FORM INSPEKSI

1 DATA GEDUNG
Nama Gedung :
Alamat :
Nama Unit :
Titik Ordinat :
Kepemilikan IMB : Ada / Tidak Ada
No IMB :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
Jumlah Lantai :
Fasilitas Gedung : a. Lift Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
b. Parkir Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
c.
c. Pos Satpam Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
d.
d. Kamar Mandi Laki-Laki Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
e. Kamar Mandi Perempuan Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
f. Mushola Ada / Tidak Ada Jumlah Buah
g. Ruang Lokasi Ada / Tidak Ada Jumlah Buah

Luas per Lantai Bangunan : a. Lantai 1 Jumlah m²

b. Lantai 2 Jumlah m²
c.
c. Lantai 3 Jumlah m²
d.
d. Lantai 4 Jumlah m²
e. Lantai 5 Jumlah m²
f. Lantai 6 Jumlah m²
g. Lantai 7 Jumlah m²
d. Lantai 8 Jumlah m²

Dokumentasi/Foto : Gambar 1 Tampak Depan

 FORM INSPEKSI
2 DATA RUANG

Nama Gedung :

Alamat :

Titik Koordinat :

Nama Lantai :

Kode Ruang :

Kode Ruang Internal :

Nama Ruang :

Jenis Ruangan : Administrasi/Kantor Kantin

Ahli Kegiatan Mahasiswa
Akademik Kepala Seksi
Arsip Kepala Sub Direktorat
Asisten Kerjasama
Auditorium Ketua dan Sekretaris
Aula Ketua/Kepala
Belajar/.Baca Klinik/Kesehatan
Bendahara Komputer
Bengkel/Workshop/Reparasi Koperasi
Buku Koridor/Selasar/Teras
Cleaning Service Kuliah
Counter Laboran
Corwoking Space Laboratorium
Dapur/Pantry Lift
Dekan Majalah
Di Luar Ruang Museum
Direktur Operator
Diskusi/Tutorial/Konseling Pameran
Dokter Panel Listrik
Dosen Panggung/Stage
Fotocopy Parkir
Garasi Pelatihan
Gudang/Alat/Bahan Pendingin/Komposer/Sensor
Hall/Loby Penelitian
Ibadah Pengelola/Resepsionis
Interview Pengembangan
Istirahat/Tidur/Ganti Penyimpanan
Kandang Perpustakaan
Persiapan Sekretaris Direktur
Pompa Air Seminar
Pos Jaga Senat
Praktikum Server
Rapat/Pertemuan Simulasi
Reference Staff
Ruang Tak Terdefinisi Studio
Sarpras Tamu
Security/Keamanan/Satpam Tangga
Sekretariat Toilet/Lavatory
Sekretaris .....................................................
 FORM INSPEKSI
2 DATA RUANG
Panjang Ruangan :

Lebar Ruangan :

Luas Ruangan :

Kapasitas (Orang) :

Kapasitas Ujian (Orang) :

Ratio (Kapasitas/Luas) :

Occupancy Rate :

Warna Cat Tembok :

Nomor Warna Cat Tembok :

Tipe Ruangan : Ruang Kuliah Ruang Non Kuliah

Fasilitas :

AC ...................................... Unit/Kapasitas
Air ...................................... Unit/Kapasitas
APAR ...................................... Unit/Kapasitas
Fan ...................................... Unit/Kapasitas
Komputer ...................................... Unit/Kapasitas
Lampu ...................................... Unit/Kapasitas
Listrik ...................................... Unit/Kapasitas
Proyektor ...................................... Unit/Kapasitas
Screen ...................................... Unit/Kapasitas
Sound System ...................................... Unit/Kapasitas
Telfon ...................................... Unit/Kapasitas
White Board ...................................... Unit/Kapasitas
WIFI ...................................... Unit/Kapasitas

Konstruksi :
Dinding Akustik Kayu
Akustik 2 Keramik
Alumunium Marmer
Asbes Partisi
Bambu Partisi, Beton
Batu Bata Plesteran
Besi Seng
Beton Sirap
Beton, Partisi Tanah
Eternit Tegel
Fiberglass atau Plastik Ubin Teraso
Genteng Vynil
Karpet ......................................

Pintu Akustik Kayu

Akustik 2 Keramik
Alumunium Marmer
Asbes Partisi
Bambu Partisi, Beton
Batu Bata Plesteran
Besi Seng
Beton Sirap
Beton, Partisi Tanah
Eternit Tegel
Fiberglass atau Plastik Ubin Teraso
Genteng Vynil
Karpet ......................................
 FORM INSPEKSI
2 DATA RUANG
Plafon : Akustik Kayu
Akustik 2 Keramik
Alumunium Marmer
Asbes Partisi
Bambu Partisi, Beton
Batu Bata Plesteran
Besi Seng
Beton Sirap
Beton, Partisi Tanah
Eternit Tegel
Fiberglass atau Plastik Ubin Teraso
Genteng Vynil
Karpet .........................................................

Atap : Akustik Kayu

Akustik 2 Keramik
Alumunium Marmer
Asbes Partisi
Bambu Partisi, Beton
Batu Bata Plesteran
Besi Seng
Beton Sirap
Beton, Partisi Tanah
Eternit Tegel
Fiberglass atau Plastik Ubin Teraso
Genteng Vynil
Karpet .........................................................
1 DATA RUANG

Kondisi Ruang : Baik Rusak Berat

Rusak Ringan

Pengelola Ruang :

PIC Ruangan :

Unit Pengguna Ruang :

Dokumentasi/Foto :
Gambar 1 Tampak Depan

Gambar 2 Tampak Samping Kanan

Gambar 3 Tampak Samping Kiri

Gambar 4 Tampak Belakang
 FORM INSPEKSI
MUTASI HIBAH
Jenis Aset : Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Irigasi, dan Jaringan

Aset tetap lainnya

Aset Tak Berwujud

Kode Aset :
Nama Aset :
Merk :

Spesifikasi :

Tanggal Pembelian :
:
Tanggal BAST :

Tanggal Pembukuan :

Sumber Dana : Hibah Dalam Negri

Hibah Luar Negri

Nomor referensi :

Luas Tanah :
Nilai Kuitansi : Rp
Nilai Perolehan per Meter : Rp
Total Perolehan : Rp
Lokasi :

Kegunaan :
Kepemilikan :

Penguasaan :
Kartu Identitas Barang :

Status Aset :
Keterangan lain :
Unit Penanggung Jawab Aset :

Foto
 FORM INSPEKSI
MUTASI HIBAH
Jenis Aset : Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Irigasi, dan Jaringan

Aset tetap lainnya

Aset Tak Berwujud

Kode Aset :
Nama Aset :
Merk :

Spesifikasi :

Tanggal Pembelian :
:
Tanggal BAST :

Tanggal Pembukuan :

Sumber Dana : Hibah Dalam Negri

Hibah Luar Negri

Nomor referensi :

Jumlah Aset :
Nilai Perolehan per Satuan : Rp
Total Perolehan : Rp
Kepemilikan :

Penguasaan :

Kondisi Aset : Baik

Cukup
Kurang Baik
Kurang Baik
Lokasi Kampus :
Lokasi Aset :
Status Aset :
Keterangan lain :
Unit Penanggung Jawab Aset :

Foto