PEMERINT

AH KABUPATEN
oINAS KESEHATAN
BARITO TIMUR
PTD PUSKESMAS AMPAH
KECAMAT DUSUN TENGAH
13 Ampah
JI.Veteran No.03 Amnpah Kode
Pos: 73652
20, Hp.o41
Hp.0821 5383 Katimantan Tengah
Telp: (0522)
31529,
31030,
6441,E-mail.puskesmasampahup
SURATKETE
ANGAN SEHAT
Nomor. 445/3811.3/PKM-AMP/12/2022
bekerja pacia
ini dr. wIKHA APRIAN dokter Pemerintah yang
Yang bertanda tangan di bawah
telah memeniksa keschatan dan
Kecamatan Dusun 1engah
Puskesmas Ampah

: TAUFIK HIDAYAT
a
N a m
: Laki-laki
Jenis Kelamin
19 Tahun
Tempat Tanggal Lahir /Umur
Belum Bekerja
Pendidikan / pekerjaan Kec. Dusun
Tengah
M u a r a Awang

Alamat
keadaan
saat ini dalam
nama
tersebut di atas pada
Bahwa
M E L E N G K A P I P E R S Y A R A T A N
UNTUK
U N T U K

1. SEHAT(V) PERSYARATAN

MELENGKAPI
MELAMAR PEKERJAAN
2 . B A K S E H A T -

keperluan:
untuk
diberikan

keterangan
ini
Surat
- SENDIRL=

mestinya
sebagaimana
Atas Pemintaan
dipergunakan

untuk dapat
d i k e l u a r k a n

diberikan
bulan sejak
sehat ini selama 3 (tiga)
keterangan
sehat ini
surat
Demikian keterangan

surat
berlaku
masa
Catatan

166.5 Cm
1. Tinggi badan
60 Kg
2. Berat Badan
AB
3. Golongan Darah
120/70 mmHg

4. Tekanan Darah
94 /menit