TEKNIS PENGAJUAN KLAIM PROMOTIF

FKTP WILAYAH KC CIREBON

Alur Pengajuan Klaim Promotif

1. Input semua pemeriksaan di aplikasi P-Care/Lupis.

2. Ajukan FPK di aplikasi P-Care dengan menggunakan akun Admin.
3. Upload file pdf semua berkas persyaratannya ke link https://forms.gle/uG9VFB7EyswgUSKp8
Jadwal Upload File dari tanggal 1 sampai dengan tanggal 3 setiap bulannya.
File yang diupload meliputi :
a. Berkas Utama
(1). SURAT PENGAJUAN KLAIM
(2). FPK (FORM PENGAJUAN KLAIM) AJUAN
(3). KUITANSI TOTAL
(4). SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMETERAI
(5). BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
b. Berkas Pendukung
(1). FPK PER PASIEN LUARAN APLIKASI PCARE
(2). SPP (Surat Penyataan Pelayanan) LUARAN APLIKASI PCARE YANG DITANDATANGANI
PASIEN
(3). HASIL PEMERIKSAAN
(4). NOTA TAGIHAN (BAGI LABORATORIUM SAJA)
(5). REKAPAN PESERTA YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN

4. Akan dilakukan proses validasi berdasarkan file yang diupload dan dilakukan proses verfikasi oleh
BPJS Kesehatan dari tanggal 4-10 setiap bulannya.
5. Sillahkan cek dan approval klaim tersebut di P-Care setiap tanggal 11 ke atas untuk FKTP yang
klaimnya telah berhasil diverifikasi. Akan dilakukan proses feedback pada aplikasi telegram.
6. Segera kirimkan berkas fisik klaim promotif ke :

BPJS Kesehatan Cabang Cirebon

Jl. Dr. Soedarsono No. 43 Kota Cirebon
KLAIM PROMOTIF
FKTP …
BUPEL ….

Berkas fisik HARUS MEMUAT persyaratan sebagai berikut :

a. Berkas Utama
(1). SURAT PENGAJUAN KLAIM
(2). FPK (FORM PENGAJUAN KLAIM) AJUAN
(3). FPK UMPAN BALIK YANG TELAH DISETUJUI DAN DITANDATANGANI PIMPINAN
(4). KUITANSI TOTAL
(5). SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMETERAI
(6). BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
 b. Berkas Pendukung
(1). FPK PER PASIEN LUARAN APLIKASI PCARE
(2). SPP (Surat Penyataan Pelayanan) LUARAN APLIKASI PCARE YANG DITANDATANGANI
PASIEN
(3). HASIL PEMERIKSAAN
(4). NOTA TAGIHAN (BAGI LABORATORIUM SAJA)
(5). REKAPAN PESERTA YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Catatan :
• Pastikan semua berkas persyaratan lengkap.
• Tidak usah dijilid/cover. Cukup dengan paper clip.

7. Berkas diterima BPJS Kesehatan.

8. Menunggu Pembayaran.

2
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT PENGAJUAN KLAIM

3
FORMAT SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

4
FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA