INSTRUMEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik
Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut
No. Jenjang Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus
1 SLTA
2 D3
3 D4
4 S1
5 S2
dst
Catatan:
Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi
oleh perguruan tinggi yang bersangkutan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus
disertai fotokopi surat keterangan akreditasi yang dilegalisasi oleh Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi.
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti diklat/bimtek/seminar bidang kebakaran dan
penyelamatan pada tabel berikut
No. Nama/Jenis Diklat Tempat Waktu Penyelenggara
Pelaksanaan
1
2
dst
Catatan:
Lampirkan copy sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh
pejabat berwenang.
3. Pengalaman Bertugas
Tuliskan pengalaman bertugas Bapak/Ibu di bidang kebakaran dan
penyelamatan pada tabel berikut.
No. Nama Instansi Posisi Lama Bertugas
(mulai tahun … s.d
tahun ..)
1
2
 dst
Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung

4. Prestasi dan Keterampilan

Tuliskan prestasi Bapak/Ibu (jika ada) pada tabel berikut:
No. Nama kegiatan Waktu Lokasi Penyelenggara
1
2
dst
Lampirkan copy sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung

Demikian Instrumen Protofolio ini saya buat dengan sesungguhnya

sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Pemadam
Kebakaran dan Jabatan Fungsional Analis Kebakaran.

Tempat, ……………………………

Tanggal ……………………………

Mengetahui:

Atasan Langsung (Min JPT Pratama) Yang membuat,

(…………………………………………..) (…………………………………………
NIP ……………………………………… )
NIP …………………………………