PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS PENDIDIKAN

KELOMPOK : TEKNOLOGI, BISNIS DAN MANAJEMEN

Marga Jaya, KecamatanGunung Agung, Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34595 Telp. : 08127976383

BERITA ACARA
PENYERAHAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUPRIYATNO, SP.,MM
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK N 1 Gunung Agung
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (1)

2. Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................
Selanjutnya dusebut pihak kedua (2)

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas. Pihak pertama (1)
menyerahkan kepada Pihak ke dua (2) Amplop berisi lembar jawaban siswa hasil ujian Nasional
(UN ) Tahun Pelajaran 2015/2016 Mata Pelajaran Teori Kejuruan Adapun yang diserahkan
sebagai berikut :

No Nama Sekolah Jml Amplop Isi Amplop Jumlah LJK Ket

20
1
1 SMK N 1 Gunung Agung 2 4 19 50
10

2 SMK Muhammadiyah Gunung Agung 2 3

3 SMK Bhineka Karya Gunung Agung 1 1

4 SMK Taruna Jaya Way Kenanga 1 1
5 SMK Nasional Gunung Terang 1 1

Pihak Kedua (2) Pihak Pertama (1)

( .................................................... ) SUPRIYATNO, SP.,MM

NIP. 19621222 198503 1 005

Saksi – saksi

Kepala SMKN 1 TBT

( .................................................... ) SUNGKOWO TITIS WIDI HANDOKO. S.P,M.M

NIP. 19680225 199203 1 004