Yth.

Pimpinan FKTP mitra BPJS Kesehatan

KC Sleman

di

Tempat

Bersama ini kami kirimkan PKS Tahun 2023, kami mohon untuk tidak mengedit PDF menjadi word :

1. di print dari PDF di kertas A4 rangkap 2 (Tidak merubah konten atau dijadikan dalam bentuk
Word).

2. Semua halaman kami mohon diberikan paraf

3. Kami mohon di kolom ttd pertama ditempel meterai 10.000 di ttd (1 bendel di Pihak Pertama dan
1 bendel di Pihak Kedua) di halaman 25.

4. Di halaman tanda tangan mohon di di ttd dan stempel FKTP

5. Lampiran VIII perjanjian, dan lampiran .

6. Dipastikan kembali Nama, No SIP, Jam Praktik, Norek, dll sudah sesuai.

7. Kami mohon FKTP memberikan no PKS di halaman depan

Hardcopy mohon dapat dikumpulkan sesuai jadwal di Kantor BPJS Kesehatan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Catatan : Untuk Lampiran Jejaring di print rangkap 2 di kertas A4 dan dikumpulkan maksimal tanggal
30 Desember 2022.

Salam,

Bidang PMP