BERITA ACARA

VERIFIKASI PENYEDIAAN CADANGAN OPERASIONAL BBM

TRIWULAN IV TAHUN 2023
BADAN USAHA NIAGA UMUM PT XXX

1. Berdasarkan Peraturan BPH Nomor 9 Tahun 2020 tentang Penyediaan Cadangan Operasional
BBM, bahwa pada tanggal …… telah dilaksanakan Verifikasi Pelaporan Cadangan Operasional
BBM Triwulan IV Tahun 2023 pada PT XXX…………... (sesuai Pasal 11 ayat 1).

2. Berikut data-data yang disampaikan oleh PT XXX……… :

NO DATA Status Keterangan
Data (excel) volume stok BBM harian dan volume
1 realisasi penyaluran BBM harian sesuai template excel Ada/Tidak
dan telah di upload ke aplikasi Silvia (Perizinan ESDM)
Dokumen Pendukung berupa Berita Acara Serah
2 Terima BBM (bukti penyediaan/suplai BBM: invoice, Ada/Tidak
dsb) yang diupload ke aplikasi silvia
Dokumen Pendukung berupa Berita Acara Stock
Opname Fisik (logbook stok) harian pada fasilitas
3 Ada/Tidak
penyimpanan BBM yang terdaftar di Lampiran Izin
Usaha Niaga BBM yang diupload ke aplikasi silvia
Dokumen Pendukung berupa Rekap Penyaluran
Harian BBM (bukti penjualan BBM ke konsumen:
4 Ada/Tidak
invoice, delivery order, surat jalan, dsb) yang diupload
ke aplikasi silvia
Dokumen Pendukung berupa Dokumen Lainnya (BA
5 vercad on desk/lapangan) yang diupload ke aplikasi Ada/Tidak
silvia

3. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi Nomor
tanggal ……………. yang berlaku selama 10 (sepuluh) Tahun, bahwa PT XXX mendapatkan
Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Minyak jenis BBM sebagai berikut:
 Minyak Solar dengan merek dagang Solar HSD 48
 Minyak Bensin dengan merek dagang Bensin RON 92
 dst

4. Telah dilakukan verifikasi sampling terhadap laporan Penyediaan Cadangan Operasional BBM
yang dilaporkan ke Silvia BPH Migas dibandingkan dengan Dokumen Pendukung yaitu Berita
Acara Stock Opname Fisik (logbook stok) harian pada fasilitas penyimpanan BBM yang
terdaftar di Lampiran Izin Usaha Niaga BBM dan bukti penjualan BBM ke konsumen (invoice,
delivery order, surat jalan) dengan status Sesuai/Tidak Sesuai dan Lengkap/Tidak Lengkap.

5. PT XXX bertanggung jawab terhadap kebenaran dan keakuratan laporan yang disampaikan
kepada Badan Pengatur tersebut, sebagaimana dimaksud dalam peraturan BPH Migas nomor 9
Tahun 2020 pasal 8 ayat (2).

Page 1 of 2
6. Apabila Berita Acara ini telah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dikemudian hari
ditemukan adanya perubahan pada Berita Acara ini, maka perubahan tersebut akan dicatat
dalam Berita Acara terpisah dan menjadi bagian tidak terpisahkan lampiran Berita Acara ini.

7. Apabila diperlukan, hasil Verifikasi ini dapat ditindaklanjuti dengan uji petik/kunjungan lapangan.

Jakarta, Tanggal Bulan 2024

Koordinator PCPI PT XXX

Qodri Febrilian Erahman Direktur Utama PT XXX

Page 2 of 2