CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENINDAKLANJUTI
ADDENDUM PKS FKTP TH 2023
NO URAIAN
1 Memastikan data FKTP dalam draf yang
dikirim telah sesuai
2 Melakukan cetak addendum PKS Th 2023
sebanyak 2 rangkap
3 Memastikan Addendum PKS sudah di
tandatangani dan di stampel pada halaman 2,
8 dan 21.
Khusus Halaman 2 di tempel materai 10.000
(ditempel secara bergantian, rangkap 1 di
bagian BPJS, rangkap 2 dibagian FKTP)
4 Terkait data Bidan Jejaring FKTP, silahkan isi
setiap Bidan Jejaring pada format Lampiran III
dengan lengkap (dimulai dari halaman 22)
5 Update data HFIS
KETERANGAN
Jika ada yang tidak sesuai silahkan
konfirmasi
 File PKS Terlampir
 Dicetak 2 Rangkap pada Kertas A4 70 gr
 Setiap halaman diparaf pada bagian
pihak ke-2 kotak kanan bawah
 Poin penting
- Materai 10.000 (2 lembar)
- TTD DPP
- Stampel halaman yang di TTD
 Lampiran III dibuat per masing-masing
Bidan Jejaring, jika Bidan Jejaring lebih
dari 1 dilanjutkan ke halaman berikutnya
(halaman 24 dan seterusnya)
 Pastikan Lampiran III telah terisi lengkap
sesuai keadaan sebenarnya, selanjutnya
cetak 2 rangkap dan satukan dengan
addendum
 Setiap Jejaring menandatangani dan
stampel addendum pada halaman yang
telah disediakan
 Tenaga Medis/ Kesehatan khususnya
Data Bidan jejaring dan Bidan
Pendampingnya (pastikan SIPB
pendamping 1 atap dengan Bidan
Jejaring dan masih berlaku)
 Sarana Penunjang
 Dll jika ada yang tidak sesuai dengan
profil FKTP