CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI

KABUPATEN/KOTA :

UMUM SUDAH BELUM

1. Stempel satker
2. Surat tugas peserta utama sesuai jadwal undangan
3. Surat kuasa penandatangan RK DAK 2019
4. BA Rakontek DAK 2019 (hasil Media Tower)
5. Laporan pelaksanaan DAK TW 3 via erenggar (capture aplikasi)
6. Data dukung sesuai sub bidang (terlampir)
 CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI
2
KABUPATEN/KOTA :

SUB BIDANG DAK SUDAH BELUM

DAK FISIK SUB BIDANG PELAYANAN DASAR DAN RUJUKAN
1. Usulan DAK Bidang Kesehatan Tahun 2019 sub Bidang Kesehatan Dasar dan Rujukan
yang sudah di input dalam e-Planning Bappenas dan sudah diverifikasi oleh Bangda
Kementerian Dalam Negeri.

2. Surat Usulan, Rincian atau RAB PBE Online Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Tahun 2019 yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala Satker, serta Surat
Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Surat Pernyataan Kepala Daerah yang telah diupload pada PBE Online Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Bagi Rumah Sakit membawa Matrik RENSTRA Rumah Sakit yang terdapat pada PBE
Online atau e-Renstra Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
5. Berita Acara Desk RKA DAK tahun 2018.
6. Surat Pernyataan/ SK Kepala Daerah tentang Penetapan Lokus Puskesmas dan Rumah
Sakit yang akan didanai DAK 2019
7. Untuk usulan pembangunan Puskesmas baru agar melampirkan Surat Pernyataan
bermaterai dari Kepala Daerah untuk Pemenuhan SDM, Listrik, Air, Akses Jalan dan Biaya
Operasional Puskesmas.
8. Untuk Usulan RS Pratama agar melampirkan Surat Pernyataan Bermaterai dari Kepla
Daerah tentang :
a. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
b. Menyediakan SDM Kesehatan dan Non Kesehatan untuk Operasional RS Pratama.
c. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RS Pratama dari APBD
d. Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD untuk melengkapi kebutuhan peralatan
yang tidak teranggarkkan dari APBN.
e. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa Rumah Dinas Dokter dan Tenaga
Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan Komunikasi
9. Sertifikat / Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN untuk Pembanngunan RS
Pratama dan Pembangunan Puskesmas Baru
10. Analisis PU tentang Kondisi Bangunan (renov/rehab)
11. TOR dan RAB sesuai Output.
12. Data Kondisi Rumah Sakit dan Puskesmas Saat ini
13. Foto Puskesmas dan Rumah Sakit terbaru.
14. Master Plan dan DED (Bila sudah ada)

DAK NON FISIK AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. Salinan Izin Operasional RS yang masih berlaku.
2. Print out data RS online Kementerian Kesehatan yang menunjukkan RS telah
teregistrasi.
3. Salinan SK Direktur RS yang masih berlaku.
4. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi bahwa RS akan melaksanakan akreditasi
pada tahun berjalan.
5. Surat pernyataan pemilik/Direktur RS (di atas materai 6.000) tentang :
a. Direktur RS adalah tenaga medis.
b. Memiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
c. Komitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
d. Komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
e. Komitmen menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas Kesehatan
Provinsi.

6. Salinan izin Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) atau Izin Pengelolaan Limbah Cair
(IPLC) yang masih berlaku, atau surat pernyataan komitmen
Gubernur/Bupati/Walikota/Pemilik RS bahwa izin IPAL/IPLC akan diselesaikan dalam waktu
paling lambat satu tahun.
DAK NON FISIK AKREDITASI PUSKESMAS
Surat Pernyataan pemanfaatan DAK NoN Fisik Akreditasi Puskesmas Tahun 2019
2
 CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI
KABUPATEN/KOTA :
NO MENU
SUB BIDANG PELAYANAN KEFARMASI (DAK FISIK REGULER)
1 Penyediaan Obat dan Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP) di
Tingkat Kabupaten/Kota
2 Pembangunan Baru/
Rehabilitasi/ Penyediaan Sarana
Pendukung Instalasi Farmasi
Kabupaten/ Kota (IFK)
3 Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Penyediaan
Sarana Pendukung Instalasi
Farmasi Provinsi (IFP)
DAK NON FISIK FARMASI
1 Biaya Distribusi Obat, Vaksin dan Biaya Distribusi Obat, 1.    TOR
BMHP dari Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota (IFK) ke
Puskesmas
3
NOMENKLATUR
DATA DUKUNG YANG DIPERLUKAN SUDAH
APLIKASI EDESK
Obat 1. TOR
2. RAB
3. RKO dan/atau RKBMHP (form 1)
4. Surat Pernyataan Sanggup Menyediakan
Obat 18 Bulan (form 2a)
5. Surat Pernyataan Sanggup
Melaksanakan Pekerjaan (form 3)
Bangunan 1. TOR
2. RAB
3. Surat Pernyataan Sanggup
Melaksanakan Pekerjaan (form 3)
4. Surat Pernyataan
Pembangunan/Rehabilitasi IF (form 4)
5. Dokumen Teknis Pembangunan
(termasuk Referensi Dinas PU)
- Sarana 1. TOR
Penyimpanan 2. RAB
- Sarana
pengamanan 3. Surat Pernyataan Sanggup
- Sarana penunjang Melaksanakan Pekerjaan (form 3)
- Sarana distribusi 4. Surat Pernyataan Penyediaan Sarana
- Sarana administrasi (form 5)
5. Referensi Harga setiap sarana
Bangunan 1. TOR
2. RAB
3. Surat Pernyataan Sanggup
Melaksanakan Pekerjaan (form 3)
4. Surat Pernyataan
Pembangunan/Rehabilitasi IF (form 4)
5. Dokumen Teknis Pembangunan
(termasuk Referensi Dinas PU)
- Sarana 1. TOR
Penyimpanan 2. RAB
- Sarana
pengamanan 3. Surat Pernyataan Sanggup
- Sarana penunjang Melaksanakan Pekerjaan (form 3)
- Sarana distribusi 4. Surat Pernyataan Penyediaan Sarana
- Sarana administrasi (form 5)
5. Referensi Harga setiap sarana
Vaksin dan BMHP ke 2.    RAB
Puskesmas
3.    Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan
Pekerjaan (form 6)
 Kabupaten/Kota (IFK) ke Puskesmas
Puskesmas

4.    SOP pelaksanaan distribusi obat ke

puskesmas
5.    Standar biaya distribusi sesuai
Perda/Peraturan Kepala Daerah setempat

2 Pemanfaatan Sistem Informasi Pemanfaatan Sistem 1.    TOR

atau Aplikasi Logistik Obat dan elektronik Logistik 2.    RAB
BMHP secara elektronik di Obat di IFK
Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota 3.    SK Kadinkes tentang penugasan
pengelola sistem informasi atau aplikasi
logistik obat dan BMHP secara elektronik

4.    Surat Pernyataan Komitmen Penggunaan

Aplikasi Logistik tahun 2019 Standar (Form 7)

5.    Biaya penyelenggaraan kegiatan sesuai

Perda/Peraturan Kepala Daerah setempat
SI

BELUM
 CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI

KABUPATEN/KOTA :

SUB BIDANG DAK SUDAH

DAK FISIK PENUGASAN BIDANG P2P TAHUN 2019
Penyediaan Alat Pengendali Mutu Vaksin (Vaccine Refrigerator dan Vaccine Carrier)
1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang kebutuhan Alat Pengendali Mutu Vaksin (Vaccine
Refrigerator dan Vaccine Carrier)
2. Inventarisasi Cold Chain Tahun 2018
3. Referensi Harga (e-katalog)
4. Spesifikasi Alat
5. Rencana Alokasi Distribusi
6. Rincian Anggaran Biaya
Kelambu Malaria
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi kelambu berinsektisida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi kelambu berinsektisida
Larvasida
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi Larvasida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi larvasida
Insectisida
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi insektisida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi insektisida
Bahan-bahan Lab KIT Malaria
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi lab kit malaria
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. 6 Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi lab kit malaria
Alat Pendukung Pengendalian Konsumsi Rokok (Co Analyzer)
1. Surat pernyataan dari Kepala dinas Kesehatan untuk melaksanakan layanan Konseling UBM di
sekolah dan di FKTP.
2. Surat pernyataan dari Kepala Dinas bahwa Nakes telah dilatih UBM, bagi FKTP yang tenaga
belum dilatih segera dilaksanakan pelatihan UBM wilayahnya.
3. Daftar Distribusi alat
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga
Kit Posbindu PTM yang terdiri dari alat dan bahan habis pakai :
1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan peralatan dan bahan pencegahan
dan pengendalian faktor risiko PTM melalui Kit Posbindu PTM
2. Surat pernyataan Kadis Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
3. Daftar Distribusi ke Puskesmas
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga
Krioterapi (Alat Tindak Lanjut Dini Kanker Serviks)

1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang kebutuhan alat tindak kanjut dini kenker serviks

2. Pernyataan Kadinkes untuk mendukung tercapainya Renstra Kemenkes 2015 – 2019 yaitu
pelaksanaan deteksi dan tindak lanjut dini kanker serviks
3. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Pernyataan Kadinkes tentang ketersediaan SDM (dokter dan bidan) yang sudah dilatih Deteksi
Dini Kanker Payudara (SADANIS) dan Kanker Serviks (IVA)
5. Surat Usulan Permintaan Alkes dari Dinkes Kab/kota
6. Data pemeriksaan IVA dan SADANIS di pkm
7. Spesifikasi alat
8. Rekapitulasi distribusi Puskesmas berikut data tenaga Dokter terlatihnya.
9. Surat Penawaran Harga
Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan HIV
1. TOR termasuk analisis kebutuhan peralatan dan bahan penunjang pemeriksaan seperti
perkembangan HIV AIDS dan IMS di Kab/Kota
2. RAB
3. Laporan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitis yang dilakukan pemeriksaan HIV tahun 2017 per
puskesmas
4. Target pemeriksaan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitis yang dilakukan pemeriksaan HIV
tahun 2019 per puskesmas
5. Spesifikasi peralatan dan bahan penunjang pemeriksaan HIV
6. Referensi harga
DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI
4

BELUM
 CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI

KABUPATEN/KOTA : 5

SUB BIDANG DAK SUDAH BELUM

DAK PENUGASAN STUNTING
Penyediaan PMT
1. Harga penawaran pihak ketiga (3 pembanding)
2. Surat kadinkes prov tentang penetapan kebutuhan dan daftar distribusi PMT sampai
level puskesmas
Obat Gizi
1. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
2. Harga obat di e-katalog
Kesling kit
1. Harga penawaran pihak ketiga (3 pembanding) atau e -katalog
2. Surat kadinkes tentang penetapan kebutuhan
Antropometri
1. Harga penawaran pihak ketiga (3 pembanding) atau e -katalog
2. Surat kadinkes tentang penetapan kebutuhan
Penyediaan cetakan jamban
1. Harga penawaran pihak ketiga (3 pembanding) atau e -katalog
2. Surat kadinkes tentang penetapan kebutuhan
Sanitarian kit
1. Harga penawaran pihak ketiga (3 pembanding) atau e -katalog
2. Surat kadinkes tentang penetapan kebutuhan
 CEKLIST DATA DUKUNG DESK DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019 PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : 6

SUB BIDANG DAK SUDAH BELUM

DAK FISIK DAN NON FISIK UNTUK SIK
Pengadaan komputer di puskesmas untuk SIK Daerah dan PIS PK
1. E Katalog
2. Surat pernyataan kadinkes (seperti terlampir dalam surat data dukung)
Pengadaan komputer di Dinas Kesehatan untuk SIK Daerah dan PIS PK
1. E Katalog
2. Surat pernyataan kadinkes (seperti terlampir dalam surat data dukung)

Pengadaan perangkat pendataan keluarga di puskesmas untuk SIK Daerah dan PIS PK
1. E Katalog
2. Surat pernyataan kadinkes (seperti terlampir dalam surat data dukung)