun Belanja Barang untuk bantuan lainnya yang memiliki karakteristik
Bantuan Pemerintah.
Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat merupakan

penjelasan lanjutan secara teknis dari Pedoman Umum Pamsimas yang mengatur
tentang pengalokasian, penyaluran, pencairan, penggunaan, dan pertanggungjawaban
dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat.
1.2 TUJUAN PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS
PETUNJUK TEKNIS
1
2023 PAMSIMAS
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Kegiatan Pamsimas Tahun 2023

menjadi acuan bagi pelaksana dan pengelola Kegiatan Pamsimas agar penyaluran
bantuan pemerintah kepada masyarakat dapat berjalan dengan baik dan akuntabel.
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat disediakan

khususnya untuk Kelompok Masyarakat, Tim Fasilitator, Konsultan Pamsimas, dan
pengelola Kegiatan.
Adapun pengguna dan manfaat petunjuk teknis ini dapat dilihat pada Tabel 1.1.
Pengguna Manfaat
Kelompok Masyarakat • Memahami proses pencairan dana BPM
• Acuan menyusun dokumen pencairan
• Acuan menyusun laporan pertanggungjawaban penggunaan dana BPM
Fasilitator Masyarakat • Panduan untuk mendampingi dan memandu masyarakat dalam kegiatan
pencairan dana BPM
• Panduan untuk meningkatkan kapasitas dan mendampingi kelompok
masyarakat dalam menyusun pertanggungjawaban penggunaan dana BPM
Konsultan Tingkat Pusat • Pengendalian kinerja pendampingan dan compliance
• Sebagai acuan dalam penyusunan target capaian
• Penyediaan acuan proses penyediaan pendampingan (coaching dan
backstopping) untuk TFM
Konsultan Tingkat Provinsi • Pengendalian kinerja pendampingan dan compliance
• Sebagai acuan dalam proses verifikasi dokumen pencairan
• Penyediaan acuan proses penyediaan pendampingan (coaching dan
backstopping) untuk TFM
Konsultan Tingkat Kabupaten/Kota • Pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat pada tahap
pencairan BPM
• Sebagai acuan dalam proses verifikasi dokumen pencairan
• Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat
• Memantau kualitas hasil dan proses pendampingan masyarakat
• Menyusun strategi dan rencana pengembangan kapasitas
Pengelola Kegiatan (Tim Pelaksana • Memahami secara menyeluruh proses pencairan dan pertanggungjawaban
KIBM Air Minum, Pokja dana BPM di tingkat masyarakat
AMPL/PPAS/PKP Provinsi dan Pokja • Acuan dalam proses pencairan dan pertanggungjawaban dana BPM
AMPL/PPAS/PKP Kabupaten/Kota) • Merencanakan pengelolaan Kegiatan
• Mengendalikan Kegiatan termasuk penilaian kinerja pelaksanaan khususnya
pada tahapan pencairan dan pertanggungjawaban dana BPM
Pemerintah (Pusat, Provinsi, • Memahami proses pencairan dan pertanggungjawaban dana BPM
Kabupate/Kota, Kecamatan, • Memastikan seluruh rangkaian proses pencairan dan pertanggungjawaban
Desa/Kelurahan) BPM dilakukan sesuai dengan petunjuk teknis
PETUNJUK TEKNIS
2 PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN

PEMERINTAH UNTUK
MASYARAKAT KEGIATAN
PAMSIMAS
2.1 DASAR HUKUM
Dasar Hukum Penerbitan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk

Masyarakat (BPM) Kegiatan Pamsimas adalah:
1. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang-undang Nomor 10 tahun 2020 tentang Bea Meterai;
5. Peraturan Pemerintah nomor 45 tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 178/PMK.05/2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 Tentang
Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
7. Peraturan Presiden No. 27 Tahun 2020 Tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat;
8. Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
9. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan Peraturan
Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
10. Peraturan Menteri Keuangan No.132/PMK.05/2021 tentang Perubahan kedua atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
PETUNJUK TEKNIS
3
2023 PAMSIMAS
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 25 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Di Direktorat Jenderal Cipta Karya;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang
Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan
Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat yang dikeluarkan setiap tahun.
14. Surat Edaran DJCK tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Berbasis
Masyarakat
2.2 TUJUAN PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH
Dana Bantuan Pemerintah untuk Kegiatan Pamsimas merupakan alokasi dana Bantuan
Pemerintah kepada Masyarakat (BPM). Dana BPM ini adalah bantuan berupa uang yang
diberikan langsung kepada masyarakat agar dapat berperan sebagai pengelola kegiatan
air minum di tingkat desa/kelurahan.
Tujuan pemberian Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) adalah untuk
membiayai kegiatan di tingkat masyakarat seperti yang tercantum dalam dokumen
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang direncanakan, dikelola, dan digunakan oleh
masyarakat.
2.3 SUMBER DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
Pembiayaan Pamsimas Tahun 2023 dilakukan melalui sharing Kegiatan APBN Rupiah
Murni dan kontribusi masyarakat. Adapun jumlah Dana BPM sebesar 90% terhadap total
nilai RKM yang kemudian akan dituangkan dalam Kontrak Swakelola antara PPK Air
Minum, Satker Pelaksana PPW dengan Kelompok Masyarakat
Besaran kontribusi masyarakat minimal sebesar 10% dari total RKM. Kontribusi
masyarakat ini dapat terdiri dari uang tunai (in-cash) dan atau tenaga kerja/material (in-
kind).
2.4 PEMBERI BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
Pemberi Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat yang bersumber dari APBN adalah
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat selanjutnya disebut Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya untuk
Kegiatan Pamsimas. Adapun Pejabat yang berhubungan dengan pelaksanaan
pemberian Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Kegiatan Pamsimas yaitu:
2.4.1 Pengguna Anggaran
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Pengguna Anggaran (PA) adalah Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
yang berwenang dan bertanggungjawab atas penggunaan anggaran pada Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat selaku PA berwenang:
1. Menunjuk kepala Satker yang berstatus Pegawai Negeri Sipil untuk melaksanakan
kegiatan Kementerian Negara/Lembaga sebagai KPA; dan
2. Menetapkan Pejabat Perbendaharaan Negara lainnya, meliputi PPK dan PPSPM
2.4.2 Satuan Kerja Pelaksana pengelolaan BPM
Satuan Kerja Pelaksana Pengelolaan BPM berada pada Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah. Organisasi Satuan
Kerja Pelaksana Pengelola BPM terdiri dari Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman sebagai KPA, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum,
dan Pejabat Penandatangan SPM (PPSPM).
a. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman (KPA)
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman adalah pejabat pengelola

anggaran sebagai kuasa pengguna anggaran (KPA) yang ditunjuk oleh Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan diberi kewenangan
menyelenggarakan kegiatan-kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja dan Anggaran
yang telah ditetapkan dalam DIPA. KPA Bertanggung-jawab terhadap pengelolaan
Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat yang bersumberkan APBN, diantaranya
adalah:
1. Penyusunan rencana alokasi anggaran, penyaluran Bantuan Pemerintah untuk
Masyarakat, serta pemantauan terhadap kemajuan penggunaan BPM.
2. Memastikan akuntabilitas penggunaan dana BPM APBN;
3. Mengendalikan kinerja bantuan teknis Konsultan Kabupaten/Kota dan
Fasilitator termasuk diantaranya adalah memimpin strategi pendampingan
tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.
4. Memberikan panduan dan arahan kepada tim Konsultan Kabupaten/Kota dan
Provinsi serta TFM, memantau dan mengevaluasi kinerja tim korkab/korkot dan
TFM, memberikan usulan perbaikan kinerja tim korkab/korkot dan TFM
kepada Satker Pusat, Tim Pelaksana KIBM Pamsimas dan lainnya;
5. Melaporkan kemajuan kegiatan dan penyerapan anggaran dalam SIM
Pamsimas, E-mon (electronic monitoring) dan SP2D Online.
b. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum
Kegiatan Pembangunan Infrastruktur Pemukiman/Infrastruktur Berbasis Masyarakat

dillaksanakan kegiatannya melalui PPK Air Minum pada Balai Prasarana
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
Permukiman Wilayah. Tugas dan tanggung jawab PPK Air Minum dalam
pengelolaan dana Pamsimas antara lain sebagai berikut:
1. PPK Pamsimas diberi kewenangan meliputi penandatanganan Kontrak
Swakelola dengan penerima bantuan.
2. PPK bertanggung jawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari
Kontrak Swakelola tersebut dan bertanggungjawab kepada Kepala Satuan
Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah.
3. PPK melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan tindakan yang
mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara. Dalam melakukan
tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara,
PPK memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut:
- Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana
berdasarkan DIPA
- Membuat dan menandatangani SPP
- Menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dengan
Berita Acara Penyerahan.
- Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan.
- Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Pejabat Penandatangan SPM (PPSPM)
PPSPM melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan pengujian atas tagihan

dan menerbitkan SPM. Dalam melakukan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM,
PPSPM memiliki tugas dan wewenang antara lain sebagai berikut:
- Menguji kebenaran SPP beserta dokumen pendukung
- Menerbitkan SPM;
- Menandatangani SPM; dan
- Memasukkan Personal Identification Number (PIN) PPSPM sebagai tanda
tangan elektronik pada ADK SPM.
- Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen hak tagih;
- Melaporkan pelaksanaan ujian dan perintah pembayaran kepada KPA, paling
sedikit memuat:(1) Jumlah SPP yang diterima; (2) Jumlah SPM yang diterbitkan;
dan jumlah SPP yang tidak dapat diterbitkan SPM.
- Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
2.5 PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
Penerima Bantuan Pemerintah Kegiatan Pamsimas adalah Kelompok Masyarakat yang

memiliki Surat Pengukuhan sebagai kelompok masyarakat penyelenggara swakelola
Kegiatan Pamsimas yang memuat:
1. Memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat
pelaksanaan kegiatan; dan
2. Memiliki kemampuan untuk menyediakan atau mengerjakan barang/ jasa sejenis
yang diswakelolakan.
Surat Pengukuhan Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggara swakelola kegiatan

Pamsimas dapat dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah, atau Camat, atau Notaris
setempat, atau Pejabat yang berwewenang lainnya. Pengurusan surat pengukuhan ini
didampingi oleh Balai PPW melalui Fasilitator.
Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggara swakelola terdiri dari Tim Persiapan, Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas.
Proses pembentukan Kelompok Masyarakat dan tugas masing-masing tim secara lebih
rinci dijelaskan dalam Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.
2.6 SYARAT PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
Penetapan desa/kelurahan penerima BPM Kegiatan Pamsimas Tahun 2023 adalah

desa/kelurahan yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat /Direktur Jenderal Cipta Karya tentang Penetapan Desa/kelurahan
Sasaran Kegiatan Pamsimas Tahun Anggaran bersangkutan.
2.7 BENTUK BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
Bentuk Bantuan Pemerintah kegiatan Pamsimas adalah dalam bentuk uang yang diberikan
kepada kelompok masyarakat untuk membiayai kegiatan swakelola.
2.8 PENGGUNAAN DANA BPM
Aturan penggunaan BPM adalah sebagai berikut:

1. Dana bantuan Kegiatan Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun
tidak dibenarkan.
2. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka Kelompok Masyarakat dapat mengajukan usulan “adendum” Kontrak
Swakelola kepada PPK Air Minum dengan melampirkan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam revisi RKM dan
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
addendum SPK’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan
lagi, maka kelompok masyarakat harus menyetorkannya ke Kas Negara.
3. Fasilitator masyarakat harus mendampingi masyarakat (kelompok masyarakat)
dalam proses pengadaan barang dan jasa agar barang dan jasa yang diadakan
sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi teknis, kewajaran harga
satuan dan metode pengadaannya. Prosedur dan aturan pelaksanaan pengadaan
barang dan jasa mengacu pada Juknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat
Masyarakat Kegiatan Pamsimas.
4. Pembiayaan kegiatan Pamsimas yang bersumber dari kontribusi masyarakat dalam
bentuk incash di prioritaskan untuk kegiatan sarana/prasarana air minum,
sambungan rumah, pelatihan masyarakat, promosi kesehatan dan uji kualitas air.
2.9 JENIS KEGIATAN YANG DIBIAYAI BPM
Jenis kegiatan yang dibiayai melalui BPM yaitu:

1. Pelatihan tingkat masyarakat:
a. Administrasi dan Keuangan
b. Teknik sarana air minum (termasuk materi pengadaan barang dan jasa tingkat
masyarakat dan disabilitas)
c. Promosi Kesehatan
d. Pengelolaan dan Pemeliharaan Sarana Air Minum
2. Pembangunan Sarana Air Minum termasuk Sambungan Rumah
3. Promosi Kesehatan Masyarakat
4. Pemeriksaan Uji Kualitas Air sebelum dan sesudah konstruksi
5. Biaya Operasional Kelompok Masyarakat
2.10 BATAS WAKTU PENGGUNAAN DANA BPM
Batas waktu pemanfaatan BPM mengacu pada pada Peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 168/PMK.05/2015 dan perubahan pertama No.
173/PMK.05/2016, perubahan kedua No. 132/PMK.05/2021 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga,
bahwa Kelompok Masyarakat Penerima BPM (POKMAS) harus menyampaikan laporan
pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran dengan
melampirkan bukti setoran rekening apabila terdapat sisa penggunaan dana.
2.11 KETENTUAN PERPAJAKAN

Untuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diacu adalah Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 42 Tahun 2009 Tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Nomor 8 Tahun 1983 Tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang Dan Jasa Dan Pajak
Penjualan Atas Barang Mewah, pasal 4 ayat 1 bahwa Pajak Pertambahan Nilai
dikenakan atas:
a. Penyerahan Barang Kena Pajak di dalam Daerah Pabean yang dilakukan oleh
Pengusaha;
b. Impor Barang Kena Pajak;
c. Penyerahan Jasa Kena Pajak di dalam Daerah Pabean yang dilakukan oleh
Pengusaha;
d. Pemanfaatan Barang Kena Pajak Tidak Berwujud dari luar Daerah Pabean di
dalam Daerah Pabean;
e. Pemanfaatan Jasa Kena Pajak dari luar Daerah Pabean di dalam Daerah Pabean;
f. Ekspor Barang Kena Pajak Berwujud oleh Pengusaha Kena Pajak;
g. Ekspor Barang Kena Pajak Tidak Berwujud oleh Pengusaha Kena Pajak; dan
h. Ekspor Jasa Kena Pajak oleh Pengusaha Kena Pajak.
Huruf a dan c mengatur pengenaan PPN dari penyerahan barang/jasa kena pajak
dengan titik berat oleh pengusaha. Pengusaha adalah orang pribadi atau badan dalam
bentuk apapun yang dalam kegiatan usaha atau pekerjaannya menghasilkan barang,
mengimpor barang, mengekspor barang melakukan usaha perdagangan,
memanfaatkan barang tidak berwujud dari luar Daerah Pabean, melakukan usaha jasa
termasuk mengekspor jasa, atau memanfaatkan jasa dari luar Daerah Pabean. Karena
kelompok masyarakat bukanlah pengusaha maka tidak termasuk subyek yang
dikenakan PPN, meski juga menyerahkan barang/jasa kepada pemerintah.
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS
BAB 3. TATA CARA PENYALURAN

BANTUAN PEMERINTAH UNTUK
MASYARAKAT
3.1 MEKANISME PENETAPAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK
MASYARAKAT
Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Desa/Kelurahan Pamsimas dan setelah DIPA

terbit serta adanya kesanggupan kelompok masyarakat untuk melaksanakan kegiatan
Pamsimas secara swakelola, selanjutnya PPK Air Minum menyusun dan
menandatangani Surat Keputusan Penerima BPM yang disahkan oleh Kepala Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah/KPA pada Balai Prasarana Permukiman
Wilayah. Surat Keputusan Penerima BPM tersebut menjadi dasar pemberian Bantuan
Pemerintah untuk Masyarakat.
3.2 ALOKASI ANGGARAN DAN MEKANISME PENGANGGARAN
BPM Pamsimas merupakan bantuan yang diberikan kepada kelompok masyarakat di

desa/kelurahan yang terpilih melalui seleksi yang ditetapkan oleh PA. Pemilihan
desa/kelurahan diatur di dalam Juknis Pemilihan Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan.
BPM Pamsimas yang bersumber dari APBN dialokasikan pada akun Belanja Barang
untuk Bantuan Lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah (526312).
Alokasi Anggaran BPM APBN Kegiatan Pamsimas adalah Bantuan Pemerintah berupa
dana yang diberikan langsung kepada Kelompok Masyarakat dengan jumlah rata-rata-
sebesar Rp400.000.000,- per Desa/Kelurahan.
Mekanisme penganggaran BPM tersebut, dilaksanakan berdasarkan ketentuan dalam
Peraturan Menteri Keuangan mengenai penyusunan dan penelaahan Rencana Kerja
Anggaran Kementerian/Lembaga yang kemudian dituangkan dalam DIPA pada
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Secara garis besar mekanisme
penganggaran adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Bagian Penganggaran Biro Perencanaan / Inspektorat

DJA KemenKeu
Satker Pusat Unit KemenPUPR
1
RKAKL beserta Hasil Penelitian RKAKL dalam
dokumen bentuk Arsip Data
pendukungnya RKAKL beserta
Komputer (ADK),
Menyusun RKAKL dokumen beserta
beserta dokumen kelengkapannya
pendukungnya
Penelitian RKAKL
beserta dokumen
RKAKL beserta pendukungnya Reviu DIPA ditandatangani
dokumen
pendukungnya
Validasi DIPA
Hasil Penelitian Hasil Penelitian
Laporan Hasil Reviu

Pengesahan DIPA
(LHR)
Laporan Hasil
Reviu (LHR)
Menyusun
DIPA
Pencetakan DIPA
masing – masing
Satker secara
RKAK/L dalam bentuk otomatis
Arsip Data Komputer
(ADK), beserta
kelengkapannya
DIPA ditandatangani
Pencetakan DIPA
masing-masing satker
secara otomatis
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS
BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN

PERTANGGUNG JAWABAN
BANTUAN PEMERINTAH UNTUK
MASYARAKAT
Dana BPM APBN Pamsimas di masing-masing provinsi disalurkan dari DIPA Satker Pusat
DJCK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ke dalam DIPA Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah
(PPW). Selanjutnya dana tersebut disalurkan kepada kelompok masyarakat penerima dengan
mekanisme SPM/SP2D LS.
Pencairan dana BPM Pamsimas dilakukan dalam 2 (dua) tahap yaitu dengan ketentuan
sebagai berikut:
Sumber Dana BPM Tahap I Tahap II

APBN-Rupiah Murni 70% 30%
4.1 KETENTUAN UMUM PENCAIRAN
Ketentuan umum pencairan adalah sebagai berikut :

1. Penyaluran BPM menggunakan mekanisme pembayaran langsung
(SPM-LS) kepada kelompok masyarakat.
2. Pencairan dana BPM APBN dilakukan berdasarkan Surat Keputusan Penerima
BPM dan Kontrak Swakelola antara penerima bantuan (Kelompok Masyarakat)
dengan PPK Air Minum.
3. Kelompok masyarakat menerima dana BPM (bersumber APBN) melalui mekanisme
transfer bank, untuk itu kelompok masyarakat harus membuka rekening atas nama
kelompok masyarakat dengan 3 spesimen yaitu: Ketua Kelompok Masyarakat,
Bendahara Kelompok Masyarakat dan Koordinator Tim Pelaksana.
4. Kelompok masyarakat dibantu Fasilitator menyusun Rencana Penggunaan Dana
(RPD) dan Laporan Penggunaan Dana (LPD) serta dokumen lain yang diperlukan
di dalam proses tahapan pencairan yang kemudian diverifikasi secara berjenjang
oleh Konsultan Kabupaten/Kota dan Provinsi.
5. Pencairan dan pertanggungjawaban BPM harus dilakukan pada Tahun Anggaran
yang sama.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
6. Selama proses pencairan mulai dari persiapan sampai pertanggungjawaban, para

pelaku Kegiatan Pamsimas melakukan tindakan pencegahan Covid-19 dengan
langkah-langkah sesuai dengan Juknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.
Penjelasan terkait dokumen Kontrak Swakelola antara Kelompok Masyarakat

dengan PPK, dijelaskan di dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat
Masyarakat
4.2 PERSIAPAN PENCAIRAN BPM
Setelah adanya penetapan desa/kelurahan sasaran dan sudah dilakukan sosialisasi

Pamsimas tingkat desa/kelurahan, maka langkah-langkah persiapan pencairan dana
BPM adalah sebagai berikut:
1. Kelompok Masyarakat membuka rekening Kelompok Masyarakat pada Bank
terdekat atas nama kelompok masyarakat. Rekening ditandatangani dengan 3
spesimen yaitu: Ketua Kelompok Masyarakat, Bendahara Kelompok Masyarakat
dan Koordinator Tim Pelaksana Pamsimas, dan pada saat membuka rekening
wajib menyerahkan :
• Surat Pengukuhan Kelompok Masyarakat
• Fotocopy 3 KTP pemegang spesimen
• Format RPDB
2. Pada saat melakukan pembukaan rekening harus memasukkan syarat penarikan
dana di bank yang tertulis dalam buku rekening/form pembukaan rekening dengan
paraf petugas bank, syarat penarikan dana di bank adalah sebagai berikut :
• Minimal dua dari tiga penanda tangan specimen harus hadir di bank pada saat
penarikan dana BPM
• Adanya Rencana Penarikan Dana di Bank (RPDB) yang sudah diperiksa oleh
FM.
3. Kelompok Masyarakat membuat surat kesediaan sebagai pelaksanaa swakelola
kepada PPK Air Minum untuk dana APBN.
4. Kelompok masyarakat menyampaikan foto copy rekening bank dan Surat
Kesediaan Pelaksana Swakelola kepada Konsultan Kabupaten/Kota.
5. Konsultan Kabupaten/Kota menyusun daftar penerima BPM yang memuat informasi
data nama desa/kelurahan, kecamatan, nama Kelompok Masyarakat, nama bank,
nomor rekening Kelompok Masyarakat, dan besarnya dana BPM masing-masing
desa/kelurahan berdasarkan Surat Penetapan Desa/Kelurahan yang telah
diterbitkan oleh Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat untuk dana
APBN.
6. Konsultan Kabupaten/Kota memverifikasi Surat Kesediaan Kelompok Masyarakat
sebagai pelaksana swakelola untuk kemudian disampaikan ke Konsultan Provinsi
untuk dana APBN.
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
7. Konsultan Provinsi memverifikasi daftar penerima BPM APBN, copy rekening, Surat
Kesediaan Pelaksana Swakelola dan melaporkan hasil verifikasi kepada PPK Air
Minum.
8. Setelah DIPA terbit dan SK Penetapan Desa/Kelurahan terbit, PPK Air Minum
menetapkan pelaksana swakelola melalui SK Penerima BPM APBN yang disahkan
oleh KPA.
9. Setelah SK Penerima BPM APBN terbit, PPK menyiapkan Kontrak Swakelola dan
selanjutnya mengundang Kelompok Masyarakat untuk menandatangani Kontrak
Swakelola.
10. Paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penandatanganan Kontrak Swakelola
APBN, maka Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PP-SPM)
mendaftarkan Kontrak Swakelola ke KPPN untuk dicatatkan ke dalam Kartu
Pengawasan Kontrak KPPN.
4.3 LANGKAH-LANGKAH PENCAIRAN
Langkah-langkah pencairan dana BPM APBN adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Pokmas menyusun RPD, LPD, BAP, Kuitansi RPD, LPD, BAP, Kuitansi SPP dan SPM dan
RPD, LPD, BAP, dan dokumen pendukung dan dokumen pendukung Dokumen Pencairan dokumen Dokumen
Kuitansi (dokumen Pendukung Pendukung
pendukung lainnya)
SP2D
RPD, LPD, BAP, NO

Kuitansi dan dokumen NO Pengujian
pendukung Pengujian
Pengujian
Review
OK
NO
Memperbaiki / Review OK
melengkapi dokumen
Menerbitkan
OK SP2D
Dokumen yang
Dokumen yang telah telah diperbaiki SPP
diperbaiki dan lengkap SPM
Dokumen yang dan lengkap
telah diperbaiki
dan lengkap TRANSFER
Dana masuk di
rekening
Pokmas
Arsip
Melaksanakan
kegiatan. Membukukan,
administrasi, menyusun
laporan
Konsultan
Pokmas Konsultan Provinsi PPK PPSPM KPPN Bank
Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
PENYALURAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
15
2023 PAMSIMAS
Setelah kelompok masyarakat melakukan persiapan pencairan BPM, maka langkah-

langkah pencairan BPM adalah sebagai berikut:
1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penandatanganan Kontrak Swakelola,
Kelompok Masyarakat dibantu Fasilitator mengajukan Surat Permohonan
Pembayaran kepada PPK Air Minum dengan dokumen sebagai berikut:
a. Tahap I dengan melampirkan dokumen:
• Salinan/copy Kontrak Swakelola
• Foto copy Rekening Kelompok Masyarakat
• Berita Acara Pembayaran (BAP)
• Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
• Kuitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat dan disahkan oleh PPK.
b. Tahap II dengan melampirkan dokumen:
• Berita Acara Pembayaran
• Foto copy Rekening Kelompok Masyarakat
• Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II).
• Laporan penggunaan Dana (LPD) Tahap I,
• Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dengan Progress Fisik
minimal 50%.
• Kuitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok masyarakat dan disahkan oleh PPK.
2. Konsultan Kabupaten/Kota memverifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen
pencairan BPM. Konsultan Kabupaten/Kota harus memeriksa secara detail semua
dokumen pencairan dan dokumen pendukung (pembukuan, bukti transaksi, laporan
keuangan) dan memastikan bahwa dokumen tersebut sudah benar dan progres di
lapangan sesuai yang dilaporkan sebelum dokumen dikirimkan ke Konsultan
Provinsi.
3. Konsultan Provinsi memverifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan
BPM APBN dan jika dokumen sudah lengkap dan benar maka disampaikan ke PPK
Air Minum
4. PPK Air Minum melakukan pengujian dokumen administrasi Pencairan BPM yang
diajukan oleh kelompok masyarakat yang meliputi:
• Kelengkapan dokumen permohonan pembayaran sesuai tahapan pembayaran
dalam petunjuk teknis penyaluran Bantuan Pemerintah;
• Kesesuaian dokumen lampiran permohonan pembayaran dengan petunjuk
teknis penyaluran Bantuan Pemerintah; dan
• Kesesuaian data penerima bantuan dengan Surat Keputusan Penerima
Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat.
5. Setelah melakukan pengujian dokumen pencairan, PPK Air Minum menerbitkan
Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada PPSPM.
PETUNJUK TEKNIS
16 PENYALURAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
6. Pejabat Penandatangan SPM (PPSPM) melakukan pengujian terhadap SPP dan

dokumen pendukung kemudian menerbitkan Surat Perintah Membayar dan
menyampaikan ke KPPN
7. KPPN melakukan penelitian dan pengujian terhadap SPM dan dokumen pendukung,
kemudian menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) pada bank
operasional kepada rekening pihak penerima yang di tunjuk dalam SP2D.
4.4 PENARIKAN DANA REKENING KELOMPOK MASYARAKAT
Penarikan dana di Rekening kelompok masyarakat yang bersumber dari dana APBN
berdasarkan kebutuhan yang tertuang dalam Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB).
Dana tunai yang tersimpan di bendahara Kelompok Masyarakat tidak boleh lebih dari 2
juta rupiah dalam jangka waktu lebih dari 5 (lima) hari.
Langkah-langkah dalam penarikan dana di Rekening Kelompok Masyarakat adalah
sebagai berikut:
1. Tim Pelaksana Pamsimas menyusun Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) untuk
kebutuhan belanja/pembayaran kurang lebih 1 minggu ke depan yang disetujui oleh
2. Fasilitator memeriksa RPDB, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
• Kesiapan kelompok masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan (lahan yang akan
dibangun, supplier yang akan digunakan, tenaga kerja yang akan mengerjakan,
dll)
• Perkiraan waktu untuk menggunakan dana tersebut
• Penggunaan dana dan Pertanggungjawaban dana sebelumnya (RPDB 2 dan
seterusnya)
• Kelengkapan administrasi pembukuan (RPDB 2 dan seterusnya)
• Metoda pembayaran (cash atau transfer)
3. Berdasarkan RPDB yang sudah ditandatangani oleh semua pihak yang terkait,
minimal 2 orang dari penandatangan specimen melakukan penarikan dana di bank
dan kemudian menyerahkan kepada Bendahara sebagai pemegang kas dana BPM
di kelompok masyarakat
4. Untuk transaksi pembayaran kepada pihak ke-3 (supplier/toko) dengan nilai
transaksi lebih dari Rp. 10.000.000,- maka wajib dilakukan dengan mekanisme
transfer, dan untuk alasan keamanan maka hendaknya berapapun nilai transaksi
kepada pihak supplier/toko diusahakan dengan cara transfer.
RPDB yang sudah diperiksa serta ditandatangani oleh Fasilitator adalah syarat
wajib dalam penarikan Dana BPM di Bank sebagai alat kendali Pengelolaan
Keuangan di Kelompok Masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS
4.5 ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN DANA BPM
1. Kelompok masyarakat wajib melakukan pembukuan sejak diterimanya kontribusi

dana tunai dari masyarakat.
2. Kegiatan administrasi dan pembukuan kegiatan Pamsimas khususnya keuangan
dilakukan Bendahara Kelompok Masyarakat Pamsimas.
3. Kegiatan administrasi dan pembukuan dilakukan dalam rangka transparansi dan
akuntabilitas pengelolaan kegiatan yang membutuhkan pencatatan yang jelas dan
cermat yang dilengkapi dengan bukti-bukti transaksi.
4. Kelompok Masyarakat menyusun Laporan Keuangan Bulanan untuk dikirim ke PPK
melalui fasilitator dan juga disampaikan di masyarakat dengan media informasi yang
ada.
5. Kelompok Masyarakat mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada
masyarakat melalui Laporan Penggunaan Dana (LPD) secara terbuka (transparan)
dan dapat dipertanggungjawabkan, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana
BPM tahap berikutnya.
6. Pemeriksaan pembukuan kelompok masyarakat dilakukan oleh Fasilitator minimal
setiap bulan melalui Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan Kelompok
Masyarakat. Dalam melakukan pemeriksaan, Fasilitator wajib melakukan cash
opname dana kelompok masyarakat
7. Fasilitator wajib meningkatkan kapasitas dan melakukan pendampingan kepada
kelompok masyarakat dalam hal Pengelolaan dan Pembukuan Keuangan.
8. Dokumen surat perjanjian, surat pernyataan, lelang dan dokumen yang menyatakan
jumlah uang dengan nilai nominal lebih dari Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)
dikenakan biaya meterai sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah). Biaya meterai
yang berkaitan dengan perjanjian/dokumen lelang/transaksi keuangan dengan
penyedia barang/jasa, dibebankan kepada penyedia barang/jasa, hal ini harus
disepakati sebelumnya. Biaya meterai lainnya dapat menggunakan biaya
operasional kelompok masyarakat.
9. Kelompok masyarakat diwajibkan menyimpan seluruh dokumen asli setiap tahapan
proses baik yang bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama 10 (sepuluh)
tahun sejak paska Kegiatan di sekretariat kelompok masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
4.5.2 Jenis Pembukuan dan Administrasi Keuangan
Jenis Pembukuan dan administrasi keuangan adalah sebagai berikut:
Jenis
Pembukuan/ Uraian Kelengkapan
Adm
Buku Bank 1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan Dana 1. Slip Setor, Slip Penarikan, SP2D APBN
(Lampiran Incash, BPM, Bunga Bank serta pengeluaran untuk 2. Buku Rekening Bank Pokmas dicetak
PT.6-10) kegiatan Pokmas, serta biaya Pajak dan Administrasi Bank (print) setiap bulan
2. Saldo di Buku Bank harus sama dengan Buku Rekening 3. Tanda bukti harus diberi nomor urut.
Bank Pokmas 4. Bukti transaksi harus disimpan sesuai
3. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25 setelah ditutup tanggal dan disimpan
kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Ketua Pokmas
serta diperiksa oleh Fasilitator Keuangan
Buku Kas Umum 1. Catatan keluar-masuknya Dana Tunai Pamsimas, baik 1. Bukti pembelian dicatat setiap transaksi
(Lampiran Dana BPM maupun konntribusi masyakarat tunai (Incash). dilakukan.
PT.6-11) 2. Buku Kas Umum ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang 2. Nota asli dari toko harus
sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku mencantumkan informasi: nama toko,
masih ada waktu untuk membuat Laporan Kemajuan alamat, harga, dan cap/stempel dari
Pelaksanaan Pekerjaan (LKPP) toko.
3. Buku Kas Umum setelah ditutup kemudian diperiksa dan 3. Bukti Kas Keluar harus diberikan nomor
ditandatangani oleh Ketua Pokmas serta diperiksa oleh urut sesuai tanggal transaksi.
Fasilitator Keuangan
Buku Bantu 1. Digunakan untuk mencatat transaksi belanja material 1. Bukti pembelian dicatat setiap transaksi
Belanja Material 2. Buku Bantu Belanja material dilakukan penutupan pada dilakukan (Cash Basis).
(Lampiran PT.6- tanggal 25 setiap bulannya 2. Nota asli dari toko harus mencantumkan
12) 3. Buku Bantu Belanja Material setelah ditutup diperiksa dan informasi: nama toko, alamat, harga, dan
ditandatangani oleh Ketua Pokmas serta diperiksa oleh cap/stempel dari toko.
Fasilitator Keuangan 3. Bukti Kas Keluar harus diberikan nomor
urut sesuai tanggal transaksi.
Buku Bantu Upah 1. Digunakan untuk mencatat transaksi pembayaran upah 1. Bukti Pembayaran Upah dicatat setiap
Tenaga Kerja tenaga kerja transaksi dilakukan (Cash Basis).
(Lampiran PT.6- 2. Buku Bantu Upah Tenaga Kerja dilakukan penutupan pada 2. Bukti Kas Keluar harus diberikan nomor
13) setiap tanggal 25 urut sesuai tanggal transaksi.
3. Buku Bantu Upah Tenaga Kerja setelah ditutup diperiksa
dan ditandatangani oleh Ketua Pokmas serta diperiksa olah
Fasilitator Keuangan
Buku Bantu 1. Digunakan untuk mencatat transaksi belanja bahan atau 1. Bukti pembelian barang dicatat setiap
Belanja barang untuk operasional transaksi dilakukan (cash basis)
Operasional/BO 2. Buku Bantu BOP dilakukan penutupan setiap bulan per 2. Nota asli dari toko harus mencantumkan
P (Lampiran tanggal 25. infromasi nama toko, alamat, harga dan
PT.6-14) 3. Buku Bantu BOP setelah ditutup diperiksa dan cap/stampel dari toko
ditandatangani oleh Ketua Pokmas serta diperiksa oleh 3. Bukti Kas keluar harus diberi nomor urut
Fasilitator Keuangan sesuai tanggal transaksi
Buku Inkind 1. Buku Inkind digunakan untuk mencatat Penerimaan 1. Kontribusi berupa material dilengkapi
(Lampiran Kontribusi dari masyarakat berupa Material dan Tenaga dengan Tanda Terima Barang/Material
PT.6-15) Kerja. 2. Kontribusi tenaga kerja diengkapi
2. Buku Inkind ditutup setiap tanggal 25 setiap bulannya. dengan Daftar Hadir Tenaga Kerja
Daftar Hadir dan 1. Form Tanda Terima Insentif/Kontribusi Inkind digunakan Tanda tangan pekerja baik yang menerima
Tanda Terima untuk mencatat daftar nama pekerja dan lamanya (HOK) insentif maupun yang kontribusi
(Insentif/ bekerja baik yang mendapatkan Insentif maupun berupa
Kontribusi Kontribusi Masyarakat.
Inkind),
PETUNJUK TEKNIS
19
2023 PAMSIMAS
Jenis
Pembukuan/ Uraian Kelengkapan
Adm
(Lampiran 2. Pencatatan tenaga kerja yang mendapatkan insentif dan
PT.6-16) kontribusi masyarakat pencatatanya harus dilakukan
secara terpisah.
3. Jika Daftar Hadir adalah pekerja yang dibayar (Insentif),
maka jumlah harus sama dengan yang dicatatkan pada
Buku Kas Umum untuk pembayaran Insentif (upah).
Buku 1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat Nomor Bukti yang dicatat dalam buku
Penggunaan material/bahan yang telah diterima dan bahan/material material adalah nomor bukti penerimaan
Material / Bahan yang telah dibayar serta penggunaan material barang
(Lampiran 2. Pencatatan penggunaan material dilakukan seminggu
PT.6-17) sekali.
3. Buku Material berguna untuk penyiapan RPD dan RPDB,
menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar
sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan
4. Buku Material di buat per jenis material/bahan berdasarkan
rekap kebutuhan material/bahan.
5. Jenis Material yang dicatatkan dalam buku material minimal
adalah Pipa, Besi, Semen, dan Water Meter
Tanda terima 1. Tanda Terima Penerimaan Incash merupakan catatan nama
Penerimaan dan besarnya kontribusi yang di bayarkan ke Pokmas
Incash 2. Dengan buku ini akan dapat diketahui besarnya
(Lampiran PT.6- pengumpulan Dana Incash setiap bulannya yang kemudian
18) dimasukkan rekapnya ke Buku Kas Umum.
1. Transaksi diatas Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) harus dilakukan

melalui mekanisme Transfer
2. Uang Tunai di Bendahara Pokmas tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,- (dua
juta rupiah) selama lebih dari 5 (lima) hari
4.6 PENGGUNAAN DANA PENGHEMATAN, BUNGA BANK, DISKON DAN CASH BACK
1. Penghematan Dana BPM merupakan penghematan dari pelaksanaan kegiatan-

kegiatan yang direncanakan dalam RKM, seperti Kegiatan Pelatihan, Pembangunan
Fisik, Pelaksanaan Pengadaan, Kegiatan Promosi Kesehatan di masyarakat dan
termasuk Bunga Bank.
2. Bunga Bank merupakan pendapatan yang diperoleh dari Bank atas dana yang
mengendap di Bank untuk periode tertentu (biasanya per bulan),
3. Diskon adalah potongan harga yang diberikan penjual kepada pembeli;
4. Cashback adalah sejumlah uang tunai / uang virtual sebesar persentase tertentu
yang dikembalikan oleh pihak penjual kepada pihak pembeli karena pihak pembeli
telah memenuhi persyaratan pembelian yang telah ditentukan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
5. Pemanfaatan Dana Penghematan BPM, Bunga Bank, Diskon dan Cashback hanya
diperkenankan untuk kegiatan pengembangan yang dapat menambah pemanfaat
bagi masyarakat dengan menambah volume kegiatan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, dan kegiatan pendukungnya, antara lain pemicuan PHBS melalui
rembug/pertemuan pleno masyarakat tentang penggunaan dana penghematan
Dana BPM, Bunga Bank, Diskon dan Cashback.
6. Penggunaan Dana Penghematan BPM, Bunga Bank, Diskon dan Cashback harus
dilengkapi Berita Acara Revisi RKM serta mendapatkan persetujuan PPK.
7. Pemanfaatan Dana Penghematan BPM, Bunga Bank, Diskon dan Cashback tidak
diperkenankan digunakan untuk mendanai Biaya Operasional Kelompok
Masyarakat.
8. Sisa Dana dari BPM harus diprioritaskan untuk meningkatkan kapasitas pelayanan
seperti sambungan rumah tambahan atau kran umum.
9. Fasilitasi untuk Adendum Kontrak Swakelola dari sisa dana harus dimulai setelah
finalisasi rencana pemanfaatan/pengunaan dana.
10. Dalam hal terdapat sisa dana yang tidak memungkinkan untuk digunakan lagi
sampai dengan akhir tahun anggaran, Kelompok Masyarakat berkoordinasi dengan
PPK harus mengembalikan sisa uang yang ke kas Negara dan selanjutnya
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara kepada PPK
sesuai dengan perjanjian kerja sama sebagai dokumen tambahan laporan
pertanggungjawaban bantuan
4.6.2 Prosedur Penggunaan Dana Penghematan, Bunga Bank, Diskon dan Cash
Back
Prosedur pemanfaatan dana penghematan, bunga bank, diskon dan cash back
diuraikan sebagai berikut:
Langkah-
No Tujuan Hasil Uraian Pelaku
Langkah
1. Membuat Laporan Membuat Laporan 1. Laporan Realisasi Fisik Laporan Realisasi Fisik dan Biaya Pokmas dan
Perhitungan dana Realisasi Fisik dan dan Biaya dibuat berdasarkan target yang Tim
BPM dan LP2K Biaya demi kejelasan 2. Berita Acara Revisi tertuang di dalam RKM dan Berita Pelaksana
apa yang telah RKM Acara Revisi RKM, harga-harga Kegiatan
dilaksanakan/ aktual, jumlah orang maupun PAMSIMAS
dibangun serta peralatan yang telah digunakan. dibantu oleh
penggunaan Jumlah rekapitulasi harganya TFM
dananya. adalah dana yang akhirnya
dikeluarkan oleh POKMAS.
2. Memfasilitasi Masyarakat dapat Berita Acara Penggunaan • Dari kegiatan Uji Coba Sistem Pokmas dan
masyarakat untuk menyepakati kegiatan Dana Penghematan, Bila telah dinyatakan, berfungsi Tim
pertemuan pleno untuk penggunaan Bunga Bank, Diskon dan baik dan tidak perlu ada Pelaksana
merencanakan Dana Penghematan, Cashback penyempurnaan maka Dana Kegiatan
Penggunaan Dana Bunga Bank, Diskon Penghematan BPM, Bunga PAMSIMAS
Penghematan dan Cashback Bank, Diskon dan Cashback dibantu oleh
BPM, Bunga dapat direncanakan untuk Fasilitator
dimanfaatkan pengembangan
PETUNJUK TEKNIS
21
2023 PAMSIMAS
Langkah-
No Tujuan Hasil Uraian Pelaku
Langkah
Bank, Diskon dan • Bila hasil Uji Coba Sistem perlu
Cashback penyempunaan maka dilakukan
perbaikan dengan
menggunakan Dana
Penghematan BPM, Bunga
Bank, Diskon dan Cashback
(penggunaan dana harus
efektif)
• Bila setelah perbaikan untuk
penyempurnaan sarana masih
ada sisa dana, dapat digunakan
pengembangan untuk
menambah pemanfaat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat
yang mendukung kegiatan air
minum di desa/kelurahan
sasaran dengan melalui
musyawarah
3. Memfasilitasi Perubahan kegiatan Adendum Kontrak Setelah penggunaan Dana Pokmas,
penyusunan dan atau biaya harus Swakelola-BPM APBN, Penghematan Dana BPM, Bunga Fasilitator
Addendum tertuang didalam yang ditandatangani oleh Bank, Diskon dan Cashback
Kontrak Swakelola Kontrak Swakelola Pokmas, PPK Air Minum dibuatkan revisi RKM, maka
dan disahkan oleh Satker Pokmas dibantu oleh TFM
menyusun Addendum Kontrak
Swakelola
4. Finalisasi Penggunaan Dana Berita Acara Revisi RKM Setelah pertemuan pleno, Pokmas,
Penggunaan Penghematan BPM, yang memuat rencana POKMAS dibantu oleh TFM Fasilitator
Dana Bunga Bank, Diskon penggunaan Dana memfinalkan penggunaan Dana
Penghematan dan Cashback Penghematan, Bunga Penghematan, Bunga Bank,
BPM, Bunga secara efektif dan Bank, Diskon dan Diskon dan Cashback dalam BA
Bank, Diskon dan tepat sasaran Cashback Revisi RKM & Lampiran BA Revisi
Cashback RKM
4.7 PERTANGGUNGJAWABAN
4.7.1 APBN
Kelompok Masyarakat wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan, dan

pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman.
Berdasarkan hasil pencatatan pembukuan dan progress kegiatan di lapangan, maka
disusun laporan sebagai berikut:
a. Laporan Keuangan Bulanan
Laporan keuangan bulanan merupakan Laporan Realisasi Dana BPM dan Incash
serta penggunaanya dengan dilengkapi dengan Pembukuan dan Bukti-bukti
Transaksi.
b. Laporan Penggunaan Dana
Laporan Penggunaan Dana merupakan laporan realisasi penggunaan dana yang
sudah digunakan oleh kelompok masyarakat. Laporan ini di buat dua kali, yaitu
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
pertama saat akan mengajukan pencairan dana ke-2 dan pada saat akan menyusun
Laporan Akhir.
c. Laporan Akhir
Laporan Akhir merupakan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Masyarakat tentang pekerjaan konstruksi. Laporan ini memuat informasi
perkembangan pelaksanaan/penyelesaian konstruksi, penggunaan Biaya
Administrasi dan Operasional Kelompok Masyarakat yang dilengkapi dengan bukti-
bukti transaksi. Laporan pertanggungjawaban (LPJ) merupakan bentuk
pertanggungjawaban Kelompok Masyarakat kepada PPK Air Minum dan juga
sebagai bahan pada saat pemeriksaaan keuangan oleh Auditor. Langkah-langkah
dalam penyusunan laporan akhir dan outline laporan akhir diatur dalam Juknis
Monitoring, Evaluasi dan Pemantauan Pamsimas.
4.7.2 Kontribusi Masyarakat
Laporan Pertanggungjawaban Kontribusi Masyarakat merupakan Laporan Realisasi

Dana Incash dan juga Inkind (Material/HOK) yang sudah dikelola oleh Kelompok
Masyarakat. Laporan Konstribusi Masyarakat menjadi salah satu bagian dari laporan
akhir yang harus dipertanggungjawabkan.
4.8 PENGELOLAAN KEARSIPAN/DOKUMEN
Kelompok Masyarakat berkewajiban menyimpan dokumen selama pelaksanaan

Kegiatan dan paska Kegiatan minimal selama 10 tahun sejak berakhirnya Kegiatan.
Kelengkapan dokumen yang harus di penuhi adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan/ Jenis Dokumen

Dokumen Proses Semua dokumen yang berkaitan dengan 1. Berita Acara Sosialisasi Desa
Perencanaan dan proses perencanaan kegiatan Pamsimas 2. Berita Acara Pembentukan Kelompok
Persiapan Kegiatan Masyarakat
Pamsimas 3. Surat Pengukuhan Kelompok Masyarakat
4. Berita Acara Pleno IMAS
5. Berita Acara Survei Harga
6. RKM
7. Berita Acara Pleno RKM
8. Foto Dokumentasi
9. Kontrak Swakelola
10. Dll
Dokumen Proses Semua dokumen proses terkait kegiatan 1. Undangan Penawaran (Pengumuman
Pengadaan Tingkat pengadaan di tingkat masyarakat Pengadaan)
Masyarakat 2. Daftar Penyedia Barang dan Jasa yang
masuk
3. Berita Acara Hasil Musyawarah
penentuan penyedia Barang/Jasa
4. Surat Perjanjian Kerja /Kontrak.
Dokumen Keuangan 1. Semua Dokumen Pencairan BPM 1. RPD, LPD, BAP, Kuitansi, SPM, SP2D
2. Semua pencatatan Pembukuan
3. Laporan Pertanggungjawaban Dana BPM
PETUNJUK TEKNIS
23
2023 PAMSIMAS
Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan/ Jenis Dokumen

4. Bukti-bukti transaksi 2. Pembukuan (Buku Kas Umum, beserta
Buku Bank, Buku Incash, Inkind, Buku
material)
3. Laporan Keuangan (Laporan Keuangan
Bulanan, LPD, dan Laporan Akhir)
4. Tanda terima uang maupun bukti transaksi
(nota/faktur, dan kwitansi ).
5. Semua Rekening Koran dan Buku
Tabungan (minimal harus dicetak setiap
akhir bulan),
Dokumen Promosi Penyusunan dokumen ini berdasarkan 1. Laporan kegiatan
Kesehatan urutan kegiatan dan menyangkut : lokasi, 2. Daftar hadir kegiatan
pelaku, sasaran, dan hasil kegiatan 3. Foto-foto kegiatan
4. Foto media promosi/ contoh media promosi
yang diproduksi
Dokumen Kegiatan Penyusunan dokumen ini berdasarkan jenis Dokumen kegiatan pelatihan tingkat
pelatihan tingkat kegiatan pelatihan yaitu: masyarakat antara lain
masyarakat 1. Administrasi dan keuangan 1. Daftar hadir
2. Teknik sarana air minum (termasuk materi 2. Materi-materi pelatihan
pengadaan dan jasa tingkat masyarakat 3. Foto-foto kegiatan pelatihan
serta disabilitas)
3. Promosi Kesehatan
4. Pengelolaan dan pemeliharaan sarana air
minum
Dokumen Kegiatan Penyusunan dokumen ini berdasarkan Dokumen yang meliputi:

pembangunan urutan kegiatan di lapangan 1. Hasil survei harga bahan/peralatan/upah,
sarana air minum
2. Hasil survei dan pengukuran bangunan
prasarana,
3. Gambar rancangan dan pelaksanaan,
4. Uji Kualitas air pra dan paska konstruksi
5. Rencana anggaran biaya, jadwal
pelaksanaan pekerjaan,
6. Revisi pelaksanaan kegiatan
Dokumen Dokumen yang berisi serah terima Dokumen yang meliputi:
Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan akhir
Akhir 1. Berita Acara Pemeriksanaan Hasil
Pekerjaan;
2. LP2K
3. Berita Acara Uji Coba Sistem
4. Berita Acara Pembayaran;
5. Laporan Penggunaan Dana BPM dan
Laporan Kontribusi Masyarakat serta
lampirannya
6. Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan dan lampirannya
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Hal-hal Penting dalam

Pengelolaan Keuangan oleh Kelompok Masyarakat
1. Setiap Buku dan Laporan Pokmas harus diberi nama Kelompok Masyarakat, Judul
Buku/Laporan, dan Periode
2. Tim Pelaksana Pamsimas tidak boleh mengeluarkan biaya untuk Konsultan dan
Fasilitator, seluruh aparat pemerintah dan seluruh unsur yang terkait baik langsung
maupun tidak langsung dengan kegiatan Pamsimas.
3. Pembayaran kepada penyedia barang/jasa dilakukan sesuai jadwal yang telah
ditetapkan dan disepakati dalam kontrak pengadaan barang/jasa atau kontrak sewa
peralatan. Tim Fasilitator harus memantau proses kemajuan pengadaan tersebut.
4. Pembayaran dengan nilai lebih Rp. 10.000.000,- ke atas harus melalui transfer
5. Penarikan Dana di Rekening Pokmas harus dihadiri minimal 2 dari 3 orang

Penandatangan Specimen
6. Penarikan dana di Rekening Pokmas harus melampirkan RPDB yang sudah di periksa
oleh tim FM.
7. Dana Kas Pokmas Pamsimas dilarang dipegang/dititipkan kepada pihak manapun juga
atau disimpan dalam rekening manapun selain rekening Pokmas. Dana tersebut hanya
boleh dipegang Bendahara sebagai kas Pokmas Kegiatan Pamsimas.
8. Bukti-bukti pembayaran yang telah dijilid dalam berkas LPD harus disimpan di Sekretariat
Pokmas dalam rangka pengajuan pencairan dana. Ketua Pokmas berhak untuk
memeriksa arsip dan pembukuan Bendahara Pokmas Kegiatan Pamsimas kapan saja,
dan sewaktu-waktu dapat meminta fotocopy bukti pembayaran dalam rangka tugasnya
sebagai pengendali Kegiatan PAMSIMAS.
9. Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dalam
RKM dengan pelaksanaan kegiatan dan adanya penghematan karena efisiensi harus
digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas
dengan membuat Berita Acara Revisi RKM (Juknis Pelaksanaan)
10. Apabila Dana Kas Operasional di Bendahara melebihi 2 juta dan telah mengendap
selama 5 hari, maka harus disetorkan kembali ke Rekening POKMAS
4.9 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Terkait dengan penyaluran BPM, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah

bertanggungjawab atas:
1. Pencapaian target kinerja pelaksanaan dan penyaluran dana BPM;
2. Transparansi pelaksanaan dan penyaluran dana BPM;
3. Akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran dana BPM.
Dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan akuntabilitas pelaksanaan

dan penyaluran Bantuan Pemerintah, Pokja AMPL/PKP/PPAS dan Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Wilayah melaksanakan monitoring dan evaluasi antara lain
dengan melakukan pengawasan terhadap:
PETUNJUK TEKNIS
25
2023 PAMSIMAS
• Kesesuaian antara pelaksanaan penyaluran bantuan dengan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di Tingkat Masyarakat dan Petunjuk Teknis ini
serta ketentuan peraturan terkait lainnya;
• Kesesuaian antara target capaian dengan realisasi yang dilaporkan secara rutin
ke Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah
Satker Pelaksana Prasarana Permukiman/Wilayah diharuskan untuk mengambil

langkah-langkah tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan penyaluran bantuan di masyarakat.
Pelaku pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh:

• Internal : Masyarakat, Fasilitator, Konsultan, Satker PPP, Satker Direktorat Air
Minum dan Inspektorat Jenderal KemenPUPR.
• Eksternal : Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK).
Proses dan instrument serta pelaku pemantauan dan evaluasi di atur dalam Juknis
Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan
4.10 SANKSI
Sanksi dikenakan terhadap setiap orang dan/atau kelompok masyarakat yang

melakukan penyimpangan dan/atau penyalahgunaan Bantuan Pemerintah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Penyimpangan atau penyalahgunaan BPM adalah penggunaan, pengelolaan dan

pemanfaatan BPM yang tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
Pedoman Umum PAMSIMAS dan ketentuan-ketentuan yang diatur di petunjuk teknis
ini beserta lampirannya.
Yang termasuk penyimpangan atau penyalahgunaan BPM dalam hal ini, antara lain:
1. BPM digunakan atau dimanfaatkan untuk kegiatan fiktif; dan/atau
2. Dilakukan potongan BPM yang disalurkan kepada POKMAS yang tidak sesuai
dengan ketentuan PAMSIMAS; dan/atau
3. Menggelapkan atau Melarikan BPM; dan/atau
4. Penggunaan dana yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
5. Bentuk-bentuk penyalahgunaan BPM lainnya.
Sanksi terhadap penyimpangan atau penyalahgunaan BPM adalah sebagai berikut:

1. Sanksi Penghentian Sementara dan Audit Khusus dikenakan:
a. Apabila terdapat indikasi kuat, terjadi penyimpangan atau penyalahgunaan
BPM, secepatnya diselesaikan dengan menggunakan mekanisme
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Penanganan Pengaduan Masyarakat (PPM) hingga BPM yang disalahgunakan

dikembalikan oleh pelaku sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan;
b. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditetapkan, BPM tersebut belum
dikembalikan, Satker dapat melakukan penghentian kegiatan yang dibiayai
BPM untuk sementara waktu di wilayah bersangkutan;
c. Selama masa penghentian bantuan sementara, Satker dapat melakukan audit
internal dan/atau menunjuk auditor untuk melakukan audit khusus;
d. Apabila hasil audit internal dan/atau audit khusus, memperkuat indikasi
terjadinya penyimpangan atau penyalahgunaan BPM yang disimpangkan atau
disalahgunakan belum dikembalikan oleh pelaku sesuai dengan batas waktu
yang ditetapkan, maka dikenakan sanksi bagi pelaku dan keberlanjutan atas
pelaksanaan kegiatan PAMSIMAS di wilayah tersebut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
e. Penghentian sementara dapat dicabut, bila BPM yang disimpangkan atau
disalahgunakan telah dikembalikan dengan tetap diberikan sanksi bagi pelaku
sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Sanksi Penghentian BPM dan Tindakan Hukum dikenakan:
a. Apabila berdasarkan hasil audit internal atau audit khusus tersebut
menunjukkan secara nyata adanya penyimpangan atau penyalahgunaan dan
BPM belum dikembalikan oleh pelaku sampai batas waktu yang ditetapkan,
maka Satker dapat mengusulkan kepada Direktur Air Minum, Direktorat
Jenderal Cipta Karya untuk menghentikan BPM secara tetap;
b. Satker berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku;
c. Penghentian tetap dapat dicabut, bila BPM yang disimpangkan atau
disalahgunakan telah dikembalikan dengan tetap diberikan sanksi bagi pelaku
sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
d. Apabila BPM yang disimpangkan atau disalahgunakan telah dikembalikan oleh
pelaku tetapi melewati Tahun Anggaran, akan dikembalikan atau disetorkan ke
kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
4.11 PROSEDUR PENGEMBALIAN KE KAS NEGARA
Prosedur pengembalian ke Kas Negara dana BPM APBN adalah sebagai berikut:
1. POKMAS difasilitasi oleh fasilitator berkoordinasi dengan PPK untuk
mengembalikan dana.
2. POKMAS mendatangi Bank/kantor pos persepsi terdekat untuk menyetorkan uang
ke Kas Negara via Aplikasi Simponi dan menyimpan dan men-scan bukti setoran
(BPN).
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
3. Mengumpulkan bukti setor dan SKTB dari PPK/Satker dan melakukan rekapitulasi
bukti setor (Nilai, tanggal setor dan NTPN) dilaporkan kepada Pengelola Kegiatan
Pusat cq. Ketua Tim Pelaksana KIBM Pamsimas oleh Konsultan Provinsi, dan
kemudian menyampaikan surat beserta dokumen pendukung (copy bukti setor) ke
Direktorat PKN Kementerian Keuangan. Direktorat PKN melakukan verifikasi dan
validasi atas bukti setor.
Tata Cara Penyetoran Kas Negara Via Simponi

1. Registrasi Pengguna
• Akses website Simponi di alamat : www.simponi.kemenkeu.go.id
• Registrasi (cukup 1x)
• Pilih Tipe Pengguna: “User Billing K/L”
• Isikan alamat email dengan benar (notifikasi pembayaran akan dilakukan
melalui email tersebut)
• Aktivasi Registrasi via email
2. Pembuatan Kode Billing (Pembuatan Tagihan)
• Login di website Simponi di alamat : www.simponi.kemenkeu.go.id
• Klik Menu Pembuatan Billing (KL)
• Pada Kelompok PNBP: pilih “umum”
3. Setoran ke Bank/Pos Persepsi
• Dilakukan pada Bank/Pos Persepsi: Teller, ATM, E-Banking, EDC
4. Pengiriman Bukti Setor (Bukti Penerimaan Negara)
• Otomatis via email
• Dapat diunduh melalui web Simponi pada menu “History Billing”
PETUNJUK TEKNIS
LAMPIRAN
2023 PAMSIMAS
PT.6-01
PT.6-01 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PELAKSANA SWAKELOLA
Bahwa berdasarkan Surat Direktur Jendral Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ……… Tanggal ………… tentang………. (Penetapan Alokasi
Kegiatan Pamsimas)
Kami yang bertandatangan dibawah ini,
1. Kelompok Masyarakat : ………………………… (nama kelompok masyarakat/desa)

2. Alamat Sekretariat :………………………………………………………………
………………………………………………………………
Menyatakan “bersedia untuk melaksanakan Pekerjaan Swakelola Kegiatan Pamsimas

Tahun 2023”
Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan tersebut, kami memiliki Sekretariat dengan alamat
yang benar dan jelas di lokasi tempat pelaksanaan kegiatan dan memiliki kemampuan untuk
menyediakan atau mengerjakan barang / jasa sejenis yang diswakelolakan.
Demikian Surat Pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............, .... ............... 20….
Hormat Kami
Kelompok Masyarakat
..........
(............................................)
Ketua
30 Surat Pernyataan Kesediaan

PT.6-01 Pelaksana Swakelola
PAMSIMAS 2023
PT.6-02
KOP SATKER PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN

PT.6-02 SURAT KEPUTUSAN
No. ……………………………………….
Tentang
PENERIMA BPM APBN
Menimbang
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor
……………. Tanggal ………… tentang ……………………… dan Surat Pernyataan Kesediaan
sebagai Pelaksana Swakelola.
Memutuskan
Menetapkan
Penerimaan Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Tahun Anggaran 2023 adalah
sebagai berikut:
Penerima BPM Nilai Nomor
Bantuan Nama
No Desa/Kelurahan, Nama Nama Rekening
Kabupaten/Kota Bank
Kecamatan POKMAS (Rp) Rekening POKMAS
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
______________________, tanggal____________
Disahkan Oleh Ditetapkan Oleh

KPA Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Wilayah PPK Air Minum
…………………….. Provinsi……………………
Nama :……………………………. Nama :…………………………..

NIP :………………………………. NIP :………………………………
Surat Keputusan Penerima BPM 31

PT.6-02
2023 PAMSIMAS
PT.6-03
PT.6-03 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN

KOP KELOMPOK MASYARAKAT
………………………, ………….., 2023

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Dana BPM Tahap I/II)*
Kepada Yth,
PPK Air Minum
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Balai Prasarana Permukiman Wilayah …………………
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Penyediaan Air Minum Air Minum berbasis
Masyarakat (PAMSIMAS) dan sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Kontrak
Swakelola Nomor …………………… tanggal …………………………. , maka dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran Tahap I/II dengan kemajuan pekerjaan sebesar …. %
dengan penjelasan sebagai berikut :
Nilai Tagihan : 70%/30% x Rp. ……………………= Rp. …………………
Terbilang : ……………………………………………………………………….
Terlampir kami sampaikan kelengkapan untuk persyaratan pencairan dana BPM tahap I/II)*
sebagai berikut )**:
b. Kontrak Swakelola
c. Foto Copy Rekening
d. Berita Acara Pembayaran
e. Rencana Penggunaan Dana
f. Laporan Penggunaan Dana
g. Kuitansi
h. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
32 Surat Permohonan Pembayaran

PT.6-03
PAMSIMAS 2023
Mohon kiranya agar pembayaran tersebut dapat ditransfer/dikirim melalui Rekening Kelompok
Masyarakat berikut ini:
Nama Bank : ………………………… Cabang Pembantu ………………………..
No. Rekening : ………………………………………………..
Nama Rekening : ……………………………………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
POKMAS ………………………..
( ……………………………… )
)* coret yang tidak perlu

)** dokumen yang dilampirkan sesuaikan dengan tahapan pencairan
Surat Permohonan Pembayaran 33

PT.6-03
2023 PAMSIMAS
PT.6-04
PT. 6-04 BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. : ……………………………….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada hari ini ……………….. tanggal ……………………. bulan ……………………. tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertandatangan dibawah ini
I. Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah

Provinsi …………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat
Alamat : ……………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
A. Berdasarkan :
1. DIPA APBN : (nomor) ……………………… tanggal ….
2. Kontrak Swakelola : (nomor) ……………………….tanggal ….
3. Surat Permohonan Pembayaran : (nomor) ……………………… tanggal ….
4. Rencana Penggunaan Dana I/II
5. Laporan Penggunaan Dana
B. Sesuai dengan Kontrak Swakelola, maka Pihak Kedua berhak menerima Pembayaran
Tahap ke – I/II (satu/dua) sebesar 70% (tujuh puluh persen)/30% (tiga puluh persen) dari
Pihak Kesatu terhadap Nilai Kontrak dengan perincian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran :
34 Berita Acara Pembayaran (BAP)

PT.6-04
PAMSIMAS 2021
1. Nilai Kontrak : Rp.

2. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini : Rp.
3. Penggunaan Dana Tahap sebelumnya : Rp.
4. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp.
5. Sisa Kontrak s/d BAP ini : Rp.
C. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan kepada Bank
………………………… Nomor Rekening …………………………… atas nama
…………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Setuju Kelompok Masyarakat (POKMAS) Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum
……………………………………………… Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Desa/Kelurahan ………............................ Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Kec………………….................................. …………………………………
Kabupaten/Kota. …………………..….......
( ………………………………….. ) ( ………………………………. )
Ketua Kelompok Masyarakat NIP. …………………………….
Berita Acara Pembayaran (BAP) 37

PT.6-04
2023 PAMSIMAS
PT.6-05
PT.6-05 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Desa/Kelurahan………………….Kecamatan…………………Kabupaten/Kota………………
RPD ke:
Volume
Unit/ Harga
No. Uraian Real. s/d Pengajuan Jumlah Jumlah
Kebutuhan Satuan Satuan
Tahap Lalu Sekarang Kumulatif
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8
Jumlah Pengajuan Rp
(………………………………………………………………………………………….)
………………………,…………………20..…
Disetujui : Dibuat Oleh :
Ketua Kelompok Masyarakat Koordinator Tim Pelaksana
(………………………..…………) (………………………..…………)
Diperiksa Oleh :
No. Nama Selaku Tandatangan
1. Fasilitator Masyarakat 1.
2. Koordinator Kabupaten/Kota 2.
3. TA Manajemen Keuangan Propinsi 3
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
Provinsi ............................
(……………………………………)
NIP. ………………………………..
1. Nomor 5. Kebutuhan volume kegiatan saat ini

2. Jenis kegiatan dan / atau barang/jasa yang akan 6. Jumlah volume yg sdh diajukan
dibelanjakan 7. Satuan (unit)
3. Volume kebutuhan secara keseluruhan 8. Harga satuan
4. Volume barang/jasa yang sudah direalisasikan
36 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

PT.6-05
PAMSIMAS 2021
PT.6-06
PT.6-06 RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)
RPDB KE :………
Nama
POKMAS : _____________ Kecamatan : ______________
Desa/Kelurahan : _____________ Kabupaten/Kota : ______________
Volume
Unit Harga
No. Uraian Real. Sd Pengajuan Jumlah Jumlah
Kebutuhan Satuan Satuan
Tahap Lalu Sekarang Kumulatif
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9-5*8
Jumlah Pengajuan Rp
(………………………………………………………………………………………………………………………..)
………………………,…………………20..…
Disetujui Di buat oleh

Ketua Kelompok Masyarakat Koordinator Tim Pelaksana
(………………………..…………) (………………………..…………)
Diperiksa Oleh :

1. Fasilitator Masyarakat Teknik 1.
2. Fasilitator Masyarakat Keuangan 2.
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) 39

PT.6-06
2023 PAMSIMAS
PT.6-07
Nomor :
Kode Satker :
MAK : 526312
Tahun Anggaran : 2023
PT.6-07 KUITANSI
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen PPK Air Minum Provinsi .......................
Jumlah uang : Rp. .....................
Dengan huruf : ………………………
Untuk keperluan : Pembayaran Dana BPM Pamsimas tahap ke ....... Kegiatan
Pamsimas sesuai dengan Kontrak Swakelola Nomor .......... tanggal
.............. dan Berita Acara Pembayaran Nomor ...................tanggal
..................
................................, tanggal ...................... 20....
Yang menerima,
Ketua Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan ................................
(..........................................)
Setuju dibayar/disahkan :
Provinsi ..............................
(..........................................)
38 Kuitansi
PT.6-07
PAMSIMAS 2021
PT.6-08
PT.6-08 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Desa/Kelurahan : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Kumulatif

No. Jenis Kegiatan
s/d LPD lalu Laporan Ini Biaya
1 2 3 4 5=3+4
Jumlah Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini Rp………….

Saldo Bank saat ini Rp………….
Penggunaan dana APBN Tahap…= % (dari tonal dana yang sudah dicairkan)
………………………,…………………20..…
Disetujui : Dibuat Oleh :
Ketua Kelompok Masyarakat Bendahara Kelompok Masyarakat
(………………………..…………) (………………………..…………)
Diperiksa oleh :

TA Manajemen Keuangan
3. 3
Provinsi
Mengetahui
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi.......................
(……………………………………)
Laporan Penggunaan Dana (LPD) 41

PT.6-08
2023 PAMSIMAS
PT.6-09
PT.6-09 LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : ...........................................................
Pada hari ini .......................tanggal ....................... bulan …………tahun……..yang bertanda

tangan di bawah ini:
Nama : ………………….
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat
Alamat : ………………………………..
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat nomor .......
................ dan Kontrak Swakelola Nomor ........................... mendapatkan bantuan Dana untuk
Kegiatan Pamsimas berupa uang dengan nilai bantuan sebesar Rp ………….
1. Sampai dengan tanggal……………, kemajuan penyelesaian pekerjaan kegiatan

Pamsimas sebesar ..................% dengan total Penggunaan Dana sebesar Rp
…………………..dengan rincian laporan sebagaimana terlampir.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..........................
(…………………………….)
Diperiksa Oleh:
40 Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

PT.6-09 (LKPP)
PAMSIMAS 2023

1. Fasilitator Masyarakat Bidang Teknik 1.
2. Fasilitator Masyarakat Bidang Keuangan 2.
Lampiran Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
Kecamatan: ______________ Desa/Kelurahan: _____________
PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN

Target Realisasi
Kegiatan Biaya Bobot Volume Biaya Kegiatan Kegiatan
(Rp) (%) (satuan) (Rp) (%) Tertimbang
Jumlah
Tertimbang
Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan
KEUANGAN
Penerimaan & Realisasi

Target %
Pengeluaran s/d bulan lalu Bulan ini s/d bulan ini
BPM (APBN)
Incash
Inkind
Penggunaan
- BPM
- Incash
Saldo Kas Rp…………… Rp…………..
Saldo Bank Rp…………… Rp…………..
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan bulan ini dibagi Target (Alokasi dalam RKM)
Laporan Kemajuan Penyelesaian 41

Pekerjaan
PT.6-09
2023 PAMSIMAS
HARI ORANG KERJA

Realisasi %
Jenis Pekerja Target
s/d bulan lalu Bulan ini s/d bulan ini
Pekerja Biasa
Tukang
Kep. Tukang/Mandor
ANGKATAN KERJA
Realisasi %
Jenis Pekerja Target
s/d bulan lalu Bulan ini s/d bulan ini
Laki-laki
Perempuan
Kurang mampu
Jumlah angkatan kerja
(laki-laki & perempuan)
Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,
Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….
Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Ketua Pokmas Koordinator Tim Pelaksana
(……………………….) (……………………….)
Diperiksa Oleh:

1. Fasilitator Masyarakat Bidang Teknik 1.
2. Fasilitator Masyarakat Bidang Keuangan 2.
Lampiran Foto Kegiatan

No Kegiatan Realisasi Progres Foto Keterangan
Broncaptering/intake 30%
…………………………
………………………….
42 Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

PT.6-09 (LKPP)
PAMSIMAS 2023
PT.6-10
PT.6-10 BUKU BANK
Periode : ………………………….
DESA/KELURAHAN
DESA : : KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN : :
KECAMATAN
KECAMATAN : : PROVINSI
PROVINSI : :
MASUK KELUAR
NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI Pajak & SALDO
Setoran Incash Terima BLM Bunga Bank Tarik Rekening
Administrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+5+6) - (7+8)
SALDO BULAN LALU
27-Feb-22 Setor Tunai Dana Incash 200.000 200.000
28-Feb-22 Pajak Bank 15.000 185.000
10-Mar-22 Terima BPM Tahap I 280.000.000 280.185.000
15-Mar-22 Tarik Tunai RPDB 1 5.000.000 275.185.000
Total Transaksi Bulan ini 200.000 280.000.000 - 5.000.000 15.000
Total Transaksi Sampai dengan Bulan ini 200.000 280.000.000 - 5.000.000 15.000
Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Di buat Oleh:

FM Keuangan Ketua Kelompok Masyarakat Bendahara Kelompok Masyarakat
(……………………………) (……………………………) (……………………………)
Buku Bank 43
PT.6-10
2023 PAMSIMAS
PT.6-11
PT.6-11 BUKU KAS UMUM

PERIODE Bulan : 26 ……………. s/d 25 ………………
Desa/Kelurahan : ………………….. Kabupaten/Kota : ……………………………… Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. ……………….
Kecamatan : ………………….. Provinsi : ………………………………
Buku Kas Umum

KAS MASUK KAS KELUAR SALDO
TGL URAIAN NO BUKTI
(RP) (RP) RP.
1 2 3 4 5 6
15/3/2023 Penarikan Tunai dari Bank 01/UM/2023 5.000.000 5.000.000
20/3/2023 Belanja Material Toko Besi Maju Jaya 01/UK-BM/2023 2.050.000 2.950.000
24/3/2023 Pembayaran Upah Tenaga 01/UK-TK/2023 900.000 2.050.000
25/3/2023 Belanja ATK 01/UK-BOP/2023 150.000 1.900.000
Saldo Pada 25 Maret 2023 1.900.000
Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :

FM Keuangan Ketua Pokmas Bendahara Pokmas
(………………................….) (………………................….) (………………................….)
44 Buku Kas Umum

PT.6-11
PAMSIMAS 2023
Keterangan Cara Pengisian

1. Kolom 1 (tanggal) : Diisi dengan tanggal transaksi.
2. Kolom 2 (Uraian) : Diisi dengan penjelasan tentang transaksi, misalnya Belanja Material Toko A, Pembayaran Upah Tenaga, Pembelian ATK,
dsb.
3. Kolom 3 (Nomor Bukti) : Diisi dengan nomor bukti transaksi. Untuk transaksi masuk Kas, penomoran bukti adalah: No.urut/UM. Untuk
transaksi pengeluaran Kas, penomoran bukti adalah: No.Urut/UK-BOP
4. Kolom 4 (Transaksi Masuk) : Diisi dengan nilai rupiah yang masuk ke Kas
5. Kolom 5 (Transaksi Keluar) : Diisi dengan nilai rupiah yang keluar dari Kas
6. Kolom 6 (Saldo) : Diisi dengan saldo yang merupakan penjumlahan dari saldo sebelumnya ditambah uang masuk dikurangi uang keluar.
7. Jumlah saldo Kas harus selalu sesuai dengan uang tunai yang tersisa di Kas
45
PT.6-16
2023 PAMSIMAS
PT.6-12
PT.6-12 BUKU BANTU BELANJA MATERIAL
PERIODE Bulan : 26 ……………. s/d 25 ………………
Buku Belanja Material

NO HARGA JUMLAH TOTAL
TGL NAMA TOKO/URAIAN VOLUME
BUKTI SATUAN HARGA PEMBAYARAN
1 2 3 4 5 6=4x5 7
20-3-2023 Toko Maju Jaya: 01/UK-BM/2023 2.050.000
- Besi 10 mm 10 75.000 750.000
- Besi 12 mm 10 80.000 800.000
- Semen 50 Kg 20 50.000 1.000.000
Jumlah Belanja Material Periode 26 Februari sd 25 Maret 2023 2.050.000

(………………................….) (………………................….) (………………................….)
46
PT.6-15
Buku Bantu Upah Tenaga Kerja
PAMSIMAS 2023

2. Kolom 2 (Nama Toko/Uraian) : Diisi dengan nama toko/supplier dan kemudian pada baris-baris dibawahnya diisi rincian jenis
material/peralatan yang dibeli.
3. Kolom 3 (Nomor Bukti) : Diisi dengan nomor bukti transaksi, sama dengan nomor bukti pada Buku Kas pada saat pembelian
material/peralatan dan atau pada buku penerimaan Non Tunai.
4. Kolom 4 (Jumlah unit) : Diisi dengan jumlah unit barang yang dibeli
5. Kolom 5 (Harga per unit) : Diisi dengan harga satuan per unit
6. Kolom 6 (Jumlah harga) : Diisi dengan total harga material/alat yang dibeli.
7. Kolom 7 (Total Pembayaran): Diisi dengan jumlah pembayaran ke toko/supplier dari berbagai material/peralatan yang dibeli pada
toko/supplier dimaksud
47
PT.6-16
2023 PAMSIMAS
PT.6-13
PT.6-13 BUKU BANTU BELANJA UPAH TENAGA KERJA
PERIODE Bulan : 26 ……………. s/d 25 ………………
Buku Belanja Upah Tenaga Kerja

NAMA TENAGA JUMLAH HARI UPAH PER HARI
TGL NO BUKTI LAMA BEKERJA JUMLAH UPAH (RP)
KERJA KERJA (RP)
1 2 3 4 5 6 7=5x6
25/3/2023 Bagus Anggara 01/UK-TK/2023 21 – 25 Maret 2023 5 100.000 500.000
25/3/2023 Joni 01/UK-TK/2023 21 – 25 Maret 2023 5 80.000 400.000
Jumlah Pembayaran Upah TK periode 26 Februari sd 25 Maret 2023 900.000

(………………................….) (………………................….) (………………................….)
48
PT.6-15
PAMSIMAS 2023
Cara Pengisian
2. Kolom 2 (Nama TK) : Diisi dengan nama tenaga kerja yang menerima upah
3. Kolom 3 (Nomor Bukti) : Diisi dengan nomor bukti transaksi, sama dengan nomor bukti pada Buku Kas pada saat pembayaran upah tenaga
kerja.
4. Kolom 4(Dari tanggal s/d tanggal) : Diisi dengan lama kerja setiap tenaga dihitung sejak tanggal kapan sampai dengan tanggal kapan.
5. Kolom 5 (Jumlah hari kerja) : Diisi dengan jumlah hari kerja yang dibayar.
6. Kolom 6 (Upah per hari): Diisi dengan upah per hari
7. Kolom 7 (Jumlah Upah) : Diisi dengan jumlah upah yang dibayarkan kepada TK dimaksud.
49
PT.6-16
2023 PAMSIMAS
PT.6-14
PT.6-14 BUKU BANTU BELANJA OPERASIONAL (BOP)
PERIODE Bulan : 26 ……………. s/d 25 ………………
Desa/Kelurahan : ………………….. Kabupate/Kotan : ……………………………… Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. ……………….
Buku Belanja Operasional (BOP)

NO HARGA JUMLAH TOTAL
TGL NAMA TOKO/URAIAN VOLUME
BUKTI SATUAN HARGA PEMBAYARAN
1 2 3 4 5 6=4x5 7
25/3/2023 Toko Central ATK 01/UK-BOP/2023 75.000
- Kertas HVS A4 1 35.000 35.000
- Tinta Printer Hitam 1 40.000 40.000
25/3/2023 Warung Makan Sabar Menanti 75.000
- Nasi Bungkus 02/UK-BOP/2023 5 15.000 75.000
Total Belanja Operasional Periode 26 Februari sd 25 Maret 2023 150.000

(………………................….) (………………................….) (………………................….)
50
PT.6-15
PAMSIMAS 2023

2. Kolom 2 (Nama Toko/Uraian) : Diisi dengan nama toko/supplier dan kemudian pada baris-baris dibawahnya diisi rincian jenis barang yang
dibeli.
3. Kolom 3 (Nomor Bukti) : Diisi dengan nomor bukti transaksi, sama dengan nomor bukti pada Buku Kas pada saat pembelian barang.
4. Kolom 4 (Jumlah unit) : Diisi dengan jumlah unit barang yang dibeli
5. Kolom 5 (Harga per unit) : Diisi dengan harga satuan per unit barang
6. Kolom 6 (Jumlah harga) : Diisi dengan total harga barang yang dibeli.
7. Kolom 7 (Total Pembayaran): Diisi dengan jumlah pembayaran ke toko/supplier dari berbagai barang yang dibeli pada toko/supplier dimaksud
51
PT.6-16
2023 PAMSIMAS
PT.6-15
PT.6-15 BUKU INKIND

PERIODE Bulan : 26 ……………. s/d 25 ………………
Material Upah Tenaga Kerja Total

No Urut Uraian No. Bukti Keterangan
Volume Harga Satuan Total (Rp) HOK Upah/Hari Total (Rp) Rp
1 2 3 4 5 6=4X5 7 8 9=7X8 10=6+9 11
Jumlah
…………..., ………………………20…..
Disetujui Oleh Dibuat oleh
Ketua Pokmas Koordinator Tim Pelaksana
(………………………………………) (………………………..……………….)
52
PT.6-15
PAMSIMAS 2023
PT.6-16
PT.6-16 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF / KONTRIBUSI INKIND)*
Kabupaten/Kota : Lokasi Kegiatan : Rp. 1 HOK Pekerja :
Desa/Kelurahan : Tanggal Kerja : Rp. 1 HOK Tukang :
Jenis Kegiatan : Masa Kerja : Rp. 1 HOK Mandor :
Kategori Hari-Orang-Kerja Kategori Jumlah/ Tanda Tangan/
No. Nama L P Bulan Nilai Rp. Cap Jempol
Pk Tk Md Pk Tk Md Kerja Tangan Kiri
21 22 23 24 25 .. .. .. .. ..
1 Bagus Anggara √ √ √ √ √ √ √ 5 500.000 1 2
2 Joni √ √ √ √ √ √ √ 5 400.000
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
Dst
Jumlah 2 1 1 Jumlah 5 5 900.000
*coret yang tidak perlu
Keterangan Tanggal Pendataan / Pembayaran :
Insentif : digunakan untuk mencatat HOK dan jumlah (Rp) yang dibayar
L : Laki-laki Kordinator Tim Pelaksana Bendahara Pokmas
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Md : Mandor
( ) ( )
53
PT.6-16
2023 PAMSIMAS
PT.6-17
PT.6-17 BUKU PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….
Jenis Material : Semen Target Volume : .100 sak (satuan) (a)
Lembar ke : ……….... dari …….
Material yang diterima Material yang digunakan)* Material yang dibayar
Total
Nama Volume di Komulatif
No. Tanggal No. Bukti Sisa Target Penggunaan)* Penggunaan Sisa Stok Tanggal No. Bukti Volume Kumulatif
Pemasok terima diterima
material
1 2 3 4 5 6 7=(a)-6 8 9 10 = 6 - 9 11 12 13 14
1 02-Mei-22 abadi 1/S/05 20 20 80 02-Mei-22 01/01/05 20 20

02-08 Mei 22 20 80 12 12 8
09 - 16 Mei 22 20 80 5 17 3
)* material yang digunakan diupdate per minggu dengan pengisian tanggal per periode penggunaan
Disetujui : Dibuat oleh :

Ketua Kelompok Masyarakat Tim Pelaksana
(………………................….) (………………................….)
54 Buku Material/Bahan
PT.6-17
PAMSIMAS 2023
PT.6-18
PT.6-18 TANDA TERIMA KONTRIBUSI INCASH
PERIODE ................. s/d .................. 2023
Jumlah Tandatangan
No Tanggal Nama Alamat
Rp) Pemberi Incash
Total Penerimaan Incash periode / bulan sebelumnya
Rp
Total Penerimaan Incash Bulan ...................................
..........................................................
Komulatif penerimaan incash sampai dengan Bulan
Rp…………………………………………
……………………..

(………………................….) (………………................….) (………………................….)
Tanda Terima Kontribusi Incash 49

PT.6-18
2023 PAMSIMAS
PT.6-19
PT.6-19 LAPORAN KEUANGAN BULANAN
Laporan Keuangan Bulanan Pokmas .......................

Periode Bulan : 26 ................ s/d 25 .................. 2023
Desa : ..............................
Kabupaten : ................................
A. Saldo Awal Tanggal : 26 .................... 2023
Bank Rp -
Kas Rp -
Jumlah (A) Rp -
B Penerimaan di Bank
1 BPM Tahap I Rp 280.000.000
2 Setoran Incash Rp 200.000
3 Rp
4 Rp
5 dan seterusnya Rp
Jumlah Penerimaan (B) Rp 280.200.000
C. Jumlah Kas dan Bank (A+B) Rp 280.200.000
D. Penggunaan Dana
1 Belanja Material Rp 2.050.000
2 Belanja Upah Tenaga Kerja (HOK) Rp 900.000
3. Belanja Operasional (BOP) Rp 150.000
4 Biaya Administrasi Bank

Biaya Pajak bank Rp 15.000
Jumlah Belanja Kegiatan (1+2+3+4) Rp 3.115.000
E. Sisa penggunaan Dana (C-D) Rp 277.085.000
F Saldo Kas di Bank Rp 275.185.000

Saldo Kas di Bendahara Rp 1.900.000
Jumlah Saldo Kas dan Bank Rp 277.085.000
G Selisih (E-F) # Rp -
# apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan
Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi

(………………...............) (………………................) (………………................)
56 Laporan Keuangan Bulanan

PT.6-21
PAMSIMAS 2023
PT.6- 20
PT.6-20 BERITA ACARA CASH OPNAME
POKMAS ………………….
Pada hari …….. tanggal……………….….. telah dilakukan Cash Opname yang bertempat
di…………………., dengan hasil sebagai berikut :
1. Uang Kertas
- …… lembar x Rp 100.00 = Rp
- …….lembar x Rp 50.000 = Rp
- …….lembar x Rp 20.000 = Rp
- …….lembar x Rp 10.000 = Rp
- …….lembar x Rp 5.000 = Rp
- …….lembar x Rp 2.000 = Rp
- ........lembar x Rp 1.000 = Rp
Rp --------------------------
Rp
2. Uang Logam
- …… keping x Rp 1.000 = Rp
- …….keping x Rp 500 = Rp
---------------------------
Rp
3. Bank
Saldo Bank……….. Pokmas………. = Rp……………….. (a)
Dari hasil cash opname tersebut sesuai/tidak sesuai)* dengan saldo kas dan bank per
tanggal………………….
Diketahui : Yang Melakukan Cash Opname:

Ketua Pokmas Bendahara Pokmas FM /Korkab/TA MK Provinsi
(………………................….) (………………................….) (………………................….)
)* coret yang tidak perlu
Billing 57
PT.6-20
2023 PAMSIMAS
PT.6-21
PT.6-21 BILLING
Contoh Tampilan Billing yang sudah selesai dibuat
58 Laporan Keuangan Bulanan

PT.6-21
PAMSIMAS 2023
BUKTI PENERIMAAN NEGARA
Billing 59
PT.6-21
2023 PAMSIMAS
NOTIFIKASI PENERIMAAN NEGARA VIA EMAIL
60 Billing
PT.6-20
PAMSIMAS 2023
PT.6-22
Kegiatan Pamsimas
PT.6-22 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BPM

POKMAS …………
Desa/Kelurahan………………
Kabupaten/Kota………………, Provinsi…………….
I Penerimaan Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat APBN

- Tahap 1 Rp………………… (a)
- Tahap 2 Rp………………… (b)
-------------------------
Rp……………… (c = a+b)
II Penggunaan untuk kegiatan: (dari Dana BPM)

1. Bahan/Material Rp………………… (d)
2. Upah Tenaga Kerja Rp………………… (e)
(f)
3. BOP Pokmas Rp…………………
--------------------------
Total Penggunaan Dana Rp……………… (g = e+e+f)
BPM
III Sisa Penggunaan Dana Rp……………… (h = c-g )

BPM
IV Total Bunga Bank Rp………………… (i)

Total Administrasi+Pajak Rp………………… (j)
Pendapatan Bunga-pajak Rp……………… (k = i-j)
Penggunaan Bunga-pajak Rp……………… (l)
V Saldo Bank + Kas Rp……………… (m)
VI Pengembalian ke Kas Rp……………… (n)
Negara
Laporan Perhitungan Dana BPM 61

PT.6-22
2023 PAMSIMAS
Yang melaporkan
Ketua Pokmas
(……………………………………)
Diverifikasi oleh:

3. Konsultan Provinsi 3.
62 Laporan Perhitungan Dana BPM

PT.6-22
PAMSIMAS 2023
PT.6-23
Kegiatan Pamsimas
PT.6-23 LAPORAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

POKMAS …………
Desa/Kelurahan………………
Kabupaten/Kota………………, Provinsi…………….
I Rencana Kontribusi Masyarakat berdasarkan RKM

- Incash Rp…………………… (a)
- Inkind, setara Rp…………………… (b)
-------------------------
Total Rencana Rp……………… (c = a+b)
II Penerimaan Kontribusi Masyarakat

1. Incash Rp…………………… (d)
2. Material:
- Pasir Rp…………………… (e)
- Besi Rp…………………… (f)
- …….. Rp…………………… (g)
- ……. Rp…………………… (h)
- ……. Rp……………………
(i)
3. HOK
Rp……………………
(j)
---------------------------
Total Penerimaan Rp………………
(k= d+e+f+g+h+i+j)
III Penggunaan Kontribusi Masyarakat
1. Incash:
- BOP Pokmas Rp…………………… (l)
- Pelatihan Rp…………………… (m)
- ………….. Rp…………………… (n)
2. Material: Rp…………………… (o)
3. HOK Rp…………………… (p)
Total Penggunaan Rp……………… (q=l+m+n+o+p)
Surat Pernyataan Penyimpanan 63

Dokumen Pamsimas
PT.6-23
2023 PAMSIMAS
Yang melaporkan
Ketua Pokmas
(……………………………………)
Diperiksa oleh:
FM Keuangan Koordinator Kabupaten/Kota
(……………………………………) (……………………………….)
64 Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen

PT.6-23 Pamsimas
PAMSIMAS 2023
Surat Pernyataan Penyimpanan 65

Dokumen Pamsimas
PT.6-23
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL............................................................................................................................ iii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................................................... iii
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................. iv
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................................ 1
1.1 Tujuan .................................................................................................................... 1
1.2 Pengertian ............................................................................................................. 1
1.3 Prinsip .................................................................................................................... 2
1.4 Pengguna Petunjuk Teknis .................................................................................... 2
1.5 Pelaksanaan Di Masa Pandemi COVID-19 ........................................................... 3
BAB 2. INDIKATOR CAPAIAN KEGIATAN PAMSIMAS ......................................................... 4
2.1 Indikator Capaian Pamsimas ................................................................................. 4
2.2 Matrik Indikator Capaian Pamsimas ...................................................................... 4
BAB 3. PEMANTAUN DAN EVALUASI ..................................................................................... 6
3.1 Pemantauan .......................................................................................................... 6
3.1.1 Tujuan Pemantauan .............................................................................................. 6
3.1.2 Pelaku Pemantauan ..................................................................................... 7
3.1.3 Pemantauan Siklus Kegiatan ....................................................................... 7
3.1.4 Instrumen Pemantauan .............................................................................. 10
3.1.5 Indikator Pemantauan ................................................................................ 29
3.1.6 Objek Pemantauan ..................................................................................... 30
3.1.7 Matriks Pemantauan................................................................................... 30
3.2 Evaluasi ............................................................................................................... 35
3.2.1 Komponen dan Indikator Evaluasi .............................................................. 35
3.2.2 Pelaku dan Matrik Evaluasi ........................................................................ 35
3.2.3 Evaluasi Kinerja Personil ............................................................................ 36
BAB 4. PELAPORAN ............................................................................................................... 38
4.1 Ketentuan Umum ................................................................................................. 38
4.2 Pelaku Pelaporan ................................................................................................ 38
PETUNJUK TEKNIS
ii PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Penggunaan Petunjuk Teknis ................................................ 2
Tabel 2.2 Matrik Indikator Capaian Pamsimas ............................................................................. 4
Tabel 3.1 Prosedur Penyusunan Rencana Kerja Tahunan Pamsimas ...................................... 10
Tabel 3.2 Prosedur Pelaksanaan Kunjungan Pencapaian Kemajuan Kegiatan, Pengaduan
Masyarakat dan Capaian Indikator per tahapan ......................................................... 28
Tabel 3.3 Matrik Pemantauan..................................................................................................... 30
Tabel 3.4 Matrik Evaluasi ........................................................................................................... 36
Tabel 4.1 Laporan Tim Pendukung Pengelola Pamsimas (Konsultan dan Fasilitator) .............. 41
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Siklus Kegiatan Kegiatan Pamsimas Tahun 2023 ............................................ 14
Gambar 3.2 Integrasi SIM Pamsimas dengan Aplikasi Pendukungnya ................................ 19
Gambar 3.3 Kelompok Modul Aplikasi SIM Pamsimas dan Aplikasi Pndukung.................... 20
Gambar 3.4 Struktur Pengelolaan dan Mekanisme Pelaporan Data SIM dari Daerah ke
Pusat ................................................................................................................. 28
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I Format Monitoring dan Pemantauan Tahapan Kegiatan Pamsimas ........................ 45
Lampiran II Format : Laporan Bulanan ........................................................................................ 47
Lampiran III Outline Laporan Akhir Kelompok Masyarakat (Pokmas) .......................................... 53
PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN
BOP : Biaya Operasional Proyek
IBM : Ifrastruktur Berbasis Masyarakat
Auditor : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
DMS : District Management Services
IMIS : Integrated Management Information System
LIP : Layanan Informasi dan Pengaduan
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
SPK : Surat Perjanjian Kerja
PETUNJUK TEKNIS
iv PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
Kegiatan Pamsimas sebagai kegiatan tingkat nasional memiliki cakupan desa/kelurahan dan
lingkup kegiatan yang cukup banyak, oleh karena itu diperlukan kegiatan pemantauan,
evaluasi dan pelaporan untuk memastikan pelaksanaannya sesuai dengan tujuan dan
dilaksanakan tepat waktu, sertamemenuhi target yang telah ditetapkan. Untuk itu diperlukan
suatu sistem pengelolaaninformasi yang terintegrasi agar memudahkan dalam pemantauan,
evaluasi dan pelaporan.
1.1 TUJUAN
Buku Petunjuk Teknis ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pedoman, dan
petunjuk teknis Pamsimas lainnya. Petunjuk Teknis adalah sebagai:
l Acuan/panduan dalam melaksanakan pemantauan, evaluasi dan pelaporan
Kegiatan Pamsimas bagi para pelaku kegiatan Pamsimas.
l Acuan/panduan pengelolaan data dan informasi (SIM) untuk mendukung
kegiatan pemantauan, evaluasi dan pelaporan semua kegiatan kegiatan
Pamsimas.
1.2 PENGERTIAN
Pemantauan adalah kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan rencana

pembangunan, mengidentifikasi serta mengantisipasi permasalahan yang timbul
dan/atau akan timbul untuk dapat diambil tindakan sedini mungkin (PP Nomor 39 Tahun
2006). Proses pemantauan dilakukan selama siklus kegiatan, dimulai dari persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, dan keberlanjutan. Hasil kegiatan pemantauan digunakan
untuk memperbaiki kualitas pelaksanaan dan penyesuaian terhadap perencanaan.
Evaluasi adalah rangkaian kegiatan membandingkan realisasi masukan (input),

keluaran (output) dan hasil (outcome) terhadap rencana dan standar. Kegiatan evaluasi
dilakukan melalui pengukuran indikator kinerja utama untuk mengetahui tingkat
pencapaian tujuan utama kegiatan Pamsimas.
Pelaporan adalah proses penyajian data dan informasi secara tepat dan akurat yang
merupakan bagian penting dari pemantauan dan evaluasi yang memuat hasil
pelaksanaan kegiatan secara berjenjang. Tujuan pelaporan adalah untuk menunjukkan
atau menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan
kegiatan, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian tujuan dan
sasaran kegiatan Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
1
2023 PAMSIMAS
1.3 PRINSIP
Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan pelaporan mengikuti prinsip-prinsip berikut:

l Partisipatif. Semua pelaku Pamsimas, yaitu masyarakat, pelaksana dan
pengelola kegiatan berpartisipasi aktif dalam kegiatan pemantauan, evaluasi, dan
pelaporan.
l Transparan. Pemantauan evaluasi, dan pelaporan harus dilakukan secara
terbuka dan mudah diakses oleh semua pihak.
l Akurat. Informasi yang disampaikan harus menggunakan data yang benar, tepat
dan dapat dipercaya.
l Reliabilitas. Proses kegiatan pemantauan, evaluasi dan pelaporan harus
dilakukansecara teliti dan tepat.
l Akuntabilitas. Hasil pemantauan, evaluasi dan pelaporan kegiatan dan
pengelolaan kegiatan harus dapat dipertanggungjawabkan.
l Berbasis Data SIM. Kegiatan pemantauan, evaluasi dan pelaporan harus
dilakukanberdasarkan Data SIM sehingga hasil yang diperoleh lebih cepat, akurat,
mutakhir, dan dapat diakses setiap saat dan dari mana pun.
Petunjuk Teknis ini diperuntukan bagi para pelaku Kegiatan Pamsimas yang dapat dilihat
pada Tabel 1.1 dibawah ini:
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Penggunaan Petunjuk Teknis
Pengguna Manfaat
Kelompok Masyarakat Memahami arti penting pemantauan, evaluasi, dan pelaporan yang
dilakukan oleh masyarakat
Terwujudnya proses pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan secara
terbuka dan transparan
Segenap masyarakat dapat melakukan pemantauan dan
memberikan masukan untuk perbaikan dalam pengelolaan
Pamsimas
Masyarakat dapat melakukan pemantauan secara berkelanjutan
Pengelola Pamsimas (Tim Pelaksana Air Memahami secara menyeluruh konsep pemantauan, evaluasi, dan
Minum, Balai PPW, OPD terkait/Pokja pelaporan Kegiatan Pamsimas
PKP/ PPAS/ AMPL dan Pokja Merencanakan pengelolaan dan melakukan evaluasi sesuai
PKP/PPAS/AMPL tahapan yang ada dalam Kegiatan Pamsimas
Mengendalikan kegiatan termasuk penilaian kinerja pelaksanaan
kegiatan Pamsimas
Konsultan Pendamping (Pusat, Provinsi Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan kegiatan lapangan
dan Kabupaten/Kota) Memantau dan mengevaluasi kemajuan pelaksanaan kegiatan
sesuai kondisi kemajuan di lapangan
PETUNJUK TEKNIS
2 2 PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
Pengguna Manfaat
Menyusun strategi dan rencana kerja dalam rangka perbaikan
pelaksanaan fasilitasi di lapangan
Panduan dalam melaporkan pelaksanaan kegiatan di lapangan
Tim Fasilitator Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan kegiatan lapangan
Panduan kerja pendampingan masyarakat dan para pemangku
kepentingan di desa/kelurahan
Panduan dalam melaporkan pelaksanaan kegiatan di lapangan
Pemerintah (Pusat, Provinsi, Memahami secara menyeluruh konsep pemantauan, evaluasi, dan
Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan) pelaporan Kegiatan Pamsimas
Memastikan kebijakan untuk melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
1.5 PELAKSANAAN DI MASA PANDEMI COVID-19
Pada masa pandemic COVID-19 dalam melakukan pemantauan dan evaluasi ke lokasi
kegiatan diwajibkan wajib mengikuti protokol kesehatan, utamanya memakai masker
(atau face shield), selalu menjaga jarak antar orang, dan mencuci tangan pakai sabun
(atau hand sanitizer) sebelum dan setelah ke lokasi kegiatan, serta mengikuti prosedur
lainnya dalam mencegah penyebaran virus COVID-19. Khusus untuk daerah yang tidak
memungkinkan dilakukan kunjungan lapangan, maka kegiatan pemantauan harus
dilakukan dengan metode daring dan sejenisnya.
PETUNJUK TEKNIS
3
2023 PAMSIMAS
BAB 2. INDIKATOR CAPAIAN KEGIATAN

PAMSIMAS
2.1 INDIKATOR CAPAIAN KEGIATAN
Substansi yang menjadi sasaran kegiatan pemantauan dikembangkan dari tujuan dan
indikator kinerja kegiatan Pamsimas yang tertuang dalam Pedoman Umum Kegiatan
Pamsimas.
Adapun Indikator Capaian Pamsimas adalah:

1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang
layak secara berkelanjutan
2. Jumlah tambahan orang yang memiliki akses terhadap layanan air minum melalui
3. Jumlah desa/kelurahan yang memiliki Pengelolaan Layanan Air Minum terbangun
(Pembentukan KPSPAM dan Penetapan Iuran)
2.2 MATRIK INDIKATOR CAPAIAN KEGIATAN PAMSIMAS
Berdasarkan indikator capaian Pamsimas dan cakupan kegiatan, kemudian

dikembangkan menjadi indikator kinerja kegiatan per siklus. Untuk memudahkan sistem
pelaporan dan pemantauan kemudian disusun glossary dan Log book (format-format
pelaporan). Indikator ini kemudian dilaporkan mengikuti sistem pelaporan dari lapangan
(SIM) dan juga dilakukan melalui kegiatan pemantauan dan evaluasi lainnya seperti uji
petik, kunjungan lapangan, misi supervisi, dan lain sebagainya.
Tabel 2.1 Matrik Indikator Capaian Pamsimas
Sumber
No. Indikator Capaian Satuan Komponen Data Tingkat
Data
1 Jumlah tambahan orang Jiwa Data SIM Jumlah tambahan Desa/
yang mempunyai akses (modul 4) penerima manfaat Kelurahan.
terhadap fasilitas air minum kegiatan
yang layak secara pembangunan Sarana
berkelanjutan Air Minum
2 Jumlah tambahan orang Jiwa Data SIM Jumlah tambahan Desa/
yang mempunyai akses (modul 4) penerima manfaat Kelurahan.
terhadap fasilitas air minum kegiatan
melalui sambungan rumah pembangunan sarana
(SR) air minum melalui SR
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Sumber
No. Indikator Capaian Satuan Komponen Data Tingkat
Data
3 Jumlah desa/kelurahan Desa/kel Data SIM Jumlah desa/kel yang Desa/
yang memiliki Pengelolaan (modul 4) mempunyai sarana air Kelurahan
Layanan Air Minum minum yang berfungsi
terbangun (Pembentukan baik dan menerapkan
KPSPAM dan Penetapan mekanisme iuran
Iuran) dengan efektif (iuran
yang memenuhi biaya
operasional,
pemeliharaan,
pengembangan dan
cost recovery)
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
BAB 3. PEMANTAUN DAN EVALUASI

Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan untuk memastikan Kegiatan Pamsimas dapat
terselenggara dengan efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Lingkup pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan Pamsimas meliputi pemantauan dan
evaluasi terhadap kemajuan pelaksanaan kegiatan di lapangan, penyelesaian tindak lanjut
hasil temuan auditor dan pemantauan terhadap pengaduan masyarakat
3.1 PEMANTAUAN
3.1.1 Tujuan Pemantauan
Pemantauan yang dilaksanakan dalam Kegiatan Pamsimas secara umum mempunyai

tujuan:
1. Memastikan bahwa kemajuan pelaksanaan Pamsimas sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan mengacu pada Rencana Kerja.
2. Memastikan proses fasilitasi kegiatan pelaksanaan siklus Pamsimas sesuai acuan
yang ada (Pedoman, Petunjuk Teknis, dan POB/SOP), sehingga capaian
substansisesuai indikator yang telah ditentukan.
Pemantauan dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung:

1. Pemantauan Langsung
Pemantauan langsung dilakukan melalui pengamatan langsung lapangan dengan
tujuan untuk melakukan pemeriksaan dan memastikan kemajuan pekerjaan di
lapangan sesuai dengan perencanaan dan/atau target yang telah ditetapkan.
Proses perbaikan dilakukan melalui pemberian petunjuk, rekomendasi atau
arahan kepada para pelaksana kegiatan di lapangan agar permasalahan dapat
diselesaikan dan pelaksanaan kegiatan dapat kembali pada mekanisme dan alur
yang sudah ditetapkan.
2. Pemantauan tidak Langsung
Sedangkan pemantauan tidak langsung dilakukan berdasarkan data dan informasi
mengenai :
a. Kondisi dan perkembangan pelaksanaan Kegiatan IBM di lapangan melalui
Sistem Informasi Manajemen (SIM) yang telah dikembangkan oleh masing-
masing sektor dan Integrated Electronic Monitoring Kementerian PUPR.
b. Pengaduan masyarakat melalui website.
c. Penyelesaian tindak lanjut hasil temuan auditor
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3.1.2 Pelaku Pemantauan
3.1.2.1 Pemantauan oleh Masyarakat
Pemantauan di tingkat masyarakat dilakukan oleh Tim pengawas Kelompok

Masyarakat, dan Masyarakat. Pemantauan dilakukan dengan melihat secara
langsung di lapangan terhadap pelaksanaan kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
penerapaniuran dan keberfungsian sarana, serta peningkatan akses air minum,
3.1.2.2 Pemantauan oleh Pemerintah
Pemantauan oleh pemerintah dilakukan mulai dari Pemerintah Pusat, Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa/Kelurahan. Pemantauan oleh pemerintah
dilakukan dengan berbasis SIM dan I-Emonitoring dan dapat juga melalui kunjungan
lapangan. Pemantauan meliputi tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan
pengelolaan infrastruktur.
3.1.2.3 Pemantauan oleh Konsultan (Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, dan

Fasilitator)
Kegiatan pemantauan ini dilakukan oleh jajaran konsultan mulai dari Fasilitator,
tingkat kabupaten/kota oleh Konsultan Kabupaten/kota, tingkat provinsi oleh
Konsultan Provinsi dan tingkat pusat oleh Konsultan Pusat. Metode pemantauan
yang digunakan oleh konsultan adalah berbasis SIM dan kunjungan lapangan berupa
uji petik pencapaian target/ proses kegiatan dan tindak lanjut hasil temuan.
Pemantauan dilakukan terhadap setiap siklus kegiatan, meliputi implementasi dan

administrasi pembukuan. Kegiatan ini untuk memantau kualitas pendampingan,
kesesuaian proses dan output suatu kegiatan.
3.1.3 Pemantauan Siklus Kegiatan
Pemantauan siklus kegiatan adalah rangkaian proses pemantauan terhadap

pelaksanaan kegiatan mulai dari tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan
pengelolaan infrastruktur. Tahapan kegiatan dalam Pamsimas adalah sebagai berikut:
1. Persiapan
a. Sosialisasi Kabupaten/kota
b. Sosialisasi Desa/Kelurahan
c. Pembentukan & Penguatan Kelompok Masyarakat (Pokmas)
d. Penyiapan Rencana Kerja Kelompok Masyarakat
2. Perencanaan
a. Pemicuan Perubahan Perilaku Kesehatan/CLTS
b. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi (IMAS)
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
c. Pemeriksaan Uji Kualitas Pra Konstruksi (Uji Laboratorium)

d. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
e. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
f. Pleno RKM
g. Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
h. Verifikasi dan Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
3. Pelaksanaan
a. Kontrak Swakelola/PKS
b. Penyusunan Rencana Kerja
c. Pencairan Dana Untuk Pelaksanaan Pekerjaan BPM (Bantuan Pemerintah
untuk Masyarakat)
d. Pengadaan Barang dan Jasa
e. Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
f. Pembentukan / Penguatan KPSPAM
g. Uji Coba Sistem
h. Serah Terima Hasil pekerjaan
4. Pengelolaan Infrastruktur
a. Serah Terima Infrastruktur Air Minum
b. Serah Terima Pengelolaan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Gambar 3.1 Siklus Kegiatan Kegiatan Pamsimas Tahun 2023

TAHAP
PERSIAPAN SOSIALISASI DESA/KELURAHAN PEMBENTUKAN & PENGUATAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SOSIALISASI KABUPATEN PENGURUSAN SURAT PENGUKUHAN

KELOMPOK MASYARAKAT
PENERBITAN
PENYUSUNAN RENCANA KERJA
SK PENETAPAN DESA/KELURAN
KELOMPOK MASYARAKAT
SASARAN PAMSIMAS TA 2023
TAHAP
PERENCANAAN IDENTIFIKASI MASALAH &
ANALISI SITUASI/IMAS PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU
KESEHATAN/CLTS
PEMERIKSAAN UJI
KUALITAS PRA KONSTRUKSI
PEMILIHAN OPSI SARANA

DAN KEGIATAN
PENYUSUNAN RENCANA KERJA

MASYARAKAT (RKM)
EVALUASI RENCANA KERJA

PLENO RKM
MASYARAKAT (RKM)
VERIFIKASI DAN PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
TAHAP
PELAKSANAAN PENYUSUNAN RENCANA PENETAPAN PENYELENGGARAAN
KEGIATAN DAN JADWAL SWAKELOLA
PELAKSANAAN
REVIUW SPEK TEKNIK & RAB

(RKM)
PENCAIRAN DANA UNTUK PELAKSANAAN

KONTRAK SWAKELOLA PEKERJAAN BPM
PENGADAAN BARANG DAN

JASA
PEMBENTUKAN/PENGUATAN
PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR
KPSPAM MINUM (SPAM)
UJI COBA SISTEM
SERAH TERIMA
HASIL PEKERJAAN
TAHAP
PENGELOLAAN
INFRASTRUKTUR SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
AIR MINUM
SERAH TERIMA
PENGELOLAAN
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS
3.1.4 Instrumen Pemantauan
Instrumen Pemantauan adalah alat yang digunakan untuk melakukan pemantauan

terhadap pelaksanaan kegiatan. Instrumen Pemantauan dalam Kegiatan Pamsimas
sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman Umum Kegiatan Pamsimas adalah:
3.1.4.1 Rencana Kerja Tahunan Pamsimas
Rencana Kerja Tahunan Pamsimas merupakan rencana kegiatan selama kegiatan

berjalan yang dilaksanakan oleh semua pihak pelaku Pamsimas baik tingkat pusat,
dinas/instansi tingkat provinsi dan kabupaten/kota, konsultan pusat sampai daerah
maupun masyarakat penerima. Rencana Kerja Tahunan merupakan acuan pokok
para pelaku Pamsimas dalam menjalankan setiap proses kegiatan agar selalu
berkesinambungan dan tepat waktu, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Rencana Kerja Tahunan dibuat berdasarkan pertimbangan siklus ideal
Pamsimas, sumber daya yang tersedia, dan rentang pelaksanaan siklus oleh
wilayah cakupan dibawahnya.
2. Rencana Kerja Tahunan Pusat menjadi acuan dalam menyusun Rencana
Kerja Tahunan tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Desa/Kelurahan secara
berjenjang oleh Konsultan Provinsi, Kabupaten/Kota dan Tim Fasilitator
Masyarakat.
Tabel 3.1 Prosedur Penyusunan Rencana Kerja Tahunan Pamsimas
Hasil Yang
No. Langkah Penjelasan Pelaku
diharapkan
1 Pembuatan • Rencana kerja meliputi siklus Rencana Kerja Pelaksana Air
Rencana Kerja tingkat pusat, provinsi, Tahunan Tingkat Minum dan
Tahunan Pusat kabupaten/kota, desa/kelurahan. Nasional Konsultan Pusat
• Durasi kegiatan
memperhitungkan rentang
progres yang tercepat dan yang
terlama secara nasional.
2 Pembuatan • Rencana kerja meliputi siklus Rencana Kerja OPD terkait/Pokja
Rencana Kerja tingkat provinsi, kabupaten/kota, Tahunan Tingkat PKP/PPAS/AMPL
Tahunan Provinsi dan desa/kelurahan. Provinsi Provinsi dan
mengacu kepada • Durasi waktu setiap kegiatan Koordinator
Rencana Kerja memperhitungkan rentang Provinsi
Tahunan Nasional progres kabupaten/kota yang
tercepat dan yang terlama.
3 Pembuatan • Rencana kerja meliputi siklus Rencana Kerja OPD terkait/Pokja
Rencana Kerja tingkat kabupaten/kota dan Tahunan tingkat PKP/PPAS/AMPL
Tahunan desa/kelurahan. Kabupaten/kota Kabupaten dan
Kabupaten/kota • Durasi waktu setiap kegiatan Koordinator
mengacu kepada memperhitungkan rentang Kabupaten/kota
Rencana Kerja progres desa/kelurahan yang
Tahunan Nasional tercepat dan yang terlama
dan Provinsi
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Hasil Yang
No. Langkah Penjelasan Pelaku
diharapkan
4 Pembuatan • Rencana kerja meliputi siklus Rencana Kerja Fasilitator
Rencana Kerja tingkat desa/kelurahan Tahunan tingkat Masyarakat
Tahunan tingkat Desa/kelurahan
desa/kelurahan
mengacu kepada
Rencana Kerja
Kabupaten/kota
3.1.4.2 Status Cepat (Quick Status).
Ketentuan mengenai Quick Status adalah:
1. Quick Status merupakan pemantauan cepat terhadap kemajuan siklus di

lapanganberdasarkan Rencana Kerja Tahunan yang telah ditetapkan.
2. Quick Status mencakup kegiatan utama (Milestones) dalam Rencana Kerja
Tahunan yang merupakan indikator kemajuan siklus di lapangan, dan
ditentukan oleh pusat.
3. Pengembangan Quick Status dilakukan berdasarkan kebutuhan pemantauan,
danditentukan oleh pusat.
4. Laporan Quick Status dimutakhirkan setiap saat, karena Quick Status
terintegrasidengan mekanisme aliran input data SIM Pamsimas.
5. Laporan Quick Status ditayangkan di website Pamsimas dan menjadi alat
pemantauan bersama.
6. Laporan Quick Status didapatkan dari pengisian data SIM setiap kegiatan
yang dilakukan oleh pelaku Pamsimas pada setiap tingkatan dengan periode
waktu sesuai dengan waktu pelaksanaan di setiap kegiatan.
3.1.4.3 Sistem Informasi Manajemen (SIM)
Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas adalah salah satu instrumen

pemantauan Kegiatan Pamsimas yang mencatat dan mengelola berbagai data
penting dalam kegiatan Pamsimas, mulai dari tahap persiapan, perencanaan,
pelaksanaan hingga pasca pelaksanaan. Data yang dikumpulkan dalam SIM
Pamsimas selanjutnya diolah dan disajikan menjadi berbagai bentuk laporan dan
informasi yang dapat digunakan oleh para pelaku, pengelola Pamsimas, dan
masyarakat umum maupun pihak-pihak terkait lainnya untuk memantau
perkembangan kegiatan. Dalam lingkup yang lebih luas lagi, SIM Pamsimas juga
mendukung Kegiatan Pamsimas sebagai platform pembangunan air minum berbasis
masyarakat, yang memungkinkan terjadinya kolaborasi Pamsimas dan pendanaan
kegiatan yang berasal dari berbagai sumber dengan tujuan mendukung pencapaian
target akses universal bidang air minum.
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS
A. Pengertian
Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas adalah suatu sistem pengolahan

data yang terpadu, dikembangkan untuk memantau dan menilai capaian kinerja
pelaksanaan kegiatan Pamsimas di lapangan dalam bentuk informasi terpadu dan
terbuka, yang diperoleh melalui mekanisme pelaporan, serta menyediakan informasi
kegiatan bagi berbagai pihak dalam berkolaborasi membangun penyediaan air
minum bagi masyarakat perdesaan.
Verifikasi dan validasi dalam SIM Pamsimas adalah proses pemeriksaan serta
pembuktian kebenaran data dan informasi yang terdapat di dalam SIM Pamsimas
melalui metode pengukuran dengan menggunakan log book dan glossary yang
dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat desa/kelurahan, kabupaten/kota,
provinsi, dan nasional.
B. Prinsip
1. Segera dan berkesinambungan. Pemutakhiran data SIM Pamsimas harus

dilaksanakan sesegera mungkin dan berkesinambungan mengikuti kemajuan
kegiatan di lapangan, sehingga hasilnya dapat dimanfaatkan secara optimal
sebagai bahan untuk memberikan masukan yang terkini bagi peningkatan
kualitaskegiatan selanjutnya serta penanganan dini permasalahan di lapangan.
2. Sistematis. Pemutakhiran data SIM Pamsimas dilaksanakan secara sistematis
melalui suatu aplikasi berbasis web berdasarkan data dan informasi yang
dikumpulkan dari tingkat desa/kelurahan, kabupaten/kota, provinsi, hingga ke
pusat.
3. Dapat dipercaya dan diandalkan. Hasil pemutakhiran data SIM Pamsimas
harus diverifikasi dan divalidasi sebelum digunakan sebagai referensi dalam
pengukuranindikator kinerja Pamsimas serta penyusunan strategi lebih lanjut.
Proses verifikasi dan validasi oleh setiap pelaksana pada setiap tingkatan dalam
pemutakhiran data merupakan suatu komponen yang tak terpisahkan dari
pelaksanaan pelaporan. Hal ini untuk menjamin akurasi dan kehandalan
informasi yang akan digunakan.
C. Tujuan
Tujuan penerapan SIM dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas adalah:
1. Menyediakan informasi yang diperlukan dalam penilaian keseluruhan

kegiatan dan pencapaian tujuan Pamsimas, baik jangka pendek maupun
jangka panjang.
2. Menyediakan informasi yang diperlukan dalam pengendalian, evaluasi, dan
penyempurnaan pengelolaan Pamsimas secara berkelanjutan.
3. Menyediakan informasi untuk pengambilan keputusan terkait dengan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
permasalahan terkait pelaksanaan Pamsimas dan dampak-dampaknya.

4. Menyediakan pengelolaan data yang baku untuk merekam kemajuan
kuantitatif terhadap pelaksanaan kegiatan di lapangan secara berjenjang.
5. Menyediakan informasi Pamsimas yang dapat menjangkau berbagai pihak
yang memiliki minat dan kepedulian terhadap penyediaan air minum bagi
masyarakat perdesaan.
D. Ketentuan Umum
1. SIM Pamsimas merupakan bagian dari sistem pemantauan, evaluasi, dan

pelaporan Kegiatan Pamsimas melalui pengelolaan data dan informasi yang
terpadu.
2. SIM Pamsimas adalah satu-satunya sumber data dan laporan kuantitatif

mengenai kemajuan kegiatan Pamsimas.
3. SIM Pamsimas dilakukan secara menyeluruh dan berjenjang, penilaian

kualitas dan verifikasi serta validasi data dilakukan mulai dari tingkatan
koordinasi yang paling bawah: desa/kelurahan, kabupaten/kota, provinsi, dan
nasional.
4. SIM Pamsimas dikembangkan dengan mengacu kepada dokumen resmi

Pamsimas, seperti:
a. Rencana Kerja Tahunan (RENCANA KERJA TAHUNAN).
b. Siklus Kegiatan.
c. Indikator Capaian Kegiatan.
d. Data lokasi dari provinsi, kabupaten/kota sampai tingkat desa/kelurahan.
e. Struktur Organisasi Kegiatan Pamsimas.
f. Rumusan kebutuhan data dan informasi (Glossary).
E. Aplikasi SIM Pamsimas
SIM Pamsimas dikembangkan secara terpadu, terdiri dari berbagai modul dan
aplikasi pendukung, yang secara umum dapat dikelompokkan menjadi 6 kelompok
utama, sesuai dengan tahapan kegiatan dan fungsinya. Gambar di bawah ini
menunjukkan integrasi SIM dengan berbagai aplikasi pendukungnya. Sedangkan
gambar berikutnya menunjukkan pengelompokan aplikasi yang terdapat di dalam
SIM Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
Gambar 3.2 Integrasi SIM Pamsimas dengan Aplikasi Pendukungnya
LIP
SIM Website
HRM
Pamsimas Pamsimas
SIMAMAD
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Gambar 3.3 Kelompok Modul Aplikasi SIM Pamsimas dan Aplikasi Pendukung
1. PERSIAPAN 2. PERENCANAAN
Modul: Modul:
• Sosialisasi Kegiatan • Pemicuan perubahan perilaku
• Pembentukan dan penguatan kesehatan / CLTS
kelompok masyarakat • Rencana Kebutuhan Infrastruktur
• Penyusunan Rencana Kerja (IMAS)
• Penyusunan RKM
• Evaluasi Verifikasi dan Pengesahan
RKM
3. PELAKSANAAN 4. PENGELOAAN DESA PASCA

Modul:
Modul Pemantauan Desa Pasca
• Progres Pelaksanaan Kegiatan
• Pencairan Dana dan Kontribusi
Masyarakat
• Pengadaan Barang dan Jasa
• Uji Fungsi
• Serah terima hasil pekerjaan
5. PEMANTAUAN KEGIATAN 6. APLIKASI PENDUKUNG

Informasi: Layanan Informasi dan Pengaduan
• Quick Status (LIP)
Dokumentasi :
Human Resource Managemen (HRM)
• Foto dan Koordinat
• Dokumen Laporan Akhir
Sistem Informasi Manajemen Air
Minum Aman Desa (SIMAMAD)
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
A. Kelompok Modul Persiapan

Kelompok modul Persiapan terdiri atas beberapa modul, yaitu proses persiapan
kegiatan mencatat data proses sosialisasi kabupaten/kota, sosialisasi
desa/kelurahan, pembentukan & penguatan Kelompok Masyarakat dan
KPSPAM dan penyiapan rencana kerja Kelompok Masyarakat
B. Kelompok Modul Perencanaan

Kelompok Modul Perencanaan berisi modul proses perencanaan kegiatan,
dengan tahapan sebagai berikut:
1. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi (IMAS)
2. Pemilihan opsi sarana dan kegiatan
3. Evaluasi RKM
C. Kelompok Modul Pelaksanaan

Kelompok Modul Pelaksanaan berisi modul-modul yang mencatat data proses
pelaksanaan kegiatan Pamsimas, antara lain sebagai berikut:
1. Modul Kemajuan Kegiatan
Modul kemajuan kegiatan mencatat data tentang kemajuan pekerjaan/
kemajuan dalam setiap siklus tahapan maupun proges kemajuan fisiknya,
jumlah penerima manfaat Sarana Air Minum, kegiatan Promosi Kesehatan,
kegiatan pelatihan, penerapan mekanisme iuran oleh Tim pengelola
termasuk realisasi hok, penyerapan tenaga kerja dan besaran upah tenaga
kerja, hingga pencatatan Berita Acara Serah Terima hasil Kegiatan.
2. Modul Pengadaan
Modul Pengadaan mencatat data proses pengadaan yang terdiri penyiapan,
proses pengadaan, penyusunan PKS, yaitu evaluasi dan penetapan
pemenang, serta penandatanganan SPK atau pemesanan pembelian.
Proses pengadaan di atas dilakukan menurut ketentuan pendanaan
kegiatan dari BPM Pamsimas. Proses pengadaan dengan sumber dana
selain BPM Pamsimas akan mengikuti ketentuan yang berlaku menurut
sumber dana tersebut.
3. Modul Pengelolaan Dana
Modul Pengelolaan Dana mencatat data yang terdiri dari informasi
Perjanjian Swakelola, Pencairan dana BPM, dana kontribusi masyarakat,
dan sumber danadi luar BPM di masing–masing desa/kelurahan. Selain itu
juga terdapat modul untuk mengunggah dokumen SPM dan SP2D
Kabupaten/kota dan Provinsi, serta modul Interm Financial Report (IFR)
yang berisi informasi pelaporan keuangan Kegiatan Pamsimas sebagai
penjabaran Pagu dan Realisasi Penggunaan Dana tahun berjalan dan
kumulatif. Pengelolaan dana selain BPM Pamsimas akan mengikuti
ketentuan yang berlaku menurut sember dana tersebut.
4. Modul Foto Kegiatan dan Koordinat
PETUNJUK TEKNIS
16 16 PAMSIMAS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN
PAMSIMAS 2023
Modul Foto Kegiatan dan Koordinat mencatat dokumentasi foto

pelaksanaankegiatan dan kemajuan pembangunan infrastruktur SPAMS.
Selain itu lokasi infrastruktur juga dicatat dalam bentuk data koordinat GPS.
D. Kelompok Modul Pengelolaan Desa/Kelurahan Pasca

Kelompok Modul Pengelolaan Desa Pasca berisi modul yang mencatat
beberapa aspek berikut ini:
1. Kinerja Kelompok Pengelola SPAM Perdesaan (KPSPAM)
2. Pemantauan Kelembagaan
3. Pemantauan Keuangan
4. Pemantauan Keberfungsian Sarana
5. Pemantauan Data Penduduk
6. Pemantauan Tambahan Penerima Manfaat Sarana Air Minum
E. Kelompok Modul Pemantauan Proses

Kelompok Modul Pemantauan Proses berisi modul yang mencatat beberapa
aspek pelaksanaan Kegiatan Pamsimas sebagai berikut:
1. Pemantauan (Quick Status) Annual Work Plan
2. Pemantauan (Quick Status) Pelaksanaan Pamsimas
F. Kelompok Aplikasi Pendukung

Aplikasi Pendukung merupakan kumpulan aplikasi yang mengelola berbagai
data dan informasi kegiatan untuk mendukung proses pemantauan, yang
pengumpulan datanyatidak berkaitan langsung dengan pengumpulan data SIM
Pamsimas pada kelompok aplikasi di atas. Aplikasi pendukung yang dimaksud
antara lain:
1. Aplikasi Layanan Informasi dan Pengaduan (LIP)
Aplikasi Layanan Informasi dan Pengaduan adalah aplikasi yang
disediakan untuk mengelola informasi, pertanyaan, saran, kritik, atau
pengaduan berupa permasalahan yang terjadi terkait pelaksanaan
Kegiatan Pamsimas pada semua tingkatan. Pada aplikasi ini juga
dilaporkan data Temuan Audit auditor dan tindak lanjutnya.
Tujuan Aplikasi LIP adalah:
a. Menyediakan form input data terkait pengaduan masyarakat dan
permintaan informasi di semua tingkat pada cakupan wilayah
Kegiatan Pamsimas, yang dicatat oleh Konsultan Kabupaten/kota,
Konsultan Provinsi dan Konsultan Pusat
b. Menyediakan form input data terkait temuan auditor pada cakupan
wilayah Kegiatan Pamsimas, yang dicatat oleh Konsultan Provinsi
dan Konsultan Pusat
c. Menyediakan pengelolaan data pengaduan masyarakat, permintaan
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS
informasi,temuan Auditor, dan pemantauan seluruh tindak lanjut yang

dilakukan oleh Konsultan Kabupaten/kota, Konsultan Provinsi dan
Konsultan Pusat
d. Menyediakan berbagai laporan dan grafik terkait jumlah pengaduan
dan temuan yang masuk, yang sedang ditangani dan yang sudah
selesai ditangani, serta komposisi permasalahan berdasarkan
kategori, derajat penanganan, media komunikasi dan sebagainya
Aplikasi LIP dapat diakses melalui website Pamsimas dengan fasilitas yang
memuat form input data pengaduan masyarakat, permintaan informasi,
temuan auditor serta berbagai laporan dan grafik terkait penanganan
permasalahan yang dicatatkan.
2. Aplikasi Human Resource Management (HRM)

Aplikasi HRM adalah aplikasi pengelolaan Sumber Daya Manusia yang
terkait dengan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas, yaitu tenaga konsultan di
tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten/kota dan Fasilitator Masyarakat, yang
mencakup seluruh informasi biodata, pendidikan, riwayat pelatihan,
pengaturan tim dan subtim fasilitator, status penempatan pada
desa/kelurahan dampingan, dan evaluasi kinerja personel.
Tujuan Aplikasi HRM adalah:
a. Mengelola database personil mulai dari tingkat fasilitator, Konsultan
kabupaten/kota, Konsultan Provinsi dan Konsultan Pusata yang
menyediakan form input data untuk registrasi personil, termasuk data
kontrak,riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan dan lokasi tugas serta
jabatan
b. Menyediakan fasilitas mutasi personil yang berpindah lokasi tugas,
berganti jabatan, mengundurkan diri dan sebagainya
c. Menyediakan fasilitas pengaturan tim dan subtim Fasilitator
Masyarakat serta desa/kelurahan yang menjadi tanggung jawabnya
d. Menyediakan fasilitas input data evaluasi kinerja personil
e. Menyediakan berbagai laporan dan grafik terkait jumlah personil dan
komposisinya di berbagai tingkat, trend mutasi personil, pemantauan
jumlah kebutuhan personil, susunan tim fasilitator masyarakat dan
desa/kelurahan dampingannya, hasil evaluasi kinerja personil dan
sebagainya
Aplikasi HRM dapat diakses melalui website Pamsimas dengan fasilitas
yang memuat fasilitas input data, laporan dan grafik jumlah personil dan
komposisinya di tiap tingkat, mutasi personil, kebutuhan personil, susunan
tim fasilitator masyarakat dan desa/kelurahan dampingan, evaluasi kinerja
personil.
PETUNJUK TEKNIS
18 18 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
3. Aplikasi Sistem Informasi Air Minum Aman Desa (SIMAMAD)

Aplikasi SIMAMAD adalah aplikasi pemantauan SPAM berbasis
masyarakat secara berkelanjutan yang merupakan pengembangan dari
Aplikasi SIMSPAM berbasis perkotaan yang dikelola oleh Direktur Air
Minum Direktorat Jendral Cipta Karya Kementrian PUPR, aplikasi android
berbasis smartphone ini menjadi kelanjutan terhadap pemantauan desa
pasca Pamsimas.
Pemuktahiran data di aplikasi SIMAMAD meliputi pemantauan data:
1. Jumlah Sambungan Rumah
2. Keberfungsisn Sarana
3. Jumlah dan Skema Iuran
4. Hasil Pengujian Kualitas Air secara berkala
F. Mekanisme Pelaporan Data SIM
Kegiatan pemantauan dilaksanakan di desa/kelurahan selama Pamsimas berlangsung

yang dimulai dari proses sosialisasi sampai dengan penyelesaian kegiatan. Secara
umum data hasil pemantauan tersebut dilaporkan dalam SIM dengan mengikuti
mekanisme pelaporan seperti dijelaskan dalam gambar di bawah ini.
Gambar 3.4 Struktur Pengelolaan dan Mekanisme Pelaporan Data SIM dari
Daerah ke Pusat
Pendamping Verifikasi Data Tidak Pendamping

Pusat valid Provinsi
?
Verifikasi
Ya
Data SIM Data SIM
Ya Data
Input Data
SIM valid
Fasilitator Data SIM
Masyarakat Pamsimas ?
Tidak
Ya
Tidak Data Verifikasi Pendamping

valid Kabupaten
?
Keterangan : Pelaporan Verifikasi Revisi Data Data Valid
PETUNJUK TEKNIS
19
2023 PAMSIMAS
Metode Pelaporan Berbasis SIM

Metode pelaporan berbasis SIM dilakukan melalui kegiatan -kegiatan berikut ini:
1. Pengumpulan data dan informasi di lapangan.

Pengumpulan data dan informasi dilaksanakan di tingkat Desa/Kelurahan dan
Kabupaten/kota serta Provinsi secara langsung terhadap proses yang terjadi di
lapangan, dengan melakukan pengisian logbook dan dilakukan sesuai siklus
yangberjalan. Proses pengumpulan data harus disertai oleh data pendukung
yang sesuai dengan tahapan kegiatan nya (contoh: Berita Acara Kegiatan,
Daftar Peserta Pertemuan, dan lain-lain).
Logbook elektronik tersedia melalui Aplikasi SIM berbasis website dan aplikasi
mobile. Fasilitator Masyarakat melakukan pengisian logbook langsung melalui
aplikasi. Demikian pula Fasilitator melakukan verifikasi logbook melalui aplikasi.
Melalui website pengisian logbook dipantau dan diverifikasi kelengkapannya
oleh Konsultan Kabupaten/kota.
2. Verifikasi dan validasi data dan informasi.

Kegiatan verifikasi dan validasi data dan informasi dilakukan secara konsisten
setiap saat, dan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari tingkat
kabupaten/kota, provinsi, dan pusat. Tujuannya adalah (1) menjaga kualitas dan
akurasi data dan informasi yang dikumpulkan, (2) umpan-balik hasil
pemeriksaan akurasi data berdasarkan fakta kegiatan di lapangan, (3)
konsistensi data terhadap pemutakhiran yang dilakukan sebelumnya, serta (4)
menelusuri kemungkinan adanya anomali data.
3. Penyajian data dan informasi

Semua data dan informasi diinput ke dalam aplikasi SIM yang dapat diakses
melalui website Pamsimas.
G. Output Pelaporan
Output pelaporan data SIM adalah data dan informasi dari lapangan yang telah
diverifikasi dan divalidasi akan ditampilkan di website Pamsimas secara realtime,
meliputi:
1. Quick Status
2. Laporan Data SIM
3. Laporan per Bidang kegiatan
4. Capaian Pamsimas
5. Profil Desa/Kelurahan, Kabupaten/kota, Provinsi dan Nasional.
6. Informasi lain terkait dengan Kegiatan Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
20 20 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
3.1.4.4 Layanan Informasi dan Pengaduan.
A. Pengertian, Tujuan dan Sasaran
Pengertian Layanan Informasi dan Pengaduan

• Informasi dan Pengaduan masyarakat pada dasarnya merupakan
aspirasi, keluhan ataupun ketidakpuasan terhadap implementasi Kegiatan
Pamsimas dan sekaligus sebagai bentuk peran serta masyarakat dalam
memantau pelaksanaan kegiatan Pamsimas.
• Layanan Informasi dan Pengaduan Masyarakat adalah suatu kegiatan
untuk menampung, mencatat, menelaah, menyalurkan,
mengkonfirmasikan, mengklarifikasikan, memberikan alternatif solusi
kepada pelapor serta mendokumentasikan dan mensosialisasikan
hasilnya kepada masyarakat.
• Informasi dan Pengaduan masyarakat Pamsimas terbuka untuk umum.
• Informasi dan Pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima
manfaat, pengelola Kegiatan Pamsimas (konsultan dan pemerintah),
kelompok peduli, serta masyarakat umum.
• Informasi dan Pengaduan masyarakat dimaksudkan sebagai bentuk
kepedulian masyarakat umum terhadap pelaksanaan Kegiatan
Pamsimas.
• Informasi dan Pengaduan masyarakat dapat berupa informasi, saran,
usulan,kritik, pertanyaan dan pengaduan masalah
Tujuan
1. Memfasilitasi layanan informasi dan penanganan pengaduan bagi
masyarakat dan pihak terkait dalam menyelesaikan berbagai
permasalahan dalam pelaksanaan Pamsimas.
2. Menyamakan persepsi antar masyarakat dan pihak terkait dalam
hubungan dengan informasi serta penanganan berbagai pengaduan untuk
menjaga keberlangsungan dan mutu Pamsimas.
3. Membantu masyarakat dan pihak terkait dalam menyelesaikan berbagai
permasalahan dalam kegiatan Pamsimas secara cepat dan tuntas
4. Menumbuhkembangkan partisipasi masyarakat secara tertib dan
bertanggungjawab dalam melakukan kontrol sosial terhadap
penyelenggaraan kegiatan Pamsimas
Sasaran
Terbangunnya wadah Layanan Informasi dan Pengaduan Masyarakat yang

partisipatif, transparan, dan akuntabel pada tingkat masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
21
2023 PAMSIMAS
(Desa/Kelurahan), pemerintah daerah (Kabupaten/kota dan Provinsi) dan

Pemerintah Pusat untuk melakukan kontrol sosial terhadap pelaksanaan
kegiatan Pamsimas.
B. Asas, Prinsip dan Strategi
Asas
Layanan Informasi dan Pengaduan Masyarakat Kegiatan Pamsimas menganut
asas “DOUM”, yaitu: Dari, Oleh dan Untuk Masyarakat, dengan pengertian
penanganan pengaduan dilakukan oleh masyarakat difasilitasi oleh
fasilitator/konsultan pendamping sesuai derajat penanganan dan bidangnya.
Prinsip
1. Kemudahan
Setiap anggota masyarakat, terutama kelompok miskin, perempuan dan
laki- laki, harus mudah untuk menyampaikan informasi atau pengaduan
masalah.
2. Partisipatif
Upaya pelibatan dan partisipasi masyarakat dalam pengembangan
Layanan Informasi serta pemantauan dan pelaporan tahapan proses
penanganan pengaduan masyarakat.
3. Transparan
Semua pihak yang ingin mendapatkan informasi atau penyelesaian
masalah terkait Pamsimas harus diberikan secara lengkap dan
transparan. Kemajuan proses dan hasil penanganan harus disampaikan
secara transparan kepada semua pihak melalui media yang tersedia.
4. Akuntabilitas
Layanan informasi serta proses penanganan pengaduan serta tindak
lanjutnya harus dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.
5. Obyektif
Pemberian layanan informasi dan penanganan pengaduan harus bersifat
objektif dan tidak memihak salah satu pihak dan didasarkan pada prinsip
danprosedur yang seharusnya secara konsisten.
6. Rahasia
Identitas orang yang melaporkan pengaduan atau masalah harus
dirahasiakan kecuali yang bersangkutan menghendaki sebaliknya.
7. Proporsional
Penanganan harus sesuai dengan cakupan pengaduan/masalah yang
PETUNJUK TEKNIS
22 22 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
terjadi.
8. Cepat dan Akurat

Setiap pertanyaan, saran, masukan atau pengaduan dan permasalahan
ditangani/ditanggapi secara cepat dengan berdasarkan informasi yang
akurat.
9. Berjenjang
Semua tanggapan atas Informasi masyarakat maupun pengaduan atau
masalah yang muncul ditangani pertama kali oleh pelaku Kegiatan
Pamsimas(Fasilitator Masyarakat, Konsultan Kabupaten/kota, Konsultan
Provinsi, Konsultan Pusat dan sebagainya) pada tingkatan di mana
informasi atau pengaduan/masalah tersebut timbul (keberadaan subyek
yangdiadukan). Apabila tidak dapat diselesaikan pada tingkatannya, maka
harus segera disampaikan kepada tingkat yang lebih tinggi.
10. Tercatat
Semua informasi/ keluhan dicatat dan dapat ditelusuri penanganannya.
Strategi
1. Menjadikan layanan informasi dan pengaduan masyarakat sebagai

kebutuhan dan tanggung jawab bersama,
2. Layanan informasi dan pengaduan masyarakat menjadi kegiatan terdepan

dalam penyelesaian masalah,
3. Layanan informasi dan pengaduan sebagai bagian dari pembelajaran

masyarakat dan evaluasi kegiatan bagi masyarakat,
4. Pelaporan aplikasi layanan informasi dan pengaduan masyarakat harus

dilakukan setiap saat, dengan pertimbangan bahwa tanggapan atas
informasidan pengaduan masyarakat serta penyelesaian masalah tidak
boleh ditunda, dan harus selaras dalam kurun waktu yang dibatasi
(timeline).
5. Pemantauan pergantian pelaku layanan informasi dan pengaduan

masyarakat di tingkat Provinsi dan Kabupaten/kota harus mampu
dipetakan setiap saat oleh Konsultan Pusat, maka menjadi kewajiban
Konsultan Provinsi dan Kabupaten/kota untuk segera melaporkan kepada
Konsultan Pusat apabila terjadi kekosongan/kevakuman personil yang
berhalangan tetap.
C. Paradigma tentang Informasi dan Pengaduan Masyarakat
1. Pandangan tidak adanya informasi dan pengaduan masyarakat menunjukkan

indikator keberhasilan pendampingan di lapangan adalah sangat keliru,
sebaliknya dengan adanya informasi dan pengaduan masyarakat merupakan
PETUNJUK TEKNIS
23
2023 PAMSIMAS
keinginan adanya perbaikan pelayanan terhadap masyarakat umum melalui

Pamsimas.
2. Pandangan bahwa banyaknya informasi dan pengaduan masyarakat
merupakan indikator ketidakberhasilan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di
lapangan adalah tidak sepenuhnya benar, sebaliknya merupakan indikator
keberhasilan, karena masyarakat mengerti proses Kegiatan Pamsimas dan
peduli akan keberhasilannya.
3. Indikator keberhasilan Kegiatan Pamsimas dapat dilihat dari banyaknya
informasi dan pengaduan masyarakat yang masuk sebanding dengan proses
penyelesaian terhadap informasi dan pengaduan tersebut serta menurunnya
jumlah pengaduansecara bertahap melalui proses penyempurnaan pelaksanaan
Kegiatan Pamsimas di lapangan dan penanganan pengaduan yang memberi
kontribusi bagi kelancaran Kegiatan Pamsimas.
4. Menyikapi informasi dan pengaduan masyarakat yang masuk dengan
menindaklanjuti obyek permasalahan tersebut bukan mencari subyek siapa yang
menyampaikan informasi atau pengaduan.
D. Pengelolaan Layanan Informasi dan Pengaduan Masyarakat
Secara garis besar ada tiga tahapan dalam pengelolaan pengaduan masyarakat
Pamsimas, yaitu:
1. Sosialisasi tentang media dan prosedur pengelolaan informasi dan
pengaduan masyarakat
2. Penanganan informasi dan pengaduan masyarakat (penerimaan dan tindak
lanjutinformasi dan pengaduan masyarakat)
3. Diseminasi hasil penanganan informasi dan pengaduan
3.1.4.5 Website Pamsimas
A. Tujuan
Tujuan Website Pamsimas adalah untuk mempermudah dan meningkatkan akses

informasi serta komunikasi bagi para pelaku baik tingkat pusat, daerah dan lapangan
terhadap kebijakan, sumber daya, praktik baik dan perkembangan dinamika Kegiatan
Pamsimas.
Website Pamsimas berfungsi sebagai:
• Media pembelajaran dan sarana peningkatan kapasitas (melalui e-Learning)
bagiseluruh pelaku Pamsimas dan masyarakat umum.
• Pusat Informasi dan sumber rujukan materi, termasuk Sistem Informasi
PETUNJUK TEKNIS
24 24 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
Manajemen (SIM) untuk kegiatan pemantauan, evaluasi dan pengawasan.

• Media promosi, baik substansi kegiatan maupun produk terkait Pamsimas,
sebagai sarana penyebarluasan kebijakan dan sosialisasi.
• Media komunikasi dan kordinasi untuk seluruh Pelaku Pamsimas.
B. Sasaran
Sasaran atau pengguna dari Website Pamsimas adalah seluruh pelaku Pamsimas dari
tingkat desa/kelurahan, tingkat Kabupaten/Kota, Tingkat Provinsi dan tingkat Pusat,
Pemerintahan tingkat Pusat dan Daerah, pihak swasta, lembaga donor, LSM, dan
masyarakat umum.
C. Jenis Data dan Informasi
Website Pamsimas bersifat user-friendly, informatif, mudah diakses dan digunakan

oleh seluruh pelaku Pamsimas, termasuk pemerintah daerah dan masyarakat.
Website Pamsimas dapat berubah, baik desain maupun isi sesuai dengan
perkembangan dankebutuhan Pamsimas.
Jenis data dan informasi yang ada di website Pamsimas terdiri dari:
1. Informasi kegiatan Pamsimas
Sajian informasi dasar terkait Kegiatan Pamsimas yang bersifat baku,
seperti: informasi tentang Pamsimas, Lokasi sasaran Kegiatan Pamsimas,
Data Pelaku, Asosiasi KPSPAM, dan Istilah-istilah dalam Pamsimas.
2. Data dan Pelaporan
Merupakan sajian data/informasi bentuk tabuler dan grafik sebagai bahan
analis perkembangan kegiatan dengan pemutakhiran data secara berkala,
seperti: Informasi eksekutif, Laporan per bidang kegiatan Pamsimas yang
bersumber dari Data SIM, Data Kontrak Konsultan dan Penarikan Invoice, dan
sebagainya.
3. Data/Informasi Insidental
Merupakan informasi khusus Kegiatan Pamsimas yang dapat berubah sesuai
keadaan di lapangan di antaranya: Kontak Person, Lokasi Desa/Kelurahan,
Kontrak Konsultan, lowongan pekerjaan dan urat-surat penting pendukung
kebijakan.
4. Konten tulisan
Merupakan konten tulisan yang bersumber dari pengiriman para pelaku
Pamsimas di lapangan sebagai bentuk partisipasi pemberitaan kegiatan
Pamsimas dan media pembelajaran di antaranya: Berita, Artikel, Cerita,
Kisah Sukses, Best Practice dansebagainya.
5. Data/Informasi Pustaka Digital
Merupakan Data/Informasi yang terkait media sosial, kelengkapan dan
PETUNJUK TEKNIS
25
2023 PAMSIMAS
kebijakan Kegiatan Pamsimas, berisikan pedoman umum, petunjuk teknis,

modul-modul pelatihan, video – audio, galeri foto, bahan-bahan media
printing dan sebagainya.
3.1.4.6 Kunjungan Lapangan
A. Maksud dan Tujuan
Kunjungan lapangan adalah kegiatan monitoring dengan melakukan kunjungan

langsung secara sampling ke kabupaten/Kota dan desa/kelurahan yang bertujuan
untuk pengendalian pelaksanaan kegiatan, coaching, pemeriksaan pemanfaatan
dana BLM dan pelaksanaan konstruksi, serta keberlanjutan. Kegiatan kunjungan
lapangan ini bertujuan untuk memastikan pencapaian kualitas dan pemenuhan
prinsip-prinsip Pamsimas.
Kegiatan kunjungan lapangan ini terdiri dari (i) Kunjungan lapangan uji petik, (ii)
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan, (iii) Kunjungan lapangan
tindak lanjut hasil temuan dan (iv) Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan di
tingkat Masyarakat.
Dalam pelaksanaan kunjungan lapangan harus melaksanakan Protokol Kesehatan

dalam rangka mencegah penyeberan Covid-19, untuk itu perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
1. Untuk menghindari peningkatan resiko, paparan dan kemungkinan

penyebaran COVID-19, maka kunjungan lapangan dalam rangka uji petik,
pengukuran kinerjakeuangan di tingkat masyarakat, pemantauan dan evaluasi
serta pendampingan masyarakat agar dibatasi atau sebaiknya ditunda apabila
tidak memungkinkan dan menunggu hingga kondisi daerah yang akan
dikunjungi dinyatakan aman.
2. Jika harus melakukan kunjungan lapangan, maka personil (pelaku Pamsimas)
yang melaksanakan harus mematuhi protokol kesehatan, surat edaran atau
himbauan kesehatan yang dikeluarkan oleh pemerintah pusat maupun
pemerintah daerah tujuan.
3. Pelaku Pamsimas yang kembali dari melakukan kunjungan lapangan ke
daerah merah penyebaran COVID-19, maka kepada yang bersangkutan
berlaku sebagai Orang Dalam Pengawasan (ODP) dan harus melakukan
karantina mandiri termasuk pemeriksaan suhu tubuh selama 2 kali dalam
sehari. Apabila muncul gejala pernafasan seperti batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, atau sesak nafas, maka harus segera memeriksakan diri ke
penyedia fasilitas layanan kesehatan.
PETUNJUK TEKNIS
26 26 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
B. Kunjungan Lapangan Uji Petik
Kunjungan lapangan uji petik ini dilaksanakan untuk mengukur capaian substansi dan
pemenuhan prasyarat kegiatan yang telah ditetapkan dengan melakukan
pengecekan langsung ke lapangan terhadap desa/kelurahan sampel.
Desa/kelurahan sampel uji petik adalah desa/kelurahan sasaran lokasi uji petik yang
ditentukan secara acak (random) berdasarkan kriteria tertentu dan mempunyai
jumlah tertentu.
Prosedur Pelaksanaan dan Pelaporan Uji Petik serta Format

Uji Petik secara lebih rinci dapat dilihat pada
“Prosedur Operasional Baku (POB) Uji Petik”
C. Kunjungan Lapangan Pencapaian Kemajuan Kegiatan, Pengaduan

Masyarakat dan Capaian Indikator per tahapan,
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan ini dilaksanakan untuk

percepatan penyelesaian kegiatan atau percepatan pencapaian progres kegiatan.
Kegiatan ini bertujuan untuk menginventarisasi permasalahan yang menjadi
penghambat pelaksanaan kegiatan, sekaligus memberikan alternatif solusi dari suatu
permasalahan dan mendorong tercapainya progres sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan dilaksanakan oleh seluruh

tingkatan, yaitu kabupaten/kota, provinsi dan pusat. Kegiatan ini dilakukan terhadap
kabupaten/kota dan/atau desa/kelurahan yang mempunyai progres rendah atau
tidak sesuai dengantarget yang telah ditetapkan.
Prosedur pelaksanaan kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan

adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
27
2023 PAMSIMAS
Tabel 3.2 Prosedur Pelaksanaan Kunjungan Pencapaian Kemajuan Kegiatan,

Pengaduan Masyarakat dan Capaian Indikator per tahapan
Hasil Yang
No. Langkah Mekanisme Tujuan Pelaku
diharapkan
1 Penentuan lokasi Kriteria pemilihan lokasi Memperoleh daftar Provinsi, Pelaku
kunjungan kabupaten/kota dan/atau lokasi kunjungan Kabupaten/Kota Kegiatan
lapangan (provinsi, desa/kelurahan berdasarkan data lapangan. dan/atau Pamsimas
kabupaten/kota a. Quick status. Desa/Kelurahan yang
dan/atau b. Laporan Data SIM. progresnya rendah
desa/kelurahan). atau tidak sesuai
c. Laporan Pengaduan
Masyarakat Target, Adanya
Proses Pengaduan yg
d. Laporan Indikator Capaian per Belum selesai
Tahapan
2 Koordinasi Melakukan koordinasi dengan Memastikan jadwal Lokasi kunjungan Pelaku
pelaksanaan Konsultan dan Fasilitator dalam pelaksanaan lapangan sesuai Kegiatan
kunjungan rangka dalam menetapkan jadwal kunjungan lapangan dengan laporan dalam Pamsimas
lapangan. pelaksanaannya data SIM dan laporan
. Kemajuan Kegiatan
serta Laporan
Pengaduan dan
Capaian Indikator
pertahapan
3 Melakukan • Melakukan pengecekan Memperoleh Hasil kunjungan Pelaku
kunjungan kesesuaian kondisi lapangan gambaran kondisi lapangan berupa Kegiatan
lapangan ke lokasi dengan data SIM dan laporan sesungguhnya di rencana tindak lanjut Pamsimas
yang telah lainnya lapangan. penyelesaian
ditentukan. • Menginventarisasi permasalahan.
permasalahan yang ada di
lapangan.
• Mendiskusikan alternatif
penyelesaian permasalahan.
4 Pelaporan Laporan hasil kunjungan Memberikan Kebijakan dan arahan Pelaku
kunjungan lapangan dilakukan sesuai gambaran untuk penyelesaian Kegiatan
lapangan. dengan yang telah diatur dalam pelaksanaan kegiatan permasalahan di Pamsimas
POB Pelaporan di lapangan meliputi lapangan.
kondisi dan
permasalahan
D. Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan di Tingkat Masyarakat (Kelompok

Masyarakat)
Salah satu faktor kunci sukses dan keberlanjutan organisasi/lembaga di masyarakat

(dalam hal ini Kelompok Masyarakat) adalah adanya sistem pelaporan keuangan dan
pemantauan yang efektif dan transparan. Tanpa hal tersebut sulit untuk diketahui
bagaimana seluruh posisi keuangan organisasi, dan bagaimana sumber daya
organisasi digunakan. Upaya yang dapat dilakukan untuk menjamin adanya proses
pelaporan yang konsisten dan menerus, serta dapat digunakan sebagai fungsi
pemantauan pengelolaan keuangan adalah dengan melakukan pengukuran kinerja
pengelolaan keuangan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tujuannya pengukuran kinerja pengelolaan keuangan ini adalah:

• Untuk menjamin bahwa seluruh kebijakan keuangan di tingkat Kelompok
Masyarakat telah diterapkan sesuai dengan tata cara yang berlaku termasuk
AD/ART;
• Untuk menjamin bahwa seluruh transaksi keuangan telah dilakukan sesuai
dengan prinsip dasar manajemen keuangan;
• Untuk menjamin bahwa seluruh transaksi keuangan dicatat dan dilaporkan tepat
waktu dan layak;
• Untuk menjamin bahwa akuntabilitas pengelolaan keuangan sehingga dapat
ditunjukkan kepada pemberi donor dan penerima manfaat bahwa keuangan
proyek telah digunakan sebagaimana mestinya.
Pengukuran kinerja pengelolaan keuangan tingkat masyarakat wajib dilakukan

diseluruh lokasi sasaran Pamsimas. Laporan pengukuran kinerja tingkat masyarakat
di-input dalam aplikasi manajemen keuangan SIM Pamsimas setelah adanya
pencairan dana BPM. Laporan ini dilakukan setelah tutup buku pada tanggal 25 dan
dilaporkan secararutin setiap bulan paling lambat tanggal 7 bulan berikutnya.
Manfaat pengukuran kinerja pengelolaan keuangan di tingkat masyarakat (Kelompok

Masyarakat) antara lain adalah sebagai berikut :
• Meningkatkan kemampuan masyarakat dalam mengelola keuangan, melalui
proses pembelajaran yang berkaitan dengan pencatatan dan pelaporan
keuangan yang baik dan benar, tepat waktu sesuai dengan prosedur
• Meningkatkan akuntabilitas pengelolaan keuangan di tingkat masyarakat
• Sebagai wujud nyata proses pendampingan yang dilakukan oleh fasilitator untuk
mencapai tujuan seperti yang diharapkan.
• Upaya dini dalam pencegahan penyalahgunaan dana BPM
3.4.4 Indikator Pemantauan
Pemantauan pelaksanaan kegiatan Pamsimas menggunakan pendekatan penilaian

kinerja terpaduyang diukur dengan menggunakan beberapa indikator, terdiri dari:
1. Peran Aktif Masyarakat
a. Kemampuan masyarakat merencanakan
b. Kemampuan masyarakat melaksanakan
c. Kemampuan masyarakat memelihara infrastruktur
2. Pengelolaan/Pengendalian kegiatan Pamsimas
a. Tepat sasaran
b. Tepat waktu
PETUNJUK TEKNIS
29
2023 PAMSIMAS
c. Tepat pembiayaan
d. Tepat mutu pekerjaan
e. Tepat pelaporan
3. Pengarusutamaan dan Perluasan kegiatan Pamsimas
a. Rencana peningkatan kapasitas
b. Alokasi anggaran bidang AMPL-BM pada
3.4.5 Objek Pemantauan
Pemantauan dilakukan secara berkala terhadap kerangka siklus utama Pamsimas sebagai
objek pemantauan, meliputi seluruh rangkaian kegiatan : Tahap Persiapan, Tahap
Pertencanaan, Tahap Pelaksanaan dan Tahap Pengelolaan Infrastruktur.
3.4.6 Matriks Pemantauan
Matriks pemantauan disusun untuk mempermudah pelaksanaan kegiatan pemantauan

yang menggambarkan hubungan antara objek pemantauan, indikator pemantauan,
parameter penilaian, uraian kinerja dan jenis instrumen.
Tabel 3.3 Matrik Pemantauan
A. Tahap Persiapan
Indikator Parameter
No Objek Pemantauan Uraian Kinerja Instrumen
Pemantauan Penilaian
1. Sosialisasi Tingkat Ketepatan Tepat sasaran Peserta Sosialisasi Kunjungan
Kabupaten/Kota pengelolaan/ sesuai kriteria yang Lapangan; Laporan
pengendalian ditetapkan Pengaduan
kegiatan Masyarakat
Pamsimas
Tepat Waktu Waktu sosialisasi QS; Rencana Kerja
sesuai dengan Tahunan
Rencana Kerja
Tahunan
Tepat Mutu Materi dan agenda Kunjungan
sosialisasi sesuai Lapangan
juknis perencanaan
masyarakat
Tepat BA Sosialisasi, Daftar SIM, Kunjungan
Pelaporan Hadir, Dokumentasi Lapangan
dan Pengisian data
SIM
2. Sosialisasi Tingkat Ketepatan Tepat sasaran Peserta Sosialisasi Kunjungan
Desa/Kelurahan pengelolaan/ sesuai kriteria yang Lapangan; Laporan
pengendalian ditetapkan Pengaduan
kegiatan Masyarakat
Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Indikator Parameter
Tepat Waktu Waktu sosialisasi QS; Rencana Kerja
sesuai dengan Tahunan
Rencana Kerja
Tahunan
Tepat Mutu Materi dan agenda Kunjungan
sosialisasi sesuai Lapangan
juknis perencanaan
masyarakat
Tepat BA Sosialisasi, Daftar SIM, Kunjungan
Pelaporan Hadir, Dokumentasi Lapangan
dan Pengisian data
SIM
3. Pembentukan & Ketepatan Kemampuan Masyarakat mampu SIM; LIP
Penguatan Kelompok peran aktif masyarakat membentuk Kelompok
Masyarakat masyarakat merencanakan Masyarakat secara
demokratis
B. Tahap Perencanaan
Indikator Parameter
1. Identifikasi Masalah & Ketepatan Kemampuan Penguatan Kelompok SIM;
Analisis Situasi (IMAS) peran aktif masyarakat Masyarakt dilakukan Kunjungan
masyarakat merencanakan sesuai ketentuan Lapangan; LIP
Masyarakat mampu SIM;
merencanakan Kunjungan
kebutuhan infrastruktur Lapangan
yang sesuai ketentuan
2. Pemilihan Opsi Sarana Ketepatan Kemampuan Penguatan KSM SIM;
dan Kegiatan peran aktif masyarakat dilakukan sesuai Kunjungan
masyarakat menyusun ketentuan Lapangan; LIP
usulan
Masyarakat mampu SIM;
merencanakan usulan Kunjungan
infrastruktur yang sesuai Lapangan
ketentuan
3. Penyusunan RKM Ketepatan Kemampuan Kelompok Masyarakat SIM;
peran aktif masyarakat mampu menyusun RKM Kunjungan
masyarakat merencanakan sesuai dengan Juknis Lapangan
Perencanaan Tingkat
Masyarakat
Ketepatan Tepat sasaran Jenis kegiatan yang SIM;
pengelolaan/ direncanakan sesuai Kunjungan
pengendalian dengan kebutuhan Lapangan
kegiatan masyarakat
Pamsimas
Jumlah penerima S IM;
manfaat (SR) sesuai Kunjungan
dengan target Lapangan
Tepat waktu Penyusunan RKM QS; Rencana
selesai sesuai dengan Kerja Tahunan
jadwal yang ditetapkan
PETUNJUK TEKNIS
31
2023 PAMSIMAS
Indikator Parameter
Tepat Pembuatan RAB SIM
pembiayaan berdasarkan harga
satuan hasil survei
harga
Tepat mutu Perencanaan kegiatan SIM;
dan infrastruktur sesuai Kunjungan
dengan juknis Lapangan
Perencanaan Tingkat
Masyarakat dan kriteria
standar yang ditentukan
4. Evaluasi RKM Ketepatan Tepat sasaran Evaluasi RKM dilakukan SIM;
pengelolaan/ terhadap RKM Kunjungan
pengendalian Desa/Kelurahan Lapangan
Kegiatan Sasaran
Pamsimas Tepat waktu Evaluasi RKM QS; Rencana
dilaksanakan sesuai Kerja Tahunan
dengan jadwal yang
ditetapkan
Tepat mutu Evaluasi RKM dilakukan SIM;
sesuai dengan Juknis Kunjungan
Perencanaan Tingkat Lapangan
Masyarakat
Tepat BA Evaluasi RKM SIM
pelaporan
C. Tahap Pelaksanaan
No Objek Pemantauan Indikator Parameter Uraian Kinerja Instrumen

1. Kontrak Swakelola Ketepatan Kemampuan Dokumen Kontrak SIM
peran aktif masyarakat Swakelola Kunjungan
masyarakat melaksanakan Lapangan
2. Pencairan dana untuk Ketepatan Kemampuan Pemenuhan konstribusi SIM;
pelaksanaan peran aktif masyarakat masyarakat sesuai Kunjungan
pekerjaan BPM masyarakat melaksanakan ketentuan Lapangan
(Tahap 1 dan Tahap
2) Masyarakat mampu SIM;
menyusun dan Kunjungan
menyampaikan Lapangan
pertanggungjawaban
penggunaan dana
Ketepatan Tepat sasaran Penggunaan dana sesuai SIM;
pengelolaan/ dengan RKM Kunjungan
pengendalian Lapangan
kegiatan
Pamsimas
Tepat waktu Penyaluran dana BPM SIM; Rencana
sesuai dengan jadwal Kerja Tahunan
yang ditetapkan
Tepat Penggunaan dana sesuai SIM;
pembiayaan dengan RAB
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Kunjungan
Lapangan
Tepat Adanya RPD, LPD, SPM SIM
pelaporan dan SP2D
3 Pengadaan Barang Ketepatan Kemampuan • Masyarakat mampu SIM
dan Jasa peran aktif masyarakat melaksanakan Kunjungan
masyarakat melaksanakan pengadaan barang dan Lapangan
jasa sesuai juknis
Pengadaan barang
dan Jasa Tingkat
• Dokumen Pemaketan
• Dokumen Penawaran
• BA Proses Pengadaan
• Dokumen Surat
Perintah Kerja (SPK)
Ketepatan Tepat waktu Proses pengadaan SIM
pengelolaan/ sesuai dengan jadwal Kunjungan
pengendalian yang ditetapkan Lapangan
kegiatan
Tepat Sasaran Daftar jenis, volume dan SIM
Pamsimas
(Barang dan spesifikasi tiap Kunjungan
Jasa) barang/alat/jasa sesuai Lapangan
RAB
4. Pembangunan Sarana Ketepatan Kemampuan Masyarakat mampu SIM;
Air Minum peran aktif masyarakat membangun infrastruktur Kunjungan
masyarakat melaksanakan sesuai dengan ketentuan Lapangan
Ketepatan Tepat sasaran Jenis kegiatan yang SIM;
pengelolaan/ direncanakan sesuai Kunjungan
pengendalian dengan kebutuhan Lapangan
kegiatan masyarakat dan RKM
Pamsimas Tepat waktu Pembangunan sarana SIM; Rencana
sesuai dengan Jadwal Kerja Tahunan
Pelaksanaan dalam RKM
Tepat Pembiayaan SIM;
pembiayaan pembangunan sarana Kunjungan
mengacu pada RAB Lapangan; LIP
Tepat mutu Pembangunan sarana Kunjungan
sesuai dengan dimensi Lapangan
dan kriteria standar yang
ditentukan
Tepat Laporan progress SIM
pelaporan pelaksanaan
pembangunan
5. Iuran yang disepakati Ketepatan Kemampuan Masyarakat mengetahui Kunjungan
oleh masyarakat peran aktif masyarakat dasar perhitungan Lapangan
masyarakat melaksanakan besarnya iuran sesuai
kebutuhan.
Masyarakat menyepakati SIM;
besarnya iuran untuk Kunjungan
operasional, Lapangan
pemeliharaan dan cost
recovery.
PETUNJUK TEKNIS
33
2023 PAMSIMAS
6. Output layanan yang Ketepatan Kemampuan Masyarakat mempu SIM

terbangun peran aktif masyarakat melaksanakan Kunjungan
masyarakat melaksanakan terpasangnya SR Lapangan
(Sambungan Rumah)
sesuai target dalam
RKM.
D. Tahap Pengelolaan Infrastuktur
Indikator Parameter
1. Serah Terima Ketepatan Tepat sasaran Asset hasil pekerjaan SIM;
Infrastruktur Air pengelolaan/ yang diserahterimakan Kunjungan
Minum pengendalian sudah sesuai Lapangan
kegiatan perencanaan dalam
Pamsimas RKM
Tepat waktu Penandatanganan SIM; Rencana
serah terima sesuai Kerja Tahunan
dengan Jadwal Rencana
Kerja Tahunan
Tepat Nilai Pembiayaan SIM;
pembiayaan pembangunan sarana Kunjungan
mengacu pada RKM Lapangan; LIP
Tepat mutu Hasil pekerjaan yang Kunjungan
diserahterimakan Lapangan
sesuai dengan volumei
dan kriteria specifikasi
yang ditentukan
Tepat Adanya Berita Acara SIM
pelaporan serah terima asset Kunjungan
lapangan
2. Serah Terima Ketepatan Tepat sasaran Hasil SIM;
Pengelolaan pengelolaan/ pekerjaan/Infrastruktur Kunjungan
pengendalian yang diserah terimakan Lapangan
kegiatan sudah sesuai
Pamsimas perencanaan dalam
RKM
Tepat waktu Penandatanganan SIM; Rencana
serah terima sesuai Kerja Tahunan
dengan Jadwal Rencana
Kerja Tahunan
Tepat Nilai Asset/ SIM;
pembiayaan Pembiayaan Kunjungan
pembangunan sarana Lapangan; LIP
mengacu pada RKM
Tepat mutu Hasil pekerjaan yang Kunjungan
diserahterimakan Lapangan
sesuai dengan volume
dan kriteria specifikasi
yang ditentukan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Indikator Parameter
Tepat Adanya berita acara SIM
pelaporan serah terima asset Kunjungan
untuk pengelolaan lapangan
Instrumen lain yang dapat diterapkan, khususnya pada masa Pandemi Covid-19 antara lain
adalah melalui:
• Video call dan zoom meeting.
• Surat Edaran,
• Penyebaran Informasi melalui papan informasi.
Adapun format monitoring dan pemantauan tahapan kegiatan Pamsimas dapat

menggunakan format pada lampiran 2
3.5 EVALUASI
Evaluasi merupakan kegiatan penilaian secara terukur dan obyektif terhadap hasil
pemantauan. Evaluasi dilakukan dengan menilai kesesuaian pelaksanaan Kegiatan IBM
di lapangan telah memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan dalam pedoman teknis dan
petunjuk teknis serta memperhatikan syarat tepat waktu, tepat mutu dan tepat harga.
Selain itu evaluasi dilakukan dengan memperhatikan kemampuan pelaksana kegiatan di
lapangan dalam menyelesaikan permasalahan jika terdapat aduan dan/atau tindak lanjut
hasil temuan auditor
3.5.3 Komponen dan Indikator Evaluasi
Komponen dan indikator dalam evaluasi meliputi:

1. Ketepatan sasaran, dengan indikator: penentuan lokasi, pengadaan konsultan
pendamping, target sosialisasi, pemilihan/penetapan Kelompok Masyarkat
pengelola kegiatan, pengidentifikasian masalah, dan perencanaan kegiatan;
2. Manajemen proyek, dengan indikator: kesesuaian biaya, kuantitas, dan kualitas
pekerjaan, proses, kinerja pelaksanaan dan waktu; serta
3. Partisipasi masyarakat, dengan indikator: keterlibatan masyarakat dalam
musyawarah perencanaan kegiatan, pelaksanaan, pengawasan, proses serah
terima hasil kegiatan, pemanfaatan, dan pemeliharaan, serta dampak dari hasil
kegiatan.
3.5.4 Pelaku dan Matrik Evaluasi
Evaluasi akan dilakukan oleh pelaku kegiatan Pamsimas mulai dari tingkat pusat, provinsi
PETUNJUK TEKNIS
35
2023 PAMSIMAS
dan kabupaten/kota yang bertujuan untuk menilai pelaksanaan kegiatan dibandingkan

dengan kriteria atau parameter yang ada dan tujuan yang hendak dicapai oleh Pamsimas.
Adapun matrik untuk evaluasi adalah sebagi berikut :
Tabel 3.4 Matrik Evaluasi
Jenis Hasil Yang Waktu

No. Uraian Pelaku
Evaluasi diharapkan Pelaksanaan
1 Evaluasi Penilaian terhadap Rekomendasi Tahun Tim Pelaksana
Input kesesuaian antara input terkait dengan Berjalan KIBM Direktorat
dengan tujuan. Input yang penyediaan input Air Minum,
dimaksud adalah: (SDM, Anggaran, Balai PPW dan
sumber daya manusia aturan- aturan Konsultan.
(fasilitator dan Konsultan Pamsimas)
(pusat,provinsi dan
kabupaten/kota),
anggaran, pedoman dan
petunjuk teknis.
2 Evaluasi Penilaian terhadap tujuan, Rekomendasi Tahun Tim Pelaksana
Proses efektivitas atau kecocokan perbaikan tata Berjalan KIBM Direktorat
suatu pelaksanaan laksana kegiatan Air Minum,
kegiatan dengan kriteria Pamsimas. Balai PPW dan
dan tujuan yang telah Konsultan.
ditetapkan. Beberapa hal
yang dinilai antara lain:
kesesuaian antara
pelaksanaan dan
perencanaan,
kesesuaian antara
ketersediaan sumber daya
manusia dengan
kebutuhan.
3 Evaluasi Penilaian yang dilakukan Laporan capaian Akhir Tahun/ Tim Pelaksana
Output terhadap output yang Indikator kegiatan Akhir KIBM Direktorat
dihasilkan kegiatan Pamsimas. dan Kegiatan Air Minum,
Pamsimas.sebagaimana rekomendasi untuk Pelaksana Air
telah ditetapkan dalam peningkatan Minum,
Capaian Indikator kegiatan kinerja kegiatan Balai PPW dan
Pamsimas. Pamsimas.melalui Konsultan.
aspek kebijakan.
3.5.5 Evaluasi Kinerja Personil
Evaluasi kinerja konsultan dan fasilitator dilakukan untuk mengetahui kapasitas dan
kinerja dari konsultan dan fasilitator dalam menjalankan tugas yang menjadi
tanggungjawabnya. Tujuan Evaluasi Kinerja Personil adalah,
l Memberikan referensi dalam pengambilan kebijakan tentang tatakelola personil
sebagai dasar dalam upaya pembinaan dan pengembangan kapasitas personil.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
l Menjadi dasar dalam melakukan koreksi personil tentang kinerja.

l Memberikan masukan untuk mengoptimalkan penguatan kinerja tim dengan
mempertimbangkan kelebihan dan kekurangan masing-masing personil.
l Memberikan pertimbangan dalam melakukan promosi atau peningkatan potensi
pesonil di tinjau dari kelebihan yang dimiliki sebagai upaya peningkatan karir.
Ketentuan umum dalam pelaksanaan evaluasi kinerja personil adalah sebagai berikut:
1. Evaluasi kinerja dilakukan untuk menjamin agar para pelaksana Pamsimas yang
ada dapat mendukung pencapaian tujuan Pamsimas secara optimal sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan oleh unsur pelaksana Pamsimas terhadap semua
tenaga pelaksana Pamsimas yang berada di bawah koordinasinya.
3. Pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan setiap 6 bulan selama durasi kontrak.
PETUNJUK TEKNIS
37
2023 PAMSIMAS
4 PELAPORAN
4.4 KETENTUAN UMUM
1. Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah merupakan bagian penting

dari pemantauan dan pertanggungjawaban kegiatan Pamsimas.
2. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan atau hasil kemajuan
setiap tahapan pelaksanaan, kendala atau permasalahan yang terjadi dan tingkat
pencapaian sasaran atau tujuan kegiatan.
3. Semua pelaku Pamsimas menyusun pelaporan atas pelaksanaan kegiatan
Pamsimas pada tingkat desa/kelurahan, kabupaten/kota, provinsi dan tingkat pusat.
4. Penyusunan laporan harus berbasis data SIM dan laporan harus dibuat sederhana
dan ringkas.
5. Dalam pembuatan pelaporan, Annual Work Plan (Rencana Kerja Tahunan),
indikator capaian kinerja dan indikator proses digunakan sebagai indikator untuk
memantau kemajuan dan keberhasilan pelaksanaan kegiatan Pamsimas
4.5 PELAKU PELAPORAN
Laporan yang disusun dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas meliputi:

1. Kelompok Masyarakat menyusun laporan progres pelaksanaan dan menyampaikan
kepada PPK Air Minum.
2. Balai PPW menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan secara elektronik
melalui iE-Mon Kementerian PUPR secara berkala dan media pelaporan lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal terdapat pengaduan masyarakat pada
lokasi kegiatan IBM maka Balai PPW wajib menyampaikan laporan penanganan
laporan pengaduan masyarakat kepada Tim Pelaksana KIBM.
3. Pendamping Pamsimas ( Fasilitator Masyarakat, Koordinator Kabupaten/kota,
Koordinator Provinsi dan Konsultan Pusat)
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Gambar 4.1 Diagram Alur Pelaporan Pokmas dan Pendamping Pamsimas
Adapun laporan pelaksanaan kegiatan pamsimas terdiri dari 4 (empat) jenis yaitu :
1. Laporan Progres Mingguan
Laporan kemajuan mingguan merupakan laporan tentang kemajuan pelaksanaan
pekerjaan perencanaan teknis yang telah dicapai/dihasilkan untuk jangka waktu
seminggu. laporan mingguan akan memuat informasi proses pelaksanaan sesuai
dengan capaian pada minggu yang bersangkutan baik progres fisik, hok,
penyerapan tenaga kerja maupun keuangan dan berbagai permasalahan yang perlu
ditindak-lanjuti
2. Laporan Bulanan
Laporan bulanan akan memuat informasi proses pelaksanaan sesuai dengan
capaian pada bulan yang bersangkutan baik progress fisik, hok, penyerapan tenaga
kerja maupun keuangan dan berbagai permasalahan yang perlu ditindak-lanjuti
serta laporan pengelolaan pengaduan
Laporan ini berdasarkan rekapitulasi dari hasil pencatatan mingguan
3. Laporan Akhir
Laporan Akhir merupakan laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Masyarakat tentang pekerjaan perencanaan teknis. Laporan ini memuat informasi
perkembangan pelaksanaan/ penyelesaian perencanaan teknis, penggunaan biaya
administrasi dan operasional Kelompok Masyarakat yang dilengkapi dengan
PETUNJUK TEKNIS
39
2023 PAMSIMAS
buktibukti transaksi. Laporan pertanggungjawaban (LPJ) nantinya akan digunakan

sebagai bahan pada saat pemeriksaaan keuangan oleh auditor.
4. Laporan khusus (sesuai kebutuhan)
Adapun setiap jenis laporan berisi :

a. Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya serta berbagai permasalahan dalam
pelaksanaan yang perlu ditindak-lanjuti
b. Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per tahapan Pelaksanaan (Persiapan,
Perencanaan, Pelaksanaan dan Pengelolaan Infrastruktur/Serah terima)
c. Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat (khusus untuk laporan bulanan
dan laporan akhir)
Adapun jenis dan pelaku pelaporan untuk setiap tingkatan diuraikan dalam tabel
di bawah ini:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.1 Laporan Tim Pendukung Pengelola Pamsimas (Konsultan dan Fasilitator)
Tingkat Jenis Pelaporan Isi Laporan Laporan diserahkan ke- Pelaku Deadline Pelaporan Keterangan
Masyarakat 1.Laporan Bulanan • Laporan Kemajuan kegiatan • PPK Air Minum Kelompok Masyarakat Laporan Bulanan setiap Laporan di verifikasi
dan Biaya • Pemdes/Kel (Pokmas) tanggal 28 oleh Tim Fasilitator
2.Laporan Akhir • Laporan Pencapaian Indikator • Fasilitator Laporan akhir paling Laporan di verifikasi
pertahapan pelaksanaan lambat 1 minggu setelah oleh Tim Fasilitator.
• Laporan pengaduan BAST Kegiatan
masyarakat
Desa/Kelurahan 1.Laporan Progres • Laporan Kemajuan kegiatan • PPK Air Minum Tim Fasilitator Laporan Mingguan Setiap hari kamis
Mingguan dan Biaya • KoordinatorKabupaten/Kota. Masyarakat setiap hari Kamis
• Laporan Pencapaian Indikator • OPD terkait/Pokja Laporan Bulanan setiap Laporan di verifikasi
2.Laporan Bulanan pertahapan pelaksanaan PKP/PPAS/AMPL/ Dinas PU tanggal 1 bulan oleh Koordinator
• Laporan pengaduan Kab./Kota berikutnya Kabupaten/kota.
masyarakat (hanya untuk Laporan di verifikasi
laporan bulanan dan akhir) Laporan akhir 1 minggu
3.Laporan Akhir oleh Koordinator
setelah kontrak berakhir
Kabupaten/kota.
Sesuai kebutuhan Laporan di verifikasi
4.Laporan Khusus Sesuai Kebutuhan oleh Koordinator
Kabupaten/kota.
Kabupaten/kota 1.Laporan Progres • Laporan Kemajuan kegiatan • PPK Air Minum Koordinator Laporan Mingguan Laporan di verifikasi
Mingguan dan Biaya • Koordinator Provinsi Kabupaten/kota setiap hari Kamis oleh Koordinator
• Laporan Pencapaian Indikator Kabupaten/kota.
• OPD terkait/Pokja
2.Laporan Bulanan pertahapan pelaksanaan. PKP/PPAS/AMPL/ Dinas PU Laporan Bulanan setiap Laporan di verifikasi
• Laporan pengaduan Kab./Kota tanggal 3 bulan oleh Koordinator
masyarakat (hanya untuk berikutnya Kabupaten/kota.
3.Laporan Akhir laporan bulanan dan akhir) Laporan akhir 1 minggu Laporan di verifikasi
setelah kontrak berakhir oleh Koordinator
Kabupaten/kota.
PETUNJUK TEKNIS
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS 41
2023 PAMSIMAS
Tingkat Jenis Pelaporan Isi Laporan Laporan diserahkan ke- Pelaku Deadline Pelaporan Keterangan
4.Laporan Khusus Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Laporan di verifikasi
oleh Koordinator
Kabupaten/kota.
Provinsi 1.Laporan Progres • Laporan Kemajuan kegiatan • PPK Air Minum Koordinator Provinsi Laporan Mingguan
Mingguan dan Biaya • Konsultan Pusat dan TA Manajemen diserahkan setiap hari
• Laporan Pencapaian Indikator Keuangan Kamis
• OPD terkait/Pokja
2.Laporan Bulanan pertahapan pelaksanaan. PKP/PPAS/AMPL Provinsi Laporan Bulanan setiap
• Laporan pengaduan tanggal 5 bulan
masyarakat (hanya untuk berikutnya
3.Laporan Akhir laporan bulanan dan akhir) Laporan Akhir 1 minggu
setelah kontrak berakhir
4.Laporan Khusus Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan
• Format Laporan Bulanan secara lebih rinci untuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) dapat dihat pada “Lampiran II”
• Outline Laporan Akhir untk Kelompok Masyarakat (Pokmas) dapat dilihat di ”Lampiran III”
Cara Penyusunan, Outline dan Format Pelaporan secara lebih rinci untuk Koordinator Provinsi , Koordinator Kabupaten/kota
dan Fasilitator Masyarakat dapat dilihat pada “ Prosedur Operasional Baku Penyusunan Laporan Koordinator dan
Fasilitator”
PETUNJUK TEKNIS
42 PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PAMSIMAS
PAMSIMAS 2023
PETUNJUK TEKNIS
LAMPIRAN
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN I
Format Monitoring dan Pemantauan Tahapan Kegiatan Pamsimas
No Kegiatan Kelengkapan Dokumen Catatan Hasil Rekomendasi

A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Tingkat • Undangan
Kabupaten/Kota • Daftar Hadir
• Dokumentasi
• Berita Acara
2 Sosialisasi Tingkat • Undangan
Desa/Kelurahan • Daftar Hadir
• Dokumentasi
• Berita Acara
3. Pembentukan Kelompok & • Undangan
Penguatan Kelompok • Daftar Hadir
Masyarakat
• Dokumentasi
• Berita Acara
• SK Pengukuhan Kelompok
Masyarakat
• AD/ART Kelompok Masyarakat
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Identifikasi Masalah & Analisis • Daftar Hadir
Situasi /IMAS • Dokumentasi
• Berita Acara
• Laporan IMAS
2. Pemilihan Opsi Sarana dan • Undangan
Kegiatan • Daftar Hadir
• Dokumentasi
• Berita Acara
3. Penyusunan RKM Dokumen RKM
4. Evaluasi dan Pengesahan RKM • BA Hasil Evaluasi
• Dokumen RKM yang sudah
diverifikasi dan disahkan Balai
PPW
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Kesediaan menerima swakelola Surat kesediaan menerima
oleh kelompok masyarakat swakelola
2. Kontrak Swakelola Dokumen SPK (kontrak swakelola)
3 Pengadaan Barang dan Jasa • Undangan
• Daftar Hadir
• Dokumentasi
• Dokumen Proses Pengadaan
• Berita Acara
• SPK
5. Pencairan Dana BPM Tahap 1 • Buku Rekening
• Salinan PKS
PETUNJUK TEKNIS
45
2023 PAMSIMAS
No Kegiatan Kelengkapan Dokumen Catatan Hasil Rekomendasi

• RPD (Rencana Penggunaan
Dana) Tahap 1
• Kwitansi Pencairan Tahap 1
• SP2D Tahap 1
6. Pencairan Dana BPM Tahap 2 • Buku Rekening
• LPD (Laporan Penggunaan
Dana) Tahap 1
• RPD (Rencana Penggunaan
Dana) Tahap 2
• Kwitansi Pencairan Tahap 2
• SP2D Tahap 2
7. Pembangunan Sistem • Laporan Kemajuan Kegiatan dan
Penyediaan Air Minum (SPAM) Biaya (Perhitungan kemajuan
kegiatan, Keuangan, HOK dan
Tena Kerja)
• Dokumen RKM
• Gambar Kerja/Shop Drawing
• Jadwal/ Curva S
• Daftar Hadir Tenaga Kerja
• Dokumentasi Foto
(0%,25%,50%,75% dan 100%)
8. Uji Coba Sistem • Dokumen RKM
• Laporan Progres 100%
• Daftar Hadir
• Dokumentasi
• BA Hasil uji fungsi
9. Iuran yang disepakati oleh BA hasil kesepakatan Iuran
masyarakat
10. SR (Sambungan Rumah) yang • Target SR sesuai Dokumen
terbangun RKM
• Laporan SR terbangun
• Dokumentasi
11. Serah Terima Kegiatan Berita Acara serah terima kegiatan
dari Kelompok masyarakat kepada
PPK Air Minum
12 Laporan Akhir Kegiatan • Laporan Kemajuan Kegiatan dan
Biaya (Perhitungan kemajuan
kegiatan, Keuangan, HOK dan
Tena Kerja)
• Laporan pencapaian indikator
kinerja per tahapan
pelaksanaan.
• Laporan pengelolaan pengaduan
masyarakat
• Dokumen laporan Akhir
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Infrastruktur Air BA Serah Terima Infrastruktur Air
Minum Minum
2. Serah Terima Pengelolaan BA Serah Terima Pengelolaan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN II
FORMAT : LAPORAN BULANAN
(Kelompok Masyarakat )
Desa/Kelurahan : _______________
Bulan : ____________________
Kecamatan : _______________
Kabupaten/Kota : ________________
1. KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA
PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN

Target Realisasi
s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Kegiatan Biaya Bobot Volume
Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Kegiatan
(Rp) (%) (satuan)
(Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (%) Tertimbang
A. Kegiatan Fisik /Sarana AM
1. ……….
2. ……….
B. Kegiatan Non Fisik

1. ……….
2. ……….
Jumlah Tertimbang
(Jml tertimbang adalah % Bobot x %
Kegiatan
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
KEUANGAN
Realisasi
Uraian Target s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
BPM (APBN/)
Incash
Inkind
Total
Saldo Kas Rp…………… Rp…………..
Saldo Bank Rp…………… Rp…………..
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target
HARI ORANG KERJA (HOK)
Target Realisasi (HOK)

Jenis Pekerja (HOK) %
s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Total BPM In Kind Total BPM In Kind Total BPM In Kind Total BPM In Kind
Pekerja Biasa
Tukang
Kep. Tukang/Mandor
Keterangan:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
ANGKATAN KERJA
Realisasi
Jenis Pekerja Target (org) %
(org) s/d bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
Laki-laki
Perempuan
Kurang mampu
Jumlah angkatan kerja
(laki-laki & perempuan)
Keterangan:
Lampiran Foto Kegiatan
No Kegiatan Realisasi Progres Foto Keterangan

1 Broncaptering/intake 30%
2 …………………………
3 ………………………….
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
2. LAPORAN CAPAIAN TAHAPAN KEGIATAN
Realisasi s/d
Realisasi s/d Bulan ini Dokumen
No Kegiatan Bulan lalu Permasalahan Target Penyelesaian
(Sudah/Belum) Pendukung
(Sudah/Belum)
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Tingkat Kabupaten/Kota
2 Sosialisasi Tingkat Desa/Kelurahan
3. Pembentukan & Penguatan Kelompok
Masyarakat
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi /IMAS
2. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
3. Penyusunan RKM
4. Evaluasi RKM
5. Verifikasi dan Pengesahan RKM
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Kesediaan menerima swakelola oleh
kelompok masyarakat
2. Kontrak Swakelola
3. SK Penerima BPM
4 Pengadaan Barang dan Jasa
5 Pencairan Dana BPM Tahap 1
6 Pencairan Dana BPM Tahap 2
7 Pembangunan Fisik Sarana Air Minum
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Realisasi s/d
Realisasi s/d Bulan ini Dokumen
No Kegiatan Bulan lalu Permasalahan Target Penyelesaian
(Sudah/Belum) Pendukung
(Sudah/Belum)
8 Pembentukan / Penguatan KPSPAM
9 Uji Coba Sistem

10 Iuran yang disepakati oleh masyarakat
11. SR (Sambungan Rumah) yang terbangun
12. Serah Terima Kegiatan
13 Laporan Akhir Kegiatan
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Aset
2. Serah Terima Pengelolaan
Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….
Diperiksa Oleh: Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Fasilitator Masyarakat Ketua Ketua Pelaksana
Kelompok Masyarakat Kelompok Masyarakat
(……………………….) (……………………….) (……………………….)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
3. Laporan Layanan Informasi dan Pengaduan
Buku Laporan Bulanan UPM :

LIP Nama/Jabatan :
Provinsi :
Bulan/Tahun :
Nomor Informasi/ Tanggal Uraian informasi/ Tindak Lanjut yang Sudah

Lokasi Media/ Sumber* Kategori** Bidang*** Derajat**** Status*****
Pengaduan Terima Pengaduan dilakukan
Catatan:
* 1. Pengaduan online (website Pamsimas) 2. Forum bebas, 3. Email, 4. Telpon, 5. SMS 6. Tatap langsung, 7. Surat 8. Kotak pengaduan
** 1. Kritik 2. Saran/Usulan 3. Pertanyaan 4. Penyimpangan Dana
5. Force Majeur 6. Kinerja Pelaku 7. Penyimpangan Mekanisme/Prosedur
*** 1. Sosialisasi Pamsimas 2. Seleksi calon desa/kel sasaran 3. Pemicuan perubahan perilaku 4. Kelembagaan masyarakat
5. Seleksi desa/kel sasaran 6. Realisasi RKM 7. Keberlanjutan SAMS 8. Pengadaan barang dan jasa
9. Teknik Infrastruktur 10. Data dan Informasi 11. Pengelolaan fasilitator/ konsultan 12. Sosial dan lingkungan
13. Partisipasi masyarakat 14. Transparansi
**** 1. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Pokmas, TFM, Kades,.
2. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat kab/kota
3. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat Provinsi
4. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat pusat
***** (1) Belum TIndak Lanjut, (2) Proses, (3) Selesai
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN III
Outline Laporan Akhir Kelompok Masyarakat (Pokmas)
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) disusun dengan outline sebagai berikut:

a. Sampul laporan;
b. Surat pengantar LPJ dari Kelompok Masyarakat;
c. Laporan Penggunaan Dana BPM terdiri dari:
(1) Laporan Penggunaan Dana Tahap 1
(2) Laporan Penggunaan Dana Tahap 2
d. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (LKPP) dengan lampiran :
(1) Laporan Perhitungan Dana BPM
(2) Laporan Perhitungan Kontribusi Masyarakat (Incash dan Inkind)
e. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Dengan Lampiran Sebagai
Berikut:
(1) Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
(2) Peta Desa/Kelurahan Dan Lokasi Pembangunan Sarana
(3) Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya
(4) Gambar Purna-Laksanan (As Built Drawing) dari Sarana Air Minum yang dibangun
(5) Gambar Jaringan Perpipaan (Spam)
(6) Berita Acara (BA) Revisi RKM (lengkap dengan lampiran Berita Acara Revisi)
(7) SK Pembentukan KPSPAM
(8) BA Penetapan Iuran
(9) Rencana Kerja KPSPAM
(10) Foto-Foto Kegiatan (0%, 25%, 50%, 75% Dan 100%), Daftar Nama Sambungan
Rumah (SR) terpasang Dan Foto SR terpasang
(11) Berita Acara Uji Coba Sistem
(12) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Kegiatan Pamsimas Dari Pokmas Kepada
PPK
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2021
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
31 Januari
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................................. iv
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................ v
BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis .................................................................................. 2
BAB 2. PENGUATAN KELEMBAGAAN ............................................................................... 4
2.1 Ketentuan Umum ................................................................................................. 4
2.2 Tatakelola Kelembagaan ..................................................................................... 5
2.2.1 Pembentukan Kelembagaan Pengelola SPAM Desa ................................ 5
2.2.2 Legalitas ..................................................................................................... 6
2.2.3 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) ....................... 7
2.2.4 Rencana Kerja............................................................................................ 8
2.2.5 Pengelolaan Administrasi dan Keuangan ................................................ 10
2.3 Peningkatan Kapasitas ...................................................................................... 11
2.3.1 Peningkatan Kapasitas Personil KPSPAM oleh Balai PPW..................... 11
2.3.2 Dukungan Pembinaan .............................................................................. 12
2.4 Hubungan KPSPAM dengan Pihak Terkait Di Kab/Kota dan Desa .................. 13
2.4.1 Hubungan KPSPAM dengan Pemerintah Desa ....................................... 13
2.4.2 Hubungan KPSPAM dengan PDAM ........................................................ 13
2.4.3 Hubungan KPSPAM dengan Assosiasi Pengelola SPAM Perdesaan ..... 14
2.5 Kelembagaan KPSPAMS (Desa 2008-2022) .................................................... 14
2.5.1 Pengembangan Kelembagaan ................................................................. 14
2.5.2 Pilihan Bentuk Kelembagaan untuk KPSPAM ......................................... 15
BAB 3. PENGELOLAAN TEKNIS SPAM ............................................................................ 19
3.1 Ketentuan Umum ............................................................................................... 19
3.2 Pengoperasian SPAM ....................................................................................... 19
3.3 Pemeliharaan SPAM ......................................................................................... 22
3.4 Fungsionalisasi (Perbaikan) .............................................................................. 24
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN ................................................................................ 27
4.1 Penetapan Dan Penerapan Iuran ...................................................................... 27
4.1.1 Ketentuan Umum ..................................................................................... 27
4.1.2 Langkah-Langkah Penetapan/Reviu Besaran Iuran ................................ 28
4.1.3 Langkah-Langkah Penerapan Iuran ......................................................... 29
4.2 Penggunaan Dana ............................................................................................. 30
4.3 Pencatatan Transaksi dan Pelaporan Keuangan .............................................. 30
4.3.1 Prinsip Dasar ............................................................................................ 30
PETUNJUK TEKNIS
ii
PENGELOLAAN SPAM DAN PENGUATAN KEBERLANJUTAN
PAMSIMAS 2023
4.3.2 Pencatatan Transaksi .............................................................................. 31

4.3.3 Laporan Keuangan................................................................................... 32
4.4 Dukungan Sumber Pembiayaan untuk Keberlanjutan dan Pencapaian
Akses Universal Air Minum ............................................................................... 33
BAB 5. PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEBERLANJUTAN SPAM DESA .................... 37
5.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 37
5.2 Aplikasi Pemantauan Keberlanjutan SPAM Desa ............................................. 37
5.2.1 SIM SPAM................................................................................................ 38
5.2.2 SIMAMAD ................................................................................................ 38
5.3 Peran Pelaku Pamsimas ................................................................................... 39
5.3.1 Alur Pengisian Data SIMAMAD untuk Pemantauan Keberlanjutan ......... 39
5.3.2 Tingkat Desa ............................................................................................ 39
5.3.3 Tingkat Kab/Kota...................................................................................... 39
5.3.4 Tingkat Provinsi........................................................................................ 40
5.3.5 Tingkat Pusat ........................................................................................... 40
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Teknis ............................................................... 2
Tabel 2.1 Langkah-Langkah Pencatatan KPSPAM sebagai Penyelenggara SPAM ............. 7
Tabel 2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja ..................................................... 9
Tabel 2.3 Pilihan Bentuk Kelembagaan untuk KPSPAM Jika Memilih Untuk Berdiri
Sendiri.................................................................................................................. 16
Tabel 2.4 Matriks Pilihan Bentuk Kelembagaan Untuk KPSPAM Jika Memilih untuk
Bergabung Dengan Pemerintah Desa ................................................................. 16
Tabel 2.5 Matrik Pertimbangan Pilihan Kelembagaan bagi KPSPAM, Jika memilih untuk
Berdiri Sendiri ...................................................................................................... 17
Tabel 2.6 Matrik Pertimbangan Pilihan Kelembagaan bagi KPSPAM, Jika Memilih
untuk Bergabung Dengan Pemerintah Desa: ...................................................... 18
PETUNJUK TEKNIS
iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Alur Permohonan Pencatatan KPSPAM Sebagi Penyelenggara SPAM ..... Error!
Bookmark not defined.
Gambar 5.1 Struktur Pengelolaan dan Mekanisme Pelaporan Data SIM untuk
Keberlanjutan dari Daerah ke Pusat .................................................................. 39
DAFTAR LAMPIRAN
PT.7-01 Format Peraturan Desa Tentang Pelestarian Sumber Air, Pengelolaan dan
Pemanfaatan Air Minum ........................................................................................... 46
PT.7-02 Contoh: Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Iuran Air Minum .......................... 53
PT.7-03 Contoh: Rencana Kerja KPSPAM ............................................................................ 55
PT.7-04 Contoh : Anggaran Dasar KPSPAM ......................................................................... 60
PT.7-05 Contoh : Anggaran Rumah Tangga KPSPAM.......................................................... 68
PT.7-06 Contoh : Form Penilaian Kinerja KPSPAM............................................................... 75
PETUNJUK TEKNIS
iv
PAMSIMAS 2023
DAFTAR SINGKATAN
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU : Central Project Management Unit
DTA : Daerah Tangkapan Air
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum.
LKD : Lembaga Kemasyarakatan Desa
LKK : Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan
POKJA AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
POKJA PKP : Kelompok Kerja Perumakan dan Kawasan Permukiman
POKJA PPAS : Kelompok Kerja Pembangunan, Perumahan, Permukiman, Air dan
Sanitasi
SDA Sumber Daya Air
PETUNJUK TEKNIS
v
PAMSIMAS 2023
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Kegiatan pembangunan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) memberikan peran

serta aktif yang cukup besar kepada masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai pengelolaan pasca konstruksi. Khususnya untuk wilayah perdesaan dan
wilayah-wilayah yang belum menjadi wilayah pelayanan PDAM, maka kegiatan IBM ini
cukup strategis, karena dengan melibatkan masyarakat maka pengelolaan SPAM akan
menjadi lebih menjamin keberlanjutannya.
Untuk mengakomodasi partisipasi masyarakat yang ingin berperan serta aktif dalam
kegiatan Pamsimas dibentuk Kelompok Masyarakat (POKMAS) yang berperan pada
tahap perencanaan dan pelaksanaan. Selain itu, dibentuk juga Kelompok Pengelola
Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM) yang berperan dalam mengelola sarana
SPAM yang telah terbangun, memelihara dan meningkatkan kuantitas, kualitas,
kontinuitas layanan air minum yang lebih layak, aman dan berkelanjutan bagi
masyarakat desa. Pengelolaan keberlanjutan Sistem Penyediaan Air minum (SPAM) di
tingkat masyarakat bertujuan untuk menjamin SPAM yang terbangun tetap terpelihara
dan berfungsi dengan baik.
Tantangan yang dihadapi untuk mewujudkan keberlanjutan layanan air minum di

perdesaan, antara lain:
a. Belum memadainya dukungan Kegiatan dan anggaran APBD bagi peningkatan
akses SPAM berbasis masyarakat untuk memenuhi standard pencapaian optimal
(SDGs);
b. Belum meratanya kapasitas dan kapabilitas pengelola SPAM Desa, dan masih
kurangnya perhatian Pemda untuk kegiatan peningkatan kapasitas;
c. Belum tersedianya sistem informasi manajemen air minum perdesaan sebagai basis
pengambilan keputusan Kegiatan dan anggaran pembangunan air minum daerah;
d. Belum dimanfaatkannya secara optimal potensi pendanaan dari badan usaha baik
pemerintah maupun swasta, lembaga keuangan, dan masyarakat untuk mendukung
investasi pembangunan SPAM perdesaan;
Menyadari hal itu, upaya yang akan dilakukan Pamsimas untuk mengatasi tantangan
tersebut antara lain:
1. Mendorong Pemerintah Daerah menerapkan kebijakan pembangunan SPAM
PETUNJUK TEKNIS
1
2023 PAMSIMAS
berbasis masyarakat, melalui: (a) meningkatkan dukungan kerangka kebijakan

dan regulasi di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan, (b) fasilitasi
peningkatan kinerja Kelompok Pengelola (KPSPAM), (c) penguatan fungsi
Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan.
2. Membangun kelembagaan baru atau menguatkan kelembagaan yang sudah ada,
misal melalui Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan terkait dengan pengelolaan
SPAM berbasis maysrakat.
3. Pengembangan Sistem Informasi Manajemen (SIM) SPAM berbasis masyarakat
bagi Pemerintah Daerah dan Asosiasi Pengelola SPAM dalam mengelola
pembangunan air minum perdesaan.
4. Melakukan kegiatan advokasi dan pendampingan kepada Pemerintah Daerah
secara intensif terkait dengan rencana aksi daerah untuk diwujudkan dalam RPJM
dan RKP Daerah agar penganggaran dapat terwujud.
5. Pengintegrasian perencanaan air minum dalam perencanaan dan penganggaran
desa, serta pengembangan kerjasama/kolaborasi/kemitraan dengan berbagai
pihak, baik Kegiatan dan/atau anggaran.
Berbagai upaya tersebut tentu sangat berkaitan erat dengan tujuan Kegiatan Pamsimas,
khususnya dalam aspek Pemberdayaan Masyarakat dan Pengembangan Kelembagaan
Daerah, yaitu: (i) memampukan masyarakat untuk mengorganisasi dirinya,
merencanakan, mengelola, dan menjaga keberlanjutan pelayanan air minum yang
aman; (ii) memperkuat kapasitas kelembagaan masyarakat dalam rangka menjamin
kualitas pengelolaan pelayanan SPAM desa/kelurahan.
Petunjuk teknis ini disediakan untuk memberikan panduan peningkatan kapasitas di

tingkat masyarakat dalam rangka pengelolaan SPAM Perdesaan yang berkelanjutan.
Petunjuk Teknis ini disusun untuk menjadi acuan bagi para pemangku kepentingan agar
dapat memberikan dukungan bagi keberlanjutan pelayanan air minum di perdesaan.
Berikut ini adalah tabel yang menjelaskan para Pengguna dan manfaat Petunjuk Teknis.
No. Pengguna Manfaat

1. Kelompok Pengelola SPAM 1. Memahami kedudukan dan perannya dalam pengelolaan
(KPSPAM) SPAM;
2. Memahami tata cara pengelolaan organisasi yang baik
dan efektif;
3. Memahami aspek dan langkah-langkah pengelolaan
SPAM yang berkelanjutan baik secara teknis maupun
non teknis;
PETUNJUK TEKNIS
2
PAMSIMAS 2023
No. Pengguna Manfaat

2. Asosiasi Pengelola SPAM Sebagai acuan dalam memahami tata cara dalam
Perdesaan Tingkat Prov. dan mendukung dan memfasilitasi peningkatan kinerja KSPAM.
Kab.
4. Pemerintah Desa a. memahami tata cara memberikan dukungan kepada
KPSPAM dalam pengelolaan SPAM yang berkelanjutan.
b. Memahami tata cara memberikan dukungan
pengembangan dan pembiayaan Sambungan Rumah
dari dana APBDesa.
5. Balai PPW Sebagai acuan dalam memberikan pembinaan dan
pengawasan kegiatan SPAM Perdesaan
6. Pemerintah Provinsi dan Sebagai acuan dalam memberikan dukungan pembinaan
Kabupaten/kota dan pengawasan serta penguatan kapasitas kepada
(Dinas terkait, POKJA KPSPAM.
PKP/PPAS/AMPL)
7. Penyediaan dukungan bantuan Memahami tata cara memberikan dukungan keberlanjutan
teknis, yaitu: Fasilitator pengelolaan SPAM Perdesaan
Masyarakat, Fasilitator Senior,
Fasilitator STBM, dan Konsultan
8. Para pemeduli Air Minum: Memahami tata cara memberikan dukungan keberlanjutan
Lembaga Swadaya Masyarakat pengelolaan SPAM Perdesaan
(NGO), pengelola CSR, BUMN,
BUMD, dan BUMDes
PETUNJUK TEKNIS
3
2023 PAMSIMAS
BAB 2. PENGUATAN KELEMBAGAAN

2.1 KETENTUAN UMUM
1. Pengelolaan SPAM adalah kegiatan yang dilakukan terkait dengan kemanfaatan

fungsi sarana dan prasarana SPAM terbangun yang meliputi operasi dan
pemeliharaan, perbaikan, peningkatan sumber daya manusia, serta kelembagaan
(Permen PUPR 27/2016).
2. Kelompok Pengelola SPAM yang selanjutnya disebut KPSPAM adalah Kelompok
yang berperan untuk mengelola SPAM terbangun melalui kegiatan Pamsimas
dan/atau lainnya yang berbasis masyarakat yang dibentuk melalui musyawarah
yang difasilitasi oleh BPD dan Pemerintah Desa/Kelurahan;
3. KPSPAM merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk mengatur
dan mengelola organisasi secara intern namun tetap berada dibawah koordinasi
Pemerintah Desa/Kelurahan;
4. KPSPAM berperan sebagai mitra Pemerintah Desa / Kelurahan dalam
pengelolaan layanan air minum yang berbasis masyarakat, dan bersifat social;
5. KPSPAM dalam Pemerintahan Desa/Kelurahan berkedudukan sebagai Lembaga
Kemasyarakatan Desa/Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan disingkat LKD/LKK
(Permendagri Nomor 18 Tahun 2018);
6. Pembentukan KPSPAM dilakukan sebelum pelaksanaan Uji Coba Sistem dan
difasilitasi oleh Kelompok Masyarakat melalui musyawarah warga masyarakat dan
ditetapkan secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa/Lurah;
7. Pengelolaan infrastruktur SPAM yang sudah terbangun melalui kegiatan
Pamsimas harus segera dilakukan setelah serah terima infrastruktur air minum
kepada Pemerintah Desa/Kelurahan;
8. Setiap periode kepengurusan KPSPAM harus dicatatkan kepada Pemerintah
Daerah setempat, sesuai amanat Peraturan Menteri PUPR Nomor 27 Tahun 2016
tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
9. Sebelum melaksanakan tugasnya, Balai PPW melalui Kegiatan Pamsimas wajib
memberikan penguatan kapasitas kepada KPSPAM;
10. Dalam menjalankan tugasnya, KPSPAM mengacu kepada peraturan desa yang
berlaku dan tatakelola organisasi yang baik, sekurang-kurangnya yaitu :
a. Memiliki legalitas (berupa Surat Pengukuhan dari Kecamatan, atau Kepala
Desa, atau Notaris, atau Pejabat lainnya yang berwenang)
PETUNJUK TEKNIS
4
PAMSIMAS 2023
b. Memiliki Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)

c. Memiliki Dokumen Rencana Kerja
d. Melakukan pengelolaan keuangan
e. Membuat Laporan pertanggungjawaban
11. Dalam rangka peningkatan dan pengembangan layanan, KPSPAM dimungkinkan
untuk berkerjasama atau berkolaborasi dengan pihak lain yang memiliki
kepedulian terhadap pembangunan air minum dan saniatasi;
2.2 TATAKELOLA KELEMBAGAAN
2.2.1 Pembentukan Kelembagaan Pengelola SPAM Desa
Kegiatan Pamsimas memfasilitasi terbangunnya infrastruktur Sistem Penyediaan Air

Minum (SPAM) di Desa. Pemerintah Desa dan masyarakat bertanggungjawab dalam
memelihara dan mengembangkan infrastruktur SPAM Desa tersebut. Untuk itu,
Pemerintah Desa dan Pokmas Pamsimas perlu membentuk kelembagaan untuk
mengelola sarana SPAM terbangun dengan melibatkan masyarakat, yang diberi nama
Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM). Jadi keterlibatan
masyarakat dalam pembangunan SPAM bukan hanya pada tahap perencanaan dan
pelaksanaan, tetapi juga dalam tahap pasca. Oleh karena itu, KPSPAM harus sudah
terbentuk sebelum proses uji coba sistem infrastruktur SPAM terbangun.
KPSPAM menjadi wadah partisipasi aktif masyarakat, mitra Pemerintah Desa yang
melayani kepentingan orang banyak dan bersifat social dalam pengelolaan SPAM untuk
penyediaan air minum di desa. Minimal peran KPSPAM adalah sebagai berikut:
l Menerima pengelolaan infrastruktur air minum;
l Melakukan inventarisasi kondisi infrastruktur air minum
l Melakukan sosiasliasi iuran dan sambungan rumah
l Mendata masyarakat yang berkomitmen untuk melakukan sambungan rumah
l Mebantu pemerintah desa dalam pengembangan layanan air minum
Mengingat pentingnya keberadaan KPSPAM maka KPSPAM dapat dijadikan salah satu
Lembaga Kemasyarakatan Desa (Permendagri Nomor 18 Tahun 2018 tentang Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa). Sedangkan pembentukan KPSPAM
sebagai LKD dilakukan oleh Pemerintah Desa bersama Pokmas Pamsimas melalui
musyawarah desa, mengacu kepada peraturan yang berlaku (Perbup dan/atau Perdes
yang berlaku).
PETUNJUK TEKNIS
5
2023 PAMSIMAS
CATATAN:
Untuk Lembaga Pengelola SPAM :
l Yang terbentuk mulai tahun 2023, dinamakan Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum (KPSPAM) dan berbentuk Lembaga Kemasayarakatan
Desa atau Kelurahan (LKD / LKK)
l Prosedur Pembentukan/Revitalisasi KPSPAM dapat dilihat pada Juknis
Pelaksanaan Tingkat masyarakat;
l Tabel 4.5 sedangkan Tahapan Pencatatan Kelompok Masyarakat pada
Pemerintah Daerah sebagai Penyelenggara SPAM dapat dilihat pada
l Yang sudah terbentuk sebelum diterbitkannya Petunjuk Teknis ini (2008-2022)
masih memakai nama Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan
Sanitasi (KPSPAMS). Proses peralihan KPSPAMS menjadi LKD/LKK atau
bentuk lain, dilakukan melalui mekanisme musyawarah desa.
2.2.2 Legalitas
Keberadaan KPSPAM sebagai salah satu dari Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD)
di desa dikukuhkan oleh Pemerintah Desa. Dalam hal ini Kepala Desa menerbitkan
Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok Pengelola SPAM
Perdesaan. KPSPAM dibentuk melalui musyawarah warga yang difasilitasi oleh
Pemerintah Desa (Kepala Desa dan BPD) dan Pokmas Pamsimas.
Untuk tertib administrasi maka KPSPAM sebagai penyelenggara SPAM yang telah
terbangun melalui kegiatan Pamsimas harus dicatatkan kepada Pemerintah Daerah cq.
Dinas Pekerjaan Umum (sesuai Permen PUPR No. 27 Tahun 2016). Dengan pencatatan
ini Pemda akan lebih tepat dalam melakukan pembinaan dan pemantauan.
PETUNJUK TEKNIS
6
PAMSIMAS 2023
Tabel 2.1 Langkah-Langkah Pencatatan KPSPAM sebagai Penyelenggara SPAM
No. Langkah-Langkah Pelaku Uraian

1. Menyampaikan permohonan KPSPAM Surat Permohonan dilampiri:
pencatatan sebagai a. Dokumen justifikasi teknis dan biaya
penyelenggara SPAM kepada (RKM);
Kepala Desa/Kelurahan b. Dokumen perencanaan teknis (RRK);
c. Informasi mengenai ketersediaan air
baku dari instansi berwenang;
d. Jumlah penerima manfaat;
e. Struktur organisasi Penyelenggara
SPAM;
f. Perhitungan iuran yang akan dikenakan;
g. Sumber dana penyelenggaraan SPAM.
2. Menyampaikan permohonan Kepala Desa / Kepala Desa menyurati Kepala Daerah
pencatatan kepada Kepala Lurah untuk mencatatkan KPSPAM
Daerah Kabupaten/Kota penyelenggara SPAM di desanya
(Bupati/Walikota)
3. Permintaan Rekomendasi Pemda • Dalam hal ini wilayah pelayanan SPAM
kepada BUMN/BUMD Kab/Kota oleh KPSPAM harus diluar wilayah dan
Penyelenggara SPAM terkait (Dinas/OPD) rencana pelayanan oleh BUMN/BUMD
wilayah pelayanan penyelenggara SPAM
• Apabila penyelenggaraan SPAM di
Kabupaten/Kota tidak dilakukan oleh
BUMN/BUMD, Pemerintah
Kabupaten/Kota dapat meminta
rekomendasi dari SKPD terkait
4. Pencatatan KPSPAM oleh Pemda Pencatatan memuat: paling sedikit memuat
Pemerintah Kabupaten/Kota Kab/Kota tentang kapasitas SPAM, wilayah
(Dinas PU) pelayanan SPAM, jangka waktu
operasional dan kewajiban masyarakat
2.2.3 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
Sebagai suatu organisasi yang baik, KPSPAM harus memiliki AD/ART. Anggaran Dasar
(“AD”) adalah peraturan penting yang menjadi dasar peraturan lainnya bagi KPSPAM.
Sedangkan Anggaran Rumah Tangga (“ART”) adalah peraturan pelaksanaan anggaran
dasar bagi KPSPAM. Dengan kata lain: Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART) KPSPAM adalah pedoman yang memuat peraturan bagi anggota KPSPAM
dalam menjalankan kegiatan organisasi. Anggota organisasi akan terikat dalam
organisasi dengan AD/ART. Di dalamnya berisi aturan yang memberikan pedoman atau
prosedur dan sanksi bagi anggota KPSPAM yang melanggar AD / ART agar organisasi
dapat mencapai tujuannya.
AD/ART dibuat oleh masyarakat yang berniat untuk mendirikan sebuah organisasi yaitu
KPSPAM dalam rangka peyelenggaraan SPAM. Isinya harus disepakati bersama oleh
PETUNJUK TEKNIS
7
2023 PAMSIMAS
pengurus dan anggota organisasi. Ketentuan-ketentuan dalam Anggaran Dasar (AD)

dan Anggaran Rumah Tangga (ART) ini hanya dapat diubah atas persetujuan Rapat
Umum Anggota yang khusus diselenggarakan untuk maksud tersebut.
2.2.4 Rencana Kerja
Rencana Kerja KPSPAM adalah acuan bagi KPSPAM dalam mengelola sarana SPAM
terbangun untuk mencapai tujuan dan target yang disepakati bersama Pemerintah Desa
dalam kurun waktu selama satu tahun. Sumber pembiayaan Rencana Kerja KPSPAM
dapat berasal dari: kas KPSPAM, APBDes, ataupun dari pihak lain yang syah.
Manfaat Rencana Kerja:

1. Memantau secara rutin/berkala, yaitu mengetahui dan memastikan kondisi
infrastruktur berjalan dengan baik;
2. Mengetahui kerusakan sedini mungkin agar dapat disusun rencana perawatan
yang baik;
3. Melakukan rehabilitasi tepat waktu;
4. Melakukan evaluasi kinerja pelayanan secara berkala;
5. Melakukan pengelolaan sesuai Standard Operating Procedure;
6. Menginformasikan penggunaan dana operasional dan pemeliharaan;
7. Mengusahakan infrastruktur untuk memperoleh penghasilan;
8. Mengembangkan infrastruktur untuk memberikan pelayanan yang lebih luas
kepada masyarakat;
9. Menyusun laporan pendapatan dan pengeluaran
Rencana KPSPAM harus memuat kegiatan, antara lain:

1. Operasionalisasi dan Pemeliharaan SPAM
2. Perbaikan/Rehabilitasi SPAM
3. Peningkatan iuran
Rencana kerja untuk menjaga dan meningkatkan iuran air minum hingga
mencapai iuran yang memenuhi BOP dan cost recovery.
4. Peningkatan kinerja kelembagaan dan administrasi
Rencana kerja untuk meningkatkan kinerja kelembagaan diantaranya dukungan
kebijakan Pemerintah Desa tentang Iuran (Perdes) dan dukungan untuk
pengembangan layanan, data asset, administrasi dan pembukuan.
5. Peningkatan cakupan layanan
Rencana kerja untuk meningkatkan cakupan layanan air minum berupa kegiatan
perluasan layanan dan penambahan jumlah sambungan rumah baik melalui
PETUNJUK TEKNIS
8
PAMSIMAS 2023
swadaya dan swadana maupun melalui kemitraan/kerjasama.

6. Peningkatan kapasitas pengurus KPSPAM
Rencana kerja untuk meningkatkan kapasitas pengurus KPSPAM melalui kegiatan
pelatihan, coaching, study banding dan kerjasama dengan pihak yang lain dalam
pengembangan penyediaan air minum.
7. Rencana Kerja KPSPAM harus memuat sasaran (target), Kegiatan/kegiatan;
jadwal pelaksanaan; penanggung jawab kegiatan; kebutuhan biaya pelaksanaan
dan pengembangan pelayanan.
Untuk mengukur kemajuan pelaksanaan rencana kerja, maka pelaksanaan evaluasi

rencana kerja dapat dilakukan setiap 6 (enam) bulanan atau disesuaikan dengan
pengaturan yang tertuang dalam AD/ART.
Tabel 2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja
• I
1. (Untuk Tahun Mengetahui •
Menggunakan: •
Data update capaian KPSPAM
Pengelolaan oleh capaian layanan • Data Sosial pelayanan air minum
• di Kader AMPL
KPSPAM) Reviu air minum desa: Pembina (Kepala
• Data-data RKM
Pelayanan Air • Jumlah penduduk yang Desa)
minum Tingkat Desa • Hasil monitoring
sudah/belum•mendapat Asosiasi (jika
Bentuk Kegiatan: akses AMS . bisa hadir)
Rapat Kerja KPSPAM
2. (Untuk Tahun II • Mengetahui
• Menggunakan: Tools • Data update•capaian KPSPAM
Pengelolaan oleh capaian evaluasi kinerja pelayanan air• minum di Kader AMPL
KPSPAM) Analisis layanan air KPSPAM desa Pembina (Kepala
Capaian minum • Identifikasi Desa)
Pelaksanaan • Mengetahui masalah/tantangan
• Asosiasi (jika
Rencana Kerja kendala, yang dihadapi oleh
Bentuk Kegiatan: bisa hadir)
Tahun sebelumnya permaslahan KPSPAM, dan
Rapat Kerja KPSPAM •
dan solusi • Rumusan rencana
terkait OM dan kegiatan yang akan
Pengembanga dilakukan untuk
n akses air mengatasi
minum masalah/tantangan
yang dihadapai oleh
KPSPAM
3. Inventarisasi
• •
Memetakan Menggunakan: Pengelompokan • kegiatan KPSPAM
Kegiatan prioritas kegiatan prioritas rumusan rencana yang akan dilakukan Kader AMPL
untuk OM dan pelaksanaan kegiatan tahunan berdasarkan jenis Pembina (Kepala
Peningkatan rencana kerja KPSPAM masalah/tantangan dan Desa)
Kualitas Pelayanan KPSPAM Bentuk Kegiatan: Tersusunnya daftar Asosiasi (jika
Air minum kegiatan prioritas bisa hadir)
• Rapat Kerja KPSPAM
berdasarkan kebutuhan
•
4. Penyusunan
• • jadwal
Menyusun Konsultasi dan Tersusunnya jadwal
• KPSPAM
Jadwal Kegiatan kerja KPSPAM musyawarah dengan kegiatan berdasarkan
• Kader AMPL
sesuai dengan Pemerintah Desa prioritas penanganan dan Pembina (Kepala
siklus • Tersusunnya pihak- pihak Desa)
perencanaan yang harus dilibatkan
• Asosiasi(jika bisa
hadir)
PETUNJUK TEKNIS
9
2023 PAMSIMAS

pembangunan dalam melaksanakan
Desa kegiatan prioritas
•
5. Penyusunan Mengetahui • RAB Operasional Tersusunnya rencana
• KPSPAM
Rencana Anggaran kebutuhan biaya • RAB Pemeliharaan anggaran biaya• kegiatan Kader AMPL
yang diperlukan dan Perbaikan dan Terindentifikasinya Pembina (Kepala
untuk kemungkinan sumber Desa)
• RAB peningkatan
melaksanakan pembiayaan kegiatan
kualitas • Asosiasi (jika
rencana kerja
kelembagaan bisa hadir)
• RAB •
Pengembangan
dan Optimalisasi
2.2.5 Pengelolaan Administrasi dan Keuangan
Dalam rangka transparansi dan akuntabilitas pengelolaan SPAM maka KPSPAM juga
wajib melakukan pengelolaan administrasi dan keuangan, yang mencakup:
1. Pengelolaan Administrasi
l Daftar Anggota (penerima manfaat): mencatat seluruh keluarga yang menjadi
pelanggan atau penerima manfaat layanan air minum.
l Daftar Aset: mencatat seluruh sarana SPAM yang dikelola oleh KPSPAM
mulai dari hulu sampai hilir.
l Pengarsipan Surat dan Dokumen: mencatat surat masuk dan keluar, serta
dokumen lainnya yang dihasilkan oleh KPSPAM (misalnya notulen, berita
acara, foto-fot kegiatan, dll)
2. Pengelolaan Keuangan.
Untuk KPSPAM yang baru terbentuk, dalam rangka pengelolaan keuangan wajib
memiliki buku penerimaan dan buku pengeluaran.
Sedangkan KPSPAM/KPSPAMS yang sudah terbentuk sebelum Tahun 2023
maka dalam pengelolaan keuangan wajib memiliki :
l Buku Pembayaran Iuran
l Buku Kas
l Buku Pengeluaran
l Buku Bank
l Buku Bantu
3. Pelaporan dan Pertanggungjawaban

Pertanggungjawaban KPSPAM dibuat dan dilaporkan oleh pengurus KPSPAM
minimal 1 (satu) kali dalam setahun atau sesuai dengan yang diatur dalam
AD/ART.
PETUNJUK TEKNIS
10
PAMSIMAS 2023
Laporan KPSPAM sekurang-kurangya berisi tentang :

q Kegiatan yang di rencanakan dan yang telah dilaksanakan oleh KPSPAM dan
hasil capaiannya terkait capaian Air Minum, capaian Iuran, capaian
Keberfungsian Sarana Air minum
q Kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan
q Laporan keuangan dan pelaksanaan iuran air minum
q Daftar asset
q Daftar pelanggan
q Cakupan Layanan: daftar pengguna baik SR, KU/HU (jika masih ada), dan
warga yang sudah berubah perilaku sanitasi menuju Stop BABS.
Laporan pertanggungjawaban disampaikan kepada penerima manfaat melalui

rapat anggota tahunan.
2.3 PENINGKATAN KAPASITAS
Identifikasi kebutuhan pengembangan kapasitas KPSPAM ditujukan untuk memetakan

macam kebutuhan pengembangan/peningkatan kapasitas KPSPAM dalam pelayanan
kepada masyarakat, baik dari aspek teknis dan non teknis, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Kegiatan penguatan personil harus tercantum dalam rencana kerja tahunan
KPSPAM
2. Kegiatan penguatan personil dapat dilaksanakan menggunakan pembiayaan dari
KPSPAM atau bantuan pihak lain (Pemerintah Daerah melalui OPD, Pemerintah
Desa, LSM, perguruan tinggi dan swasta).
3. Bentuk kegiatan penguatan personil dapat berupa pelatihan, atau lokakarya, atau
workshop, atau study banding.
4. Pemerintah Daerah dan Pemerintah Desa melakukan kegiatan pembinaan secara
langsung atau melalui Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan tingkat kabupaten
sesuai dengan kewenangannya, meliputi:
a. Pendampingan penerapan norma, standar, prosedur dan kriteria
b. Bimbingan, supervisi dan konsultasi
c. Bantuan teknis dan bantuan Kegiatan
d. Pendidikan dan pelatihan
e. Bentuk lainnya
2.3.1 Peningkatan Kapasitas Personil KPSPAM oleh Balai PPW
Untuk dapat melaksanakan tugas pengelolaan pasca terbangunanya sarana SPAM,

Balai PPW Provinsi melalui Fasilitator Masyarakat sebelum dilakukan serah terima
sarana infrastruktur SPAM kepada Pemdes, akan memberikan pendampingan
PETUNJUK TEKNIS
11
2023 PAMSIMAS
meningkatkan kapasitas KPSPAM sebagai berikut:

1. Memberikan Petunjuk Teknis Pamsimas khususnya tentang pengelolaan
infrastruktur SPAM dan Keberlanjutan;
2. Melatih KPSPAM sesuai Petunjuk Teknis Pamsimas tentang pengelolaan
infrastruktur SPAM dan Keberlanjutan;
3. Mendampingi KPSPAM untuk menyusun rencana kerja pengelolaan infrastruktur
SPAM;
2.3.2 Dukungan Pembinaan
Pembinaan terhadap KPSPAM juga harus dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota

melalui OPD terkait untuk meningkatkan kemampuan pengurus KPSPAM untuk
melaksanakan fungsi dan tugasnya dalam mengelola layanan air minum. Dukungan
yang diharapkan dari OPD Pemerintah Kabupaten kepada KPSPAM adalah sebagai
berikut:
1. Dinas/Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kasi PMD Kecamatan,
memberikan pembinaan dan bimbingan teknis yang berkaitan penguatan
kelembagaan dan pemberdayaan masyarakat serta konsultasi untuk bidang
kelembagaan dan partisipasi masyarakat, bersama OPD terkait mengadakan
perlombaan kinerja KPSPAM.
2. Bappeda memberikan pembinaan dalam kaitan aspek keterpaduan perencanaan
pembangunan dan pengembangan kemitraan air minum perdesaan.
3. Dinas Pekerjaan Umum (PU) Cipta Karya atau Dinas setara memberikan
pembinaan dan bimbingan teknis berkaitan dengan aspek operasional,
pemeliharaan dan pengembangan infrastruktur SPAM serta konsultasi untuk
bidang fisik sarana SPAM, Bersama OPD terkait mengadakan Lomba Kinerja
KPSPAMS.
4. Dinas Kesehatan Kabupaten dan instansi terkait (Puskesmas) memberikan
pembinaan dan bimbingan teknis yang berkaitan dengan pengawasan kualitas air,
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di masyarakat, bersama OPD terkait
mengadakan perlombaan kinerja KPSPAM.
5. Asosiasi pengelola SPAM Perdesaan mendampingi Tim Pengeloa (KPSPAM)
yang berkaitan dengan peningkatan kinerja, peningkatan akses air minum, serta
pengembangan kemitraan.
PETUNJUK TEKNIS
12
PAMSIMAS 2023
2.4 HUBUNGAN KPSPAM DENGAN PIHAK TERKAIT DI KABUPATEN/KOTA

DAN DESA/KELURAHAN
2.4.1 Hubungan KPSPAM dengan Pemerintah Desa/Kelurahan
Pemerintah Desa/Kelurahan merupakan penasehat dan pengawas KPSPAM dalam

melaksanakan operasi, pemeliharaan, dan pengembangan (perluasan dan peningkatan)
layanan SPAM. KPSPAM merjadi salah satu bentuk dari Lembaga Kemasyarakata Desa
(LKD).
Hubungan KPSPAM dengan Pemerintah Desa/Kelurahan adalah sebagai “mitra

pembangunan desa” sekurang-kurangnya dalam hal:
1. Membantu pemerintah desa dalam perencanaan pembangunan desa bidang air
minum.
2. Memberikan masukan dalam proses penyusunan RPJM/RKP Desa dalam
perencanaan, pelaksanaan, dan pengelolaan pembangunan desa bidang air
minum.
3. Membantu Pemerintah Desa dalam mengupdate data air minum desa, dengan
cara mengumpulkan data Kinerja Keberlanjutan Pengelolaan SPAM untuk di input
ke SIM Air Minum Aman Desa (SIMAMAD) setiap 6 bulan sekali;
4. Memberikan laporan hasil kegiatan yang dilakukan kepada Pemerintah Desa
minimal sekali dalam enam (6) bulan.
5. Memperoleh pembinaan dan pengawasan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pengelolaan dan pengendalian pembangunan desa bidang air minum dari
Pemerintah Desa
2.4.2 Hubungan KPSPAM dengan PDAM
Dalam pelaksanaan pembangunan, pengelolaan dan pengembangan SPAM, KPSPAM

dengan PDAM dapat melakukan hal sebagai berikut:
1. KPSPAM dapat meminta bantuan/bimbingan teknis operasi dan pemeliharaan
SPAM kepada PDAM dalam rangka penerapan Standar Pelayanan Minimum.
2. KPSPAM dapat meminta bantuan/informasi PDAM dalam pengadaan alat dan
bahan untuk pengembangan, operasi dan pemeliharaan SPAM.
3. KPSPAM dapat melakukan perjanjian kerjasama untuk pemanfaatan air PDAM
guna mendukung pemenuhan kebutuhan air minum masyarakat di wilayahnya
yang belum terlayani oleh PDAM.
PETUNJUK TEKNIS
13
2023 PAMSIMAS
2.4.3 Hubungan KPSPAM dengan Assosiasi Pengelola SPAM Perdesaan
Asosiasi adalah wadah koordinasi kegiatan pendampingan, peningkatan kapasitas serta

komunikasi dan pembelajaran bersama untuk meningkatkan kinerja KPSPAM dalam
pelayanan air minum. KPSPAM merupakan anggota Asosiasi Pengelola SPAM
Perdesaan Tingkat Kabupaten/Kota.
Dalam upaya untuk meningkatkan kualitas dan keberlanjutan pelayanan air minum yang
dilakukan oleh KPSPAM maka hubungan KPSPAM dengan Asosiasi Pengelola SPAM
Perdesaan sekurang-kurangnya dalam hal:
1. Melakukan pengukuran kinerja pelayanan SPAM anggotanya sesuai standar yang
telah ditetapkan. Format penilaian kinerja KPSPAM terdapat pada Lampiran 7-06.
2. Memetakan permasalahan dan tantangan yang dihadapi KPSPAM.
3. Memberikan masukan bagi pembinaan dan peningkatan kinerja KPSPAM
anggotanya.
4. Memfasilitasi kemitraan bagi peningkatan KPSPAM anggotanya.
5. Mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan Kegiatan dan kegiatan
Asosiasi dengan anggotanya dan Pemerintah Daerah setempat.
6. Fasilitasi pembelajaran bersama antar KPSPAM.
7. KPSPAM sebagai anggota Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan berkewajiban
melaksanakan AD/ART Asosiasi Kabupaten.
8. KPSPAM memberikan informasi mengenai pelaksanaan operasional dan
pemeliharaan SPAM kepada asosiasi.
2.5 KELEMBAGAAN KPSPAMS (DESA/KELURAHAN 2008-2022)
2.5.1 Pengembangan Kelembagaan
Untuk desa-desa/Kelurahan pelaksana Kegiatan Pamsimas 2008-2022, bentuk

kelembagaan KPSPAM ada yang mandiri dan ada juga yang sudah bergabung menjadi
unit BUMDESA. Sejalan dengan perkembangan situasi dan kondisi saat ini dan di masa
depan maka KPSPAM juga dituntut untuk membenahi diri dengan memperkuat
kelembagaannya, dengan tetap mengutamakan pelayanan sosial dan keberpihakan
kepada masyarakat.
Pengembangan kelembagaan KPSPAM diharapkan juga memperkuat dan memberi

peluang lebih besar dalam pengembangan layanan kepada masyarakat, tetapi
pengembangan kelembagan tersebut jangan sampai mempersulit masyarakat dalam
mendapatkan layanan air minum.
Pembenahan kelembagaan KPSPAMS (desa/kelurahan 2008-2022) diantaranya adalah
PETUNJUK TEKNIS
14
PAMSIMAS 2023
dari aspek legalitas (badan hukum) organisasi. Dasar pertimbangan dalam pemilihan
bentuk kelembagaan tersebut adalah terjaminnya partisipasi aktif masyarakat serta
kemampuan masyarakat untuk mengakses layanan. Keputusan pilihan bentuk
kelembagaan maupun legalitas (badan hukum) organisasi KPSPAMS harus merupakan
kesepakatan bersama masyarakat pemanfaat melalui proses musyawarah yang
partisipatif dan demokratis.
Dengan berbadan hukum memungkinkan KPSPAM untuk bertindak sebagai subyek

hukum dan memiliki hak-hak untuk:
1. mengatur dan mengurus rumah tangga organisasi secara mandiri dan terbuka;
2. mendapatkan perlindungan hukum terhadap keberadaan dan kegiatan organisasi;
3. melakukan kerja sama dengan Pemerintah, Pemerintah Daerah, Pemerintah
Desa/kelurahan, swasta, dan pihak lain dalam rangka pengembangan dan
keberlanjutan organisasi.
Dengan berbadan hukum, KPSPAM akan mendapatkan kemudahan untuk:

1. mengakses dukungan: bantuan keuangan, bantuan sarana prasarana fisik
maupun bimbingan teknis dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi maupun
Pemerintah Kabupaten;
2. mengakses bantuan/hibah dari organisasi lain termasuk CSR yang mensyaratkan
badan hukum dalam penyaluran bantuan/hibahnya;
3. mengakses pinjaman pada lembaga keuangan, baik perbankan maupun lembaga
pembiayaan lainnya.
2.5.2 Pilihan Bentuk Kelembagaan Untuk KPSPAM
Dalam memilih bentuk Organisasi KPSPAM di masing-masing desa/kelurahan

diserahkan kepada keputusan masyarakat setempat yang disepakati melalui
musyawarah untuk mencapai kesepakatan secara partisipatif dan demokratis. KPSPAM
bisa memilih untuk tetap berdiri sendiri sebagai KPSPAM, ataupun bergabung dengan
Pemerintah Desa.
Kesepakatan pemilihan bentuk kelembagaan mestinya mempertimbangkan kemudahan

dalam proses perizinan, keberlangsungan pelayanan air minum dan tentunya lebih
menguntungkan dan lebih berpihak kepada masyarakat.
Jika memilih untuk berdiri sendiri, maka ada beberapa pilihan yang dapat disesuaikan
dengan situasi dan kondisi masing-masing KPSPAM, sesuai matriks berikut:
PETUNJUK TEKNIS
15
2023 PAMSIMAS
Tabel 2.3 Pilihan Bentuk Kelembagaan untuk KPSPAM Jika Memilih Untuk Berdiri
Sendiri
Mencari Keuntungan Tidak Mencari Keuntungan

(Profit) (Not For Profit)
Tidak Berbadan
Berbadan Hukum Tidak Berbadan Hukum Berbadan Hukum
Hukum
Perseroan Kelompok Usaha Perkumpulan Organisasi
(berbasis Modal) Bersama (KUB) (Berbasis Anggota dengan Kemasyarakatan
cakupan terkecil (Ormas) Yang
kabupaten) Mempunyai Surat
Keterangan Terdaftar
Koperasi Yayasan (SKT)
(Berbasis Anggota (Tidak Berbasis Anggota)
dan Modal)
Jika memilih untuk bergabung dengan Pemerintah Desa, maka ada 2 pilihan yang
memungkinkan, yaitu menjadi Badan Usaha Milik Desa (BUM Desa) atau Lembaga
Kemasyarakatan Desa (LKD), seperti ditampilkan dalam matriks berikut:
Tabel 2.4 Matriks Pilihan Bentuk Kelembagaan Untuk KPSPAM

Jika Memilih Untuk Bergabung Dengan Pemerintah Desa
Jika Memilih BUM Desa Jika Memilih LKD
Menjadi BUM Desa Menjadi Unit Usaha Menjadi LKD tersendiri Menjadi Unit Kegiatan
Jika BUM Desa di Desa Bidang Air Minum jika dibutuhkan dari LPM
setempat belum Pada BUM Desa
terbentuk Setempat
Sebagai pertimbangan dalam menentukan pilihan badan hukum maupun

kelembagaannya, berikut disajikan informasi ringkas tentang Perseroan, Koperasi,
Perkumpulan, Yayasan, Ormas Tidak Berbadan Hukum, BUM Desa dan LKD:
PETUNJUK TEKNIS
16
PAMSIMAS 2023
Tabel 2.5 Matrik Pertimbangan Pilihan Kelembagaan bagi KPSPAM, Jika memilih untuk Berdiri Sendiri
Ormas Tidak Berbadan
No. Aspek Perseroan Koperasi Perkumpulan Yayasan
Hukum
1. Orientasi Mencari Keuntungan (Profit) Mencari Keuntungan (Profit) Tidak Mencari Keuntungan Tidak Mencari Keuntungan Tidak Mencari Keuntungan
(Not For Profit) (Not For Profit) (Not For Profit)
2. Pengesahan/ Menteri yang tugas dan Menteri yang Menteri yang tugas dan Menteri yang tugas dan Bupati/Walikota
Legalitas tanggung jawabnya di bidang menyelenggarakan urusan tanggung jawabnya di bidang tanggung jawabnya di bidang
hukum dan hak asasi pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi hukum dan hak asasi
manusia Koperasi manusia manusia
3. Kepemilikan Pemegang Saham Anggota Anggota Pendiri dan Pengurus Pendiri, Pengurus dan
Anggota
4. Pengambilan Rapat Umum Pemegang Rapat Umum Anggota Rapat Umum Anggota Pembina / Rapat Dewan Rapat Umum Anggota
Keputusan Tertinggi Saham Pembina
5. Nilai dan Prinsip Mengembangkan usaha Meningkatkan kesejahteraan Memperjuangkan tujuan Mewujudkan tujuan, visi dan Memperjuangkan tujuan
Dasar untuk mencari keuntungan anggota bersama anggota misi organisasi bersama anggota
6. Modal Awal Modal Setor Saham senilai Setoran Pokok dan Sejumlah kekayaan yang Sejumlah kekayaan yang Sejumlah kekayaan yang
minimal Rp. 50.000.000,- Sertifikat Modal Koperasi dipisahkan dalam bentuk dipisahkan dalam bentuk dipisahkan dalam bentuk
uang atau barang uang atau barang uang atau barang
7. Hak Anggota/ Tidak ada anggota, melainkan Anggota mempuanyai hak Anggota mempuanyai hak Tidak berbasis anggota tetapi Anggota mempuanyai hak
Masyarakat kepemilikan saham suara dalam rapat anggota suara dalam rapat anggota terdiri dari Pembina, suara dalam rapat anggota
Pengurus dan Pengawas
8. Akses Pembiayaan Bisa apabila usahanya Bisa apabila usahanya Bisa apabila usahanya Bisa apabila usahanya Bisa apabila usahanya
dari Bank dan memenuhi kelayakan yang memenuhi kelayakan yang memenuhi kelayakan yang memenuhi kelayakan yang memenuhi kelayakan yang
Lembaga Pembiayaan dipersyaratkan dipersyaratkan dipersyaratkan dipersyaratkan dipersyaratkan
lain
9. Peluang Untuk Kurang Berpeluang Berpeluang Berpeluang Berpeluang Berpeluang
Memanfaatkan
Bantuan dari CSR
10 Peluang Untuk Boleh menjadi Pihak Ketiga Boleh menjadi Pihak Ketiga Boleh menjadi Pihak Ketiga Boleh menjadi Pihak Ketiga Boleh menjadi Pihak Ketiga
Mengakses APB Desa Dalam Kerja sama Desa Dalam Kerja sama Desa Dalam Kerja sama Desa Dalam Kerja sama Desa Dalam Kerja sama Desa
PETUNJUK TEKNIS
17
2023 PAMSIMAS
Tabel 2.6 Matrik Pertimbangan Pilihan Kelembagaan bagi KPSPAM, Jika Memilih
Untuk Bergabung Dengan Pemerintah Desa:
BUM Desa /
No. Aspek LKD / Unit Kegiatan LPM
Unit Usaha BUM Desa
1. Orientasi Mencari Keuntungan (Profit) Tidak Mencari Keuntungan
(Not For Profit)
2. Pengesahan/ Peraturan Desa dan Peraturan Desa dan Keputusan
Legalitas Keputusan Kepala Desa Kepala Desa
3. Kepemilikan Desa Desa
4. Pengambilan Musyawarah Desa Musyawarah Desa
Keputusan Tertinggi
5. Nilai dan Prinsip Dasar Menhidupkan perekonomian Mitra Pemerintah Desa dalam
desa dan sebagai sumber perencanaan dan pelaksanaan
pendapatan asli desa pembangunan desa
6. Modal Awal Kekayaan desa yang Disiapkan oleh Pemerintah Desa
dipisahkan
7. Hak Anggota/ Mendapatkan pelayanan dan Wadah partisipasi masyarakat dan
Masyarakat mempunyai perwakilan dalam mempunyai perwakilan dalam
Musyawarah Desa Musyawarah Desa
8. Akses Pembiayaan Berpeluang Kecuali ada skema khusus dalam
dari Bank dan Kegiatan penjaminan
Lembaga Pembiayaan
lain
9. Peluang Untuk Berpeluang Berpeluang
Memanfaatkan
Bantuan dari CSR
10 Peluang Untuk Berpeluang Berpeluang
Mengakses APB Desa
Pengelola SPAM pada BUMDesa maupun Unit Usaha BUM Desa dan Pengelola SPAM
pada LKD maupun menjadi Unit Kegiatan LPM agar dipertimbangkan untuk melibatkan
Kepengurusan KPSPAM yang diintegrasikan/dilebur tersebut.
Kewajiban Pemerintah Desa untuk pemeliharaan SPAM yang menjadi aset desa
ditegaskan dalam Permendagri Nomer 1 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan Aset Desa,
pada pasal 20 yang menyatakan:
1. Pemeliharaan aset Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf f, wajib
dilakukan oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa.
2. Biaya pemeliharaan aset desa dibebankan pada APBDesa.
PETUNJUK TEKNIS
18
18 PENGELOLAAN SPAM DAN PENGUATAN KEBERLANJUTAN
PAMSIMAS 2023
BAB 3. PENGELOLAAN TEKNIS SPAM

3.1 KETENTUAN UMUM
1. Pengelolaan SPAM harus memenuhi Standar Pelayanan Minimum, persyaratan

kualitas air minum sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 492 Tahun 2010
tentang Persyaratan Kualitas Air Minum yang berlaku dan memberikan pelayanan
secara penuh 24 jam per hari kepada pelanggan atau sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
2. Ruang lingkup Pengelolaan SPAM meliputi kegiatan pengoperasian,
pemeliharaan, pengembangan dan peningkatan kualitas layanan SPAM.
3. KPSPAM melalui Tim Pengelola harus menjamin air minum yang diproduksinya
memenuhi syarat kesehatan dengan melaksanakan pemeriksaan secara berkala
terhadap kualitas air yang diproduksinya (minimal 6 bulan sekali) dan insidential
(sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi kontaminasi) serta melakukan
pengamanan terhadap sumber air baku yang dikelolanya dari segala bentuk
pencemaran.
4. Standar pelayanan minimum air minum harus memenuhi ketentuan sesuai
peraturan yang berlaku (kebutuhan pokok minimal air minum sejumlah 60
liter/orang/hari).
5. Kegiatan operasional adalah kegiatan yang dilakukan secara rutin (berkala)
dimana dananya terencana untuk menjaga sarana yang telah dibangun tetap
dapat berfungsi dengan baik
6. Pengoperasian yang baik dan benar mengacu pada jenis sarana dan prasarana
yang dibangun. Masing-masing bangunan sarana yang dibangun mempunyai
fungsi dan kegunaan yang berbeda.
7. Setiap penyelenggara SPAM wajib memiliki gambar nyata pelaksanaan (as built
drawing), gambar sistem keseluruhan, dan manual operasi pemeliharaan (SOP)
3.2 PENGOPERASIAN SPAM
Kegiatan operasional adalah kegiatan yang dilakukan secara rutin (berkala) dimana
dananya terencana untuk menjaga sarana yang telah dibangun tetap dapat berfungsi
dengan baik. Pengoperasian yang baik dan benar mengacu pada jenis sarana dan
prasarana yang dibangun. Masing-masing bangunan sarana (unit) yang dibangun
mempunyai fungsi dan kegunaan yang berbeda.
PETUNJUK TEKNIS
19
19
2023 PAMSIMAS
Pengoperasian mencakup kegiatan rutin menjalankan, mengamati, menghentikan, dan

merawat sarana dan prasarana SPAM untuk memastikan SPAM berfungsi secara
optimal dan dilakukan dengan memperhatikan kualitas pelayanan, efisiensi biaya, aspek
keamanan, keselamatan, dan keberlanjutan pada sebagian dan/atau keseluruhan unit,
meliputi:
l Unit air baku;
l Unit produksi;
l Unit distribusi;
l Unit pelayanan.
Langkah-langkah operasi dan pemeliharaan air minum dikelompokan sebagai berikut:

1. Unit Air Baku
Pengoperasian unit air baku meliputi kegiatan pengaturan jumlah debit air baku
yang akan diambil serta pemantauan kualitas air baku. Pengoperasian unit air baku,
meliputi pengoperasian bangunan dan perlengkapan penyadapan air baku atau
penangkap sumber air, pengaliran air baku ke unit produksi, atau langsung ke unit
distribusi (jika kualitas air minum sudah memenuhi persyaratan).
Tipe bangunan penangkap (penyadap air baku) tergantung pada sumber air
bakunya, yaitu:
a. Tipe bangunan penyadap untuk sumber mata air, yaitu bangunan
penangkap mata air (broncaptering).
b. Tipe Intake untuk sumber air permukaan.
2. Unit Produksi
Pengoperasian unit produksi dapat berupa rangkaian kegiatan pengolahan air
sederhana yang dapat terdiri dari: aerasi, koagulasi-flokulasi, sedimentasi, filtrasi,
dan desinfeksi. Rangkaian unit produksi menyesuaikan dengan dengan kualitas
air baku dan sumber air baku berasal. Semakin buruk kualitas air baku (misal air
permukaan dengan kekeruhan tinggi), maka semakin komplek unit air baku yang
dibangun.
Ketentuan pengoperasian unit air baku, meliputi:
a. Pengoperasian unit produksi, meliputi bangunan dan perlengkapan
peralatan pengolahan air minum.
b. Tujuan pengoperasian unit produksi adalah mengolah air baku sesuai
dengan debit yang direncanakan sehingga menghasilkan air olahan sesuai
dengan kualitas air minum yang dipersyaratkan.
c. Kegiatan pengoperasian meliputi kegiatan persiapan sebelum
pengoperasian, pelaksanaan operasi serta pemantauan proses pengolahan.
PETUNJUK TEKNIS
20
PAMSIMAS 2023
d. Persiapan operasi meliputi kegiatan:

l Memastikan unit-unit pengolahan berfungsi atau dapat dioperasikan
l Jika unit pengolahan menggunakan bahan kimia, maka perlu disiapkan
jenis dan bahan kimia yang dibutuhkan. Pengolahan air yang
membutuhkan bahan kimia meliputi unit koagulasi-flokulasi dan bak
desinfeksi.
l Memastikan unit mekanikal dan elektrikal dapat difungsikan dengan
baik untuk memastikan operasi seluruh unit pengolahan air.
Menyiapkan daya (SDM, alat dan material) dan perlengkapannya
lainnya untuk mengoperasikan unit produksi.
e. Pemantauan selama operasi harus dilakukan terhadap:
l Kuantitas dan kualitas air yang diolah, kinerja proses serta hasil
keluaran di setiap tahapan proses pengolahan.
l Pengguna bahan kimia dan sumber daya jika diperlukan.
Hasil pemantauan harus dicatat dalam buku harian (log book)

Pengoperasian unit produksi meliputi pengoperasian seluruh komponen
bangunan, dan sarana penunjang yang masuk dalam unit produksi yaitu
dimulai dari inlet air baku, biasanya di bak prasedimentasi (untuk sumber air
permukaan dengan kekeruhan tinggi) atau aerator (untuk air tanah/mata air)
sampai air hasil olahan ditampung di reservoir yang sudah diberi
desinfektan.
3. Unit Distribusi
Tujuan pengoperasian unit distribusi ini untuk mengalirkan air hasil olahan ke
seluruh jaringan distribusi hingga ke unit pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan, yaitu:
a. Kuantitas:
l Jumlah air mencukupi minimal untuk mandi, makan, dan minum, atau
sesuai yang telah ditetapkan dalam perencanaan.
l Tekanan air yang ada dapat melayani pelanggan di titik jangkauan
pelayanan terjauh / titik kritis, sesuai dengan perencanaan.
b. Kualitas:
Memenuhi ketentuan parameter wajib sesuai Permenkes No.492 Tahun
2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
c. Kontinuitas:
Air mengalir atau tersedia di pelanggan selama 24 jam per hari atau sesuai
dengan kebutuhan pelanggan.
Pengoperasian unit distribusi meliputi kegiatan pengoperasian sistem pepompaan,

jaringan transmisi dan distribusi, serta bangunan sarana pelengkapnya lainnya
PETUNJUK TEKNIS
21
21
2023 PAMSIMAS
(termasuk alat ukur dan peralatan pemantauan). Pengoperasian unit distribusi

meliputi:
a. Persiapan operasi
b. Pelaksanaan operasi
c. Pemantauan operasi, meliputi:
l Debit aliran air yang masuk ke jaringan;
l Tekanan air di jaringan;
l Operasi pompa distribusi, jika distribusi menggunakan pompa;
l Sumber energi yang digunakan, jika distribusi memerlukan energi
listrik.
Hasil kegiatan operasi dan pemantauan harus dicatat dalam buku harian (log
book).
Pengoperasian pipa transmisi air minum dan jaringan pipa distribusi air minum
meliputi kegiatan–kegiatan:
a. Inspeksi jaringan.
b. Pengurasan pipa pengurasan pipa (wash out).
c. Pengaturan buka tutup katup, termasuk katup pelepas udara (air valve)
d. Pemompaan transmisi/distribusi, jika harus menggunakan pompa.
4. Unit Pelayanan
Pengoperasian unit pelayanan meliputi kegiatan pelayanan untuk domestik
(sambungan rumah, sambungan halaman, hidran umum dan kran umum) dan non-
domestik. Ketentuan operasi di unit pelayanan meliputi:
a. Pengecekan tekanan air di sambungan rumah dan HU/KU.
b. Pengecekan Meter Air di sambungan rumah dan HU/KU.
c. Pengecekanan penggunaan air di Meter Air.
d. Melakukan iterasi Meter Air.
3.3 PEMELIHARAAN SPAM
Pemeliharaan adalah kegiatan perawatan dan perbaikan unsur-unsur sarana secara

rutin dan berkala yang bertujuan untuk menjaga agar prasarana dan sarana air minum
dapat diandalkan kelangsungannya. Pemeliharaan terdiri dari:
1. Pemeliharaan rutin
Pemeliharaan rutin adalah pemeliharaan yang dilakukan guna menjaga usia pakai
unit SPAM tanpa penggantian peralatan/suku cadang. Contoh: Melakukan
PETUNJUK TEKNIS
22
PAMSIMAS 2023
backwash (pencucian dengan aliran balik) pada Saringan Pasir Cepat agar dapat
berfungsi dengan baik.
2. Pemeliharaan berkala
Pemeliharaan berkala adalah pemeliharaan yang dilakukan secara berkala guna
memperpanjang usia pakai unit SPAM yang biasanya diikuti dengan penggantian
peralatan/suku cadang. Pemeliharaan berkala memerlukan waktu yang lebih
panjang dalam periode bulanan, triwulan, atau tahunan. Contoh: Mengganti media
Manganese Greensand pada Saringan Pasir Cepat yang sudah tidak aktif.
3. Troubleshooting atau Sidik Gangguan pada SPAM dengan pompa dan tenaga
listrik
4. Merupakan pendeteksian sumber masalah secara sistematis sehingga masalah
tersebut dapat diselesaikan, berikut masalah masalah yang sering dijumpai pada
pompa dan elektrikal :
a. Masalah Mekanika Pompa
Beberapa kondisi komponen pompa air yang bermasalah sebagai berikut:
pompa berkerak dan kotor, kerusakan pada klep pompa, dinamo tidak
berputar, kerusakan pada kapasitor, mesin pompa bocor atau penuh pada
tabung pompa.gangguan yang diakibatkan olrh factor mekanikal sebagai
berikut: impeller jebol, mechanical seal (perapat mekanikal) bocor, poros
(shaft) patah atau bengkok dan kerusakan pada bantalan
b. Masalah Elektrikal
Secara garis besar troubleshooting listrik adalah menganalisa kesalahan
serta memperbaik kesalahan itu dengan cara yang benar dari gangguan-
gangguan listrik seperti power failure/outages, power sag, undervoltage, dll.
Dan juga meminimalisir kesalahan-kesalahan kelistrikan yang bersal dari
alatatau komponen listrik yang sudah tua, kondisi yang tidak baik, yang tidak
sesuai standar dan penggunaan komponen yang salah serta kesalahan yang
bukan dari peralatan/komponen listrik seperti kesalahan pengoperasian,
kesalahan pemasangan dan kesalahan perencanaan.
Pemeliharaan SPAM bertujuan untuk menjamin pelayanan air minum kepada

masyarakat yang berkesinambungan. Pemeliharaan SPAM meliputi pemeliharaan
terhadap unit air baku, unit produksi, unit transmisi, unit distribusi, dan unit pelayanan.
Dalam kondisi penyelenggara SPAM tidak dapat memberikan pelayanan air minum
kepada sebagian masyarakat akibat kegiatan pemeliharaan, maka penyelenggara
SPAM harus melakukan pemberitahuan terlebih dahulu paling lambat sehari sebelum
penghentian pelayanan dan penghentian pelayanan paling lama tiga hari.
Berikut adalah bangunan dan peralatan dari masing-masing unit SPAM yang
memerlukan pemeliharaan rutin dan berkala:
PETUNJUK TEKNIS
23
23
2023 PAMSIMAS
1. Unit Air Baku Terdiri dari:

a. Konstruksi Unit Air Baku (intake, bak penangkap mata air, galeri infiltrasi,
sump well, dsbnya)
b. Pompa Air Baku
c. Alat Ukur (Water Meter)
d. Peralatan Mekanikal
e. Peralatan Elektrikal
2. Unit Produksi Terdiri dari:
a. Bak Prasedimentasi
b. Aerator
c. Bak pembubuh bahan kimia (koagulasi)
d. Pengaduk cepat dan lambat (flokulasi)
e. Bak Sedimentasi
f. Bak Filtrasi (bangunan saringan pasir/tangki filter/filter galery)
g. Bak penampung (bak desinfeksi)
3. Unit Distribusi Terdiri dari:
a. Perpipaan Transmisi
b. Reservoir
c. Jaringan Pipa Distribusi
d. Katup buka-tutup (gate valve)
e. Jembatan Pipa/Air Reliese/Wash Out
4. Unit Pelayanan Terdiri dari:
a. Sambungan Rumah
b. Kran Umum
c. Hidran Umum
3.4 FUNGSIONALISASI (PERBAIKAN)
Fungsionalisasi (perbaikan) adalah salah satu upaya yang dilakukan terhadap

komponen teknis SPAM yang kinerjanya mengalami penurunan fungsi sehingga dapat
berfungsi secara normal kembali. Perbaikan SPAM bertujuan untuk mengembalikan
fungsi sarana seperti semula agar dapat menjamin pelayanan air minum kepada
masyarakat secara berkesinambungan. Perbaikan dilakukan apabila unit-unit dan
komponen SPAM sudah tidak dapat beroperasi secara optimal.
PETUNJUK TEKNIS
24
PAMSIMAS 2023
Hal yang Harus Diperhatikan dalam Fungsionalisasi (Perbaikan) SPAM

1. Perbaikan mencakup kegiatan yang sewaktu-waktu dapat dilakukan terhadap :
a. Sebagian komponen teknis sarana dan prasarana SPAM terbangun; atau
b. Keseluruhan komponen teknis sarana dan prasarana SPAM terbangun.
2. Perbaikan sebagian dapat dilakukan pada komponen teknis di unit air baku, unit
produksi, unit transmisi, unit distribusi dan unit pelayanan yang sudah mengalami
penurunan fungsi dan memerlukan perbaikan atau penggantian suku cadang.
3. Perbaikan keseluruhan dapat dilakukan pada komponen teknis di unit air baku,
unit produksi, unit transmisi, unit distribusi dan unit pelayanan yang mengalami
penurunan fungsi dan melebihi umur teknis.
4. Perbaikan sebagian atau perbaikan keseluruhan dapat mengakibatkan
penghentian sementara pelayanan kepada masyarakat, Tim Pengelola harus
melakukan pemberitahuan terlebih dahulu kepada masyarakat.
5. Perbaikan SPAM dilakukan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis kerusakan,
perbaikan SPAM dapat dilakukan sendiri oleh tim teknis Tim Pengelola jika hasil
analisis menunjukan bahwa Tim Pengelola mempunyai kemampuan untuk
perbaikan.
6. Perbaikan SPAM dapat berkoordinasi dan melibatkan Asosiasi Pengelola SPAM
Kabupaten, Pemerintah Desa, dan Pemerintah Daerah untuk perbaikan berat dan
membutuhkan dukungan pembiayaan.
7. Jika dibutuhkan perbaikan dapat dilakukan dengan mendatangkan pihak lain (ahli)
seperti perbaikan panel control, pompa, panel surya, dan lain-lain.
8. Kualitas material pengganti untuk perbaikan minimal harus sebanding dengan
material terpasang.
9. Perbaikan yang memerlukan keterlibatan masyarakat dengan jumlah banyak,
dapat bekerja sama dengan Pemerintah Desa agar dapat membantu mobilisasi
masyarakat.
Langkah-Langkah Melakukan Perbaikan SPAM
Langkah / Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku
1. Identifikasi Mengetahui tingkat Data kerusakan dan Tim Pengelola

Kerusakan kerusakan komponen teknis kebutuhan material untuk
SPAM perbaikan
2. Analisis Mengetahui penyebab Data penyebab kerusakan Tim Pengelola
Kerusakan kerusakan dan kegiatan dan kebutuhan tenaga ahli
perbaikan
3. Rencana Mengetahui kebutuhan Daftar kebutuhan material Tim Pengelola
Perbaikan material untuk perbaikan
Mengetahui kebutuhan biaya Jumlah biaya yang Tim Pengelola
PETUNJUK TEKNIS
25
25
2023 PAMSIMAS

dan waktu perbaikan diperlukan untuk perbaikan
dan waktu perbaikan yang
tidak mengganggu pelayanan
4. Kegiatan Kegiatan perbaikan Unit teknis SPAM yang rusak Tim Pengelola / Tenaga Ahli/
Perbaikan dilakukan sesuai dengan menjadi berfungsi normal Asosiasi SPAM, Pemdes,
standar teknis kembali, serta dapat dan Pemda
mengatasi penyebab
kerusakan
Detail mengenai Pemeliharaan dan Pengoperasian dapat dilihat pada:

Panduan Operasional Baku (POB) Operasi dan Pemeliharaan
Sarana Air Minum
PETUNJUK TEKNIS
26
PAMSIMAS 2023
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN

4.1 PENETAPAN DAN PENERAPAN IURAN
Untuk menjamin keberlanjutan pelayanan air minum diperlukan ketersediaan anggaran

yang bersumber dari iuran pemanfaat/pelanggan dan biaya penyambungan layanan.
l Biaya penyambungan merupakan biaya yang wajib dibayar oleh calon pelanggan
untuk mendapatkan layanan.
l Sedangkan Iuran Air Minum merupakan biaya jasa pelayanan air minum yang wajib
dibayar oleh pelanggan untuk setiap pemakaian air minum yang diberikan oleh
KPSPAM. Salah satu tugas Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air minum
(KPSPAM) merencanakan penetapan dan penerapan iuran.
1. Besaran iuran harus didasarkan pada keterjangkauan dan keadilan, mutu

pelayanan, pemulihan biaya, efisiensi pemakaian air, transparansi dan
akuntabilitas dan perlindungan air baku.
2. Perhitungan besaran iuran harus mencukupi biaya operasi, pemeliharaan,
penyusutan, dan pengembangan dengan mempertimbangkan jumlah sambungan/
penerima manfaat yang telah berlangganan dan mempertimbangkan masukan
masyarakat.
3. Dalam rangka menerapkan keadilan untuk pemanfaatan penggunaan air
diterapkan tarif progresif sesuai dengan penggunaan.
4. Besaran iuran yang disepakati dalam rembug warga dilaporkan oleh Ketua
KPSPAM kepada Pemerintah Desa untuk selanjutnya ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa atauPeraturan Desa.
5. Surat Keputusan Kepala Desa/Peraturan Desa yang dibuat harus meliputi
pemanfaatan air, besaran iuran, tata cara pengumpulan iuran dan sanksi bagi
masyarakat/pelanggan yang melanggar peraturan (contoh Format Peraturan Desa
tentang pengelolaan iuran dapat dilihat pada Lampiran PT.7-01 dan 02).
6. Surat Keputusan Kepala Desa/Peraturan Desa yang telah dibuat harus
disosialisasikan kepada masyarakat oleh Pemerintah Desa bersama dengan Tim
Pengelola supaya dapat diterapkan dengan baik.
7. Metode pengumpulan iuran disesuikan dengan kondisi masyarakat (rutin harian,
bulanan, tiga bulanan). Klasifikasi iuran (< BOP, ≥ BOP, dan ≥ CR) tetap dihitung
PETUNJUK TEKNIS
27
27
2023 PAMSIMAS
dalam satuan bulan, namun untuk pengumpulannya dapat dilakukan bukan dalam
satuan bulan (dapat dilakukan per tahun, semester, minggu, atau hari).
8. Besaran iuran yang sudah ditetapkan dapat dilakukan review melalui musyawarah
dengan masyarakat/pelanggan sesuai AD/ART dengan memperhitungkan
peningkatan atau penurunan jumlah pemanfaat serta inflasi tiap tahun.
4.1.2 Langkah-Langkah Penetapan/Reviu Besaran Iuran

1. Identifikasi/review jumlah Mengetahui jumlah Daftar jumlah pelanggan KPSPAM
dan proyeksi pelanggan pelanggan saat ini dan dan calon pelanggan
potensi penambahan
2. Identifikasi/review Mengetahui target layanan Tambahan jumlah layanan KPSPAM
pengembangan layanan dan biaya pengembangan dan kebutuhan biaya
disesuikan dengan pengembangan
kapasitas SPAM yang ada.
3. Perhitungan/review biaya Mengetahui besaran Jumlah biaya investasi KPSPAM
investasi investasi yang telah SPAM
dikeluarkan untuk
pembangunan SPAM
4a. Penetapan Biaya Menetapkan besar biaya Kesepakan Biaya KPSPAM
Penyambungan penyambungan Penyambungan
4b. Perhitungan/review komponen biaya iuran
• Biaya operasional Mengetahui kebutuhan Jumlah biaya yang KPSPAM
biaya operasional (honor diperlukan untuk
pengelola, Administrasi, operasional setiap bulan
Listrik/BBM, Pemeriksaan
Kualitas Air, Kebutuhan
Bahan Kimia)
• Biaya pemeliharaan Mengetahui Kebutuhan Jumlah biaya yang KPSPAM
biaya pemeliharaan dan diperlukan untuk
perbaikan (Material dan pemeliharan unit teknis
upah untuk pemeliharaan dan komponen SPAM
yang sifatnya setiap bulan
berkala/sewaktu)
• Biaya Pengembangan Mengetahui kebutuhan Jumlah biaya yang KPSPAM
biaya untuk harus terkumpul setiap
pengembangan bulannya untuk
pengembangan
• Biaya penyusutan Mengetahui kebutuhan Jumlah biaya yang harus KPSPAM
biaya penggantian unit terkumpul setiap bulannya
dan komponen teknis untuk penggantian
SPAM sesuai dengan unit/komponen SPAM
umur pakai yang sudah habis umur
pakainya
• Biaya Fungsionalisasi Mengetahui kebutuhan Jumlah biaya yang harus KPSPAM
biaya perbaikan untuk terkumpul setiap bulannya
kerusakan sebagian atau untuk biaya perbaikan
PETUNJUK TEKNIS
28
PAMSIMAS 2023

seluruhnya SPAM yang mengalami
kerusakan
5. Penetapan tarif progresif Mengetahui sruktur dan Jumlah pelanggan sesuai KPSPAM
besaran iuran yang dengan kebutuhan biaya
diterapkan; opersional, pemeliharaan
a. Tarif dasar dan pengembangan yang
Sambungan Rumah dibutuhkan setiap bulan
b. Tarif Progresif
6. Kesepakatan besaran Menyepakati penerapan Kesepakatan tentang KPSPAM
biaya penyambungan dan tarif dan biaya struktur tarif progresif
iuran
7. Menyusun Legalitas Menyusun dasar hukum Adanya Surat Ketua
Kesepakatan Biaya penetapan dan penerapan Keputusan Kepala Desa KPSPAM,
Penyambungan dan Iuran biaya penyambungan dan atau Peraturan Desa Pemerintah
iuran air minum tentang Iuran Air Minum Desa dan
BPD
4.1.3 Langkah-Langkah Penerapan Iuran

A. Menyusun Legalitas Pemungutan iuran Kesepakatan iuran disahkan Ketua KPSPAM,
Kesepakatan Biaya mempunyai kekuatan hukum dalam Keputusan Kepala Pemerintah Desa
Penyambungan dan yang jelas Desa atau Peraturan Desa. dan BPD
Iuran
B. Sosialisasi • Menyampaikan teknis KPSPAM
1. Metode pelaksanaan penerapan Pelanggan dapat
Pengumpulan Iuran iuran pada pelanggan mengetahui tatacara
• Menyampaikan rencana pembayaran iuran setiap
dan penggunaan dana bulan
2. Pencatatan yang bersumber dari Pelanggan dapat
Pengumpulan Iuran iuran pelanggan mengetahui besaran iuran
yang dibayarkan setiap
bulan
3. Penerapan sanksi Pelanggan dapat
mengetahui sanksi yang
akan diterima jika tidak
membayar iuran
4. Pelaporan Pelanggan dapat
Penggunaan Dana mengetahui pengelolaan
keuangan oleh KPSPAM
yang dibayarkan oleh
pelanggan setiap bulan
C. Pelaksanaan
Penerapan Iuran
PETUNJUK TEKNIS
29
29
2023 PAMSIMAS

1. Penyiapan Petugas Menyiapkan perangkat untuk Tersedianya petugas yang KPSPAM
pelaksana penerapan iuran baik tenaga menerima iuran air minum
pengumpulan iuran maupun administrasi dari masyarakat
2. Penyiapan Tersedianya bukti KPSPAM
kelengkapan pencatatan penerimaan
administrasi bukti iuran air minum di
iuran masyarakat dan KPSPAM
3. Evaluasi hasil Melakukan analisis tentang Teridentifikasinya masalah KPSPAM
penerapan iuran metode penerapan iuran yang menyebabkan tidak dan Pemerintah
yang ditetapkan lancarnya penerapan iuran Desa
4. Pelaporan Masyarakat dan Pemerintah Laporan keuangan KPSPAM KPSPAM
Desa mengetahui kondisi tersampaikan kepada
keuangan KPSPAM dan masyarakat dan Pemerintah
kelancaran penerapan iuran Desa secara rutin
4.2 PENGGUNAAN DANA
Dana yang dikumpulkan dari iuran pelanggan (masyarakat) diprioritaskan untuk

memenuhi kebutuhan operasional dan pemeliharaan bagi penyelenggaraan
pengelolaan KPSPAM. Penggunaan dana tersebut antara lain mencakup:
1. Biaya listrik / bahan bakar pembangkit listrik untuk pompa air.
2. Biaya pemeliharaan pompa.
3. Biaya pemeliharaan jaringan distribusi.
4. Biaya administrasi dan umum (pembelian alat tulis kantor, honor pengelola,
rekening listrik sekretariat dan iuran keanggotaan asosiasi).
5. Penggantian dan perbaikan.
6. Penggantian investasi (penyusutan).
7. Pengembangan sistem penyediaan air minum yang menjadi prioritas untuk
pelayanan masyarakat, misalnya penggantian pompa, pembuatan sumur bor baru,
penggantian atau perluasan jaringan pipa distribusi, dan sebagainya.
4.3 PENCATATAN TRANSAKSI DAN PELAPORAN KEUANGAN
4.3.1 Prinsip Dasar
1. Tertib Administrasi
Pengadministrasian keuangan KPSPAM harus memenuhi standar pembukuan
yang berlaku seperti :
a. Setiap transaksi keuangan harus dilengkapi dengan bukti-bukti yang lengkap
dan sah baik untuk transaksi penerimaan maupun pengeluaran.
PETUNJUK TEKNIS
30
PAMSIMAS 2023
b. Pencatatan transaksi keuangan di Buku Kas Harian, Buku Bank atau Buku
bantu dan dilakukan secara kronologis berdasarkan urutan tanggal
transaksi.
c. Dokumen keuangan harus lengkap, disimpan dan diarsipkan dengan
sistematis.
2. Akuntabilitas
Penerimaan dan penggunaan/pengeluaran dana selama proses kegiatan harus
dapat dipertanggungjawabkan dan didukung dengan bukti-bukti yang lengkap dan
valid.
3. Terbuka / Transparan
Administrasi keuangan KPSPAM terbuka terhadap pemeriksaan baik yang
dilakukan pihak internal maupun eksternal. Pemeriksaan Internal oleh: Ketua
KPSPAM, Pemerintah Desa/Kelurahan, Pemerintah Kecamatan, Pemerintah
Kab/Kota; sedangkan pemeriksaan eksternal oleh: Mitra yang telah memberikan
bantuan/sumbangan seperti pihak swasta, LSM dan lain-lain.
4. Efisiensi dan Efektivitas
Dana yang dikelola KPSPAM harus dimanfaatkan untuk kegiatan yang menjadi
prioritas dalam penyelenggaraan penyediaan air minum bagi anggotanya dengan
biaya yang serendah-rendahnya untuk mencapai tujuan yang semaksimal
mungkin.
5. Taat Asas
Dalam pengelolaan dan penggunaan dana, tidak boleh bertentangan dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Alur pelaporan keuangan merupakan proses penyampaian data dan informasi
mengenai penerimaaan dan pengeluaran dana yang dikelola oleh KPSPAM.
Dalam hal ini pengurus KPSPAM bertanggung jawab terhadap pengelolaan
kegiatan pengelolaan keuangan, mulai dari pengumpulan iuran, pencatatan
transaksi sampai dengan pelaporan kepada masyarakat anggotanya dan
pemerintah desa.
4.3.2 Pencatatan Transaksi
1. Ketentuan Umum
a. Setiap penggunaan dana KPSPAM harus disertai bukti pembayaran berupa
kwitansi, nota kontan, faktur, bon.
b. Setiap penggunaan dana KPSPAM harus diketahui oleh Ketua dan
Bendahara.
c. Besarnya uang di tangan bendahara tidak diperkenankan terlalu besar (tidak
PETUNJUK TEKNIS
31
31
2023 PAMSIMAS
melebihi Rp. 1.000.000,- dalam waktu lama (mengacu kepada ketentuan

dalam AD/ART).
d. Rekening Bank dibuka atas nama KPSPAM dengan 3 (tiga) spesimen tanda
tangan: Ketua KPSPAM, Bendahara dan Sekretaris KPSPAM.
2. Pembukuan KPSPAM
Sesuai dengan sistem akuntansi sederhana, maka pembukuan KPSPAM terdiri
dari:
a. Buku Kas
Buku Kas adalah buku yang dipergunakan untuk mencatat transaksi
penerimaan dan pengeluaran harian yang dilakukan secara tunai dengan
menggunakan kas KPSPAM.
Setiap penerimaan maupun pengeluaran dari kas harus disertakan bukti
transaksi asli dari pihak ketiga dan diberi nomor bukti yang akan dicantumkan
di Buku Kas. Saldo yang tercatat dalam buku kas harus sama dengan uang
yang dipegang Bendahara KPSPAM.
b. Buku Bank
Buku bank adalah buku yang dipergunakan untuk mencatat transaksi
penerimaan dan pengeluaran yang dilakukan melalui bank termasuk bunga,
pajak dan administrasi, dimana KPSPAM membuka rekening. Saldo buku
bank harus sama dengan saldo yang ada di rekening bank. Buku bank ini
menjadi penting untuk penyusunan laporan keuangan.
c. Buku Bantu
Buku bantu adalah buku yang dipergunakan untuk mencatat penerimaan
atau pengeluaran secara rinci, yang dibuat sesuai dengan kebutuhan
KPSPAM. Buku bantu merupakan turunan dari buku kas dan buku bank yang
dibuat untuk mempermudah penyusunan laporan keuangan. Sehingga
nomor bukti dalam buku bantu ini harus sama dengan nomor bukti yang ada
dalam Buku Kas atau Bank.
Secara lebih rinci, format dan cara penyusunannya akan di detailkan

pada Panduan Operasional Baku (POB) Pengelolaan Administrasi
4.3.3 Laporan Keuangan
Laporan keuangan dibuat sebagai wujud dari akuntabilitas, transparansi dan

penyampaian informasi kepada pihak-pihak yang berkepentingan, terutama masyarakat
(anggota) dan pemerintah desa.
PETUNJUK TEKNIS
32
PAMSIMAS 2023
Pengurus KPSPAM berkewajiban membuat laporan keuangan secara rutin dan

mengadministrasikan dokumen secara tertib. Laporan keuangan KPSPAM dibuat
setelah tutup buku dan disampaikan kepada pihak berkepentingan selambat-lambatnya
tanggal 10 pada bulan berikutnya.
Laporan Keuangan KPSPAM terdiri atas :

1. Laporan Arus Kas
Laporan arus kas merupakan laporan yang menggambarkan kegiatan keluar
masuknya uang kas, baik itu yang bersifat operasional maupun non operasional.
Kompoenen yang termasuk dalam arus kas adalah saldo awal kas dan bank,
penerimaan oprerasional, penerimaan non operasional (misalnya bantuan APBN,
APBD, APBDes, CSR, Kredit Mikro dan sebagainya yang diterima dalam bentuk
uang), pengeluaran operasional, pengeluaran non operasional (belanja inventaris/
investasi), pengembalian hutang, dan saldo akhir kas dan bank. Dengan laporan
arus kas dapat diketahui aliran penerimaan dan pengeluaran seluruh dana yang
dikelola oleh KPSPAM.
2. Laporan Laba Rugi
Laporan keuangan rugi/laba (income Statement), merupakan laporan yang
menggambarkan kinerja pengelolaan keuangan KPSPAM dalam periode waktu
tertentu (bulanan, tahunan). Laporan keuangan ini menggambarkan jumlah
pendapatan operasional dan biaya operasional yang dikeluarkan KPSPAM selama
beroperasi, sehingga diperoleh gambaran mengenai laba/rugi selama periode
waktu tersebut
3. Laporan Neraca
Laporan Neraca adalah laporan yang menggambarkan posisi keuangan KPSPAM
yang dinyatakan dalam bentuk aktiva, kewajiban dan modal.
Secara lebih rinci, format dan cara penyusunannya akan di detailkan pada
Panduan Operasional Baku (POB) Pengelolaan Administrasi Keuangan
KPSPAM
4.4 DUKUNGAN SUMBER PEMBIAYAAN UNTUK KEBERLANJUTAN DAN

PENCAPAIAN AKSES UNIVERSAL AIR MINUM
Penyediaan layanan kebutuhan dasar termasuk air minum merupakan tanggung jawab
bersama antara pemerintah, pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota. Untuk
PETUNJUK TEKNIS
33
33
2023 PAMSIMAS
mewujudkan tercapainya target universal akses 100% air minum dibutuhkan dana yang
tidak sedikit. Untuk itu perlu ada dukungan dari berbagai sumber pendanaan yang
diarahkan pemanfaatannya untuk pengembangan layanan air minum, antara lain:
1. APBD Provinsi
Berdasarkan kebijakan Pemerintah Daerah yang mengacu kepada kebijakan
nasional maka Pemerintah Provinsi dapat mengalokasikan APBDnya untuk
pembangunan air minum termasuk di Perdesaan. Alokasi APBD Provinsi dapat
digunakan untuk kegiatan mainstreaming pembangunan SPAM maupun kegiatan
peningkatan sarana SPAM yang sudah terbangun melalui berbagai Kegiatan-
Kegiatan yang terkait dengan air minum. Dukungan pendanaan APBD Provinsi
dapat digunakan baik untuk kegiatan fisik maupun non fisik, seperti:
l Pembangunan sarana SPAM baru
l Pengembangan layanan
l Peningkatan kinerja
l Peningkatan kapasitas kelembagaan
l Workshop; FGD, dll
2. APBD Kabupaten/Kota
Berdasarkan kebijakan Pemerintah Daerah yang mengacu kepada kebijakan
nasional maka Pemerintah Kabupaten/Kota dapat mengalokasikan APBDnya
untuk pembangunan air minum termasuk untuk air minum Perdesaan. Alokasi
APBD Kabupaten/Kota dapat digunakan untuk kegiatan mainstreaming
pembangunan SPAM maupun kegiatan perluasan dan peningkatan sarana SPAM
yang sudah terbangun melalui berbagai Kegiatan-Kegiatan yang terkait dengan air
minum.
Dukungan pendanaan APBD Kabupaten/Kota dapat digunakan baik untuk
kegiatan fisik maupun non fisik, seperti:
l Pembangunan sarana SPAM baru
l Pengembangan layanan
l Peningkatan kinerja
l Peningkatan kapasitas kelembagaan
l Workshop; FGD, dll
3. APB Desa
Dana APB Desa juga dapat digunakan untuk pembangunan air minum terutama
yang bersasal dari Dana Desa. Setiap tahun, Kementerian Desa mengeluarkan
Peraturan Menteri Desa dan PDTT tentang proritas penggunaan Dana Desa.
Salah satu proritas penggunaan Dana Desa yang selalu ditetapkan adalah
PETUNJUK TEKNIS
34
PAMSIMAS 2023
kegiatan pembangunan sarana air bersih skala local desa.
4. Dana Alokasi Khusus (DAK)

Pemerintah Provinsi memberikan bantuan pendanaan kepada Kabupaten/kota
untuk melaksanakan Kegiatan prioritas pemerintah. Ada 3 jenis DAK, yaitu:
a. DAK Reguler: bertujuan untuk penyediaan pelayanan dasar sesuai UU 23

Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah dengan target pemenuhan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) dan mendukung ketersediaan sarana dan
prasarana untuk pencapaian Kegiatan Presiden, Ekonomi berkeadilan;
b. DAK Afirmasi: bertujuan mempercepat pembangunan infrastruktur dan
pelayanan dasar yang fokus pada lokasi Prioritas (Kecamatan) pada
Kab/Kota yang termasuk kategori daerah perbatasan, kepulauan, tertinggal,
dan transmigrasi.
c. DAK Penugasan : bertujuan untuk mendukung pencapaian prioritas
Nasional yang menjadi kewenangan daerah dengan lingkup kegiatan yang
spesifik serta lokasi prioritas tertentu;
5. Dana CSR
Dukungan dari dunia usaha baik BUMN maupun swasta untuk pembangunan air
minum khususnya di perdesaan dilakukan melalui mekanisme
kerjasama/kemitraan. Asosiasi Pengelola SPAM Perdesaan Tingkat
Kabupaten/Kota maupun KPSPAM dapat mengakses Kegiatan CSR baik secara
langsung maupun melalui forum-forum CSR kepada perusahaan-perusahaan
yang ada di wilayah kerjanya.
Kegiatan-kegiatan PAMSIMAS yang dapat dibiayai melalui dana CSR, dapat
dibedakan menjadi kegiatan non-fisik dan kegiatan fisik.
Kegiatan Non-fisik
a. Kegiatan pemicuan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) untuk Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat (STBM) 5 pilar;
b. Pelatihan untuk Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air minum
(KPSPAM) dan Asosiasi;
c. Penyediaan Fasilitator Masyarakat dan tenaga pendukung lainnya;
Kegiatan Fisik
a. Pembangunan Sistem Penyediaan Air minum (SPAM) baru untuk desa yang
belum memiliki SPAM dengan menggunakan pendekatan PAMSIMAS;
b. Perluasan pelayanan SPAM untuk desa binaan PAMSIMAS dalam rangka
PETUNJUK TEKNIS
35
35
2023 PAMSIMAS
memenuhi akses 100% air minum layak;
c. Peningkatan SPAM eksisting di desa binaan PAMSIMAS, termasuk

meningkatkan kualitas akses air minum dari Hidran Umum (HU) dan Kran
Umum (KU) menjadi Sambungan Rumah (SR) individu;
d. Kegiatan lain untuk pencapaian akses universal air minum layak. (jamban
dengan tangki septik).
Adapun bentuk bantuan Kegiatan CSR dapat berupa:
a. Tenaga Sumber Daya Manusia (SDM) untuk pendampingan, pelatihan atau

fasilitasi masyarakat;
b. Bangunan prasarana dan sarana air minum;
c. Material untuk pembangunan sarana air minum;
d. Uang tunai;
6. Pinjaman dari Lembaga Keuangan (Kredit Mikro/Perbankan)

Pemerintah mendorong keterlibatan lembaga keuangan untuk dapat memberikan
bantuan kredit untuk pembiayaan pembangunan dibidang air minum, khususnya
yang dikelola oleh KPSPAM. Pamsimas memfasilitasi KPSPAM dengan
memberikan pendampingan peningkatan kualitas pengelolaan keuangan hingga
mampu memenuhi persyaratan dalam mengakses kredit pembiayaan air minum,
serta penyusunan proposal kredit/pinjaman.
7. Kegiatan Hibah:
Hibah Air Minum Perdesaan
Pamsimas bekerjasama dengan Kegiatan Hibah Air Minum, memberikan insentif
hibah air minum berbasis output. Output yang diperhitungkan adalah jumlah
sambungan rumah dengan biaya maksimal sebesar biaya investasi dan tidak lebih
dari Rp. 2 Juta/SR (termasuk biaya instalasi dan distribusi).
PETUNJUK TEKNIS
36
PAMSIMAS 2023
BAB 5. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

KEBERLANJUTAN SPAM DESA
5.1 KETENTUAN UMUM
1) Pengelolaan SPAM pada tahap pasca bertujuan untuk mewujudkan layanan air
minum yang dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat secara optimal dan
berkelanjutan, melalui kegiatan operasional dan pemeliharaan, perbaikan dan
pengembangan, serta pemantauan dan evaluasi secara berkala;
2) Kegiatan pemantauan dan evaluasi keberlanjutan SPAM (tahap pasca) merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari kegiatan pemantauan dan evaluasi pada tahap
regular (persiapan dan pelaksanaan);
3) Tujuan kegiatan pemantauan dan evaluasi keberlanjutan SPAM sebagai upaya
pengendalian terhadap kegiatan pengelolaan SPAM terbangun untuk memastikan
terwujudnya layanan air minum yang aman, menyeluruh dan berkelanjutan;
4) Pemantauan dan evaluasi dapat dilaksanakan dengan metode: Analisa data Sistem
Informasi Manajemen (SIM) dan kunjungan lapangan;
5) Aspek keberlanjutan yang dipantau dalam pengelolaan keberlanjutan SPAM Desa,
mencakup:
Ø keberfungsian sarana SPAM;
Ø Penerapan iuran;
Ø Perkembangan jumlah Sambungan Rumah (SR) termasuk tambahan jumlah
pemanfaat;
Ø Kualitas Air Minum;
6) Dalam rangka mendukung “satu data” khususnya untuk data air minum secara
Nasional, maka pemantaua keberlanjutan SPAM Desa menggunakan Aplikasi
Sistem Informasi Manajemen Air Minum Aman Desa (SIMAMAD). SIMAMAD
merupakan sistem informasi manajemen (SIM) yang terintegrasi pada SIM SPAM
milik Direktorat Air Minum sebagai instrumen monitoring yang dapat membantu
pelaku tingkat desa dalam memantau dan meng-update perkembangan SPAM BM
secara berkelanjutan. Pelaku update data di tingkat desa dapat secara langsung
melakukan pemutakhiran data dan terpantau langsung oleh pemangku kepentingan
mulai dari tingkat kabupaten/kota hingga pusat;
7) Periode pengisian dan update data SIMAMAD dilakukan minimal setiap 6 bulanan
yaitu bulan Juni dan dan Desember.
8) Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Provinsi, Kabupaten/Kota dan Desa)
PETUNJUK TEKNIS
37
37
2023 PAMSIMAS
wajib menyediakan perangkat lunak dan perangkat keras, dan juga sumberdaya
manusia untuk mendukung penggunaan aplikasi SIMAMAD di tingkatan masing-
masing;
5.2 APLIKASI PEMANTAUAN KEBERLANJUTAN SPAM DESA

5.2.1 SIMAMAD
Sistem Informasi Manajemen Air Minum Aman Desa (SIMAMAD) adalah aplikasi SIM
Keberlanjutan yang berfungsi untuk merekam data-data keberlanjutan SPAM berbasis
Masyarakat (SPAM-BM) di desa-desa pasca Pamsimas. Aplikasi ini akan digunakan
oleh petugas di tingkat Desa/Kelurahan atau SPAM Desa.
Aplikasi ini dikembangkan berbasis smartphone dengan platform Android, sehingga
memudahkan melakukan update data di lapangan oleh petugas tingkat Desa/aparat
desa/KPSPAM. Dengan dikembangkannya aplikasi berbasis smartphone
ini diharapkan data akan terupdate secara akurat dan real-time sehingga berkontribusi
juga terhadap capaian Air Minum Nasional.
5.2.2 SIM SPAM

Aplikasi SIM SPAM merupakan aplikasi yang dibangun untuk kebutuhan dalam
pendataan, pengelolaan, pemantauan dan evaluasi serta pelaporan kegiatan
pembangunan SPAM di Indonesia dalam rangka pencapaian tujuan akses masyarakat
terhadap air minum secara Nasional.
SIM SPAM dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan akan Informasi Akses Air Minum
secara Nasional, baik dari kuantitas maupun kualitas, sehingga dapat membantu dalam
menyusun strategi, perencanaan dan pembangunan penyediaan air minum untuk
mencapai capaian 100% akses Air Minum.
PETUNJUK TEKNIS
38
PAMSIMAS 2023
5.3 PERAN PELAKU PAMSIMAS
5.3.1 Alur Pengisian Data SIMAMAD untuk Pemantauan Keberlanjutan
Gambar 5.1 Struktur Pengelolaan dan Mekanisme Pelaporan Data SIM untuk
Keberlanjutan dari Daerah ke Pusat
5.3.2 Tingkat Desa
1. Pemerintah Desa
a. Kepala Desa/Lurah bertanggung jawab dalam pengisian data SIM Air Minum
Aman Desa yang ada diwilayah kerjanya.
b. Kepala Desa/Lurah juga bertanggung jawab memastikan terhadap
ketersediaan perangkat lunak dan keras yang diperlukan untuk pengisian
aplikasi SIMAMAD.
c. Kepala Desa/Lurah menunjuk salah seorang pegawai Pemdes menjadi
penanggungjawab pengisian data SIMAMAD.
2. KPSPAM
KPSPAM bertugas untuk mengumpulkan data sesuai kebutuhan data isian
SIMAMAD dan menyerahkannya kepada Pemerintah Desa;
5.3.3 Tingkat Kabupaten/Kota
l Kepala Dinas PU/Perkim bertanggung jawab terhadap dukungan pengadaan

perangkat lunak dan keras yang diperlukan untuk pemantauan data SIM SPAM
PETUNJUK TEKNIS
39
39
2023 PAMSIMAS
dan SIMAMAD, termasuk peningkatan kapasitas Staf Pemdes dan KPSPAM

tentang SIM SPAM dan SIMAMAD;
l Dinas PU/Perkim yang menangani pendataan air minum perdesaan menganalisa
data SIM untuk keberlanjutan, jika ada data yang tidak valid maka Dinas
PU/Perkim meminta Kepala Desa untuk memperbaikinya;
5.3.4 Tingkat Provinsi
l Kepala Dinas PU/Perkim bertanggung jawab terhadap dukungan pengadaan

perangkat lunak dan keras yang diperlukan untuk pemantauan data SIM SPAM
dan SIMAMAD, termasuk peningkatan kapasitas Dinas PU/Perkim
Kabupaten/Kota tentang SIM SPAM dan SIMAMAD;
PU/Perkim meminta Dinas PU/Perkim Kabupaten/Kota untuk memperbaikinya;
5.3.5 Tingkat Pusat
l Direktorat Air Minum DJCK Kemnterian PUPR bertanggung jawab terhadap

dukungan pengadaan perangkat lunak dan keras yang diperlukan untuk
pemantauan data SIM SPAM dan SIMAMAD, termasuk peningkatan kapasitas
Balai PPW, dan Dinas PU/Perkim Provinsi tentang SIM SPAM dan SIMAMAD;
PU/Perkim meminta Kepala Desa untuk memperbaikinya;
PETUNJUK TEKNIS
40
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
41
41
2023 PAMSIMAS
PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN SPAM OLEH KPSPAM YANG DIBANTU FASILITATOR
(Peraturan Menteri PUPR Nomor 27 Tahun 2016)
1. KEGIATAN SETELAH a. Tata Cara Pencatatan KPSPAM

PEMBENTUKAN KPSPAM sebagai Penyelenggara SPAM harus tercatat sebagai pengelola SPAM untuk kebutuhan sendiri oleh
Pemerintah Kabupaten/Kota.
b. Perizinan Air Baku
Dalam pengambilan sumber air baku pemanfaat air dalam jumlah besar atau mengubah kondisi alami sumber
daya air harus dilakukan pengurusan izin kepada instansi yang berwenang. Pemanfaatan air dalam jumlah besar
apabila kuota air yang digunakan melebihi kebutuhan pokok sehari-hari untuk 150 orang dari 1 titik pengambilan
atau lebih dari 60 liter per orang per hari. Sedangkan apabila terjadi penambahan kapasitas air baku untuk
perluasan pelayanan maka harus dilakukan pengurusan izin baru.
c. Pembiayaan
Menteri, Gubernur, Bupati/Walikota dan Kepala Desa sesuai dengan kewenangannya dapat memberikan
bantuan pembiayaan penyelenggaraan SPAM oleh KPSPAM sesuai dengan wilayah pelayanannya. Sumber
dana untuk pemberian bantuan pembiayaan penyelenggaraan SPAM oleh KPSPAM dapat berupa:
• Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa;
• Dana masyarakat;
• Sumber dana lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan SPAM oleh KPSPAM dapat berakhir apabila BUMN/BUMD atau UPT/UPTD sudah dapat
menjangkau wilayah pelayanan SPAM oleh KPSPAM.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Aset dalam penyelenggaraan SPAM milik siapa apabila dibangun oleh APBN, APBD, dana masyarakat, hibah dan
sumber dan lainnya.
2. KEGIATAN LANJUTAN a. Iuran Penyelenggaraan SPAM

SETELAH KPSPAM menetapkan iuran yang dikenakan kepada pelanggan yang menjadi kesepakatan bersama. Besarnya
PEMBENTUKAN iuran harus mempertimbangkan kebutuhan biaya operasional dan pemeliharaan penyelenggaraan SPAM.
Perhitungan dan penetapan besaran iuran didasarkan pada prinsip :
1) Keterjangkauan dan keadilan;
2) Mutu pelayanan;
3) Pemulihan biaya;
4) Efisiensi pemakaian air;
5) Transparansi dana kuntabilitas;
6) Perlindungan dan pelestarian air baku.
b. Tata Kelola Aset

Perlindungan Jaminan kepemilikan dan pengelolaan asset sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Jaminan kepemilikan dan pengelolaan asset diserahkan kepada Pemerintah Desa. Dalam hal wilayah
pelayanan KPSPAM sudah dapat dilayani oleh BUMD, asset dapat dialih kelola sesuai dengan kesepakatan.
3. PEMBINAAN DAN Pembinaan terhadap KPSPAM sebagai penyelenggara SPAM dilakukan oleh menteri, gubernur dan/atau
PENGAWASAN bupati/walikota. Pembinaan yang dilakukan meliputi:
a. Pendampingan penerapan NSPK;
b. Bimbingan, supervisi, dan konsultasi;
c. Bantuan teknis dan bantuan Kegiatan; dan
d. Pendidikan dan pelatihan.
PETUNJUK TEKNIS
43
2023 PAMSIMAS
Pengawasan terhadap Penyelenggaraan SPAM oleh KPSPAM dilakukan oleh bupati/walikota berdasarkan wilayah
pelayanan. Pengawasan terhadap Penyelenggaraan SPAM dilakukan atas partisipasi masyarakat dengan
menyampaikan laporan dan/atau pengaduan. Bupati/walikota berwenang untuk menindaklanjuti laporan dan/atau
pengaduan kepada KPSPAM. Pengawasan yang dilakukan meliputi:
a. Pelaksanaan konstruksi;
b. Pengawasan kelembagaan;
c. Pengawasan keuangan;
d. Tata cara perencanaan;
e. Penyelenggaraan SPAM;
f. Pengoperasian dan pemeliharaan SPAM; dan
g. Pemantauan dan evaluasi.
4. HAK DAN KEWAJIBAN Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, KPSPAM sebagai penyelenggara SPAM memiliki hak dan kewajiban.
Hak KPSPAM sebagai penyelenggara SPAM yaitu:
a) Mendapatkan perlindungan atas pelaksanaan Penyelenggaraan SPAMdari Pemerintah Pusat dan/atau
Pemerintah Daerah;
b) Mendapat pembinaan teknik dan non-teknik dalam proses penyelenggaraan SPAM dari pemerintah pusat
dan/atau pemerintahdaerah untuk menjamin kualitas penyelenggaraan SPAM sesuaidengan kententuan
peraturan perundang-undangan;
c) Mendapatkan bantuan pendanaan untuk penyelenggaraan SPAM dari pemerintah sesuai peraturan
perundang-undangan;
d) Mendapat pendampingan pengelolaan dari Pemerintah Desa;
e) Wilayah pelayanan SPAM oleh KPSPAM diakui oleh Pemerintah Daerah.
Kewajiban KPSPAM yaitu:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
a) Berpedoman pada tata cara perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan,
dan pemantauan evaluasi mengikuti standar yang berlaku untuk menjamin keberlanjutan SPAM;
b) Menjamin pelayanan air minum yang memenuhi standar yang ditetapkan;
c) Memberikan informasi dan laporan mengenai penyelenggaraan SPAM kepada Pemerintah Kabupaten/Kota
melalui Kepala Desa/Kelurahan sesuai dengan kewenangannya;
PETUNJUK TEKNIS
45
2023 PAMSIMAS
PT.7-01
PT.7-01 FORMAT PERATURAN DESA TENTANG PELESTARIAN SUMBER AIR,

PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN AIR MINUM
KABUPATEN ...................
PERATURAN DESA ...................
NOMOR ....... TAHUN ............
TENTANG
PELESTARIAN SUMBER AIR SERTA PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN AIR MINUM.

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA..........................
Menimbang : a. Bahwa Sumber Daya Air merupakan Potensi Kekayaan Alam

yang perlu dikelola dengan baik agar bermanfaat untuk hajat
hidup masyarakat sekitar;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada hurup a maka dipandang perlu disusun peraturan Desa
................ tentang Pelestarian Sumber Air serta Pengelolaan
dan Pemanfaatan Air Minum.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi

Sumber Daya Alam hayati dan ekositemnya Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3419);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang

Perlindungan dan pengelolaan Lingkungan hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5059);
3. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Kehutanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
167. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3889);
4. Undang-Undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 nomor 126.
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4438);
5. Undang-undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indoesia; Nomor 7. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
46 Format Perdes tentang Pelestarian Sumber

PT.7-01 Air, Pengelolaan dan Pemanfaatan Air Minum
PAMSIMAS 2023
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan pelaksanaan undang- undang nomor 6 tahun 2014
tentang desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539).
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 tahun 2014

tentang Petunjuk Teknis Peraturan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 tahun 2014

tentang Pedoman Pembangunan Desa;
9. ...................................(Peraturan lainnya tentang Pelestarian

Sumber Mata Air serta Pengelolaan dan Pemanfaatan Air
Minum)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA ................................
TENTANG PELESTARIAN SUMBER AIR SERTA

PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN AIR MINUM
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
1. Kecamatan adalah kesatuan wilayah kerja Camat dalam susunan tata kerja perangkat
daerah kabupaten;
2. Camat adalah fasilitator pelaksanaan kerja sama antar Desa ataupun kerja sama Desa
dengan pihak ketiga;
3. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya
disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak
tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan
masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
Format Perdes tentang Pelestarian Sumber 47

Air, Pengelolaan dan Pemanfaatan Air Minum PT.7-01
2023 PAMSIMAS
5. Pemerintah Desa adalah kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu
perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
6. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain, yang selanjutnya
disebut BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang
anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah
dan ditetapkan secara demokratis;
7. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah antara
Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang
diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang
bersifat strategis;
8. Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air minum (KPSPAM) adalah pengelola sarana
air minum di tingkat desa yang bersifat independen, dibentuk melalui musyawarah
masyarakat dan ditetapkan melalui SK Kepala Desa.
9. Air Baku adalah air yang berasal dari sumber air permukaan, air tanah, air hujan dan
air laut yang memenuhi baku mutu tertentu sebagai Air Baku untuk Air Minum.
10. Penerima manfaat layanan air minum adalah masyarakat atau instansi yang terdaftar
sebagai penerima layanan Air Minum dari KPSPAM.
11. Musyawarah Desa (Musdes) adalah proses musyawarah antara Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang
diselenggarakan oleh BPD untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.
12. Musyawarah Antar Desa untuk selanjutnya disingkat MAD adalah Forum Musyawarah
para wakil desa yang ditetapkan sebagai anggota BKAD Kecamatan Teluk Pandan
berkedudukan di tingkat kecamatan dan atau antar-Desa, berperan sebagai lembaga
tertinggi dalam setiap pengambilan keputusan sekaligus pemegang kekuasaan
tertinggi dalam menetapkan arah kebijakan pengelolaan kegiatan kerjasama antar
Desa
13. Pemberdayaan Masyarakat Desa adalah upaya mengembangkan kemandirian dan
kesejahteraan masyarakat dengan meningkatkan pengetahuan, sikap, keterampilan,
perilaku, kemampuan, kesadaran, serta memanfaatkan sumber daya melalui penetapan
kebijakan, Kegiatan, kegiatan, dan pendampingan yang sesuai dengan esensi masalah
dan prioritas kebutuhan masyarakat Desa;
BAB II
PELESTARIAN SUMBER AIR
Bagian Kesatu Penjagaan
Pasal 2
1. Sumber – sumber air yang terdapat di wilayah Desa ................ harus di jaga kelestarian
dari kerusakan, pencemaran yang diakibatkan oleh manusia ataupun yang lainnya.

PAMSIMAS 2023
2. Sumber – sumber air tersebut tidak dapat dimiliki secara pribadi/ individu melainkan
menjadi milik masyarakat bersama untuk di manfaatkan bersama pula.
3. Sumber-sumber air ataupun saluran perpipaan yang sudah rusak diperbaiki secara
gotong- royong.
Bagian Kedua Pelestarian

Pasal 3
1. Melestarikan sumber mata air menjadi tanggung-jawab seluruh komponen masyarakat

Desa ..........................
2. Melestarikan sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat 1 diatas adalah mengawasi
dari pembakaran, penebangan hutan di sekitar sumber air serta menanami kembali
pohon- pohon pelindung
Pasal 4
Pelayanan
1. Setiap warga Desa ............................ mempunyai hak yang sama untuk dilayani
kebutuhan air minumnya sesuai dengan debit air yang tersedia.
2. KPSPAM harus memberikan pelayanan yang sama bagi segenap lapisan masyarakat.
3. Pemerintah Desa mendukung KPSPAM dalam pelaksanaan pelayanan air minum

kepada masyarakat.
4. Apabila ada kelompok, perorangan yang punya kegiatan khusus dan ingin
menggunakan air minum yang butuh banyak, maka terlebih dahulu harus disampaikan
ke KPSPAM untuk mengatur sistem pembagian.
Pasal 5
1. Penerima manfaat layanan air minum tidak boleh mengadakan pengembangan jaringan
tanpa adanya persetujuan dari KPSPAM yang ditugaskan/ ditetapkan oleh Pemerintah
Desa.
2. Pengembangan dilaksanakan jika memenuhi persyaratan seperti :
a. Kemampuan / debit air memungkinkan untuk di kembangkan.
b. Anggota masyarakat yang betul-betul kesulitan tentang kebutuhan air minum dan
tidak memungkinkan membuat sumur gali.
c. Ada kesanggupan / kesiapan dana swadaya masyarakat.
3. Pemakai sarana air minum baik orang / lembaga / kelompok tidak boleh melubangi
pipa/merusak jaringan pipa.

2023 PAMSIMAS
BAB III
SISTEM PENGELOLAAN
Pasal 6
1. Sistem pengelolaan sarana dan prasarana air minum dilaksanakan oleh Badan
Pengelola Sarana Air minum (KPSPAM)
2. Segala bentuk Administrasi dan bentuk keuangan dan lainnya langsung di kelola oleh
Pengurus KPSPAM.
3. Pertanggungjawaban KPSPAM dalam pengelolaan SPAM akan dilaksanakan oleh
Pengurus melalui Musyawarah Anggota/Masyarakat pada setiap tahunnya.
BAB IV
KEPENGURUSAN
Pasal 7
1. Kepengurusan KPSPAM Desa ...................................... di bentuk berdasarkan/melalui

Musyawarah Masyarakat Desa.
2. Masa jabatan Pengurus Pokmair berakhir selama ...... ( ............................ ) tahun dan
dapat di pilih kembali selama masih memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan
masih bersedia.
BAB V
SANKSI
Bagian Kesatu
Masyarakat
Pasal 8
1. Setiap orang / anggota masyarakat yang di lihat/ di jumpai berikut barang bukti
melangggar pasal 5 ayat 1 maka di kenakan denda sebesar Rp. ................ ( ).
2. Setiap orang / anggota masyarakat yang di lihat / di jumpai melakukan pelanggaran
pasal 5 ayat 3 maka di kenakan denda sebesar Rp. ................... ( ).
3. Bagi orang / anggota Kelompok yang tidak ikut bergotong-royong dalam perbaikan
jaringan perpipaan akan di kenakan denda sebesar Rp. ................ ( ).

PAMSIMAS 2023
Bagian Kedua Pengurus
Pasal 9
1. Bagi orang / oknum yang termasuk di dalam Pemerintah Desa atau pengurus KPSPAM
yang di dapati berikut barang bukti dan saksi-saksi menyalahgunakan wewenangnya
untuk melakukan pungutan, diskriminatif / membeda-bedakan di luar aturan maka akan
di berhentikan dari jabatannya.
2. Bagi orang / oknum yang di maksud pasal 9 ayat 1 diatas, tidak mentaati sanksi / denda
maka akan di proses melalui aturan yang berlaku.
BAB VI
IURAN AIR MINUM
Pasal 10
1. Setiap anggota masyarakat yang menggunakan/memanfaatkan air minum yang dikelola

KPSPAM wajib membayar iuran air minum sesuai dengan peamakaiannya, sebesar :
a. 0 – 10 m3, Rp .................. /m3/bulan
b. 11 – 20 m3, Rp................. /m3/bulan
c. 21 – 30 m3, Rp................. /m3/bulan
d. > 30 m3, Rp ..................... /m3/bulan
2. Iuran yang dimaksud pasal 10 ayat 1 diserahkan kepada pengurus KPSPAM/orang yang
ditunjuk melalui Surat Keputusan ketua KPSPAM paling lambat tanggl 30 pada bulan yang
bersangkutan.
3. Bagi yang tidak membayar sampai lewat 15 (Lima belas) hari maka akan dilakukan
pemutusan sementara jaringan ke rumah yang bersangkutan sampai pembayaran di
lunasi.
4. Pemanfaatan iuran.
5. Iuran dimanfaatkan untuk:
a. Biaya operasional dan pemeliharaan (termasuk perbaikan).
b. Biaya pengembangan.
c. Biaya pengembalian investasi (penyusutan).
d. Biaya lainnya yang disepakati berdasarkan musyawarah pengurus
KPSPAM dan pelanggan.

2023 PAMSIMAS
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 11
Dengan berlakunya Peraturan Desa ini, maka semua ketentuan / peraturan mengenai
pengelolahan dan pemanfaatan Sumber Air Minum yang bertentangan dengan Peraturan
Desa ini di nyatakan tidak berlaku.
Pasal 12
Hal - hal yang belum di atur dalam perdes ini sepanjang mengenai pelaksanaannya di tetapkan
oleh Surat Keputusan (SK) Kepala Desa ..........................
Pasal 13
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan, Agar setiap orang dapat
mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dalam Lembaran Desa dan
Berita Desa oleh Sekretaris Desa.
Ditetapkan di : .................
Pada Tanggal : .....
..................... .........
Kepala Desa ......................

......................
Diundangkan : ...................
Pada Tanggal :
..............................
SEKRETARIS DESA
.........................
........................................
Lembaran Desa ............ Tahun ......... Nomor .....

PAMSIMAS 2023
PT.7-02
PT.7-02 CONTOH: SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG
IURAN AIR MINUM
Kop Surat Desa ............................
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ............................

KECAMATAN ............................ KABUPATEN ............................
Nomor : ............................
TENTANG PENETAPAN IURAN PEMANFAAT DAN BIAYA SAMBUNGAN RUMAH

DESA ............................ KECAMATAN ............................
KABUPATEN ............................
MENIMBANG : 1. Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat pada tanggal ....

.............. ........;
2. Berdasarkan Berita Acara tanggal .............................. ;
3. Berdasarkan kebutuhan keberfungsian dan keberlanjutan dari
sistem penyediaan air minum.
MENGINGAT : 1. Pentingnya pemeliharaan sarana dan prasarana yang telah

terbangun agar mencapai masa penggunaan yang maksimal;
2. Pentingnya pemeliharaan dan pengelolaan sarana secara
berkelanjutan;
3. Pentingnya pemeliharaan dan pengelolaan sarana secara
terorganisasi bertanggungjawab.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA .................... TENTANG PENETAPAN

IURAN PEMANFAAT DAN BIAYA SAMBUNGAN RUMAH.
PERTAMA : Penetapan iuran untuk pemanfaat sambungan rumah sebagai berikut:
1. 0 – 10 m3, Rp............./m3/bulan
2. 11 – 20 m3, Rp......../m3/bulan
3. 21 – 30 m3, Rp......./m3/bulan
4. > 30 m3, Rp………../m3/bulan
Contoh Surat Keputusan Kepala Desa 53

tentang Iuran Air Minum PT.7-02
2023 PAMSIMAS
KEDUA : Penetapan iuran abonemen sebesar Rp.................................;/bulan
KETIGA : Apabila terjadi kerusakakn Meter Air, akan menjadi tanggung jawab
Pelanggan yang bersangkutan;
KEEMPAT : Penetapan besaran biaya untuk pemasangan sambungan rumah baru

sebesar Rp ; /Sambungan Rumah
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
...........................
Pada Tanggal :
...........................
Kepala Desa ....................
................................
54 Contoh Surat Keputusan Kepala Desa

PT.7-02 tentang Iuran Air Minum
PAMSIMAS 2023
PT.7-03
PT.7-03 CONTOH: RENCANA KERJA KPSPAM
LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN RENCANA KERJA TAHUNAN KPSPAM

PENYELENGGARA SPAM KEGIATAN PAMSIMAS
I. Definisi Rencana Kerja Tahunan

Rencana kerja tahunan adalah dokumen rencana kegiatan yang dirumuskan dan akan
dilakukan oleh KPSPAM untuk mencapai hasil/target yang disepakati di dalam
pengelolaan SPAM terbangun.
II. Dasar Kebijakan Penyusunan Rencana Kerja

Kelompok Pengelola SPAM dibentuk agar ada suatu wadah resmi yang
mengoperasikan dan memelihara sarana dan prasarana yang dihasilkan melalui
Kegiatan Pamsimas dapat dimanfaatkan secara berkelanjutan dan mencapai akses
100%.
Penyusunan Rencana Kerja merupakan amanat AD/ART KPSPAM dalam rangka
pelaksanaan peran dan tugas KPSPAM untuk mencapai tujuan dari pembentukan
KPSPAM tersebut.
III. Dasar Penyusunan Rencana Kerja

Dalam kesatuan siklus proses Kegiatan Pamsimas terutama di tingkat masyarakat,
maka sebagai dasar penyusunan rencana kerja tahunan KPSPAM adalah: RKM 100%,
hasil evaluasi pengukuran capaian kegiatan tahunan, dan bisa dilengkapi dengan hasil
pengukuran kinerja atau aspek kelembagaan.
IV. Pihak yang Terlibat dalam Penyusunan Rencana Kerja

Dalam penyusuan Rencana Kerja ini, pihak-pihak yang terlibat antara lain:
• Pengurus KPSPAM
• Kepala Desa
• Natural Leader / Tim STBM Desa / Bidan Desa
• Sanitarian (jika memungkinkan)
• Kasi PMD Kecamatan (opsional, jika memungkinkan).
• Kader AMPL
V. Format Rencana Kerja

Format rencana kerja KPSPAM adalah sebagaimana tersaji berikut ini.
Contoh Rencana Kerja KPSPAM 55

PT.7-03
2023 PAMSIMAS
Halaman Sampul/judul :
Halaman sampul/judul memuat nama KPSPAM PENGELOLA SPAM dan nama DESA,
dengan alamat yang jelas di bagian bawah.
Halaman Persetujuan/Pengesahan :
Halaman Pengesahan memuat informasi yang ada pada halaman judul dengan
mencantumkan tanggal penyusunan, disusun dan ditandatangani oleh Ketua KPSPAM dan
Seluruh Koordinator unit Kerja.
Kata Pengantar :
Kata Pengantar berisi antara lain uraian yang mengantarkan pentingnya disusun Rencana
Kerja Tahunan KPSPAM, yang dijabarkan berdasarkan RKM 100 % dan/atau kondisi di desa
saat ini hasil pengukuran capaian. Kata Pengantar ditanda tangani oleh Ketua KPSPAM
sebagai penyusun.
Daftar Isi Daftar Tabel

Daftar Lampiran
I. PENDAHULUAN
Di dalam Bab Pendahuluan ini disajikan secara singkat rangkaian yang berkaitan dengan
butir- butir sebagai berikut :
1.1 Latar Belakang
Dalam bab ini akan diuraikan gambaran umum desa, masalah yang dihadapi terkait
pengelolaan SPAM pasca Kegiatan Pamsimas, serta perlunya disusun Rencana
Kerja KPSPAM.
1.2 Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud :
- Menyediakan informasi bagi pemerintah desa dan stakeholders lainnya
tentang kegiatan KPSPAM.
- Merupakan acuan dasar pelaksanaan kegiatan tahunan bagi KPSPAM.
b. Tujuan
Diuraikan secara singkat tentang tujuan kegiatan tahunan.
c. Sasaran
Sasaran kegiatan diuraikan selama jangka periode RK tahunan tersebut.
56 Contoh Rencana Kerja KPSPAM

PT.7-03
PAMSIMAS 2023
II. POTENSI DAN MASALAH
2.1. Potensi (diisi dengan data potensi yang terdapat di masing-masing wilayah kerja
KPSPAM yang bersangkutan, termasuk yang dibangun melalui Kegiatan
Pamsimas)
a. Potensi SDA (jenis sumber air yang ada, volumenya, dan kualitasnya) dan
SDM (kemampuan masyarakat untuk iuran, warga yang memiliki kapasitas
untuk memberi dukungan, dan lain-lain)
b. Sarana dan Prasarana Air Minum dan Kesehatan yang ada saat ini (jenisnya).
c. Jumlah penduduk yang terlayani sarana air minum dan kesehatan
dibandingkan dengan jumlah penduduk yang ada.
d. Tingkat kejadian penyakit yang bersumber dari air dan lingkungan
2.2. Permasalahan (diisi dengan daftar permasalahan yang terkait dengan air
minum, kesehatan, kemudian dianalisis bersama atau diberi pembobotan dan
dirangking)
III. RENCANA KERJA TAHUNAN
(berdasarkan `data potensi dan permasalahan pada bagian II maka dibuat tabel rencana
kerja tahunan per aspek kegiatan air minum, kesehatan, yang memuat:
• Nomor urut (sesuai dengan rangking masalah)
• Uraian Kegiatan (untuk mengatasi permasalahan yang ada)
• Tujuan dan sasaran
• Upaya yang dilakukan
• Waktunya kapan
• Perkiraan Biayanya.
IV. PENUTUP
Perlu disampaikan bahwa rencana kerja ini harus mendapat dukungan dan keterlibatan
semua pihak karena untuk kepentingan bersama..

PT.7-03
2023 PAMSIMAS
TABEL 1. IDENTIFIKASI POTENSI, KENDALA & TARGET AMPL DESA……………………………….. TAHUN ……….
Target Tahun Kendala

Kondisi Saat Ini (hambatan Target Tahun Ini Total Target
No. Uraian Lalu dalam Kesenjangan
(Hasil Pengukuran) dan Yang disepakati Tahun Ini
Rencana Kerja tantangan)
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketererangan:
(1) Cukup jelas

(2) Diisi tentang daftar rumusan kegiatan dan hasil berdasar RKM (contoh: target akses Air Minum, target SBS, dll.)
(3) Diisi sesuai target dalam RK tahun lalu
(4) Diisi berdasarkan hasil pengukuran terkini
(5) Diisi dari kolom 3 dikurangi kolom 4
(6) Diisi dengan keterangan kendala yang dihadapi dalam pencapaian target
(7) Diisi sesuai target dalam RK tahun ini
(8) Diisi dengan total target tahun ini (kolom 5 ditambah kolom 7).
58 Contoh Rencana Kerja KPSPAM

PT.7-03
PAMSIMAS 2023
TABEL 2. RENCANA KERJA KP-SPAM DESA……………………………………… TAHUN ……….
Hasil yang Rencana Pelaksanan

(Bulan/Minggu) Perkiraan dan Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tujuan diharapkan
Sumber Biaya (PIC)
(Target) 1 2 3 4 . . . . . . . .
Operasional 1.
.................
Pemeliharaan
..................
Perbaikan/Rehabilitasi
Pengembangan Layanan
Penguatan Kapasitas
Rapat-Rapat
Pelaporan

PT.7-03
2023 PAMSIMAS
PT.7-04
PT.7-04 CONTOH : ANGGARAN DASAR KPSPAM
ANGGARAN DASAR
KPSPAM PENYELENGGARA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
DASAR PENDIRIAN, NAMA, KEDUDUKAN, JANGKA WAKTU DAN

LINGKUP KERJA
Pasal 1
1. Dasar Pendirian KPSPAM Penyelenggara Sistem Penyediaan Air minum (KPSPAM)

………………………. Dalam rangka meningkatkan derajar kesehatan, produktivitas dan
kualitas hidup masyarakat yang berpenghasilan rendah melalui:
a. Perubahan perilaku.
b. Pelayanan kesehatan berbasis lingkungan.
c. Penyediaan air minum aman yang cukup dan terjangkau.
d. Kesinambungan dan efektifitas Kegiatan melalui partisipasi masyarakat.
Desa……………….…, Kecamatan……………….…, Kabupaten ................... ,telah

dibangun sarana air minum berupa:
1) …………………………………
2) …………………………………
3) …………………………………
4) …………………………………
2. Agar tujuan masyarakat Desa……………………. tercapai maka sarana air minum yang
telah dibangun wajib dipelihara dan diperbaiki oleh masyarakat secara swadaya agar
mempunyai manfaat yang berkesinambungan dan kesadaran masyarakat untuk
berperilaku hidup sehat termasuk pembangunan jamban CLTS.
3. Agar pemeliharaan dan perbaikan sarana air minum dan usaha mendorong perubahan
perilaku yang dilaksanakan masyarakat secara terkoordinir, dilaksanakan secara
efektif (berhasil guna) efisien (berdaya guna) dengan pembiayaan yang murah maka
dibentuk kelompok pengelola sarana air minum desa.
60 Contoh Anggaran Dasar KPSPAM

PT.7-04
PAMSIMAS 2023
4. Kelompok ini bernama KPSPAM…………………………….
5. Kelompok ini berkedudukan di:

Desa : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten : ………………………………
6. Kelompok ini didirikan untuk jangka waktu tidak terbatas terhitung mulai disahkan.
7. Lingkup kerja Lembaga ini meliputi wilayah Desa ……………….…,

Kecamatan……………….…,
STATUS, AZAS DAN PRINSIP
Pasal 2
1. Kelompok ini bersatus otonomi dan informal.

2. Kelompok ini berazaskan kebersamaan dan gotong royong.
3. Kelompok ini melaksanakan prinsip-prinsip sebagai berikut:
a. ………………………………
b. ………………………………
c. ………………………………
PERAN, TUJUAN DAN USAHA
Pasal 3
1. Kelompok ini berperan:
a. Mewujudkan tercapainya pelayanan air minum untuk masyarakat

Desa………………… yaitu melalui pengelolaan (operasional, pemeliharaan, dan
perbaikan) dan pengembangan sarana air minum agar mempunyai manfaat
yang berkesinambungan dan mendorong masyarakat berperilaku hidup sehat.
b. Dengan tersedianya air minum sampai ke pemukiman diharapkan dapat
mendorong produktivitas kerja dalam rangka meningkatkan perekonomian
masyarakat Desa ………………… terutama bagi golongan masyarakat yang
berpenghasilan rendah.
c. Sebagai kelompok pemberdayaan yang merupakan wahana integrasi sosial dan
menjembatani kesenjangan sosial – ekonomi masyarakat perdesaan.
d. Sebagai mitra NGO, Pemerintah dan Swasta dalam upaya pelayanan masyarakat
melalui pelayanan air minum dan kesehatan lingkungan.
Contoh Anggaran Dasar KPSPAM 61

PT.7-04
2023 PAMSIMAS
2. Untuk mencapai tujuan peningkatan kesehatan, produktivitas dan kualitas hidup

masyarakat, KPSPAM menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut:
a. Mendorong kesadaran kepada masyarakat bahwa pemeliharaan sarana air
minum menjadi tanggung jawab bersama.
b. Melakukan Perlindungan Daerah Tangkapan Air (PDTA).
c. Mengelola Sambungan Rumah (SR), Kran Umum (KU) atau Hidran Umum (HU)
dan perluasan layanan bagi masyarakat.
d. Melakukan perhitungan iuran air minum berdasarkan pada keterjangkauan dan
keadilan, mutu pelayanan, pemulihan biaya, efisiensi pemakaian air,
transparansi dan akuntabilitas. Perhitungan besaran iuran harus mencukupi
biaya operasi, pemeliharaan, penyusutan, dan pengembangan dengan
mempertimbangkan jumlah sambungan/penerima manfaat yang telah
berlangganan dan mempertimbangkan masukan masyarakat.
e. Melakukan pengumpulan iuran pemanfaat dari masyarakat penerima manfaat
layanan air minum.
f. Melaksanakan operasional, pemeliharaan, perbaikan dan rehabilitasi sarana SPAM
secara efisien (berdaya guna) dan efektif (berhasil guna).
g. Pengelolaan sarana SPAM, bertujuan untuk memenuhi pelayanan dasar kepada
masyarakat. Apabila pelayanan dasar tersebut sudah dipenuhi seluruhnya
(akses 100%) dan masih terdapat ketersediaan air, maka pengelolaan sarana
air minum dapat digunakan untuk keperluan lain.
KEANGGOTAAN
Pasal 4
1. Yang dapat menjadi anggota kelompok ini adalah seluruh masyarakat pemanfaat
sarana air minum Desa ….…………… .
2. Setiap anggota mempunyai hak:
a. Menghadiri, menyatakan pendapat, dan memberikan suara dalam pertemuan
anggota atas dasar satu anggota satu suara.
b. Dalam pengambilan keputusan, agar berpihak pada kepentingan masyarakat.
c. Memilih dan atau dipilih menjadi Pengurus KPSPAM.
d. Meminta diadakan pertemuan anggota menurut ketentuan dalam anggaran
dasar.
e. Mengemukakan pendapat atau saran kepada KPSPAM diluar pertemuan baik
diminta atau tidak.
f. Mendapat pelayanan dan pembinaan yang sama.

PT.7-04
PAMSIMAS 2023
3. Setiap anggota mempunyai kewajiban:
a. Secara aktif ikut memelihara sarana air minum agar memberikan manfaat
yang berkesinambungan.
b. Mentaati dan melaksanakan AD/ART.
c. Ikut hadir dan aktif mengambil peranan dalam pembuatan AD-ART serta mentaati
keputusan-keputusannya. Usulan dari masyarakat kurang mampu agar lebih
mendapat perhatian.
d. Membayar uang langganan air (iuran) tepat waktu.
4. Keanggotaan lembaga ini mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
5. Semua warga masyarakat Desa ……………………dapat menjadi anggota lembaga
pengelola air.
6. Keanggotaan berakhir bilamana anggota:
a. Meninggal dunia.
b. Berhenti atas permintaan sendiri.
c. Tidak membayar uang langganan air selama 6 bulan berturut-turut tanpa
alasan.
d. Melakukan perbuatan yang bertentangan atau menyimpang dari kegiatan
pengelolaan sarana air minum.
e. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi syarat keanggotaan
f. Pindah ke daerah lain sehingga tidak mampu lagi memenuhi kewajiban-
kewajiban sebagai anggota sebagaimana mestinya.
7. Berakhirnya keanggotaan mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
8. Seseorang yang diberhentikan oleh pengurus dapat meminta pertimbangan dalam
Rapat Anggota berikutnya
PENGURUS
Pasal 5
Untuk mengatur dan menyelenggarakan Kegiatan/kegiatan kelompok perlu diadakan

organisasi pengurus yang menjalankan tata laksana KPSPAM:
1. Pengurus lembaga ini terpilih dari, oleh dan dalam Rapat Anggota (Pleno Masyarakat).

PT.7-04
2023 PAMSIMAS
2. Yang dapat dipilih menjadi pengurus lembaga ini adalah mereka yang memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut:
a. Memiliki sifat jujur, aktif, terampil bekerja, dan berdedikasi terhadap kelompok
ini.
b. Semua tindakan yang berhubungan dengan pemeliharaan air minum meletakkan
kepentingan kelompok diatas kepentingan pribadi.
c. Mempunyai pengertian dan wawasan yang cukup terhadap kondisi, kemampuan
masyarakat desa, dan tata laksana kelompok ini.
Pasal 6
1. Masa jabatan pengurus yaitu selama 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali.
2. Bilamana seorang pengurus berhenti sebelum masa jabatannya, maka jabatannya

dapat ditempati oleh anggota yang lain atas dasar pengangkatan pengurus.
3. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri dari 3 orang (ketua, sekretaris, dan
bendahara).
Pasal 7
1. Pengurus atas persetujuan Rapat Anggota dapat mengangkat manajer dan karyawan
untuk melakukan pengelolaan kegiatan usaha. Manajer dan karyawan diberi imbalan
yang layak sesuai dengan kemampuan keuangan Kelompok Pengelola Sarana
Air minum.
2. Pengurus wajib mempertanggungjawabkan kegiatannya.
3. Setiap anggota pengurus diwajibkan menanggung segala kerugian yang diderita oleh
kelompok yang diakibatkan kelalaiannya dalam melakukan tugas.
Pasal 8
Dengan persetujuan rapat anggota, pengurus selama memegang jabatannya bisa

mendapat honor yang sesuai dengan beban tugasnya dan kemampuan keuangan
kelompok.

PT.7-04
PAMSIMAS 2023
RAPAT ANGGOTA
Pasal 9
1. Rapat Anggota merupakan kekuasaan tertinggi, dimana setiap anggota wajib

menghadirinya.
2. Rapat Anggota (pleno masyarakat) yang pertama yang bertujuan membentuk
lembaga ini mempunyai kekuatan yang sama tingginya dengan Rapat Anggota
selanjutnya
3. Rapat Anggota (pleno masyarakat) dilakukan secara teratur minimal 1 kali dalam 1
tahun.
4. Setiap keputusan diambil dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) dilakukan secara
musyawarah-mufakat. Jika tidak dapat diambil secara mufakat, maka keputusan
diambil berdasarkan suara terbanyak.
5. Pertanggungjawaban pengurus KPSPAM disampaikan kepada masyarakat dan
dilaporkan kepada Kepala Desa melalui Rapat Anggota sesuai periode kepengurusan
KPSPAM.
6. Laporan Pengurus KPSPAM sekurang-kurangya berisi tentang:
a. Kegiatan yang direncanakan dan yang telah dilaksanakan oleh KPSPAM, dan
hasil capainnya.
b. Kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan.
c. Laporan keuangan dan pelaksanaan iuran air minum.
d. Daftar asset
e. Daftar pelanggan
Pasal 10
1. Rapat Anggota (pleno masyarakat) sah jika dihadiri oleh lebih dari separuh total jumlah
anggota (>50%).
2. Jika Rapat Anggota (pleno masyarakat) tidak dapat berlangsung karena tidak
memenuhi kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, maka Rapat
Anggota ditunda untuk paling lama 10 (sepuluh) hari
3. Bilamana hal yang dimaksud dalam ayat (2) pasal ini juga tidak dapat dicapai maka
setelah dilakukan penundaan selama satu jam rapat dapat dilaksanakan dan
dianggap sah adanya. Keputusan rapat lebih berpihak kepada kepentingan
masyarakat yang berpenghasilan rendah
4. Anggota yang tidak hadir dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) suaranya tidak
dapat diwakilkan kepada anggota lain.

PT.7-04
2023 PAMSIMAS
MODAL
Pasal 11
1. Modal KPSPAM terdiri dari:

a. Sarana air minum senilai Rp............................................ (nilai sarana air
minum dengan dibulatkan dalam ratusan ribu rupiah).
b. Iuran pokok anggota
c. ………………………
d. ………………………
Pasal 12
Kepemilikan dan pengelolaan sarana air minum dapat dipindahtangankan jika disetujui
oleh masyarakat.
Pasal 13
a. Atas dasar keputusan rapat anggota, kelompok dapat menarik iuran pokok dari
masyarakat sebagai tambahan modal kerja.
b. Kelompok dapat menerima bantuan dari pihak lain yang sifatnya tidak mengikat
dan/atau dapat mempengaruhi tujuan pengelolaan sarana air minum oleh Kelompok
Pengelola Sarana Air minum (KPSPAM).
SISA HASIL USAHA
Pasal 14
1. Lembaga Pengelola Air termasuk lambega yang bertujuan meningkatkan pelayanan

air minum kepada masyarakat sehingga tujuan pemberian bantuan hibah desa dari
PAMSIMAS kepada desa ........................... segera dapat tercapai
2. Sisa hasil usaha diperkirakan baru diperoleh setelah lembaga melakukan
pengembangan usaha.
Pasal 15
Setelah dilakukan pemeriksaan, sisa hasil usaha lembaga ini dapat digunakan untuk
(sesuai kesepakatan para pengurus KPSPAM):
a. 15 % untuk dana cadangan investasi
b. 10 % untuk jasa pengurus

PT.7-04
PAMSIMAS 2023
c. 25% untuk operasional dan pemeliharaan

d. 5% untuk dana sosial
e. 40% dibagikan kepada anggota sebanding dengan jumlah simpanan serta jasa
pinjamannya dalam usaha lembaga ini
f. 5% untuk iuran pembinaan (kepada Asosiasi).
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 16
1. Perubahan terhadap Anggaran Dasar ini hanya dapat dilakukan apabila mendapat
setidak-tidaknya 2/3 (dua pertiga) suara dari jumlah anggota yang hadir dan
memiliki suara dalam Rapat Anggota
2. Bilamana terjadi perubahan-perubahan terhadap Anggaran Dasar ini maka perlu
dibuat catatan perubahan Anggaran Dasar dan disampaikan kepada seluruh anggota
selambat-lambatnya satu minggu setelah terjadinya perubahan.
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 17
Apabila ada keputusan-keputusan baru yang disepakati oleh Rapat Anggota maka
keputusan- keputusan tersebut dapat dimasukkan sebagai aturan tambahan yang juga
harus dipatuhi oleh seluruh anggota KPSPAM.
PENUTUP
Pasal 18
1. Ketentuan-ketentuan yang ada dalam Anggaran Dasar ini berlaku sejak ditetapkan oleh
Rapat Anggota
2. Hal-hal yang lebih operasional akan diatur dalam Anggaran Rumah Tangga KPSPAM.

PT.7-04
2023 PAMSIMAS
PT.7-05
PT.7-05 CONTOH : ANGGARAN RUMAH TANGGA KPSPAM
ANGGARAN RUMAH TANGGA

KPSPAM PENYELENGGARA SARANA AIR MINUM
Desa …………………………
Kecamatan ………………..
Kabupaten …………………
KEANGGOTAAN
Pasal 1
1. Permohonan untuk menjadi anggota kelompok diajukan olah calon anggota kepada
pengurus secara tertulis dengan menggunakan formulir yang sudah disediakan untuk
keperluan itu. Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya
permohonan calon anggota, pengurus harus memberi jawaban tentang penerimaan atau
penolakan permohonan tersebut, sebagaimana termaksud dalam Anggaran Dasar
PENGURUS
Pasal 2
Struktur Organisasi KPSPAM Penyelenggara SPAM Perdesaan Berbasis Masyarakat ini adalah:
1. Penasehat
2. Ketua KPSPAM
3. Sekretaris
4. Bendahara
5. Tim Perencanaan
6. Tim Pelaksanaan
7. Tim Pengawasan
8. KPSPAM
68 Contoh Anggaran Rumah Tangga KPSPAM

PT.7-05
PAMSIMAS 2023
Pasal 3
Pengurus KPSPAM yang dimaksud dalam Anggaran Dasar Pasal 5, yaitu :

1. a. Pengurus berjumlah 15 (lima belas) sampai 23 (dua puluh tiga) orang dan harus
berjumlah ganjil.
b. Setiap Tim beranggotakan 3-5 orang
c. Badan Penasehat berjumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang.
2. Pengunduran diri Anggota Pengurus setiap tahun adalah berdasarkan yang sudah paling
lama memegang jabatan, tetapi bila diantara mereka ada yang diangkat menjadi Anggota
Pengurus pada hari yang sama maka pengunduran diri akan dialkukan dengan undian,
kecuali ada kesepakatan diantara mereka sendiri
3. Rapat Anggota Tahunan Lembaga akan mengisi lowongan jabatan Anggota Pengurus yang
mengundurkan diri tersebut dengan memilih diantara para angota lainnya.
Pasal 4
1. Setiap Anggota Pengurus yang secara berturut-turut tidak hadir dalam 3 (tiga) kali rapat
rutin Pengurus tanpa memberikan alasan yang dapat diterima, maka Pengurus yang
bersangkutan dianggap telah meninggalkan jabatannya.
2. Setiap lowongan dalam keanggotaan pengurus akan diisi oleh anggota pengurus baru
Pengurus yang masih ada, untuk selanjutnya disahkan oleh Rapat Anggota. Apabila
pengangkatan dilakukan bukan untuk tujuan pengisian lowongan sementara, maka
Anggota Pengurus itu berhenti pada saat jabatan Anggota Pengurus yang digantikannya itu
selesai.
Pasal 5
Pengurus berkewajiaban menyusun dan menggariskan Pola Kebijakan Umum Kelompok.

Secara khusus Pengurus bertindak atas nama dan bertanggung jawab kepada kelompok atas
pelaksanaan kebijakan-kebijakan yang telah digariskannya, yang meliputi :
1. Kebijakan dalam pengelolaan air minum sesuai dengan yang tercantum dalam Pasal 3 pada
Anggaran Dasar.
2. Kebijakan-kebijakan lain yang sewaktu-waktu dikuasakan oleh Rapat Anggota untuk
Contoh Anggaran Rumah Tangga KPSPAM 69

PT.7-05
2023 PAMSIMAS
disusun dan digariskan oleh pengurus.

3. Pengurus melaporkan Laporan Keuangan KPSPAM dalam papan informasi.
PEMILIHAN PENGURUS
Pasal 6
1. Pengurus membentuk sebuah Panitia Pencalonan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari

sebelum Rapat Anggota diadakan. Panitia Pencalonan terdiri atas 3 (tiga) anggota, dalan
nama tidak boleh duduk lebih dari satu orang Anggota Pengurus.
Tugas Panitia Pencalonan adalah mengajukan calon-calon untuk setiap lowongan Pengurus
yang perlu diisi dengan jalan pemilihan dalam Rapat Anggota
2. Sesudah nama-nama calon diumumkan oleh Panitia Pencalonan, Pimpinan Rapat Anggota
meminta tambahan calon-calon dari anggota yang hadir dan mempunyai hak suara.
Kemudian Pimpinan dapat mensahkan pencalonan.
3. Rapat Anggota melakukan pemilihan pengurus dari calon-calon anggota yang telah
disahkan, tanpa menentukan jabatan masing-masing calon. Pemilihan dilakukan dengan
pemungutan suara yang menggunakan surat suara. Hanya anggota yang mempunyai hak
suara yang dapat memilih secara bebas dan rahasia.
4. Tiap-tiap pemilihan diputuskan berdasarkan suara terbanyak. Apabila dua calon atau lebih
mendapat suara yang sama, pemungutan suara diulangi, kecuali diantara mereka
menyatakan mengundurkan diri sebagai calon
5. Pencalonan maupun pemilihan dilakukan sebagai berikut :
a. Untuk Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan KPSPAMan: setiap tim harus
berjumlah ganjil antara 3 (tiga) sampai dengan 5 (lima) orang.
b. Jumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang untuk Tim Pengawas dengan ketentuan

bahwa jumlah calon bagi tiap-tiap kelompok harus setidak-tidaknya lebih dari satu orang
daripada jumlah yang akan dipilih.
JABATAN DALAM KEPENGURUSAN
Pasal 6
Ketua Ø Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanan pengoperasian

PT.7-05
PAMSIMAS 2023
dan pemeliharaan.
Ø Mengkoordinasikan pelaksanaan peraturan dan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Ø Mencatat segala pengaduan dari pemakai sarana air minum dan
dibahas dalam rapat anggota.
Ø Melakukan pertemuan/rapat rutin secara berkala (2 kali dalam
1 tahun) dengan penerima manfaat sarana air minum.
Ø Menyusun rencana kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana
air minum selama periode kepengurusannya.
Ø Membangun jaringan kerja KPSPAM dengan pemerintah desa,
lembaga lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain yang dapat
memberi dukungan teknis dan pembiayaan.
Ø Memverifikasi dan memberi persetujuan atas usulan dan hasil
pengamatan, pengoperasian dan pemeliharan yang dilakukan oleh
tenaga teknis.
Ø Membuat laporan pertanggungjawaban secara berkala (bulanan,
semester, dan tahunan).
Sekretaris Ø Membuat Berita Acara/Notulen Rapat dari rapat anggota dan rapat
pengurus.
Ø Mengelola kegiatan surat menyurat, melakukan
pencatatan dan pengadministrasian secara tertib.
Ø Membantu ketua KPSPAM menyusun laporan pertanggung-
jawaban.
Ø Mendata jumlah masyarakat pengguna sarana air minum.
Ø Mendata sarana air minum yang terbangun.
Ø Membuat dokumentasi proses dan hasil kegiatan operasional dan
pemeliharaan.
Ø Bertanggung jawab atas pemberitahuan/undangan kepada anggota
sebelum rapat diadakan.
Bendahara Ø Mencatat dan menyimpan semua bukti keuangan, barang-

barang/jaminan, surat berharga.
Ø Menyusun laporan keuangan (pembukuan) dan
pertanggungjawaban keuangan pada waktu yang ditentukan.
Ø Menerima semua pembayaran iuran pemanfaat atas pelayanan
sarana air minum atas nama organisasi dan menyimpan di tempat
aman yang telah ditentukan pengurus.
Ø Melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi penunggakan

PT.7-05
2023 PAMSIMAS
atau hal-hal yang akan mengganggu keuangan.

Ø Melakukan pembayaran atau pengeluaran uang dengan
sepengetahuan Ketua.
Ø Membuat laporan keuangan.
KPSPAM bertugas untuk pengoperasian bangunan dan melaksanakan

pemeliharaan, pemeriksaan berkala, dan perawatan bangunan. Selain
itu KPSPAM bertugas untuk mengusahakan infrastruktur yang hasilnya
digunakan untuk keperluan pembiayaan pengoperasian dan
pemeliharaan serta pengembangan bangunan infrastruktur.
Seksi Teknis Ø Mendata sarana air minum yang digunakan setiap rumah tangga
(by name by address) dan melakukan update pada peta sosial.
Data ini akan diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan
sesuai format terlampir.
Ø Mengoperasikan sistem pelayanan air minum, mengontrol kuantitas
dan kualitas air yang dihasilkan, serta melakukan tindakan apabila
terjadi gangguan pada sistem (misal terjadi kebocoran, genset
rusak, pencurian air, dan lain-lain).
Ø Mengontrol tingkat persediaan bahan/material untuk keperluan
operasional dan pemeliharaan (kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
Ø Memelihara secara rutin dan berkala seluruh sistem dan
memperbaiki kerusakan sarana yang menjadi tanggung jawabnya.
Ø Memperbarui data terkait sarana dan prasaranan air minum (jumlah
dan keberfungsian).
Ø Membuat laporan teknis tertulis secara rutin tiap bulan.
Ø Menyusun Rincian Anggaran Biaya kegiatan operasional dan

pemeliharaan, baik harian maupun periodik (bulanan dan triwulan).
Ø Membantu Ketua dalam menyusun laporan pertanggung-jawaban.
Ø Mengatur pemasangan jaringan untuk pengembangan sarana.
Ø Melakukan update terhadap peta akses air minum.
Ø Memeriksa kualitas air secara periodik.
Ø Mendata akses sarana sanitasi (jamban) sebagai upaya tindak

Seksi Kesehatan
lanjut perubahan perilaku paska pemicuan setiap rumah tangga (by
name by address) dan melakukan update pada peta sosial. Data ini
akan diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan.
Ø Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan untuk
meningkatkan penggunaan jamban dengan menitikberatkan pada

PT.7-05
PAMSIMAS 2023
perubahan perilaku masyarakat, dan sebagai upaya mendukung

penurunan resiko stunting.
Ø Mengkoordinasikan sekaligus membantu sanitarian kegiatan
Promosi Perubahan Perilaku Sanitasi tingkat masyarakat yaitu
perubahan perilaku Stop Buang air besar sembarangan, Cuci
tangan pakai sabun dan perilaku pengamanan air minum rumah
tangga.
Ø Melanjutkan kegiatan promosi kesehatan sekolah melalui
kerjasama dengan pihak sekolah khususnya mengajak anak
sekolah Stop BABS dan melakukan CTPS
Ø Membantu Sanitarian dalam pengawasan kualitas air minum aman,
memastikan air di sumber hingga SR aman dari kontaminasi fisik,
kimia maupun mikrobiologis, yaitu membantu pelaksanaan
surveilans/inspeksi kesehatan lingkungan
Ø KPSPAM sebagai pengelola SPAM wajib melakukan pengawasan
kualitas air internal yaitu salah satunya melakukan pemeriksaan
kualitas air secara berkala minimal 6 bulan sekali.
Ø Memastikan dengan melakukan pemantauan secara langsung dari
rumah ke rumah (door to door) ke seluruh keluarga yang memiliki
ibu hamil, anak balita 0-5 tahun dan anak stunting untuk
mendapatkan prioritas utama akses air (SR) dan airnya
dimanfaatkan.
Koordinator Ø Mengatur penggunaan air dan pemeliharaan sarana air minum.

Pengguna Sarana
Ø Melaporkan kepada seksi teknis apabila terjadi kerusakan pada
(KU, HU, SGL, PAH
sarana umum yang dikelola.
dan lain-lain sarana Ø Mengorganisasi pembayaran iuran pemakai sarana umum (misal
yang dimanfaatkan KU/HU) dan menyetor iuran bulanan dari para pengguna sarana air
secara bersama- minum kepada Bendahara KPSPAM.
sama dalam suatu
Ø Mengorganisir anggota pada kegiatan kesehatan lingkungan dan
kelompok)
promosi kegiatan Perubahan Perilaku Kesehatan
Ø Mengorganisasi kegiatan gotong-royong yang berkaitan dengan
kegiatan air minum.
Ø Melakukan pemeliharaan sarana umum yang menjadi tanggung
jawab pengelolaannya.
DEWAN PENASEHAT
Pasal 7

PT.7-05
2023 PAMSIMAS

dengan surat pengangkatan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris pengurus lembaga.
Demikian pula dengan pembubaran Dewan Penasehat dan atau penghentian Dewan
Penasehat, disampaikan secara tertulis kepada yang bersangkutan.
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal ……………………….
Atas nama seluruh anggota Lembaga
Ketua Sekretaris
( ) ( )

PT.7-05
PAMSIMAS 2023
PT.7-06
PT.7-06 CONTOH : FORM PENILAIAN KINERJA KPSPAM
LEMBAR PEMANTAUAN / PENGUKURAN KINERJA

KPSPAM (KPSPAM) PENYELENGGARA SISTEM PENYEDIAAN
AIR MINUM - KEGIATAN PAMSIMAS
KPSPAM : DESA :
KECAMATAN : CAKUPAN LAYANAN : ......DUSUN
KAB/KOTA : PROVINSI :
OPSI SAM : TAHUN BERDIRI :
Kondisi Real KP-SPAM

No Indikator / Sub Indikator Ket.
Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A DOKUMEN PERENCANAAN
1. Rencana Kerja
Tidak Ada 1 Ada 3
(Investasi) KPSPAM
B PENGELOLAAN ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
Lengkap, Buku
Ada, Buku
Tidak Ada Harian, Iuran,
1. Pembukuan 1 Kas, Iuran Dan
Pembukuan Kas, Dan
Harian 2 3
Laporan Keu.
2. Daftar Inventaris / Aset
Tdk Ada 1 Ada
Yang Dikelola 3
3. Iuran Tdk Ada 1 Ada 3
4. Perbandingan Iuran & I >= OP, dan
Biaya Operasional dan I < OP 1 I >= OP 2 Pengembangan 3
Pemeliharaan (OP) (Cost Recovery)
C KINERJA LAYANAN AIR MINUM
< 40%
1. Kondisi Sarana Air 40-80% >80%-100%
(tidak 1 2
Minum yang berfungsi (sebagian) (berfungsi baik)
berfungsi) 3
2. Jumlah Penduduk yang
sudah akses air minum < 40% 1 40-80% 2 >80%-100% 3
yang layak saat ini
3. Jumlah Penduduk
dengan akses pada air
minum berdasarkan
< 40% 1 40-80% 2 >80%-100% 3
kapasitas system air
minum yang
terbangun.
Contoh Form Penilaian Kinerja KPSPAM 75

PT.7-06
2023 PAMSIMAS
Kondisi Real KP-SPAM

No Indikator / Sub Indikator Ket.
Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)
4. Jumlah Penduduk yang
belum Akses air minum >60% 1 20-60% 2 <20% 3
yang layak saat ini
5. Jumlah penduduk
dengan akses jamban < 40% 1 40-60% 2 >60% 3
sehat
6. Jumlah Dusun telah
< 40% 1 40-60% 2 >60% 3
mencapai SBS 100%
7. Jumlah dusun yang
< 40% 1 40-60% 2 >60% 3
menerapkan CTPS
D KEMITRAAN
1. Rencana Kemitraan BELUM ADA 1 ADA 3
2. Persentase realisasi
kegiatan kemitraan
< 25 % 1 25-50% 2 >50% 3
terhadap rencana
kemitraan/kerja sama
TOTAL NILAI (jumlah total nilai kolom 4+6+8)
Analisis Hasil Pengukuran (Skala Kinerja):

Total Nilai < 23 :Kinerja RENDAH
Total Nilai 23 – 32 : Kinerja SEDANG
Total Nilai > 32 : Kinerja TINGGI
KESIMPULAN: ..........................................................................................
REKOMENDASI:
• Aspek Teknis...............................................................................
• Aspek Kesehatan...................................................
• Aspek Kelembagaan....................................................................
Mengetahui: ...../.../…..
Yang
KETUA KPSPAM memantau:
(Nama) (Nama)
(Jabatan/Posisi dalam Asosiasi)
76 Contoh Form Penilaian Kinerja KPSPAM

PT.7-06
PAMSIMAS 2023
PETUNJUK PENGISIAN
LANGKAH I:
Kolom 1 Nomor dari indikator yang dinilai, kolom ini tidak perlu diisi
Kolom 2 Indikator dan Sub Indikator yang akan dinilai, kolom ini tidak perlu diisi
Kolom 3, 5 dan 7 Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi real KPSPAM, untuk
setiap Sub Indikator yang dinilai.
Kolom 4,6, dan 8 Kolom ini menunjukkan nilai yang akan diberikan pada kondisi real KPSPAM
untuk setiap Sub Indikator
Jumlahkanlah nilai masing-masing Sub Indikator, pada masing-masing kolom.
Khusus untuk Kolom 6, nilai totalnya berkisar antara 23 s/d 29 karena untuk
beberapa Sub Indikator (A-1; B-2 dan B-3) hanya ada 2 penilaian (rendah dan
tinggi)
Total Nilai adalah hasil penjumlahan dari Total Nilai dari kolom 4,6 dan 8.
Kolom 9 Diisikan jika diperlukan ada penjelasan spesifik terhadap kondisi KPSPAM
pada Sub Indikator yang dimaksud
LANGKAH II:
Setelah mendapatkan Total Nilai, selanjutnya perhatikan nilai hasil pengukuran (Skala Kinerja).
Sesuaikan Total Nilai tersebut dengan Skala Nilai yang sudah ditetapkan maka akan dapat
disimpulkan Kriteria Kinerja KPSPAM yang bersangkutan (Rendah, Sedang atau Tinggi)
REKOMENDASI:
Bagian rekomendasi dapat diisikan dengan kegiatan pendampingan yang dibutuhkan oleh KPSPAM
atau kondisi real, tantangan, hambatan/masalah pengelolaan
Contoh Form Penilaian Kinerja KPSPAM 77

PT.7-06
2023 PAMSIMAS
BA Serah Terima Sarana Saniasi Sekolah 78

PT.7-08
PAMSIMAS 2023
Lampiran 3 - Contoh Publikasi Lowongan Pengadaan Pendamping Kegiatan

Pamsimas TA 2023
LOWONGAN KERJA
PENDAMPING KEGIATAN PAMSIMAS 2023
Kegiatan Penyediaan Air Minum dan sanitasi berbasis masyarakat (Pamsimas) telah terbukti dapat
memberikan kontribusi terhadap pencapaian target capaian akses air minum layak dan aman secara
nasional dan meningkatkan rasa memiliki (sense of belonging) dari masyarakat terhadap
keberlanjutan pengelolaan sarana air minum dan sanitasi. Pada tahun 2023 ini Kegiatan Pamsimas
tetap dilanjutkan sebagai bagian dari upaya untuk mendukung penyediaan layanan air minum dan
sanitasi yang layak dan aman bagi seluruh rakyat Indonesia
Kegiatan Pamsimas menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, yaitu menempatkan
masyarakat sebagai salah satu pengambil keputusan utama dan penanggungjawab kegiatan serta
pengelolaan sarana air minum. Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
2023 di tingkat desa/kelurahan, kabupaten/kota, dan provinsi maka akan direkrut pendamping
Kegiatan di setiap tingkatan. Pada tahun 2023 ini membutuhkan pendamping Kegiatan yang akan
ditempakan di wilayah Provinsi ............ ... .............................. ........................
Kami mengundang para calon yang berminat mengisi sebagai berikut:
1. Koordinator Provinsi (Provincial Coordinator/PC) merangkap sebagai TA WSS sebanyak 1
orang yang akan ditempatkan di tingkat Provinsi
2. TA Manajemen Keuangan (Financial Management Specialist) sebanyak 1 orang yang akan
ditempatkan di tingkat Provinsi
3. Koordinator Kabupaten/Kota (District Coordinator) sebanyak ... ... ... . Orang yang akan
ditempatkan di kabupaten/kota penyelenggara Kegiatan Pamsimas
4. Fasilitator Masyarakat Bidang Teknik Air Minum sebanyak .....orang yang akan melakukan
melakukan pendampingan di desa/kelurahan sasaran Kegiatan Pamsimas
5. Fasilitator Masyarakat Bidang Keuangan sebanyak .....orang yang akan melakukan
melakukan pendampingan di desa/kelurahan sasaran Kegiatan Pamsimas
Kualifikasi untuk masing-masing posisi diatas adalah sebagai berikut:
1. Koordinator Provinsi • (Provincial Coordinator/PC), Kode PC
• Sarjana (S1) di bidang Teknik Lingkungan/Teknik Sipil.
• Minimal 4 tahun Pengalaman dalam perencanaan dan/atau pelaksanaan program air minum
berbasis masyarakat.
• Berpengalaman dalam Program Pamsimas lebih diutamakan.
2. TA Manajemen Keuangan (Financial Management Specialist), Kode FMS
• Sarjana (S1) di bidang Keuangan/ Manajemen/ Akuntansi/ atau Ekonomi Pembangunan
• Minimal 3 tahun pengalaman dalam bidang akuntansi /manajemen keuangan terkait dengan
program/proyek pembangunan air minum berbasis masyarakat.
• Berpengalaman dalam Program Pamsimas lebih diutamakan.
3. Koordinator Kabupaten/Kota (District Coordinator), Kode DC
• Sarjana (S1) di bidang Teknik Lingkungan/ Teknik Sipil/ Teknik Arsitektur/ Administrasi
Publik/ Ekonomi/ Pengembangan Sosial Atau Masyarakat/ Kesehatan Masyarakat dan
bidang terkait.
• Minimal 2 tahun pengalaman kumulatif dalam perencanaan dan penganggaran
untuk pemerintah daerah, advokasi kepada pemerintah daerah, serta pendampingan
untuk program-program pemerintah daerah bidang air minum dan sanitasi.
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENGADAAN PENDAMPING KEGIATAN PAMSIMAS TA 2023 37

Surat Dir AM - Penyampaian SE DJCK Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan IBM + Lampiran - Compressed - Compressed PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Dir AM - Penyampaian SE DJCK Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan IBM + Lampiran - Compressed - Compressed PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN UMUM

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

4.2 Kegiatan Pokok Penyelenggaraan Pamsimas .............................................. 24

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Pedoman ........................................................................... 3

Tabel 4.1. Pemantauan Indikator Capaian Kunci Pamsimas ................................................. 32

Gambar 1.1. Struktur Pedoman Pamsimas .............................................................................. 4

Gambar 3.1. Struktur Organisasi Pengelola dan Pelaksana Pamsimas ................................ 12

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk terus melanjutkan capaian target

Pamsimas dilaksanakan dengan pendekatan berbasis masyarakat melalui keterlibatan

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

derajat kesehatan di masyarakat termasuk di lingkungan sekolah.

Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat Pusat,

Beberapa penyesuaian dalam pelaksanaan Pamsimas secara lebih rinci tercantum

1.2 MANFAAT PEDOMAN

Sekurang-kurangnya terdapat 4 (empat) hal yang diharapkan tercapai dengan adanya

1.3 PENGGUNA PEDOMAN

Secara umum Pedoman Umum ini diperuntukkan bagi para pelaksana/pengelola

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Pedoman

Pemerintah Pusat • Memahami secara menyeluruh Kegiatan Pamsimas

1.4 PEDOMAN DAN PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

Pamsimas adalah kegiatan bersama antara pemerintah, pemerintah daerah,

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Gambar 1.1. Struktur Pedoman Program Pamsimas

Surat Edaran Dirjen Cipta Karya tentang Pedoman Teknis

1. Penetapan Desa/Kelurahan dan Persiapan Tingkat

Katalog Opsi Teknologi SPAM Prosedur Operasional Baku

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

BAB 2. TUJUAN, SASARAN, STRATEGI

Pamsimas bertujuan untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan air

2.2.1 Sasaran Kegiatan

2.2.2 Sasaran Lokasi

Penetapan kabupaten/kota dan desa/kelurahan sasaran dilakukan oleh Pemerintah

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

5. Adanya kesanggupan Pemerintah Desa/Kelurahan untuk menyediakan dana untuk

Penjelasan lebih detail mengenai kriteria dan proses seleksi kabupaten/kota

2.3 STRATEGI, PENDEKATAN DAN PRINSIP

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

pembangunan desa, serta meningkatkan pembiayaan bidang AMPL untuk

Seluruh pelaksanaan dan pengelolaan Pamsimas ini menganut pendekatan sebagai

Prinsip yang diterapkan dalam Kegiatan Pamsimas adalah sebagai berikut:

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

8. Transparansi dan Akuntabilitas - pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan hasil

2.4 KONDISI YANG DIHARAPKAN

Strategi, pendekatan, dan prinsip dalam Kegiatan Pamsimas adalah untuk

2.5 LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan Program Pamsimas dilandasi dengan kebijakan pemerintah yang

Beberapa payung hukum utama yang berkaitan dengan pengelolaan Kegiatan

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Landasan Hukum Tentang

• PP No. 43 Tahun 2014 Peraturan Pelaksanaan UU No. 6 Tahun 2014

• Permenkeu No. Mekanisme Pelaksanaan Agggaran Bantuan

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS

Landasan Hukum Tentang

• PMK No 173/PMK 05/2016 Perubahan atas PMK No. 168/PMK 05/2015

• Peraturan Menteri Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan

• Peraturan Menter! Perubahan Kedua Atas Peraturan Menter!

PEDOMAN UMUM PAMSIMAS