LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan penunjang pelayanan dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Volome Jumlah Keteraangan/
Penunjang pelayanan Dokter Gigi Hasil Kegiatan Angka Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………….., …………………………………
Atasan Langsung

(………………………………………………….)
 5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut.
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut.
a. Mengumpulkan data
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan dan inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar atau ke luar.
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
a. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On call
b. Di tempat /RS
c. Sepi pasien
9. Tugas di daerah konflik/rawan/penyakit menular.
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
 Kegiatan tiap bulan Angka Jabatan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Kredit Dokter Gigi
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bhn lainnya.
1. Terjemahan/saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 7 / Buku Semua jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3,5/Naskah Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran yg tdk dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 3 / Buku Semua jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1,5/Naskah Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dalam
penerbitan 1,5/Naskah Semua jenjang
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis bidang kes. 2 /Naskah Semua jenjang
D. Menemukan Teknologi Tepat Guna bidang kesehatan 5/ Karya Semua jenjang
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0,02/2jam Semua Jenjang
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran 3 / kali Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber 2 / kali Semua Jenjang
c. Peserta 1 / kali Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1,5 / kali Semua Jenjang
b. Anggota 1 / kali Semua Jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
a. Pengurus 1 / tahun Semua Jenjang
b. Anggota 0,75 / tahun Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
a. Ketua 1 / tahun Semua Jenjang
b. Wakil ketua 0,75 / tahun Semua Jenjang
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor 15 / ijazah Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana 10 / ijazah Semua Jenjang
c. Sarjana / Diploma IV 5 / ijazah Semua Jenjang
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3/Piagam Semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun 2/Piagam Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun 1/Piagam Semua jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 15 / Gelar Semua jenjang
Jumlah

………………………………, ………………………………..
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Fungsional Dokter Gigi :
Kota Semarang

.............................................. (……………………………………………………)
NIP. ............................ NIP.
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

Masa Penilaian : ……………………………………. s/d …………………………………

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor seri KARPEG
4. Jenis Kelamin
5. Tempat dan tanggal lahir
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8. Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi
Lama tahun bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru tahun bulan
10. Unit Kerja Puskesmas
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah :
1. Dokter Gigi
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 950 jam
2. Lamanya 641 sampai 950 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Rawat jalan tingkat pertama
2.Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
Rawat jalan tingkat pertama
3. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
Tingkat sederhana
4. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
a. Komplek tingkat I
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut.
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
penyakit gigi dan mulut.
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan dan inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
 E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar.
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dgn pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On call
b. Di tempat /RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Tugas di daerah konflik/rawan/penyakit menular.
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
F. Pelayanan kesehatan utk satu tingkat diatas jenjang jabatannya
1.Melakukan tindakan gilut spesialistik konsultan (IIA6)
2. Melakukan dental forensik tanpa pemeriksaa lab (IIC7a)
3
4
5
6.
7.
JUMLAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melakukan penanggulangan bencana alam/wabah
2. Membantu kegiatan kesehatan (PMI, YPAC,dll)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
1. Pengamatan penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit / wabah ttt.
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, peng-
kajian, survey dan evaluasi bidang kesehatan yg
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku diterbitkan dan diedarkan scr nasional.
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, peng-
kajian, survey dan evaluasi bidang kesehatan yg
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan dalam bentuk :
a. Buku diterbitkan dan diedarkan scr nasional.
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
5. Tulisan ilmiah populer yg disebar luaskan.
6. Menyampaikan prasaranberupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bhn lainnya.
1. Terjemahan/saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran yg tdk dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional
 b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dalam
penerbitan

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis bidang kes.
D. Menemukan Teknologi Tepat Guna bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/ gelar yg tidak sesuai dg bidang tugasnya
a. Strata I (Sarjana/ Diploma IV)
b. Strata II (Pasca Sarjana)
c. Strata III (Doktor)
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH IUNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

………………………., ………………..
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Fungsional Dokter Gigi
Kota Semarang

.......................................................
NIP. ................................ NIP.
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN / RUANG :
UNIT KERJA :

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA DOKTER GIGI

UNSUR
UTAMA PENUNJANG
No SEMESTER (PERIODE) JUMLAH
PENUNJANG TGS
PENDIDIKAN PELAYANAN KESEHATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN PROFESI
DOKTER GIGI
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Semarang, ...........................

Atasan/ Yang menilai, Pegawai yang dinilai,

drg. .......................... drg. ..........................

NIP. NIP.